Casusonderzoek SGJ. Onderzoek na het seksueel misbruik van een meisje

Transcriptie

1 Casusonderzoek SGJ Onderzoek na het seksueel misbruik van een meisje Inspectie Jeugdzorg Utrecht, mei 2012

2

3 Samenvatting In september 2011 ontvangt de Inspectie Jeugdzorg een melding van Stichting Gereformeerd Jeugdwelzijn (SGJ) over het seksueel misbruik van het meisje F. door een familielid. Het familielid wordt in oktober 2011 door de Rechtbank Rotterdam veroordeeld voor dit seksueel misbruik van het dan twaalfjarige meisje F. Het seksueel misbruik vindt plaats in de periode van juni tot en met december Meisje F. staat sinds augustus 2007 onder toezicht van SGJ. De Inspectie Jeugdzorg heeft onderzoek gedaan naar het handelen van SGJ in deze casus. Oordelen De Inspectie Jeugdzorg komt tot de volgende oordelen: SGJ heeft de risico s voor meisje F. onvoldoende ingeschat; SGJ heeft de risico s voor meisje F. onvoldoende beperkt. Het eindoordeel van de Inspectie Jeugdzorg luidt: Meisje F. heeft, ondanks de kinderbeschermingsmaatregel ondertoezichtstelling, niet de bescherming gekregen die zij nodig had. De inspectie vindt het handelen van SGJ in deze casus daarmee onaanvaardbaar. Vervolg onder verscherpt toezicht Tijdens de uitvoering van het onderzoek is SGJ onder verscherpt toezicht van de Inspectie Jeugdzorg gesteld 1. De inspectie is tot deze maatregel overgegaan, omdat SGJ over een langere periode en bij herhaalde toetsing door de inspectie niet in staat is gebleken om aan de gestelde kwaliteitseisen te voldoen. Er is sprake van aanhoudende tekortkomingen in alle door SGJ aangeboden vormen van jeugdzorg. Bij het besluit van de inspectie om SGJ onder verscherpt toezicht te stellen speelde het oordeel van de inspectie over het handelen van SGJ in de casus van meisje F. een rol. De inspectie heeft SGJ om een integraal verbeterplan voor de gehele organisatie gevraagd met daarin de verbetermaatregelen voor onder andere de afdeling jeugdbescherming. Tijdens het verscherpt toezicht vinden er regelmatig gesprekken plaats tussen de inspectie en SGJ over de voortgang van de verbeteringen. Daarnaast voert de inspectie ook aangekondigd en onverwacht toezicht uit. 1 Voor meer informatie: 1

4 2 Inspectie Jeugdzorg

5 Inhoudsopgave Samenvatting... 1 Hoofdstuk 1 Inleiding... 5 Hoofdstuk 2 Bevindingen De context waarin deze casus zich in de periode 2007 tot en met december 2010 heeft afgespeeld Het inschatten van de risico s rond familielid A. en het beperken van die risico s voor meisje F De hulpverlening aan meisje F. gedurende haar ondertoezichtstelling De ondersteuning van moeder om aan te kunnen sluiten bij wat meisje F. nodig heeft.. 10 Hoofdstuk 3 Beoordeling Het systematisch inschatten van risico s Het systematisch beperken van risico s Eindoordeel over de kwaliteit van handelen door SGJ Hoofdstuk 4 Vervolg onder VT Bijlage 1 Toetsingskader Risicomanagement Bijlage 2 Verantwoording

6 4 Inspectie Jeugdzorg

7 Hoofdstuk 1 Inleiding Op 2 september 2011 ontvangt de Inspectie Jeugdzorg, na daartoe verzocht te hebben, een melding van Stichting Gereformeerd Jeugdwelzijn (SGJ) over seksueel misbruik van het meisje F. door familielid A. De inspectie heeft SGJ om de schriftelijke informatie gevraagd, nadat zij door de heer B. geattendeerd is op de aanhouding van familielid A. Familielid A. is op 14 oktober 2011 door de Rechtbank Rotterdam veroordeeld voor het seksueel misbruik van de dan twaalfjarige F. Het seksueel misbruik vindt plaats in de periode van 1 juni 2010 tot en met 19 december F. staat sinds 9 augustus 2007 onder toezicht van SGJ. Wanneer een kind seksueel misbruikt is, terwijl hulpverleners betrokken waren bij het gezin, dan leidt dit tot vragen en tot maatschappelijke onrust. Is er iets misgegaan in de zorg die verleend is en wat dan? Hebben de betrokken organisaties zorgvuldig gehandeld en hebben zij in voldoende mate samengewerkt? Om antwoord te kunnen geven op deze vragen doet de Inspectie Jeugdzorg in dit soort situaties een diepgaand onderzoek naar het handelen van de betrokken organisaties 2. Op basis van de resultaten van het onderzoek volgt een beoordeling van de geboden zorg. Werkwijze De bureaus jeugdzorg en landelijk werkende instellingen dienen sinds eind 2008 te werken volgens de Deltamethode. De Deltamethode is een landelijke methode voor de uitvoering van de ondertoezichtstelling, waarin de ontwikkeling en de veiligheid van het kind centraal staan. De ondertoezichtstelling wordt volgens het 4-stappenmodel uitgevoerd (inventariseren, analyseren van bedreigingen, formuleren van gewenste ontwikkelingsuitkomsten en opstellen van een actie-agenda). Een belangrijk aspect van de Deltamethode is risicomanagement. De gezinsvoogd moet vanaf de start van de ondertoezichtstelling zicht krijgen op de bedreigingen voor het kind, in de gaten houden welk risico het kind loopt en hier actie op ondernemen om de risico s te beperken. In dit rapport beoordeelt de Inspectie Jeugdzorg de kwaliteit van het handelen door SGJ. Bij het onderzoek heeft de inspectie gebruik gemaakt van het toetsingkader van het landelijk onderzoek Risicomanagement bij onder toezicht gestelde kinderen 3. Dit toetsingskader is opgenomen in bijlage 1 van dit rapport. In het onderzoek is het verloop van de hulpverlening aan meisje F. in kaart gebracht op basis van een dossieronderzoek en gesprekken met (uitvoerend) medewerkers van SGJ. 2 Leidraad melden van calamiteiten. Inspectie Jeugdzorg, De minister heeft na een onderzoek van de inspectie in 2008 met de provincies en stadsregio s afgesproken dat het onderdeel risicomanagement uit de Deltamethode versneld zou worden ingevoerd bij alle bureaus jeugdzorg en landelijk werkende instellingen. 5

8 Verscherpt toezicht Met het publiceren van dit rapport is het onderzoek naar deze casus afgerond. Tijdens de uitvoering van het onderzoek, op 20 maart 2012, is SGJ onder verscherpt toezicht van de inspectie gesteld 4. De inspectie is tot deze maatregel overgegaan, omdat SGJ over een langere periode en bij herhaalde toetsing door de inspectie niet in staat is gebleken om aan de gestelde kwaliteitseisen te voldoen. Er is sprake van aanhoudende tekortkomingen in alle door SGJ aangeboden vormen van jeugdzorg. In de besluitvorming van de inspectie speelde het oordeel van de inspectie over het handelen van SGJ in deze casus van meisje F. een rol. De inspectie ziet het als haar verantwoordelijkheid om te bewaken dat SGJ ook de juiste maatregelen neemt om de hulpverlening te verbeteren en nieuwe calamiteiten zoveel als mogelijk te voorkomen. Leeswijzer Dit rapport begint met een beschrijving van de casus (hoofdstuk 2), gevolgd door de beoordeling en onderbouwing (hoofdstuk 3). Het rapport eindigt met de vervolgprocedure onder het verscherpt toezicht (hoofdstuk 4). 4 Voor meer informatie: 6

9 Hoofdstuk 2 Bevindingen De inspectie heeft in dit hoofdstuk het verloop van de casus aan de hand van de volgende vier thema s in kaart gebracht: - De context waarin deze casus zich in de periode 2007 tot en met december 2010 heeft afgespeeld. - Het inschatten van de risico s rond familielid A. en het beperken van die risico s voor meisje F. - De hulpverlening aan meisje F. gedurende haar ondertoezichtstelling. - De ondersteuning van moeder om aan te kunnen sluiten bij wat meisje F. nodig heeft. 2.1 De context waarin deze casus zich in de periode 2007 tot en met december 2010 heeft afgespeeld Familiecontext De moeder van meisje F. heeft drie kinderen van drie verschillende vaders (zie overzicht 1). Familielid A. is de vader van het eerste kind en tevens familie van moeder. Meisje F. is het tweede kind van moeder. De heer B. is de vader van het derde kind van moeder. Overzicht 1 Kinderen van moeder Vader van kinderen Kind 1 Familielid A., veroordeeld voor seksueel misbruik van meisje F. Kind 2, meisje F. De heer C. Kind 3 De heer B. De verschillende dossierstukken, die de inspectie heeft onderzocht, bevatten aanwijzingen dat naast meisje F. ook de andere twee kinderen mogelijk (indirect) slachtoffer zijn van het seksueel misbruik door familielid A. De inspectie heeft besloten het onderzoek volledig te richten op de uitvoering van de ondertoezichtstelling (hierna te noemen: OTS) van F., omdat vaststaat dat zij seksueel is misbruikt door familielid A 5. De heer B. speelt een belangrijke rol in deze casus. Enerzijds wijst hij SGJ op de risico s rond familielid A., anderzijds bedreigt hij de gezinsvoogden 2, 3 en 4 (zie overzicht 2). Voor dit laatste feit is de heer B. veroordeeld door de rechtbank. Op het moment van het onderzoek van de inspectie liep het hoger beroep in deze zaak. De heer B. neemt de gesprekken met de gezinsvoogden 3 en 4 op, zonder dat ze daar vanaf weten. De heer B. en moeder maken elkaar al jaren op verschillende gebieden zwart, zoals op het gebied van agressie en 5 Na het seksueel misbruik is meisje F. in mei 2011 uit huis geplaatst en verblijft zij in een residentiële instelling. Ook kind 1 is in dezelfde week in een residentiële instelling geplaatst. Kind 3 woont sinds 21 oktober 2010 in een netwerkpleeggezin. 7

10 seksualiteit. Deze strijd en het agressieve gedrag van de heer B. spelen voortdurend mee in de afwegingen die SGJ in deze casus maakt en maken het voor SGJ ingewikkeld om de signalen die de heer B. afgeeft op waarde te schatten. Organisatorische context Op 9 augustus 2007 stelt een kinderrechter meisje F. (en ook de andere twee kinderen) onder toezicht. F. is dan negen jaar oud. Vanaf dat moment voert SGJ de ondertoezichtstelling (OTS) van de drie kinderen uit. Als grond voor deze OTS is vermeld, dat het functioneren van moeder als verzorger van de kinderen wordt belemmerd en gehinderd door de gedragingen van de heer B. Hierdoor wordt de ontwikkeling van de kinderen ernstig bedreigd. De OTS wordt vanaf 9 augustus 2007 uitgevoerd door verschillende gezinsvoogden van SGJ (zie overzicht 2). Overzicht 2 Gezinsvoogden/jeugdbeschermers Periode Gezinsvoogd 1, SGJ regio Noord 9 augustus 2007 tot 3 september 2008 Gezinsvoogd 2, SGJ regio Zuid 3 september 2008 tot 23 februari 2009 Gezinsvoogden 3 en 4, SGJ regio Zuid 23 februari 2009 tot 19 december 2010 Over de casus voeren de medewerkers van SGJ frequent overleg. De laatste twee gezinsvoogden C. en D. handelen voortdurend op basis van beleid dat in het multidisciplinaire overleg (MDO) is bepaald. Aan dit MDO nemen naast de gezinsvoogden, de gedragswetenschapper en de afdelingsmanager deel. Daarnaast worden de gezinsvoogden ondersteund door een praktijkbegeleider. De inspectie schrijft hierna over het handelen van SGJ als organisatie en niet over het handelen van individuele medewerkers. 2.2 Het inschatten van de risico s rond familielid A. en het beperken van die risico s voor meisje F. Bij SGJ is sinds de start van de OTS in 2007 bekend dat er veiligheidsrisico s zijn rond familielid A. De heer B. wijst SGJ daar in de jaren 2007 tot en met 2010 diverse malen op. De eerste keer eind 2007 en de laatste keer in het najaar van Familielid A. heeft moeder toen zij minderjarig was seksueel misbruikt. Toen moeder meerderjarig was heeft familielid A. een kind bij haar verwekt. Het leeftijdsverschil tussen moeder en familielid A. is fors. F. komt in de jaren na 2007 op de leeftijd waarop familielid A. moeder is gaan misbruiken. Familielid A. vormt daarmee een veiligheidsrisico voor F. SGJ neemt familielid A. niet op in (één van) de vijf risicotaxaties die in de jaren 2008 tot en met 2010 zijn opgesteld. Voor familielid A. geldt een contactverbod met het gezin, SGJ gaat ervan uit dat hij geen deel uitmaakt van de thuissituatie van F. Daarom is hij volgens SGJ niet als veiligheidsrisico in de risicotaxatie opgenomen. Wel vertelt SGJ moeder herhaaldelijk dat zij familielid A. niet bij haar in huis mag toelaten. Moeder geeft zelf aan dat familielid A. niet bij 8

11 haar thuis komt. Of en hoe het contactverbod gecontroleerd moet worden is geen onderwerp van bespreking in het MDO binnen SGJ. Familielid A. is periodes volledig uit zicht van SGJ. In de loop van 2010 ontvangt SGJ signalen dat familielid A. bij moeder thuis komt en een keer op de kinderen heeft gepast toen zij bij zijn ex-vrouw verbleven. SGJ bespreekt de signalen met moeder, tot consequenties leidt het niet. Wanneer in het najaar van 2010 na een signaal van de heer B. blijkt dat familielid A. toch in het gezin komt, laat SGJ een brief bij moeder achter dat zij het niet eens is met de aanwezigheid van familielid A. in het gezin en dat familielid A. geen contact mag hebben met de kinderen. SGJ verbindt er verder geen consequenties aan. De heer B. heeft in 2008 een klacht ingediend bij de klachtencommissie van SGJ over het handelen van SGJ. Naar aanleiding van deze klacht adviseert de klachtencommissie op 22 september 2008 SGJ onderzoek te doen naar familielid A. Omdat een deel van de klacht door de klachtencommissie ongegrond is verklaard, staat SGJ ambivalent tegenover de uitspraak. Hierdoor komt de uitvoering van het geadviseerde onderzoek naar familielid A. niet van de grond. Binnen SGJ bewaakt niemand dat het advies van de klachtencommissie wordt opgevolgd. Ondanks herhaalde verzoeken daartoe van SGJ geeft familielid A, in de periode november 2008 tot en met december 2010, geen inzage in zijn strafblad. SGJ onderneemt geen gerichte acties om hier op een andere wijze inzage in te krijgen. Daarnaast speelt bij SGJ, door het gedrag van de heer B., de vraag mee of de heer B. familielid A. geen hak wil zetten. 2.3 De hulpverlening aan meisje F. gedurende haar ondertoezichtstelling Vanaf het voorjaar van 2008 zijn bij SGJ de veiligheidsrisico s rond meisje F. bekend. Uit onderzoek van een polikliniek voor kinderen en jongvolwassenen blijkt dat F. sinds haar derde jaar al veel heeft meegemaakt en veel problemen met zich mee moet dragen die niet passend zijn voor een meisje van haar leeftijd. F. groeit op in een onveilige omgeving en kent grote angst. Als grond voor het verlengingsverzoek voor de OTS van F. geeft SGJ in 2008 expliciet aan dat, gezien de problematiek van F. waarbij sprake is van een verstoorde psychoseksuele en sociaal emotionele ontwikkeling, ervoor gezorgd moet worden dat de juiste hulp voor F. ingeschakeld wordt en blijft. Dit herhaalt SGJ in de verlengingsverzoeken OTS in de twee jaren daarna. In de periode van maart 2008 tot en met december 2010 zet SGJ geen structurele hulp voor F. in. In maart 2008 adviseert de polikliniek voor kinderen en jongvolwassenen spelcontact voor F. SGJ neemt dit advies over en neemt in de actieagenda van juni 2008 op dat F. tot mei 2009 naar speltherapie gaat. Dit gebeurt niet, omdat moeder haar niet laat gaan. Half december 2008 gaat moeder alsnog akkoord met de speltherapie door een instelling voor geestelijke gezondheidszorg, maar zij zegt vervolgens alle afspraken voor F. af. SGJ komt daar in mei 2009 achter en zorgt voor een nieuwe afspraak voor F. bij de instelling voor geestelijke 9

12 gezondheidszorg. Het is voor SGJ onduidelijk of en hoe dit punt in februari 2009 binnen haar organisatie is overgedragen (zie overzicht 2). In juli 2009 adviseert de instelling voor geestelijke gezondheidszorg naschoolse dagbehandeling voor F. In augustus 2009 meldt SGJ F. hiervoor aan. De instelling die de naschoolse dagbehandeling biedt, blijkt een wachtlijst te hebben. Ruim een jaar later, in oktober 2010, start F. met naschoolse dagbehandeling. Na twee weken laat moeder F. niet meer naar de naschoolse dagbehandeling gaan. SGJ heeft de benodigde acties vastgesteld in het MDO en vastgelegd in de actieagenda, maar tot uitvoering komt het niet. Zo kan het gebeuren dat F. een jaar lang niet naar de speltherapie en vervolgens een jaar lang niet naar de naschoolse dagbehandeling gaat. Dit komt omdat in de periode van maart 2008 tot en met december 2010 binnen SGJ onduidelijk is, wie de vastgestelde acties bewaakt. Verder zoekt SGJ niet naar een alternatief, wanneer blijkt dat er een wachtlijst is voor de naschoolse dagbehandeling. Bij de naschoolse dagbehandeling die uiteindelijk wel wordt ingezet, zorgt SGJ er niet voor dat deze hulp blijft ingeschakeld. Ten slotte kiest SGJ ervoor om aan te blijven sluiten bij moeder, ook wanneer moeder niet meewerkt aan de uitvoering van de acties. In 2009 en 2010 vangt SGJ met enige regelmaat signalen rond dit gezin op over seksualiteit en mogelijk seksueel grensoverschrijdend gedrag. Ook over mogelijk seksueel grensoverschrijdend gedrag tussen de kinderen onderling. Deze signalen komen met name van de heer B. en de basisschool van F. SGJ vindt deze signalen weinig feitelijk en vindt het moeilijk om de betrouwbaarheid van de informatie en signalen over mogelijk seksueel grensoverschrijdend gedrag te wegen in een zaak waarin zoveel ruis is. Door het agressieve gedrag van de heer B. en de onderlinge beschuldigingen tussen moeder en B. vindt SGJ het lastig om de signalen die de heer B. afgeeft op waarde te schatten. SGJ bespreekt deze signalen steeds uitsluitend binnen de eigen organisatie. SGJ vraagt geen extern advies bij andere instanties, zoals het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK), om de signalen mogelijk beter te kunnen duiden en op waarde te kunnen schatten. 2.4 De ondersteuning van moeder om aan te kunnen sluiten bij wat meisje F. nodig heeft Vanaf het voorjaar van 2008 zijn bij SGJ de veiligheidsrisico s rond moeder in relatie tot F. bekend. Moeder komt uit een zwak milieu, is seksueel misbruikt door familielid A. en is psychotisch geweest (godsdienstwanen). Dit neemt SGJ in 2008 op in de risicotaxatie. Als grond voor het verlengingsverzoek voor de OTS van F. geeft SGJ in 2008 expliciet aan dat moeder ondersteuning nodig heeft om aan te kunnen (blijven) sluiten bij wat F. nodig heeft. Dit herhaalt SGJ in de verlengingsverzoeken OTS in de twee jaren daarna. SGJ kiest vanaf het begin de insteek om in het gezin vooral bij moeder aan te sluiten en zij wil ondersteuning voor moeder om haar te versterken in haar rol als opvoeder. Begin 2008 adviseert de polikliniek voor kinderen en jongvolwassenen een gezinscoach voor moeder. Dit advies voert SGJ niet uit. 10

13 Voor de psychoses die moeder heeft gehad, krijgt moeder begeleiding van een instelling voor geestelijke gezondheidszorg. Na haar laatste psychose in december 2008 raakt moeder niet meer in een psychose. Daarnaast heeft moeder vanaf 2009 wekelijks gesprekken met een thuiszorgorganisatie over relaties en relatievorming. In de loop van 2009 en in 2010 worden deze gesprekken met moeder uitgebreid met ondersteuning van moeder bij het praktisch begeleiden van haar kinderen in hun seksuele ontwikkeling. Ook deze ondersteuning wordt door de thuiszorgorganisatie gegeven. Enerzijds is SGJ positief over moeder, omdat ze met SGJ en de thuiszorgorganisatie meewerkt en adviezen van SGJ opvolgt. Aan de andere kant komt moeder niet alle afspraken na. Ondanks deze ondersteuning van moeder verandert de grond voor de OTS van F. niet op dit punt. In de loop van 2010 wordt het SGJ steeds duidelijker dat moeder erg reactief is. Dit vertaalt zich in de onderbouwing voor het verlengingsverzoek voor de OTS van F. in Daarin neemt SGJ op dat de thuissituatie voor de kinderen nog niet stabiel is en dat er zorgsignalen blijven komen. Het lukt moeder niet om zelfstandig preventieve maatregelen te nemen waardoor gebeurtenissen, die schadelijk zijn voor de ontwikkeling van de kinderen, voorkomen kunnen worden. Ook nu blijft SGJ moeder het voordeel van de twijfel te geven en probeert ze met de inzet van de thuiszorgorganisatie aan te blijven sluiten bij moeder. De doelen die de thuiszorgorganisatie in een periode van bijna 2 jaar met de ondersteuning van moeder behaalt zijn beperkt. SGJ bewaakt de afgesproken doelen niet en spreekt de thuiszorgorganisatie in deze jaren niet op de beperkte voortgang aan, omdat SGJ het lastig vindt om een collega-instelling te controleren op de kwaliteit van de geleverde hulpverlening. 11

14 12 Inspectie Jeugdzorg

15 Hoofdstuk 3 Beoordeling In dit hoofdstuk beoordeelt de Inspectie Jeugdzorg de kwaliteit van het handelen door SGJ. De inspectie is nagegaan of SGJ de risico s voor F. systematisch heeft ingeschat en vervolgens heeft beperkt. SGJ dient sinds eind 2008 te werken volgens de Deltamethode. Een belangrijk aspect van de Deltamethode is risicomanagement. De instelling moet vanaf de start van de ondertoezichtstelling zicht krijgen op de bedreigingen voor het kind, in de gaten houden welk risico het kind loopt (risico s inschatten) en hier actie op ondernemen (risico s beperken). 3.1 Het systematisch inschatten van risico s Het oordeel van de inspectie luidt dat SGJ de risico s voor meisje F. onvoldoende heeft ingeschat. Onderbouwing Bij SGJ is sinds de start van de OTS in 2007 bekend dat er veiligheidsrisico s zijn rond familielid A. De heer B. wijst SGJ daar in de jaren 2007 tot en met 2010 diverse malen op. Desondanks heeft SGJ in deze periode in géén van de vijf risicotaxaties familielid A. opgenomen. Verder heeft SGJ het advies van de klachtencommissie om onderzoek te doen naar het veiligheidsrisico van dit familielid niet uitgevoerd en bewaakt. Hierdoor heeft SGJ onvoldoende zicht gekregen op de bedreiging die familielid A. voor F. vormde. Daarnaast heeft SGJ de signalen van grensoverschrijdend seksueel gedrag binnen het gezin in de periode 2008 tot en met 2010, steeds uitsluitend binnen de eigen organisatie besproken. SGJ heeft geen extern advies gevraagd bij andere instanties, zoals het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK), om de signalen mogelijk beter te kunnen duiden en op waarde te kunnen schatten. SGJ schat vanaf de start van de OTS wel de ernst van de problematiek van F. en moeder goed in. Vanaf het begin is duidelijk dat de problematiek van F. en moeder ernstig is en dat de risico s, die dat met zich meebrengt, beperkt moeten worden door de inzet van de juiste hulp voor F. en ondersteuning voor moeder. Dit vormt ook de grond voor de verlengingsverzoeken OTS in de jaren 2008 tot en met

16 3.2 Het systematisch beperken van risico s Het oordeel van de inspectie luidt dat SGJ de risico s voor meisje F. onvoldoende heeft beperkt. Onderbouwing Doordat SGJ het veiligheidsrisico van familielid A. niet heeft ingeschat, is F. in de periode 2008 tot en met 2010 onvoldoende beschermd tegen dit familielid. Daarnaast heeft F. in de periode van maart 2008 tot en met december 2010 niet de hulp ontvangen die zij nodig had. SGJ heeft er in het geheel niet voor gezorgd dat F. de juiste hulp ontving en dat de wel ingezette hulp ingeschakeld bleef. Daardoor zijn de risico s voor F. op dit punt niet beperkt. Dit is ernstig aangezien dit wel de opdracht van de OTS van F. was. SGJ heeft de benodigde acties vastgesteld in het MDO en vastgelegd in de actieagenda, maar de uitvoering van de acties werd niet bewaakt. Zo kon het gebeuren dat F. een jaar lang niet naar de speltherapie en vervolgens een jaar lang niet naar de naschoolse dagbehandeling gaat. Dit komt omdat in deze periode binnen SGJ onduidelijk was wie de vastgestelde acties bewaakt. Verder zoekt SGJ niet naar een alternatief, wanneer blijkt dat er een wachtlijst is voor de naschoolse dagbehandeling. Bij de naschoolse dagbehandeling die uiteindelijk wel wordt ingezet, zorgt SGJ er niet voor dat deze hulp blijft ingeschakeld. SGJ kiest ervoor om aan te blijven sluiten bij moeder, ook wanneer moeder niet meewerkt aan de uitvoering van de acties. Ten slotte heeft SGJ er niet op toegezien dat de ondersteuning van moeder tot resultaat had dat ze aan kon sluiten bij wat F. nodig had. SGJ is blijven inzetten op ondersteuning van en aansluiting bij moeder, ook wanneer moeder F. niet naar de speltherapie en de naschoolse dagbehandeling laat gaan. Wanneer in 2010 steeds meer zichtbaar wordt dat de ondersteuning van moeder onvoldoende is om de risico s voor F. te beperken, onderneemt SGJ geen verdere actie. 3.3 Eindoordeel over de kwaliteit van handelen door SGJ Het eindoordeel van de Inspectie Jeugdzorg luidt dat meisje F., ondanks de kinderbeschermings-maatregel OTS, niet de bescherming heeft gekregen die zij nodig had. De inspectie vindt het handelen van SGJ in deze casus onaanvaardbaar. Onderbouwing Hoewel er in de casus sprake was van een ingewikkelde context, heeft SGJ gezien bovenstaande de risico s voor meisje F. niet voldoende ingeschat en beperkt. SGJ heeft daarmee onvoldoende gehandeld om de veiligheid van F. te bewaken en te beschermen. 14

17 Hoofdstuk 4 Vervolg onder VT Tijdens de uitvoering van het onderzoek, op 20 maart 2012, is SGJ onder verscherpt toezicht van de inspectie gesteld 6. De inspectie is tot deze maatregel overgegaan, omdat SGJ over een langere periode en bij herhaalde toetsing door de inspectie niet in staat is gebleken om aan de gestelde kwaliteitseisen te voldoen. Er is sprake van aanhoudende tekortkomingen in alle door SGJ aangeboden vormen van jeugdzorg. Bij het besluit van de inspectie om SGJ onder verscherpt toezicht te stellen speelde het oordeel van de inspectie over het handelen van SGJ in de casus van meisje F. een rol. De inspectie heeft SGJ om een integraal verbeterplan voor de gehele organisatie gevraagd met daarin de verbetermaatregelen voor onder andere de afdeling jeugdbescherming. Tijdens het verscherpt toezicht vinden er regelmatig gesprekken plaats tussen de inspectie en SGJ over de voortgang van de verbeteringen. Daarnaast voert de inspectie ook aangekondigd en onverwacht toezicht uit. 6 Voor meer informatie: 15

18 16 Inspectie Jeugdzorg

19 Bijlage 1 Toetsingskader Risicomanagement Uit: Toetsingskader van de Inspectie Jeugdzorg voor het onderzoek naar risicomanagement bij onder toezicht gestelde kinderen (juni 2009). Uitvoering van risicomanagement Criteria Indicatoren Bronnen Medewerkers voeren het beleid m.b.t. risico-inschatten adequaat uit in de praktijk. Gezinsvoogden: - voeren risico-inschattingen uit op de aangegeven wijze, en gebruiken hierbij in ieder geval het gestandaardiseerde instrument voor risico-inschatting; - voeren risico-inschattingen uit op de aangegeven vaste momenten; - voeren risico-inschattingen uit op de overige momenten die de criteria hiervoor aangeven; - brengen iedere risico-inschatting in multidisciplinair overleg in; - leggen de uitkomst van risico-inschattingen vast in de dossiers. Interviews Dossieronderzoek Gedragsdeskundigen/teamleiders/praktijkleiders: - bewaken dat risico-inschattingen multidisciplinair worden besproken; - bewaken dat de uitkomst van de risico-inschattingen in multidisciplinair overleg wordt vastgesteld; - bewaken dat de uitkomst van risico-inschattingen in de dossiers worden vastgelegd. Medewerkers voeren het beleid voor risico-beperken adequaat uit in de praktijk. Gezinsvoogden: - handelen conform de richtlijnen bij een verhoogd veiligheidsrisico voor het kind en/of (een vermoeden van) kindermishandeling; - maken bij geconstateerde veiligheidsrisico s afspraken/stellen eisen t.a.v. de veiligheid van het kind en leggen deze vast in de dossiers; - bewaken het nakomen van de gemaakte afspraken/veiligheidseisen; - betrekken de gedragswetenschapper/teamleider/ praktijkleider bij de besluitvorming. Interviews Dossieronderzoek Gedragsdeskundigen/teamleiders/praktijkleiders: - bewaken het handelen bij een geconstateerd verhoogd veiligheidsrisico; - bewaken dat bij geconstateerde veiligheidsrisico s afspraken/veiligheidseisen multidisciplinair worden gemaakt; - bewaken dat afspraken/veiligheidseisen worden vastgelegd in de dossiers. 17

20 18 Inspectie Jeugdzorg

21 Bijlage 2 Verantwoording A. Overzicht van gesprekspartners - Twee keer gesprek met twee jeugdbeschermers van SGJ, regio Zuid - Gesprek met teammanager en praktijkbegeleider van SGJ, regio Zuid B. Lijst van gebruikte documenten - Verzoek machtiging uithuisplaatsing (inclusief bijlagen 7 ), SGJ, maart Verzoek verlenging ondertoezichtstelling (inclusief bijlagen), SGJ, mei Evaluatie hulpverleningsplan PZ, thuiszorgorganisatie, april Evaluatie hulpverleningsplan PZ, thuiszorgorganisatie, oktober Verslag psychodiagnostisch onderzoek van F., instelling voor geestelijke gezondheidszorg, augustus Verzoek verlenging ondertoezichtstelling (inclusief bijlagen), SGJ, mei Hulpverleningsplan Psychosociale Zorg voor moeder, thuiszorgorganisatie, januari Verzoek verlenging ondertoezichtstelling (inclusief bijlagen), SGJ, juni Psychodiagnostisch onderzoek betreffende F., polikliniek voor kinderen en jongvolwassenen, maart Overzicht contactjournaals, 3 september september Risicotaxaties, SGJ, december 2008, juni 2009, november 2009, mei 2010, oktober 2010, januari 2011 en mei Brief van SGJ aan de Inspectie Jeugdzorg met kenmerk UD , 2 maart Brief van SGJ aan de heer B., 18 februari Brief van de heer B. aan SGJ, 27 december Brief van de heer B. aan SGJ, 23 oktober Bijlagen: laatst geldende plan van aanpak, de evaluatierapportage en de actuele beschikking van de ondertoezichtstelling. 19