Kattenkrabziekte: infectie door Bartonella henselae

Transcriptie

1 Kattenkrabziekte: infectie door Bartonella henselae Cat-scratch disease: Bartonella henselae infection Auteurs Trefwoorden Key words M.J. Vermeulen, J.J. Roord en M.F. Peeters Bartonella henselae, kattenkrabziekte, PCR, serologie Bartonella henselae, cat-scratch disease, PCR, serology Samenvatting Kattenkrabziekte wordt veroorzaakt door een infectie met Bartonella henselae. De klassieke vorm is een onschuldig beeld van lokale huidverschijnselen, gevolgd door lymfadenitis. Dit wordt vooral gezien bij kinderen en jongvolwassenen na een krab van een kat. Soms presenteert kattenkrabziekte zich atypisch, waarbij diverse orgaansystemen aangedaan kunnen zijn. De diagnose wordt gesteld op de anamnese van katcontact, de klinische symptomen en aanvullende diagnostiek in de vorm van serologie en PCR. Antibiotische behandeling is niet zinvol, omdat kattenkrabziekte spontaan restloos geneest. Bij ernstige systemische vormen van kattenkrabziekte en bij immuungecompromitteerde patiënten verdient de ziekte wel een antibiotische behandeling. (Ned Tijdschr Infect 2009;4:18-23) Summary Cat-scratch disease is caused by Bartonella henselae infection. The classical presentation is a local cutaneous lesion followed by a benign lymphadenopathy. It is most seen in children and young adults, after a traumatic cat-contact. In some cases atypical presentation occurs with a wide variety of possible symptoms. Diagnosis is based on the history of cat-contact, typical clinical findings, en laboratory diagnostics: serology and PCR. Antibiotic treatment is not useful, as cat-scratch disease resolves spontaneously without sequelae. If catscratch disease has a severe systemic presentation and in immunocompromised patients, antibiotic treatment can be useful. Inleiding Kattenkrabziekte presenteert zich als een benigne bacteriële lymfadenitis, die vooral bij kinderen en jongvolwassenen voorkomt. Het wordt veroorzaakt door een infectie met Bartonella henselae, na een krab of beet van een kat. Naast lymfadenitis kunnen ook andere symptomen optreden, waarbij diverse orgaansystemen aangedaan kunnen zijn. Omdat kattenkrabziekte onderscheiden moeten worden van kwaadaardige aandoeningen en ernstige infectieziekten zoals tuberculose, is betrouwbare diagnostiek belangrijk. De meeste gevallen van kattenkrabziekte treden op in de herfst en winter. Het komt iets meer voor bij jongens dan bij meisjes. 1 Soms treedt het op bij meerdere kinderen tegelijk binnen één gezin. 2 Kattenkrabziekte komt wereldwijd voor. In Nederland wordt de incidentie geschat op 1,25/ per jaar. 3 De incidentie wordt mogelijk onderschat, omdat in de meeste gevallen geen medische hulp wordt gezocht en omdat het ziektebeeld dikwijls niet wordt herkend. De seroprevalentie van IgG-antilichamen tegen B. henselae in de normale populatie varieert binnen Europa van 0 tot 66%. 4 Microbiologie In de jaren 30 van de vorige eeuw werd kattenkrabziekte voor het eerst herkend, maar pas in 1983 werd de bacteriële verwekker voor het eerst microscopisch aangetoond. 5 In 1992 bleek dit dezelfde bacterie te 18 v o l. 4 n r t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n

2 Tabel 1. Epidemiologie van humaan pathogene Bartonella-speciës. 1 Speciës Klinisch beeld bij immuuncompetente patiënt Klinisch beeld bij immuungecompromitteerde patiënt Reservoir Vector/transmissie B. henselae kattenkrabziekte, atypische presentaties*, endocarditis B. quintana loopgravenkoorts, bacteraemisch syndroom met koorts, endocarditis, asymtomatische drager B. bacilliformis oroya-koorts en verruga peruana (ziekte van Carrion), asymptomatische drager bacillaire angiomatosis, peliosis van lever en milt, bacteraemisch syndroom met koorts, endocarditis bacillaire angiomatosis, peliosis van lever en milt, bacteraemisch syndroom met koorts, endocarditis kat (vooral jonge) via krab (of beet) van kat, mogelijk via kattenvlo Geografische verspreiding wereldwijd mens luis wereldwijd, onder slechte hygiënische omstandigheden (bijvoorbeeld leger, daklozen) onbekend mens zandvlieg Peru, Ecuador *=atypische presentaties betreffen vooral infecties van lever, milt, oog, centraal zenuwstelsel, hart en botten. zijn als bij bij hiv-patiënten met bacillaire angiomatosis (een vasoproliferatieve huidaandoening). 6 Deze B. henselae (voorheen Rochalimea henselae) is een moeilijk te kweken kleine gramnegatieve staaf, die vaak iets gebogen is. Het genus Bartonella kent ten minste 3 speciës die pathogeen zijn voor de mens, zoals aangegeven in Tabel 1. 1 Er zijn mogelijk meer Bartonella-soorten pathogeen voor de mens. Een infectie met B. henselae treedt op via een huidwondje na een krab of beet van een kat. De kat is het reservoir, waarbij een geïnfecteerde kat langdurig drager kan zijn van de bacterie. De kat heeft dankzij een goede gastheer-parasietrelatie geen symptomen tijdens periodes van bacteriëmie. In Nederland maakt ruim de helft van de katten ooit een B. henselae-infectie door, meestal in de eerste 6 levensmaanden. 3 Experimenteel is aangetoond dat de kattenvlo (Ctenocephalides felis) verantwoordelijk is voor de transmissie van de ene kat naar de andere. 7 Het is nog onduidelijk of de mens ook direct door de vlo besmet kan worden. Pathogenese De aard en de ernst van kattenkrabziekte is afhankelijk van de immuunstatus van de gastheer. Bij immuuncompetente mensen verloopt de infectie meestal asymptomatisch of leidt tot het klassieke beeld van kattenkrabziekte. 1 In dat geval is infectie beperkt tot de huid en de regionale lymfklieren, dankzij een sterke cellulaire respons op de bacterie. 8 Tevens treedt een humorale respons op met productie van IgM en IgG tegen B. henselae. IgM wordt eerder geproduceerd dan IgG en verdwijnt gewoonlijk binnen 100 dagen. IgG-titers kunnen langer dan 2 jaar na het begin van de ziekte meetbaar blijven. Een B. henselae-infectie lijkt een levenslange immuniteit te bewerkstelligen. 1,9 Over de humane cytokinerespons is nog weinig bekend. Er zijn verhoogde spiegels van circulerend IL2, IL6 en IL10 gevonden bij patiënten met kattenkrabziekte, zonder stijging van IL12, IFNγ en IL4. 10 Bij patiënten met een verminderde immuunfunctie blijft de B. henselae-infectie vaak niet beperkt tot de huid en lymfklieren. Dit wordt vooral gezien bij patiënten met aids, maar ook bij chronisch alcoholisme en langdurig gebruik van immunosuppressieve therapie. Bij deze patiënten kunnen ernstige beelden optreden met een systemische infectie van diverse orgaansystemen met persisterende bacteriëmie en langdurige koorts. 8 Soms ontstaan vasoproliferatieve ontstekingshaarden in de huid en interne organen (bacillaire angiomatose en peliosis hepatis). De symptomen kunnen sterk lijken op hemangiomen, kaposisarcoom en op tuberculose of mycobacteriële infecties. 1,2 In Nederland is de incidentie van B. henselae-infecties bij de immuungecompromitteerde patiënten laag, mogelijk ten gevolge van het gebruik van cotrimoxazol als Pneumocystis jiroveciiprofylaxe. Ernstige systemische infecties kunnen ook optreden bij immuuncompetente patiënten. In enkele gevallen zou daarbij een co-infectie met een andere verwekker, zoals Borrelia burgdorferii, parvovirus en epstein-barrvirus een rol kunnen spelen. 11,12 t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n v o l. 4 n r

3 Kliniek Klassieke kattenkrabziekte De meest voorkomende presentatie van kattenkrabziekte bestaat uit geringe huidverschijnselen en een langdurige lymfadenitis (zie Figuur 1). Drie tot 10 dagen na het binnendringen van het micro-organisme ontstaan één of meerdere rode papels op de aangedane huid. Vaak is dit zo gering, dat de huidlaesie onopgemerkt blijft. De papels kunnen toenemen tot vesikels, waarna ze crusteus worden en volledig verdwijnen. De huid is meestal binnen 3 weken hersteld, hoewel dit enkele maanden kan duren. In zeldzame gevallen kunnen zich andere voorbijgaande huidafwijkingen voordoen zoals erythema multiforme, erythema nodosum of trombocytopenische purpura. In ongeveer 5% van de gevallen vindt geen inoculatie van de huid plaats, maar van de mucosa of het oog. 2 Kenmerkend voor kattenkrabziekte is de prominente lymfklierzwelling die gewoonlijk 2 weken (variërend van 7-60 dagen) na inoculatie optreedt. De lymfklieren zijn meestal pijnloos met erytheem van de overliggende huid. De klieren voelen vaak week aan en abcederen in 10 tot 15% van de gevallen, waarbij fistelvorming zeer zeldzaam is. De klieren zijn meestal 1 tot 5 cm groot, maar kunnen 12 cm worden. 2 De locatie van de lymfklierzwelling is proximaal van de plek van de inoculatie: meestal axillair, cervicaal of inguïnaal. Doorgaans is er een solitaire lymfkliervergroting of is de aandoening beperkt tot één regio. Verspreiding naar andere regionen kan overigens wel plaatsvinden. De lymfadenitis verdwijnt gewoonlijk binnen 1 tot 4 maanden, maar er zijn gevallen beschreven waarbij dit 1-3 jaar heeft geduurd. 2 Patiënten zoeken vaak pas medische hulp in de fase dat de lymfadenitis lang aan blijkt te houden. De besmetting kan dan al weken tot maanden geleden zijn, waardoor de kattenkrab regelmatig niet meer herinnerd wordt. Atypische presentatie van kattenkrabziekte Bij circa 10% van de patiënten zien we atypische vormen van kattenkrabziekte, waarbij de bacterie zich heeft verspreid naar andere orgaansystemen (zie Tabel 2 op pagina 21). In die gevallen betreft het meestal de lever en de milt, het oog en het centraal zenuwstelsel. 1,2 Abcessen en granulomen van de lever en milt worden relatief vaak gezien. Deze patiënten hebben dikwijls geen begeleidende lymfadenitis en zij kunnen zich een kattenkrab vaak niet meer herinneren. Zij presenteren zich meestal met aanhoudende koorts zonder duidelijke oorzaak, buikpijn en gewichtsverlies. Figuur 1. Achtjarige jongen met abcederende lymfadenitis in hals en oksel na katcontact. Er was sprake van kattenkrabziekte, die spontaan is genezen. Ongeveer de helft heeft daarbij hepatomegalie en/of splenomegalie, met een week aanvoelende lever bij palpatie. CRP en BSE zijn meestal (licht) verhoogd en de leverfunctietests licht afwijkend. Echografisch worden hypo-echogene gebieden gezien in de lever en/of milt, die ook met CT-scan goed zichtbaar zijn. Bij histopathologisch onderzoek worden necrotiserende granulomen en (micro)abcessen gevonden. 1 Een infectie met B. henselae kan langdurige en recidiverende koorts veroorzaken zonder duidelijk focus. Hoewel vaak moeilijk te bewijzen, is er dan waarschijnlijk sprake van een aanhoudende of recidiverende bacteriëmie. In een studie naar de meest voorkomende oorzaken van persisterende koorts bij kinderen werd B. henselae als derde oorzaak gevonden. 13 Oculaire manifestaties van atypische kattenkrabziekte komen frequent voor. Het meest bekend is het oculoglandulair syndroom (parinaudconjunctivitis), dat bij 2 tot 8% van de patiënten met kattenkrabziekte kan voorkomen. Dit syndroom wordt veroorzaakt door inoculatie in of nabij het oog, gevolgd door een granulomateuze conjunctivitis met een preauriculaire lymfadenitis. Het syndroom geneest spontaan en leidt zelden tot ernstige complicaties. 1 Andere frequent vermelde oogafwijkingen ten gevolge van een bacteriëmie zijn neuroretinitis, papillitis, optische neuritis en focale retinochorioïditis. Kattenkrabziekte kan diverse neurologische ziektebeelden geven, waaronder encefalitis, meningitis, myelitis, radiculitis en perifere neuropathie. Encefalitis komt daarvan het meeste voor. Daarbij kan 1 tot 6 weken na de lymfklierzwelling plotseling verwardheid en desoriëntatie optreden, soms leidend tot convulsies en coma. 2 Er kunnen focale neuro- 20 v o l. 4 n r t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n

4 Tabel 2. Mogelijke uitingen van kattenkrabziekte. Orgaan Symptomen huid lokale huidafwijkingen ter plaatse van krab/beet (vaak), erythema multiforma, erythema nodosum, thrombocytopenische purpura lymfklieren langdurige lymfklierzwelling (vaak), 10% abcedering inwendige organen granulomateuze laesies in lever en/of milt, glomerulonefritis zenuwstelsel encefalopathie, convulsies, coma, myelitis, perifere neuropathie oog Perinaudconjunctivitis, neuroretinits, uveïtis, iridocyclitis, glaucoom bloed hemolytische anemie, tromocytopenische purpura bot/gewrichten artritis, osteomyelitis hart endocarditis, myocarditis logische verschijnselen optreden, waarschijnlijk ten gevolge van cerebrale vasculitis. De diagnose is vaak moeilijk te stellen, omdat in de meeste gevallen een CT-scan van het brein normaal is en in de liquor slechts milde pleiocytose optreedt. Hoewel bijna alle patiënten binnen enkele weken volledig herstellen, houden sommige neurologische restverschijnselen. 1 De enige 2 fatale gevallen van kattenkrabziekte bij immuuncompetente patiënten betroffen voorheen gezonde kinderen met neurologische symptomen. In beide gevallen werd post mortem de diagnose B. henselae-meningitis en -encefalitis gesteld. 14 In een recente studie bleken bij 10% van de patiënten met kattenkrabziekte musculoskeletale manifestaties voor te komen, zoals myalgie en artropathie (artralgie en/of artritis). 15 Tendinitis, neuralgie en osteomyelitis komen veel minder vaak voor. Osteomyelitis kan optreden in alle botten en leidt soms tot osteolytische laesies. Vertebrale betrokkenheid kan ernstige neurologische complicaties veroorzaken. In bijna alle gevallen genezen de laesies restloos. 15,16 In de literatuur zijn veel gevallen beschreven van B. henselae-endocarditis, meestal bij patiënten met pre-existente afwijkingen aan de hartkleppen. De meeste patiënten hebben wel katcontact in hun voorgeschiedenis, maar geen klassieke tekenen van kattenkrabziekte. 1 Diagnostiek Vroeger werd de diagnose kattenkrabziekte gesteld op grond van klinische criteria en een positieve huidtest. 2 De huidtest, waarbij gebruik werd gemaakt van pus uit een kattenkrabklier, is thans obsoleet. 9 Kweken van de bacterie blijkt in de praktijk moeilijk en de histopathologische bevindingen zijn weinig specifiek. 1 De diagnose wordt nu gesteld op grond van typische klinische bevindingen en katcontact na uitsluiting van andere oorzaken. Daarbij is laboratoriumdiagnostiek mogelijk met serologische testen en/of een PCR. 1,9 Serologische testen door middel van een indirecte immunofluorescentieassay (IFA) of enzyme-linked immuno-sorbant assay (ELISA) worden het meest gebruikt. In de internationale literatuur wordt een verhoogde IgG anti-b. henselae-antistoftiter van 1:64 beschouwd als diagnostisch voor een infectie als de patiënt ten minste 2 of 3 weken na een klinisch verdachte infectie wordt getest. De waarde van de titer is echter discutabel, aangezien hoge seroprevalentie en kruisreactiviteit de specificiteit ernstig beperken. Het onterecht stellen van de diagnose kattenkrabziekte kan ernstige gevolgen hebben bij patiënten met een maligniteit of ernstige infectie zoals tuberculose. Omdat bij kattenkrabziekte meestal een expectatief beleid wordt geadviseerd, kan in die gevallen onterecht diagnostiek en therapie worden onthouden. 9,17 Om deze reden wordt in Nederland liever gevaren op IgM-titers, die weliswaar een lagere sensitiviteit hebben (een negatieve uitslag sluit kattenkrabziekte niet uit), maar minder vaak fout-positieve uitslagen laten zien. Vermeulen et al. testten een in-house IgM-IFA en een in-house IgM-ELISA en vonden een sensitiviteit van respectievelijk 53% en 65% bij een specificiteit van respectievelijk 93% en 91%. De commerciële test leek niet betrouwbaar. 17 ELISA lijkt gevoeliger voor kruisreactiviteit. Bij twijfel over de diagnose wordt geadviseerd om aanvullend PCR te verrichten. 9,17 Moleculair-biologische methoden zoals PCR worden in toenemende mate gebruikt voor het aantonen van DNA van B. henselae. PCR kan worden toegepast op pus en weefselmonsters, en soms ook op bloedmonsters. 18 PCR kent een hoge specificiteit tussen de 96 en 100% afhankelijk van de geselecteerde patiëntengroepen. Het nadeel is dat er op meer invasieve wijze patiëntenmateriaal verkregen moet worden. 9 t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n v o l. 4 n r

5 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Bartonella henselae wordt overgedragen op de mens via een krab of beet van een kat. Dit betreft meestal een jonge kat die via vlooien is besmet. 2. Circa 90% van de patiënten met kattenkrabziekte heeft een passagère huidlaesie gevolgd door vaak langdurige lymfadenitis. 3. In circa 10% van de gevallen is er een atypisch beloop. Met name immuungecompromitteerde patiënten kunnen ernstige beelden vertonen. 4. De diagnose kattenkrabziekte wordt gesteld op een anamnese van katcontact, de klinische presentatie en aanvullende diagnostiek in de vorm van serologische testen en/of PCR. 5. Antibiotische behandeling is bij kattenkrabziekte niet zinvol: het beeld geneest spontaan. Alleen bij ernstige systemische presentatie en bij immuungecompromitteerde patiënten kan dit zinvol zijn. Therapie Bij patiënten met alleen klassieke symptomen (lokale huidafwijkingen en lymfklierzwelling) verdwijnen de symptomen zonder behandeling. In vitro is B. henselae gevoelig voor tal van antibiotica inclusief penicillines, cefalosporines, aminoglycosiden, tetracyclines, macroliden, chinolonen, cotrimoxazol en rifampicine. De werkzaamheid van al deze middelen is bij klassieke kattenkrabziekte echter nooit aangetoond. 20 Eén gerandomiseerde, gecontroleerde studie beschrijft een slechts kortdurend effect van azitromycine op de lymfkliergrootte, waarbij na 30 dagen geen verschil meer meetbaar was tussen de behandelde en de placebogroep. Een preventief effect op het ontstaan van onder andere encefalitis en endocarditis kon niet worden aangetoond. 19 Hoewel veel leerboeken een antibiotische behandeling adviseren, wordt dit dus niet gesteund door gepubliceerde onderzoeken. 20 Na exclusie van andere infectieziekten en maligniteiten, moet de aandacht gericht zijn op geruststelling van de patiënt, omdat de benigne lymfadenitis spontaan zal verdwijnen. Soms is pijnstilling nodig en in geval van pusvorming kan een naaldaspiratie verlichting brengen. Ook atypische vormen van kattenkrabziekte blijken spontaan en restloos te verdwijnen. In deze groep zijn ook geen gecontroleerde studies gedaan naar het effect van behandeling en naar de optimale keuze van middelen. Hoewel wetenschappelijk bewijs voor een positief effect ontbreekt, lijkt een ernstige atypische presentatie van kattenkrabziekte antibiotische behandeling te rechtvaardigen. In tegenstelling tot immuuncompetente patiënten, tonen immuungecompromitteerde patiënten vaak een indrukwekkend goede respons op antibiotische behandeling. 21 Gecontroleerde studies zijn ook in deze groep niet beschreven, maar retrospectieve series lijken voldoende overtuigend. Langdurige behandeling met één of meerdere antibiotica gedurende minimaal 6 weken lijkt bij ziektebeelden als bacillaire angiomatose en peliosis hepatis wel effectief. 22 Conclusie Kattenkrabziekte is in circa 90% van de gevallen een onschuldig ziektebeeld met alleen lokale huidafwijkingen en lymfadenitis. Er zijn echter ook atypische vormen van kattenkrabziekte die zich op uiteenlopende wijze kunnen presenteren. Alle vormen van kattenkrabziekte bij imuuncompetente patiënten blijken spontaan, en meestal restloos, te genezen. Het nut van antibiotische therapie is daarbij nooit aangetoond. De diagnose wordt gesteld op klinische bevindingen, een anamnese met katcontact en serologische diagnostiek, eventueel aangevuld met PCR. Referenties 1. Bass JW, Vincent JM, Person DA. The expanding spectrum of Bartonella infections: II. Cat-scratch disease. Ped Infect Dis J 1997;16: Margileth AM. Cat scratch disease. Adv Pediatr Infect Dis 1993;8: Bergmans AM, De Jong CM, Van Amerongen G, Schot CS, 22 v o l. 4 n r t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n

6 Schouls LM. Prevalence of Bartonella species in domestic cats in The Netherlands. J Clin Microbiol 1997;35: Rath PM, Von Recklinghausen G, Ansorg R. Seroprevalence of immunoglobulin G antibodies to Bartonella henselae in cat owners. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997;16: Wear DJ, Margileth AM, Hadfield TL, Fischer GW, Schlagel CJ, King FM. Cat scratch disease: a bacterial infection. Science 1983;221: Regnery RL, Olson JG, Perkins BA, Bibb W. Serological response to Rochalimaea henselae antigen in suspected catscratch disease. Lancet 1992;339: Chomel BB, Kasten RW, Floyd-Hawkins K, Chi B, Yamamoto K, Roberts-Wilson J, et al. Experimental transmission of Bartonella henselae by the cat flea. J Clin Microbiol 1996;34: Resto-Ruiz S, Burgess A, Anderson BE. The role of the host immune response in pathogenesis of Bartonella henselae. DNA Cell Biol 2003;22: Bergmans AM, Peeters MF, Schellekens JF, Vos MC, Sabbe LJ, Ossewaarde JM, et al. Pitfalls and fallacies of cat scratch disease serology: evaluation of Bartonella henselae -based indirect fluorescence assay and enzyme-linked immunoassay. J Clin Microbiol 1997;35: Papadopoulos NG, Gourgiotis D, Bossios A, Fretzayas A, Moustaki M, Karpathios T. Circulating cytokines in patients with cat scratch disease. Clin Infect Dis 2001;33:e Signorini L, Simeone F, Tonegatti L, Colombini P, Cadeo B, Cristini F, et al. Co-infection with Esptein-Barr virus and Bartonella henselae resulting in systemic bartonellosis. J Infect 2002;45: Casolari C, Pecorari M, Balli F, Fabio G, Gennari W, Sabbatini AM, et al. Unusual concurrent detection by polymerase chain reaction of Bartonella henselae and parvovirus b19 in an immunocompetent child with erythema nodosum and hepatic granulomatous disease. Diagn Microbiol Infect Dis 2007;59: Jacobs RF, Schutze GE. Bartonella henselae as a cause of prolonged fever and fever of unknown origin in children. Clin Infect Dis 1998;26: Fouch B, Coventry S. A case of fatal disseminated Bartonella henselae infection (cat-scratch disease) with encephalitis. Arch Pathol Lab Med 2007;131: Maman E, Bickels J, Ephros M, Paran D, Comaneshter D, Metzkor-Cotter E, et al. Musculoskeletal manifestations of cat scratch disease. Clin Infect Dis 2007;45: Vermeulen MJ, Rutten GJ, Verhagen I, Peeters MF, Van Dijken PJ. Transient paresis associated with cat-scratch disease: case report and literature review of vertebral osteomyelitis caused by Bartonella henselae. Ped Infect Dis J 2006;25: Vermeulen MJ, Herremans M, Verbakel H, Bergmans AM, Roord JJ, Van Dijken PJ, et al. Serological testing for Bartonella henselae infections in The Netherlands: clinical evaluation of immunofluorescence assay and ELISA. Clin Microbiol Infect 2007;13: Diederen BM, Vermeulen MJ, Verbakel H, Van der Zee A, Bergmans A, Peeters MF. Evaluation of an internally controlled real-time polymerase chain reaction assay targeting the groel gene for the detection of Bartonella spp. DNA in patients with suspected cat-scratch disease. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007;26: Bass JW, Freitas BC, Freitas AD, Sisler CL, Chan DS, Vincent JM, et al. Prospective randomized double blind placebo-controlled evaluation of azithromycin for treatment of catscratch disease. Ped Infect Dis J 1998;17: Rolain JM, Brouqui P, Koehler JE, Maguina C, Dolan MJ, Raoult D. Recommendations for treatment of human infections caused by Bartonella species. Antimicrob Agents Chemother 2004;48: Koehler JE, Tappero JW. Bacillary angiomatosis and ba-cillary peliosis in patients infected with human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis 1993;17: Margileth AM. Recent advances in diagnosis and treatment of cat scratch disease. Curr Infect Dis Rep 2000;2: Ontvangen 30 september 2008, geaccepteerd 17 december C o r r e s p o n d e n t i e a d r e s Mw. drs. M.J. Vermeulen, kinderarts-neonatoloog Erasmus MC, Sophia Kinderziekenhuis Postbus CB Rotterdam Tel.: adres: m.j.vermeulen@erasmusmc.nl Dhr. prof. dr. J.J. Roord, kinderarts-infectioloog VU medisch centrum Afdeling Kindergeneeskunde De Boelelaan HV Amsterdam Dhr. dr. M.F. Peeters, arts-microbiolooog St. Elisabeth Ziekenhuis Afdeling Medische Microbiologie Hilvarenbeekseweg GC Tilburg Correspondentie graag richten aan de eerste auteur. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n v o l. 4 n r