Handleiding voor LOK-groepen: Het opstarten van een zorgtraject diabetes mellitus en chronische nierinsufficiëntie.

Transcriptie

1 Eddy Springael, Bea Vermeyen Handleiding voor LOK-groepen: Het opstarten van een zorgtraject diabetes mellitus en chronische nierinsufficiëntie. Handleiding voor de moderator Handleidingen voor Kwaliteitsbevordering, 28 Antwerpen 2009 Domus Medica vzw

2 BELANGRIJK! De regelgeving van het RIZIV in verband met zorgtrajecten is ingevoerd na het doorlopen van een lange voorbereidende periode, waarbij zelfs bij de start een aantal belangrijke randvoorwaarden nog steeds niet optimaal zijn ingevuld en mogelijk zullen de zorgtrajecten ook nog een paar kinderziekten doormaken. Toch wenst Domus Medica u reeds een LOK-programma aan te bieden over de zorgtrajecten, om uw LOK-deelnemers hiermee vertrouwd te maken. Zodra we over nieuwe gegevens beschikken wordt dit draaiboek conform aangepast. Uw LOK-deelnemers krijgen met dit LOK-programma reeds de mogelijkheid om samen na te denken over de concrete invulling van de zorgtrajecten in hun lokale praktijkvoering. Veel succes!! Dit document wordt beschreven als: Springael E, Vermeyen B. Handleiding voor LOK-groepen: Het opstarten van een zorgtraject diabetes mellitus en chronische nierinsufficiëntie. Antwerpen: Domus Medica, 2009 (Handleidingen voor Kwaliteitsbevordering, 28). 2

3 INHOUD 1. DOEL TAKEN VAN DE MODERATOR... 4 A. Voorbereiding van de LOK-vergadering... 4 B. Het programma zelf Voorbereiding voor de start van het programma Tijdschema van het programma Voorstelling van het programma, toelichting van het doel Praktische toelichting over het opstarten van een zorgtraject Casuïstiek Bespreking in plenum Conclusies en consensus Evaluatie CASUÏSTIEK Casus Diabetes: Eric, 60 jaar Casus Chronische nierinsufficiëntie: Christine, 47 jaar DIA S/TRANSPARANTEN OVERZICHT VAN DE BIJLAGEN LITERATUUR... Error! Bookmark not defined. Bijlage Bijlage 2a Bijlage 2b Bijlage 3a Bijlage 3b Bijlage 4a... Error! Bookmark not defined. Bijlage 4b... Error! Bookmark not defined. 3

4 1. D O E L De zorgtrajecten diabetes mellitus en chronische nierinsufficiëntie zijn een ONDERDEEL van diabeteszorg en nierinsufficiëntiezorg in het algemeen. Alsdusdanig betekenen ze een nieuwe fase in de ziekte van de patiënt. Dit vereist niet alleen een pak nieuwe informatie die aan de patiënt moet worden overgebracht, maar tevens een aantal organisatorische aspecten betreffende kennisgeving naar de verzekeringsinstellingen, en betreffende de praktische opvolging, de mogelijkheden tot verwijzing en de aanschaf van allerlei materiaal. Het doel van deze vergadering is aan huisartsen vertrouwd te maken met het contract en de werkwijze van een zorgtraject. Alles wordt praktisch geoefend aan de hand van casuïstiek. NB: voor het praktisch instellen van medicamenteuze behandelingen (bijvoorbeeld insuline bij diabetes, of bijvoorbeeld starten van natriumbicarbonaat of calciumcarbonaat bij chronische nierinsufficiëntie) verwijzen we naar andere navormingsmodules. Dit valt buiten het bestek van deze vergadering; we adviseren de moderator dan ook om op eventuele vragen hierover niet in te gaan, maar desnoods hierover een andere vergadering te organiseren. 2. T A K E N V A N D E M O D E R A T O R A. V o o r b e r e i d i n g v a n d e L O K - v e r g a d e r i n g De moderator is iemand van de LOK-groep. Van hem/haar wordt verwacht dat hij/zij het programma leidt. Hij 1 bewaakt de timing en het verloop van de discussies. De moderator heeft in dit programma de specifieke functie in het aanbrengen van alle informatie en tools aangaande de zorgtrajecten zodat de LOK-deelnemers in staat zijn de zorgtrajecten in hun praktijk te implementeren. De moderator neemt het programma en de casuïstiek vooraf goed door. Praktische aspecten Het programma is geschikt voor een groep van max. 20 deelnemers. De duur van het programma is ongeveer 2 uren. Naarmate de groep groter wordt, duurt het programma langer. Kies een ruimte die voldoende groot is. Het programma voorziet immers dat er in kleinere groepjes van 3 à 4 collegae wordt gewerkt. Zorg voor een overhead of beamer voor de transparanten/ powerpointpresentatie in bijlage. Voorzie blanco papier zodat uw deelnemers een en ander kunnen noteren. Stuur/mail vooraf een uitnodiging (bijlage 1) aan alle deelnemers. Omdat wij dit programma goed willen afstemmen op de gebruikers, is het noodzakelijk dat zowel moderator als deelnemers het evaluatieformulier invullen. Deze formulieren vindt u in bijlage 2a en bijlage 2b. Kopieer bijlage 2b naargelang het aantal deelnemers dat u verwacht. 1 Hij kan overal vervangen worden door zij. 4

5 B. H e t p r o g r a m m a z e l f 1. Voorbereiding voor de start van het programma Installeren van beamer, projectiescherm, tafels schikken voor groepjes van 3 à 4 personen. U voorziet voor elke LOK-deelnemer: Handouts van de powerpointprojectie, de casuïstiek NIET inbegrepen Een diabeteszorgtraject-contract Een nierinsufficiëntiezorgtraject-contract 2. Tijdschema van het programma Hieronder vindt u een tijdschema van het ganse programma: Tijd Verantwoordelijke Forum Inhoud Inleiding 5 moderator plenum Voorstelling van het programma, toelichten doel. Ex-cathedra 20 moderator plenum Praktische toelichting over het opstarten van een zorgtraject. Oefenen met casussen 20 groepjes met verslaggever groepjes In groepjes wordt de casuïstiek opgelost. Bespreking 55 Moderator Plenum Conclusies 15 moderator plenum Na het oplossen van de casuïstiek volgt een plenaire bespreking. Algemene conclusies voor de praktijk. Evaluatie 5 moderator plenum Evaluatieformulieren invullen. 3. Voorstelling van het programma, toelichting van het doel De moderator start met het voorstellen van het programma, hij licht de doelen toe (Dia 2), en stelt de indeling van de vergadering voor (Dia 3). 4. Praktische toelichting over het opstarten van een zorgtraject Voor deze toelichting (vanaf Dia 4) geeft de moderator een kleine ex-cathedra uiteenzetting aangaande de praktische kant van het opstarten van een zorgtraject. De meeste dia s spreken voor zich, maar hieronder vindt u bij elke dia een korte uitleg. De deelnemers kunnen mee volgen met de documentatie in hun map: Handouts Contracten, 5

6 Dia 5: U meldt globaal wat het contract inhoudt. De LOK-deelnemers kunnen beide contracten bekijken (Bijlagen 3 en 4). Dia 6-7-8: Deze dia s lichten de incentives voor huisarts, specialist en patiënt toe. Dia 9: Meerbepaald wordt nu gekeken naar het zorgtraject diabetes: Dia 10: Het is belangrijk om de chronische multidisciplinaire aanpak en de rol van patientempowerment te benadrukken in de aanpak van een chronische ziekte zoals diabetes mellitus. De diabetespas was hiertoe een eerste aanzet. Dia 11: Voor diabetes type 2 voorziet het RIZIV 2 mogelijkheden voor onvoldoende geregelde diabetici: Dia 12: Enerzijds is er het programma Educatie en Zelfzorg. U licht de voorwaarden voor dit programma toe. De taak van diabetes referentieverpleegkundige bestaat reeds langer. Deze kan ingeschakeld worden op het moment dat de patiënt naar insuline overschakelt om zowel het inspuiten van insuline als het zelf meten van de glycemie aan te leren. Programma DIEP: Diabetes Interactief Educatie Programma ( ). DIEP is hier nuttig, want speciaal interessant voor de beginnende diabetespatiënt. Dia 13: Anderzijds is er het zorgtraject, waarvan u de in- en exclusiecriteria toelicht. Opgelet: patiënten die nu reeds op 2 insuline-injecties staan, en dus in de diabetesconventie (3a) zitten, kunnen hier eventueel inblijven tot 2011; daarna toch overstap naar zorgtrajecten nodig. Dia 14: Het is nuttig om op voorhand al eens te bepalen wie van uw patiënten voor één van beide groepen in aanmerking zou kunnen komen. Dia 15: Meer concreet m.b.t. het zorgtraject diabetes, zal de huisarts achtereenvolgens volgende zaken moeten voorzien/opstarten: 1. Patiënt informeren 2. Invullen contract/handtekeningen/ naar adviserend geneesheer 3. opstart insuline: kan worden gepland met de hulp van een diabeteseducator en referentieverpleegkundige. (Voor het verkrijgen van een glucometer, strookjes en lancetten is trouwens een formulier van de diabeteseducator noodzakelijk, zie verder). 4. Zorgplan: de NRKP zal een opvolgingsplan uitwerken, analoog aan dat van nierinsufficiëntie. Dia 16: 5. Glucometer: eerste voorschrift glucometer en lancetten dient vergezeld te zijn van een formulier van de diabeteseducator. Hiernieuwing glucometer mogelijk om de 3 jaar (weerom met formulier van educator). 6

7 6. Strips en lancetten: voorschrift om de 6 maanden. Vermelding zorgtraject diabetes. Dia 17 en 18: 7. Diabeteseducatie Educatie is een essentiële zorgcomponent voor diabetespatiënten. Huisartsen, diabetologen, thuisverpleegkundigen en andere zorgverleners geven constant basiseducatie. In het begin van de ziekte houdt deze educatie voornamelijk het geven van informatie en inzicht in de ziekte in (o.a. voedingsaspecten, levenstijlaanpassing, ). Bij de overgang naar insuline komen daar technische aspecten bij rond zelfcontrole en insuline-injectie. Welke module voorschrijven: Module Voorschrift huisarts Verslag educator (in GMD) Starteducatie Min. 2,5 en max. 5 u/jaar Na eerste 5 sessies Sessies van ½ uur Eerste VS: 5 sessies Nadien: aantal sessies te bepalen door HA Nadien: na afloop van de voorgeschreven sessies Opvolgeducatie Max. 1 u/jaar Na afloop van de voorgeschreven Sessies van ½ uur sessies extra educatie Max. 2 u/ jaar Na afloop van de voorgeschreven bij problemen Sessies van ½ uur sessies Diabeteseducatie is in kader van het zorgtraject verplicht in 3 kritische situaties : Start van insuline of incretinemimetica: minimum 2,5 uur educatie Overgang van 1 naar 2 injecties insuline: minimum 1 uur educatie Onvoldoende metabole controle (HbA1c > 7,5): minimum 1 uur educatie. 1 sessie = ½ uur. Lijsten met diabeteseducatoren komen weldra beschikbaar via Een huisarts kan ook een beroep doen op educatoren van een diabetesconventiecentrum. Er kan eventueel verwezen worden naar het online-project DIEP: Dia 19: Voorschriften diëtetiek en podologie. Dia 20: Het RIZIV meldt dat in een volgende fase de toegang tot bepaalde specifieke geneesmiddelen wordt aangepast voor een patiënt met een zorgtraject. Dia 21: Het contract wordt automatisch verlengd tot een totale periode van 4 jaar. Het is nog niet duidelijk op welke manier een verlenging van het contract na 4 jaar dient te gebeuren. Een aantal gegevens dienen te worden overgemaakt aan het RIZIV voor evaluatie van het ganse project. Dia 22: Het zou nuttig zijn indien: in het EMD een concreet follow-up schema zou geïntegreerd zijn. 7

8 het EMD standaard verwijsbrieven voor de endocrinoloog, oftalmoloog, podoloog, en de diëtist zou kunnen genereren. Dia 23: Samenwerking tussen zorgverleners is één van de fundamentele pijlers van het zorgtrajecten-systeem. De projecten in Aalst en Leuven rond diabeteszorg hebben aangetoond dat lokale multidisciplinaire netwerken een belangrijke ondersteuning kunnen bieden voor de betrokken actoren. De bedoeling is om de samenwerking en interactie tussen alle actoren te ondersteunen met een financiële stimulus. Binnen de huisartsenkring laat het RIZIV de mogelijkheid tot het opstarten van een multidisciplinair netwerk. Het Riziv is bereid om lokale initiatieven financieel te stimuleren en te ondersteunen in verhouding tot het aantal inwoners. Een goedgekeurd project ontvangt jaarlijks indien het werkingsgebied tussen en inwoners telt. Kleinere werkingsgebieden ontvangen 1,24, grotere 0,5 per inwoner. Dit bedrag is o.a. noodzakelijk voor het aanwerven van een zorgcoördinator, voor tewerkgestelde zorgtrajectpromotoren, voor diverse werkingskosten en voor de vergoeding van de zorgverleners die het ganse project begeleiden. Actiepunten van het lokaal multidisciplinair netwerk: inzamelen, updaten en verspreiden van informatie m.b.t. de zorgverlening voor patiënten met een zorgtrajectcontract en m.b.t. de zorgverleners en organisaties die lokaal meewerken aan de zorgtrajecten. Ondersteunen en faciliteren van lokale initatieven inzake informatieverstrekking aan zorgverleners en aan patiënten met een zorgtrajectcontract Ondersteunen en faciliterern van communicatie, partnership en lokaal overleg tussen zorgverleners die meewerken aan de zorgtrajecten (vb. oplijsting en aanpak probleemsituaties met oog op optimale zorgkwaliteit) Verzamelen van informatie over de werking van het netwerk op basis van parameters en volgens een methodiek die toelaat de werking van het netwerk te evalueren. Het ganse actieplan wordt door het RIZIV slechts aanvaard indien de lokale GDT (Geïntegreerde Dienst voor Thuisverzorging) wordt betrokken bij de opmaak ervan. Voorbeeld: Diabetesproject Aalst, Dia 24: Meerbepaald wordt nu gekeken naar het zorgtraject nierinsufficiëntie: Dia 25: U licht de in- en exclusiecriteria van het zorgtraject toe. Dia 26: Het is nuttig om op voorhand al eens te bepalen wie van uw patiënten voor dit zorgtraject in aanmerking zou kunnen komen. Dia 27: Meer concreet m.b.t. het zorgtraject nierinsufficiëntie, zal de huisarts achtereenvolgens volgende zaken moeten voorzien/opstarten: 1. Pt informeren 2. Invullen contract/handtekeningen/ naar adviserend geneesheer Dia 28: 3. Bloeddrukmeter: voorschrift met vermelding zorgtraject chronische nierinsufficiëntie. De patiënt recht op een forfaitaire tegemoetkoming voor een gevalideerde bloed- 8

9 drukmeter. Bloeddrukmeter te verkrijgen via de apotheek of andere erkende kanalen zoals de thuiszorgwinkel van het ziekenfonds. Dia 29: 4. Verwijzing naar diëtist Dia 30: 5. Toegang tot specifieke geneesmiddelen: In een volgende fase wordt de toegang tot bepaalde specifieke geneesmiddelen aangepast voor een patiënt met een zorgtraject. Dia 31: Het contract wordt automatisch verlengd tot een totale periode van 4 jaar. Het is nog niet duidelijk op welke manier een verlenging van het contract na 4 jaar dient te gebeuren. Een aantal gegevens dienen te worden overgemaakt aan het RIZIV voor evaluatie van het ganse project. Dia 32 en 33: De NRKP stelt een opvolgingsplan voor, zie dia 33. Misschien in de toekomst integratie van een concreet follow-up schema in het EMD?. Mogelijkheid van standaard verwijsbrieven voor de nefroloog en diëtist die door het EMD kunnen gegenereerd worden? 9

10 5. Casuïstiek Dia 34: De moderator vraagt aan de deelnemers om zich in kleine groepjes te verdelen. De groepjes mogen uit maximum 4 deelnemers bestaan. Per groepje maakt iemand een verslag. Er zijn 2 casussen (resp. voor het zorgtraject diabetes en voor het zorgtraject nierinsufficiëntie). Deze casussen heeft u apart uitgeprint (zie bijlagen 3a en 3b) en u voorziet een kopie van een casus in elk groepje. Elk groepje lost slechts 1 casus op (het is dus mogelijk dat er meerdere groepjes zijn voor dezelfde casus; alle groepjes werken tegelijkertijd aan hun casus). Per groepje is er een verslaggever. Het oplossen van de casuïstiek mag 15, maximaal 20 minuten duren. 6. Bespreking in plenum Elke casus wordt hernomen. Begin bij de LOK-deelnemers die casus Eric hebben behandeld. Laat de verslaggever vertellen over wat in het groepje besproken werd. Overloop pas daarna de dia s zoals aangegeven (zie verder onder 3. Casuïstiek). Misschien zijn er al artsen die ondertussen ervaring hebben opgedaan met het opstarten van een zorgtraject. U kunt hen eventueel vragen hun ervaring te vertellen. Mogelijk is er ook interesse tot het uitwerken van uniforme verwijsbrieven, of het oplijsten van lokale tweedelijnsmedewerkers (diëtisten, educatoren, diabetesverpleegkundigen, podologen, ). Tracht samen met de groep tot een consensus te komen welke zaken uitgewerkt zullen worden en wie wat doet. 6. Conclusies en consensus Dia 51: De moderator overloopt de conclusies die haalbaar zijn voor de praktijk, op basis van de voorgaande discussies: Is het opstarten van een zorgtraject haalbaar voor iedereen? Worden er uniforme verwijsbrieven/sjablonen uitgewerkt? Oplijsten van lokale tweedelijnsmedewerkers?? 7. Evaluatie Uw mening over deze handleiding is voor ons belangrijk: op die manier kunnen we ingaan op eventuele wensen of opmerkingen, om zo het pakket nog te optimaliseren. Wij willen daarom aandringen op het invullen van de evaluatieformulieren, zowel door de moderator als door de deelnemers. U kunt deze formulieren terugsturen naar het secretariaat van de Domus Medica door middel van de bijgevoegde briefomslag (nb: indien handleiding via download vanaf Domus-website werd verkregen, dan is geen briefomslag beschikbaar. Toch willen we vragen vooralsnog de evaluaties per gewone post naar ons te verzenden). 10

11 3. C A S U Ï S T I E K Dia 35: C a s u s D i a b e t e s : E r i c, 6 0 j a a r. Voorgeschiedenis: Reeds op 54-jarige leeftijd vaststelling van diabetes mellitus type 2. Druk beroepsmatig leven, vele etentjes, overgewicht. Na initieel poging tot controle diabetes met enkel leefstijl-maatregelen, toch start OAD. Medicatie: Metformin, nadien associëren van Gliquidon (Glurenorm ). Nu maximaal behandeld, tevens de nodige cardiovasculaire medicatie (ASA, statine, ACEinhibitor). Eric heeft een diabetespas, en komt (met moeite) 3 à 4 x per jaar op controle. Laatste labo-controle: HbA1c 9%. Geen proteïnurie tot nu toe. Casusvragen: Eric is een mogelijke kandidaat om in het zorgtraject diabetes te stappen. Hoe dit nu verder in orde brengen? Tracht alle noodzakelijke elementen systematisch te overlopen. Hoe concreet verder, eens de adviserend geneesheer zijn toestemming heeft gegeven? Toelichting aan de moderator Nadat alle groepjes een minuten aan de casus hebben gewerkt, volgt de bespreking. U kan hiervoor de sequentie van de dia s volgen, voor deze casus dia 36 t.e.m

12 Dia 43: C a s u s C h r o n i s c h e n i e r i n s u f f i c i ë n t i e : C h r i s t i n e, 4 7 j a a r. Refluxnefropathie met pyelonefritissekwellen in Li nier en atrofische Re nier. Secundair chronische nierinsufficiëntie. Van 2003 tot nu is haar nierfunctie gedaald, van een klaring van 51 ml/min in 2003, tot eenhuidige klaring van 35 ml/min. Al die jaren komt zij driemaandelijks op controle bij de huisarts, en 1 x per jaar bezoekt zij de nefroloog. Er gebeuren driemaandelijkse bloednames, alsook driemaandelijke controle van urinesediment en proteïnurie. De bloeddruk wordt bij de huisarts nauwgezet gevolgd. Het medicatieschema wordt, als nodig, in overleg met de nefroloog aangepast. Tevens werd zij vroeger al eens naar de diëtist gestuurd voor advies i.v.m. haar nierinsufficiëntie. Casusvragen: Christine is een mogelijke kandidaat om in het zorgtraject nierinsufficiëntie te stappen. Hoe dit nu verder in orde brengen? Hoe concreet verder, eens de adviserend geneesheer zijn toestemming heeft gegeven? Toelichting aan de moderator Voor de bespreking van deze casus kan u de sequentie van de dia s volgen, voor deze casus dia 44 t.e.m

13 4. D I A S / T R A N S P A R A N T E N Zie begeleidende powerpoint-presentatie. Om deze te kunnen openen heeft u een pdf-lezer (vb. Acrobat Reader) nodig. Na het openen van het programma kiest u Beeld, daarna Volledig scherm. Om terug tot het gewone scherm te komen, na het beëindigen van de presentatie, drukt u op Esc, de knop links boven op uw klavier. 5. O V E R Z I C H T V A N D E B I J L A G E N Alle mogelijke voorschriften moeten in de bijlagen, of een aparte map voor de deelnemers. Bijlage 1: Uitnodiging LOK-deelnemers Bijlage 2a en 2b: evaluatieformulieren Bijlage 3a en 3b: de casuïstiek 6. L I T E R A T U U R Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering, website Domus Medica: horizontaalmenu-378.html?task=category&sectionid=13 KDOQI guidelines nierinsufficiëntie: 7. NUTTIGE LINKS : Hierop vindt u alle noodzakelijke informatie van het RIZIV aangaande de zorgtrajecten, contracten, brochures, FAQ, Brochure die alle huisartsen ontvingen aangaande het zorgtraject chronische nierinsufficiëntie. Domus Medica geactualiseerde informatie in verband met zorgpaden en zorgtrajecten, bovenaan onder Kwaliteit, Dossiers. Online Project Diabetes Interactief Educatie Programma een interactief online educatie programma voor de diabetespatiënt waarin o.a. volgende onderwerpen aan bod komen: aanpassing van de levensstijl, behandeling en management, zelfcontrole, leven met diabetes, hypoglycemie, Diabetes Project Aalst hier kan je allerlei informatie vinden over wat er nodig is voor het in goede banen houden van een zorgtraject diabetes. Wat je er vindt is het resultaat van praktische ervaring. Diabetes Project Leuven hier kan je allerlei informatie vinden over wat er nodig is voor het in goede banen houden van een zorgtraject diabetes. Wat je er vindt is het resultaat van praktische ervaring. Zorgtraject diabetes nog een lang traject: 13

14 Deze powerpointpresentatie is van de hand van Johan Wens, huisarts en organisator van het symposium Diabetes samen te lijf. (WVVH, ). Het is een uitgewerkte wetenschappelijke argumentatie van het diabetestraject als onderdeel van diabeteszorg in het algemeen. 14

15 Bijlage 1 Uitnodiging LOK-vergadering Beste LOK-collega s, Hierbij wil ik u uitnodigen op <datum>, voor onze volgende LOK-vergadering over: Het opstarten van een zorgtraject De zorgtrajecten diabetes mellitus en chronische nierinsufficiëntie zijn een ONDERDEEL van diabeteszorg en nierinsufficiëntiezorg in het algemeen. Alsdusdanig betekenen ze een nieuwe fase in de ziekte van de patiënt. Dit vereist niet alleen een pak nieuwe informatie die aan de patiënt moet worden overgebracht, maar tevens een aantal organisatorische aspecten betreffende kennisgeving naar de verzekeringsinstellingen, en betreffende de praktische opvolging, de mogelijkheden tot verwijzing en de aanschaf van allerlei materiaal. Het doel van deze vergadering is aan huisartsen een paar praktische handvatten mee te geven die hen vertrouwd maken met het contract van een zorgtraject, en hen in de mogelijkheid stelt om vanaf nu een zorgtraject op te starten. Alles wordt praktisch geoefend aan de hand van casuïstiek zodat het een zeer praktijkgericht en interactief gebeuren wordt. U bent van harte welkom. Afspraak te <plaats vergadering>. Start: <uur>. Tot dan, <naam LOK-verantwoordelijke en/of moderator> 15

16 Handleidingen voor LOK-groepen Het opstarten van een zorgtraject Bijlage 2a Het programma werd gevolgd door: Evaluatieformulier voor de MODERATOR 2 O O LOK (naam en/of nummer, en gemeente): andere groep: Score op een schaal van 1 tot 4 1 = helemaal niet akkoord 3= akkoord 2 = niet akkoord 4 = helemaal akkoord Het onderwerp van deze handleiding is een goed onderwerp binnen de setting van een LOK-groep De inhoud van de LOK-vergadering is toepasbaar voor de praktijk Deze handleiding stelt mij als LOK-moderator in staat om kennis, inzicht en vaardigheden m.b.t. gedragsverandering over te brengen aan de LOK-deelnemers De handleiding stelt mij als LOK-moderator in staat om de LOK-leden in de vergadering zelf tot actie te motiveren Er was goede interactie tussen de moderator en de deelnemers Heeft u tips, suggesties, kritieken m.b.t. de handleiding? Welke programma-onderdelen kwamen aan bod? 2 Formulier terug te sturen naar Domus Medica, Sint-Hubertusstraat 58, 2600 Berchem. 16

17 Handleidingen voor LOK-groepen Het opstarten van een zorgtraject Bijlage 2b Evaluatieformulier voor de DEELNEMERS 3 Score op een schaal van 1 tot 4 1 = helemaal niet akkoord 2 = niet akkoord 3= akkoord 4 = helemaal akkoord Het onderwerp van deze LOK-vergadering is een goed onderwerp binnen de setting van een LOK-groep Het onderwerp van deze LOK-vergadering is belangrijk voor mijn praktijk De voorgestelde aanpak is toepasbaar in mijn eigen praktijksituatie Na deze LOK-vergadering heb ik intentie om de opgedane ervaring te implementeren in mijn eigen praktijk Formulier terug te sturen naar Domus Medica, Sint-Hubertusstraat 58, 2600 Berchem. 17

18 Bijlage 3a Casus Diabetes: Eric, 60 jaar. Voorgeschiedenis: Reeds op 54-jarige leeftijd vaststelling van diabetes mellitus type 2. Druk beroepsmatig leven, vele etentjes, overgewicht. Na initieel poging tot controle diabetes met enkel levenshygiënische maatregelen, toch start OAD. Medicatie: Metformin, nadien associëren van Gliquidon (Glurenorm ). Nu maximaal behandeld, tevens de nodige cardiovasculaire medicatie (ASA, statine, ACEinhibitor). Eric heeft een diabetespas, en komt (met moeite) 3 à 4 x per jaar op controle. Laatste labo-controle: HbA1c 9%. Geen proteïnurie tot nu toe. Casusvragen: Eric is een mogelijke kandidaat om in het zorgtraject diabetes te stappen. Hoe dit nu verder in orde brengen? Tracht alle noodzakelijke elementen systematisch te overlopen. Hoe concreet verder eens de adviserend geneesheer zijn toestemming heeft gegeven? 18

19 Bijlage 3b Casus Chronische nierinsufficiëntie: Christine, 47 jaar. Refluxnefropathie met pyelonefritissekwellen in Li nier en atrofische Re nier. Secundair chronische nierinsufficiëntie. Van 2003 tot nu is haar nierfunctie gedaald, van een klaring van 51 ml/min in 2003, tot eenhuidige klaring van 35 ml/min. Al die jaren komt zij driemaandelijks op controle bij de huisarts, en 1 x per jaar bezoekt zij de nefroloog. Er gebeuren driemaandelijkse bloednames, alsook driemaandelijke controle van urinesediment en proteïnurie. De bloeddruk wordt bij de huisarts nauwgezet gevolgd. Het medicatieschema wordt, als nodig, in overleg met de nefroloog aangepast. Tevens werd zij vroeger al eens naar de diëtist gestuurd voor advies i.v.m. haar nierinsufficiëntie. Casusvragen: Christine is een mogelijke kandidaat om in het zorgtraject nierinsufficiëntie te stappen. Hoe dit nu verder in orde brengen? Hoe concreet verder eens de adviserend geneesheer zijn toestemming heeft gegeven? 19