Tweede Kamer der Staten-Generaal

Transcriptie

1 Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar Thuiszorg Nr. 51 VERSLAG VAN EEN ALGEMEEN OVERLEG Vastgesteld 22 januari 1998 De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport 1 heeft op 4 december 1997 overleg gevoerd met staatssecretaris Terpstra van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over de thuiszorg (Kamerstuk , nrs. 45 t/m 48), het onderzoeksrapport «Doelmatigheid in de thuiszorg» (VWS ), de AMvB Thuiszorg (Kamerstuk ) en de brief van 4 december 1997 over intensieve thuiszorg (Kamerstuk , nr. 49). Dit overleg was een vervolg op het overleg van 27 november 1997 met minister Borst-Eilers en staatssecretaris Terpstra van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over de (Kamer)stukken , nrs. 45 t/m 48, en en VWS Van het overleg brengt de commissie bijgaand beknopt verslag uit. Vragen en opmerkingen uit de commissie 1 Samenstelling: Leden: Lansink (CDA), Schutte (GPV), Van Nieuwenhoven (PvdA), voorzitter, Van der Heijden (CDA), ondervoorzitter, Van Heemskerck Pillis-Duvekot (VVD), M. M. H. Kamp (VVD), Doelman-Pel (CDA), Swildens-Rozendaal (PvdA), Vliegenthart (PvdA), Mulder-van Dam (CDA), Middel (PvdA), Leerkes (Unie 55+), Nijpels-Hezemans (groep-nijpels), Fermina (D66), Oedayraj Singh Varma (GroenLinks), Dankers (CDA), Marijnissen (SP), Essers (VVD), Oudkerk (PvdA), Cherribi (VVD), Sterk (PvdA), Van Boxtel (D66), Van Vliet (D66), Van Blerck- Woerdman (VVD), Wessels (D66) Plv. leden: Heeringa (CDA), Van der Vlies (SGP), Lilipaly (PvdA), Meijer (CDA), Rijpstra (VVD), Voûte-Droste (VVD), Smits (CDA), Dijksma (PvdA), Beinema (CDA), M. M. van der Burg (PvdA), Rouvoet (RPF), Meyer (groep-nijpels), Van Waning (D66), Sipkes (GroenLinks), G. de Jong (CDA), Passtoors (VVD), Apostolou (PvdA), J. M. de Vries (VVD), Noorman-den Uyl (PvdA), Bremmer (CDA), Bakker (D66), Hoogervorst (VVD), Van den Bos (D66) Mevrouw Mulder-van Dam (CDA) was blij met de brief van 4 december 1997 (nr. 49), maar vroeg of het waar is dat gehandicapten met een PGB die meer dan drie uur hulp per dag nodig hebben, geen gebruik kunnen maken van deze regeling noch van de regeling verpleeghuisverplaatste zorg, zodat zij aangewezen zijn op opname. Mondeling noch schriftelijk is haar vraag beantwoord waarom er een verschil is tussen de prijs per uur per productgroep van de oude en nieuwe reguliere instellingen. Zij wilde ook duidelijkheid over het waarom van de aanpassing van deze uurprijzen met ingang van De terugval van het budget van nieuwe reguliere instellingen betekent minder hulp voor de cliënten en ontslag voor werkenden. De 10 mln. uit de knelpuntenpot is gebruikt voor de door mevrouw Mulder onderschreven «algemene» subsidieregeling. Zij vroeg zich wel af waarom niet het gehele bedrag is gehaald uit de forse onderuitputting op de begroting van Volksgezondheid. Zij wenste voorts duidelijkheid over de door haar gewenste mogelijkheid dat thuiszorgorganisaties waarvan het budget wordt gehalveerd, een beroep doen op een knelpuntenpot, waarvoor ruimte zou kunnen worden geschapen via gelden voor de reguliere thuiszorg. Daarvoor is immers nu extra 93 mln. uitgetrokken, naast de 90 mln. vanwege de knip. Hoewel er een jaar langer is uitgetrokken voor het opzetten van de KST27238 ISSN Sdu Uitgevers s-gravenhage 1998 Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 51 1

2 indicatieorganen en er extra mankracht en geld zijn ingezet, zal ruim eenderde van de indicatieorganen niet per 1 januari 1998 van start kunnen gaan. Er zijn in een aantal regio s nogal wat knelpunten en er worden kennelijk ingewikkelde bureaucratische modellen opgezet die naar het oordeel van de erbij betrokken instellingen minder goed zullen werken. Het overgehevelde budget is bekend. Verschillende thuiszorginstellingen moeten meer geld inleveren ten behoeve van de nieuwe indicatieorganen dan zij zelf gebruikten voor de indicatiestelling. Deze korting op hun budget zal waarschijnlijk ten koste gaan van het aantal handen aan het bed. Wie verzorgt de indicatiestelling in de overgangsfase tussen het formeel ingaan van de nieuwe indicatieregeling en het begin van de daadwerkelijke uitvoering? Zijn de ontwikkelde modelprotocollen ter uniformering van de indicatiestelling al geconcretiseerd, zodat ze in gebruik kunnen worden genomen? Volgen alle thans bij de indicatiestelling betrokken werknemers het werk? Zo neen, zijn er dan wachtgeldverplichtingen en voor wiens rekening komen die dan? Ondanks de extra inzet en ondersteuning zijn er nog steeds problemen op het terrein van de inning van de eigen bijdragen. Welke regeling wordt getroffen voor mensen die bijvoorbeeld al tien maanden op de rekening wachten en zo n grote rekening ineens moeilijk of niet kunnen betalen? Blijft de inning van de toegangsbijdrage voor 1998 bij de thuiszorginstellingen of wordt die ook centraal geregeld? Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD) constateerde met genoegen dat in de jongste brief een oplossing is geboden voor het door haar op 27 november aangekaarte probleem. Dit komt de duidelijkheid in de thuiszorgregelingen ten goede en neemt de toen geschetste onrechtvaardigheid weg. De nieuwerkende instellingen moeten eenzelfde pakket leveren als de reguliere instellingen die daarvoor ten dele een jaar extra de tijd hebben gekregen en moeten aan dezelfde criteria voldoen. Het verschil in uurprijs is dan ook onbegrijpelijk. De nieuwerkende instellingen leveren niet minder of minder goede zorg. Waarom delen zij dan niet evenredig mee in de 93 mln. en 90 mln.? Het belang van de patiënt is toch gediend met voortbestaan van deze instellingen. De politiek heeft besloten dat voor thuiszorg een eigen bijdrage moet worden betaald. Aan bezwaren daartegen valt dus niets te doen, maar de staatssecretaris zou op grond van de vele klachten over onjuiste tenaamstelling en het veel te laat ontvangen van rekeningen, de instellingen er wel op moeten wijzen dat de administratieve afhandeling dient te worden verbeterd. Er zou bijvoorbeeld kunnen worden gewerkt met voorlopige rekeningen. Er zijn gevallen waarin de belastingdienst met belastingplichtigen een afspraak maakt over het inboeken van niet-genoten inkomen. Deze mensen moeten dan op basis daarvan een eigen bijdrage betalen voor thuiszorg. Is het niet mogelijk om voor die gevallen een hardheidsclausule van toepassing te verklaren? Zeker gezien het feit dat het persoonsgebonden budget een instrument in ontwikkeling is, zou mevrouw Van Blerck zich kunnen voorstellen dat het met enige soepelheid wordt gehanteerd in het geval dat het beschikbare aantal uren niet toereikend is en betrokkene zich dan moet laten opnemen in een intramurale voorziening. Ook de heer Van Boxtel (D66) was blij met brief nr. 49 en gaf toe dat ook vanuit de Kamer pas op 27 november naar voren is gebracht dat de regeling wijziging behoefde. In de derde voortgangsrapportage wordt vermeld dat 46 thuiszorginstellingen er nog steeds niet in slagen adequaat gegevens aan te leveren. Is dat onwil of onmacht? Zit er nu meer tempo in het totstandkomen van afspraken tussen de instellingen en de verbindingskantoren? Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 51 2

3 Hoe is het mogelijk dat ondanks de problemen met het leveren van de adequate gegevens, de raming van de inkomensafhankelijke eigen bijdrage conform het JOZ kan worden gerealiseerd? Was op voorhand enige marge ingecalculeerd? De heer Van Boxtel sloot zich aan bij de vragen over de inning van de eigen bijdragen. Hij vroeg of in het kader van de thuiszorg de inkomens worden getoetst door de verbindingskantoren. Voorts wenste hij opheldering over het niet halen van de besparingsdoelstelling van 50 mln., waarvan wordt gerept in de brief van 6 november jl. met als onderwerpomschrijving «paraplu sofi-nummer AWBZ». Is er een relatie tussen de niet-gehaalde taakstelling van 50 mln. en de wel kloppende ramingen van de eigen bijdragen in de thuiszorg? De heer Van Boxtel kondigde aan, de gang van zaken met betrekking tot de indicatiestelling kritisch te zullen blijven volgen, omdat ook hij een omslag vreest bij stagnatie. Hij herhaalde zijn steun aan de inzet van het kabinet om tot goed inzicht te komen in de beheers- en bureaukosten van de thuiszorginstellingen. Mevrouw Oedayraj Singh Varma (GroenLinks) deelde de blijdschap over brief nr. 49. Waar de knelpuntenpot van 10 mln. in dit kader wordt aangewend, vroeg zij uit welke gelden zal worden geput in het haars inziens voorzienbare geval dat zich knelpunten in dit dossier voordoen. Zij maakte zich zorgen over de mogelijkheid dat mensen in de toch al dure decembermaand ineens worden geconfronteerd met een rekening voor de eigen bijdrage voor thuiszorg die (veel) eerder dit jaar is verleend. De rekeningen zijn bovendien nogal eens onduidelijk. Er wordt gelukkig redelijk doelmatig gewerkt in de thuiszorg, maar de werkomstandigheden laten te wensen over, terwijl velen niet de hulp krijgen die zij nodig hebben. Hieraan dient extra aandacht te worden besteed. Het steeds zwaarder worden van het werk en het niet inruimen van tijd voor een praatje met de cliënten, maken het steeds moeilijker om personeel aan te trekken. Mevrouw Varma was niet optimistisch over de nieuwe indicatiestelling. Alle inspanningen ten spijt zullen op 1 januari niet alle indicatieorganen van start kunnen gaan. De taskforce had veel eerder ingezet moeten worden en de VNG had de gemeenten meer steun moeten geven. Welke extra inspanningen zullen er worden geleverd om in ieder geval 1 april te halen? De meeste indicatieorganen verplichten zich op het terrein van verpleging en verzorging, terwijl het de bedoeling was de organen op een ruimer WVG-terrein te laten opereren. Zal dat vanuit het ministerie alsnog worden gestimuleerd? De sectoren gehandicaptenzorg en geestelijke gezondheidszorg staan negatief tegenover onderbrenging van indicatiestelling op hun terrein bij de gemeenten. Toch zal in dezen doorgezet moeten worden, omdat het voor de cliënt het prettigst is, als zijn zaken door één loket kunnen worden afgehandeld. Het is logisch dat instellingen die een deel van hun bevoegdheden kwijtraken, zich daartegen verzetten. Zou er niet ook een taskforce moeten worden ingesteld voor het onderbrengen van de indicatiestelling in deze twee sectoren bij dat ene loket? De onafhankelijke indicatiestelling zal de werkelijke vraag duidelijk maken, omdat er dan niet langer wordt uitgegaan van beschikbare zorg, maar van wat de patiënt nodig heeft. Is eraan gedacht dat dit tot groeiende wachtlijsten zal leiden? Hoe wil het ministerie dat probleem aanpakken? De onafhankelijke indicatiestelling moet zo snel mogelijk onder goede begeleiding worden gerealiseerd. De heer Stellingwerf (RPF) vroeg waarom er, de bevriezing van de marktwerking ten spijt, in 1999 incidenteel nog instellingen zullen worden toegelaten. Zijn er dan nog witte plekken? Naar zijn gevoel is het gevaar Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 51 3

4 groot dat nieuw toegelaten instellingen te gronde gaan als gevolg van de bevriezing van de marktwerking en de ongelijke behandeling tussen oude reguliere en nieuwtoegelaten instellingen. De achterstandssituatie waarin de nieuwtoegelaten instellingen verkeren, houdt niet alleen verband met het niet-meedelen in de 183 mln., maar ook met het feit zij geen indexering kennen en niet op basis van bevoorschotting, maar op declaratiebasis moeten werken. Op z n minst zou het basisbedrag geïndexeerd moeten worden. Is daar ruimte voor? Zijn er objectieve criteria aangelegd voor de verdeling van de 10 mln.? Klopt het dat slechts een deel van de frictiekosten wordt vergoed? De gecontroleerde marktwerking kan een bijdrage leveren aan het doelmatig werken van de gezondheidszorginstellingen, zoals een onderzoek van Deloitte en Touche leert. In wiens opdracht is dat onderzoek verricht? Kan er nadere informatie over worden gegeven? In het rapport-bakkenist is sprake van de noodzaak van een countervailing power. Uitgaande van de Kameruitspraak op het punt van de marktwerking, noemt het rapport daarvoor twee mogelijkheden. In de aanbevelingen wordt gesteld dat de effectiviteit van het systeem vooral afhankelijk is van de rol van de verzekeraars. Er zullen incentives moeten zijn om de verzekeraars tot goedkope zorginkoop te bewegen. Hoe is dat mogelijk in een systeem met een bevroren marktwerking en zonder contracteerplicht? Verbindingskantoren hebben in 1996 en 1997 vaak contracten gesloten met de oude en grote gevestigde instellingen, zodat de nieuwkomers in een soort sterfhuisconstructie terechtkwamen. Het principe van de onafhankelijke indicatiestelling is goed, maar bij de vorming van de organen is er sprake van onduidelijkheid. Het gevaar bestaat dan ook, dat op basis van bekende contacten nîét onafhankelijk wordt geïndiceerd, terwijl continuering van de huidige situatie door kabinet en Kamer ongewenst werd geacht. Terecht stelt het kabinet in brief nr. 46 dat het in 1998 niet dezelfde discussie over de ziekenhuisverplaatste zorg wil hebben als in 1997 over de thuiszorg is gevoerd. Dezelfde redenering moet worden gevolgd wat de kraamzorg betreft, waarin ook per 1 januari a.s. contracteervrijheid geldt met een cruciale rol voor de verbindingskantoren. Het gevaar lijkt reëel dat in die sector diverse kleine en nieuwe zorgaanbieders tussen wal en schip gaan vallen. Ziet het kabinet dit gevaar ook en is het bereid op dit stuk de vinger aan de pols te houden? Het verbaasde de heer Stellingwerf dat het kabinet met geen woord heeft gerept van de in juni aanvaarde motie van zijn hand over kartelvorming. Het is van groot belang dat duidelijk wordt op welke wijze kartelvorming zal worden tegengegaan. Kan die duidelijkheid worden gegeven? Het maandenlang niet sturen en dus niet innen van rekeningen levert renteverlies op. Wie betaalt die kosten? Mevrouw Vliegenthart (PvdA) sloot zich aan bij de complimenten over brief nr. 49. Door deze regeling zullen er minder invoeringsproblemen ontstaan. Haar was de vergelijkbaarheid van persoonsgebonden budget en zorg in natura niet geheel helder, met name als het gaat om omvangrijke zorg. Gaat het geld van de nieuwe subsidieregeling naar de zorgkantoren en krijgen de instellingen intensieve thuiszorgverlening vervolgens een vergoeding op declaratiebasis? De Kamer is van mening dat de financieringsgrondslag voor de instellingen gelijk moet worden. Daar zou in 1998 naartoe gewerkt moeten worden. De instellingen hebben tenslotte ook gelijke verplichtingen. In hoeverre kan binnen het budget van zo n 2,5 mln. dat aan de nieuwe reguliere instellingen wordt toegekend, de systematiek van de WTG-richtlijn worden gehanteerd? Mevrouw Vliegenthart sloot zich aan bij de vragen over de problemen bij de inning van de eigen bijdragen. In veel gevallen hebben mensen Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 51 4

5 helemaal niet gehoord dat zij een eigen bijdrage moeten betalen. Waar kennelijk wordt verwacht dat de raming van de opbrengst van de eigen bijdragen toch zal worden gerealiseerd, vroeg zij of er niet een grens moet worden gesteld aan de bedragen die nog terugbetaald zouden moeten worden. Van de geraamde opbrengsten is 30% nog niet geïncasseerd. Gaat het daarbij om recentelijk verstuurde rekeningen? Er moeten nog facturen verstuurd worden, waarbij naam en adres handmatig worden gecheckt. Gebruik van het sofi-nummer versnelt deze procedure, maar is niet verplicht. Er zijn wel instellingen die dit nummer gebruiken. De eigen bijdrage van f 5 per week zal inderdaad wel geen belemmering zijn, maar veel mensen zijn nog geen lid van een thuiszorginstelling op het moment dat zij voor het eerst hulp nodig hebben, wat betekent dat zij dan de toetredingsbijdrage plus de boete moeten betalen. Voor iemand met een minimuminkomen kan die ruim f 137 een probleem zijn. De eigen bijdrage kan een drempel zijn voor het kunnen verlenen van bemoeizorg. Mevrouw Vliegenthart was op zich blij met de hardheidsclausule, maar vond dat die te zeer beperkt is tot gezinnen met kinderen. Haars inziens zullen onafhankelijke instellingen zoals de indicatieorganen, de ruimte moeten krijgen om desgevraagd op reële gronden ontheffing van de eigen bijdrage te verlenen. Er wordt hard gewerkt aan het oplossen van de problemen bij het instellen van de indicatieorganen. In brieven wordt gesteld dat de organen nogal bureaucratisch dreigen te worden. Dat 35% nog niet operationeel zal zijn op 1 januari, baarde mevrouw Vliegenthart zorgen. Zijn er duidelijke afspraken gemaakt voor de fase tussen het voor de indicatie verantwoordelijk worden van de gemeenten en het operationeel worden van de indicatieorganen? In het zorgindicatiebesluit is de mogelijkheid van het vragen van een second opinion niet opgenomen. Wel is het mogelijk bezwaar te maken tegen de indicatiestelling, maar dat vergt een juridische procedure, terwijl in sommige situaties een second opinion beter lijkt. Mevrouw Vliegenthart had het gevoel dat er nog niet veel terechtkomt van de automatisering en de standaardisatie van de indicatiestelling. Welke randvoorwaarden worden er gecreëerd om het mogelijk te maken dat beleidsrelevante gegevens worden gedistilleerd uit de indicatiestelling én dat de systemen met elkaar communiceren? Antwoord van de regering De staatssecretaris memoreerde dat zij uit het ontbreken van een eerdere reactie van de Kamer op de brief van 22 september, had afgeleid dat de Kamer instemde met de inmiddels geslagen AMvB, terwijl de Kamer kennelijk meende daar nog over te kunnen praten. De staatssecretaris sprak overigens op verschillende punten mede namens de minister die in Brussel verbleef. De bewindsvrouwe constateerde dat op 27 november is vastgesteld dat het noodzakelijk was de algemene aanspraak op thuiszorg te beperken tot maximaal drie uur lijfgebonden zorg (ex-kruiszorg) per dag. Het aantal uren ex-gezinszorg is niet gemaximeerd. Voor de terminale patiënten is er een aparte regeling overeengekomen, waarbij deze maximaal tweemaal drie maanden meer dan drie uur per dag zorg kunnen krijgen. Uit praktische overwegingen had de staatssecretaris gekozen voor terugkeer naar de subsidieregeling intensieve thuiszorg die in 1996 gold en waarmee nauwelijks problemen waren. Juist omdat zij het voornemen tot het terugkeren naar de oude regeling zo vroeg kenbaar had gemaakt, was zij ervan overtuigd geweest dat er ook voor de particulier verzekerden een soortgelijke regeling zou worden geschapen als in 1996 van kracht was. Op 27 november bleek dit niet het geval te zijn, wat zou betekenen dat de intensieve thuiszorg voor een deel van de daarvoor in aanmerking komende mensen geheel of gedeeltelijk ontoegankelijk zou zijn. Om die Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 51 5

6 reden heeft het kabinet besloten tot een subsidieregeling ex AWBZ om een gelijke situatie te creëren voor alle terminale patiënten die voor thuiszorg in aanmerking komen. Uiteraard kunnen als gevolg van deze late besluitvorming enige aanloopproblemen bij de invoering ontstaan, maar die zullen van tijdelijke aard zijn. Degenen die momenteel vormgeven aan de nieuwe subsidieregeling, zetten alles op alles om zo weinig mogelijk eindjes open te laten. Het extra bedrag van 30 mln. wordt met toestemming van de minister van Financiën gedeeltelijk incidenteel gedekt uit de onderuitputting 1997, hoewel de afspraak is dat onderuitputting in de ene sector moet worden verrekend met tegenvallers in de andere sector. Verder wordt de 10 mln. van de knelpuntenpot ingezet. Er is geen sprake van nog meer onderuitputting die niet behoeft te worden gebruikt om tegenvallers elders op te vangen. Inderdaad kan de knelpuntenpot nu niet meer worden ingezet voor de nieuwe reguliere instellingen. Het lijkt erop dat 4 of 5 van de 26 nieuwe reguliere instellingen meer productie leveren dan overeenkomt met hun basisbudget van 2,375 mln. Met die instellingen zal worden overlegd over het creëren van een soort vangnet. Dat zal maatwerk moeten worden. De Kamer zal te zijner tijd worden geïnformeerd over het resultaat van dit overleg. De nieuwe instellingen worden het komend jaar in feite via de 103 mln. beter behandeld dan de oude reguliere instellingen, die het gezamenlijk met minder geld moeten doen. Voor het overgangsjaar 1998 is het basisbudget een handreiking aan de nieuwe toegelaten instellingen. Vanaf 1999 delen zij samen met de andere reguliere instellingen mee in de groei van de intensiveringsmiddelen. Dan zal moeten worden bezien hoe eventueel moet worden verevend. Daarbij zal men zich niet moeten beperken tot indexeren. De verbindingskantoren kunnen komend jaar overigens ook nog enige souplesse betrachten bij de inzet van eigen middelen. Het is mogelijk dat sommige nieuwe reguliere instellingen de «kop» op hun productie boven het basisbudget moeten inkrimpen, maar de totale inzet van mensen in de thuiszorg neemt alleen maar toe, zodat de patiënten dan via een andere instelling zullen kunnen worden geholpen. De staatssecretaris betoogde dat er in de COTG-richtlijnen geen verschil is in prijs- en productgroepen. De maximumtarieven zijn voor alle gelijk. Echter, de zorgkantoren zijn gerechtigd om met alle instellingen te onderhandelen over een lagere prijs. Het lijkt erop dat nieuwtoegelaten instellingen gemakkelijker akkoord zijn gegaan met een lagere prijs dan voor de exploitatie verantwoord was. Dat is natuurlijk de verantwoordelijkheid van die instellingen zelf. De heer Van Boxtel (D66) concludeerde dat de eerste keer dat in de zorg is geprobeerd de Wet tarieven in de gezondheidszorg te laten functioneren zoals dat zou kunnen, meteen het echec van de marktwerking is gedemonstreerd: nieuwe toetreders hebben hun exploitatie niet rond gekregen doordat zij onder de prijs zijn gaan zitten. Hiervan zijn de patiënten de dupe geworden én degenen die hulp moesten verlenen en zwaar onderbetaald werden. In het tweede compartiment van de gezondheidszorg is nog nooit een tarief afgesproken onder het maximumtarief. De staatssecretaris merkte op dat er ook oude reguliere instellingen zijn geweest die onder de kostprijs hebben gewerkt, maar dat die dit dan konden opvangen door verschuiving tussen overhead en productie-uren of verkleining van de lumpsum. Mevrouw Mulder-van Dam (CDA) wees erop dat er op het moment dat de nieuwe instellingen werden toegelaten, werd uitgegaan van de marktwerking en dat er toen niet is geëist dat zij voldeden aan de CAO en Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 51 6

7 hetzelfde pakket leverden als de oude reguliere instellingen. Thans worden die eisen wel gesteld. Vandaar dat er nieuwe instellingen zijn die hun exploitatie nu niet rond kunnen krijgen. De staatssecretaris wierp tegen dat de productieafspraken voor dit jaar zijn gemaakt, ervan uitgaande dat iedereen het totale pakket moest leveren en zich aan de CAO moest houden. Dat er flexibiliteit in de kostprijs is gekomen, is op zich prettig, maar wordt bedenkelijk wanneer men daardoor onder de maat gaat werken. Het enige verschil in behandeling tussen de nieuwe en de oude toegelaten instellingen is, dat de nieuwe geen lumpsum hebben en meteen beginnen in de situatie die voor de oude reguliere instellingen over drie jaar ook bereikt moet zijn door het afbouwen van de lumpsum tot nul. Ook op andere terreinen, zoals kwaliteit en doelmatigheid, wordt geprobeerd om binnen een paar jaar in goed overleg met LVT en andere belangenorganisaties te komen tot een situatie, waarin de thuiszorg goed voorbereid is op de grote groei die zij de komende tijd zal moeten doormaken. Daarbij speelt het benchmarken een grote rol. Het pilotproject met negen instellingen toonde een redelijk gezonde uitgangspositie. Op 1 januari 2001 moeten alle instellingen in een goed vergelijkbaar systeem ingegroeid zijn en een goed evenwicht hebben tussen inzet van personeel, productiekosten, overheadkosten enz. Desgevraagd verklaarde de bewindsvrouwe dat de overheadkosten bij de instellingen in het pilotproject niet bleken af te wijken van die in andere AWBZ-sectoren, maar dat er wel verbetering mogelijk is. Dat zorgplannen worden geëist, dat verantwoording moet worden afgelegd van wat men doet en dat er een schriftelijk verslag moet worden overgelegd van de indicatiestelling, vergt allemaal extra administratie, maar is tevens een onderbouwing van de kwaliteit. Zowel voor de zorg in natura als voor het persoonsgebonden budget geldt een indicatiestelling thuiszorg. De grens tussen de indicatiestelling thuiszorg en de indicatiestelling verpleeghuiszorg (intramurale opname) is bepaald op maximaal drie uur per dag lijfgebonden zorg met als aanvulling een niet gemaximaliseerd aantal uren gezinszorg. Drie uur lijfgebonden zorg per dag is heel veel. Wie daaraan niet genoeg heeft, krijgt de indicatie verpleeghuiszorg. Bij de indicatie thuiszorg kan men kiezen tussen thuiszorg in natura en persoonsgebonden budget. Bij de indicatie verpleeghuiszorg kan men kiezen uit zorg in natura (opname in een verpleeghuis) en het bij de indicatie passende persoonsgebonden budget waarmee dan elders zorg kan worden betaald. Wil men met een verpleeghuisindicatie wel zorg in natura, maar niet onder het dak van een verpleeghuis, dan kan men aanspraak maken op de substitutieregeling verpleeghuiszorg. Voor gehandicapten met een PGB die iets meer dan drie uur lijfgebonden zorg per dag nodig hebben, geldt dus de van de intramurale zorg afgeleide regeling. Iemand die een persoonsgebonden budget voor thuiszorg heeft en terminaal patiënt wordt, valt vanaf dat moment onder de regeling intensieve thuiszorg. Men zou kunnen zeggen dat er twee soorten PGB s zijn: PGB-1 als alternatief voor zorg in natura voor thuiszorg en PGB-2 als alternatief voor de zorg in intramurale setting. Terecht maken velen zich zorgen over de indicatiestelling. Kamer en kabinet hebben geconcludeerd dat er een onafhankelijke indicatiestelling moet komen in regionaal verband. Er is sprake van een enorme operatie waarbij de ongeveer 230 indicatieorganen van de instellingen zelf worden omgezet in ongeveer 80 regionale onafhankelijke indicatieorganen. Die regionale indicatieorganen zullen worden aangestuurd door de gemeenten. In die indicatieorganen zijn de verschillende actoren vertegenwoordigd die te maken hebben met de keten van zorg: indicatiestelling, zorgvraagverduidelijking, zorgtoewijzing en zorguitvoering. De afdoening van eenvoudige vragen (circa 80% van alle vragen) moet worden gemandateerd aan de instellingen. Het gemeentelijk indicatieorgaan moet dan wel op onafhankelijke en integrale afdoening letten. Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 51 7

8 Ondanks alle moeite die het kost om de nieuwe indicatieorganen te creëren, blijkt bijna de helft van de nieuwe organen al de bredere opzet te hebben waarvan mevrouw Varma repte. Dat vindt men juist de uitdaging. Per 1 januari kan 65% van de nieuwe indicatieorganen aan de slag en per 1 april nog eens 31%. In het laatste geval is nogal eens sprake van het nog formeel en procedureel moeten afronden van het proces. Er blijft dan nog 4% over. De taskforce is ingesteld om te hulp te komen op het moment dat wordt gemeld dat het proces niet goed loopt. Op de recentelijk in Leiden gehouden indicatieorganenmarkt zijn verschillende netwerken ontstaan en is informatie gegeven aan mensen die eigenlijk nog een zetje in de goede richting moesten hebben. Daar waar de indicatieorganen niet op 1 januari operationeel zullen zijn, is in praktisch 100% van de gevallen een overgangsregeling getroffen die inhoudt dat de huidige indicatiestelling wordt gecontinueerd totdat de nieuwe indicatieorganen van start gaan. Tevens is daarbij de bekostiging geregeld. 1 april is de deadline. Ook de staatssecretaris bereiken wel eens berichten over haperingen in het proces. Soms heeft men nog last van territoriumdrift, maar hoe langer hoe meer mensen zien in dat de bredere aanpak van de indicatiestelling in het voordeel van de cliënten/patiënten zal zijn. Tot nu toe zijn er geen signalen over wachtgeldverplichtingen. Om eventueel wachtgeld te kunnen betalen, gaat er een groter bedrag naar het Gemeentefonds dan voor de apparaatskosten eigenlijk nodig is. Van meet af aan gold het principe «mens volgt werk». Dat is ook telkenmale benadrukt in het maandelijkse overleg met de 80 regiocoördinatoren. Dat extra geld is geoormerkt en gaat naar de indicatieorganen. Het Rijk zou geen goede indruk maken als het overblijvend geoormerkt geld ging terugeisen, aldus de staatssecretaris in reactie op een interruptie. In de concept-amvb was mede naar aanleiding van het overleg met de Tweede Kamer de mogelijkheid opgenomen van een second opinion. De Raad van State meende evenwel dat dit niet past in het systeem van de Algemene wet bestuursrecht. Mocht de praktijk leren dat het nu vastgestelde systeem niet goed werkt, dan moet naar een andere weg worden gezocht. Het staat de indicatieorganen overigens vrij een second opinion in te voeren, ook al staat deze niet in de AMvB. Van Rijkswege is het kader voor de indicatieorganen aangedragen: onafhankelijk, integraal en objectief. Daarnaast worden er protocollen ontwikkeld, is de democratische controle vastgelegd en zijn de regio s afgebakend. Verder is men vrij om een eigen invulling te geven met details die voor de regionale setting van belang zijn. De eigen bijdrage is een verhaal apart. In de derde voortgangsrapportage staat nog dat er van de 130 instellingen 46 of 48 niet in staat waren de gegevens op de juiste wijze aan te leveren. Inmiddels zijn dat er 33 geworden. Vooropgesteld is dat het gaat om een verantwoordelijkheid van de instellingen zelf. Omdat het leveren van de gegevens in de sector gezinsverzorging zo ingewikkeld bleek te zijn, heeft het kruiswerk meer tijd gekregen, in de hoop dat men dan gewend zou zijn aan de eisen. Toen dat niet het geval bleek te zijn, is er van overheidswege extra ondersteuning gegeven en is de instellingen gevraagd welke hulp zij nodig hadden. Samen met de Ziekenfondsraad en de zorgkantoren heeft het Rijk nu een nieuw traject ingezet voor de 33 instellingen die nog niet in staat zijn namen, adressen en woonplaatsen te leveren. De oorzaak hiervan verschilt per instelling. Zo n gegevens moesten handmatig worden gecontroleerd, wat is gebeurd via de belastingdienst. Op dit moment heeft het CAK «nog maar» facturen in portefeuille. Dat is 5% van alle uitgebrachte facturen. De staatssecretaris gaf enkele gegevens over de facturering door het CAK die zij ook op schrift zal verstrekken en waaruit blijkt dat alleen over de eerste periode van vier weken alle gegevens aan het CAK zijn verstrekt en door het kantoor in facturen zijn verwerkt. Zij zegde toe te zullen melden Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 51 8

9 hoeveel mensen al maanden op een rekening wachten. Die rekening mag gespreid worden betaald, wat de mensen ook wordt voorgehouden. Ook wordt de mensen gemeld dat de belastingdienst zich soepel zal opstellen als het gaat om aftrekbare rekeningen die zij pas na het einde van het jaar ontvangen. Hoe het in dit kader gaat met aanvullende verzekeringen, zal worden nagezocht en zal de Kamer schriftelijk worden medegedeeld. De thuiszorginstellingen blijven de toegangsbijdrage heffen. Daarover is een overeenkomst gesloten met de LVT. Inmiddels zijn er modelbrieven voor opgesteld, zodat er geen verschil in interpretatie mogelijk is. De staatssecretaris herinnerde aan haar toezegging van 27 november om in de loop van het jaar te bezien of er reden is om de hardheidsclausule bij te stellen. Zij beaamde dat problemen soms niet boven water komen en was het er ook mee eens dat er bijvoorbeeld in het kader van de bemoeizorg een ernstig probleem zou kunnen ontstaan en dat dit niet in handen van de zorginstellingen of zorgkantoren moet worden gelegd. Bij uithuisplaatsing van kinderen geldt een eigen bijdrage die ongeveer gelijk is aan de kinderbijslag. De rechter heeft onlangs uitgesproken dat ouders die geen kinderbijslag krijgen, die eigen bijdrage niet behoeven te betalen en dat ook wanneer er andere redenen zijn waarom het bezwaarlijk is die bijdrage te betalen, de bijzondere bijstand mag worden aangesproken. Er is een analogie met de individuele huursubsidie. De bijzondere bijstand kan ook in dat kader in uitzonderingssituaties een oplossing bieden. Gegeven dit alles meende de bewindsvrouwe dat het indicatieorgaan in geval van bemoeizorg moet bepalen of de eigenbijdragebetaling een belemmering zou kunnen zijn voor het leveren van de gespecialiseerde thuiszorg. Zij dacht aan de mogelijkheid dat het indicatieorgaan een regeling maakt, waarbij in het geval dat de eigen bijdrage zo n belemmering vormt, de eigen bijdrage wordt betaald uit daarvoor gereserveerd geld van de bijzondere bijstand. In dat geval blijft de verplichting tot betalen van de eigen bijdrage bestaan. Nagegaan zal worden of zo n regeling juridisch haalbaar is. Zo ja, dan zal de bewindsvrouwe de totstandkoming ervan bevorderen. Bij de wijziging van het Bijdragebesluit zorg per 1 januari 1997 is vastgelegd dat het sofi-nummer mag worden gebruikt. Maar het is niet verplicht. Waar het sofi-nummer voorhanden en gemakkelijk reproduceerbaar is, wordt het in toenemende mate gebruikt. Bezien zal worden hoe het gebruik zich ontwikkelt. Naar verluidt, hoeft bij oudere mensen het sofi-nummer nog niet te corresponderen met de gegevens van het bevolkingsregister, omdat geboorten vroeger nog wel eens pas na geruime tijd werden aangegeven. Naar aanleiding van de «paraplubrief» van 6 november werd gevraagd wanneer in 1998 het wetsvoorstel bevordering informatietoegankelijkheid ziektekostenverzekeringen zal worden ingediend en waarom het introduceren van het sofi-nummer in dit kader zoveel tijd vergt, terwijl het zo snel geregeld was in de Ziekenfondswet. De staatssecretaris zegde een schriftelijk antwoord toe over dit onderdeel van de portefeuille van de minister. Vervolgens werd bij interruptie opgemerkt, dat alle problemen die zich nu in de uitvoering van de thuiszorgregeling voordoen, opgelost zouden zijn als men het sofi-nummer gaat gebruiken, omdat dan onmiddellijk de link naar de belastingdienst kan worden gelegd, onafhankelijk van het al dan niet kloppen van geboortedatum, spelling van de naam of adres. De staatssecretaris gaf toe dat dit logisch klonk. Het renteverlies is inderdaad een tegenvaller in de eigenbijdragenopbrengst, maar die valt weg tegen het boven verwachting hoge bedrag dat al via de centrale inning is binnengekomen. Dit onderstreept het belang van die centrale inning, naast dat van de harmonisatie van de eigen bijdragen. Berekend is dat de frictiekosten als gevolg van het vele geregel vanwege de knip tussen de 5 mln. en 15 mln. zouden bedragen. Geld, dat dan niet voor productie-uren kon worden ingezet. Na driekwart van het jaar is Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 51 9

10 bekeken voor hoeveel geld er nog effectief productie-uren mogelijk zouden zijn. Naar schatting kan dat voor 10 mln. Dat bedrag wordt naar rato verdeeld over alle instellingen, met het dringende verzoek het geld in te zetten voor extra productie-uren. Deloitte en Touche heeft op een interessant seminar over marktwerking in de zorg een boekje gepresenteerd met aanbevelingen om met meer marktwerking in de zorg te komen tot grotere doelmatigheid en kwaliteit. De staatssecretaris juichte het toe dat een grote organisatie als deze zich bezighoudt met deze kant van de problematiek van «verzilvering» en vergroting van de zorgvraag. Zij verschoof de beantwoording van de verdere vragen over marktwerking of niet, naar de fundamentele discussie over de marktwerking die zal worden gevoerd naar aanleiding van de door de minister beloofde notitie. De vraag over de kraamzorg zal door de minister schriftelijk worden beantwoord. De aanbevelingen over de automatisering en standaardisering van de indicatiestelling worden gecommuniceerd met de 80 onafhankelijke indicatieorganen. Er wordt een aantal specificaties vereist, die het mogelijk maken om conclusies te trekken ten aanzien van bijvoorbeeld de ontwikkeling van de vraag en de wachtlijsten. Tenslotte is een van de gewenste consequenties van de instelling van deze regionale indicatieorganen dat er een betere informatievoorziening komt door het gebruik van goed met elkaar matchende software. De vraag over de motie inzake de kartelvorming zal schriftelijk worden beantwoord. Nadere gedachtewisseling Mevrouw Mulder-van Dam (CDA) merkte op dat wellicht in de toekomst moet worden nagegaan of de intensieve thuiszorg niet ondergebracht moet worden in het gewone thuiszorgpakket. Zij was blij met de toezegging over het maatwerk in de overbruggingsperiode voor nieuwe reguliere instellingen. Mevrouw Mulder attendeerde nogmaals op de rol van de verbindingskantoren inzake het maken van productieafspraken met nieuwe reguliere instellingen. Zij bleef zorgen houden over de indicatiecommissies en was blij met de toezegging over de hardheidsclausule. Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD) herhaalde haar uitspraak van 27 november dat het vreemd is dat er voor 1997 minder zorguren in de thuiszorg zijn afgesproken, terwijl er meer geld beschikbaar was dan in Zij sprak de hoop uit dat er volgend jaar een betere oplossing mogelijk is, al was het maar om de opbrengst aan eigen bijdragen te kunnen inschatten. Het optreden van nieuwe instellingen in deze sector heeft geleid tot een beweging waaruit blijkt dat het ook anders kan dan het in het verleden ging. Mevrouw Oedayraj Singh Varma (GroenLinks) maakte zich nog zorgen over de indicatiestelling en de inning van de eigen bijdragen. Zij bleef erbij dat de second opinion in het geheel moet worden ingepast. De heer Stellingwerf (RPF) was er blij mee dat er dit jaar toch nog het nodige ten goede is gekeerd, ook al gaat dat moeizaam. Zal er na 1 januari 1999 werkelijk sprake zijn van gelijke kansen van de nieuwe toegelaten instellingen bij het sluiten van de contracten? Zullen de verbindingskantoren op basis van objectieve criteria toedelen of op basis van subjectieve criteria die terug te voeren zijn op traditie? Omdat hij vreesde dat men in de oude fouten zal vervallen, vond hij dat de vinger aan de pols moet worden gehouden inzake kartelvorming. Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr

11 Mevrouw Vliegenthart (PvdA) beaamde dat er het afgelopen jaar veel vooruitgang is geboekt. Wat de financiering van de instellingen betreft, herinnerde zij aan haar opmerkingen op 27 november over de regionale verdeling van de middelen en de wenselijkheid van een toedeling op WZV-niveau aan de hand van het aantal 65- of 75-plussers. Beide zaken zullen gekoppeld moeten worden, omdat zij zullen leiden tot herverdeling. Binnen de regio s zullen de instellingen op gelijke voorwaarden gefinancierd moeten worden. Een eerlijke verdeling over het land en een gelijke financieringsgrondslag zullen met elkaar verbonden moeten worden. De staatssecretaris betoogde dat er het afgelopen jaar een belangrijke stap is gedaan in de richting van een gelijke financieringsgrondslag over het gehele land, van de herverdeling en van de reorganisatie van de WZV-regio s en daarmee in de richting van een transparanter toewijzing van budgetten en dergelijke. Tegelijkertijd is er een gigantische operatie uitgevoerd als de modernisering van de ouderenzorg. Zij dankte alle hierbij betrokkenen die zo vreselijk hard werken. De staatssecretaris herinnerde aan haar uitspraak van 27 november dat het overzicht van de productieafspraken voor 1997 geen goed beeld geeft van de uiteindelijke productie-uren. Die zullen pas eind 1998 bekend zijn en dan zal duidelijk zijn of het extra beschikbaar gestelde geld conform de uitdrukkelijke wens van de politiek is ingezet voor meer productie-uren. De meeste instellingen hebben geen enkel risico genomen en slechts voor een deel van het totale budget productie-uren afgesproken, maar zijn in de loop van het jaar wel voor lumpsumgelden productie-uren gaan leveren. Een ander punt is dat de productie-uren in het verleden inclusief de reistijd waren en nu exclusief. Dat maakt het bijna niet mogelijk de vroegere uurcijfers te vergelijken met de huidige. Naar aanleiding van een interruptie zei de staatssecretaris voorstander te zijn van een integrale kostprijs inclusief reistijd. Dan kan ook rekening worden gehouden met de reistijd in de grote stad en op het platteland. Die kant gaat het ook op. In het gesprek met LVT en Zorgverzekeraars Nederland over het overzicht van de productieafspraken heeft de bewindsvrouwe de thuiszorginstellingen gewezen op hun maatschappelijke verantwoordelijkheid om het extra budget te vertalen in meer zorg. Voorts heeft zij de instellingen gevraagd om als er in een regio productie-uren over zijn, na te gaan of die niet in een andere regio kunnen worden ingezet. Daar is men nu mee bezig. Bij de intensieve thuiszorg wilde zij overgaan op afrekenen op declaratiebasis, maar zo n regeling voor de gebruikelijke thuiszorg zou leiden tot grote bureaucratie, met alle kosten van dien. Ook de staatssecretaris maakte zich zorgen over de inning van de eigen bijdragen en de indicatieorganen, hoewel daarmee dus al veel voortgang is geboekt. Zij herhaalde haar toezegging over de second opinion. Het basisbedrag voor de nieuwe reguliere instellingen blijft intact. Deze instellingen krijgen ook gelijke kansen bij de verdeling van de groei van de intensiveringsmiddelen. De staatssecretaris heeft daarbij zelf de bepalende stem. Van de groeimiddelen van 103 mln. is 23 mln. afgehaald, omdat de beschikbare 58 mln. niet genoeg was voor een basisbudget voor alle nieuwe toegelaten instellingen. Bij de verdeling van de groei van de intensiveringsmiddelen zou de politiek via de aanwijzingen van het COTG kunnen bepalen in hoeverre er extra verevend wordt en dergelijke. Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr

12 Dat is iedere keer een nieuwe beslissing. Het basisbudget van 2,375 mln. per nieuw toegelaten instelling blijft gehandhaafd. Tot slot veronderstelde de staatssecretaris dat de groeimiddelen naar de WZV-regio s gaan en dan via contracten worden ingezet. De voorzitter van de commissie, Van Nieuwenhoven De griffier van de commissie, Teunissen Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr