Aanvraagformulier subsidie

Transcriptie

1 Aanvraagformulier subsidie Brede regeling combinatiefuncties Rotterdam - Cultuur Over dit formulier Dit formulier dient volledig ingevuld te worden geüpload bij uw aanvraag. Privacy De gemeente gaat zorgvuldig om met uw gegevens. Meer leest u hierover op Rotterdam.nl/privacy. Contact Voor meer informatie: Anne-Rienke Hendrikse tm.hendrikse@rotterdam.nl Voordat u dit formulier gaat invullen, wordt u vriendelijk verzocht de Brede regeling combinatiefuncties Rotterdam cultuur zorgvuldig te lezen. Heeft u te weinig ruimte om uw plan te beschrijven? dan kunt u dit als extra bijlage uploaden tijdens het indienen van uw aanvraag. 1. Gegevens aanvrager Naam organisatie Contactpersoon Adres Postcode (1234AB) Plaats Telefoonnummer (10 cijfers) Mobiel telefoonnummer (10 cijfers) adres (naam@voorbeeld.nl) Website ( IBAN-nummer Graag de juiste tenaamstelling van uw IBAN-nummer gebruiken Ten name van 129 MO blad 1/10

2 2. Subsidiegegevens aanvrager Bedragen invullen in euro s Gemeentelijke subsidie in het kader van het Cultuurplan per jaar Structurele subsidie van de rijksoverheid (OCW, NFPK en/of het Fonds voor Cultuurparticipatie) in het kader van het Cultuurplan per jaar 3. Gegevens school Naam school Contactpersoon Adres Postcode (1234AB) Plaats Telefoonnummer (10 cijfers) Fax (10 cijfers) Rechtsvorm Stichting Vereniging Overheid Anders, namelijk BRIN-nummer 4. Overige gegevens school a. Heeft de school een subsidieaanvraag gedaan bij de gemeente Rotterdam in het kader van de Subsidieregeling Rotterdams Onderwijsbeleid , voor Dagprogrammering in de Childrens Zone? Ja Nee b. In welke wijk is de school gelegen? Vul de bijlage in achteraan dit formulier. 5. Gegevens samenwerking a. Wie treedt formeel op als werkgever? b. Wie treedt namens de culturele instelling op als begeleider van de cultuurcoach? blad 2/10

3 c. Wie treedt namens de school op als begeleider van de cultuurcoach? d. Wat voor afspraken zijn er gemaakt over momenten van overleg? e. Wat voor afspraken zijn er gemaakt over vervanging in geval van ziekte? 6. Gegevens cultuurcoach Aantal aangevraagde fte Aantal uur van de aanstelling, verdeeld over lesgebonden en niet lesgebonden uren (per week) Lesgebonden uren Niet-lesgebonden uren Totaal Datum aanvang werkzaamheden Welk functieprofiel is van toepassing op de functionaris? (Functiebeschrijving als bijlage meesturen) Welke cao wordt door u gehanteerd? Is er al een (kandidaat) cultuurcoach? Ja (CV als bijlage meesturen) Nee (vacaturetekst als bijlage meesturen) blad 3/10

4 7. Beschrijving activiteiten Voor het activiteitenplan kunt ook een aparte bijlage gebruiken Wat is de doelstelling van de samenwerking voor: De instelling De school Gemeenschappelijk Wat zijn de concrete taken van de cultuurcoach op school en bij de culturele instelling? blad 4/10

5 Welke klassen/ doelgroepen zullen er worden bereikt? Hoeveel leerlingen zullen er worden bereikt? Hoe gaat u onderzoeken/meten of de doelstelling(en) gehaald is/zijn? Sluiten de activiteiten aan bij de kerndoelen in het curriculum? Zo ja, bij welke kerndoelen? blad 5/10

6 8. Bijdrage aan de volgende aspecten van de Regeling Wat is uw bijdrage aan de structurele inbedding van cultuureducatie op school? Wat is uw bijdrage aan de duurzame verbinding en samenwerking met scholen en andere partijen in de wijk? blad 6/10

7 9. Begroting Als u BTW-plichtig bent dient u de begroting exclusief BTW op te stellen. De begroting dient dekkend te zijn, waarbij de inkomsten onder subsidie gemeente niet meer mogen zijn dan per fte of een bedrag naar rato van het aangevraagde aantal fte. Uitgaven Lasten cultuurcoach Salaris cultuurcoach lesgebonden uren Salaris cultuurcoach niet lesgebonden uren Reiskosten cultuurcoach Totaal Overige lasten Materiaallasten Overhead Overig Totaal Inkomsten Subsidie gemeente cultuurcoach Bijdrage school Eigen bijdrage instelling Overige inkomsten Totaal blad 7/10

8 10. Checklist bijlagen Activiteitenplan (facultatief) CV cultuurcoach of vacaturetekst (verplicht) Functieomschrijving (verplicht) 11. Ondertekening Ondergetekenden verklaren hiermee dat bovenstaande gegevens naar waarheid zijn ingevuld Culturele instelling Naam organisatie Plaats Datum (dag/maand/jaar) Naam Functie Handtekening School Naam school Plaats Datum (dag/maand/jaar) Naam Functie Handtekening blad 8/10

9 Bijlage bij vraag 4 Kruis de wijk aan waar de school zich bevindt Rotterdamse wijken en buurten De indeling kwetsbare wijken betreft: Tarwewijk, Hillesluis, Bloemhof, Carnisse, Oude Westen, Vreewijk, Tussendijken, Agniesebuurt, Bospolder, Afrikaanderwijk, Pendrecht, Oud-Charlois, Zuidwijk, Middelland. Stadscentrum Stadsdriehoek Coolhaven CS-kwartier Oude Westen Dijkzigt Nieuwe Werk (Scheepvaartkwartier) Hillegersberg-Schiebroek Schiebroek Hillegersberg-Noord Hillegersberg-Zuid (Kleiwegkwartier) Terbregge Molenlaankwartier Delfshaven Delfshaven Bospolder Tussendijken Spangen Nieuwe Westen Middelland Oud-Mathenesse Witte Dorp Schiemond Overschie Overschie (oude dorpskern) Kleinpolder Noord-Kethel (landelijk gebied rond de Kandelaar) Schieveen Zestienhoven Landzicht Noord Agniesebuurt Provenierswijk Bergpolder Blijdorp Liskwartier Oude Noorden Blijdorpse polder Kralingen-Crooswijk Rubroek Nieuw-Crooswijk Oud-Crooswijk Kralingen-West Kralingen-Oost Kralingse bos De Esch Struisenburg Feijenoord Feijenoord Noordereiland Vreewijk Bloemhof Hillesluis Katendrecht Afrikaanderwijk Kop van Zuid Kop van Zuid-Entrepot Prins Alexander s-gravenland Kralingse Veer Prinsenland Het Lage Land Ommoord Varenbuurt blad 9/10

10 IJsselmonde Oud-IJsselmonde Lombardijen Groot-IJsselmonde Groenehagen-Tuinenhoven Hordijkerveld Kreekhuizen Reyeroord Sportdorp De Veranda Zomerland Beverwaard Pernis Rozenburg Rozenburg Noordzijweg Zevenkamp Oosterflank Nesselande Charlois Tarwewijk Carnisse Zuidwijk Oud-Charlois Wielewaal Zuidplein Pendrecht Zuiderpark Heijplaat Hoogvliet Oudeland Nieuw-Engeland Tussenwater Westpunt (Rotterdam) Middengebied Meeuwenplaat Zalmplaat Boomgaardshoek Hoek van Holland Strand en Duin Dorp Rijnpoort blad 10/10