Risicomanagement bij onder toezicht gestelde kinderen. Onderzoek bij Bureau Jeugdzorg Zuid-Holland

Transcriptie

1 Risicomanagement bij onder toezicht gestelde kinderen Onderzoek bij Bureau Jeugdzorg Zuid-Holland Inspectie jeugdzorg Utrecht, januari 2010

2 2 Inspectie jeugdzorg

3 Samenvatting De Inspectie jeugdzorg heeft op verzoek van de Minister voor Jeugd en Gezin in de tweede helft van 2009 landelijk onderzoek gedaan naar risicomanagement bij de afdeling jeugdbescherming van de vijftien bureaus jeugdzorg en de drie landelijk werkende instellingen William Schrikker Groep, Leger des Heils Jeugdzorg en Reclassering en de Stichting Gereformeerd Jeugdwelzijn. De onderzoeksvraag die hierbij centraal stond was of de instellingen risicomanagement systematisch toepassen bij de kinderen die onder hun toezicht zijn gesteld. Aanleiding voor dit onderzoek waren de resultaten uit eerdere onderzoeken van de inspectie naar risicomanagement (in 2007 en 2008). Uit deze onderzoeken kwam naar voren dat risicomanagement binnen de jeugdbescherming nog onvoldoende systematisch en professioneel wordt toegepast. Met het huidige onderzoek is nagegaan of de aanbevelingen van de inspectie hebben geleid tot een betere kwaliteit van risicomanagement. Het onderzoek richt zich op vier thema s: - deskundigheidsbevordering van medewerkers met betrekking tot risicomanagement; - risico s inschatten; - risico s beperken; - interne en externe overdrachten. De inspectie verwacht van bureaus jeugdzorg en landelijk werkende instellingen dat medewerkers geschoold zijn in het uitvoeren van risicomanagement, dat zij systematisch risico s voor de veiligheid van onder toezicht gestelde kinderen inschatten en dat zij deze vervolgens beperken. Daarnaast dient er systematisch informatie-overdracht plaats te vinden bij zowel interne overdrachten van een ondertoezichtstelling (binnen een instelling) als bij externe overdrachten (tussen instellingen). Het eindoordeel van de inspectie luidt dat BJZ Zuid-Holland risicomanagement voldoende systematisch toepast voor de kinderen die onder haar toezicht zijn gesteld. De thema s deskundigheidsbevordering, risico s inschatten en overdracht voldoen aan de verwachtingen van de inspectie. Binnen het thema risico s beperken is verbetering nodig. Bij dit thema ziet de inspectie risico s voor de veiligheid van de ondertoezicht gestelde kinderen. De inspectie is van oordeel dat de bureaus jeugdzorg en landelijk werkende instellingen op operationeel niveau dienen te functioneren wat betreft de toepassing van risicomanagement. Aangezien dit bij BJZ Zuid-Holland nog niet bij alle indicatoren het geval is (10 van de 12 indicatoren zijn operationeel), beveelt de inspectie BJZ Zuid-Holland aan om ervoor te zorgen dat alle indicatoren (zoals aangegeven in het beoordelingskader) binnen een jaar operationeel zijn. De inspectie beveelt de provincie Zuid-Holland aan erop toe te zien dat BJZ Zuid-Holland hieraan voldoet. 3

4 4 Inspectie jeugdzorg

5 INHOUDSOPGAVE Samenvatting...3 Hoofdstuk 1 Inleiding...7 Hoofdstuk 2 Oordeel en onderbouwing Deskundigheidsbevordering Risico's inschatten Risico's beperken Overdracht...17 Hoofdstuk 3 Eindoordeel en aanbevelingen Eindoordeel Aanbevelingen...20 Bijlage 1 Beoordelingskader Risicomanagement

6 6 Inspectie jeugdzorg

7 Hoofdstuk 1 Inleiding Aanleiding Het is van belang dat de jeugdbescherming zicht heeft op risico s voor de veiligheid van het onder toezicht gestelde kind en alert blijft op mogelijke nieuwe risico s die zich tijdens de ondertoezichtstelling kunnen voordoen. Dit proces wordt aangeduid met de term risicomanagement. Onder risicomanagement wordt verstaan: alle activiteiten die zijn gericht op het onderzoeken, taxeren en beperken van het risico op voor de jeugdige ernstig bedreigende gebeurtenissen 1. Bij risicomanagement gaat het in de eerste plaats om de veiligheid van het kind. In 2007 en 2008 heeft de Inspectie jeugdzorg onderzoek gedaan naar risicomanagement bij onder toezicht gestelde kinderen 2. Op basis van deze onderzoeken kwam de inspectie tot het oordeel dat risicomanagement binnen de jeugdbescherming nog onvoldoende systematisch en professioneel wordt toegepast (oktober 2008). De Minister voor Jeugd en Gezin heeft de Tweede Kamer laten weten het beeld uit de inspectie-onderzoeken zorgwekkend te vinden. De resultaten bij bureaus jeugdzorg die bezig waren om volgens de Deltamethode te gaan werken, bleken positiever. De Deltamethode is een landelijke methode voor de uitvoering van de ondertoezichtstelling, waarin de ontwikkeling en de veiligheid van het kind centraal staat. Uitgangspunt hierbij is dat gezinsvoogden een lagere caseload hebben dan voorheen (gemiddeld 15 tot 17 onder hun toezicht gestelde kinderen). De ondertoezichtstelling wordt volgens het 4-stappenmodel uitgevoerd (inventariseren, analyseren van bedreigingen, formuleren van gewenste ontwikkelingsuitkomsten en opstellen van een actie-agenda). Een belangrijk aspect van de Deltamethode is risicomanagement. De gezinsvoogd moet vanaf de start van de ondertoezichtstelling zicht krijgen op de bedreigingen voor het kind, in de gaten houden welk risico het kind loopt en hier actie op ondernemen. De Deltamethode onderscheidt zogeheten kernbeslissingen. Dit zijn belangrijke beslissingen, die een gezinsvoogd niet alleen mag nemen. Tijdens de uitvoering van de OTS gaat het om de volgende vier kernbeslissingen: de reactie op nieuwe signalen of meldingen, de beslissing om een machtiging uithuisplaatsing te vragen, de beslissing om een uithuis geplaatst kind terug naar huis te laten gaan, en de beslissing om een verlenging van de OTS te vragen, de OTS te laten beëindigen danwel een verder strekkende maatregel te bevorderen. De minister heeft met de provincies en stadsregio s afgesproken dat het onderdeel risicomanagement uit de Deltamethode versneld wordt ingevoerd bij alle bureaus jeugdzorg. 1 Definitie uit het Handboek Deltamethode Gezinsvoogdij: De nieuwe methode voor de uitvoering van de ondertoezichtstelling, Utrecht: MOgroep (januari 2007). 2 De inspectie heeft een schriftelijk onderzoek uitgevoerd bij alle bureaus jeugdzorg en een verdiepend onderzoek naar de praktijk in de provincies Utrecht, Noord-Brabant en Zeeland en de stadsregio Amsterdam. Dit heeft onder andere geresulteerd in de notitie Risicomanagement bij onder toezicht gestelde kinderen: Een notitie naar aanleiding van onderzoek van de Inspectie jeugdzorg (oktober 2008). 7

8 Op verzoek van de minister heeft de inspectie het oorspronkelijk in 2010 beoogde onderzoek naar de Deltamethode gezinsvoogdij voor wat betreft het onderdeel risicomanagement in de tweede helft van 2009 uitgevoerd bij de vijftien bureaus jeugdzorg (BJZ) en de drie landelijk werkende instellingen; William Schrikker Groep (WSG), Leger des Heils Jeugdzorg en Reclassering (LJ&R) en de Stichting Gereformeerd Jeugdwelzijn (SGJ). Verwachtingen inspectie De inspectie heeft met dit onderzoek getoetst of risicomanagement binnen de jeugdbescherming systematisch wordt toegepast. Hierbij is zij nagegaan of de aanbevelingen van de inspectie (oktober 2008) hebben geleid tot een betere kwaliteit van risicomanagement. De inspectie verwacht van instellingen dat zij systematisch aan risicomanagement doen door te zorgen voor scholing van medewerkers in de uitvoering van risicomanagement, door te zorgen voor beleid van voldoende kwaliteit, én door te zorgen dat medewerkers dit beleid adequaat in de praktijk brengen. Daarom heeft de inspectie zowel de deskundigheidsbevordering, het beleid als de praktijk van de instellingen in het onderzoek betrokken. Het onderzoek De inspectie heeft de volgende onderzoeksvraag geformuleerd: Passen de bureaus jeugdzorg en de landelijk werkende instellingen risicomanagement systematisch toe bij de kinderen die onder hun toezicht zijn gesteld? Het onderzoek is verricht aan de hand van een beoordelingskader (zie bijlage 1). In het beoordelingskader zijn de verwachtingen van de inspectie die in het toetsingskader zijn geformuleerd, uitgewerkt aan de hand van vier criteria: - de instelling voorziet in deskundigheidsbevordering van medewerkers met betrekking tot risicomanagement; - de instelling voert risico-inschattingen systematisch uit; - de instelling handelt systematisch bij het beperken van risico s; - de instelling gaat systematisch om met interne en externe overdrachten. De criteria zijn nader uitgewerkt in indicatoren. Bij het oordeel van de inspectie is gebruik gemaakt van een driepuntsschaal: "afwezig", "aanwezig" en "operationeel". Deze scores houden kort gezegd in: - afwezig: er is geen beleid of het aanwezige beleid is te onvolledig/onduidelijk om de medewerkers van de instelling informatie te geven die hen kan leiden; - aanwezig: er is volledig/duidelijk beleid, dat de medewerkers van de instelling voldoende informatie geeft die hen kan leiden; - operationeel: het beleid is aanwezig én de medewerkers in de instelling kennen het beleid en handelen ernaar. 8

9 De inspectie verwacht in dit onderzoek voor elke indicator een score operationeel. Het onderzoek is uitgevoerd in twee fasen: een beleidsanalyse en een praktijkonderzoek. De inspectie heeft via een schriftelijke vragenlijst in juli 2009 het beleid van alle bureaus jeugdzorg en landelijk werkende instellingen voor risicomanagement opgevraagd en dit beleid vervolgens geanalyseerd. Onder beleid is zowel specifieke instellingsbeleid gerekend als het Handboek Deltamethode Gezinsvoogdij (januari 2007). Bureau Jeugdzorg Zuid-Holland werkt samen met Bureau Jeugdzorg Haaglanden in de gezamenlijke middenstichting Stichting Bureaus Jeugdzorg Haaglanden/Zuid-Holland, zodat het beleid van BJZ Haaglanden en BJZ Zuid-Holland hetzelfde is. In overleg met de instelling is afgesproken op welke locatie(s) het praktijkonderzoek zou plaatsvinden. Vervolgens heeft de inspectie in oktober 2009 het praktijkonderzoek bij BJZ Zuid-Holland, locatie Gouda uitgevoerd, waarin de toepassing van het beleid in de praktijk is getoetst. Het praktijkonderzoek bestond uit de volgende onderdelen: twee groepsinterviews met twee gezinsvoogden, een interview met twee gedragsdeskundigen en een teamleider, een analyse van een zestal recente dossiers (inclusief verslaglegging in IJ) en het bijwonen van een multidisciplinair overleg. Voor alle onderdelen van het praktijkonderzoek zijn gestructureerde vragenlijsten gebruikt. Leeswijzer Dit rapport geeft de resultaten weer van het onderzoek van de Inspectie jeugdzorg bij BJZ Zuid- Holland. In Hoofdstuk 2 staan de bevindingen van de inspectie over het toepassen van risicomanagement door BJZ Zuid-Holland bij onder toezicht gestelde kinderen. In Hoofdstuk 3 geeft de inspectie haar eindoordeel en doet zij aanbevelingen aan BJZ Zuid-Holland en de provincie Zuid-Holland. In Bijlage 1 staat het beoordelingskader, waarin de vier thema s worden beschreven waarop de inspectie toetst (deskundigheidsbevordering, risico s inschatten, risico s beperken en overdracht). 9

10 10 Inspectie jeugdzorg

11 Hoofdstuk 2 Oordeel en onderbouwing Inleiding Dit hoofdstuk bevat vier paragrafen die gewijd zijn aan de vier criteria uit het beoordelingskader: deskundigheidsbevordering, risico s inschatten, risico s beperken en overdracht. Elke paragraaf begint met een tabel, met daarin de uitwerking van het criterium in indicatoren en de scores van de inspectie per indicator, hierna volgt steeds een onderbouwing van de scores. In de onderstaande paragrafen wordt de reguliere werkwijze met betrekking tot risicomanagement beschreven. De instroom van nieuwe ondertoezichtstellingen bij BJZ Zuid-Holland is regelmatig groter dan de capaciteit. BJZ Zuid-Holland heeft er voor gekozen om vast te houden aan de caseload norm van de Deltamethode. Hierdoor worden (een deel van de) nieuwe zaken na een eerste risicoinschatting door de gedragsdeskundige op grond van de raadsrapportage ondergebracht bij een wachtlijstmedewerker. De wachtlijstmedewerker pakt de zaak volgens de Deltamethode op, vult de veiligheidslijst in en stelt een plan van aanpak op in samenwerking met de gedragsdeskundige. Vervolgens wordt alleen minimale zorg verleend. Als er ruimte komt bij een van de gezinsvoogden in de vaste teams, dan wordt de zaak overgedragen. 2.1 Deskundigheidsbevordering Criterium De instelling voorziet in deskundigheidsbevordering van medewerkers m.b.t. risicomanagement Indicator Scholing medewerkers in de uitvoering van risicomanagement Afwezig Aanwezig Operationeel Onderbouwing Scholing medewerkers in de uitvoering van risicomanagement BJZ Zuid-Holland heeft beleid dat stelt dat aan het eind van het scholingstraject iedere jeugdbeschermer volgens de Deltaplanmethodiek uitvoering kan geven aan de ondertoezichtstelling en dat alle jeugdbeschermers zijn geschoold. Daarnaast zijn teamleiders en gedragswetenschappers geschoold in kennis van, visie over en toepassing van de methodiek. BJZ Zuid-Holland heeft een scholingsplan Deltaplan-methodiek en voor nieuwe medewerkers functiescholing, waarvan de Deltamethode deel uitmaakt. In de praktijk heeft 80% van de gezinsvoogden en het gehele middenkader de Deltatraining afgerond (peildatum 1 juli 2009), 20% van de gezinsvoogden (dit zijn voornamelijk gezinsvoogden die korter 11

12 dan één jaar in dienst zijn) is nog bezig met de training. Nieuwe medewerkers volgen de Deltatraining als onderdeel van de functiescholing. De locatie Gouda is pilot geweest bij de ontwikkeling van de Deltamethode. Er wordt op deze locatie al zo n zes jaar volgens de Deltamethode gewerkt. Recent hebben alle gezinsvoogden (10 dagen) en het middenkader (2 ½ dag) van BJZ, locatie Gouda een bijscholing gekregen in de Deltamethode om op de hoogte te zijn van de huidige stand van zaken van de methodiek. Alle gezinvoogden hebben een exemplaar van het handboek Deltamethode gekregen dat zij als naslagwerk kunnen gebruiken. Op de locatie Gouda is de afgelopen maanden veel aandacht geweest voor de implementatie van het werken met de Delta veiligheidslijst. Door een gedragsdeskundige zijn twee scholingsbijeenkomsten georganiseerd met als doel uitleg geven over de achtergrond van het instrument en gezinsvoogden laten zien wat de meerwaarde is van het invullen van het instrument. 2.2 Risico's inschatten Criterium De instelling voert risico-inschattingen systematisch uit Indicatoren Risico-inschattingen volgens standaard werkwijze Vaste momenten waarop risico-inschattingen plaatsvinden Criteria om risico s opnieuw in te schatten buiten de vaste momenten Multidisciplinaire besluitvorming bij risico-inschattingen Vastleggen van risico-inschattingen Afwezig Aanwezig Operationeel Onderbouwing Risico-inschattingen volgens standaard werkwijze BJZ Zuid-Holland heeft beleid dat stelt dat het inschatten van de veiligheid van jeugdigen en de mogelijke risico s voor het veilig opgroeien in principe gebeurt bij alle jeugdigen die met hun ouders bij Bureau Jeugdzorg komen voor hulp. Voor onder toezicht gestelde jeugdigen is de risicotaxatie 3 ingebed in de Deltamethode. Volgens het werkproces Toezicht en risicomanagement moet de gezinsvoogd de Delta veiligheidslijst 4 voor alle jeugdigen bij de start van de ondertoezichtstelling (OTS) invullen. In situaties waarin de veiligheid van jeugdigen op onderdelen nog onduidelijk is, plant de gezinsvoogd gesprekken met het gezin en met derden om de hiaten in het beeld op te vullen. In de praktijk blijkt dat het beleid wordt uitgevoerd. Gezinsvoogden vullen bij de start van de OTS de Delta veiligheidslijst in. Zij gebruiken hiervoor informatie uit het raadsrapport en uit gesprekken met de 3 Met Risicotaxatie wordt bedoeld het invullen van een instrument om risico s in te schatten, zoals de Delta veiligheidslijst. 4 De Delta veiligheidslijst is een hulpmiddel om gesystematiseerd informatie te verzamelen. Het invullen van de vragen uit box 1 (risicofactoren) en box 2 (veiligheidsindicatoren), geeft inzicht in de veiligheid van het kind en de factoren die deze veiligheid kunnen bedreigen. De lijst heeft betrekking op de situatie van de biologische ouders van het ondertoezicht gestelde kind, ook als het kind uit huis is geplaatst. 12

13 ouders en de jongere. Bij ieder item geven ze een toelichting en de gezinsvoogd formuleert een conclusie. Om risico s in te schatten hebben gezinsvoogden regelmatig contact met cliënten en hun omgeving. De eerste periode na de start van de OTS wordt er gestreefd naar wekelijks persoonlijk contact. Als kinderen thuis wonen is er minimaal maandelijks een huisbezoek en verder mailt en belt de gezinsvoogd regelmatig met andere betrokken hulpverleners. De veiligheidslijst wordt vanaf januari 2009 bij iedere jeugdige afgenomen, in elk dossier zit een veiligheidslijst. Box 1 wordt ingevuld voor alle kinderen die ondertoezicht zijn gesteld. Box 2 wordt ingevuld voor thuiswonende kinderen en voor kinderen die uit huis geplaatst zijn en die onbegeleid op bezoek naar huis gaan en/of voor kinderen waar een perspectief op terugplaatsing is. Vaste momenten waarop risico-inschattingen plaatsvinden Het beleid stelt dat risico-inschattingen standaard plaats dienen te vinden bij start van de ondertoezichtstelling en bij alle kernbeslissingen (waaronder beëindiging van de OTS) door het invullen van de Delta Veiligheidslijst. In de praktijk wordt ook zo gewerkt. Bij de start van de OTS wordt de Delta veiligheidslijst ingevuld. De conclusie wordt verwerkt in het plan van aanpak. Medewerkers geven aan dat bij verlenging of beëindiging van de OTS altijd een risico-inschatting wordt gemaakt. In de dossiers was te zien dat de veiligheidslijst wordt ingevuld bij de start van de OTS. Of de veiligheidslijst opnieuw wordt ingevuld bij verlenging of beëindiging is uit het dossieronderzoek niet gebleken. Criteria om risico's opnieuw in te schatten buiten deze vaste momenten Het beleid beschrijft dat de gezinsvoogd de Delta veiligheidslijst invult bij alle kernbeslissingen (waaronder nieuwe ernstige signalen, uithuisplaatsing of terugplaatsing). In de praktijk wordt gewerkt conform het beleid. Gezinsvoogden geven aan dat er bij nieuwe zorgsignalen altijd een risico inschatting wordt gemaakt. Bij crisismomenten of bijvoorbeeld een zorgelijk telefoontje van een school volgt direct overleg met het basisteam en de gedragsdeskundige en/of de teamleider. Hierbij wordt de veiligheidslijst gebruikt. Achteraf wordt de veiligheidslijst eventueel aangepast. Bij het nemen van kernbeslissingen, zoals uithuisplaatsing of een terugkeer naar huis, wordt de veiligheidslijst aangepast. Er vindt een nieuwe weging plaats en de conclusie wordt aangepast. Multidisciplinaire besluitvorming bij risico-inschattingen Het beleid beschrijft dat de gezinsvoogd de Delta veiligheidslijst en de afweging in het multidisciplinaire team bespreekt. In de praktijk wordt het beleid uitgevoerd. De conclusie van de veiligheidslijst wordt altijd vastgesteld in overleg met de gedragsdeskundige. De conclusie wordt opgenomen in het plan van aanpak en als zodanig komt de conclusie altijd aan de orde in het multidisciplinaire basisteam overleg (MDT). De veiligheidslijsten en het plan van aanpak worden altijd samen met de gedragsdeskundige vastgesteld, 13

14 onder verantwoordelijkheid van de teamleider. In de dossiers is de betrokkenheid van de gedragsdeskundige en de teamleider overigens niet terug te zien, omdat deze de veiligheidslijst en/of het plan van aanpak niet ondertekent. Vastleggen van risico-inschattingen BJZ Zuid-Holland heeft de Delta veiligheidslijst digitaal beschikbaar en uitgebreid met verschillende kolommen en kopjes. Het beleid geeft aan dat de gezinsvoogd in de kolom "Toelichting" het onderwerp kort en concreet kan omschrijven, nuanceren en uitleggen. Bij het kopje "Conclusie risicotaxatie" beschrijft de gezinsvoogd òf en op welke manier er sprake is van (on)veiligheid. Volgens het beleid is na het bespreken van de Delta veiligheidslijst in het MDT en het invullen van de conclusie van de risicotaxatie, het document officieel onderdeel van het dossier. In de praktijk wordt gewerkt volgens het beleid. De ingevulde veiligheidslijsten, inclusief de conclusie, worden bewaard in de dossiers. De ingevulde veiligheidslijst geeft een overzichtelijk beeld van de risico s en sterke kanten. Bij ieder onderwerp wordt een toelichting gegeven. De conclusie wordt overgenomen in het plan van aanpak en verwerkt in de ontwikkelingsbedreigingen. In de bestudeerde fysieke dossiers is ten minste een risicotaxatie aangetroffen, inclusief toelichting en een uitgebreide eindconclusie. 2.3 Risico's beperken Criterium De instelling handelt systematisch bij het beperken van risico's Indicatoren Richtlijnen hoe te handelen bij een verhoogd risico voor de veiligheid Maken en vastleggen van afspraken/eisen t.a.v. de veiligheid van het kind Bewaken van het nakomen van gemaakte afspraken/veiligheidseisen Multidisciplinaire afspraken/veiligheidseisen Afwezig Aanwezig Operationeel Onderbouwing Richtlijnen hoe te handelen bij een verhoogd risico voor de veiligheid BJZ Zuid-Holland heeft beleid dat stelt dat het inschatten van de risico s voor het veilig opgroeien en het toezien dat de juiste acties ondernomen worden integraal onderdeel is van het werkproces toezicht en risicomanagement bij jeugdigen die onder toezicht zijn gesteld. Het beleid beschrijft dat de gezinsvoogd een concreet veiligheidsplan opstelt voor het waarborgen van veiligheid (voorwaarden, eisen). De gezinsvoogd bespreekt dit plan met het gezin, voert het plan uit en plant de evaluatie in zowel gezin als multidisciplinair team (MDT). Er is een stappenplan bij (een vermoeden van) seksuele kindermishandeling, met concrete richtlijnen over het multidisciplinair vaststellen van een actieplan, 14

15 het registreren en het insturen van het actieplan naar de aandachtsfunctionaris voor seksuele kindermishandeling. Volgens het beleid onderneemt de gezinsvoogd in overleg met de gedragswetenschapper en/of teamleider direct actie bij ernstig bedreigende situaties. In de praktijk wordt het beleid uitgevoerd. Bij signalen van een verhoogd risico is de werkwijze dat een gezinsvoogd zorgt dat hij zicht krijgt op de situatie, zodat hij een inschatting kan maken van de veiligheid. De gezinsvoogd gaat in gesprek met de ouders over de mogelijkheden om risico s te verkleinen. Besproken wordt welke vorm van hulpverlening kan worden ingeschakeld om de risico s weg te nemen. Bij BJZ Gouda is het gebruikelijk om bij signalen van een verhoogd risico per direct gedurende 4 weken ambulante spoedhulp van Stek in de thuissituatie in te zetten. De ambulante werker brengt risico s in kaart, onderzoekt wat het gezin nodig heeft en brengt een advies uit in een eindrapportage. BJZ onderhoudt over het gezin nauw contact met de ambulante werker en met de gedragsdeskundige van Stek. Bij een acute crisis wordt er direct gehandeld in overleg met de gedragsdeskundige en de teamleider. Het protocol seksueel misbruik met het stappenplan wordt in voorkomende zaken gevolgd. In de praktijk wordt het werkproces met betrekking tot het opstellen van een veiligheidsplan zoals voorgeschreven in het beleid veelal niet gevolgd. Alleen bij ernstige risico s wordt een veiligheidsplan gemaakt. Maken en vastleggen van afspraken/eisen t.a.v. de veiligheid van het kind Volgens het beleid wordt een veiligheidsplan opgesteld als onderdeel van het plan van aanpak. Het is een soort actie-agenda, die specifiek op de veiligheid van de jeugdige gericht is. Kort samengevat gaat het om wie doet wat en wanneer, hoe en wanneer wordt het plan geëvalueerd en wat zijn de consequenties. Het beleid stelt dat dit impliceert dat het niet een eenmalig traject is. Het is een cyclisch proces waarin steeds een volgende stap gezet wordt. In de uitvoering doorloopt de gezinsvoogd dit proces met het gezin. In de praktijk wordt niet standaard gewerkt volgens het beleid. In de meeste zaken wordt geen veiligheidsplan opgesteld. Bij BJZ Gouda wordt nog niet standaard met de Delta actie-agenda gewerkt. Bij de beleidsafdeling van BJZ Zuid-Holland wordt momenteel een nieuwe werkwijze ontwikkeld voor het gebruik van de actie-agenda. Dit wordt het volgende item dat BJZ nader gaat implementeren in het werkproces. Uit de observatie van het MDT en uit de dossiertoets bleek dat doelen en acties om risico s te beperken veelal niet concreet worden afgesproken en dat de gemaakte afspraken niet altijd duidelijk in het contactjournaal zijn beschreven. Van de zaken die worden ingebracht in het basisteam overleg wordt middels een format formulier notulen casusbespreking verslag gemaakt (door een secretaresse) en vastgelegd in IJ. Op het formulier worden besluiten en afspraken/actiepunten genoteerd. In de eerstvolgende vergadering worden de notulen van de vorige keer doorgenomen en gecheckt of de afspraken zijn uitgevoerd. Gezinsvoogden geven aan dat de afspraken die met ouders zijn gemaakt tijdens een gesprek over de veiligheid van een kind worden vastgelegd in het contactjournaal. Intern hebben collega s er bij elkaar 15

16 zicht op of afspraken helder worden vastgelegd in het contactjournaal. Veelal worden de belangrijkste afspraken vastgelegd op het overzichtsscherm in IJ. Afspraken die meer aandacht vragen worden ook wel rond g d aan collega s, zodat iedereen op de hoogte is. Als tijdens een bureaudienst blijkt dat afspraken niet goed zijn vastgelegd dan spreken collega s elkaar daar op aan. Soms worden afspraken voor ouders apart op papier gezet. Het is ook mogelijk om een vooraankondiging van een schriftelijke aanwijzing te geven aan ouders, hierin worden eisen gesteld en consequenties benoemd als ouders zich niet aan de eisen houden. Bewaken van het nakomen van gemaakte afspraken/veiligheidseisen Volgens het beleid bespreekt de gezinsvoogd het veiligheidsplan met het gezin, voert het plan uit en plant de evaluatie in zowel gezin als MDT. De teamleider toetst of er een veiligheidsplan gemaakt is en of de noodzakelijke documenten in het dossier zitten. In de praktijk wordt het nakomen van gemaakte afspraken niet zo bewaakt als het beleid beoogt, omdat veelal geen veiligheidsplan wordt gemaakt en gezinsvoogden niet standaard met een actieagenda werken om de afspraken met ouders te bewaken. Hierdoor verschilt het per gezinsvoogd of voor ouders helder is wat de afspraken zijn en is de wijze waarop afspraken worden bewaakt persoonsafhankelijk. Gezinsvoogden komen in het contact met de ouders terug op gemaakte afspraken. Het nakomen van afspraken wordt door gezinsvoogden ook gecheckt door navraag te doen bij de school, de huisarts etc. Intern houden gedragsdeskundigen zelf in persoonlijke aantekeningen bij wat zij met gezinsvoogden hebben besproken en afgesproken en aan de hand hiervan wordt door de gedragsdeskundigen nagegaan of gezinsvoogden de afspraken hebben uitgevoerd. Als de gezinsvoogd afspraken niet nakomt dan bespreekt de gedragsdeskundige dit met de gezinsvoogd en licht hierover ook de teamleider in. Uit de dossiers en contactjournaals is niet eenduidig herleidbaar of en hoe afspraken worden bewaakt. Multidisciplinaire afspraken/veiligheidseisen In het beleid staat dat de gezinsvoogd het veiligheidsplan zo vaak als afgesproken en nodig is bespreekt in multidisciplinair verband. De gedragswetenschapper ondersteunt de gezinsvoogd bij het maken van het plan en ziet toe op de kwaliteit. In de praktijk komen afspraken tot stand na overleg in het team, in de casuïstiekbespreking in het basisteam of in een consult met de gedragsdeskundige. Bij het nemen van beslissingen moet de teamleider altijd betrokken worden. Multidisciplinair werken is vanzelfsprekend bij BJZ Gouda. In eerste instantie overleggen gezinsvoogden met elkaar in het basisteam. Daarnaast bespreken zij zaken inhoudelijk met de gedragsdeskundige en/of met de teamleider. De lijnen zijn kort en de teamleider en gedragsdeskundige zijn op hoofdlijnen op de hoogte van alle zaken van de gezinsvoogden. Zaken worden structureel besproken in het MDT bij de start, bij verlenging en bij de halfjaarlijkse 16

17 evaluatie. De agenda wordt gemaakt door het secretariaat. Daarnaast kunnen gezinsvoogden zaken ad hoc inbrengen in het MDT. Deze zaken worden schriftelijk voorbereid op het formulier Casusbespreking volgens de Deltamethode. De teamleider heeft een keer per 6 weken (bij nieuwe medewerkers 1x per 3 weken) caseload bespreking met de gezinsvoogd, waarbij alle lopende zaken worden doorgenomen. 2.4 Overdracht Criterium De instelling gaat systematisch om met interne en externe overdrachten Indicatoren Schriftelijke informatie-uitwisseling over de risico s bij (interne en externe) overdracht Mondelinge/telefonische informatie-uitwisseling bij een verhoogd risico Afwezig Aanwezig Operationeel Onderbouwing Schriftelijke informatie-uitwisseling over de risico's bij (interne en externe) overdracht Voor externe overdracht wordt het landelijk protocol Externe overdracht OTS van de MO-groep gebruikt. Het protocol stelt dat bij externe overdracht van lopende ondertoezichtstellingen het complete dossier wordt overgedragen. Interne overdracht van een ondertoezichtstelling betreft volgens het beleid van BJZ Zuid-Holland slechts een "personele wisseling" en geen formele overdracht van gegevens. In dat geval wordt het gehele dossier overgedragen. In de praktijk wordt gehandeld conform het beleid. Zaken worden zowel intern als extern altijd schriftelijk overgedragen. Als de uitvoering van een ondertoezichtstelling wordt overgedragen naar een ander bureau jeugdzorg, dan wordt het hele dossier inclusief risicotaxatie overgedragen. De teamleider houdt toezicht op het overdragen van zaken. Bij het ontvangen van zaken van een ander bureau jeugdzorg tekent de teamleider pas een bereidverklaring voor overdracht als hij een volledig dossier heeft ontvangen (inclusief recent plan van aanpak, geldig indicatiebesluit en Delta veiligheidslijst). Mondelinge of telefonische informatie-uitwisseling bij een verhoogd risico Het beleid stelt dat bij externe overdracht de overdracht van het dossier bij voorkeur plaats moet vinden in een overdrachtsgesprek tussen de gezinsvoogd van het overdragende BJZ en een gezinsvoogd van het ontvangende BJZ. Het initiatief tot dit gesprek ligt bij de overdragende gezinsvoogd. In de praktijk worden zowel bij externe als bij interne overdracht in een persoonlijk contact tussen de oude en de nieuwe gezinsvoogd de valkuilen en risico s in een zaak overgedragen. Er wordt hierbij 17

18 geen onderscheid gemaakt tussen zaken met al dan niet een verhoogd risico. Bij voorkeur werken de gezinsvoogden met een warme overdracht waarin de nieuwe en de oude gezinsvoogd samen op huisbezoek gaan bij ouders. Intern is het basisteam vangnet bij ziekte of uitvallen van medewerkers. 18

19 Hoofdstuk 3 Eindoordeel en aanbevelingen In dit hoofdstuk geeft de Inspectie jeugdzorg haar eindoordeel over de mate waarin BJZ Zuid-Holland systematisch risicomanagement toepast bij onder toezicht gestelde kinderen. Daarna volgt een aanbeveling aan BJZ Zuid-Holland en aan de provincie Zuid-Holland. 3.1 Eindoordeel De inspectie verwacht van bureaus jeugdzorg en landelijk werkende instellingen dat medewerkers geschoold zijn in het uitvoeren van risicomanagement, dat zij systematisch risico s voor de veiligheid van onder toezicht gestelde kinderen inschatten en dat zij deze vervolgens beperken. Daarnaast dient er systematisch informatie-overdracht plaats te vinden bij zowel interne overdrachten van een ondertoezichtstelling (binnen een instelling) als bij externe overdrachten (tussen instellingen). Het eindoordeel van de inspectie luidt dat BJZ Zuid-Holland risicomanagement voldoende systematisch toepast voor de kinderen die onder haar toezicht zijn gesteld. BJZ Zuid-Holland scoort op 10 van de 12 indicatoren "operationeel" en voldoet daarmee voldoende aan de verwachting van de inspectie. De thema s deskundigheidsbevordering, risico s inschatten en overdracht voldoen aan de verwachtingen van de inspectie. Binnen het thema risico s beperken is verbetering nodig. Bij dit thema ziet de inspectie risico s voor de veiligheid van de ondertoezicht gestelde kinderen. De inspectie is positief over de volgende thema s: - deskundigheidsbevordering met betrekking tot risicomanagement Nagenoeg alle gezinsvoogden en het gehele middenkader zijn geschoold in risicomanagement volgens de Deltamethode. - het systematisch inschatten van risico s Risicotaxatie door middel van de Delta veiligheidslijst vindt standaard plaats bij de start van de ondertoezichtstelling en bij kernbeslissingen. De conclusie wordt multidisciplinair vastgesteld en opgenomen in het plan van aanpak. - systematische overdracht van ondertoezichtstellingen Bij zowel interne als externe overdracht wordt schriftelijk informatie uitgewisseld over de risico s, door middel van een overdracht van het complete dossier met daarin een risicotaxatie. Daarnaast worden risico s standaard overgedragen in een persoonlijke overdracht. 19

20 Verbetering is nodig binnen het volgende thema: - het systematisch beperken van risico's Het vastleggen en bewaken van gemaakte afspraken en besluiten gebeurt niet systematisch, zoals het beleid beoogt via een veiligheidsplan. De wijze waarop afspraken en besluiten worden vastgelegd is persoonsafhankelijk en niet eenduidig herleidbaar in de dossiers en het digitale systeem. Er wordt niet standaard gewerkt met de actie-agenda van de Deltamethode. Als afspraken en besluiten niet helder worden vastgelegd, kunnen zij ook niet adequaat worden bewaakt. Dit geldt zowel voor afspraken die met ouders en met andere betrokken instanties zijn gemaakt, als voor interne afspraken. Hierdoor lopen onder toezicht gestelde kinderen het risico dat hun veiligheid onvoldoende wordt bewaakt en beschermd. Bij onder toezichtstellingen die zijn ondergebracht bij de wachtlijstmedewerker wordt slechts deels gewerkt conform de Deltamethode. Hier bestaat de kans dat veiligheidsrisico s in de praktijk onvoldoende worden beperkt. Doordat alleen minimale zorg wordt verleend, wordt er niet systematisch gewerkt aan het beperken van de risico s voor het kind. Positief is dat er een helder protocol met stappenplan is bij (een vermoeden van) seksuele kindermishandeling en dat besluiten en afspraken in multidisciplinair verband worden gemaakt. 3.2 Aanbevelingen De inspectie is van oordeel dat de bureaus jeugdzorg en landelijk werkende instellingen op operationeel niveau dienen te functioneren wat betreft de toepassing van risicomanagement. Aangezien dit bij BJZ Zuid-Holland nog niet bij alle indicatoren het geval is (10 van de 12 indicatoren zijn operationeel), beveelt de inspectie BJZ Zuid-Holland aan om ervoor te zorgen dat alle indicatoren (zoals aangegeven in het beoordelingskader) binnen een jaar operationeel zijn. De inspectie beveelt de provincie Zuid-Holland aan erop toe te zien dat BJZ Zuid-Holland hieraan voldoet. 20

21 Bijlage 1 Beoordelingskader Risicomanagement Inspectie jeugdzorg Op basis van het toetsingskader komt de inspectie tot haar oordeel over de kwaliteit van het handelen van de instellingen op de onderzochte thema s per indicator. De instelling krijgt een score voor elke indicator in één van de volgende drie categorieën 5 : - Afwezig; dit wil zeggen dat er geen beleid is of dat het aanwezige beleid zo onvolledig/onduidelijk is dat het beleid geen informatie geeft aan de medewerkers van de instelling die hen kan leiden; - Aanwezig; dit wil zeggen dat er volledig/duidelijk beleid is dat voldoende informatie geeft aan de medewerkers van de instelling die hen kan leiden; - Operationeel; dit wil zeggen dat het beleid voldoende is (zie hierboven onder "aanwezig") en dat de medewerkers in de instelling het beleid kennen en ernaar handelen; de score operationeel vooronderstelt dus dat het beleid voldoet aan de omschrijving onder "aanwezig". Toelichting op scoreclassificaties per indicator 6 Thema Deskundigheidsbevordering Criterium; BJZ/LWI voorziet in deskundigheidsbevordering van medewerkers m.b.t. risicomanagement Indicator Afwezig Aanwezig Operationeel Minimale criteria 1. Medewerkers zijn geschoold in de uitvoering van risicomanagement. Het beleid beschrijft niet dat medewerkers geschoold worden in het uitvoeren van risicomanagement, dan wel de omschrijving is onvolledig/onduidelijk. In het beleid staat dat medewerkers geschoold worden in het uitvoeren van risicomanagement. Medewerkers zijn geschoold in het uitvoeren van risicomanagement. Minimaal 90% van de gezinsvoogden die langer dan een jaar in dienst zijn. Er is een opleidingsplan. 5 De inspectie verwacht niet dat de instellingen het niveau geborgd hebben bereikt voor de toepassing van risicomanagement. De implementatie van risicomanagement (meestal als onderdeel van de implementatie van de Deltamethode) is bij de meeste instellingen namelijk nog gaande of pas recent afgerond. Geborgd houdt in dat leidinggevenden in de instelling zorgen voor informatie, controle en bijsturing van de medewerkers én zorgen dat het beleid en de uitvoering periodiek geëvalueerd en zo nodig verbeterd wordt, dus dat de instelling op instellingsniveau leert van haar ervaringen; hiervoor is het nodig dat op onderdelen geregistreerd wordt wat er gebeurt. De score geborgd vooronderstelt dat het beleid voldoet en dat de medewerkers het beleid in de praktijk brengen. 6 De score van BJZ Zuid-Holland per criterium is vetgedrukt. 21

22 Thema Risico s inschatten Criterium: De instelling voert risico-inschattingen systematisch uit Indicator Afwezig Aanwezig Operationeel Minimale criteria 1. Risico-inschattingen volgens standaard werkwijze 2. Vaste momenten waarop risicoinschattingen plaatsvinden 3. Criteria om risico s opnieuw in te schatten buiten de vaste momenten 4. Multidisciplinaire besluitvorming bij risicoinschattingen Het beleid beschrijft niet hoe risico-inschattingen standaard plaatsvinden tijdens de ots, en hoe hierbij een gestandaardiseerd instrument te gebruiken, dan wel de omschrijving is onvolledig/onduidelijk. Het beleid beschrijft niet op welke vaste momenten risicoinschattingen plaatsvinden tijdens de ondertoezichtstelling, dan wel de omschrijving is onvolledig/onduidelijk. Het beleid beschrijft niet de criteria op grond waarvan risico s opnieuw moeten worden ingeschat buiten deze vaste momenten dan wel de omschrijving is onvolledig/ onduidelijk. Het beleid beschrijft niet hoe bij risico-inschattingen multidisciplinaire besluitvorming plaatsvindt, dan wel de omschrijving is onvolledig/onduidelijk. Het beleid beschrijft hoe risicoinschattingen standaard plaatsvinden tijdens de ots, in ieder geval hoe hierbij een gestandaardiseerd instrument te gebruiken. Het beleid beschrijft op welke momenten risico-inschattingen standaard plaatsvinden tijdens de ots. Het beleid beschrijft de criteria op grond waarvan risico s opnieuw moeten worden ingeschat buiten de vaste momenten. Het beleid beschrijft hoe bij risico-inschattingen multidisciplinaire besluitvorming plaatsvindt Medewerkers weten hoe risico-inschattingen tijdens de ots moeten plaatsvinden en hoe hierbij een gestandaardiseerd instrument te gebruiken en werken overeenkomstig. Medewerkers weten op welke momenten risicoinschattingen tijdens de ots moeten plaatsvinden en werken overeenkomstig. Medewerkers kennen deze criteria en werken overeenkomstig. Medewerkers weten hoe bij risico-inschattingen multidisciplinaire besluitvorming plaatsvindt en werken overeenkomstig. - Actief informatie verzamelen: in ieder geval betrekken (formeel en informeel) netwerk - Kind zelf zien - Gestandaardiseerd instrument Vaste momenten, in ieder geval: - Bij aanvang ots - Bij aanvraag verlenging of beëindiging ots/bij evaluatie pva - Bij life-events, (bijvoorbeeld wisseling samenstelling gezin; verhuizing) - Bij signalen, meldingen van onveiligheid, kindermishandeling - Bij aanvraag en beëindiging uhp Gezinsvoogden: brengen iedere risicoinschatting in mdo in. Gedragsdeskundigen/teamleiders/ praktijkleiders bewaken dat: - Risico-inschattingen multidisciplinair worden besproken Zichtbaar in kinddossiers: - Minimaal: risico-inschatting besproken met praktijkleider/ teamleider, naast de gezinsvoogd - Bij voorkeur: risico-inschatting besproken met een gedragsdes- 22

23 kundige, naast de gezinsvoogd 5. Vastleggen van risicoinschattingen Het beleid beschrijft niet hoe uitkomsten van risicoinschattingen in de dossiers worden vastgelegd, dan wel de omschrijving is onvolledig/ onduidelijk. Het beleid beschrijft hoe uitkomsten van risicoinschattingen in de dossiers worden vastgelegd Medewerkers weten hoe de uitkomsten van de risicoinschattingen vastgelegd moeten worden in de dossiers en werken overeenkomstig. Gezinsvoogden leggen risicoinschattingen, inclusief een eindoordeel, vast in de dossiers. Gedragsdeskundigen/teamleiders/ praktijkleiders: bewaken dat risicoinschattingen, inclusief een eindoordeel, in de dossiers worden vastgelegd Zichtbaar in kinddossiers: - Welke risico s - Eindoordeel: hoe bedreigend 23

24 Thema Risico s beperken Criterium: De instelling handelt systematisch bij het beperken van risico s Indicator Afwezig Aanwezig Operationeel Minimale criteria 1. Richtlijnen hoe te handelen bij verhoogd risico voor de veiligheid Het beleid beschrijft niet hoe te handelen bij een verhoogd risico voor de veiligheid van het kind en/of (een vermoeden van) kindermishandeling, dan wel de omschrijving is onvolledig/ onduidelijk. Het beleid beschrijft hoe te handelen bij een verhoogd risico. De medewerkers weten hoe te handelen bij een verhoogd risico en werken overeenkomstig. Gezinsvoogden handelen conform de richtlijnen bij een verhoogd risico voor het kind en/of (een vermoeden van) kindermishandeling. Gedragswetenschappers/teamleiders/ praktijkleiders bewaken het handelen bij een verhoogd veiligheidsrisico conform richtlijnen. Conform richtlijnen: - Handelen bijstellen nav risicotaxatie. - Actief betrekken en activeren opvoeders en (formeel en informeel) netwerk. 2. Maken en vastleggen van afspraken/eisen t.a.v. de veiligheid kind Het beleid beschrijft niet dat bij geconstateerde veiligheidsrisico s afspraken/eisen t.a.v. de veiligheid van het kind worden gemaakt/gesteld en worden vastgelegd in de dossiers, dan wel de omschrijving is onvolledig/ onduidelijk. Het beleid beschrijft dat bij geconstateerde veiligheidsrisico s afspraken/eisen t.a.v. de veiligheid van het kind worden gemaakt/ gesteld en worden vastgelegd in de dossiers. Medewerkers weten dat bij geconstateerde risico s afspraken moeten worden gemaakt/eisen moeten worden gesteld t.a.v. de veiligheid van het kind, dat deze moeten worden vastgelegd in de dossiers en werken overeenkomstig. Gezinsvoogden maken concrete afspraken/stellen concrete eisen t.a.v. de veiligheid van het kind en leggen deze vast in het dossier. Gedragswetenschappers/teamleiders/ praktijkleiders bewaken dat concrete afspraken worden gemaakt/concrete eisen worden gesteld t.a.v. de veiligheid van het kind en dat deze worden vastgelegd in dossiers. Opvoeders (schriftelijk) informeren over afspraken. 24

25 3. Bewaken van het nakomen van gemaakte afspraken/veiligheidseisen Het beleid beschrijft niet dat gemaakte afspraken/eisen t.a.v. de veiligheid van het kind worden bewaakt, dan wel de omschrijving is onvolledig/onduidelijk Het beleid beschrijft dat gemaakte afspraken/eisen t.a.v. de veiligheid van het kind worden bewaakt. Medewerkers weten dat gemaakte afspraken/eisen t.a.v. de veiligheid van het kind moeten worden bewaakt en werken overeenkomstig. Gezinsvoogden bewaken het nakomen van de gemaakte afspraken/eisen. Gedragswetenschappers/teamleiders/ praktijkleiders zien hier op toe. 4. Multidisciplinaire afspraken/veiligheidseisen Het beleid beschrijft niet hoe bij geconstateerde veiligheidsrisico s afspraken over het handelen multidisciplinair gemaakt moeten worden, dan wel de omschrijving is onvolledig/ onduidelijk. Het beleid beschrijft hoe bij geconstateerde veiligheidsrisico s afspraken multidisciplinair gemaakt worden. Medewerkers weten hoe bij geconstateerde veiligheidsrisico s afspraken over het handelen multidisciplinair gemaakt moeten worden en werken overeenkomstig. Gezinsvoogden betrekken de gedragswetenschappers/teamleiders/ praktijkleiders bij de besluitvorming. Gedragswetenschappers/teamleiders/ praktijkleiders bewaken dat bij geconstateerde veiligheidsrisico s afspraken/eisen t.a.v. de veiligheid van het kind multidisciplinair worden gemaakt. 25

26 Thema Overdracht Criterium: De instelling gaat systematisch om met interne en externe overdrachten Indicator Afwezig Aanwezig Operationeel Minimale criteria 1. Schriftelijk informatie uitwisseling over de risico s bij interne en externe overdracht Het beleid beschrijft niet dat bij interne of externe overdracht schriftelijk informatie moet worden uitgewisseld over risico s en wat er gedaan is om deze te beperken, dan wel de omschrijving is onvolledig/onduidelijk. Het beleid beschrijft dat bij interne of externe overdracht schriftelijk informatie moet worden uitgewisseld over de risico s en wat er gedaan is om deze te beperken. Medewerkers weten dat bij interne/externe overdracht schriftelijk informatie moet worden uitgewisseld over de risico s en wat er gedaan is om deze te beperken en werken overeenkomstig. Gezinsvoogden weten dat bij overdracht schriftelijk informatie moet worden uitgewisseld over de risico s en wat er gedaan is om die te beperken en handelen overeenkomstig. Gedragswetenschappers/teamleiders/ praktijkleiders bewaken dat bij overdracht schriftelijk informatie wordt uitgewisseld over de risico s en wat er gedaan is om deze te beperken. 2. Mondelinge of telefonische informatieuitwisseling over de risico s bij een verhoogd risico Het beleid beschrijft niet dat bij een verhoogd risico mondeling/ telefonisch informatie over de risico s en de ondernomen/te ondernemen acties wordt uitgewisseld, dan wel de omschrijving is onvolledig/ onduidelijk. In het beleid staat dat bij een verhoogd risico mondeling/ telefonisch informatie over de risico s en de ondernomen/te ondernemen acties wordt uitgewisseld. Medewerkers weten dat bij een verhoogd risico mondeling/ telefonisch informatie moet worden uitgewisseld over de risico s en de ondernomen/te ondernemen acties en werken overeenkomstig. Gezinsvoogden weten dat bij een verhoogd risico mondeling of telefonisch informatie over de risico s en de ondernomen/te ondernemen acties moet worden uitgewisseld en handelen overeenkomstig. Gedragswetenschappers/teamleiders/ praktijkleiders bewaken dat bij een verhoogd risico mondeling of telefonisch informatie over de risico s en de ondernomen/te ondernemen acties wordt uitgewisseld. 26