Handleiding voor artsen

Transcriptie

1 Handleiding voor artsen Inhoudsopgave Paginanummer: Stichting Vrijwillig Leven... 1 Inleiding... 1 Punten die aan de orde komen 1. De wet Verslaglegging in de fase van onderzoek Behandelend arts Tweede arts Zorgvuldige uitvoering Stoppen met eten en drinken Melding Nazorg Feedback aan de behandelaar Overdracht van het gehele dossier... 6 Slotopmerkingen... 7 Bijlage 1. SCEN telefoonnummers... 8 Bijlage 2. Een casus... 9 Bijlage 3. MODEL formulier van de mededeling van de behandelende arts aan de gemeentelijk lijkschouwer...12 Bijlage 4. MODEL verslag Samenvatting essentiële aandachtspunten van de handleiding... 19

2 Handleiding voor artsen Stichting Vrijwillig Leven De Stichting Vrijwillig Leven (SVL) gaat bij haar werkzaamheden uit van het zelfbeschikkingsrecht: ieder individu heeft het recht om zelf te beslissen over lijf en leven, inclusief een zelfgekozen humaan levenseinde. Mensen die kiezen voor een vervroegd levenseinde zijn voor een waardig sterven doorgaans aangewezen op hulp van anderen. De SVL verleent stervenshulp in de hierna uitgewerkte zin aan eenieder die daarvoor weloverwogen en goed geïnformeerd in aanmerking wenst te komen. Zij houdt zich daarbij aan de thans in Nederland geldende wettelijke kaders. Met de SVL werken met zorg geselecteerde artsen samen, die in beginsel bereid zijn stervenshulp te verlenen. Deze artsen doen dit onder hun eigen professionele verantwoordelijkheid conform de geldende wetgeving. Zij doen dit vrijwillig en belangeloos. Tenminste enige keren per jaar komen deze artsen bijeen voor overleg en het uitwisselen van ervaringen. De SVLarts werkt in beginsel in nauw overleg met tenminste één collega uit de groep. De bedoeling daarvan is een zo zorgvuldig mogelijke werkwijze. Inleiding Er is een belangrijk verschil tussen behandelende artsen en SVL artsen, waar het euthanasie en hulp bij zelfdoding (E en HBZ) betreft. De laatste kent de patiënt die hulp vraagt helemaal niet. De beslissing die leidt tot de gevraagde hulp, vraagt gewoonlijk om meerdere gesprekken en zal dus pas na enige tijd kunnen worden genomen. Een ander verschil blijkt meestal te zijn dat het niet gaat om patiënten die zonder E of HBZ toch op korte termijn spontaan zullen overlijden. In de praktijk betreft deze hulp in veruit de meeste gevallen zieken, die niet of nog niet in de terminale fase van een fatale ziekte verkeren. De SVL-arts zal eventuele hulp verlenen binnen de grenzen van de bestaande wetgeving. Cruciaal is daarbij de informatie die uiteindelijk beschikbaar wordt gesteld aan de regionale Toetsingscommissie Euthanasie. Deze Handleiding beoogt een steun te zijn bij het zorgvuldig doorlopen van de te volgen procedure en voor de verslaggeving. Een goed uitgangspunt, ook bij deze materie, kan zijn dat professionele hulpverlening inhoudt dat de hulpverlener in beginsel niet doet wat de patiënt ook zelf kan doen. Op basis hiervan kan overwogen worden eerst te onderzoeken wat zelf kan worden gedaan, alvorens een volgende stap te maken. Een volgorde hierbij kan zijn : - Stoppen met eten en drinken; - Hulp bij zelfdoding; - Euthanasie. De volgende optie komt hierbij pas aan bod als de vorige redelijkerwijs niet haalbaar is. Als onhaalbaar dient ook beschouwd te worden: het afwijzen door de patiënt. Achtereenvolgens zullen aan de orde komen: 1. De wet; 2. Verslaglegging in de fase van onderzoek; 3. Behandelend arts; 4. Tweede arts; 5. Zorgvuldige uitvoering van E en HBZ; 6. Melding; Handleiding voor SVL artsen oktober

3 7. Nazorg; 8. Feed back aan de behandelaar; 9. Overdracht van het gehele dossier. Handleiding voor SVL artsen oktober

4 Ad 1. De wet De Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding stelt dat aan onderstaande eisen van zorgvuldigheid zal worden voldaan. Pas als de arts de overtuiging heeft dat dit het geval is, is het moment aangebroken een 2 e arts in de zin van de wet in te schakelen. Wel kan in een eerder stadium overleg plaatsvinden met andere artsen. SCEN-artsen hebben extra scholing op palliatief terrein gehad en kunnen eventueel in die hoedanigheid voor advies worden benaderd. Ook artsen gelieerd aan de SVL kunnen eventueel als vraagbaak beschikbaar zijn. De zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 293, tweede lid, Wetboek van Strafrecht, houden in dat de arts: a. de overtuiging heeft gekregen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt; - Opmerking: Vraag altijd een schriftelijke wilsverklaring. Als dit niet kan, dan zijn uitleg en getuigenverklaringen gewenst. b. de overtuiging heeft gekregen dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt; - Opmerking: Dit is misschien wel het moeilijkste punt. Alleen de patiënt zelf kan bepalen of het lijden ondraaglijk is. De arts kan wél bepalen of dit invoelbaar is en acceptabel vind om aan deze eis te voldoen. c. de patiënt heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over diens vooruitzichten; d. met de patiënt tot de overtuiging is gekomen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was; - Opmerking: Een optie, die door de patiënt wordt afgewezen vervalt hiermee als optie. Iemand mag een behandeling weigeren ook als dit tot de dood zou lijden. e. ten minste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen a. tot en met d.; - Opmerking: deze tweede arts hoeft geen bij SCEN aangesloten arts te zijn. Iedere arts, die ervaring heeft op dit gebied kan als tweede arts fungeren. Na een negatief oordeel van een SCEN-arts kan een second opinion worden gevraagd van een andere SCEN- of tweede arts. Zie verder onder Tweede arts. f. de levensbeëindiging of hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd. Indien de patiënt van zestien jaren of ouder niet langer in staat is zijn wil te uiten, maar voordat hij in die staat geraakte tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake in staat werd geacht en een schriftelijke verklaring - inhoudende een verzoek om levensbeëindiging - heeft afgelegd, dan kan de arts aan dit verzoek gevolg geven. De zorgvuldigheidseisen, bedoeld in het eerste lid, zijn van overeenkomstige toepassing. Indien de minderjarige patiënt een leeftijd heeft tussen de zestien en achttien jaren en tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake in staat kan worden geacht, kan de arts aan een verzoek van de patiënt om levensbeëindiging of hulp bij zelfdoding gevolg geven, nadat de ouder of de ouders die het gezag over hem uitoefent of uitoefenen dan wel zijn voogd bij de besluitvorming zijn betrokken. Indien de minderjarige patiënt een leeftijd heeft tussen de twaalf en zestien jaren en tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake in staat kan worden geacht, kan de arts, indien een ouder of de ouders die het gezag over hem uitoefent of uitoefenen dan wel zijn voogd zich met de levensbeëindiging of hulp bij zelfdoding kan of kunnen verenigen, aan het verzoek van de patiënt gevolg geven. Het tweede lid is van overeenkomstige toepassing. Handleiding voor SVL artsen oktober

5 Behalve de wettelijke zijn er desgewenst ook nog enkele eigen eisen van zorgvuldigheid mogelijk waaraan naar mijn mening moet worden voldaan: - Contact(en) met de behandelend arts, die geen medewerking kan of wil verlenen; - Inzage in het medisch dossier van de patiënt; - Overleg met de naast betrokkenen; - Uitgebreide verslaglegging van alle contacten en activiteiten betreffende de casus; - Tijd nemen om in alle rust een beslissing te nemen, waar men ten volle vrede mee kan hebben. Ad 2. Verslaglegging in de fase van onderzoek Via het secretariaat van de SVL zullen vooraf alle persoonsgegevens van de patiënt bekend zijn, vaak aangevuld met enige informatie over de aard van de omstandigheden. Voorts de naam en bereikbaarheidsgegevens van de behandelend arts, bijna altijd de huisarts, die de gevraagde hulp niet wil of kan verlenen. Het eerste bezoek betreft sowieso een kennismaking en een globale verkenning van de problematiek. Men kan niet verwachten dat meteen al een beslissing kan worden genomen tot medewerking. Daarvoor zijn vervolgcontacten noodzakelijk. Aan de orde komen zaken als: - Wat is er gaande? - Waarom wil de patiënt dood? - Waarom wordt hiervoor hulp van een ander gevraagd? - Hoe is het contact met de eigen arts, is deze gevraagd om hulp en wat is diens reactie? - Is er een op schrift gestelde wens en is deze recent ge(re)dateerd? - Wie behoren tot de naaste omgeving en wat vinden zij? - Weet de behandelend arts dat u via de SVL bent benaderd? Zo niet, dan moet de patiënt dit zelf laten weten en deze verzoeken mee te werken aan een gesprek met mij. De patiënt moet de behandelend arts (bij voorkeur schriftelijk) verzoeken en machtigen het volledige medisch dossier ter inzage aan de SVL-arts beschikbaar te stellen. Het komt er eigenlijk kortom op neer dat een zo uitgebreid mogelijk plaatje wordt geschetst, waarin duidelijk wordt waarom DEZE patiënt NU vraagt om beëindiging van het leven. Bovendien is alleen al het feit dat de SVL-arts niet de behandelend arts is, een extra reden om uitvoerig te zijn. Verder dient van alle gesprekken - live en telefonisch - en ook van die met anderen (zoals familieleden, huisarts, apotheker e.a.) een journaal te worden aangelegd. Ook brieven of s kunnen naar dit journaal worden gekopieerd. Omdat dit journaal uiteindelijk met de andere stukken meegaat naar de Toetsingscommissie is het noodzakelijk dat dit begint met een inleiding over wie je bent, hoe je met de patiënt in contact bent gekomen en waarom precies de behandelend arts niet bereid kan worden gevonden de gevraagde hulp te verlenen. (Het is goed dat al in het eerste gesprek duidelijk wordt dat er geen kosten zijn verbonden aan de hulp van de SVL, maar dat het wel op prijs wordt gesteld als men een schenking / donatie doet aan de SVL als men daartoe in staat is. Dit, omdat er natuurlijk wel kosten worden gemaakt.) Ad 3. Behandelend arts De volgende stap na het eerste gesprek met de patiënt, is het maken van een afspraak met de behandelend arts. Tenzij het een andere arts betreft, zal worden gesproken van huisarts. De bedoeling van dit gesprek is informatie te krijgen over de situatie van de patiënt. Verder, wat precies de reden is van de huisarts om af te zien van medewerking. Deze Handleiding voor SVL artsen oktober

6 reden dient te allen tijde te worden gerespecteerd. Wel mag verlangd worden dat men duidelijk is naar de patiënt en diens omgeving. De redenen om niet mee te werken zijn zeer verschillend. Ze kunnen principieel zijn op grond van een levensovertuiging. Ze kunnen ook praktisch zijn in de zin dat alleen wordt medegewerkt bij het terminale stadium van een terminale ziekte. Het wordt anders wanneer een arts onvoldoende op de hoogte is van de wetgeving, geen ervaring heeft, bang is voor de consequenties etc. In die gevallen dient voorlichting te worden gegeven en kan samenwerking en/of begeleiding worden aangeboden. Als de behandelend arts niet zal meewerken dan zal het gesprek moeten gaan over hoe de patiënt verder kan. Ook zal dan op tafel moeten komen dat de mogelijkheid bestaat, dat de SVL-arts zelf de hulp zal verlenen, nadat deze zich uiteraard verder in de casus heeft verdiept. Ook zal duidelijk moeten worden wat al dan niet van de behandelend arts wél kan worden verwacht, of dat er toch een andere behandelend arts moet worden gevonden. Verwacht mag worden dat de arts de gebruikelijke overige zorg te allen tijde zal blijven verlenen. Verder kan aan deze eventueel worden gevraagd te bemiddelen bij het verkrijgen van de thanatica, zonder zelf recepten te schrijven of deze middelen bij de apotheker af te halen. Ook kan worden gevraagd of de arts bij de levensbeëindiging aanwezig wil zijn als de patiënt dit op prijs stelt. Van dit gesprek moet een schriftelijk verslag worden gemaakt. Het is goed dit de huisarts toe te sturen met het verzoek om eventueel commentaar. Ad 4. Tweede arts Als de SVL-arts meent dat aan alle eisen van zorgvuldigheid kan worden voldaan, komt de tweede arts in de zin van de wet in beeld. De wet schrijft voor dat deze arts onafhankelijk is maar niet dat het een SCEN-arts moet zijn. In de praktijk gaan de Toetsingscommissies kennelijk wel uit van een SCEN-arts als tweede arts. De SVL arts die hiervan afwijkt, moet er rekening mee houden dat hierover vragen komen. Het lijkt dus dienstig dat in de rapportage al bij voorbaat wordt aangegeven waarom als tweede arts geen SCEN-arts is gekozen. (In bijlage 1 is te vinden hoe u een SCEN-arts kunt bereiken). Het verzoek om een beoordeling door een tweede arts dient vergezeld te gaan van uitgebreide informatie. Doe dit schriftelijk met een brief, die gewoonlijk per kan worden verzonden. De brief dient de volgende onderdelen te bevatten: de mededeling, dat - Alle gegevens van de aanvragende SVL-arts, inclusief mailadres en BIG-nummer; - Alle gegevens van de patiënt om wie het gaat; - Onderwerp: E of HBZ ; - De tijd van uitvoering; - Het volledige plaatje van de patiënt, zoals eerder genoemd bij de verslaglegging. Dit kan waarschijnlijk worden gekopieerd vanuit het journaal); - Puntsgewijs de eisen van zorgvuldigheid met daarbij de beschikbare inlichtingen en de motivering, waarom men meent, dat aan deze eis is voldaan of (bij de eis onder f. kan worden voldaan); - De levensbeëindiging zal plaatsvinden geheel overeenkomstig de geldende richtlijnen. - Ondertekening en datum. (In bijlage 2 is een voorbeeld opgenomen hoe zo n brief er uit zou kunnen zien). Het oordeel van de Tweede arts volgt schriftelijk en het moet deel uitmaken van het dossier dat in zijn geheel via de gemeentelijke Lijkschouwer naar de Toetsingscommissie gaat. Handleiding voor SVL artsen oktober

7 Ad 5. Zorgvuldige uitvoering Hier verwijzen we naar het in augustus 2012 verschenen boekje van de KNMG: "KNMG/KNMP RICHTLIJN, Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding". Dat is voor leden zeker te verkrijgen bij de KNMG of KNMP of lees het PDF document KNMG-KNMP Richtlijn Uitvoering Euthanasie en HbZ We raden u overigens dringend aan de Richtlijn zo volledig mogelijk te volgen. Deze richtlijn dient als één geheel met deze handleiding te worden beschouwd. Stoppen met eten en drinken Wanneer de patiënt kiest voor stoppen met eten en drinken, dan is begeleiding door een arts beslist onmisbaar. Medewerking aan deze methode is niet strafbaar en de behandelend arts is verplicht het verloop te begeleiden, ook als deze het met deze keuze niet eens is. Goede voorlichting hierover is noodzakelijk, zowel voor de begeleidende arts als voor de patiënt en de naast betrokkenen. In het boek UITWEG van o.m Boudewijn Chabot (ISBN ) staan hierover uitvoerige adviezen. Deze zijn desgewenst via de SVL te krijgen. Opmerking: Een patiënte die alleen nog door een rietje iets kon drinken, daarom geen hulp bij zelfdoding kon krijgen, maar wel beslist het proces zelf wilde initiëren, dronk in haar eigen tempo 150 mg midazolam in een kopje vloeistof. Ongeveer 10 minuten later viel ze in slaap en kort daarna is toen E verricht. Het voordeel kan wel zijn, dat het bewustzijn niet, zoals gewoonlijk bij euthanasie, binnen enkele tellen wordt verloren. Het valt te overwegen dit vooraf te bespreken. Ad 6. Melding Van te voren moet duidelijk zijn waar het levensbeëindigend handelen moet worden gemeld. Gewoonlijk is dit bij de GGD. Hiervoor zijn twee speciale formulieren van de KNMG, die moeten worden overhandigd aan de gemeentelijke Lijkschouwer. Diens komst moet worden afgewacht. Dus niet weggaan zolang die niet is geweest. Ook alle gebruikte spullen bij de hand houden. Het kan nuttig zijn vooraf bij de GGD te melden, wanneer de E of HBZ zal plaatsvinden. Dit kan wachttijd schelen. De formulieren zijn in te vullen en daarna te printen. Het is te vinden via Google op Formulieren euthanasie KNMG of op Deze formulieren zijn in de bijlagen 3 en 4 te vinden. NB: Ze zijn online in te vullen en kunnen daarna worden geprint. Ad 7. Nazorg Ik meen dat zeker kort na het overlijden van de patiënt nog contact moet worden gezocht met de nabestaande huisgenoot, als die er is. Dit hoort bij goede zorg. Eventueel kan dit telefonisch. Bij grote afstanden valt te overwegen de nacht in de buurt door te brengen om de volgende dag nog even langs te kunnen gaan. Ad 8. Feed-back aan de behandelaar In voorkomende gevallen, bijvoorbeeld wanneer de behandelend arts duidelijk steken heeft laten vallen, kan worden overwogen feed-back te geven, bij voorkeur schriftelijk. Deze feed-back dient zoveel als mogelijk is respectvol en positief te zijn. Ad 9. Overdracht van het gehele dossier Het gehele dossier moet worden overhandigd aan de gemeentelijk Lijkschouwer, die dit zal doorsturen naar de Toetsingscommissie, als justitie het lichaam van de overledene heeft vrijgegeven. Het is raadzaam er een begeleidende brief aan toe te voegen met verwijzing naar de nummers van de bestanddelen. Zo is het overzichtelijk en dat maakt in ieder geval een betere indruk dan een rommelig geheel. Handleiding voor SVL artsen oktober

8 De bestanddelen zijn: 1. Het journaal; 2. Een kopie van de schriftelijke wilsverklaring; 3. Het verslag van het gesprek met de behandelend arts; 4. De brief aan de tweede arts; 5. Het verslag van de tweede arts; 6. De meldingsformulieren; 7. Kopieën van relevante gedeelten uit het patiëntendossier, brieven van specialisten en verder wat van belang wordt geacht. Slotopmerkingen Het arrest Brongersma van de Hoge Raad heeft bepaald dat een voltooid leven alleen geen legitieme reden is voor euthanasie of hulp bij zelfdoding. Er moet tevens sprake zijn van een medisch psychisch of somatisch classificeerbare ziekte. Dit is bij (hoog)bejaarden lang niet altijd zo eenvoudig vast te stellen, omdat gemiddeld sprake is van multipele morbiditeit. Van voltooid leven c.q. levensmoeheid kan worden gesproken als niet of slechts in ondergeschikte mate sprake is van ziekte. Dit zal niet vaak het geval zijn. Meestal is een combinatie van ziekmakende in andere opzichten belastende factoren aanwezig, die de draagkracht van de patiënt te boven gaan. Dit kan dan beter lijden aan het leven worden genoemd. Een ruime motivering van de reden waarom aan de tweede eis van zorgvuldigheid is voldaan is daarom altijd van groot belang. Daarbij moet de belasting die leidt tot de vraag om levensbeëindiging gezien worden in het licht van de persoon van de vrager en de levensgeschiedenis. Zo zijn bijvoorbeeld als regel activiteiten belemmerende omstandigheden veel ingrijpender voor iemand die altijd actief is geweest dan voor meer passief ingestelde personen. Veel ouderen zijn bang in omstandigheden terecht te komen waarbij men zijn/haar wil niet meer kenbaar kan maken. Het betreft niet alleen dementie, maar ook allerlei aandoeningen, die tot bewustzijnsverlaging, -verlies of verwardheid kunnen leiden. Een tijdig vastgelegde wilsverklaring is altijd van belang. Verder kan iemand één of meer personen volmachtigen om in genoemde situaties namens hem/haar te spreken, beslissingen te nemen over wel of niet behandelen etc. Een arts is verplicht de wens van een gevolmachtigde op te volgen. Handleiding voor SVL artsen oktober

9 Bijlage 1. SCEN telefoonnummers nov 2011 SCEN biedt artsen gelegenheid informatie en advies in te winnen bij een ervaren en speciaal opgeleide collega, of de SCEN-arts te vragen als onafhankelijk consulent bij een verzoek om euthanasie of hulp bij zelfdoding. De SCEN-artsen zijn dus uitsluitend in te schakelen door artsen en niet door patiënten / familieleden. Weet u niet onder welk SCEN-district u valt, neem dan contact op met de KNMG artseninfolijn of artseninfolijn@fed.knmg.nl District SCEN-nummer Bereikbaarheid Almere Via intranet Zorggroep Almere Amstelland en Aalsmeer (020) werkdgn uur Amsterdam (020) dgn uur Arnhem e.o. (026) werkdgn uur Delft en Westland (020) werkdgn uur Den Haag (070) werkdgn uur Drenthe (020) werkdgn uur Friesland (020) werkdgn uur Gelderse Vallei en Rivierenland (0344) werkdgn uur Gooi-Eemland NW Veluwe + Zeewolde (020) werkdgn uur Groningen (050) werkdgn uur Haarlemmermeer (020) werkdgn uur Holland Noord (020) werkdgn uur IJmond en Midden Kennemerland (020) werkdgn uur Nieuwe Waterweg Noord (010) werkdgn uur Nijmegen (024) werkdgn uur Noord en Midden Limburg (077) werkdgn uur Oude IJssel (020) werkdgn uur Midden Brabant (013) ma t/m do uur Noord Brabant NO (073) werkdgn uur Rijnland & Midden-Holland (020) werkdgn uur Rotterdam (020) werkdgn uur Stedendriehoek (055) werkdgn uur Twente (074) werkdgn uur Utrecht (030) werkdgn uur West Brabant (076) werkdgn uur Zeeland (020) werkdgn uur Zuid-Holland Zuid (020) werkdgn uur Zuid-Kennemerland (020) werkdgn uur Zuid-Limburg (043) werkdgn uur Zuidoost Brabant (040) werkdgn uur Zwolle/Flevoland (geen Zeewolde) (020) werkdgn uur Zie eventueel ook Handleiding voor SVL artsen oktober

10 Bijlage 2. Casus xxxxxxxx-xxxxx Inleiding Omdat mijn verzoek om een beoordeling niet gaat om een patiënte van wie ik de behandelend arts ben lijkt een korte introductie mij zinvol. (hier volgt de introductie) Ik heb het voornemen hulp bij zelfdoding te verlenen aan mevrouw: xxxxxxx-xxxxxxx, geboren xxxxxxxxxxx te xxxxxxx. adres xxxxxxxxxxx te xxxxxxxxxxx, tel. xxxxxxxxxxx. Zij woont samen met haar iets oudere echtgenoot. Men heeft de SVL benaderd, omdat voor de wens tot actieve levensbeëindiging geen hulp van de huisartsen (duopraktijk) kan worden verkregen. Ik heb het echtpaar meerdere keren bezocht en ook prettige contacten gehad met de huisartsen, zowel live als schriftelijk. Mevrouw xxxxxxx is haar hele leven zeer actief geweest. Ze heeft in besturen gezeten, in een cliëntenraad van een humanistisch verzorgingshuis in xxxxx, wandelde en fietste veel met haar man, maakte, eveneens met haar man lange reizen, onder meer naar Amerika en ze reed auto. Drie maanden voor dit allemaal kwam weg te vallen werd ze nog opnieuw goedgekeurd voor het rijbewijs. In 2006 kreeg ze een CVA, waarvoor ze langdurig werd opgenomen en gerevalideerd. Een zeer ingrijpend gevolg van het CVA is vooral de nog steeds bestaande afasie. Deze werd kort na het begin gekarakteriseerd als gemengd van aard. Ook fysiek kan ze niet veel meer. Ze is erg slechtziend, eveneens als gevolg van het CVA. Na een val in 2009 is ze enkele maanden opgenomen geweest in een verpleeghuis en daaruit ontslagen met een ernstige decubitus. Daarover ontstond een probleem met de toenmalige huisarts, resulterend in een klacht. De klachtencommissie adviseerde verandering van huisarts en zo is mevrouw in het begin van 2011 in de praktijk xxxxxxxxxxx terechtgekomen. Mevrouw heeft al meteen na het begin van het CVA aangegeven dood te willen en is dit steeds blijven doen. Haar man hoopte op verbetering en hield haar steeds voor, dat hij haar er wel doorheen zou slepen. Na de opname in 2009 durft ze niet meer buiten te lopen. Mede door haar nare ervaringen toen in het verpleeghuis kwam de wens te mogen sterven versterkt terug en sindsdien is haar man tot de overtuiging gekomen, dat haar wens verdient te worden gehonoreerd. Hij staat er volledig achter en zei mij onlangs nog, dat hij halleluja zou roepen, als haar leven op de gevraagde manier tot een goed einde zou zijn gekomen. Zoals ik al opmerkte zijn de huisartsen niet bereid tot medewerking. Ik heb een en ander uitgebreid met hen besproken. Hun ervaring is blijkbaar zeer beperkt. Hun weigering heeft vooral te maken met het feit, dat er geen sprake is van een op korte termijn te verwachten natuurlijke dood. Verder menen zij dat het door haar gemengde afasie niet goed mogelijk zou zijn vast te stellen dat mevrouw op het punt van haar doodswens wilsbekwaam is en ze kwamen ook recent met de vraag of er sprake is van een depressie. Ze zouden daarnaar een onderzoek willen laten instellen, maar zijn toch niet bereid de gevraagde hulp te verlenen, als mevrouw wilsbekwaam is en niet depressief. Zij vinden het lijden van mevrouw niet invoelbaar en menen dat er nog therapeutische opties zijn. Ze zijn van mening dat niet aan de in de wet geformuleerde eisen van zorgvuldigheid wordt voldaan. Ik verschil geheel van mening met de huisartsen. Om te beginnen stel ik vast dat ze niet hebben aangeboden een andere arts te zoeken die wel bereid zou zijn de gevraagde hulp te verlenen. Ze hebben naar mijn mening ook zelf geen serieus onderzoek gedaan naar de situatie van mevrouw, de redenen van haar wens etc. Tegen hun voorstel een nader onderzoek te laten instellen naar wilsbekwaamheid en depressie kon ik natuurlijk moeilijk bezwaar maken, hoewel ik wel heb aangegeven er van overtuigd te zijn dat mevrouw ten aanzien van haar wens wel degelijk wilsbekwaam is en Handleiding voor SVL artsen oktober

11 niet depressief. In al die jaren is nooit een specialist, verpleeghuisarts of één van haar huisartsen op het idee gekomen, dat mevrouw aan een depressie leed. Acties op dit punt bleven uit, evenals acties tot psychosociale hulpverlening. Het nader onderzoek naar haar geestesgesteldheid is trouwens door mevrouw en haar man afgewezen zonder dat ik invloed heb uitgeoefend op dit besluit. Eisen van zorgvuldigheid Wilsverklaring: Mevrouw heeft een schriftelijke wilsverklaring getekend. Weliswaar nog niet zo lang geleden, maar al jaren geleden kwamen ze tot de overtuiging dat actieve levensbeëindiging in bepaalde omstandigheden een goede zaak is. Verder ook omdat effectuering van haar wens pas sinds kort voor haar actueel is. Lijden: Er is naar mijn overtuiging onmiskenbaar sprake van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Mevrouw heeft met haar CVA op slag zo n beetje alles verloren wat voor haar belangrijk is: kunnen communiceren, een sociaal leven, fysiek actief zijn, zelfredzaamheid, autorijden. Daarbij ook nog haar slechte visus en sinds de val in 2009 de angst om buiten te lopen. Ze is nooit in haar leven depressief geweest. Deze belangrijke verliezen hebben natuurlijk een negatieve invloed op haar stemming. Ik geloof zeker niet, dat ze een depressie heeft in de zin van depressie als ziekte, maar een depressieve stemming als reactie op alles wat het CVA heeft aangericht is best te begrijpen. Ik zou willen stellen, dat ze chronisch verdrietig is en dit is iets anders dan depressief. Ik meen, dat een essentieel deel van het lijden wordt gevormd doordat ze dag- in- dag- uit steeds weer wordt geconfronteerd met wat ze allemaal niet meer kan. En voor de wetenschap, dat dit tot haar dood zo zal blijven, geldt dit evenzeer. Er is ook sprake van een geleidelijke fysieke achteruitgang en ook haar geheugen wordt volgens haar man slechter. Haar hulpbehoevendheid neemt toe. Dat haar huisartsen het uitzichtloze en ondraaglijke van haar lijden niet kunnen invoelen verrast mij. Ik vraag me af, wat er aan de hand is met hun invoelend vermogen. Wat moet er nog aan lijden worden toegevoegd om het wél invoelbaar te vinden? Aan de andere kant denk ik, dat het voor mij als 74 jarige gemakkelijker is in te voelen, dat iemand dood wil dan voor een veel jonger collega. Samengevat heb ik de stellige overtuiging, dat aan de eis van zorgvuldigheid op het punt van lijden is voldaan. Informatie: Zowel mevrouw als haar man zijn voldoende geïnformeerd over de aard van haar problemen en de vooruitzichten. Redelijke alternatieven: Er zijn geen redelijke opties die de mogelijkheid bieden haar situatie te verbeteren tot een acceptabel niveau. Mevrouw wil geen nadere onderzoekingen, heeft tot een behandelverbod besloten. Naar een verpleeghuis wil ze perse niet. Tweede arts: Dat bent u. Zorgvuldige uitvoering: Na voorbereiding met anti-emetica zal mevrouw 9 gram pentobarbital in 100 ml vloeistof opdrinken. Voor het geval er problemen zouden ontstaan, bijvoorbeeld toch braken, houd ik pentobarbital en pancuronium in voldoende hoeveelheden achter de hand. Ik zal alles persoonlijk in ontvangst nemen en de niet gebruikte spullen persoonlijk retourneren. Slotopmerkingen Er is eventueel nog een discussie mogelijk over voltooid leven. In het arrest Brongersma heeft de Hoge Raad bepaald dat een voltooid leven sec onvoldoende reden is voor een arts om mee te werken aan euthanasie of hulp bij zelfdoding. Er moet ook sprake zijn van een medisch classificeerbare lichamelijke of psychische ziekte. Handleiding voor SVL artsen oktober

12 Mevrouw heeft geen speciale ziekte, maar is wel ernstig gehandicapt door de gevolgen van een ernstige ziekte. Ik meen overigens dat de term voltooid leven in haar geval misplaatst is. Naar mijn mening is bij voltooid leven voornamelijk sprake van sociale factoren bij iemand die fysiek in een voor die leeftijd gezonde toestand verkeert. Bij mevrouw is sprake van lijden aan het leven. Hierboven heb ik toegelicht waaruit het lijden bestaat. Het lijden moet bovendien gezien worden in het licht van de persoon en haar levensgeschiedenis. Opgesteld te xxxxxxxxxxx, datum xxxxxx. Handleiding voor SVL artsen oktober

13 Bijlage 3. MODEL formulier van de mededeling van de behandelende arts aan de gemeentelijk lijkschouwer betreffende het overlijden ten gevolge van levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding, bedoeld in artikel 7, tweede lid, van de Wet op de lijkbezorging, luidt als volgt: Aan de gemeentelijke lijkschouwer der gemeente: De ondergetekende, arts te verklaart te zijn behandelend arts van: naam voornamen (voluit) geboren op te gewoond hebbende te overleden op verklaart geen verklaring van overlijden af te geven; verklaart dat de dood van de overledene is ingetreden ten gevolge van de toepassing van levensbeëindiging op verzoek/het verlenen van hulp bij zelfdoding verklaart in verband met dit overlijden wel/geen* schriftelijke wilsverklaring van de overledene te hebben ontvangen; verklaart in verband met dit overlijden wel/geen* schriftelijke verklaring van een geconsulteerde arts te hebben ontvangen; verklaart bij dit formulier te hebben overgelegd een beredeneerd verslag volgens het model, bedoeld bij de bijlage bij het Besluit modellen artikel 9, tweede lid, Wet op de lijkbezorging. verklaart, indien ontvangen de schriftelijke wilsverklaring van de overledene en de schriftelijke verklaring van de geconsulteerde arts te hebben overlegd. Datum Ondertekening Krachtens artikel 6, tweede lid, van de Wet op de lijkbezorging is het de behandelend arts niet toegestaan als lijkschouwer op te treden, indien tussen hem en de overledene bloed- of aanverwantschap tot in de derde graad of huwelijk bestond of bestaat. doorhalen hetgeen niet van toepassing is Handleiding voor SVL artsen oktober

14 Bijlage 4. MODEL verslag De commissies toetsen het handelen van de arts in eerste instantie op basis van de bij de melding ontvangen schriftelijke informatie. Een uitvoerig en goed gemotiveerd verslag van zowel de arts als de consulent zorgt er in veel gevallen voor dat het vragen van aanvullende informatie niet nodig is. Voor de schriftelijke verslaglegging van levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding is voor de arts een modelverslag beschikbaar. De consulent is ook verplicht zijn bevindingen in een verslag vast te leggen. In dit verslag geeft de consulent een oordeel over de vraag of aan de zorgvuldigheidseisen wordt voldaan. Er is een checklist consultatieverslag euthanasie, die als leidraad kan dienen. Een elektronische versie van het model voor een verslag van de behandelend arts in verband met een melding aan de gemeentelijke lijkschouwer van het overlijden als gevolg van de toepassing van de levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding is beschikbaar HOE VOORKOM IK VRAGEN VAN DE REGIONALE TOETSINGSCOMMISSIE EUTHANASIE EN BESPOEDIG IK DE OORDEELSVORMING? De Regionale toetsingscommissies euthanasie toetsen (Rte) achteraf het handelen van de meldend arts aan de hand van de in de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding aan de hand van de zorgvuldigheidseisen. De Rte hebben een achterstand in het afhandelen van meldingen. Om te zorgen dat de afhandeling zo snel als mogelijk verloopt is het zaak om: - volledig verslag te doen, bij voorkeur op de pc; - alle vragen te beantwoorden en een nadere motivering te geven; - voor de consultatie een SCEN-arts te raadplegen; - de levensbeëindiging op verzoek precies uit te voeren volgens de Standaard - Euthanatica 2007 van de KNMP. Vul ook de gebruikte middelen en doseringen in. - de melding van een hand- en dagtekening te voorzien. Mocht de Rte toch vragen hebben, beantwoord deze dan zo snel en compleet mogelijk. Handleiding voor SVL artsen oktober

15 MODEL voor een VERSLAG van de BEHANDELEND ARTS In verband met een melding aan de gemeentelijke lijkschouwer van het overlijden als gevolg van de toepassing van de levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding. Bij melding aan de gemeentelijke lijkschouwer van een niet-natuurlijke dood als gevolg van levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding verstrekt de behandelend arts aan de gemeentelijke lijkschouwer een beredeneerd verslag dat is opgesteld volgens onderstaand model. Met behandelend arts wordt bedoeld de arts die de levensbeëindiging op verzoek (euthanasie) heeft uitgevoerd of hulp bij zelfdoding heeft verleend. Dit model is opgesteld aan de hand van de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding. Om de toetsingscommissie in staat te stellen zo goed mogelijk een oordeel te geven over de naleving van de zorgvuldigheidseisen, is het van belang dat u de antwoorden op de gestelde vragen motiveert. Daarbij kan nadere informatie zoals: - een schriftelijke wilsverklaring; - een specialistenbrief; - een (gedeelte) van het patiëntjournaal; een waardevolle bijdrage leveren. Indien de ruimte voor de beantwoording van een vraag tekort schiet, maakt u dan ook gebruik van een bijlage. Vergeet niet op de bijlage duidelijk aan te geven op welke vraag of vragen deze betrekking heeft. In dit model wordt alleen de term levensbeëindiging op verzoek gebruikt. Hiermee wordt zowel euthanasie als hulp bij zelfdoding bedoeld. Bij euthanasie dient de arts de dodelijke middelen aan de patiënt toe. Bij hulp bij zelfdoding ontvangt de patiënt van de arts de middelen die de patiënt zelf inneemt. Met de term patiënt wordt in dit model zowel man als vrouw bedoeld. Handleiding voor SVL artsen oktober

16 GEGEVENS BEHANDELEND ARTS Voorletters: Tussenvoegsel: Achternaam: Geslacht: man vrouw Instellingsnaam Voor zover van toepassing Werkadres: Postcode en plaats: Telefoonnummer: Functie: huisarts medisch specialist naam specialisme: verpleeghuisarts andere arts, namelijk GEGEVENS OVERLEDENE Voorletters: Tussenvoegsel: Achternaam: Geslacht: man vrouw Datum van overlijden: Geboortedatum: In welke plaats overleed patiënt? Waar heeft het overlijden plaatsgevonden? thuis familie verzorgingshuis verpleeghuis hospice ziekenhuis anders, namelijk Handleiding voor SVL artsen oktober

17 UITZICHTLOOS EN ONDRAAGLIJK LIJDEN 1. Aan welke aandoening, die aanleiding was voor het verzoek tot levensbeëindiging leed de patiënt en sinds wanneer? Voeg, indien aanwezig, een of meer specialistenbrieven toe waarin de diagnose wordt gesteld. 2. Door wie en wanneer is de patiënt voorgelicht over (de huidige situatie, het beloop, de prognose van) het ziekteproces? 3. Welke therapeutische en palliatieve alternatieven zijn met patiënt besproken, inclusief de voor- en nadelen, en wat was de mening van de patiënt daarover? 4. Welke therapeutische maatregelen zijn ingezet en wat was daarvan het resultaat? Methoden, middelen, dosering. 5. Welke palliatieve maatregelen zijn ingezet en wat was daarvan het resultaat? Methoden, middelen, dosering. 6. Beschrijf vanuit het perspectief van de patiënt waaruit zijn lijden bestond en wat dat lijden voor deze patiënt ondraaglijk maakte? 7. Waarom bent u ervan overtuigd dat het lijden naar heersend medisch inzicht uitzichtloos is? 8. Wat maakte dat het ondraaglijke lijden van deze patiënt voor u invoelbaar was? Beschrijf bijvoorbeeld de klachten of aspecten van het lijden en de (niet alleen medische) zorg die de patiënt nodig had. VRIJWILLIG EN WELOVERWOGEN VERZOEK 9. Wanneer is er voor het eerst in algemene zin door de patiënt (met u) over levensbeëindiging op verzoek gesproken? Als de patiënt toen een schriftelijke wilsverklaring heeft overhandigd, alstublieft de datum van de verklaring vermelden. 10. Beschrijf wanneer de patiënt voor het eerst aan u om daadwerkelijke uitvoering van levensbeëindiging heeft verzocht en wanneer de patiënt dit verzoek heeft herhaald? Als dit verzoek eerder aan anderen (bijvoorbeeld collega s) is geuit of als daar anderen (bijvoorbeeld verpleegkundigen of verzorgenden) bij waren, dit alstublieft vermelden. 11. Als er een (schriftelijke) wilsverklaring aanwezig is, voeg deze dan toe. Een schriftelijke wilsverklaring is geen wettelijk vereiste, maar kan aan arts en consulent soms meer duidelijkheid verschaffen met betrekking tot het verzoek om levensbeëindiging. Dat zelfde geldt voor video -of audiomateriaal dat is vervaardigd, bijvoorbeeld omdat een patiënt niet (meer) in staat is te schrijven. Indien gewenst kan ook dit materiaal worden bijgevoegd. 12. Waaruit hebt u afgeleid dat het verzoek van de patiënt niet is geuit onder druk of invloed van anderen? 13. Waaruit hebt u afgeleid dat de patiënt zich ten volle bewust was van de strekking van het verzoek en van zijn situatie? Handleiding voor SVL artsen oktober

18 CONSULTATIE 14. Welke arts heeft u geraadpleegd of geconsulteerd over het verzoek van de patiënt? U moet volgens de wet ten minste één onafhankelijke arts hebben geraadpleegd die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel aan u heeft geven over de zorgvuldigheidseisen. Voeg alstublieft het consultatieverslag toe. Voorletters: Tussenvoegsel: Achternaam: Geslacht: man vrouw Instellingsnaam: Voor zover van toepassing Werkadres: Postcode en plaats: Telefoonnummer: Functie: huisarts medisch specialist naam specialisme: verpleeghuisarts andere arts, namelijk: tevens SCEN-arts 15. Wanneer heeft de geraadpleegde arts de patiënt bezocht? Datum: 16. Motiveer waarom u en de geraadpleegde arts onafhankelijk zijn ten opzichte van elkaar. 17. Had de geraadpleegde arts een behandelrelatie met patiënt? nee nee, maar patiënt is wel in de waarneming door de geraadpleegde arts gezien ja, ooit gehad maar dat is langer dan... maanden geleden ja 18. Heeft u voor een tweede maal een onafhankelijke arts geraadpleegd over het verzoek van patiënt? Indien een geraadpleegde onafhankelijke arts de patiënt heeft bezocht geruime tijd vóór het overlijden verdient het aanbeveling voor de tweede maal een onafhankelijke arts te raadplegen. Voeg alstublieft het 2e consultatieverslag toe. nee ga naar vraag 20 ja Was dit dezelfde arts als bij de eerste raadpleging? ja ga naar vraag 19 nee Vul hieronder de gegevens in van deze tweede onafhankelijke arts (zie vraag 14, 16 en 17) Handleiding voor SVL artsen oktober

19 19. Wanneer heeft de tweede geraadpleegde arts de patiënt bezocht? Datum: UITVOERING VAN DE LEVENSBEËINDIGING OP VERZOEK 20. Er was sprake van: levensbeëindiging op verzoek (de arts dient de dodelijke middelen toe) hulp bij zelfdoding (de patiënt ontvangt van de arts de middelen die de patiënt zelf inneemt) een combinatie van beide 21. Door wie werd de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd of de hulp bij zelfdoding verleend (door het aanreiken van de middelen)? 22. Met welke middelen, in welke dosering en via welke toedieningsweg werd het leven beëindigd? Wat was het tijdsverloop? 23. Deden zich bij de uitvoering problemen voor? Zo ja, beschrijf deze en beschrijf uw handelwijze. OVERIGE OPMERKINGEN 24. Zijn er nog punten die u onder de aandacht van de regionale toetsingscommissie wilt brengen en die u bij de beantwoording niet kwijt kon? Datum: Handtekening Handleiding voor SVL artsen oktober

20 Samenvatting van alleen de essentiële aandachtspunten in de handleiding bij hulpverlening voor zelf gekozen beëindiging van het leven vanwege weigering van hulp door eigen zorgverleners - Ruim de tijd nemen voor een eerste onderhoud met de hulpvrager ter verkrijging van de motivatie voor het verzoek. Het vaststellen van de ondraaglijkheid van verder te moeten leven is een wettelijk vereiste. Dat vast te stellen kan niet zonder inzicht in de persoonlijkheid van de hulpvrager omdat het kunnen dragen en verdragen van dat persoonlijke leed volledig afhankelijk is van de unieke eigenschappen van een persoonlijkheid voor het persoonlijk beleven als leed van wat dan ook van lichamelijke, geestelijke en/of sociale aard. Inzicht ook in wat deze persoonlijkheid aan die klachten beleeft als uitzichtloos totaal verlies van zin in verder leven. - Dat daarbij ook het vaststellen van een redelijk denkvermogen met wilsbekwaamheid moet worden beschreven is als noodzakelijk te beschouwen. - Bij dat eerste onderhoud ook een eerste beperkte uitleg over te kiezen mogelijkheden voor levensbeëindiging met de daarbij verschillend vereiste zorgverlening en de verschillende wettelijke vereisten en de verplichtingen van onderzoek door een vreemde schouwarts, voor een directe rapportage aan de Officier van Justitie en een uitgebreide rapportage van de hulpverlener voor de Toetsingscommissie. - De mogelijkheden: Palliatieve zorg en zo nodig palliatieve sedatie na stoppen van alle leven onderhoudende middelen, medicatie, drinken en voeding. Hulp bij zelfdoding waarbij medisch deskundig toezicht en begeleiding is vereist ter verkrijging van het doel en waarbij dezelfde wettelijke voorwaarden gelden als bij euthanasie. Euthanasie d.m.v. inspuiting van gevoelloos en snel werkende middelen. Na de dood is onderzoek door een vreemde schouwarts, rapportering aan de Officier van Justitie en Toetsingscommissie vereist. Na verslaglegging van het eerste onderhoud met als conclusie dat de hulpvraag als voldoende gefundeerd kan worden beschreven kan het zinvol worden geacht een tweede onderhoud af te spreken voor een bevestigend onderhoud en dan een uitvoerige uitleg van de drie mogelijkheden voor de besluitvorming m.b.t. de keuze en een tijdstip afhankelijk van de voor de gemaakte keuze vereiste tijd voor organisatie daarvan. Mede door aparte berichten over tegenvallend functioneren van SCEN artsen, lijkt het zinvol om bij contact zoeken met een SCEN of andere arts als consulent, te vragen naar zijn levensbeschouwing. Bij voorbaat intercollegiaal vertrouwen krijgen in een onafhankelijk oordeel moet op zijn minst steunen op een rationele realistische mensen levens beschouwing! Dat zal bij contact zoeken moeten blijken. Handleiding voor SVL artsen oktober