Wat is het effect van gewichtsverlies op de metabole efficiëntie bij volwassenen (55+) met obesitas?

Transcriptie

1 1

2 2

3 Wat is het effect van gewichtsverlies op de metabole efficiëntie bij volwassenen (55+) met obesitas? Auteurs: Nikki Kremer en Mariëtte van Rijmenam Afstudeernummer: Opdrachtgever: Lectoraat Gewichtsmanagement, Dr. Ir. P.J.M. Weijs Hogeschool van Amsterdam Dr. Meurerlaan SM Amsterdam Praktijkbegeleider: S. van der Plas Docentbegeleider: Ir. A.M. Verreijen Copyright 2014, N. Kremer en M.J. van Rijmenam Niets uit deze scriptie mag worden verveelvoudigd of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, het zij elektronisch, mechanisch of door fotokopieën, zonder voorafgaande toestemming van de auteur. 3

4 4

5 Voorwoord Deze scriptie is geschreven in het kader van onze afstudeeropdracht van de opleiding Voeding en Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam. In deze scriptie wordt het effect van gewichtsverlies op de metabole efficiëntie bij volwassenen (55+) met obesitas beschreven. Er zijn weinig studies bekend over dit onderwerp en om dit mechanisme beter te begrijpen zijn wij hier dieper op in gegaan. Momenteel is er weinig literatuur over de invloed van training op de efficiëntie van de vetvrije massa. Vanwege grote interesse in het rustmetabolisme bij training zijn we dit gaan onderzoeken. Hiervoor zijn wij ons eigen onderzoek gestart met data van zeven uitgevoerde gewichtsverliesstudies. Deze studies zijn allen uitgevoerd in het voedingslab aan de Hogeschool van Amsterdam. Naast het schrijven van de scriptie waren wij in deze periode onderzoekers van de WelPrex IV studie. Deze studie is gedaan in het voedingslab aan de Hogeschool van Amsterdam in opdracht van het HvA lectoraat Gewichtsmanagement. Wij willen graag de volgende personen bedanken die een bijdrage hebben geleverd tijdens onze afstudeerperiode. Allereerst Ir. A.M. Verreijen, onze docentbegeleidster. Wij willen haar bedanken voor haar heldere feedback en prettige samenwerking. Mevrouw S. van der Plas, willen wij bedanken voor haar begeleiding tijdens het WelPrex IV onderzoek. Daarnaast willen wij Dr. Ir. P.J.M. Weijs, lector Gewichtsmanagement, bedanken voor het mogelijk maken van deze opdracht en zijn bijdrage aan het realiseren van onze scriptie. Tevens willen wij ons team WelPrex IV bedanken voor de fijne samenwerking tijdens het onderzoek. Amsterdam, 13 januari, 2014 Nikki Kremer en Mariëtte van Rijmenam 5

6 6

7 Samenvatting Achtergrond: Obesitas is in Nederland en Europa een groeiend probleem. Door de toename van het aantal obese ouderen zijn gewichtsverliesinterventies bij deze doelgroep van belang. Tijdens gewichtsverlies verandert de lichaamssamenstelling. Zowel gewichtsverlies als een verandering in de lichaamssamenstelling kan zorgen voor een daling in het rustmetabolisme. Er zijn ook aanwijzingen uit de literatuur dat het metabolisme efficiënter gaat werken, dit noemt men adaptieve thermogenese. Er bestaat echter nog beperkt onderzoek naar de adaptieve thermogenese bij volwassenen vanaf 55 jaar met obesitas. Doel: Het doel van dit onderzoek is het effect van gewichtsverlies op de metabole efficiëntie bij volwassenen (55+) met obesitas te evalueren. Methoden: Er zijn data van verschillende gewichtsverliesstudies gebruikt die allen zijn uitgevoerd in het voedingslab aan de Hogeschool van Amsterdam. Deelnemers vanaf 55 jaar en ouder met obesitas werden meegenomen in de data-analyse wanneer zij deelnamen aan een gewichtsverliesprogramma waarbij het rustmetabolisme (indirecte calorimetrie), de lichaamssamenstelling (BodPod) en het gewicht tijdens de voor- en nameting zijn gemeten. Daarnaast werden deelnemers geïncludeerd indien zij minimaal één kg gewichtsverlies hadden bereikt. Al deze studies hebben gebruik gemaakt van een energiebeperkt dieet (ongeveer 600 kcal onder de geschatte behoefte). Er werd bij vijf van de zeven geïncludeerde studies minimaal één keer per week krachttraining gegeven. Als maat voor de metabole efficiëntie is de REE kcal/kg VVM gebruikt. Verandering in de variabelen tussen voor- en na meting zijn getoetst met behulp van een afhankelijke t-toets. Er is een lineaire regressie-analyse uitgevoerd, met als afhankelijke variabele ΔREE/VVM (kcal/kg) en onafhankelijke variabele gewichtsverlies (kg). Daarnaast is het verschil in metabole efficiëntie tussen de groep met training en zonder training vergeleken met een onafhankelijke t-toets. Resultaten: Van de 326 deelnemers die zijn meegenomen in de analyse, zijn er 76 obese volwassenen (55+) geïncludeerd waarvan 31 mannen en 45 vrouwen. Hiervan namen er 49 deel aan een trainingsprogramma. De deelnemers zijn in totaal gemiddeld 4,2±2,6 kg (P<0,001) afgevallen. De vetmassa is significant (P<0,001) gedaald met 4,4±3,1 kg. De vetvrije massa is toegenomen met 0,2±1,7 kg, dit is niet significant (P=0,49). De REE in de totale groep is significant (P<0,001) afgenomen met 84±176 kcal. De REE kcal/kg VVM is significant (P<0,001) afgenomen met 1,8±3,6 kcal. De groep zonder training is 4,0±3,2 kg afgevallen en de groep met training 4,3±2,3 kg. Tussen de groepen was dit geen significant verschil (P=0,614). De vetvrije massa is bij de groep zonder training afgenomen met 0,4±1,9 kg. Dit in tegenstelling tot de groep met training waarbij de vetvrije massa significant (P=0,049) is toegenomen met 0,5±1,6 kg. De REE in de groep zonder training is gedaald met 56±168 kcal. De REE is in de groep met training sterker gedaald, namelijk met 99±179 kcal (P<0,001). De REE kcal/kg VVM daalde bij de groep zonder training niet significant (P=0,146) met 0,9±3,0 kcal. Echter daalde de REE kcal/kg VVM in de groep met training wel significant (P<0,001) met 2,4±3,7 kcal. Dit is een trend (P=0,084) tussen de groepen. Conclusie: Door gewichtsverlies en verandering in de lichaamssamenstelling daalt het rustmetabolisme. Hierdoor lijkt het erop dat het lichaam efficiënter om gaat met de lagere energievoorziening tijdens gewichtsverlies (adaptieve thermogenese). Dit werkt mogelijk gewichtsbehoud tegen waardoor een toename in het gewicht op langer termijn te verwachten is bij volwassenen (55+) met obesitas. Diëtisten dienen zich tijdens gewichtsverlies bewust te zijn van het mechanisme adaptieve thermogenese, hierbij is het van belang dat er rekening wordt gehouden met het opstellen en bijstellen van het dieetadvies. Sleutelwoorden: Adaptieve thermogenese, rustmetabolisme, vetvrije massa, oudere volwassenen, gewichtsverlies, training 7

8 8

9 Inhoudsopgave 1. Inleiding Methoden Deelnemers Studieopzet Beweging Metingen Statistiek Resultaten Deelnemers Lichaamssamenstelling Rustmetabolisme Metabole efficiëntie Relatie tussen gewichtsverlies en de metabole efficiëntie Discussie Conclusie Referenties Bijlage I. Gebruikte onderzoeken

10 10

11 1. Inleiding Obesitas is in Nederland en Europa een groeiend probleem. Volgens de cijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) is de prevalentie van overgewicht in 2012 in Nederland bij oudere volwassenen boven de 55 jaar 58%, waarvan 15% obesitas 1. Daarnaast is er een sterke stijging zichtbaar in het aantal ouderen in Nederland 2. Deze vergrijzing is ontstaan door de babyboomgeneratie na de Tweede Wereldoorlog 2. Door de toename van het aantal obese ouderen zijn gewichtsverliesinterventies bij deze doelgroep van belang. Obesitas is een chronische ziekte die ontstaat wanneer de energiebalans niet in evenwicht is. Er is sprake van een verhoogde energie-inname en een afname van lichamelijke activiteit waardoor er een positieve energiebalans ontstaat 3, 4. Hierbij wordt de overmaat aan energie opgeslagen in het lichaam in de vorm van vet. Daarnaast bestaan er genetische en psychologische factoren die meespelen in het ontstaan van obesitas 5. Obesitas is gerelateerd aan vele gezondheidsrisico s zoals hart- en vaatziekten, diabetes type 2, diverse soorten kanker, ademhalingsstoornissen, dysfunctie van de gewrichten en psychologische effecten 3, 4. Wereldwijd sterven er minstens 2,8 miljoen volwassenen per jaar als gevolg van overgewicht of obesitas. Hiermee waren overgewicht en obesitas wereldwijd doodsoorzaak nummer vijf in Momenteel zijn er veel strategieën gericht op gewichtsverlies. Deze strategieën richten zich met name op een energiebeperkt dieet en het verhogen van de lichamelijke activiteit. Volgens het CBO (Centraal BegeleidingsOrgaan) is de richtlijn voor een voedingsadvies de dagelijkse energiebehoefte min 600 kcal en minimaal één uur matige, lichamelijke activiteit per dag, mogelijk in combinatie met psychologische interventies 3. Hierbij is het streven naar 300 á 500 gram gewichtsverlies per week. De richtlijn van het CBO is gericht op de diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen 3. Vele studies hebben aangetoond dat dieet- en beweeginterventies leiden tot gewichtsverlies op korte termijn 6, 7. Toch zijn de resultaten op lange termijn minder succesvol en is gewichtsbehoud moeilijk te realiseren 8, 9, 10. Volgens Reed, et al. 8 leidt gewichtsverlies tot een verminderde energiebehoefte. Tevens beweert Camps, et al. 9 dat het realiseren van gewichtsbehoud wordt tegengewerkt door de verandering in de lichaamssamenstelling tijdens het afvallen. Voor ouderen is er geen specifieke richtlijn voor de behandeling van obesitas, ouderen vallen nu onder volwassenen. Diverse studies 11, 12 benadrukken bij ouderen met obesitas het belang van het behoud van de spier- en botmassa tijdens gewichtsverlies. Dit is van belang voor de vermindering van fragiliteit en het verbeteren van het fysiek functioneren 11, 12. Bij het ouder worden verandert de lichaamssamenstelling. Er ontstaat een geleidelijke afname in vetvrije massa (VVM) en een toename in vetmassa (VM) 5, 13, 14, 15. Deze verandering in de lichaamssamenstelling beïnvloedt het rustmetabolisme. 11

12 Het lichaam bestaat uit vetmassa en vetvrije massa. De vetmassa is samengesteld uit vetcellen in het lichaam en zijn laag metabool actief. Het energiegebruik per kilogram vetmassa is ongeveer 4,5 kcal, de spiermassa gebruikt per kilogram ruim drie keer zoveel energie, ongeveer 14,5 kcal per kilogram. De vetvrije massa is metabool actief weefsel en levert de grootste bijdrage aan het rustmetabolisme. Het is een heterogeen compartiment en bestaat uit o.a. spiermassa, botmassa, vocht en organen. Hiervan zijn de organen het meest metabool actief en vertegenwoordigen 60-70% van het rustmetabolisme (REE, Resting Energy Expenditure), de skeletspieren vertegenwoordigen gemiddeld 20-30% 13, 16. De lichaamssamenstelling is sterk van invloed op het rustmetabolisme. Bij gewichtsverlies daalt het energiegebruik. Er is minder energie nodig voor het onderhoud van de vet- en vetvrije massa. Dit geldt vooral bij de vetvrije massa vanwege de hoge metabole activiteit. Naast de lichaamssamenstelling wordt het rustmetabolisme beïnvloed door onder andere het geslacht, leeftijd en ras 13, 16. Er wordt geschat dat het rustmetabolisme, vanaf het 50 ste jaar, bij hetzelfde lichaamsgewicht gemiddeld 4% per 10 jaar daalt 5. Deze daling wordt veroorzaakt door de leeftijdgerelateerde afname in de vetvrije massa en de toename in de vetmassa. Tijdens gewichtsverlies gaat er vetmassa en vetvrije massa verloren. Een hoog percentage vetvrije massa staat in verband met een relatief hogere REE 10, 17. Bij een daling in de VVM, daalt ook de REE. Diverse studies concluderen dat een verlaging van de REE kan bijdragen aan de vertraging in het gewichtsverlies 10, 17, 18, 19. Er wordt vaak gedacht dat de REE daalt doordat, naast het totale lichaamsgewicht, vetvrije massa verloren gaat 20. De REE wordt mogelijk niet alleen beïnvloed door een reductie in vetvrije massa maar ook door een daling in het energiegebruik per kilogram vetvrije massa 21. Dit zou betekenen dat het lichaam metabool efficiënter gaat werken, wat ook wel adaptieve thermogenese wordt genoemd. Adaptieve thermogenese wordt beschreven als een afname in het energiegebruik. Hierbij bespaart het lichaam energie tijdens een lage energievoorziening. Dit is een biologisch overlevingsproces en werd vroeger als een nuttig mechanisme beschouwd 20, 21. Om die reden kan adaptieve thermogenese een belangrijke factor zijn die het handhaven van het gewicht na gewichtsverlies belemmert 21. Uit de studie van Leibel et al. 22 kwam een significante reductie (zie tabel 1) in de REE van 6,4 kcal/kg vetvrije massa per dag na gewichtsverlies bij volwassenen met een BMI hoger dan 28. Ook de studie van Camps et al. 9 liet een daling in de REE zien bij volwassenen en toonde aan dat adaptieve thermogenese zich bij een verlaagd energie dieet ontwikkelt vanaf 8 weken en aanhoudt tot 44 weken na gewichtsverlies. Na 44 weken neemt de adaptieve thermogenese niet verder toe. 12

13 Uit bovenstaande studies blijkt dat gewichtsverlies kan resulteren in adaptieve thermogenese 9, 22, 23. In tabel 1 zijn er verschillen te zien tussen studies in de mate van de metabole efficiëntie (kcal/kg VVM) die optreedt tijdens gewichtsverlies. Daarnaast bestaat er nog beperkt onderzoek naar de adaptieve thermogenese bij volwassenen vanaf 55 jaar met obesitas. Door deze studie wordt de onderzoeksvraag: Wat is het effect van gewichtsverlies op de metabole efficiëntie bij volwassenen (55+) met obesitas? beantwoord. Het doel van dit onderzoek is om het effect van gewichtsverlies op de metabole efficiëntie bij volwassenen (55+) met obesitas te evalueren. Aan de hand hiervan kan het beroepsveld van de diëtist inzicht krijgen in de mate van adaptieve thermogenese die optreedt tijdens gewichtsverlies, wat een relevant gegeven is voor het dieetadvies. Daarnaast is er weinig literatuur bekend over de invloed van training op de metabole efficiëntie van de vetvrije massa daarom is de secundaire onderzoeksvraag van deze studie Wat is het effect van training op de metabole efficiëntie bij volwassenen (55+) met obesitas? Hypothese: De hypothese van deze studie is dat de vetvrije massa metabool efficiënter gaat werken na een periode van gewichtsverlies, waardoor er een afname in de REE kcal/kg vetvrije massa ontstaat. 13

14 Tabel 1: Korte termijn en lange termijn dieet interventiestudies. Auteurs Jaar Proefpersonen Interventie Duur N M/V Leeftijd BMI (wkn) (jr) kg/m 2 Gewichtsverlies (%) REE verschil (kcal/dag) Bessard et al V NB GR 1: obees, modifast shakes 10 13, Henson et al V ,5 2 wkn: huidig dieet 3 wkn: hypocalorisch dieet 3 wkn: hypocalorisch dieet + training 3 wkn: hypocalorisch dieet Kcal/kg VVM verschil * 11 12, ,2 Froidevauxet al V G 33 29,8 LVD: kcal, 77 g eiwit, 27 g KH, 21 g vet 60 13, ,4 Leibel et al M/V Luscombe-Marsh et al M/V ,3 34,6 Brehm et al V ,5 GR 1: obees 10% afname (800 kcal/d) terug begingewicht 10% afname 20% afname GR 2: niet obees 10% toename ( kcal/d) terug begingewicht 10% afname HE: hypocalorisch dieet (29% vet, 34% eiwit) SED: hypocalorisch dieet (45% vet, 18% eiwit) LVD: 55% KH, 15% eiwit en 30% vet 24 27,1 4,2 16 9,5 9,2 18 5, ,4-81,7-81,7-6,4-1,3 0,6 0,7-0,5 32,8 LKHD: 0-2 wkn maximale KH 20 g >2 wkn maximale KH inname g 10,6-81,8 0,3 Sénéchal et al V ,5 5 wkn CB + 5 wkn follow up 15 13, ,0 Camps et al M/V ,9 Wk 1-8: VLCD 2 5,8-81,2-1,3 Wk 8-44: GB BMI, Body Mass Index (kg/lengte in m 2 ); CB, calorie beperking; G, gemiddeld; GB, gewichtsbehoud; GR, groep; HE, hoog eiwitdieet; LKHD, laag koolhydraten dieet; LVD, laag vet dieet; M, man; NB, niet bekend; SED, standaard eiwitdieet; V, vrouw; VLCD, very low calorie diet. * Kcal/kg VVM is berekend door middel van REE/VVM (kcal/kg) nameting - REE/VVM (kcal/kg) voormeting. 14

15 2. Methoden 2.1 Deelnemers Om een antwoord te geven op de onderzoeksvraag zijn er gegevens gebruikt van verschillende gecontroleerde gewichtsverliesstudies (zie bijlage tabel 5). Deze studies zijn allen uitgevoerd in het voedingslab aan de Hogeschool van Amsterdam. De deelnemers binnen deze studies zijn meegenomen in de analyse wanneer zij 55 jaar of ouder waren en een gewichtsverliesprogramma hadden gevolgd waarbij het rustmetabolisme (indirecte calorimetrie), de lichaamssamenstelling (BodPod) en het gewicht tijdens de voor- en nameting zijn gemeten. Daarnaast zijn de deelnemers geïncludeerd indien ze een BMI 30 kg/m 2 of hoger hadden of een BMI hoger dan 28 kg/m 2 met een middelomtrek >88 cm voor vrouwen of >102 cm voor mannen met minimaal één kilogram gewichtsverlies aan het einde van de studie. Deelnemers werden geëxcludeerd wanneer ze aan één of meer van de volgende criteria voldeden: het hebben van hart- en vaatziekten, nierfalen, diabetes mellitus met insuline, schildklierafwijkingen of het gebruik van antidepressiva korter dan één jaar. De deelnemers in de gewichtsverliesstudies zijn geworven door middel van: - Advertenties in lokale Amsterdamse kranten: o.a. Echo en Wester Post; - Posters bij huisartsen en obesitas klinieken; - Via social media (Facebook); - Huis-aan-huis flyers. 2.2 Studieopzet De gewichtsverliesstudies hadden een duur van minimaal 8 tot maximaal 13 weken. Tijdens de voor- en nameting werd gewicht, rustmetabolisme, vetmassa en vetvrije massa gemeten. Daarnaast werd er bij de voormeting de lengte gemeten. De geïncludeerde gewichtsverliesstudies maakten gebruik gemaakt van een energiebeperkt dieet (ongeveer 600 kcal onder de gemeten behoefte). Bij de meerderheid van de studies werd er gebruik gemaakt van een eiwitverrijkt dieet en training (zie bijlage tabel 5). 2.3 Beweging Om de secundaire onderzoeksvraag Wat is het effect van training op de metabole efficiëntie bij volwassenen (55+) met obesitas? te beantwoorden zijn er gegevens verzameld over de training tijdens de interventiestudies. De meerderheid van de deelnemers hebben gedurende de studies gebruik gemaakt van een trainingsprogramma. Het doel van de training was om de vetvrije massa te behouden of zelfs te vergroten. Bij vijf van de zeven geïncludeerde studies is er training gegeven. De training duurde één uur per training. Per studie varieerde het aantal trainingen van één tot drie keer per week, daarnaast was er een verschil in soort training tussen de studies (zie bijlage tabel 5). 15

16 2.4 Metingen Protocol van de metingen Voor valide metingen werden de deelnemers verzocht om zich te houden aan het onderstaande protocol. Nuchter zijn: vijf uur voor de metingen niet eten en tot één uur voor de metingen alleen water drinken; De dag voor de metingen niet overmatig eten en drinken; Op de dag van de metingen niet roken en geen alcohol consumeren; Op de dag van de metingen niet sporten of naar de sauna gaan; Indien er s ochtend wordt gemeten, op de avond voor de metingen niet sporten; Binnen één uur voorafgaand aan de metingen niet douchen; Voor de metingen gebruik maken van het toilet; Voor de metingen al het extra gewicht zoals sieraden, horloge, bril etc. verwijderen. Indirecte calorimetrie Het rustmetabolisme is gemeten door middel van de indirecte calorimetrie en is uitgevoerd door de Vmax Encore 29n; Viasys Health Care. De indirecte calorimetrie is ontworpen om het energiegebruik in rust en het metabolisme accuraat te meten bij de deelnemers 30. De indirecte calorimetrie meet nauwkeurig de consumptie van zuurstof en de productie van koolstofdioxide van de deelnemers. Met behulp van de formule van Weir 31 is er berekend hoeveel kilocalorieën (kcal) iemand in rust verbrandt. Voorafgaand aan elke meting werd de indirecte calorimetrie gekalibreerd met twee verschillende geijkte gassen met concentraties aan O 2 en CO 2. De meting duurde minimaal twintig minuten en werd uitgevoerd in een rustige en thermoneutrale omgeving. De deelnemers lagen op een bed met het hoofd ingesloten in een plexiglas kap. De deelnemers mochten tijdens de meting niet praten, bewegen en slapen. De onderzoeker controleerde dit regelmatig. Wanneer er een steady state (stabiele periode van energiegebruik waarbij de O 2 consumptie en CO 2 productie constant is) van minimaal tien minuten werd bereikt kon deze periode worden geselecteerd nadat de meting minstens twintig minuten was uitgevoerd 30. Indien er geen steady state van tien minuten werd bereikt werd de meting dertig minuten uitgevoerd. Vervolgens werd er naar een zo lang mogelijke steady state gezocht en werd dit geselecteerd. 16

17 BodPod De lichaamssamenstelling en het gewicht zijn gemeten door middel van de luchtverplaatsings-plethysomgrafie met behulp van het BodPod systeem (Life Measurement Inc, Concord, Ca). De BodPod is een ei vormige eenheid bestaande uit twee kamers, een testkamer en een referentiekamer. Met behulp van luchtverplaatsing wordt het volume van het lichaam bepaald. Door middel van het gewicht en het volume is de dichtheid berekend. Deze dichtheid is in de formule van Siri gebruikt (lichaamsvetpercentage=(495/lichaamsdichtheid) 450) 31. De deelnemer onderging twee maal twee metingen. Tijdens één meting werd de deelnemer twee keer achter elkaar gemeten, hiervan berekende de BodPod het gemiddelde. Dit werd voor de tweede meting herhaald. De gemiddelde volumes van de twee metingen werden met elkaar vergeleken. Als beide volumes minder dan 150 ml van elkaar verschilden was de meting voltooid. Wanneer de volumes meer dan 150 ml van elkaar verschilden werd er een derde meting uitgevoerd. Indien een derde meting vereist was, berekende de onderzoeker het gemiddelde volume van de twee dichtstbijzijnde uitslagen. Een volledige test vereist slechts vijf minuten en levert nauwkeurige testresultaten op 32. Deelnemers dienden strak zittende kleding (ondergoed of zwemkleding) en een badmuts te dragen 32 en zich aan het protocol te houden. 2.5 Statistiek De resultaten zijn weergegeven als gemiddelden ±SD. Statistische analyses werden uitgevoerd met behulp van SPSS (IBM SPSS 21) voor Windows. Om de metabole efficiëntie te berekenen is er gebruik gemaakt van de vergelijking ΔREE/VVM (kcal/kg). De verandering in gewicht, vetmassa, vetvrije massa, REE en de REE kcal/kg VVM (voor en na de interventie) werden getoetst door middel van een gepaarde t-test. Er is een lineaire regressie-analyse uitgevoerd, met als afhankelijke variabele ΔREE/VVM (kcal/kg) en onafhankelijke variabele gewichtsverlies (kg). Door de studies van Bessard et al. 24 en Henson et al. 25 is deze vergelijking gebruikt. De variabelen geslacht en leeftijd zijn getoetst op effectmodificatie en confounding. Voor de secundaire onderzoeksvraag is het verschil tussen de groep met training en zonder training vergeleken met een onafhankelijke t-test. Alle statistische testen waren tweezijdig en er werd gebruik gemaakt van de significantiewaarde P 0,05. 17

18 18

19 3. Resultaten 3.1 Deelnemers Van de 326 deelnemers waar data beschikbaar van waren zijn er 150 obese volwassenen geëxcludeerd die jonger zijn dan 55 jaar. Er zijn 36 deelnemers geëxcludeerd vanwege het ontbreken van een voor- en/of nameting van de BodPod en 33 deelnemers door het ontbreken van voor- en/of nameting van de indirecte calorimetrie. Daarnaast werden er 31 deelnemers geëxcludeerd vanwege minder dan 1 kg gewichtsverlies. In totaal zijn er 76 deelnemers in de studie opgenomen (zie figuur 1), waarvan 31 mannen en 45 vrouwen. De kenmerken van de deelnemers in week 0 zijn voor alle deelnemers, de groep zonder training en in de groep met training in tabel 2 weergegeven. Er was geen verschil zichtbaar in de antropometrische gegevens tussen de twee groepen. Leeftijd verschilde wel significant (P=0,039) tussen de twee groepen (zie tabel 2). Figuur 1: Flow chart van de deelnemers. 1 Aantal deelnemers geïncludeerd na de inclusiecriteria. 19

20 Tabel 2: Voormeting karakteristieken voor de deelnemers die geïncludeerd zijn in de data-analyse. Totaal Zonder training Met training P-waarde 2, 3 N = 76 N = 27 N = 49 Geslacht %Man (N) 40,8 (N31) 40,7 (N11) 26,3 (N20) 0,595 Leeftijd (jr.) 62,3±5,8 60,7±5,0 63,6±6,1 0,039* 4 BMI (kg/m 2 ) 33,0±4,0 32,6±4,3 33,2±3,9 0,550 Gewicht (kg) 93,8±12,4 93,6±12,2 93,9±12,6 0,920 VM (kg) 41,0±9,3 39,7±9,5 41,7±9,3 0,398 VVM (kg) 52,7±11,0 53,8±11,4 52,1±10,8 0,537 REE (kcal/dag) 1769± ± ±273 0,448 REE/VVM (kcal/kg) 34,1±4,2 34,0±3,7 34,2±4,5 0,946 BMI, Body Mass Index (kg/lengte in m 2 ); REE, Resting Energy Expenditure; VM, vetmassa; VVM, vetvrije massa. 1 Gegevens zijn weergegeven als gemiddelde±sd. 2 De voormeting in week 0 is tussen de groep zonder training en met training vergeleken met behulp van een onafhankelijke t-test. 3 P-waarde is het verschil tussen de groepen zonder training en met training. 4 Significantieniveau van geslacht is getoetst met de chi-kwadraat toets. *P 0, Het effect van gewichtsverlies op de lichaamssamenstelling Na het volgen van een gewichtsverliesinterventie zijn de deelnemers in totaal gemiddeld 4,2±2,6 kg (P<0,001) afgevallen. In de vetmassa is er een significante (P<0,001) daling van 4,4±3,1 kg. De vetvrije massa is niet significant (P=0,490) toegenomen, deze is met 0,2±1,7 kg gestegen (zie tabel 3). In de groepen zonder training en met training is er een significante (P<0,001) afname in gewicht. In de groep zonder training is dit 4,0±3,0 kg en met training 4,3±2,3 kg, tussen de groepen is dit geen significant verschil (P=0,614). In de groep zonder training is er een significante (P<0,001) afname in vetmassa van 3,6±3,6 kg. Bij de dieetgroep met training is dit een groter verlies in vetmassa van 4,8±2,8 kg (P<0,001). Dit verschilt niet significant (P=0,101) tussen de groepen. Bij de dieetgroep zonder training is er een verlies van 0,4±1,9 kg in vetvrije massa. Dit is in tegenstelling tot de groep met training waarbij de vetvrije massa significant (P=0,049) is toegenomen met 0,5±1,6 kg. Dit is een significant (P=0,036) verschil tussen de groepen. 20

21 Verandering in metabole efficiëntie (kcal/kg VVM) 3.3 Het effect van gewichtsverlies op het rustmetabolisme In de totale groep is bij een gewichtsverlies van 4,2±2,6 kg de REE met 84±176 kcal per dag afgenomen, dit is een significant (P<0,001) verschil (zie tabel 3). Bij de groep zonder training geeft een gewichtsverlies van 4,0±3,0 kg een verlaging van 56±168 kcal per dag in de REE (P=0,094). Bij de groep met training is de REE sterker afgenomen. Bij een gewichtsverlies van 4,3±2,6 kg is de REE gedaald met 99±179 kcal (P<0,001). Dit is geen significant (P=0,314) verschil tussen de groepen. 3.4 Het effect van gewichtsverlies op de metabole efficiëntie De REE kcal/kg VVM heeft een significante (P<0,001) afname van 1,8±3,6 kcal. De vetvrije massa is na een gewichtsverlies van 4,2±2,6 kg met 1,8±3,6 kcal/kg VVM efficiënter gaan werken. De REE kcal/kg VVM bij de groep zonder training daalde met 0,9±3,0 kcal (P=0,146). Daarentegen daalde de groep met training wel significant (P<0,001) met een ruime verdubbeling van 2,4±3,7 kcal/kg VVM. Er is een trend (P=0,084) zichtbaar tussen de groepen (zie figuur 2). 0 N = 76 N = 27 N = 49-0,5-1 -1,5 SD: 3,0-2 SD: 3,6-2,5-3 SD: 3,7 Totale groep Zonder training Met training Figuur 2: Verandering in de metabole efficiëntie (kcal/kg VVM) in de totale groep, in de groep zonder training en in de groep met training. 21

22 Tabel 3: Voor- en nameting van de gewichtsverliesstudies. Totale groep N = 76 Zonder training N = 27 Met training N = 49 P-waarde tussen de groepen 2 Gewicht (kg) P-waarde <0,001* 0,146 <0,001* 1 Gemiddelde±SD. 2 P-waarde tussen de groepen, significantiewaarde van verschil in verandering tussen de groep zonder training en met training. *P 0,05. Voormeting 93,8±12,4 93,6±11,9 93,9±12,6 Nameting 89,6±12,3 89,6±12,1 89,6±12,6 Verschil -4,2±2,6-4,0±3,0-4,3±2,3 0,614 Verschil (%) -4,6±2,7-4,3±3,2-4,6±2,5 P-waarde <0,001* <0,001* <0,001* VM (kg) Voormeting 41,0±9,3 39,8±9,5 41,7±9,3 Nameting 36,6±9,5 36,2±8,9 36,8±9,8 Verschil -4,4±3,1-3,6±3,6-4,8±2,8 0,101 Verschil (%) -10,9±8,1-8,7±8,9-12,1±7,5 P-waarde <0,001* <0,001* <0,001* VVM (kg) Voormeting 52,7±11 53,4±11,4 52,1±10,8 Nameting 52,9±10,8 52,8±10,7 52,6±10,9 Verschil 0,2±1,7-0,4±1,9 0,5±1,6 0,036* Verschil (%) 0,4±3,4-0,5±3,4 0,9±3,3 P-waarde 0,490 0,265 0,049* REE (kcal/dag) Voormeting 1769± ± ±272 Nameting 1685± ± ±291 Verschil -84±176-56±168-99±179 0,314 Verschil (%) -4,8±9,4-2,7±8,4-5,5±9,9 P-waarde <0,001* 0,094 0,001* REE/VVM (kcal/kg) Voormeting 34,1±4,2 34,0±3,7 34,1± 4,6 Nameting 32,3±3,9 33,1±3,4 31,8±4,1 Verschil -1,8±3,6-0,9±3,0-2,4±3,7 0,084 Verschil (%) -4,8±9,8-2,2±8,6-6,3±10,2 22

23 3.5 Relatie tussen gewichtsverlies en de metabole efficiëntie In de totale groep gaat bij iedere kilogram gewichtsverlies de REE kcal/kg VVM met 0,215 kcal efficiënter werken (ß=0,215) (zie tabel 4). De samenhang tussen gewichtsverlies (kg) en de metabole efficiëntie (kcal/kg VVM) is niet significant (P=0,178). Bij de deelnemers zonder training (model 2) gaat bij iedere kilogram gewichtsverlies de REE kcal/kg VVM met 0,002 kcal efficiënter werken. Er is geen significante samenhang tussen gewichtsverlies en de metabole efficiëntie (P=0,993). Daarnaast wordt de spreiding van verandering in metabole efficiëntie voor 0% verklaard door gewichtsverlies (R 2 =0,000). De metabole efficiëntie neemt bij de groep met training (model 3) bij iedere kilogram gewichtsverlies toe met 0,377 kcal/kg VVM. Er is geen significante samenhang tussen gewichtsverlies en de metabole efficiëntie bij de groep met training (P=0,993). Daarnaast wordt de spreiding van verandering in metabole efficiëntie voor 6% verklaard door gewichtsverlies (R 2 =0,056). Uit de analyses is gebleken dat geslacht een confounder is in de relatie tussen gewichtsverlies en de metabole efficiëntie bij de groep met training. Doordat er voor geslacht is gecorrigeerd wordt de samenhang tussen gewichtsverlies en de metabole efficiëntie versterkt bij de groep met training. Wanneer de metabole efficiëntie onafhankelijk voor geslacht wordt berekend bij de groep met training (model 6) gaat bij iedere kilogram gewichtsverlies de REE kcal/kg VVM met 0,430 kcal efficiënter werken. Daarnaast wordt er een trend gezien voor de samenhang tussen gewichtsverlies en de metabole efficiëntie (P=0,063). De spreiding van verandering in metabole efficiëntie wordt in deze groep voor 10% verklaard door gewichtsverlies. De ruwe analyses van model 1 (totale groep), model 2 (zonder training) en model 3 (met training) zijn weergegeven in figuur 3a, 3b en 3c. 23

24 Tabel 4: Lineaire regressie-analyse. Relatie tussen gewichtsverlies en de metabole efficiëntie. Totale groep N = 76 Afhankelijke variabele = REE/VVM (kcal/kg) ß (SD) 1 P-waarde 2 R 2 3 Model 1 Gewichtsverlies (kg) 0,215 (0,158) 0,178 0,024 Zonder training N = 27 Model 2 Gewichtsverlies (kg) 0,002 (0,203) 0,993 0,000 Met training N = 49 Model 3 Gewichtsverlies (kg) 0,377 (0,226) 0,103 0,056 Model 4 Gewichtsverlies (kg) gecorrigeerd voor geslacht 0,430 (0,225) 0,063 0,104 1 ß, ongestandaardiseerde regressiecoëfficiënt. De toename of afname van de afhankelijke variabele bij één eenheid toename van de onafhankelijke variabele. 2 P-waarde, het significantieniveau. 3 R 2, de fractie van de variantie van de afhankelijke variabele die verklaard wordt door de onafhankelijke variabele. 24

25 Figuur 3a. Relatie tussen gewichtsverlies (kg) en de metabole efficiëntie (kcal/kg VVM) in de totale groep. Figuur 3b. Relatie tussen gewichtsverlies (kg) en de metabole efficiëntie (kcal/kg VVM) in de groep zonder training 25

26 Figuur 3c. Relatie tussen gewichtsverlies (kg) en de metabole efficiëntie (kcal/kg VVM) in de groep met training. 26

27 4. Discussie Deze studie laat zien dat bij een gewichtsverlies van 4,6 kg een toename ontstaat van 1,8 kcal/kg VVM in de metabole efficiëntie bij volwassenen (55+) met obesitas. Training geeft bij een gewichtsverlies van 4,3 kg geen significant (P=0,084) verschil op de verandering in metabole efficiëntie in kcal/kg VVM. De groep met training heeft echter een sterkere daling in kcal/kg VVM (2,4 kcal) in vergelijking met de groep zonder training (0,9 kcal). Adaptieve thermogenese wordt in de literatuur 9, 23, 33, 34 vermeld als één van de oorzaken waardoor gewichtsbehoud kan worden tegengewerkt na gewichtsverlies. De hypothese van dit onderzoek de vetvrije massa werkt efficiënter na een periode van gewichtsverlies was hierop gebaseerd. De resultaten van dit onderzoek bevestigen dit deels. Bij een gewichtsverlies van 4,6 kg is er een significante (P<0,001) afname van 1,8 kcal/kg VVM binnen de totale groep. Dit is op het eerste oog een klein verschil maar op langer termijn kan dit het verschil maken in het gewichtsbehoud. Het rustmetabolisme daalt met 84 kcal per dag, dit resulteert in een verlaging van het rustmetabolisme van 588 kcal per week en 2520 kcal per maand. Ervan uitgaande dat het verlies van 1 kg lichaamsgewicht 7000 kcal is 35, 36, is dit een verschil van 0,36 kg per maand. Dit verschil veroorzaakt mogelijk de tegenwerking in het realiseren van gewichtsbehoud. De regressie-analyse geeft echter geen significante afname in de metabole efficiëntie tijdens gewichtsverlies voor de totale groep. De verwachting is hoe hoger het gewichtsverlies hoe hoger de metabole efficiëntie 9. In onze studie is bij een gewichtsverlies van 4,2 kg (4,6%) de metabole efficiëntie met 1,8 kcal/kg VVM gestegen (P<0,001). Er kan echter niet aan de hand van de regressie-analyse worden geconcludeerd dat een hogere afname in gewicht (kg) een hogere metabole efficiëntie teweeg brengt. Er werd wel gezien dat bij iedere kg gewichtsverlies de metabole efficiëntie toeneemt, toch is dit niet significant (P=0,178). In de studie van Leibel et al. 22 is een hoog percentage gewichtsverlies (27,1%) gerelateerd aan een hoge adaptieve thermogenese (6,37 kcal/kg VVM), waardoor de VVM per kilogram 6,37 kcal minder gebruikt dan voor het gewichtsverlies. Echter wordt deze theorie tegengesproken door de uitkomsten uit de studie van Bessard et al. 24. Hierin zijn de deelnemers 13,8% van hen oorspronkelijk gewicht verloren en is er een toename in de metabole efficiëntie van maar 1 kcal/kg VVM. Hierdoor lijkt het erop dat gewichtsverlies niet de enige factor is die effect heeft op de metabole efficiëntie. 27

28 Er zijn momenteel geen vergelijkbare studies op het gebied van de metabole efficiëntie (kcal/kg VVM) tijdens gewichtsverliesinterventies in combinatie met training bij volwassenen (55+) met obesitas. Onze resultaten laten zien dat de groep met training een hogere afname heeft in de metabole efficiëntie (2,4 kcal/kg VVM) dan de groep zonder training (0,9 kcal/kg VVM). Dit is ook te zien in de regressie-analyse met training gecorrigeerd voor geslacht. Bij iedere kilogram gewichtsverlies gaat de REE kcal/kg VVM met 0,430 kcal efficiënter werken. (zie tabel 4). Wij verwachtten dat dit wordt veroorzaakt door de verandering in de vetvrije massa. Bij een verandering in de vetvrije massa (verschillende metabole activiteiten binnen één compartiment) is de verandering zichtbaar in de spiermassa waarbij de overige massa s ongeveer gelijk blijven 37. Bij een verandering in de spiermassa, die een minder hoge metabole activiteit heeft dan de orgaanmassa, wordt het effect van de REE kcal/kg VVM verdund. Op die manier wordt een verandering in het metabolisme van de spiermassa minder opgemerkt in het totale energiegebruik van de vetvrije massa. Vanwege de metabole activiteit van de vetvrije massa is het verrassend dat de REE in de groep met training sterker daalt ondanks de toename in de vetvrije massa. De groep met training is in totaal 0,3 kg meer afgevallen dan de groep zonder training. In de groep zonder training zijn beide compartimenten (vetmassa en vetvrije massa) afgenomen, terwijl de groep met training een grotere afname in vetmassa en een toename in vetvrije massa heeft. Omdat de vetvrije massa metabool actiever werkt, was de verwachting dat de REE bij een afname in de vetvrije massa sterker zou dalen. De resultaten spreken dit echter tegen. In de groep zonder training is de vetvrije massa met 0,4 kg afgenomen met een daling van 56 kcal in de REE. Terwijl de groep met training een hogere daling (99 kcal) in de REE heeft bij een toename van 0,5 kg in de vetvrije massa. Een mogelijke verklaring is de afname in vetmassa. In de groep met training is de vetmassa 1,3 kg meer gedaald (totaal met 4,8 kg). Een afname in de vetmassa veroorzaakt een verandering in de afgifte van verschillende enzymen en hormonen. Door gewichtsverlies daalt de vetmassa waardoor er minder leptine en insuline aan het lichaam wordt afgegeven 8, 33. Leptine veroorzaakt tijdens gewichtsverlies een verminderde energie-uitgave vanwege een daling in de schildklierhormonen en daarnaast zorgt het voor een toename in de efficiëntie van de skeletspieren 33. Deze bevindingen bevestigen mogelijk de invloed van de vetmassa op de REE tijdens gewichtsverlies. De vele systemen die de energieopslag reguleren tijdens gewichtsverlies geeft weer dat energie- en vetopslag in het lichaam erg actief wordt verdedigd door de aaneensluitende bio-energetische en neurobiologische fysiologie

29 De mechanismen waardoor het energiegebruik zich aanpast als reactie op de verandering in gewicht, worden niet goed begrepen 34. Diverse studies relateren de verlaging in de REE kcal/kg VVM aan verschillende mechanismen. De studie van de Groot et al. 38 verklaart dat de verlaging in kcal/kg VVM, die ze in hun studie hebben gevonden wordt veroorzaakt door veranderingen in lichaamsgewicht en de energie-inname. Daarentegen concludeert de studie van Rosenbaum et al. 33, dat adaptieve thermogenese wordt veroorzaakt door verschillende mechanismen. In zijn bevindingen wordt de efficiëntie in het lichaam veroorzaakt door o.a. metabole, neuro-endocriene en autonome mechanismen. Dit zijn verandering in o.a. de productie van hormonen en enzymen zoals leptine en schildklierhormonen, het autonome zenuwstelsel (parasympathisch en sympathisch) en bruin vetweefsel. Deze fysiologische veranderingen werken de handhaving van het gewichtsverlies tegen. Wij verwachten dat deze mechanismen hebben meegespeeld in het creëren van de adaptieve thermogenese in onze studie. Vele studies 9, 22, 33, 39 tonen aan dat bij gewichtsverlies de metabole efficiëntie toeneemt. Wanneer er een afname van 10% of meer in het lichaamsgewicht wordt gemeten, is er sprake van een daling in de REE van ongeveer 20-25% 33. Deze gewichtsafname gebruikt daardoor 10-15% minder kcal dan wordt voorspeld op basis van de veranderingen in de veten vetvrije massa 33. Hierdoor zal deze persoon ± kcal minder per dag gaan gebruiken met hetzelfde lichaamsgewicht en lichamelijke activiteit 33, 35. Dit betekent dat bij gewichtsverlies de energiebehoefte wordt overschat door de formule die het rustmetabolisme voorspelt. De studie van Luscombe-Marsh et al. 17 gaf een verrassend resultaat. Na een periode van 16 weken, waarvan de eerste 12 weken een calorie-arm dieet (1433 kcal) en daarna 4 weken een dieet van 1767 kcal, werd er een verhoging opgemerkt van 0,7 kcal/kg VVM. Dit zou betekenen dat de efficiëntie daalt wanneer er weer meer energie (kcal) wordt genuttigd. Uit de studie van Bray et al. 39 blijkt dat het rustmetabolisme ook stijgt bij een toename in gewicht. Er werd opgemerkt dat bij een toename in het gewicht een minimale stijging verscheen in de vetvrije massa. De REE verhoogde hierdoor met 1,37 kcal/kg VVM. Daarnaast treden er metabole veranderingen op tijdens het onderhoud van een verhoogd lichaamsgewicht. Na gewichtstoename is het instant houden van een verhoogd lichaamsgewicht geassocieerd met een significante (P<0,001) afname in de efficiëntie van de vetvrije massa 39. Bij gewichtsverlies daalt de REE waardoor de metabole efficiëntie toeneemt en de REE overschat wordt door formules. Daarentegen stijgt de REE bij gewichtstoename waardoor de metabole efficiëntie afneemt. 29

30 In onze studie zijn er 76 deelnemers geïncludeerd. We hebben met dit aantal deelnemers een power analyse berekend. De power van deze studie is 48%. Dit houdt in dat er 48% kans is dat wij onze hypothese terecht aannemen. Uit de regressie-analyse blijkt dat bij geen enkel model, gewichtsverlies een significant effect heeft op de metabole efficiëntie. Bij het model met training gecorrigeerd voor geslacht wordt wel een trend gezien (P=0,063). Bij de groep zonder training (model 2) is er geen significante samenhang tussen gewichtsverlies en de metabole efficiëntie (P=0,993). Daarnaast wordt de spreiding van verandering in de metabole efficiëntie voor 0% verklaard door gewichtsverlies (R 2 =0,000). Er kan worden geconcludeerd dat meerdere factoren, naast geslacht, van invloed zijn geweest op de metabole efficiëntie. De gekozen uitkomstmaat Om te onderzoeken of de REE verandert onafhankelijk van een verandering in VVM, gebruikten we de ratio REE-VVM. Vele studies gebruiken de ratio REE-VVM om zo de efficiëntie van de VVM te berekenen 24, 25. Studies tonen aan dat formules het rustmetabolisme overschatten in vergelijking met het gemeten rustmetabolisme na een periode van gewichtsverlies 9. Deze overschatting kan betekenen dat er adaptieve thermogenese plaatsvindt. Daarentegen laat een nieuwe studie van Bosy-Westphal et al. 37 zien dat er geen adaptieve thermogenese optreedt wanneer er vetpercentage wordt gebruikt in de vergelijking om de metabole efficiëntie te berekenen. Wij hebben gekozen om een ruwe analyse te maken van de efficiëntie van de vetvrije massa door gebruik te maken van de ratio van REE-VVM. Sterke punten en beperkingen van de studie Alle studies zijn uitgevoerd in het voedingslab aan de Hogeschool van Amsterdam. De metingen werden met dezelfde meetinstrumenten gemeten en voorafgaand aan elke meting gekalibreerd. De deelnemers werden gedurende het onderzoek door dezelfde persoon en onder dezelfde omstandigheden (zie protocol) gemeten. Tijdens het onderzoek zijn er zeven studies gebruikt die in opzet verschilden. Er was verschil in eiwitconsumptie (0,8 g/kg tot en met 1,3 g/kg p/d), de studieduur (variërend van acht tot en met dertien weken) en er bestond verschil in soort en frequentie van de training. Mogelijk heeft dit effect gehad op de resultaten. 30

31 5. Conclusie Door gewichtsverlies en verandering in de lichaamssamenstelling daalt het rustmetabolisme. Hierdoor lijkt het erop dat het lichaam efficiënter om gaat met de lagere energievoorziening (adaptieve thermogenese). Dit werkt mogelijk gewichtsbehoud tegen waardoor een toename in het gewicht op langer termijn te verwachten is bij volwassenen (55+) met obesitas. Aanbevelingen: Het beroepsveld van de diëtist dient zich tijdens gewichtsverlies bewust te zijn van het mechanisme adaptieve thermogenese en de verschillende mechanismen die hier mogelijk invloed op hebben. Hierbij is het van belang dat er rekening wordt gehouden met het opstellen en bijstellen van het dieetadvies. Er is meer onderzoek nodig naar de metabole efficiëntie in de REE kcal/kg VVM tijdens gewichtsverlies, onderzoek is vereist in welke mate en/of het jojo effect en adaptieve thermogenese daadwerkelijk plaatsvindt. Daarnaast is aanvullend onderzoek nodig naar de vergelijking van de REE/VVM (kcal/kg) om de metabole efficiëntie specifiek te berekenen. 31

32 32

33 6. Referenties: 1. CBS. StatLine. Lengte en gewicht van personen, ondergewicht en overgewicht; vanaf 1981; September Van der Bie R, Latten J. Babyboomers, indrukken vanuit de statistiek. Centraal bureau voor de statistiek CBO: Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen, CBO, World health organization. Media centre. Fact sheets. Obesity and overweight. Maart Helder S, Jansen-Vreeke C, Elbers C, et al. Genetisch onderzoek naar obesitas wijst op rol hersenen. Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek. 2009;64(2) 6. Zoellner J, Hill JL, Grier K, et al. Randomized controlled trial targeting obesity-related behaviors: Better Together Healthy Caswell County. Preventing chronic disease Jun 13;10:E Milder IEJ, Boer JMA, Bemelmans WJE. Effect van verandering in de energie-inneming of de lichamelijke activiteit op het lichaamsgewicht Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. 8. Reed JL, Chaput JP, Tremblay A, et al. The maintenance of energy balance is compromised after weight loss. Canadian journal of diabetes Apr;37(2): Camps GJA, Verhoef SP, Westerterp KR. Weight loss, weight maintenance and adaptieve thermogenese. The American journal of clinical nutrition May;97(5): Ryan AS, Pratley RE, Elahi D, et al. Resistive training increases fat-free mass and maintains RMR despite weight loss in postmenopausal women, Journal of the applied Physiology Sep;79(3): Miller SL, Wolfe RR. The danger of weight loss in the elderly. The journal of nutrition, health & aging Aug-Sep;12(7): Villareal DT, Banks M, Sinacore D.R et al. Effect of weight loss and exercise on frailty in obese older adults. Archives of internal medicine Apr 24;166(8): Javed F, He Q, Davidson LE, et al. Brain and high metabolic rate organ mass: contributions to resting energy expenditure beyond fat-free mass. The American journal of clinical nutrition Apr;91(4): Gemen R, Schaafsma G. Het effect van eiconsumptie op de gezondheid van mensen. februari Kim JH, Choi SH, Lim S, et al. Sarcopenia and Obesity: Gender-Different Relationship with Functional Limitation in Older Persons. Journal of Korean Medical Science. 2013; 28: Schweitzer DH, Mathus-Vliegen EMH. Vermageren zonder ziek te zijn is tegennatuurlijk. Het obesitas formularium. Volume 0, 2011, pp

34 17. Illner K, Brinkmann G, Heller M, et al. Metabolically active components of fat free mass and resting energy expenditure in nonobese adults. American journal of physiology. Endocrinology and metabolism Feb;278(2):E Campbell WW, Crim MC, Young VR, et al. Increased energy requirements and changes in body composition with resistance training in older adults. The American journal of clinical nutrition Aug;60(2): Hall KD. Body fat and fat-free mass inter-relationships: forbes s theory revisited. The British journal of nutrition Jun; 97(6): Taylor HL, Keys A. Adaptation to caloric restriction. Science Aug 25;112(2904): Keys A. The residues of malnutrition and starvation. Science Sep 29;112(2909): Leibel RL, Rosenbaum M, Hirsch J. Changes in energy expenditure resulting from altered body weight. The New England journal of medicine Mar;9;332(10): Rosenbaum M, Hirsch J, Gallagher DA, et al. Long term persistence of adaptive thermogenesis in subjects who have maintained a reduced body weight. The American journal of clinical nutrition Oct;88(4): Bessard T, Schutz Y, Jéquier E. Energy expenditure and postprandial thermogenesis in obese women before and after weight loss. The American journal of clinical nutrition Nov;38(5): Henson LC, Poole DC, Donahoe CP, et al. Effects of exercise training on resting energy expenditure during caloric restriction The American journal of clinical nutrition Dec;46(6): Froidevaux F, Schutz Y, Christin L, et al. Energy expenditure in obese women before and during weight loss, after refeeding, and in the weight-relapse period. The American journal of clinical nutrition Jan;57(1): Luscombe-Marsh ND, Noakes M, Wittert GA, et al. Carbohydrate-restricted diets high in either monounsaturated fat or protein are equally effective at promoting fat loss and improving blood lipids1,2,3. The American journal of clinical nutrition Apr;81(4): Brehm BJ, Spang SE, Lattin BL et al. The role of energy expenditure in the differential weight loss in obese women on low-fat and low-carbohydrate diets. The journal of clinical endocrinology and metabolism Mar;90(3): Sénéchal M, Arguin H, Bouchard DR, et al. Interindividual variations in resting metabolic rate during weight loss in obese postmenopausal woman. A pilot study. Metabolism Apr;59(4): Cooper JA, Watras AC, O Brien MJ, et al. Assessing Validity and Reliability of Resting Metabolic Rate in Six Gas Analysis Systems. Journal of the American Dietetic Association Jan;109(1):

35 31. Guerra RS, Amaral TF, Margues E, et al. Accuracy of Siri and Brozek equations in the percent body fat estimation in older adults. The journal of nutrition, health & aging Nov;14(9): Fields DA, Hunter GR, Goran MI. Validation of the BOD POD with hydrostatic weighing: Influence of body clothing. International journal of obesity and related metabolic distorders Feb;24(2): Rosenbaum M, Leibel RL. Adaptive thermogenesis in humans. International journal of obesity Oct;34 Suppl 1:S Henson LC, Poole DC, Donahoe CP, et al. Effects of exercise training on resting energy expenditure during caloric restriction The American journal of clinical nutrition Dec;46(6): Rosenbaum M, Hirsh J, Leibel RL, et al. Long-term persistence of adaptive thermogenesis in subjects who have maintained a reduced body weight1,2,3. The American journal of clinical nutrition Oct;88(4): Pilkington TR, Gazet JC, Ang L, et al.explanations for weight loss after ileojejunal bypass in gross obesity. British medical journal Jun;19;1(6024): Bosy-Westphal A, Braun W, Schautz B, et al. Issues in characterizing resting energy expenditure in obesity and after weight loss. Frontiers in physiology Mar;25;4; de Groot LC, van Es AJ, van Raaij JM, et al. Adaptation of energy metabolism of overweight woman to alternating and continuous low energy intake. The American journal of clinical nutrition Dec;50(6): Bray GA, Smith SR, de Jonge L, et al. Effect of Dietary Protein Content on Weight Gain, Energy Expenditure, and Body Composition During Overeating. The journal of the American Medical Association Jan 4;307(1):