Allergische rinitis: feiten en fabels over sanering, hypoallergene huisdieren en immunotherapie

Transcriptie

1 Allergische rinitis: feiten en fabels over sanering, hypoallergene huisdieren en immunotherapie Allergic rhinitis: facts and thoughts about allergen exposure reduction, hypo-allergenic pets and immunotherapy dr. H. de Groot 1 Samenvatting Klachten van allergische rinitis kunnen een behoorlijke impact hebben op de kwaliteit van leven zowel bij kinderen als op volwassen leeftijd. Bij de behandeling ervan dient altijd een meersporenbeleid te worden gevolgd. Het effect van saneren is weinig systematisch onderzocht, matig effectief gebleken en sanering is meestal moeilijk in de dagelijkse praktijk uitvoerbaar. Er is geen bewijs dat hypoallergene huisdieren minder allergeen bij zich dragen en minder allergeen verspreiden in de woonomgeving. Aanschaf van deze dieren bij allergische patiënten is dan ook niet te adviseren. Immunotherapie door middel van de subcutane injectie is bewezen effectief voor graspollen, boompollen en huisstofmijten, en de sublinguale vorm met smelttabletten voor graspollen. Deze derde optie van behandeling van allergische rinitis dient bij elke patiënt te worden overwogen in het meersporenbeleid, mede ook omdat het effect van immunotherapie aanhoudt na het stoppen ermee en de mogelijk preventieve werking ervan. (Ned Tijdschr Allergie & Astma 2015;15:43-48) Summary Complaints of allergic rhinitis may have a significant burden on quality of life in every age group. Treatment consists of multiple aspects: exposure reduction, symptomatic medication, and immunotherapy. For the allergen reduction, only a small number of systematic studies have been performed with no or a slightly positive effect on symptom relief. It is not wise for a cat- or dogallergic patient to order a hypo-allergenic pet, since evidence of lower allergen exposure of these cats and dogs is lacking. There is solid evidence of good clinical relevant effect of immunotherapy (injections with grass pollen, tree pollen and house dust mites, as well as melting tablets with grass pollen). This treatment has to be considered in every patient with allergic rhinitis also because of the long-lasting and preventive effect of immunotherapy. Inleiding Allergische rinoconjunctivitis is een veelvoorkomende aandoening op elke leeftijd, die niet alleen klachten van neus en ogen kan geven, maar ook algemene verschijnselen zoals vermoeidheid, slaapstoornissen en hoesten. 1 Ongecontroleerde rinoconjunctivitis kan ook symptomen van astma doen verergeren; vaak worden rinitis en astma samen gezien, waarbij rinitis dikwijls een voorloper is van astma op de latere leeftijd. 1 allergoloog, Centrum voor Allergie en Kind, Delfts Allergie Centrum, Reinier de Graaf locatie Diaconessenhuis Voorburg, Fonteynenburglaan 5, 2275 CX Voorburg; adres: grooth@rdgg.nl. H. de Groot houdt regelmatig lezingen voor ALK Abello, MEDA, Stallergenes, Thermo Fisher Scientific, Mead Johnson en Nutricia; er is geen belangenconflict geweest met dit artikel. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Trefwoorden: bijwerkingen, effectiviteit, hypoallergene huisdieren, immunotherapie, rinitis, sanering Keywords: allergen exposure reduction, efficacy, hypo-allergenic pets, immunotherapy, rhinitis, side-effects 2 Themanummer Allergische rinitis april 2015 Nederlands Tijdschrift voor Allergie & Astma 43

2 Allergische rinitis Veel patiënten met hooikoortsklachten zullen ofwel geen medicatie gebruiken, ofwel via de drogist zelfmedicatie proberen. Een minderheid zal de huisarts bezoeken, en slechts weer een klein deel daarvan zal de allergologische specialist zien in verband met vaak therapieresistente klachten, vragen over de diagnostiek of indicatie voor immunotherapie. Voor het stellen van de diagnose is de anamnese cruciaal. Er zijn een aantal kernsymptomen: neus: blokkade of verstopping, waterige uitvloed, niezen, jeuk, roodheid, neus ophalen; ogen: tranen, roodheid, jeuk, pijn, branderig gevoel, zwelling oogleden, plooien rond de ogen; longen: hoesten, piepende ademhaling, kortademigheid, geprikkelde keel; algemeen: hoesten, moeheid, algemene malaise, niet fit, zere keel, vaak keel schrapen, met open mond slapen, snurken, slaapproblemen, hoofdpijn, concentratiestoornissen, verminderde (school)prestaties, verzuim van school/werk. Kinderen worden meestal gezien met klachten van algemene malaise en hoesten. Doorvragen naar neusklachten bevestigt meestal de diagnose allergische rinoconjunctivitis. Als de klachten toenemen bij expositie aan pollen of huisdieren, is de diagnose nog waarschijnlijker. Chronische allergische rinitis door binnenhuisallergenen presenteert zich meestal klinisch anders dan de seizoengebonden rinitis door pollen; de neusverstopping staat bij de chronische vorm meer op de voorgrond dan het niezen en de rinorroe. Binnen het patroon van symptomen kunnen we de klachten als volgt verdelen: - intermitterend: klachten aanwezig minder dan vier dagen per week en minder dan vier weken per jaar; - persisterend: klachten aanwezig meer dan vier dagen per week en meer dan vier weken per jaar. Wat betreft de ernst van de symptomen bestaat er de volgende indeling: - mild: geen beperkingen in slapen, dagelijkse activiteiten, vrije tijd, sport, school- of werkprestaties en er is geen sprake van een problematische, hardnekkige klachtenbeleving. - matig tot ernstig: een van de volgende beperkingen is aanwezig: slaapstoornissen; beperkingen in dagelijkse activiteiten, sport en vrije tijd; achterblijven in school- of werkprestaties; dagelijks beleving van forse klachten. De behandeling van allergie volgt een meersporenbeleid: 1 - voorlichting over de allergie, de allergenen en eventueel saneringsmogelijkheden; - patiënt instellen op farmacotherapie; - overwegen of immunotherapie een optie is. In dit artikel zal de laatste stand van zaken worden beschreven over zin en onzin van sanering, het al of niet bestaan van hypoallergene huisdieren, en ten slotte wordt een update gegeven over de immunotherapie die nu beschikbaar is in Nederland. In een ander artikel in dit themanummer vindt u een overzicht van de beschikbare farmacotherapie. Sanering Saneringsmaatregelen behelzen enerzijds het zo veel mogelijk vermijden van contact met allergenen, anderzijds het beperken of elimineren van aspecifieke prikkels, waarvan tabaksrook de belangrijkste is. Pollen Voor hooikoortspatiënten is het pollenweerbericht van belang, dat in het pollenseizoen dagelijks wordt uitgezonden via radio en televisie. Deze berichtgeving komt van de afdeling Aerobiologie van het Leids Universitair Medisch Centrum. Op het dak staat een apparaat dat pollen verzamelt en dagelijks wordt het aantal pollen geteld van bomen, grassen en onkruiden. In combinatie met het weerbericht wordt vervolgens aan de hand van deze pollentelling via teletekst een verwachting voor de volgende dag uitgesproken ( gunstig, ongunstig of niet zo gunstig ). Patiënten kunnen aan de hand van het pollenweerbericht inschatten in hoeverre zij blootgesteld zullen worden aan pollen en kunnen hun bezigheden hier vervolgens op afstemmen. Een tweede pollenweerbericht, bestemd voor mensen in de regio Zuidoost- Nederland, is afkomstig van het Elkerliek Ziekenhuis te Helmond. Tegenwoordig bestaan er verschillende apps die informatie verschaffen over de pollenblootstelling in combinatie met het weerbericht in Nederland. Huisstofmijten Ter vermijding van klachten veroorzaakt door een huisstofmijtallergie kan men in huis het volgende doen: - ventileren, vooral de slaapkamer; - zo veel mogelijk het bed afhalen en de bedden goed luchten; 44 Themanummer Allergische rinitis april 2015 Nederlands Tijdschrift voor Allergie & Astma

3 Figuur 1. Hond Boedjo, ras Lagotto Romagnolo (Italiaanse waterhond), met dank aan familie Deutz-Ebeling. - (gladde) vloeren vochtig afnemen of stofzuigen. - het beddengoed wassen op 55 graden. Evidentie voor het effect van sanering? De meeste saneringsadviezen zijn op basis van consensus geformuleerd. Er zijn weinig studies die de genoemde en algemeen aanvaarde adviezen kunnen onderbouwen. De meeste studies hebben betrekking op de effectiviteit van matrashoezen bij astma, waarvan de uitkomsten overigens niet eenduidig positief zijn. 2,3 Recent zijn Nederlandse en Engelse onderzoeken gepubliceerd, die laten zien dat matrashoezen weliswaar in staat zijn om huisstofmijtexpositie te verminderen, maar zonder dat dit gepaard gaat met merkbare klinische verbeteringen bij patiënten met astma, rinitis of eczeem. 4 In deze onderzoeken Themanummer Allergische rinitis april 2015 werden matrashoezen als monomaatregel toegepast. Het is duidelijk dat het enkel voorschrijven van matrashoezen geen zinvolle maatregel is voor patiënten met een huisstofmijtallergie. Het is mogelijk dat bredere en meer rigoureuze sanering wel tot klinische effecten leidt. Deze gedachtegang wordt ondersteund door Amerikaans onderzoek bij kinderen met astma. 5 Hieruit bleek dat brede sanering, waarbij rekening werd gehouden met rook, huisstofmijtallergie, dierallergie en allergie voor kakkerlakken, resulteerde in een significante verbetering van de klachten van patiënten. Arbeidsintensieve (en kostbare) begeleiding van de patiënten was overigens onderdeel van de behandeling. Hypoallergene huisdieren Allergenen van kat en hond zijn overal. Niet alleen in woningen met deze huisdieren (vier miljoen huishoudens met huisdieren, 50% van de huizen in ons land, bron TNS/NIPO), maar ook in hotels en openbare ruimten als scholen, treinen en bioscopen worden deze allergenen aangetroffen. De haren van deze huisdieren worden op al deze plekken gebracht via de kleren van de huisdiereigenaren. Het is dus haast onmogelijk om contact met katten en honden te vermijden. De belangrijkste allergenen van kat (Fel d 1) en hond (Can f 1) zijn zogeheten sferomonen en hoge concentraties worden gevonden in speeksel, urine, talgklieren en overige excreta. Door het likken komen deze eiwitten op de haren van het dier en via de lucht worden deze allergenen dan air-borne. Het zou theoretisch kunnen zijn dat katten en honden die minder verharen dan ook minder allergische klachten veroorzaken. Maar is hier evidentie voor? 6 De eerste grote studie is verricht in Detroit, in de VS. Er werd Can f 1 bepaald in huisstof in 190 woningen van hondeigenaren. 7 Er was geen verschil tussen de woningen van hypoallergene honden, vergeleken met normale honden. Als de hond in de slaapkamer komt, wordt er wel een hogere concentratie Can f 1 gevonden, maar opnieuw geen verschil tussen hypoallergene of non-hypoallergene honden. Een tweede studie werd verricht in Nederland door Krop et al. 8 Monsters van hondenhaar en -huid, airborne stof en vloerstof werden onderzocht op het major hondallergeengehalte. Er werd gekeken naar vijf vermeende hypoallergene rassen, in vergelijking weer met een normale heterogene hondengroep. De hypoallergene honden waren de labradoodle, labradoodle retriever, poedel, Spaanse waterhond en airedaleterriër. Het Can f 1-gehalte bleek zelfs Nederlands Tijdschrift voor Allergie & Astma 2 45

4 Allergische rinitis Tabel 1. Bewijs van effectiviteit van immunotherapie. Aantal studies Aantal patiënten geïncludeerd Effectmaat SMD met 95%- betrouwbaarheidsinterval SCIT en seizoensgebonden allergische rinitis, (1645 IT en 1226 placebo) neusklachten 0,73 ( 0,97 tot 0,50) SCIT en allergisch astma, (2011 IT en 1947 placebo) astmasymptomen 0,57 ( 0,82 tot 0,33) 0,59 ( 0,83 tot 0,35) SLIT en allergische rinitis, (2333 IT en 2256 placebo) neusklachten 0,53 ( 0,81 tot 0,27) 0,49 ( 0,64 tot 0,34) SLIT en allergische conjunctivitis, (2011 IT en 1947 placebo) oogsymptomen 0,32 ( 0,43 tot 0,21) 0,41 ( 0,53 tot 0,28) rode ogen 0,33 ( 0,45 tot 0,22) jeuk in ogen 0,31 ( 0,42 tot 0,20) waterige ogen 0,23 ( 0,34 tot 0,11) < 0,20 SMD = standard mean difference, < 0,20 is niet effectief; > 0,50 is duidelijk effectief, 0,20-0,50 is matig effectief. IT= immunotherapie, SLIT = sublinguale immunotherapie, SCIT = subcutane immunotherapie hoger in haar en stof van hypoallergene honden (2,26 ug/g versus 0,77 ug/g bij de gewone hond). Er was geen verschil in air-bornegehaltes in huizen met hypoallergene honden versus de gewone hond (Figuur 1). Er kan geconcludeerd worden dat hypoallergene honden zeker niet minder allergeen bij zich dragen en ook niet minder allergeen verspreiden in de woonomgeving doordat ze misschien minder verharen. Immunotherapie Specifieke immunotherapie met allergeenextracten is een vorm van therapie waarbij atopische patiënten in oplopende hoeveelheden allergeen krijgen toegediend. Doel van de behandeling is de patiënt minder gevoelig te maken voor het desbetreffende allergeen (= hyposensibilisatie of allergievaccinatie). In tegenstelling tot medicamenteuze therapie zijn effecten van immunotherapie blijvend, ook na het afronden van de behandeling. Bewijs voor effectiviteit Immunotherapie is alleen effectief bij IgE-gemedieerde allergische aandoeningen. De effectiviteit hangt af van de dosis en de duur van behandeling. Het klinische effect blijkt beter te zijn naarmate de dosering hoger is. Er moet gestreefd worden naar een zodanige onderhoudsdosering, dat een zo goed mogelijk klinisch effect bij een zo klein mogelijke kans op systemische bijwerkingen bestaat. 1,9 De laatste jaren zijn andere toedieningsvormen van immunotherapie dan injecties meer in de belangstelling gekomen. Op dit moment is er geen sterk bewijs voor effectiviteit van sublinguale immunotherapie (SLIT) in druppelvorm. De nieuwere vorm van sublinguale immunotherapie bestaat uit een eenmaal daags in te nemen snel smeltende tablet. Deze is sinds augustus 2007 in ons land op de markt en heeft een goed resultaat bij graspollenallergie, zowel bij volwassen patiënten als 46 Themanummer Allergische rinitis april 2015 Nederlands Tijdschrift voor Allergie & Astma

5 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Therapie van allergische rinitis is altijd een meersporenbeleid. 2. Sanering is weinig onderzocht, matig effectief en moeilijk in de praktijk uitvoerbaar. 3. Er is geen bewijs dat hypoallergene huisdieren minder allergeen bij zich dragen en minder allergeen verspreiden in de woonomgeving. 4. Immunotherapie, in de vorm van SCIT en SLIT (de smelttablet) is bewezen effectief en dient bij elke patiënt te worden overwogen in het meersporenbeleid. bij kinderen Inmiddels zijn er studies beschikbaar die een langetermijneffect (persisteren van het effect na afronding van de behandeling) laten zien bij SLIT die gedurende het gehele jaar gegeven is, zoals beschreven bij subcutane immunotherapie (SCIT). Binnen afzienbare tijd zullen waarschijnlijk ook werkzame tabletten voor de behandeling van huisstofmijtallergie en boompollenallergie verschijnen. Er zijn recent vier cochranereviews verschenen over het effect van subcutane en sublinguale immunotherapie op neusklachten, oogklachten en astmaklachten Samengevat bestaat er zeker bewijs voor effectiviteit van zowel SLIT als SCIT bij kinderen en volwassenen; deze klinische effectiviteit is gering voor SLIT en conjunctivitisklachten; goed voor SLIT en rinitis, goed voor SCIT en astma; en uitstekend voor SCIT en rinitisklachten (zie Tabel 1). Indicaties immunotherapie Welke patiënt komt nu in uw dagelijkse praktijk in aanmerking voor immunotherapie? Op basis van groepsinterviews met huisartsen en specialisten en mede gebruikmakend van (inter)nationale richtlijnen over indicaties voor immunotherapie, zijn er een aantal patiëntenprofielen omschreven waarbij immunotherapie overwogen dient te worden en in ieder geval besproken moet worden met de patiënt: - patiënten met ernstige allergieklachten die niet uitkomen met de huidige medicatie; - patiënten met matige, stabiele allergieklachten die niet (geheel) uitkomen met de huidige medicatie; - patiënten met inhalatieallergie die goed uitkomen met de huidige medicatie maar met een progressieve allergie (jaarlijks toenemende klachten, meerdere orgaansystemen, slechtere kwaliteit van leven, gedurende het pollenseizoen sterk toenemende klachten); - patiënten met inhalatieallergie die goed uitkomen met Themanummer Allergische rinitis april 2015 de huidige medicatie, bij wie de allergie niet toeneemt, maar die een meer structurele oplossing willen; - patiënten met inhalatieallergie die geen of nauwelijks medicatie gebruiken en met een progressieve allergie; - patiënten met mild tot matig ernstig allergisch astma, die gestabiliseerd zijn met inhalatiesteroïden. Tevens zijn er nog twee indicaties die los van bovenstaande van belang kunnen zijn bij de motivatie om te kiezen voor immunotherapie: - immunotherapie zou eerder ingezet kunnen worden bij patiënten die zelf vragen naar de mogelijkheden ervan. - immunotherapie wordt eerder ingezet om doorontwikkeling naar astma en/of nieuwe sensibilisaties te voorkomen. Bij al deze patiëntenprofielen moeten de strikte (absolute)indicaties en contra-indicaties uiteraard mede worden beoordeeld alvorens iemand het groene licht krijgt voor immunotherapie. Hierbij is de patiënt tevens voldoende op de hoogte van de voor- en nadelen en de bijwerkingen van immunotherapie en voldoende te motiveren voor de protocollaire praktische uitvoering van deze behandeling, zowel voor de injectievorm als de smelttabletvorm. Contra-indicaties van immunotherapie - multipele klinisch relevante sensibilisaties en/of sterke aspecifieke hyperreactiviteit; - immunologische systeemziekten of maligniteit; - ernstige psychopathologie; - slechte therapietrouw; - gebruik van bètablokkers; - instabiel astma en/of een FEV 1 < 70% voorspeld ondanks adequate farmacotherapie; - leeftijd onder 5 jaar. Nederlands Tijdschrift voor Allergie & Astma 2 47

6 Allergische rinitis Bijwerkingen Bij de subcutane injectiekuur bestaat altijd het (kleine) risico op anafylaxie aangezien er hoge doseringen allergeen worden toegediend. Dit is de reden dat SCIT altijd bij de arts moet worden gegeven en de patiënt áltijd dertig minuten moet wachten na de injectie. De meeste bijwerkingen van de SLIT met smelttabletten bestaan uit lokale irritaties, optredend binnen seconden tot minuten na inname van de tablet. Deze reacties bestaan uit jeuk op de tong, geïrriteerde keel, en soms zwelling van lip, deel van de tong en buikpijnklachten. Klachten gaan snel over en bestaan meestal de eerste dagen van de kuur. In zeldzame gevallen kan er een anafylaxie ontstaan na de inname van de eerste tablet. Dit risico bestaat met name bij patiënten die eerder algemeen gereageerd hebben op een injectiekuur met graspollen. 16 Dit is ook de reden dat de eerste tablet altijd in de praktijk van de arts ingenomen moet worden met een wachttijd van dertig minuten. Recent is een anafylaxie beschreven bij een patiënte die in het graspollenseizoen haar eerste smelttablet met graspollen kreeg toegediend; zij was daarvoor al jaren behandeld met een sublinguale druppelvloeistof (die minder allergeen bevatte en ook niet effectief was). 17 Conclusie Bij de behandeling van allergische rinitis dient altijd een meersporenbeleid te worden gevolgd: 1. aandacht voor voorlichting, allergenenkennis en de (on)mogelijkheid van sanering bespreken; 2. farmacotherapie op maat in de vorm van systemische antihistaminica en/of lokale ontstekingsremmers; 3. de voor- en nadelen en praktische uitvoering van immunotherapie per patiënt overwegen en bespreken. Referenties 1. Groot H de, Brand PL, Fokkens WF, et al. Allergic rhinoconjunctivitis in children. BMJ 2007;335: Gotzsche PC, Johansen HK. House dust mite control measures for astma. Cochrane Database Syst Rev 2008;(2): CD Nurmatov U, Schayck CP van, Hurwitz B, et al. House dust mite avoidance measures for perennial allergic rhinitis: an updated Cochrane systematic review. Allergy 2012;67: Terreehorst I, Hak E, Oosting AJ, et al. Evaluation of impermeable covers for bedding in patients with allergic rhinitis. N Engl J Med 2003;349: Morgan WJ, Crain EF, Gruchalla RS, et al. Results of a home-based environmental intervention among urban children with asthma. N Engl J Med 2004;351: Lockey RF. The myth of hypoallergenic dogs (and cats). J Allergy Clin Immunol 2012;130: Nicholas CE, Wegienka GR, Havstad SL, et al. Dog allergen levels in homes with hypoallergenic compared with nonhypoallergenic dogs. Am J Rhinol Allergy 2011;25: Vredegoor DW, Willemse T, Chapman MD, et al. Can f 1 levels in hair and homes of different dog breeds: Lack of evidence to describe any dog breed as hypoallergenic. J Allergy Clin Immunol 2012;130: Duijvestijn YCM, Leer EHG van, Groot H de. Immunotherapie voor inhalatieallergenen op de kinderleeftijd. Tijdschrift voor Kindergeneeskunde 2012;80(5). 10. Bufe A, Eberle P, Franke-Beckmann E, et al. Safety and efficacy in children of an SQ-standardized grass allergen tablet for sublingual immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 2009;123: Wahn U, Tabar A, Kuna P, et al. Efficacy and safety of 5-grass-pollen sublingual immunotherapy tablets in pediatric allergic rhinoconjunctivitis. J Allergy Clin Immunol 2009; 123: Calderon MA, Alves B, Jacobson M, et al. Allergen injection immunotherapy for seasonal allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev 2007(1):CD Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Injection immunotherapy for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2010(8): CD Radulovic S, Calderon MA, Wilson D, et al. Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev 2010(12):CD Calderon MA, Penagos M, Sheikh A, et al. Sublingual immunotherapy for treating allergic conjunctivitis. Cochrane Database Syst Rev 2011(7):CD Groot H de, Bijl AMH. Anaphylactic reaction after the first dose of sublingual immunotherapy with grass pollen tablet. Allergy 2009;64: Kuang-Chih Hsiao, Smart J. Anaphylaxis caused by inseason switchover of sublingual immunotherapy formulation. Pediatric Allergy Immunol 2014;25: Themanummer Allergische rinitis april 2015 Nederlands Tijdschrift voor Allergie & Astma