Conclusies. Fixatie tijdens. Pijnlijke Procedures. Mishandeling of Noodzakelijk Kwaad? 6/11/2013. Piet Leroy. Merlijn van Eijk. *Primum Non Nocere

Transcriptie

1 Dwang en Fixatie Pijnlijke Procedures Fixatie tijdens Mishandeling of Noodzakelijk Kwaad? Piet Leroy Kinderarts/Intensivist/Sedationist Merlijn van Eijk klinisch psycholoog/psychotherapeut Conclusies Käthe Kolwitz ( ) *Primum Non Nocere Käthe Kolwitz ( ) Acute Lymfoblasten LEUKEMIE % Overleven Acute Lymfoblasten LEUKEMIE % Overleven Jaren Jaren 1

2 Acute Lymfoblasten LEUKEMIE Acute Lymfoblasten LEUKEMIE Tumoren Tumoren (extreme) Vroeggeboorte Acute Lymfoblasten LEUKEMIE Acute Lymfoblasten LEUKEMIE Tumoren Tumoren (extreme) Vroeggeboorte (extreme) Vroeggeboorte Aangeboren Afwijkingen Aangeboren Afwijkingen Taaie Slijmziekte Acute Lymfoblasten LEUKEMIE Tumoren Acute Lymfoblasten LEUKEMIE Tumoren Betere Diagnostiek Betere Behandeling (extreme) Vroeggeboorte Aangeboren Afwijkingen Taaie Slijmziekte (extreme) Vroeggeboorte Aangeboren Afwijkingen Taaie Slijmziekte Laatste 5 decennia indrukwekkende winst in levensverwachting (+ levenskwaliteit) Ernstige Ongevallen Ernstige Ongevallen Etcetera Agressievere Geneeskunde 2

3 Onderzoeken die lang stilliggen vereisen Betere Diagnostiek Betere Behandeling Onderzoeken die (zeer) stresserend zijn Betere Diagnostiek Betere Behandeling Laatste 5 decennia indrukwekkende winst in levensverwachting (+ levenskwaliteit) Laatste 5 decennia indrukwekkende winst in levensverwachting (+ levenskwaliteit) Agressievere Geneeskunde Agressievere Geneeskunde Onderzoeken die (zeer) pijnlijk zijn Betere Diagnostiek Betere Behandeling Onderzoeken die (zeer) pijnlijk zijn Betere Diagnostiek Betere Behandeling Laatste 5 decennia indrukwekkende winst in levensverwachting (+ levenskwaliteit) Laatste 5 decennia indrukwekkende winst in levensverwachting (+ levenskwaliteit) Agressievere Geneeskunde Agressievere Geneeskunde Behandelingen die (zeer) pijnlijk zijn Betere Diagnostiek Betere Behandeling Procedurele* Angst en Pijn = noodzakelijk kwaad Laatste 5 decennia indrukwekkende winst in levensverwachting (+ levenskwaliteit) Ziekte Genezing Agressievere Geneeskunde *Procedure = Medische verrichting 3

4 Pijn en/of Angst en/of Voorkennis Pijn en/of Angst en/of Voorkennis DWANG DWANG Procedure dreigt te mislukken Procedure dreigt te mislukken Slaapmiddelen Slaapmiddelen Anesthesie PSA Buiten de operatiekamer In de operatiekamer Ideale Wereld Ernstige ONGEVALLEN Lichte verdoving IGZ Ongevaarlijk WV Effectief MISLUKKEN van dureen belastende onderzoeken Nieuwe CBO Richtlijn 2012 PSA bij kinderen buiten de operatiekamer Preventie Geen pijn Geen angst 4

5 Ideale Wereld Kindgericht Voorbereiding Afleiding Hypnose Optimale Lokale Pijnstilling (vb Emla ) Echte Wereld Kindgericht Voorbereiding Afleiding Lokale Pijnstilling (vb Emla ) Preventie Geen pijn Geen angst Wel pijn Wel angst Preventie Optimale Procedurele Sedatie en/of Analgesie Rescue Anesthesie Dwang noodzakelijk Procedurele Sedatie en/of Analgesie Rescue Anesthesie P I J N Voorpagina volkskrant nov

6 Nu Een voorbeeld uit de Praktijk Eenvoudige medische ingreep psychotrauma Factoren van betekenis Hoe vergroot en verkleint u de kans op psychotrauma bij medische handeling? Straks Non-farmacologische technieken Een voorbeeld uit de Praktijk Jan 10 jaar. Diabetes Mellitus I Intelligent Sociaal Flexibel Toch getraumatiseerd! Factoren van Betekenis (1) Ontwikkelingspsychologische factoren (2) Intrapsychische factoren Factoren van Betekenis (1) Ontwikkelingspsychologische factoren Babyperiode - Observeren en controleren van pijn via EE en comfortlijsten (3) Omgevingsfactoren 6

7 Factoren van Betekenis (1) Ontwikkelingspsychologische factoren Peuter-Kleuterperiode - Anale beheersdrang t.b.v. individuatie - Controle voelen = bouwen aan IK - Wat te denken van een medische ingreep zoals het geven van een klysma Factoren van Betekenis (1) Ontwikkelingspsychologische factoren Basisschoolperiode - `Latentiefase - Grote kans op meewerken, mits veilig - Gevoelig voor non-farmacologische sedatie, zoals geleide fantasieën en hypnose, door fase van magisch realisme. Factoren van Betekenis (1) Ontwikkelingspsychologische factoren Puberteit - Meer mogelijkheden via verbale communicatie - Anderzijds CAVE: 1. Onderdrukken van emoties / quasi nonchalance 2. Bij chronisch zieken: alsmaar tegen de zin in compliant zijn kan individuatieproces bedreigen/inperken Factoren van Betekenis (2) Intrapsychische factoren Bepalers van onze individuele verschillen Temperament Afweerstijlen IQ Mate van neurotiscisme Affectmanagement Starheid versus flexibiliteit Stressmanagement algemeen Bepalen verhouding draaglast-draagkracht Voorbeeld van een prachtige afweerstijl Factoren van Betekenis (3) Omgevings factoren Invloed van de ouders Invloed van gezinsconstellatie Invloed van school Invloed van peers Voeding 7

8 Factoren van Betekenis (3) Omgevings factoren Invloed van de ouders Lijden mee en leven mee met hun kinderen. Werken met u mee of werken u tegen, al naar gelang hun eigen intrapsychische structuur. Hebben niet alleen last van de geobserveerde pijn, maar vooral van het overgeleverd zijn. Geef ouders handvatten, controle, grip waardoor zij de rust, de troost, de gevoelens van veiligheid bij hun kinderen kunnen faciliteren. Echte Wereld Kindgericht Voorbereiding Afleiding Lokale Pijnstilling (vb Emla ) Wel pijn Wel angst Preventie Procedurele Sedatie en/of Analgesie Rescue Anesthesie Dwang noodzakelijk European Journal of Emergency Medicine Nov 2012 (EPub ahead Print) 8

9 Passieve Fixatie Paed Nurs 2005;17(6): Medisch noodzakelijk In het belang van het kind DILEMMA Kind verzet zich Mag je dit verzet overrulen /doorbreken? Levensreddend Ja PROCEDURE Wil geen pijn en/of Is bang Niet-Levensreddend? Dwang + Fixatie kunnen alleen omdat de professional groter en sterker is dan kind Dwang+Fixatie gebeuren bijna nooitbij incompetente adolescent of volwassene Er bestaan alternatieven (die echter vaak niet worden gebruikt ) Medisch-ethisch?? 9

10 2012 Richtlijn Procedurele Sedatie/Analgesie bij kinderen Hoofdstuk 7 Fixatie en dwang bij procedures Fixatie met dwang (Restraint) is in principe ontoelaatbaar bij een niet-levensreddende medische verrichting maar tussen droom en daad staan wetten in de weg en praktische bezwaren Uit Het Huwelijk (1913) Kinderen < 12 jaar: Ouders moeten toestemming geven voor onderzoek of behandeling. Kinderen < 12 jaar: Ouders moeten toestemming geven voor onderzoek of behandeling. Kinderen tussen de 12 en 16 jaar: Dus ook voor fixatie of dwang Voor een onderzoek of behandeling is toestemming nodig van zowel ouders als kind. Wanneer ouders en kind het niet met elkaar eens zijn, en het kind blijft bij zijn mening, zal de hulpverlener (indien hij/zij het kind voldoende in staat acht deze beslissing te nemen) in principe doen wat het kind vraagt. Kinderen 16 jaar: Worden gelijkgesteld aan volwassenen. Zij beslissen zelf over hun behandeling. Artikel 3, punt 1: Bij alle maatregelen betreffende kinderen ( ) vormen de belangen van het kind de eerste overweging Belangen voor het kind Kind dat zich verzet komt op voor het eigen belang Rekening houden met dat verzet moet dus de eerste overweging zijn? 10

11 Artikel 12, punt 1: Een kind dat in staat is zijn/haar mening te vormen, heeft het recht die mening vrijelijk te uiten in alle aangelegenheden die het kind betreffen. Aan die mening moet een passend belang wordt gehecht Artikel 19, punt 1: Een kind heeft recht op bescherming tegen alle vormen van lichamelijke en geestelijke mishandeling en verwaarlozing zowel in het gezin als daarbuiten. Is verzet een mening? Dus ook gezondheid en zorg Betekent: niet zomaar te negeren Artikel 19, punt 1: Een kind heeft recht op bescherming tegen alle vormen van lichamelijke en geestelijke mishandeling en verwaarlozing zowel in het gezin als daarbuiten. Artikel 24, punt 3: Alle doeltreffende en passende maatregelen moeten worden genomen teneinde traditionele gebruiken die schadelijk zijn voor de gezondheid van kinderen af te schaffen Artikel 24, punt 3: Alle doeltreffende en passende maatregelen moeten worden genomen teneinde traditionele gebruiken die schadelijk zijn voor de gezondheid van kinderen af te schaffen Steeds meer onderzoek suggereert: Nadelige korte en lange termijn effecten van Interpretatie Nederlandse Wet: Kinderen hebben ook recht op de best mogelijke zorg. Het al dan niet toepassen van restraint moet daarom worden benaderd vanuit kwaliteit van zorg Kinderen hebben recht op het beste (= effectiefste en veiligste) alternatief Restraintkan alleen als dat de bestezorg is procedurele pijn en angst holding down (= restraint) Indien Restraint wordt toegepast: Informed Consent (toestemming nodig van ouders én - in zekere zin-van het kind) Alternatieven moeten worden besproken Verzet mag niet worden genegeerd 11

12 Praktische bezwaren? (1) Ik kan zelf wel inschatten of iets onaangenaam is Helaas Ratio Current Biology october 2007 Emotie Current Biology october 2007 Praktische bezwaren? (2) Ik heb hier onvoldoende middelen voor Echter wat we hebben, gebruiken we niet Oplossingen? Pediatric Emergency Care 2007;23:87-93 OP ZOEK NAAR OPLOSSINGEN: alle kinderen NARCOSE? De Nieuwe Richtlijn (2012): Optimaal Comfort Topicale / Locale Verdoving Preventie van pijn Voorbereiding Afleiding Hypnose Empowerment De Standaard Narcose (als niets anders helpt) Procedurele Sedatie en/of Analgesie 12

13 De Nieuwe Richtlijn (2012): Optimaal Comfort Topicale / Locale Verdoving Preventie van pijn Narcose (als niets anders helpt) Voorbereiding Afleiding Hypnose Empowerment Procedurele Sedatie en/of Analgesie Non-Farmacologische Technieken Algemene adviezen bij pijnlijke procedures: Voorbereiden, zowel ouder als kind. Ouder van te voren apart nemen en bespreken Hoe hij/zij het zal ervaren Hoe hij/zij het kind kan helpen Wat te doen als we denken dat dat niet lukt. Juiste moment kiezen Kind en ouders laten meebeslissen Ontspannen en afleiden (relaxatie en psychologische sedatietechnieken) Veiligheid en vertrouwen in een vertrouwd persoon aanbieden Non-Farmacologische Technieken Voorbeelden van non-farmacologische sedatie: Progressieve spierrelaxatietechnieken (pijn = angst + spierspanning => angst spierspanning = minder pijn. Cirkel via spierrelaxatie doorbreken) Ademhalingsthechnieken Hypnotherapie Geleide fantasieën Visualisatietechnieken (zoals de magic glove) Acupunctuur 3D virtual reality bril RDI Muziektherapie Non-Farmacologische Technieken Filmfragment No Tears, No Fears dr. Leora Kuttner Shannah doorstaat medische procedure met ademhalingstechnieken en geleide fantasie. 13

14 Procedure Kamer Klassiek Nieuw Doctor-Centered Child-Centered Alles in belang van Procedure Alles in belang van Comfort Slim Design Sfeer Kleur Indeling 14

15 De Nieuwe Richtlijn (2012): Optimaal Comfort!!! Topicale / Locale Verdoving De Nieuwe Richtlijn (2012): Optimaal Comfort!!! ZeerPijnlijke procedures(vb fractuur, luxatie, ) ZeerStresserende procedures (vb endoscopie, ) Langdurig Stilliggen (MRI) Preventie van pijn Voorbereiding Afleiding Hypnose Empowerment Zeer bange, niet-coöperatieve kinderen Kies voor Diepe PSA of Anesthesie Voorbeeld: PROPOFOL ± Fentanyl Narcose (als niets anders helpt) Procedurele Sedatie en/of Analgesie Competente PSA professional Anesthesioloog De Nieuwe Richtlijn (2012): Optimaal Comfort!!! Kleine Procedures [groot aantal!] Gebruik een combinatie van Afleiding + Plaatselijke Verdoving + Kortwerkende LICHTE SEDATIE Dormicum (nasaal) Lachgas Käthe Kolwitz ( ) *Primum Non Nocere 15

16 De Nieuwe Richtlijn (2012): Optimaal Comfort!!! Topicale / Locale Verdoving Preventie van pijn Voorbereiding Afleiding Hypnose Empowerment 2013 Narcose (als niets anders helpt) Procedurele Sedatie en/of Analgesie Tijd voor vragen Tijd voor vragen 16