Ministerie van VWS. De staatssecretaris, Mevr. drs. C.I.J.M. Ross-van Dorp. Postbus EJ Den Haag. Soestdijk, 30 juni 2006

Transcriptie

1 Ministerie van VWS De staatssecretaris, Mevr. drs. C.I.J.M. Ross-van Dorp Postbus EJ Den Haag Soestdijk, 30 juni 2006 Referentie: co/ae 059/06 Betreft: Preïmplantatie genetische diagnostiek en screening Geachte mevrouw Ross-van Dorp, Graag reageert de VSOP op uw standpunt betreffende het Gezondheidsraadadvies 1 preïmplantatie genetische diagnostiek en screening (uw brief met kenmerk DBO-CB-U ), dit in vervolg op onze eerdere reactie op het Gezondheidsraadadvies zelf (onze brief met kenmerk CO/ae-018/06, bijlage). Bij veel aandoeningen die de VSOP als samenwerkingsverband van patiënten met erfelijke en aangeboren aandoeningen vertegenwoordigt, biedt PGD hoop op een kind zonder de erfelijke belasting die de ouders wel met zich meedragen. De VSOP is dan ook zeer teleurgesteld over uw besluit om in veel minder situaties PGD toe te staan dan de Gezondheidsraad heeft geadviseerd 2. Daarmee wordt o.i. voorbijgegaan aan zowel de ernst van de dilemma s waarvoor de ouders worden geplaatst, als hun recht op zelfbeschikking bij reproductieve keuzen. Momenteel is PGD in één academisch centrum toegestaan, waar een lange wachtlijst bestaat. De Gezondheidsraad schat dat de werkelijke behoefte aan PGD mogelijk driemaal zo groot is dan het huidige aantal verrichtingen en is er dan ook niet zeker van dat dit ene centrum aan de vraag zal kunnen voldoen. Op grond van vele signalen verwachten ook wij dat optimalisatie van het huidige centrum geen oplossing zal kunnen bieden. Door stellig te concluderen dat een tweede centrum niet noodzakelijk is, gaat u zowel voorbij aan de bestaande onzekerheden, als aan de vraag of iedereen voor wie PGD een oplossing kan zijn, wel in voldoende mate wordt bereikt. Een nader onderzoek naar de daadwerkelijke behoefte aan PGD in relatie tot de capaciteit, is dan ook absoluut noodzakelijk. 1 Gezondheidsraad. Preïmplantatie genetische diagnostiek en screening. Den Haag: Gezondheidsraad, 2006; publicatie nr. 2006/01. 2 Staatssecretaris neemt advies over preïmplantatie genetische diagnostiek en screening (PGD/PGS) gedeeltelijk over. Gezondheidsraad - Graadmeter 22-3, pg / 7

2 Op deze twee belangrijke punten, indicaties en capaciteit, alsmede uw onderliggende ethische overwegingen willen wij in deze brief graag nader ingaan. Ethische overwegingen U baseert de standpunten in uw brief op een aantal ethische overwegingen die uitnodigen tot het plaatsen van enkele kanttekeningen: Meerdere embryo s. U stelt: Bij IVF met het oog op PGD worden meerdere embryo s tot stand gebracht, terwijl de ouders in de meeste gevallen via natuurlijke weg kinderen kunnen krijgen en noemt dit een moreel aspect bij de afweging of de indicatiestelling voor PGD dient te worden verruimd. Een dergelijke vergelijking lijkt ons in het kader van PGD echter irrelevant, aangezien ouders via die natuurlijke weg nu juist een sterk verhoogde kans hebben op een kind met een ernstige aandoening en daarom voor het dilemma komen te staan om al dan niet van prenatale diagnostiek (PND) en selectieve abortus gebruik te maken. Juist de ethische overweging om dit te vermijden, weegt voor veel ouderparen zwaar in hun besluitvorming 3. Ook bij IVF voor verminderde vruchtbaarheid is het genereren van meerdere embryo s geen reden voor beperkingen. De weging daarvan wordt aan ieders eigen ethische normen overgelaten. Belasting en risico s. Als argument voor terughoudendheid noemt u zowel de directe belasting van de IVF/PGD procedure voor de vrouw, als de mogelijke lange-termijn risico s voor het toekomstige kind dat met behulp van IVF/PGD wordt verwekt. Inderdaad kan een IVF procedure een grote, en wellicht onderschatte, belasting voor de vrouw vormen. In het algemeen kiest de overheid er echter voor de afweging van de voor- en nadelen van medische handelingsopties binnen de arts-patiënt relatie te laten plaatsvinden. De medisch hulpverlener is verantwoordelijk voor goede voorlichting en counseling, op grond waarvan de zorgvrager zijn eigen afwegingen maakt. Dat is met name van belang bij reproductieve keuzen, waar iemands levensvisie sterk medebepalend is. Het is onduidelijk waarom u bij PGD kiest voor een beperking van het wezenlijke bio-ethische principe van autonomie. Indien daaraan de veronderstelling ten grondslag zou liggen dat de belasting, de lange-termijn risico s en de kans op succes door de ouders verkeerd ingeschat worden, dan ligt het voor de hand vooraleerst te investeren in voorlichting en counseling als onderdeel van een breder aanbod van preconceptiezorg aan hoog-risico groepen. Ook de VSOP heeft het belang van langdurige follow-up van kinderen die middels kunstmatige reproductieve technieken zijn verwekt altijd benadrukt 4. Het is dan ook een publieke verantwoordelijkheid om te garanderen dat de invoering van dergelijke technieken vergezelt gaat van adequaat wetenschappelijk onderzoek. 3 Dezen en Genen, november 2005, jaarverslag Afdeling klinische genetica, Academisch Ziekenhuis Maastricht. 4 Genetisch onderzoek - Mensen, meningen, medeverantwoordelijkheid. VSOP-Fontein, / 7

3 PGD in vergelijking met PND. Uw stelling dat IVF gevolgd door PGD enerzijds en prenatale diagnostiek anderzijds in principe gelijkwaardige alternatieven zijn, is in zoverre juist, dat in de voorlichting hierover vanzelfsprekend zowel de voor- als de nadelen van beide mogelijkheden dienen te worden geschetst, zodat een ieder daarin zijn eigen afwegingen kan maken. Vervolgens echter blijkt voor een deel van de ouders de beschermwaardigheid van het embryo en/of de specifieke nadelen van prenatale diagnostiek (psychische belasting, mogelijke iatrogene abortus, etc.) zwaarder te wegen dan de nadelen van IVF en PGD. Een restrictief PGD-beleid zou er in de praktijk toe kunnen leiden dat ouders noodgedwongen vaker zullen moeten kiezen voor prenatale diagnostiek en het dilemma van een selectieve abortus. Tot onze verbazing lijkt dit aspect bij de ethische overwegingen die ten grondslag liggen aan uw besluitvorming, geen grote rol te hebben gespeeld. PGD alleen voor het toekomstig kind. Uw stelling dat PGD in ieder geval ten goede moet komen aan het toekomstig kind is o.i. arbitrair en minimalistisch. Afwegingen op het terrein van reproductie en erfelijkheid vragen om een integrale benadering, waarin de belangen van het individu, het gezin en de familie integraal worden gewogen. Dragerschap De Gezondheidsraad adviseerde de besluitvorming over PGD bij diverse vormen van dragerschap, mede gezien de uiteenlopende mate waarin deze zich zowel medisch als psychologisch kunnen uiten, over te laten aan het overleg tussen ouders en arts. Wat de medische aspecten betreft, wijst de Gezondheidsraad er op dat dragerschap van sommige ziektegenen op latere leeftijd tot ernstige symptomen kan leiden. Uw uitgangspunt is dat er bij het toekomstige kind sprake moet zijn van een individueel verhoogd risico op een ernstige aandoening. Vindt u dat daar ook sprake van is als de aandoening op latere leeftijd optreedt en dat PGD dan geïndiceerd is? Een nadere toelichting lijkt hier noodzakelijk. Wat betreft de psychologische aspecten; op grond van het bovengenoemde uitgangspunt staat u bij voorbaat geen PGD toe aan ouderparen voor wie de kans een ziektegen voor een ernstige aandoening aan hun nakomelingen door te geven, een grote psychische belasting vormt. U acht deze psychische belasting geen doorslaggevende indicatie voor PGD. Wij begrijpen absoluut niet waarom de overheid hier de individuele keuzevrijheid beperkt en, in het kader van de indicatiestelling voor IVF/PGD, de psychische belasting in dit geval minder ernstig lijkt te beoordelen dan de psychische belasting van een verminderde vruchtbaarheid. Nog afgezien van het feit dat met het ziektegen ook de daaraan gerelateerde psychische problematiek overerft, betekent deze beperking feitelijk het handhaven van de kans dat zich bij nakomelingen van dragers opnieuw de desbetreffende aandoening voordoet indien een partner ook drager is. Er zijn immers geen garanties dat men door familieleden of medisch hulpverleners tijdig, gevraagd of ongevraagd, wordt geïnformeerd over het bestaan van een genetisch risico in de familie en de juiste aard daarvan. 3 / 7

4 Exclusietest en non-disclosure test Sommige ouders willen onwetend blijven over hun kans op een, in de familie bekende, genetische aandoening maar willen tevens hun kind deze aandoening besparen. De Gezondheidsraad adviseert om PGD dan alleen toe te staan als ook de behandelaars niet weten of de ouders genetisch belast zijn. Ook deze uitzondering acht u ontoelaatbaar. Blijkbaar vindt u in deze situatie de kans op een, medisch gezien mogelijk overbodige, IFV/PGD-procedure zwaarder wegen dan het recht op niet weten, een recht dat ook van overheidswege vaak benadrukt wordt. Opnieuw vragen wij ons af waarom u kiest voor overheidsregulering in plaats van maatwerk in de relatie arts-patiënt, of overleg tussen de medische beroepsgroepen en patiëntenorganisaties. In deze context hoort overigens ook de vraag thuis die door de Gezondheidsraad aan de orde wordt gesteld, of de belangen van het kind in het geding zijn als het opgroeit bij ouders met een grote kans op een vroegtijdige ziekte. Variabele expressie of onvolledige penetrantie Bij de vraag of PGD geïndiceerd is voor Mendeliaanse aandoeningen met een variabele expressie of onvolledige penetrantie, adviseert de Gezondheidsraad een individuele benadering. Het betreft hier bijvoorbeeld de erfelijke aanleg voor kanker. U stelt dat er in z n algemeenheid onvoldoende wetenschappelijke gronden zijn om PGD in dergelijke situaties toe te staan. De VSOP onderschrijft uw uitgangspunt dat er altijd voldoende wetenschappelijke zekerheid dient te bestaan over de wijze van overerven, voordat PGD aangeboden wordt. Als dat niet zo is, is het vanzelfsprekend van groot belang dat dit helder met de patiënt wordt gecommuniceerd. U lijkt echter geen enkel onderscheid te maken tussen de statistische gemiddelden van een aandoening, en patiënten waarbij voldoende bekend is over de aard van het genetisch defect en de penetrantie daarvan. Indien er bijvoorbeeld een 90% kans is op het optreden van erfelijke borstkanker is er voldoende wetenschappelijke zekerheid voor PGD 5. We doen daarom, samen met de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK), een beroep op u om uw standpunt betreffende deze, voor de ouders zeer belastende situatie, te herzien. HLA typering voor donorschap Ook het advies om PGD en HLA-typering toe te staan voor donorschap ten behoeve van een ernstig ziek gezinslid, volgt u niet op. De VSOP is van mening dat het niet aan de overheid is om de afweging te maken tussen de belangen van een ziek kind enerzijds en die van een toekomstig kind anderzijds. Het is ongewenst om hier de gewetensvrijheid en beslissingsruimte van ouders en de counselende medische hulpverleners vooraf te beperken. Een dergelijk vraagstuk is uiteindelijk dusdanig complex en specifiek, dat een ieder daarin op grond van zijn eigen normen en waarden moet kunnen beslissen. De liefde van ouders voor hun kinderen en hun autonomie met betrekking tot reproductieve besluitvormingsprocessen dienen bij voorbaat ieders uitgangspunt te zijn. 5 Embryo s testen op geslacht, dan ook op kanker. G. de Wert, Trouw, 24 mei / 7

5 Uw besluit betekent feitelijk dat ouders die in deze situatie PGD overwegen, de mededeling krijgen: Deze techniek mag alleen het kind zelf ten goede te komen, niet zijn broer of zus. U mag niet zelf oordelen over de belasting van deze procedure, de weging van de kans op nadelen voor het donorkind en de kans op succes, omdat we er niet bij voorbaat van uitgaan dat u voor een toekomstig kind kiest op grond van de gebruikelijke, en niet instrumentele, redenen. Een dergelijk boodschap zullen de meeste patiënten- en beroepsorganisaties niet voor hun rekening kunnen nemen. Het is o.i. een ethisch gelijkwaardig standpunt om PGD ten goede te laten komen aan anderen indien de beoogde gezondheidseffecten opwegen tegen de bekende, geringe, risico s van de PGD-procedure voor het toekomstig kind. De VSOP hoopt dan ook dat ouders, na adequate counseling, gewezen zullen worden op het feit dat PGD in het buitenland voor deze indicatie wel geïndiceerd kan zijn. Additionele selectie op geslacht Dat sekseselectie zonder meer onwenselijk is, is algemeen maatschappelijk aanvaard. U wilt op grond daarvan ook sekseselectie in het kader van PGD, indien er kan worden gekozen uit meerdere embryo s waarvan het geslacht bekend is, niet toestaan. Op het eerste gezicht lijkt een discussie hierover, in het licht van de eerder besproken vraagstukken, minder relevant. Vervolgens rijst echter de vraag wie dan wel bepaalt welk embryo wordt teruggeplaatst. Uiteraard kan dat niet de keuze van de arts zijn. Dit zou dan door het lot moeten worden bepaald, hetgeen uiteraard een zeer merkwaardige procedure oplevert. Het lijkt dan ook in lijn met het recht op informed consent van de ouders om die keuze aan hen te laten, nu deze er toch is als bijkomend effect van de PGD-procedure. Ouders en behandelaars zijn goed in staat om in onderling overleg tot een afweging te komen die in de realiteit niets van doen heeft met instrumentalisering van het kind. Tweede centrum Het advies van de Gezondheidsraad betreffende een mogelijk tweede centrum voor PGD is genuanceerd. De commissie stelt: Dat toch aanzienlijk vaker PND (dan PGD) plaatsvindt, wijst erop dat de beschikbaarheid van PGD een beperkende factor is. Vanwege de onzekerheid over de kwantitatieve behoefte beveelt de commissie niet aan om nu een tweede centrum voor PGD aan te wijzen, maar wel om de mogelijkheid voor een tweede centrum nadrukkelijk open te houden (pg. 13 en 51 van het advies). Hoewel wij dit een zwak onderdeel vonden van het Gezondheidsraadadvies (onze brief met kenmerk CO/ae-018/06, bijlage) kunnen wij ons nog minder vinden in uw conclusie: Op de vraag of er een noodzaak is een tweede centrum te openen antwoordt de Gezondheidsraad ontkennend. De verwachting is dat het centrum te Maastricht aan de behoefte kan voldoen (uw brief met kenmerk DBO-CB-U ). Wij vinden dat het Gezondheidsraadadvies op dit punt onrecht wordt aangedaan. 5 / 7

6 Een structureel probleem is dat de doelgroep onvoldoende op de hoogte is van PGD als keuzemogelijkheid en dat onvoldoende voorlichting en doorverwijzing plaatsvindt 6. Des te groter de afstand tot Maastricht, des te minder verwijzingen. De oorzaak daarvan ligt niet alleen bij de patiënten, die voor de IVF-procedure vaak meerdere dagen in Maastricht moeten verblijven, maar ook aan de onbekendheid onder hulpverleners en een tekortschietend verwijsbeleid. De Gezondheidsraad schat dan ook dat ongeveer 300 patiënten per jaar, in plaats van de huidige 100, gebruik zouden willen maken van PGD en adviseert nadrukkelijk om de situatie, na optimalisatie van het huidige centrum, te evalueren. De VSOP betreurt het zeer dat u daar niet nader op in gaat, temeer daar ook elders de infrastructuur voor PGD aanwezig is en het kostenaspect dus niet zwaarwegend hoeft te zijn. De VSOP waardeert het dat u de onacceptabele wachtlijst bij het huidige centrum met additionele financiering poogt op te lossen, maar wij betwijfelen de effectiviteit daarvan ten zeerste. Om een nadere beschrijving van de aard en omvang van de vraag naar PGD te kunnen krijgen, heeft de VSOP het Academisch Medisch Centrum (AMC) te Amsterdam bereid gevonden om gezamenlijk onderzoek te verrichten naar de behoefte en mogelijkheden van een tweede PGD-centrum in Nederland. Betrekken van ouders, beroepsgroepen en maatschappelijke organisaties Wij moeten helaas constateren dat er in dit adviestraject en de daaropvolgende besluitvorming niet is gezocht naar draagvlak onder ouder- en patiëntenorganisaties. Het is onwenselijk en onethisch dat bij dit soort vraagstukken alleen medici, ethici, juristen en ambtenaren de mogelijkheden voor de betrokkenen bepalen. Nothing about us without us. Het is tevens in tegenspraak met uw eigen beleid zoals vastgelegd in de Agenda Medische Biotechnologie 7, waarin een grote rol wordt toegekend aan de keuzevrijheid van de burger, alsmede afstemming van genetische en biomedische vraagstukken met maatschappelijke actoren. In uw brief ontbreekt zelfs de gebruikelijke verwijzing naar standpunten van ouders, beroepsgroepen en maatschappelijke organisaties (zie o.a. uw brief Standpunt neonatale screening pasgeborenen met kenmerk PG/ZP ), zoals die ook nu, o.a. door de VSOP, zijn ingebracht (onze brief met kenmerk CO/ae-018/06). 6 Mensenwensen - Over kinderwens en embryoselectie. Een inventariserend onderzoek naar preïmplantatie genetische diagnostiek. L.Lichtenberg. VSOP, december Agenda Medische Biotechnologie - Beleidsvoornemens Den Haag, oktober Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. 6 / 7

7 Samenvattend De VSOP onderkent dat u ten aanzien van de indicaties voor PGD zorgvuldige ethische afwegingen hebt willen maken. We zijn echter van mening dat op grond van gelijkwaardige ethische kaders, besluiten genomen kunnen worden die de autonomie en eigen verantwoordelijkheden van zowel ouders als hulpverleners geen geweld aandoen. Ook zien wij geen enkele noodzaak om de mogelijkheid van een tweede centrum bij voorbaat uit te sluiten. Het geheel wekt de indruk dat de overheid de persoonlijke impact van het doorgeven van een erfelijk risico als minder belastend beoordeelt dan de betrokken ouders zelf ervaren, en het gebruik van PGD bij voorbaat beperkt wil houden. Tenslotte: deze problematiek toont aan dat er veel meer aandacht nodig is voor de bredere context van PGD. Is er onder de Nederlandse bevolking, in het bijzonder bij risicogroepen, voldoende kennis over mogelijke genetische risico s en het omgaan daarmee? Hoe kunnen erfelijkheidsvraagstukken, die zich in ieders leven kunnen voordoen, in een bredere context van (perinatale) voorlichting en preventie worden geplaatst? Vraagstukken waarover de VSOP graag met u in gesprek blijft. Hoogachtend, dr. Ruth Seldenrijk voorzitter dr. Cor Oosterwijk directeur Bijlage: Brief VSOP dd. 2 maart 2006 met kenmerk CO/ae-018/06 Cc: Leden en plaatsvervangende leden Vaste kamercommissie voor VWS Leden Forum Biotechnologie en Genetica Voorzitter Gezondheidsraad 7 / 7