14 Luchtwegmanagement

Transcriptie

1 14-Anesthesiologie-H :34 Pagina Luchtwegmanagement G.B. Eindhoven Inleiding Een moeilijke luchtweg is volgens de ASA (American Society of Anesthesiologists) Task Force on Airway Management: The clinical situation in which a conventionally trained anesthesia practitioner experiences difficulty with mask ventilation, difficulty with tracheal intubation, or both. De incidentie van een moeilijke endotracheale intubatie wordt geschat op 3-18%. Een belangrijk deel van de morbiditeit en mortaliteit tijdens anesthesieprocedures en traumazorg is te wijten aan mislukt luchtwegmanagement (mislukte maskerventilatie en mislukte intubatie). In dit hoofdstuk worden het herkennen van en het beleid bij een moeilijke luchtweg besproken. Anatomie De luchtweg kan worden onderverdeeld in de bovenste en de onderste (lagere) luchtwegen. De bovenste luchtweg wordt gevormd door de neusholte, de mond en de farynx (nasofarynx, de orofarynx en de hypofarynx) (figuur 14.1). De lagere luchtwegen, betrokken bij de ademhaling en de gaswisseling, worden gevormd door de larynx, de trachea, de hoofdbronchi, de bronchioli en de alveoli. Bovenste luchtweg Neusholte De neus heeft een belangrijke functie bij de reiniging, verwarming en bevochtiging van de ademlucht en de reuk. De neus strekt zich uit van de neusingang (neuspunt/neusvleugels) tot en met de choanae (overgang neus- en keelholte) en wordt in tweeën gedeeld door het septum nasi. In de neus bevinden zich de onderste, de middelste en de bovenste conchae (neusschelpen). Door scheefstand van het septum kan intubatie via de neus problematisch zijn en leiden tot hinderlijke bloedingen. Door de patiënt afwisselend door een van de neusgangen te laten ademen, kan worden achterhaald welke neusgang het meest doorgankelijk is. Aan de achterzijde van de neus bevinden zich de choanae en het adenoïd. Het adenoïd en de tonsillen kunnen bij zwelling een chronische luchtwegobstructie tot gevolg hebben en een probleem vormen bij nasale intubatie. De tonsillen vormen een barrière tegen infectieuze invloeden. De choanae kunnen bij de geboorte afgesloten zijn (choanale atresie), met ernstige ademhalingsproblemen tot gevolg. Bij een (partiële) choanale atresie kan passage van een tube, een maagsonde of een fiberscoop problematisch zijn. Mond De orofarynx strekt zich uit van de choanae tot de larynx. De farynxspieren en de tong vervullen een belangrijke rol bij het openhouden en actief sluiten van de luchtweg. De tong kan echter ook een belangrijk obstakel vormen tijdens luchtwegmanagement. Het grootste gedeelte van de tong ligt in de mondholte, het achterste een derde deel is gelegen in de orofarynx. De tong is gefixeerd aan de symphysis van de mandibula en posterolateraal aan het hyoïd. De mandibulaire ruimte wordt gevormd door de submentale, de submandibulaire en de sublinguale ruimte. Tijdens een conventionele intubatie wordt de tong in de richting van de mandibulaire ruimte verplaatst, waardoor de larynx zichtbaar wordt. De kaakgewrichten scharnieren in het temporomandibulaire gewricht (tot 30 graden bij mond-

2 14-Anesthesiologie-H :34 Pagina DEEL C BASISPRINCIPES VAN ANESTHESIE EN INTRAOPERATIEVE PROBLEMATIEK opening). Om de mond ver te kunnen openen moeten de condyli van de kaak uit het kaakgewricht draaien in anterieure richting naar de arcus zygomaticus. Om een goede jaw thrust te kunnen uitvoeren is translatie van de kaak vereist. Bij bepaalde kaakaandoeningen is de translatie beperkt (zie verder). Keelholte De farynx is een buisvormige structuur die de orofarynx met de hypofarynx verbindt en zich uitstrekt naar beneden vanaf de bovenrand van de epiglottis tot aan de onderrand van het cricoïdkraakbeen. De epiglottis speelt een belangrijke en complexe rol in het scheiden van de spijsweg en de luchtweg. Omdat de recessus piriformis een naar lateraal gerichte trechtervorm heeft, kan voedsel naar opzij verplaatst worden zonder dat dit in de luchtweg terechtkomt. De epiglottis fungeert als een dekseltje dat bij slikken de luchtweg afsluit. Onder de vallecula wordt verstaan de ruimte tussen de achterzijde van de tong en de voorzijde (ventraal) van de epiglottis. Bij laryngoscopie wordt de tip van de scoop meestal in deze ruimte geplaatst. Lagere luchtwegen Larynx De larynx is opgebouwd uit negen kraakbeenderen (cartilago thyroidea, cricoidea, epiglottica, twee arytenoideae, twee corniculatae en twee cuneiformes) die verbonden zijn door ligamenten en spieren. De larynx fungeert als stemvormend orgaan en kan daarnaast de luchtweg actief afsluiten van de spijsweg. De kraakbenige structuren samen met de spieren, waaronder de tong, houden de luchtweg open en beschermen tegen aspiratie. Onderbelicht is veelal de achterste begrenzing van de luchtweg: de wervelkolom. De retrofaryngeale en prevertebrale ruimte zijn relatief losmazig en kunnen door infectie of bloeding fors zwellen en daardoor de ruimte in de luchtweg ernstig beperken. Ook speelt de beweeglijkheid van de wervelkolom een belangrijke rol bij het al dan niet gemakkelijk kunnen intuberen van een patiënt (zie verder). Glottis Onder de glottis (figuur 14.2) wordt verstaan het stemvormende deel van de larynx, bestaande uit twee stembanden met de bijbehorende spieren, kraakbeenderen, stemspleet en de conus elasticus. Soms wordt de glottis ten onrechte aangeduid als de stemspleet (rima glottidis). De membrana cricothyroidea, die van belang kan zijn bij een luchtwegnoodprocedure, strekt zich uit van het cricoïd tot het thyroïd. Om het membraan goed te kunnen lokaliseren wordt eerst de adamsappel afgetast, daarna het anterieure oppervlak van het thyroïdkraakbeen en vervolgens caudaal daarvan de harde, kraakbenige structuur. Hiertussen ligt het membrana cricothyroidea. Dit heeft een hoogte van 6 tot 8 mm. Als men in het midden van het membraan puncteert, dan is dat slechts 3 tot 5 mm beneden stembandniveau! n.trigeminus nasofarynx Figuur 14.1 Anatomie en innervatie van de farynx. n. glossopharyngeus orofarynx n. vagus hypofarynx

3 14-Anesthesiologie-H :34 Pagina LUCHTWEGMANAGEMENT 157 De specificiteit en sensitiviteit van de meeste luchtweg testen blijken niet in alle gevallen voldoende indicatief voor het opsporen van luchttong vallecula (ruimte ventraal van epiglottis) Figuur 14.2 Anatomie van de glottis. epiglottis valse stemband recessus piriformis processus cuneiforme Trachea De trachea begint bij de onderrand van de cricoidring en eindigt ter hoogte van de hoofdcarina. De trachea wordt sensorisch geïnnerveerd door de nervus laryngeus van de nervus vagus. De trachea bij de volwassene is 9 tot 15 mm in doorsnede en 12 tot 15 cm lang. Ter oriëntatie: het kuiltje van het jugulum ligt halverwege de trachea-ingang en de carina. Kernpunten Door afname van de spiertonus door bijvoorbeeld hypoxemie, neurologische aandoeningen, ruimte-innemende processen of anesthesie, kan de luchtweg geobstrueerd raken. De tong en het palatum molle spelen bij obstructie een belangrijke rol. Een nasotracheale tube wordt bij voorkeur via de onderste neusgang, in een vlak loodrecht op het gelaat, in achterwaartse richting ingebracht over de bodem van de neus. De rechter neusgang verdient de voorkeur vanwege de schuin gevormde punt ( bevel ) van de tube. Toegang tot de mondholte wordt bepaald door de grootte en stand van de tanden en kiezen, absolute grootte van de tong, de verhouding van de tong ten opzichte van de mandibula en de mate van mondopening (kaakgewricht, kaakspieren, enz.). ware stemband aryepiglottische plooi derde trachearing processus corniculatum Innervatie De innervatie van de luchtwegen en de glottis is complex. De nervus trigeminus verzorgt de sensibiliteit van de neus- en mondholte, het dak van de nasofarynx en een deel van het palatum molle. De nervus glossopharyngeus innerveert het achterste deel van de tong, het achterste deel van het palatum molle, het bovenste deel van de epiglottis en de rest van naso- en orofarynx. De lagere delen van de luchtweg worden verzorgd door de nervus vagus. De sensorische innervatie van de larynx wordt verzorgd door een tak van de nervus vagus, te weten de nervus laryngeus internus. De nervus laryngeus externus, eveneens een tak van de nervus vagus, verzorgt de motorische innervatie van de larynx (m. cricothyroideus en m. constrictor inferior). De rest van de larynx, de valse stembanden en het bovenste deel van de trachea worden verzorgd door de nervus recurrens. Preoperatieve evaluatie Anamnese en lichamelijk onderzoek

4 14-Anesthesiologie-H :34 Pagina DEEL C BASISPRINCIPES VAN ANESTHESIE EN INTRAOPERATIEVE PROBLEMATIEK wegproblemen. Een gerichte anamnese, beeldvormend onderzoek, waaronder (in)directe laryngoscopie en bestudering van oude anesthesieverslagen, kunnen waardevolle informatie verschaffen bij het voorspellen van een moeilijke luchtweg. De moeilijkheid van maskerventilatie kent vier gradaties: graad I: maskerventilatie mogelijk (77,4%); graad II: maskerventilatie mogelijk met behulp van een orale luchtweg met of zonder spierrelaxatie (21,1%); graad III: moeilijke maskerventilatie, met of zonder spierverslapping. Twee medewerkers zijn vereist ( vierhandstechniek, 1,34%); graad IV: maskerventilatie onmogelijk met of zonder spierrelaxatie: 0,16%. Bij 0,37% van de operatiepatiënten is er sprake van een moeilijke intubatie én een moeilijke maskerventilatie (graad III of IV). Onafhankelijke voorspellende factoren voor een moeilijke maskerventilatie en intubatie zijn: beperkte of ernstig beperkte mandibulaire protrusie; afwijkende anatomie van de nek; slaapapnoe; snurken; BMI > 30. In tabel 14.1 wordt een overzicht gegeven van de onderzoekscomponenten die indicatief kunnen zijn voor een moeilijke luchtweg. Bijzondere ziektebeelden en omstandigheden Bij de ziekte van Bechterew en reumatoïde artritis zal het verkrijgen van een sniffing position vrijwel onmogelijk zijn door verstijving van de cervicale wervelkolom. Trismus kan onder andere ontstaan door een abces in de mondkeelholte (reactief) of door een afwijking van het kaakgewricht. Als de trismus het gevolg is van een ontstekingsproces, kan deze door het toedienen van een spierrelaxans en/of pijnstilling verdwijnen. Als de trismus is ontstaan door een ankylose van het kaakgewricht of Tabel 14.1 Lichamelijk onderzoek. onderzoekscomponent luchtweg indicatief voor problemen lengte van snijtanden bovenkaak relatief lang relatie van snijtanden van boven- en onderkaak prominente overbeet; snijtanden bovenkaak vóór tijdens normale kaaksluiting (anterieur) de snijtanden onderkaak relatie van snijtanden van onder- en bovenkaak patiënt kan de snijtanden van de onderkaak niet vóór tijdens protrusie van onderkaak de snijtanden bovenkaak krijgen mondopening (afstand snijtanden) minder dan 3 cm zichtbaarheid van uvula niet zichtbaar als tong wordt uitgestoken bij zittende patiënt (Mallampati-graad hoger dan II) vorm palatum hoog gewelfd of erg smal stugheid, beweeglijkheid van mandibulaire ruimte * stug, ge-indureerd, zwelling aanwezig, of niet elastisch thyreomentale afstand minder dan drie vingers breed dikte van de nek dik lengte van de nek kort mate van beweeglijkheid van hoofd en nek patiënt kan de kinpunt niet op de borst brengen of kan de nek niet extenderen * Als de patiënt niet goed kan articuleren, terwijl dat voorheen wel mogelijk was, wijst dit veelal op een proces in de mond en/of de mondbodem.

5 14-Anesthesiologie-H :34 Pagina LUCHTWEGMANAGEMENT 159 LEMON-law Maak bij de preoperatieve beoordeling gebruik van de LEMON-law. Deze (Nederlandse versie) luidt: soptosis en een gespleten palatum molle). In het ziektebeloop van glycoproteïnestapelingsziekten zoals het syndroom van Hunter-Hurler zullen de intubatieproblemen steeds groter worden. Als de mandibulaire ruimte klein is ten opzichte van de tong, zoals bij een hypoplastische mandibula, tongoedeem, angio-oedeem en een hematoom van de tong of bij bepaalde aangeboren afwijkingen, kan visualisatie van de glottis een probleem zijn. Dit geldt ook bij infectieuze processen, bijvoorbeeld angina van Ludwig. Bij een hooggewelfd palatum wordt de ruimte die nodig is om de laryngoscoop te kunnen manipuleren beperkt, wat ook het geval kan zijn bij hazentanden en een langgerekte mondholte. De speekselklieren bevochtigen de mondholte voortdurend. Door hypersalivatie, bijvoorbeeld bij glycogeenstapelingsziekten, is het verkrijgen van adequate lokale anesthesie van de slijmvliezen soms moeitoelichting L Let op de buitenkant kleine mandibula, grote tong, lange tanden, korte nek, baard enzovoort? E Evalueer de regel: mandibulaire ruimte 3 vingers breed mogelijkheid om tong bij laryngoscopie te verplaatsen mondopening ten minste 3 cm trismus? spier-, medicatie- of kaakgewricht-gerelateerd? grote tanden enz.? afstand van larynx tot tong 2 vingers > 2 vingers: larynx distaal van basis tong; moeilijk te visualiseren < 2 vingers: anterieure larynx; je kijkt er onderdoor M Mallampati-test graad I en II: moeilijke intubatie niet te verwachten graad III: wees bedacht op een moeilijke intubatie graad IV: mislukte intubatie > 10% O Obstructie hete-aardappelspraak? slikproblemen? stridor? (let op!) N Nekmobiliteit obesitas? bestraling? ziekte van Bechterew? reumatoïde artritis enz.? door een fractuur van het zygoma, dan zal de trismus niet verdwijnen bij toediening van analgetica en/of spierrelaxantia. Bij een patiënt met trisomie 21 (downsyndroom) is vaak sprake van macroglossie en faryngeale spierhypotonie waardoor een bovensteluchtwegobstructie dreigt. Door de macroglossie en eventuele micrognathie kan intubatie erg lastig zijn. In sommige gevallen is ook maskerbeademing een groot probleem door obstructie van de hogere luchtwegen. Daarnaast wordt frequent een hypertrofie van het adenoïd en de tonsillen waargenomen die postoperatief een obstructieve slaapapneu tot gevolg kan hebben. Een aantal aangeboren afwijkingen kan gepaard gaan met ernstige luchtweg- en intubatieproblemen. Soms verdwijnen de intubatieproblemen met het toenemen van de leeftijd, zoals bij een kind met het syndroom van Pierre Robin (micrognathie, glos-

6 14-Anesthesiologie-H :34 Pagina DEEL C BASISPRINCIPES VAN ANESTHESIE EN INTRAOPERATIEVE PROBLEMATIEK lijk; remming van de slijmproductie is dan vereist. Bij acromegalie zal de tong relatief groot zijn door afname van de mandibulaire ruimte en door toename van de benige structuren. Hierdoor kan de tong minder gemakkelijk tussen de mandibulaire bogen geduwd worden. De obese patiënt kenmerkt zich onder andere door een korte nek, een grote tong en een verminderde pulmonale reserve. Het verkrijgen van een optimale ligging (sniffing position) bij deze patiënten is soms zeer moeilijk. De kans op regurgitatie en aspiratie is toegenomen en positieve drukbeademing is soms problematisch. Men moet ervan uitgaan dat bij een gewicht van meer dan 110 kg de intubatie bemoeilijkt zal zijn. Trauma van de luchtweg, vooral stomp trauma, kan levensbedreigend zijn en vereist veelal een vroegtijdig zekeren van de luchtweg en de ademhaling. In geval van een trauma is het toepassen van de sniffing position, als de nek niet is vrijgegeven, gecontra-indiceerd. Tumoren van de luchtweg vormen een uitdaging en vergen ervaring van het behandelteam. De plaats en grootte van de tumor bepalen in hoge mate de symptomatologie. Kernpunt Een luchtwegprobleem of -obstructie kan men op het spoor komen door goed te observeren, met de patiënt te communiceren en door gericht lichamelijk onderzoek en beeldvormende diagnostiek te verrichten. Kenmerken van een moeilijke luchtweg Luchtwegproblemen en luchtwegobstructie kunnen gekenmerkt worden door dyspnoe, tachypneu, heesheid, stridor (inspiratoir, expiratoir of bifasisch), hete-aardappelspraak (bijv. cyste van de epiglottis of vergrote tongtonsil), stemverandering en een slaapapneusyndroom. Het onderscheid tussen heesheid en stridor lijkt soms moeilijk te maken. Heesheid heeft vaak te maken met een afwijking aan de stembanden of valse stembanden (granulomen, cysten ten gevolge van roken of geneesmiddelen) zonder dat dit een moeilijke intubatie tot gevolg heeft. Een stridor is een hoorbare manifestatie van een luchtwegobstructie, veroorzaakt door een turbulente luchtstroom door een vernauwd segment van de luchtweg. Men hoort een stridor als ten minste 10% van het lumen is vernauwd. In 1985 is door Mallampati ter evaluatie van een moeilijke intubatie een nieuwe benadering voorgesteld. Hij ging ervan uit dat door een disproportioneel grote tongbasis het verkrijgen van zicht op de glottis bemoeilijkt zou kunnen zijn. Dat betekent dus eigenlijk dat de tong(basis) te groot is ten opzichte van de mandibula, of dat de mandibula te klein is ten opzichte van de tong. Om een laryngoscoop goed te kunnen manipuleren en positioneren in de mondholte is een goede mondopening vereist en daarnaast voldoende ruimte om de tong tussen de mandibulaire bogen te kunnen wegdrukken; Een Mallampati-test (figuur 14.3) wordt correct uitgevoerd als: de patiënt op de rand van het bed of de stoel zit; de mond maximaal wordt geopend; de tong zo ver mogelijk wordt uitgestoken zonder dat daarbij wordt gefoneerd. De test is noch hoogsensitief noch hoogspecifiek, maar kan gemakkelijk worden uitgevoerd en verschaft waardevolle informatie over de toegankelijkheid van de bovenste luchtweg en het al dan niet kunnen visualiseren van de glottis. De mate van zicht op de glottisopening wordt bij directe laryngoscopie gecategoriseerd volgens Cormack en Lehane (figuur 14.4). Bij patiënten met een Cormack-Lehane-graad II of III kan een Eschman- of Frova-stylet of een McCoy-laryngoscoop het intubatieprobleem helpen oplossen. Aanvullend onderzoek Een X-thorax, laterale halsfoto, CT-scan of MRI van het hoofd-halsgebied, met speciale aandacht voor de luchtweg en/of directe spiegellaryngo-

7 14-Anesthesiologie-H :34 Pagina LUCHTWEGMANAGEMENT 161 klasse 1 klasse 2 klasse 3 klasse 4 Figuur 14.3 Mallampati-test. Graad 1: farynxboog volledig zichtbaar, evenals het palatum molle en uvula. Graad 2: farynxboog gedeeltelijk zichtbaar, evenals het palatum molle; de uvula niet meer. Graad 3: alleen palatum molle is zichtbaar. Graad 4: palatum molle niet meer zichtbaar. graad I graad II graad III graad IV Figuur 14.4 Cormack-Lehane-kenmerken. Graad I: gehele larynxopening zichtbaar (moeilijke intubatie onaannemelijk); graad II: stembanden en arytenoïden ten dele zichtbaar (moeilijke intubatie nauwelijks aannemelijk); graad III: alleen, of zelfs geen, epiglottisrand zichtbaar (wees bedacht op een moeilijke intubatie); graad IV: geen structuren van de glottis zichtbaar (kans op mislukte intubatie >10%). scopie door de KNO-arts, kunnen behulpzaam zijn bij het vaststellen van een moeilijke luchtweg. Anesthesieplan Inzicht in de luchtwegproblematiek Vastgesteld moet worden of er op grond van de anamnese, de voorgeschiedenis, het lichamelijk onderzoek en eventueel beeldvormend onderzoek een moeilijke luchtweg te verwachten is. Omdat adequate maskerventilatie de hoeksteen is van veilig luchtwegmanagement, moet men beoordelen of er aanwijzingen zijn voor een moeilijke maskerventilatie zoals bij een afwijkende gelaatsvorm, baard, prognathie, retrognathie of trauma van het aangezicht. De drie assen van de luchtweg Om goed zicht op de larynxingang van een volwassene te kunnen krijgen, moet men bij een klassieke laryngoscopie de drie luchtwegassen (orale, faryngeale en laryngeale as) parallel aan elkaar in min of meer één lijn zien te krijgen (figuur 14.5). De sniffing position blijkt veelal de meest ideale uitgangshouding: hoofd en nek in extensie ter hoogte van het atlanto-occipitale gewricht, met een kussen of gevouwen laken (10 cm dik) onder het hoofd. Bij kinderen jonger dan 1 maand legt men het hoofd in neutrale positie of wordt een lakentje onder de thorax gelegd. De BURP-techniek Door de positie van de larynx, de vorm van het klassieke (rechter) laryngoscoopblad en de wijze waarop de laryngoscoop rechts in de mondkeelholte wordt geplaatst, zal de glottis

8 14-Anesthesiologie-H :34 Pagina DEEL C BASISPRINCIPES VAN ANESTHESIE EN INTRAOPERATIEVE PROBLEMATIEK veelal maar ten dele zichtbaar zijn en enigszins links in het zichtveld gelegen zijn. Men kan het zicht op de glottis verbeteren door de BURP - a techniek toe te passen: backward, upward and rightward pressure. Hulpmiddelen FA LA OA Bij iedere vorm van luchtwegmanagement dient u een aantal eenvoudige hulpmiddelen bij de hand te hebben die een moeilijke intubatie en maskerventilatie kunnen helpen oplossen: meerdere soorten en maten maskers en laryngoscopiebladen, orale en nasale luchtwegpijpjes, een gum elastic bougie en een (intubatie-)larynxmasker (I)LMA. b Aandachtspunten en strategie FA LA c OA FA LA OA Figuur 14.5 Assentheorie. Toelichting luchtwegassen en positionering. a De orale as (OA), de faryngeale as (FA) en de laryngeale as vormen een zodanige hoek dat er geen zicht op de larynxingang verkregen wordt. b Hoofd, in neutrale positie, terwijl hoofd op kussentje is gelegd (flexie); de faryngeale (FA) en de laryngeale (LA) as zijn in lijn gebracht. c Optimale positie om zicht op de laynxingang te verkrijgen. Hoofd op kussen en extensie in de nek (sniffing position); de orale (OA), de faryngeale (FA), en de laryngeale (LA) zijn in lijn gebracht. Belangrijk bij het opstellen van een anesthesieplan zijn de volgende aandachtspunten. Neem het intubatieplan en de alternatieven door met uw collega/medewerker. Zorg dat het intubatieplan goed is voorbereid, dat de patiënt zorgvuldig is geïnstrueerd, dat de materialen en hulpmiddelen klaarliggen en zijn gecontroleerd. Een aparte luchtwegkar is optimaal. Moet er een nasale of orale tube worden geplaatst en zijn er anatomische afwijkingen die dit moeilijk of onmogelijk maken? Zo is bijvoorbeeld een nasale tubeplaatsing onmogelijk bij een choanale atresie. Is de patiënt coöperatief? Als de patiënt coöperatief is en een moeilijke luchtweg wordt verwacht, beoordeel dan of de intubatie wakker, in combinatie met lokale anesthesie, kan worden uitgevoerd. Als de patiënt niet coöperatief is, dan verdient intubatie onder inhalatieanesthesie de voorkeur al dan niet in combinatie met lokale anesthesie. Is er wel of geen maskerbeademing mogelijk? Overweeg om, als maskerventilatie mogelijk lijkt, een proeflaryngoscopie uit te voeren onder inhalatieanesthesie, al dan niet in combinatie met lokale anesthesie. In geval van twijfel wordt een wakkere flexibele fiberoptische intubatie (FFI) uitgevoerd. Het is van belang om bij een moeilijke lucht-

9 14-Anesthesiologie-H :34 Pagina LUCHTWEGMANAGEMENT 163 weg de spontane ademhaling ( respiratoire brug ) in stand te houden. Om spontane ademhaling te behouden, verdient inhalatieanesthesie de voorkeur boven intraveneuze anesthesie. Fiberoptische intubatie onder lokale anesthesie wordt beschouwd als de gouden standaard bij een moeilijke luchtweg. De procedure kan ook worden uitgevoerd bij een spontaan ademende patiënt onder inhalatieanesthesie. Als orale bijtring, die tevens fungeert als centreerhulpstuk, kan de Optosafe worden gebruikt. Als alternatieve techniek kan men een FFI uitvoeren door een gewoon masker met daarop gemonteerd een membraan (Mainzer-adapter) of via een (I)LMA. Als een endotracheale intubatie niet vereist is, kan men overwegen een larynxmasker in te brengen. Er dient altijd een alternatief luchtwegplan bedacht en voorbereid te zijn voor het geval de LMA-plaatsing mislukt. Omdat retrograde intubatie in Nederland vrijwel niet meer wordt toegepast en er veiliger en direct visuele technieken beschikbaar zijn, wordt deze techniek in dit kader niet behandeld. Een chirurgische luchtweg (tracheostoma) onder lokale anesthesie is de eerste keuze bij een ernstig aangezichtstrauma of een obstruerende tumor in het hoofd-halsgebied. Alternatieve technieken, vooral spoed- en noodtechnieken, kunnen alleen dan veilig worden toegepast als er onder niet-spoedeisende omstandigheden mee is geoefend. Hanteer het Nederlandse Luchtweg Algoritme en raadpleeg het daarbij behorende artikel. Noodprocedures De technieken bij noodprocedures worden onderscheiden in invasief en niet-invasief (zie het Nederlands Luchtweg Algoritme). Ook tijdens een noodsituatie kan het larynxmasker (of ILMA/Fastrach ) een vitale/cruciale rol spelen. Met behulp van het masker kan de patiënt soms adequaat geoxygeneerd en geventileerd worden. Vervolgens kan een endotracheale tube door het masker worden ingebracht, al dan niet met behulp van een flexibele intubatiefiberscoop. In sommige gevallen staan de resterende tijd en de omstandigheden geen niet-invasieve techniek toe, bijvoorbeeld een ernstig trauma van de luchtweg. Pas dan een invasieve noodtechniek toe. Omdat de membrana cricothyroidea bij het kind heel klein is, wordt een cricothyreotomie afgeraden. Een naaldcricothyreotomie of een tracheotomie verdient dan de voorkeur. Tubewisseling Voor de verwisseling van een endotracheale tube kan men gebruikmaken van een gum elastic bougie of een speciaal daarvoor ontwikkelde tubewisselaar. De bougie heeft geen lumen waardoor men niet over de sonde kan oxygeneren of highfrequency-jetventilatie kan toepassen. Er zijn tubewisselaars in de handel die wel een lumen hebben. Extubatie Bij een moeilijke luchtweg dient ook de extubatie zorgvuldig voorbereid en uitgevoerd te worden. Zodra een patiënt spontaan ademt en zichzelf adequaat oxygeneert, kan worden getest of er, na deflatie van de cuff, luchtpassage is langs de cuff. Daarna kan, om prikkeling van de luchtweg te voorkomen, lidocaïne i.v. worden toegediend (1 mg/kg lichaamsgewicht). Vervolgens wordt de endotracheale tube over een holle tubewisselaar of voersonde verwijderd. Indien de luchtweg onvoldoende kan worden opengehouden, kan men de tube weer over de sonde inbrengen. Lokale anesthesie van de luchtweg Adequate lokale anesthesie is cruciaal bij het uitvoeren van een wakkere intubatietechniek. Speekselsecretie (hypersalivatie) kan worden

10 14-Anesthesiologie-H :34 Pagina DEEL C BASISPRINCIPES VAN ANESTHESIE EN INTRAOPERATIEVE PROBLEMATIEK Moeilijke luchtweg Herkend Niet herkend Coöperatief Niet coöperatief Wakkere technieken: - Flexibele fiberoptische - intubatie (FFI) - Tracheotomie - Andere technieken Mislukt Inhalatie anesthesie: Spontaan ademend Algehele anesthesie +/- spierrelaxatie Maskerventilatie mogelijk? Lukt, overweeg laryngoscopie Laryngoscopische intubatie mislukt, onder optimale omstandigheden Gum elastic bougie Mislukt Mislukt Lukt Ja Kan procedure worden uitgevoerd zonder ET-tube? Nee Mislukt Anesthesie continueren: - met maskerventilatie - of LMA Mislukt of onveilig Lukt, overweeg Niet invasief: - (I)LMA + tube - Trachlight - FFI via (I)LMA of - masker Mislukt of onveilig - Staak procedure zo mogelijk - Herbezin Mislukt Invasief: - Cricothyrotomie - TTJV - Tracheotomie Noodtechnieken Figuur 14.6 Nederlands Luchtweg Algoritme. (I)LMA: (Intubating) Laryngeal Mask. ET: Endotracheale Tube. TTJV: Trans Tracheale Jet Ventilatie.

11 14-Anesthesiologie-H :34 Pagina LUCHTWEGMANAGEMENT 165 geremd met atropine of glycopyrrolaat. Na decongestie van de slijmvliezen met xylometazoline 0,1% (of 0,05% voor kinderen) wordt lidocaïne 4% lokaal geappliceerd met een De- Vilbiss-vernevelaar. Voor kinderen wordt gebruikgemaakt van lidocaïne 1 of 2%. Bij verneveling van lidocaïne bedraagt de maximale dosis 4 mg/kg. In verband met de bijwerkingen en addictie wordt meestal geen gebruik gemaakt van cocaïne als lokaal anestheticum of decongestivum. Als de klassieke endotracheale intubatie en andere technieken niet veilig uitvoerbaar lijken, is een primaire chirurgische luchtweg de veiligste techniek. Goede lokale anesthesie, soms in combinatie met lichte sedatie (propofol) en analgesie (remifentanil), is daarbij van het grootste belang. Casus 1 Een vrouw van 40 jaar komt voor het opheffen van een ankylose van het kaakgewricht bij een beperkte mondopening. Bij een vorige ingreep heeft men met zeer veel moeite, vanwege de kleine mondopening, een endotracheale tube kunnen plaatsen met een Trachlight. De mondopening bedraagt thans maximaal 1,5 cm en zal volgens de kaakchirurg niet toenemen onder invloed van analgetica of spierrelaxatie, door benige beperking. De patiënte is zeer gemotiveerd voor de ingreep en blijkt zeer coöperatief. Hier is dus sprake van een verwacht moeilijke luchtweg. Plan van aanpak Plan A. Wakkere flexibele fiberoptische intubatie (FFI). De patiënt wordt uitgebreid voorgelicht over de te volgen procedure. Maskerbeademing lijkt geen probleem. Preoperatieve anxiolyse en sedatie worden niet gegeven. Na slijmsecretieremming en decongestie van de slijmvliezen met xylometazoline (Otrivin ) worden met een De- Vilbiss-vernevelaar de neus- en mondholte zorgvuldig verdoofd met lidocaïne 4%. De mondholte en achterzijde van de tong worden ook zorgvuldig verdoofd om eventuele prikkeling en pijn door de fiberscoop te voorkomen. Plan B. Als de patiënt niet nasaal te intuberen blijkt door middel van FFI, dan kan een Trachlight -intubatie worden geprobeerd; na lokale verdoving en onder spontane ademhaling met een inhalatieanestheticum. De chirurg zal in dit geval de orale tube moeten accepteren. Plan C. Als plan A onder optimale omstandigheden mislukt (goede positionering, adequate lokaalanesthesie en een ervaren intubator) en een orale tube chirurgischtechnisch niet wenselijk is, wordt een tracheotomie onder lokale anesthesie uitgevoerd. Plan D. In geval van nood wordt een cricothyreotomie uitgevoerd, bijvoorbeeld met een Melker-set. Ook de extubatie dient men zorgvuldig voor te bereiden en uit te voeren. Casus 2 Een nerveuze vrouw van 38 jaar, overigens goed gezond maar 130 kg wegend bij een lichaamslengte van 176 cm, komt voor cholecystectomie. Voorgeschiedenis, anamnese en lichamelijk onderzoek (mondopening 4 cm en Mallampati-graad 2) geven geen aanwijzingen voor intubatie- en ventilatieproblemen. Patiënte wordt gepremediceerd met 15 mg midazolam per os en komt in een diepe slaap en snurkend aan op de OK. Na inductie met 200 mg propofol en 100 mg succinylcholine i.v. blijkt dat de patiënte goed met de kap te ventileren is. Bij laryngoscopie ziet men een Cormack-Lehane-graad 4, de intubatie met behulp van een gum elastic bougie mislukt.

12 14-Anesthesiologie-H :34 Pagina DEEL C BASISPRINCIPES VAN ANESTHESIE EN INTRAOPERATIEVE PROBLEMATIEK Na verwisseling van het laryngoscopieblad wordt een nieuwe, vergeefse poging gedaan. Omdat de maskerbeademing moeilijker wordt, geeft men opnieuw 100 mg succinylcholine i.v. Plan van aanpak Plan A. Een ervaren intubator voert na zorgvuldige herpositionering een klassieke laryngoscopie uit en intubeert zonodig met behulp van een gum elastic bougie en/of McCoy-laryngoscoop. Plan B. Als de intubator ervaring heeft met de Trachlight, kan daarmee één poging worden gedaan. Als de intubator geen ervaring heeft met de Trachlight of de maskerventilatie en oxygenatie verslechteren, dan wordt een (I)LMA ingebracht. Vervolgens wordt overwogen om via het (I)LMA een tube in te brengen met een fiberscoop of de patiënte te laten ontwaken. Plan C. Als er sprake is van een noodsituatie wordt een cricothyreotomie uitgevoerd. Ook de extubatie moet zorgvuldig worden voorbereid. Kernpunten een belangrijk instrument in het luchtwegmanagement. Na elke mislukte intubatie moet worden overwogen om de procedure af te breken en de patiënt te laten ontwaken. Overweeg een wakkere procedure te verrichten of de chirurgische ingreep onder locoregionale anesthesie uit te voeren. Een locoregionale techniek lost een (potentieel) luchtwegprobleem niet op, maar omzeilt het! Bij een potentieel luchtwegprobleem kan een locoregionale techniek worden toegepast. Voorwaarde is daarbij dat men ten minste één luchtwegplan heeft voorbereid. De instrumenten voor dit plan dienen gecontroleerd te zijn en binnen handbereik te liggen. Om een FFI of een andere intubatietechniek uit te voeren, kunnen de luchtwegen adequaat lokaal worden verdoofd door lidocaïne 2 of 4% op de slijmvliezen aan te brengen met behulp van een DeVilbisssprayfles. Maxillofaciale chirurgie, carotisendarteriotomie en thyroïdectomie zijn voorbeelden van chirurgische procedures die gepaard kunnen gaan met een bemoeilijkt extubatietraject na een probleemloze intubatie. Het larynxmasker is, ook in noodsituaties, Literatuur Benumof JL. Airway management. Principles and practice. St. Louis: Mosby, Eindhoven GB, Dercksen B, Regtien JG, Borg PA, Wierda JMKH. A practical clinical approach to management of the difficult airway. Eur J Anaesthesiology Suppl 2001;23:60-5. Latto IP, Stacey M, Mecklenburg J, Vaughan RS. Survey of the use of the gum elastic bougie in clinical practice. Anesthesia 2002;57: Morris IR. Functional anatomy of the upper airway. Emerg Med Clin North Am 1988;6(4): Practice guidelines for management of the difficult airway. Un updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the difficult airway. Anesthesiology 2003;98: Walls RM. Manual of emergency airway management. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004.