Om te kunnen begrijpen wat decubitus inhoud, is kennis van de huid en haar opbouw noodzakelijk.

Transcriptie

1 Werkstuk door een scholier 2664 woorden 25 maart ,1 90 keer beoordeeld Vak Verzorging De Huid Om te kunnen begrijpen wat decubitus inhoud, is kennis van de huid en haar opbouw noodzakelijk. Opbouw van de huid De huid bestaat uit twee delen: de opperhuid en de lederhuid. De opperhuid bestaat ook weer uit twee delen: de hoornlaag en de kiemlaag. In de hoornlaag bevinden vooral verhoornde of dode cellen. De kiemlaag wordt gevormd door levende cellen. In de lederhuid liggen de zenuwen, zintuigen, haarspiertjes, bloedvaten en zweetklieren. De zintuigen De huid bevat vier soorten zintuigen: 1. tastzintuigen, (aanraking en druk op de huid) 2. pijnzintuigen, (registraren pin en schadelijke invloeden) 3. warmtezintuigen, (registreren warmte) 4. koudezintuigen, (registerren kou) de tastzin Er zitten miljoenen gevoelszintuigen over de hele huid verspreid. Elk van die zintuigen is het einde van een zenuw die met het ruggemerg verbonden is. Ze vangen prikkels op en zetten ze om in signalen die tot in de hersenen gevoerd worden waardoor aanraking, pijn, warmte en koude gevoeld wordt. Als de huid met iets in aanraking komt, worden de tastzintuigen geprikkeld. Zo wordt een klemmende schoen, een stoot, of een handdruk geregistreerd De pijnzintuigen die in de huid voorkomen zijn gevoelig voor alles wat het lichaam kan beschadigen: verwondingen, stoten, bijtende stoffen. De warmte- en koudezintuigen zijn temperatuurzintuigen. Met deze zintuigen wordt warm en koud waargenomen. Pagina 1 van 9

2 Functies van de huid De huid is een belangrijk orgaan.ze huid heeft verschillende functies: De huid beschermt het lichaam tegen allerlei invloeden van buiten. De zintuigen waarschuwen de hersenen voor dreiging van buitenaf De huid verhindert dat het lichaam uitdroogt. De huid zorgt ervoor dat het lichaam af kan koelen. bloedvaten voor die door de huid heen lopen maken dat mogelijk, hetzelfde, maar dan in omgekeerde volgorde gebeurt met extreme kou, de haren helpen daarbij. Ook beschermt de huid het lichaam tegen straling van b.v. zonlicht. Decubitus (Doorliggen) Wat is doorliggen Doorliggen is het verschijnsel, dat de huid steeds dunner wordt en op den duur kapot gaat. Zo verliest de huid zijn beschermende werking. Doorliggen ontwikkelt zich van een plaatselijk huidverkleuring, via een bloedblaar tot een open plek waar zich infecties kunnen vormen. Doorliggen kan onderverdeeld worden in lichte stadia waarbij de huid nog in tact is en ernstige stadia waarbij de huid kapot is. Oorzaken Doorliggen kan ontstaan als een patiënt lange tijd in dezelfde houding op bed ligt, of in een stoel zit. Hierdoor worden door druk van de beenderen tegen de huid, weefsels beschadigd. De bloedvaten naar de huid worden afgesloten, waardoor de huid onvoldoende zuurstof en voedsel krijgt. Hierdoor kan de huid gaan verkleuren en vervolgens kan een bloedbaar en weer later een open plek ontstaan. Deze kan gemakkelijk gaan zweren, omdat de beschermende werking van de huid is verdwenen. Ook de vochtigheid van de huid, bijvoorbeeld door transpiratie en/of incontinentie, kan klachten veroorzaken. Door vocht gaat de huid sneller aan kleding en/of lakens kleven waardoor een verhoogde temperatuur ontstaat (broeien). Onvoldoende aanbod van voedingsstoffen, lichaamsgewicht, beweeglijkheid, leeftijd en gebruik van bepaalde geneesmiddelen kunnen doorliggen beïnvloeden. Waar ontstaat doorliggen Doorliggen komt het eerste voor op die plekken waar zich tussen de botten en de huid maar een relatief dunne laag vet- en spierweefsel bevindt (bijv. stuit, elleboog, heup, hiel). De punten waar het lichaam contact maakt met het bed of de stoel, en die zijn afhankelijk van de houding van de patiënt, zijn het meest kwetsbaar. Pagina 2 van 9

3 Overmatige druk is een beslissende factor bij het ontstaan van doorliggen en dus speelt de ondergrond waarop de patiënt ligt een belangrijke rol. Bij wie komt doorliggen voor Doorliggen komt over het algemeen voor bij oudere mensen, die bedlegerig zijn. De gezondheidstoestand en dikte van de onderhuidse vetlaag, de voedingstoestand en de verminderde talgproductie van de huid spelen een belangrijke rol. Magere mensen hebben een geringe hoeveelheid onderhuids vetweefsel, zodat de kans op doorliggen groot is. Dikke mensen hebben echter het probleem dat het lichaamsgewicht sterker toeneemt dan het lichaamsoppervlak. Ze zijn daardoor moeilijk te tillen of draaien. Omdat doorliggen moeilijk te genezen is, is voorkomen heel belangrijk. Dit kan door de patiënt meerdere malen per dag (elke 2 uur) te draaien of te verleggen. De lig- en zithouding van de patiënt verdient extra aandacht. De ondergrond waarop de patiënt ligt moet schoon en glad zijn. Speciale matrassen, kussens, schapenvachten en speciale schuimrubberen hulpstukken kunnen de druk beter verdelen waardoor het ontstaan van doorliggen wordt voorkomen of vertraagd. Ter bescherming van hiel en ellebogen zijn er verschillende beschermers verkrijgbaar van synthetisch materiaal of schapenvacht. De huid moet droog gehouden worden. Dit kan met droge doekjes of gaasjes. Vermijd het ontstaan van huidbeschadiging. Zorg altijd voor zeer schone handen bij de verzorging van de aangedane plekken. Er zijn ook speciale verbandmiddelen verkrijgbaar die de huid kunnen beschermen tegen doorliggen. Deze zogenaamde wondfolies en hydroactieve plakken kunnen door een betere drukverdeling en opvangen van schuifkrachten, de huid beschermen. Zorg naast de genomen maatregelen ook voor een volwaardige voeding en een goede vochtbalans. Bij verslechtering van de situatie als gevolg van een veranderde eetlust is overleg met een diëtist noodzakelijk. Behandelingsadvies Als er nog geen sprake is van open plekken kunnen een aantal middelen toegepast worden om het doorliggen te voorkomen. De werking van de middelen bestaat uit desinfectie, inbrengen van vocht en bevordering van nieuwvorming van de huid. Overigens staat het gebruik van crèmes ter discussie. Mogelijk verergert het doorliggen erdoor. ALGEMENE PREVENTIEVE MAATREGELEN Maatregelen die ingezet worden als de patiënt ook maar enig risico heeft voor decubitus. Betrek de patiënt en/of directe omgeving bij de preventie van decubitus Geef de patiënten informatiefolders over decubituspreventie en/of diens directe omgeving. Huidverzorging Pagina 3 van 9

4 Goede hygiëne/wasbeurt met "niet ontvettende zeep" Zorgen voor een schone, gladde, droge onderlaag Huidbeschadiging voorkomen/let op huidconditie Inspecteer de huid dagelijks Houding Let op goede en foute houding Consequente wisselligging/houdingsveranderingen minimaal à 3 uur (zijligging in 30 graden, eventueel buikligging) Regelmatig uit stoel "liften" Indien mogelijk mobiliseren (zonodig hulpmiddelen, kan per zorgvrager verschillend zijn). Voeding/vocht Zorgen voor een volwaardige voeding Stimuleren tot voldoende vochtinname (indicatie 1,5 à 2 liter per dag) vochtbalans bijhouden. Bij verslechtering toestand door verhoogde behoefte of verminderde eetlust, overleg met diëtist SPECIFIEKE MAATREGELEN Maatregelen die ingezet worden bij patiënten met een verhoogd of extra verhoogd risico voor decubitus. Dit kan per zorgvrager verschillend zijn. Houding in bed/rolstoel Tref bij bedreigde hielen zodanige maatregelen dat de hielen vrij komen te liggen (b.v. hielsloffen of dikke badstofsokken bij schuifkrachten) Dekenboog (druk van de dekens) Voetenbankje (schuifkrachten verminderen) Bed in fowlerse houding (schuifkrachten verminderen en een andere drukverdeling), AD kussen AD matras Let bij rolstoelpatiënt op transfer. Laat steunen of uitsteeksels zo nodig omwikkelen Let bij gevoelsstoornissen op knellend schoeisel en/of kleding Overleg met de wondverpleegkundige, ergotherapeut of behandelend arts: Voor adviezen met betrekking tot preventieve maatregelen Bij onvoldoende resultaat en bij problemen Bij inzetten van hoogwaardige zit- en ligondersteunend materiaal of blijvende aanvragen ONJUISTE PREVENTIEVE MAATREGELEN Af te raden maatregelen Toelichting Wrijven Zalven en crèmes heffen doorbloedingsstoornis niet op. Stevig wrijven kan slecht doorbloed Pagina 4 van 9

5 weefsel beschadigen. Inpakken hielen/ellebogen met vette watten en zwachtels Vette watten worden hard wat drukverhoging geeft. Er vindt onvoldoende inspectie plaats doordat de zwachtels te lang blijven zitten. IJzen en föhnen Kans op verwonding door de ijsblokjes, verbranding door föhnen bij gevoelloosheid Verspreiding van micro-organismen tijdens föhnen. Watermatras Stugge hoes van watermatras verhoogt druk- en schuifkracht. Risico op afkoeling van patiënt. Verminderde mobiliteit van patiënt. Vezelmatras Matras heeft geen drukverdelend en/of drukopheffend effect. Synthetische schapenvacht Heeft geen drukverdelend en/of drukopheffend effect. Plooit makkelijk. Wordt hard na wassen. Windring Hoger drukgradiënt op andere plaatsen door verplaatsing van druk. Ventiel kan huid beschadigen. Rubber maakt huid warm en vochtig waardoor verweking op kan treden. Katheter bij incontinentie Katheterslang kan druk veroorzaken: - op de plaats van aansluiting van katheter op afloopzak - daar waar de katheterslang onder het bovenbeen ligt. Een katheter geeft kans op urineweginfecties. Een handig hulpmiddel bij het bepalen van de risicofactor en voorkoming van decubitus is de risico score lijst. Bij opname/intake Bij verandering algehele toestand Bij verhoogd risico wekelijks Bij meer dan 4 uur zitten/liggen per dag in één houding Aantal punten MENTALE TOESTAND Goed Lusteloos, gedeprimeerd, gedesoriënteerd, angstig Zwaar depressief, psychotisch verward, volledig apathisch Stuporeus, comateus NEUROLOGIE Geen afwijkingen Geringe stoornissen, krachtsvermindering Gevoelsstoornissen, lichte hemiparese (x2) Hemiparese dwarslaesie MOBILITEIT Goed Licht beperkt, loopt met hulp, rolstoelpatiënt met goede armfunctie Vnl. Bedlegerig, alleen uit bed bij wassen en bed verschonen, hele dag passief in stoel Geheel bedlegerig VOEDINGSTOESTAND Goed; goed gewicht, gezonde eetlust, albumine g/l Ongew. Gewichtsverlies* (>5% binnen 6 mnd.), > 2,5% binnen 1 mnd.), verminderde eetlust albumine < 35 g/l Ongew. Gewichtsverlies* (>10% binnen 6 mnd., > 5% binnen 1 mnd bij braken of diarree sterk vermin. eetlust, albumine < 30 g/l Ongew. Gewichtsverlies* (>20% binnen 6 mnd., > 10% binnen 1 mnd.) geen eetlust, albumine < 20 g/l VOEDSEL(ETEN EN DRINKEN) Voedselinname volgens de aanbevolen hoeveelheden. Volledige sondevoeding, voll. parenterale voeding Meer dan 1 wk minder gegeten dan de aanbev. Hoeveelheden, gedeelte sonde- of parenterale voeding en geen overige voeding Meer dan 5 dgn. Nauwelijks voedselinname, gedeeltelijk bijvoeding en geen overige voeding Meer dan 5 dagen geen voeding en geen suppletie, langer dan 5 dagen een glucose/nacl infuus INCONTINENTIE Geen Af en toe urine Voor urine en/of faeces bij urinekatheter, uritip Geheel incontinent LEEFTIJD Jonger dan 50 jaar Tussen 50 en 59 jaar Tussen 60 en 70 jaar Ouder dan 70 jaar Pagina 5 van 9

6 TEMPERATUUR Tussen 35.0 en 37.4 Tussen 37.5 en 38.4 Tussen 38.5 en 39.0 Hoger dan 39.0 / lager 35.0 MEDICATIE Geen (of overige dan hiernaast genoemd) Hormoonpreparaten, anticoagulantia (niet calparine) Slaapmiddelen, pijn-stillers, tranquillizers, orale antibiotica, spierverslappers Parenterale antibiotica DIABETES Geen Alleen dieet Dieet / orale middelen Dieet / insuline Gradatie decubitus vaststellen: Graad 1: Niet-wegdrukbare roodheid van de intacte huid. Verkleuring van de huid, warmte, oedeem en verharding (induratie) zijn andere mogelijke kenmerken. Graad 2: Oppervlakkig huiddefect van de opperhuid (epidermis), al dan niet met aantasting van de huidlaag daaronder (lederhuid of dermis). Het defect manifesteert zich als een blaar of oppervlakkige ontvelling. Graad 3: Huiddefect met schade of necrose van huid en onderhuidsweefsel (subcutis). De schade kan zich uitstrekken tot aan het onderliggend bindweefsel (fascie). Graad 4: Uitgebreide weefselschade of weefselversterf (necrose) aan spieren, botweefsel of ondersteunende weefsels, met of zonder schade aan opperhuid (epidermis) en lederhuid (dermis). ALGEMENE MAATREGELEN De zorgvrager (zo mogelijk) inlichten over de huidige stand van de decubitus en de maatregelen om deze te verbeteren. Betrek de zorgvrager en/of directe omgeving bij de behandeling en bespreek wat hij/zij zelf kan doen (druk vermijden, wisselligging, pijn vermelden e.d.) en controleer dit. Pas algemene en specifieke maatregelen decubituspreventie toe. Werk volgens hygiënische richtlijnen. Behandeling decubitus vanaf graad 3 of bij infectieverschijnselen overleg met de behandelend arts, wonderpleegkundige of ergotherapeut. Bij onbegrepen koorts een wondkweek afnemen/laten nemen Wonden uitspoelen met nacl 0.9% of uitdouchen. ( kraan eerst 30 sec laten stromen voor bacteriën) Resultaten van de behandeling rapporteren en evalueren. Evalueer minimaal 1x per twee weken en stel zonodig doelen en wondverzorging bij. Graad 1 graad 2 graad 3 graad 4 Houding Vermijdt het liggen of zitten op de decubitus wonden Voeding/vocht Mate van voedings- en vochtaanpassing is afhankelijk van: Grootte en diepte van de wond Voedingstoestand Vochtbalans Algehele toestand/beleid van de patiënt Pagina 6 van 9

7 Bij onvoldoende resultaat en problemen diëtiste raadplegen Ook voor de wondverzorging is een handige tabel gemaakt: WONDVERZORGING Graad Doel Materiaal 1. Niet-wegdrukbare roodheid van de intacte huid. Verkleuring van de huid, warmte, oedeem en verharding (induratie) zijn andere mogelijke kenmerken. Drukontlasting aangedane plek Intensiveren preventieve maatregelen.drukontlasting en wisselhouding. 2. Oppervlakkig huiddefect van de opperhuid (epidermis), al dan niet met aantasting van de huidlaag daaronder (lederhuid of dermis). Het defect manifesteert zich als een blaar of oppervlakkige ontvelling. blaardak intact: blaardak beschermen Blaar laten indrogen door vrijleggen hiel, evt gebruik maken van badstofsokken. Blaardak niet intact: infectie voorkomen, absorberen exsudaat. 1x daags zinkolie aanbrengen, zalfresten verwijderen met zoete olie.hydrocolloid.schuimverband. 3. Huiddefect met schade of necrose van huid en onderhuidsweefsel (subcutis). De schade kan zich uitstrekken tot aan het onderliggend bindweefsel (fascie). Bij rode wonden: beschermen, uitdrogen voorkomen, absorberen exsudaat.bij gele wonden: reinigen van de wond, absorberen van wondvocht, voorkomen/ behandelen infectie.bij zwarte wonden: necrose verwijderen. Classificatie wonden.algemene opmerkingen verbandmateriaal.zie wondbedekkers CLASSIFICATIE WONDEN Het classificatiemodel van de Woundcare Consultant Society (WCS) op basis van de kleuren zwart, geel en rood is een praktische methode voor het beoordelen van de genezingsfase van wonden en biedt een leidraad voor de lokale wondbehandeling. Bij een samengestelde wond (meerdere kleuren) wordt eerst de meest verstorende factor behandeld. Klinische tekenen van (wond)infectie zijn: roodheid, warmte, pus, vochtproductie, zwelling, functieverlies en pijn In de zwarte fase bestaat de wond uit zwart (meestal droog) necrotisch weefsel, al dan niet met ontstekingsverschijnselen. Dit kan zwart getint zijn, maar ook grijs, donkerbruin, groen of blauw. De behandeling bestaat uit het verwijderen van de necrose (debridement, chirurgisch of niet chirurgisch). Gele wonden bestaan meestal uit fibrineus (=eiwit) beslag en kunnen geïnfecteerd zijn ( dit is slechts in 5% van de gevallen ). Ook kan er nog vervloeiende necrose aanwezig zijn. De behandeling bestaat uit het reinigen door het oplossen van het beslag en absorptie van overmatig exsudaat. De rode fase is het stadium van de vitale wondbodem waarbij granulatie optreedt. Het moet beschermd worden tegen uitdroging en mechanische beschadiging. De behandeling bestaat uit creëren vochtig wondmilieu en beschermen. Bij het toepassen van het WCS classificatiesysteem wordt expliciet gevraagd om tijdens de wondinspectie eerst een doel te stellen: wat beoogt men met de lokale wondbehandeling. Op grond daarvan bepaalt men eerst welk soort wondverband nodig is: pas daarna volgt de invulling met een bepaald product. Vorm van wondbedekking Pagina 7 van 9

8 ALGEMENE OPMERKINGEN VERBANDMATERIAAL Lees altijd zorgvuldig de bijsluiter Verbandmateriaal moet patiënt- en verpleegvriendelijk zijn Keuzebepaling verbandmaterialen en frequentie verbandwisseling is afhankelijk van: Doel van de behandeling Wondkleur (zwart, geel, rood) Wel of geen infectie Hoeveelheid exsudaat Oppervlakkig of diep Mogelijkheden van de patiënt, diens directe omgeving en/of verzorger Wondranden/wondomgeving Lokalisatie van de wond Geur WONDBEDEKKERS (bij decubitus graad 3 en 4 -> altijd in overleg met behandelend arts en/of wond verpleegkundige) Wondaspect Doel van de behandeling Produktgroepen Oppervlakkige rode wonden Beschermen van het tere granulatieweefsel door het creëren van een vochtig wondmilieu. Voorkomen dat de wond infecteert. Hydrocolloiden.Schuimverbanden.Transparante wondfolies.niet verklevende verbanden. Diepe rode wonden Beschermen van het tere granulatieweefsel door het creëren van een vochtig wondmilieu. Voorkomen dat de wond infecteert. Schuimverbanden.Niet verklevende verbanden.hydrofiber. Gele wonden (oppervlakkig of diep):met weinig exsudaat. Reinigen door absorptie van exsudaat in de wondbedekker Creëren van een vochtig milieu. Oplossen van het beslag Hydrogels.Hydrocolloiden.Schuimverbanden.Zilververbanden. Gele wonden (oppervlakkig of diep):met veel exsudaat Reinigen door absorptie van exsudaat in de wondbedekker Creëren van een vochtig milieu. Oplossen van het beslag Alginaten.Schuimverbanden.Zilververbanden.Hydrofiber. Zwarte harde necrosekorst zonder ontstekings-verschijnselen. Droog houden en beschermen tot de droge necrotische korst loslaat van het onderliggend weefsel Zwarte necrosekorst met ontstekingsverschijnselen. Verwijderen van necrose Chirurgisch verwijderen.gazen gedrenkt in reinigende vloeistof. Zwarte vervloeiende necrose in een gele wond. Verwijderen van necrose Chirurgisch verwijderen. Hydrogels.Zilververbanden. Gazen gedrenkt in reinigende vloeistof. Woordenlijst: Bloedblaar: Blaar, gevuld met bloed (Ontstaat door trauma of druk (decubitus).) Incontinentie: het niet of nauwelijks kunnen ophouden van urine en/of ontlasting Zweren: Uitwendige ontsteking van huid- en/of slijmvliesweefsel, die weinig of geen neiging tot herstel Pagina 8 van 9

9 vertoont Talgproductie: de afscheiding van huidsmeer. Synthetisch: kunstmatig Wondfolies/ Hydroactieve plakken: (soms) doorzichtige, gas en waterdamp doorlatende folies Schuifkrachten: De druk op de huid en huidweefsels die onstaat als een zorgvrager tegen zijn wil in wegglijdt of verschuift, vooral in halfzittende houding Desinfectie: het doden, inactiveren of verwijderen van ziekteverwekkende organismen Preventie: Voorkoming Mobiliseren: activeren Vochtbalans: het bijhouden van de inname en uitscheiding van vocht Fowler houding: rugligging met het hoofd omhoog en (licht) opgetrokken benen zodat bet bekken het laagste deel vormt. Ad matras/kussen: matras/kussen speciaal vervaardigd voor een betere drukverdeling om doorligwonden te voorkomen Vezelmatras: matras met betere ventilatie en drukverlaging Windring: Drukverdelende zitting voor bijv. rolstoel, eetkamerstoel etc Stuporeus: sterke afname van bewustzijn Comateus: volkomen bewusteloosheid Hemiparese: gedeeltelijke verlamming Dwarslaesie: halfzijdige verlamming Albumine: eiwitmolecuul in het bloedplasma, zorgt voor het transport van stoffen(medicaties) in het bloed Sondevoeding: dun vloeibare voeding die via een slangetje het lichaam inloopt parenterale voeding: het toedienen van voedingsstoffen via een infuus in de aderen Parenterale antibiotica: het toedienen van antibiotica via een infuus in de aderen Anticoagulantia: Anti-stolling Calparine: bloedverdunner Insuline: door de alvleesklier afgescheiden stof, die het suikergehalte van bloed verlaagt en daarom als geneesmiddel voor suikerziekte gebruikt wordt Exsudaat. Ontstekingsvocht Necrose: afsterving van weefsel Debridement: chirurgisch verwijderen van dood huidweefsel Granulatie: korrelige structuur, in levend weefsel, vooral in wonden en zieke ogen Pagina 9 van 9