Tijdschrift voor. Verloskundigen. maart e jaargang. Uitgave van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen

Transcriptie

1 Tijdschrift voor Verloskundigen Uitgave van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen maart e jaargang

2 FINANCIEEL ADVISEURS VOOR VERLOSKUNDIGEN Sibbing & Wateler is een onafhankelijk financieel adviesbureau, gespecialiseerd in de praktijkbegeleiding van vrije medische beroepsbeoefenaren, waaronder verloskundigen. Wij bieden u een gevarieerd dienstenpakket voor al uw financiële zaken, nu en in de toekomst. Telefoon: (0318) Voor de werkeenheid Gynaecologie/Verloskunde zijn wij op zoek naar een (VERLOSKUNDIG) TEAMLEIDER VOOR DE VERLOSKAMERS EN HET TEAM VERLOSKUNDIGEN die meewerkt en het team met autonome professionals aanstuurt en coacht Het Slingeland Ziekenhuis in Doetinchem heeft 348 bedden en circa 1500 medewerkers in dienst. Er werken ongeveer 100 medisch specialisten, waarbij vrijwel alle specialismen vertegenwoordigd zijn. Het Slingeland Ziekenhuis is een opleidingsziekenhuis. Bent u geïnteresseerd? Kijkt u dan snel voor de volledige advertentietekst en verdere informatie over ons ziekenhuis op onze site: vacatures. Acquisitie die betrekking heeft op bovenstaande vacature wordt niet op prijs gesteld. Wij vragen iemand die: 18 tot 20 uur per week ENSCHEDE Enthousiast is, klant gericht, zelfstandig kan werken en ervaren is. Bevoegd is tot het maken van obstetrische echo s inclusief de prenatale screening, en ingeschreven is in het kwaliteitsregister. Wij Bieden: Een prettige werksfeer, in een dynamisch team. Een salaris conform de STBN norm. Solliciteren? info@echopraktijkenschede.nl Schriftelijk mag ook naar ECHO, Praktijk voor verloskundige echografie J.J. van Deinselaan BR Enschede Voor vragen of nadere informatie kan telefonisch contact worden opgenomen met Mw A. Huis in t Veld of Mw M. Koning tel: Spreekt de vacature je aan? We bespreken het graag met je in een persoonlijk gesprek.

3 TIJDSCHRIFT What s in a name? 5 Wil van Veen KNOV Bestuurlijke zaken 6 Jos Becker Hoff Doktersroman 7 Angela Verbeeten Foetale groeivertraging beter opsporen 8 Mieke Beentjes, Alieke Roon-Immerzeel, Kristel Zeeman PRNinsight: een nieuwe manier om naar uw praktijk te kijken 12 Pien Offerhaus Vertrouwenspersonen bij een dreigende klacht 14 Drie zusters te gast 15 Suze Jans Mag ik me even aan u voorstellen? 16 Ruth Hakkenberg Vraag van de maand 17 Helpdesk@knov.nl WETENSCHAP Foetale therapie voor spina bifida 19 A.J. Eggink et al Kennispoort Verloskunde 23 ONDERWIJS Promotie Lianne Holten 29 Joke Koelewijn Concrete en heldere feedback 30 Nic van Son en Joyce Kors 100 jaar Academie Verloskunde Maastricht 33 INNOVATIE GROW-NL, een eerste proeve 34 Alieke van Roon-Immerzeel Haalbaarheid van CenteringPregancy in Nederland 36 PRAKTIJK Dwars! 38 Imke Rosink INTERNATIONAAL Hoe bevalt Europa? Groot-Brittannië 39 Marikenloop Global Maternal Health Conference Petra ten Hoope-Bender FORUM Alleen het laatste kusje bestaat niet; al het andere was er wel 45 Hester Bakker BERICHTEN Beslissing Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 49 Media 53 Congres & Cursus 55 Next 56 In Memoriam Meke Wijk-Terpstra 58 Personalia 59 3

4 Redactie Relinde van der Stouwe, Suze Jans, Wil van Veen (hoofd- en eindredactie), Kristel Zeeman Medewerkers maart 2013 Hester Bakker, Mieke Beentjes, Barbara Bekker, Ton van de Coevering, J.A Deprest, A.G. Eggink, Jos Becker Hoff, Petra ten Hoope-Bender, R.H. Gooskens, T.H.R. de Jong, Joke Koelewijn, Joyce Kors, Barbara Kwast, D. Oepkes, Pien Offerhaus, C.M.P.C.D. Peeters-Scholte, L.R. Pistorius, H.C.M.L Rodrigues, Alieke van Roon-Immerzeel, D.A Sival, Nic van Son, Angela Verbeeten, F.J. Walther, M.A Willemsen, Jolanda Zocchi Redactieadres Tijdschrift voor Verloskundigen Wielingenweg 318, 1826 BX Alkmaar E: E: T: Facebook: Tijdschrift voor Verloskundigen Abonnementen, personalia en adreswijzigingen KNOV, Jolanda Zocchi Postbus 2001, 3500 GA Utrecht T: , F: E: Personeelsannonces Wil van Veen T: E: Advertentie-exploitatie Ovimex bv, Frank Dijkman T: E: Cross Advertising T: E: Vormgeving Annemiek Voogd, Ovimex bv Druk Ovimex bv, Deventer Abonnementsprijzen Abonnementsprijs voor niet-leden van de KNOV: 133,- per jaar (10 nummers); Europa 159,-; buiten Europa 186,-. Voor studenten (buitenlandse opleiding): 107,- Los nummer: 18,- Voorzitter KNOV Angela Verbeeten Foto s Angela Verbeeten Janneke Lam, KNOV Carien van Leeuwen, Amsterdam Nationale Beeldbank Henny van Nieuwpoort, Den Haag Sander van der Torren, Haarlem 2013 Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Mercatorlaan 1200, 3528 BL Utrecht T: Oplage: 4000 ISSN Marion van Harn liet dit kunstwerkje maken bij een glasblazer in Den Haag, als geschenk voor Mevrouw Ali Lems toen zij haar werk als verloskundige in Rotterdam beëindigde in Marion vertelt: zij had toen 40 jaar gewerkt als verloskundige en in die tijd heeft ze vele veranderingen meegemaakt. Ze kon verhalen over de tijd waarop ze op de fiets haar werk deed, later met de brommer, in een tijd dat semafoon en mobiele telefoon nog niet bestonden. Ali Lems is ook jarenlang voorzitter van de (toen nog) NOV geweest. Marion werkte sinds 1986 met haar samen, eerst als waarneemster, later als maat. Toen Ali Lems in oktober 2006 overleed kwam het geschenk weer bij haar terug. Inzenden kopij en advertenties 16 maart april

5 Agenda 2 maart 2013 WRA-diner 6 maart 2013 Tijdschrift verschijnt 11 maart 2013 Kringvoorzittersoverleg 14 maart 2013 MIO in Houten 18 maart 2013 MIO in Assen 20 maart 2013 MIO in Zaandam 25 maart 2013 MIO in Breda 27 maart 2013 MIO in Apeldoorn 4 april 2013 De Kracht van Water-Utrecht 5 april 2013 Studiedag Klinische Verloskunde 8 april 2013 MIO in Zoetermeer 10 april 2013 MIO in Roermond 5 mei 2013 Dag van de verloskundigen 16 mei 2013 Eeuwfeest AV-M 26 mei 2013 Marikenloop 2013-Nijmegen 14 juni 2013 Algemene Ledenvergadering Een zwangere heet in de eerste lijn gewoonlijk cliënt en in de tweede lijn patiënt. What s in a name? zegt Shakespeare s Julia. In Beeldbank, tijdschrift voor psychogeriatrie, schreven promovenda Susanne van der Hooff en hoogleraar presentie en ggz Anne Goossensen [1] een artikel over de betekenis van aanspreektermen. In de psychogeriatrie, maar feitelijk in de gehele ouderenzorg, worden ouderen, afhankelijk van de zorgverlener, aangesproken en betiteld als bewoner, zorgvrager, cliënt of patiënt, zelfs zorgconsument. Van der Hooff en Goossensen vragen zich in hun artikel af of een gebruikte term ook van invloed is op het beeld dat de zorgverlener heeft van de zorgvrager en of het bijbehorende taalgebruik doorwerkt in het gedrag en de beleving van de zorgverlener. En evenzo in de wijze waarop de zorgontvanger en zijn/haar omgeving de bejegening ervaren. Cliënt, zo stellen de auteurs, is een term die thuishoort in de wereld van de vrije marktwerking. Een cliënt kent gelijkwaardigheid ten opzichte van de producent: hij kan al dan niet besluiten klant te worden. Nu is daarvan in de zorg geen sprake, we doen wel net of er een markt is, maar dat is een schijnwerkelijkheid, laat staan dat die vrij is. Er is eerder sprake van een afhankelijkheidsrelatie. Cliënt heeft ook een sterke relatie met het begrip service, met dienstverlening. Natuurlijk is een zorgverlener ook een dienstverlener, maar hij is dat niet primair. De termen patiënt en client zeggen dus ook iets over hun zorgverleners. Patiënt is een stigmatiserend begrip; het woord staat in relatie tot begrippen als wachtend en lijdend. Een patiënt is iemand die lijdende is aan een of meerdere kwalen of ongemakken en die wachtende is vanuit een afhankelijke situatie met beperkte keuzemogelijkheden. Bij zorgverleners bestaat een lichte voorkeur voor het begrip cliënt, omdat een persoon meer is dan de optelsom van zijn lijden en kwalen en bovendien omdat het begrip relateert aan dienstverlening. Ik noem haar liever cliënt, zegt de zorgverlener, omdat ik de begeleidingsvraag centraal stel. Zorgvragers voelen zich in het begrip cliënt echter snel miskent, net alsof hun lijden en kwalen er niet echt toe doen. Ze noemen je cliënt, net of je niks mankeert Tijdens een opendag in een ziekenhuis werd aan bezoekers gevraagd met welke term zij als ziekenhuisganger het liefst zouden worden aangesproken: cliënt, patiënt of zelfs consument. 87% van de ondervraagden gaf de voorkeur aan het begrip patiënt. Naarmate men ouder wordt, neemt zelfs de voorkeur voor dit begrip toe. Of dat komt door de affiniteit met begrippen als lijden, wachten en beperkte keuze maakte dit onderzoek evenwel niet duidelijk. Het maakte ook niet uit of de vraag aan een man of vrouw werd gesteld: patiënt had de voorkeur. Hoe weinig bewust we ons ook zijn in het leven van alledag bij het gebruik van aanspreek- of beschrijvende termen van onze zorgvrager, doorwerken doet ons taalgebruik wel. Elk perspectief gaat gepaard aan een bepaalde lading. Hoe draagt u uw zorgvrager over: als cliënt of als patiënt? De verbale overdracht, de gekozen formulering, de klank en kleur van uw stem, uw rust of gejaagdheid, dat alles personifieert uw zorgvrager. En vertelt natuurlijk ook van alles over uzelf. Leerzaam om zo nu en dan eens even bij stil te staan. Wil van Veen 5

6 In een vorige aflevering van bestuurlijke zaken heb ik gemeld dat de minister van VWS op 13 december 2012 een overleg zou hebben met de Tweede Kamerleden, specifiek over het onderwerp zwangerschap en geboorte. De minister heeft in dit debat, desgevraagd door de Kamer, een aantal opvallende uitspraken gedaan (zie voor het verslag onze website). voor verloskundigen; onlos makelijk verbonden aan kwaliteit. Het laatste is vooral voor de kleinere perifere ziekenhuizen van belang. Het is ook om deze reden dat een aantal wijzigingen in de Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG) bij de Tweede Kamer liggen. Voorgenomen concentraties en fusies van ziekenhuizen moeten voortaan vooraf getoetst worden en alle relevante partijen, dus ook die in de eerste lijn, moeten aantoonbaar vooraf zijn betrokken. Gewijzigde of misschien beter, voortschrijdende inzichten waaraan wij gezamenlijk, als verloskundige sector, met alle acties en lobbyactiviteiten een belangrijke bijdrage hebben geleverd. Om in het Haagse te blijven: er staat nog een belangrijke wijziging om te bespreken op de rol van de Tweede Kamer. Dit is een wijziging van de Zorgverzekeringswet op grond waarvan zorgverzekeraars hun verzekerden niet meer hoeven te vergoeden voor gemaakte kosten als er geen contract is tussen de verzekeraar en de professional of het ziekenhuis. Het moge duidelijk zijn dat de vrijheid voor de verzekerde wordt aangetast om haar of zijn aanbieder te kiezen. Een beteugeling, maar ook een onevenwichtige steun voor zorgverzekeraars waartegen breed is en wordt geageerd vanuit de zorgaanbieders. maatschappelijk relevante partijen zoals sociale partners VNO/NCW en FNV. Het belang voor de verloskundige zorg van een goede leefstijl en terugdringing van doorgeschoten medicalisering, spreekt voor zich. Het KNOV bestuur en directie ontving op 14 januari jongstleden een drietal zusterorganisaties uit Engeland, Zweden en Duitsland. Dit initiatief van de KNOV had als doel elkaar te informeren over ontwikkelingen en ervaringen. Een kort en geslaagd initiatief dat zeker een vervolg gaat krijgen. In dit nummer van het tijdschrift is op pag. 15 een verslag van het bezoek opgenomen. Ik verwijs u ook graag naar een initiatief van het University College London (UCL) om via internet zogenaamde lunchcolleges te geven. Peter Brocklehurst, directeur van UCL en hoogleraar womens health, heeft op 29 januari jongstleden een interessant college gegeven over de homebirth study te vinden op: Jos Becker Hoff, secretaris bestuur KNOV Angela Verbeeten Het inzicht neemt toe dat de almaar stijgende zorgkosten moeten worden beteugeld. Enerzijds door als professionals kritischer te zijn op allerhande medicalisering, anderzijds door als cliënten meer werk te maken van gedrag en gezondheid. Het is binnen deze context dat het bestuur heeft besloten lid te worden van de Nederlandse Public Health Federatie (NPHF). Een organisatie die een belangrijke rol speelt in het bereiken van meer besef over het belang van gedragsveranderingen ook bij andere Angela Verbeeten 6

7 Vervolg agenda 9 september 2013 Kringvoorzittersoverleg 19 september 2013 Ledencongres KNOV 15 november 2013 Algemene Ledenvergadering 29 en 30 november 2013 EMA-conferentie Kijk voor meer agenda-informatie op of kennispoortverloskunde.nl. De roze vingers van de dageraad strekken zich uit over de provincieweg. <Zou ik die knappe dokter Kevin gaan zien?> vraagt verloskundige Cindy zich dromerig af terwijl ze met de hoogzwangere Marlene op weg is naar het streekziekenhuis waar Kevin als bekwame gynaecoloog werkt. Wanneer Cindy aan de laatste keizersnede met dokter Kevin denkt, krijgt ze blosjes op haar wangen. Niemand plaatst een scalpel trefzekerder in een buik dan Kevin. Met zijn sonore stemgeluid stelt hij ondertussen de aanstaande moeder gerust, vertellend dat de baby er bijna is. Een knipoog over het groene OK-scherm kalmeert de nerveuze vader maar bezorgt Cindy knikkende knieën. Marlene is 42 weken zwanger maar de bevalling komt nog niet op gang. Haar geduld wordt aardig op de proef gesteld door diverse kwaaltjes en door haar vriendinnen die zich op Facebook afvragen of langer afwachten verantwoord is. Marlene laat via haar IPhone 7 weten dat zij erg veel vertrouwen heeft in haar geweldige verloskundige Cindy en ontvangt veel likes. Cindy heeft overtuigend uitgelegd dat afwachten tot 42 weken veilig is. Onderzoeken hebben dit aangetoond. In overeenstemming met de VSVafspraken heeft Marlene een CTG-registratie in de verloskundigenpraktijk gehad. In overleg met de gespecialiseerde verloskundige in het ziekenhuis heeft Cindy haar medicatie voorgeschreven die het rijpingsproces van de baarmoeder doet versnellen. Helaas blijkt bij het thuisbezoek dat die niet als resultaat heeft gehad dat de baring op gang is gekomen en de gewenste thuisbevalling gaat niet door. Nu zijn Marlene, haar partner Tom en Cindy dus op weg naar het ziekenhuis. Kraamverzorgende Aisha is gebeld en arriveert gelijktijdig in het Geboortehuis. Nadat Cindy het infuus met oxytocine heeft ingebracht, komt de baring op gang. Cindy en Aisha wisselen elkaar af bij de begeleiding van Marlene, terwijl Tom niet van haar zijde wijkt. Tussendoor is er tijd om koffie te drinken met een collega van het team: een verloskundige die net als Cindy casemanager is van vrouwen die ze begeleidt van zwangerschap tot en met kraambed. Als de zon onder gaat, kijkt Cindy met Aisha terug op een goed verlopen bevalling. De jonge ouders tonen, moe maar gelukkig, hun pasgeborene aan de trotse grootouders. Marlenes moeder loopt op Cindy af en zegt: Mijn bevalling van Marlene moest ook worden ingeleid, maar wat een verschil met tegenwoordig was dat. Ik moest afscheid nemen van mijn vertrouwde verloskundige omdat zij de zorg overdroeg aan het ziekenhuis. Wat fijn dat dat nu anders gaat en jij het hele proces begeleidt. Je hebt het goed gedaan, meid! Cindy glimt onder het compliment. Tevreden over de goede afloop verlaat ze een uurtje later het ziekenhuis. Wel jammer dat ze Kevin niet meer heeft gezien. Nog vijf nachtjes slapen tot het volgend VSV-overleg dan maar... Met een knipoog laat deze doktersroman zien hoe de verloskunde er in de toekomst uit kan zien: een breed opgeleide verloskundige die maakt dat vrouwen geen nieuwe zorgverleners zien als zij verschuiven van laag naar medium risico. Natuurlijk kan ik net als u vele hobbels noemen die te nemen zijn voor het zo ver is, maar die pakken we aan. U ook? Angela Verbeeten 7

8 Mieke Beentjes, Alieke de Roon-Immerzeel, Kristel Zeeman De KNOV lanceert de nieuwe standaard Opsporing van foetale groeivertraging. Daarin een nieuwe, gestandaardiseerde methode om kinderen met een te laag geboortegewicht op te sporen. Op basis van maternale eigenschappen wordt voor elk individueel kind een groeigrafiek gemaakt. Hierop worden fundussymfysemetingen en eventueel echografisch geschat foetaal gewicht uitgezet om de groei op de voet te volgen. Foetale groeivertraging is een van de belangrijkste oorzaken van perinatale sterfte. Een deel van de sterftes kan voorkomen worden door tijdig opsporen, intensief volgen en indien nodig de bevalling inleiden. Uit onderzoek blijkt dat de huidige methoden om groeivertraging in een laagrisicopopulatie op te sporen onvoldoende betrouwbaar zijn. In de dagelijkse praktijk worden we regelmatig geconfronteerd met te kleine kinderen die in de zwangerschap onopgemerkt blijven. Daar zijn we in Nederland niet uniek in. Overal in de wereld beoordeelt men de groei met verschillende methoden, afkapwaarden en curves en is de opsporing laag. Mede omdat de perinatale sterfte al decennialang ruim boven het landelijk gemiddelde lag in de regio Birmingham, ontwikkelde de Engelse hoogleraar Jason Gardosi een methode (Gestation Related Optimal Weight, GROW) om de detectie van foetale groeivertraging te verbeteren. Bij deze methode wordt gebruik gemaakt van gestandaardiseerde fundus-symfysemetingen, die worden uitgezet op een geïndividualiseerde groeicurve. Alleen op indicatie wordt een echo gemaakt ter beoordeling van de foetale groei. Ruim tien jaar na de invoering van deze methode in alle verloskundige centra in de West Midlands is de opsporing van foetale groeivertraging verdubbeld en de sterfte gedaald met 7 per baby s, tot onder het landelijk gemiddelde. Vooral het percentage kinderen met een geboortegewicht onder de p10 in de groep doodgeborenen daalde significant [1]. Na invoering van de GROW worden De auteurs zijn beleidsmedewerkers van de KNOV in de Verenigde Staten, Zweden, Nieuw-Zeeland, Ierland en Australië vergelijkbare resultaten geboekt [2-6]. In Nederland suggereren beleidsmakers en onderzoekers dat de GROW-methode ook in Nederland ingevoerd zou moeten worden [7-8], maar de multidisciplinaire implementatie lijkt een belemmering te vormen. Samenwerking tussen eerste en tweede lijn binnen de verloskundige zorg is van cruciaal belang. Als zorgverleners verschillende methoden hanteren komt de continuïteit van zorg in gevaar, wat het vertrouwen van zwangeren en de gezondheid van hun kinderen schaadt. Om te beoordelen of implementatie in Nederland haalbaar is, startte de KNOV een pilot in de regio Helmond, waar sprake is van een goede samenwerking tussen eerste en tweede lijn. Zie voor een evaluatie hiervan elders in dit tijdschrift. De kracht van GROW is enerzijds de uniforme werkwijze van alle professionals die bij de zorg voor de zwangere betrokken zijn, anderzijds het volgen van de groei op een curve. Vergeleken met de huidige situatie is GROW objectiever en meer afgestemd op de individuele zwangere. Huidige situatie in Nederland Momenteel beoordelen de meeste verloskundig zorgverleners de foetale groei met uitwendig onderzoek (fundushoogtebepalingen gerelateerd aan anatomische referentiepunten, al dan niet gecombineerd met fundussymfysemetingen) en een echo op indicatie. Bij het uitwendig onderzoek wordt de uitzetting van de uterus vergeleken met vorige consulten, met toename als belangrijkste criterium. Heikel punt zijn de referentiewaarden voor normale groei. Deze verschillen zowel internationaal als binnen Nederland en worden op de diverse opleidingen verschillend aangeleerd [9-10]. Daarbij is er geen eenduidigheid over wat een afwijkende test is en bestaat de neiging om verklaringen aan te voeren voor gevonden geringe groei, zoals indaling van het hoofd, andere ligging et cetera. De betrouwbaarheid van alleen fundushoogtebepaling gerelateerd aan anatomische referentiepunten is laag; ongeveer 20% van de kinderen met een geboortegewicht onder de p10 wordt opgespoord [11]. De sensitiviteit van de fundus-symfysemeting valt beter uit en varieert tussen 27% en 78% [12-18], indien seriële metingen worden uitgezet op een curve. De sensitiviteit van enkelvoudige metingen zonder curve, zoals in Nederland gebruikelijk is, is aanzienlijk lager [19]. 8

9 Mede gezien de lage detectiegraad van uitwendig onderzoek maken verloskundigen en artsen steeds vaker standaard echo s in het derde trimester van de zwangerschap. Toch is ook dit geen heilig middel. Een eenmalige echo in het derde trimester in een laagrisicopopulatie spoort tussen de 21% en 41% van de kinderen met een geboortegewicht onder de p10 op [19-21]. Mede gezien deze lage sensitiviteit is het de vraag of de kosten van een standaard derdetrimesterecho invoering hiervan rechtvaardigen. Individuele groeicurve Om de perinatale sterfte te reduceren is het belangrijk om de kinderen te identificeren met een verhoogde kans op slechte perinatale uitkomsten. De in Nederland gebruikte curves voor foetale biometrie maken geen onderscheid tussen kinderen die hun groeipotentieel niet halen en constitutioneel kleine kinderen. Groeivertraging wordt gedefinieerd als geboortegewicht of de foetale biometrie onder de p10 op een populatiecurve, zodat een constitutioneel klein kind onterecht dysmatuur wordt genoemd. Dit verklaart wellicht waarom studies die groepen met en zonder routinematige groeiecho vergelijken geen significante verschillen in neonatale uitkomsten en maternale interventies laten zien [22]. Maternale karakteristieken bepalen niet alleen voor een belangrijk deel het uiteindelijke gewicht van het kind, maar verklaren ook bijna de helft van de variabiliteit van de fundus-symfysehoogte [23]. Pariteit, lengte, gewicht en etniciteit van de moeder zouden daarom moeten worden meegenomen in de beoordeling van foetale groei. In de praktijk houdt menig verloskundig zorgverlener al rekening met het postuur en de etniciteit van de zwangere bij de beoordeling van de foetale groei. GROW NL De KNOV lanceert nu de nieuwe standaard Opsporing van foetale groeivertraging. Deze standaard vertaalt de GROW-methode naar de Nederlandse praktijk, GROW- NL. Iedere zwangere krijgt volgends deze methode een individuele groeigrafiek (customised growth chart, CGC), die uitgaat van het optimale gewicht voor haar kind. Dit kindgewicht is een voorspelling op basis van maternale karakteristieken en obstetrische voorgeschiedenis, waarbij pathologische variabelen als roken en hypertensie worden uitgesloten [24]. De curve van een moeder die rookt, gaat uit van een verwacht optimaal gewicht van haar kind alsof ze niet zou roken. Op deze manier kan afwijkende groei beter worden opgespoord. Een CGC is gebaseerd op foetale gewichten en kan zowel gebruikt worden voor antenatale opsporing als voor de bepaling van het geboortegewichtpercentiel. CGC s blijken beter te correleren met slechte perinatale uitkomsten dan populatiecurven [25-33]. De verloskundige of gynaecoloog meet vanaf

10 weken tijdens elk consult met een interval van minimaal twee weken de fundus-symfyseafstand en zet deze uit in de grafiek. Iedereen voert de meting op dezelfde manier uit: eenmalig, blind (met de centimeters naar de buik gekeerd), bij een lege blaas en van de fundus naar de symfyse. Echometingen worden uitgezet op dezelfde curve. Daarvoor berekent de echoscopist een geschat foetaal gewicht op basis van de verschillende biometrische gegevens (hoofd- en buikomtrek en femurlengte) met de Hadlock-formule [34]. Bij overdracht tijdens de zwangerschap wordt de CGC voortgezet in de tweede lijn. Zwangeren met een verhoogd risico op foetale groeiretardatie (zoals bijvoorbeeld dysmaturiteit in de anamnese) worden serieel gevolgd met echoscopie, vanwege de aanname dat echoscopie in een hoogrisicopopulatie betrouwbaarder is dan fundus-symfysemetingen [35]. Ook bij zwangeren bij wie de fundushoogte niet betrouwbaar is vast te stellen (zoals bij een verhoogd BMI) vinden echoscopische groeicontroles plaats. De verloskundige zorgverleners moeten vooraf getraind worden in de nieuwe methode. Deze training bestaat uit een e-learningmodule (beschikbaar vanaf juni 2013) en een hands-on training (beschikbaar vanaf september 2013). De criteria voor echoscopisch onderzoek en verwijzing voor tweedelijnszorg, zijn opgenomen in de standaard. De KNOV ontwikkelt ook een VSV-pakket met daarin aanknopingspunten voor de bespreking van de standaard in het VSV (beschikbaar medio april 2013). Literatuur 10

11 Een goedlopend VSV brengt de samenwerking tussen verloskundigen onderling en overige professionals uit de geboortezorgketen verder. De KNOV organiseert daarom in het voorjaar themabijeenkomsten over hoe verloskundigen zich goed kunnen positioneren in VSV s. Uit onderzoek blijkt dat VSV s daadwerkelijk bijdragen aan verbetering van de kwaliteit van de verloskundige zorg. Dat is goed nieuws. Daarnaast ontstaan vanuit VSV s allerlei initiatieven voor integrale zorg. In toenemende mate zien externe partijen het VSV als belangrijk aanspreekpunt. Hoog tijd om de balans op te maken en uw positie te bepalen. Het programma van de themabijeenkomst ziet er als volgt uit ( uur): wordt zichtbaar op welke wijze u zorgpaden constructief kunt bespreken in het VSV. Aanmelden kan via Maandag 18 maart, Assen Van der Valk Hotel, Balkenweg 1 Woensdag 20 maart, Zaandam Inntel Hotel Zaandam, Provincialeweg 102 Maandag 25 maart, Breda Hotel Princeville/vd Valk, Princenhagelaan 5 Woensdag 27 maart, Apeldoorn Hotel De Cantharel, Van Golsteinlaan 20 Maandag 8 april, Zoetermeer Dekker Zoetermeer, Scheglaan 12 Woensdag 10 april, Roermond Theaterhotel De Oranjerie, Kloosterwandplein

12 Pien Offerhaus Wat is deze nieuwe methode? PRNinsight is een webapplicatie waarmee u zelf meer inzicht krijgt in de zorg die in uw eigen praktijk plaatsvindt. Sinds kort stimuleert de KNOV het gebruik van PRNinsight. Alle LVR1-gegevens die u zelf aanlevert worden weergegeven. Dit zijn de cijfers vanaf 2002 tot het laatst afgesloten jaar. Op dit moment is dat In de loop van 2013 worden de gegevens van 2012 toegevoegd. Iedere praktijk heeft met een eigen inlogcode en wachtwoord toegang tot haar eigen gegevens. Elke praktijk kan alleen haar eigen gegevens bestuderen en deze vergelijken met landelijke en regionale cijfers. De regionale cijfers in PRNinsight zijn de gezamenlijke LVR1-gegevens van alle praktijken die de meerderheid van hun cliënten verwijzen naar hetzelfde ziekenhuis als u. Pien Offerhaus is beleidsmedewerker KNOV - ga naar - klik op start PRNinsight - selecteer LVR1 - voer uw praktijknummer, naam en wachtwoord in - ga akkoord met de voorwaarden voor het gebruik van de gegevens. Het welkomstscherm geeft aan dat u ingelogd bent bij PRNinsight. U hebt in oktober 2012 een brief van de PRN gekregen met daarin uw inloggegevens voor PRNinsight. Hebt u deze gegevens niet meer, neem dan contact op met de PRN ( ). Figuur 2. Geplande en echte plaats van de bevalling, bij zwangeren in de eerste lijn in Nederland,

13 PRNinsight ook voor klinisch verloskundigen Ook voor de tweede lijn bestaat PRNinsight. Klinisch verlos kundigen en gynaecologen krijgen met inloggegevens van het eigen ziekenhuis toegang tot de LVR2-gegevens van het eigen ziekenhuis. Ze kunnen deze vergelijken met landelijke gegevens. Koppeling van LVR2-gegevens aan de gegevens van uw cliënten is op dit moment nog niet mogelijk. Gegevens zijn anoniem Alle gegevens zijn uit privacy overwegingen geanonimiseerd. Geboortedata van moeder en kind zijn bijvoorbeeld omgerekend tot maternale leeftijd en zwangerschapsduur. U kunt dus niet per ongeluk via PRNinsight privacygevoelige gegevens verspreiden. U kunt zelf wel altijd de statusgegevens controleren met uw eigen dossier. In figuur 1 ziet u het scherm statusgegevens, onder de knop rapport. Daar vindt u, in de linkerkant van het scherm, uw LVR-inschrijfnummer terug. Standaard rapportages in PRNinsight PRNinsight bevat een aantal standaardrapportages. Onder de knop rapport vindt u onder andere de rubriek wat opvalt, waarin een aantal karakteristieken van uw praktijk zijn weergegeven, in vergelijking met de landelijke uitkomsten. Bijvoorbeeld het aantal niet-nederlandse moeders of het aantal primiparae in uw praktijk. Deze rapportages zijn nog in ontwikkeling. Er is ook een jaarlees verder op pag. 14 Figuur 1 Hoeveel vrouwen kozen voor een thuisbevalling in mijn praktijk? - Klik in de gele menubalk onder rapport op analyse/ onderzoek - Klik in dezelfde menubalk onder selecties op zwangersch ex primaire MI. Op deze manier selecteert u alle vrouwen die tijdens de zwangerschap zorg van u hebben ontvangen, zonder primaire medische indicatie. U ziet links bovenin het scherm in blauwe letters staan: PRN insight LVR1 == alle casus, Overdracht naar 2e lijn <> Na 1e controle Selecteer moeders == ja Zorgperiode(s) == Zwangersch en/of baring - Ga naar het keuzemenu onder rubriek (in het scherm onder de gele menubalk) en kies geplande plaats bevalling (u vindt dit onder --baring--) - Ga naar het keuzemenu versus en kies jaar (trend) (u vindt dit bovenaan onder (overview) - Ga naar het keuzemenu focus en kies praktijk - Ga naar het keuzemenu eenheid en kies percent. Als u vervolgens de cijfers uit uw praktijk wilt vergelijken door middel van percentielen: - Klik in de tabel op de bovenste categorie: thuis - Er verschijnt nu links in het scherm een nieuwe grafiek met landelijke percentielen en een rode lijn voor uw eigen percentielcurve. Deze geeft weer hoeveel vrouwen in uw praktijk kozen voor een thuisbevalling, in vergelijking met alle andere praktijken in Nederland. 13

14 verslag beschikbaar. Dit jaarverslag gaat de LVR1-praktijkanalyse vervangen, die u tot nu toe schriftelijk ontving. Ook het jaarverslag is nog in ontwikkeling. In het juninummer 2013 van het TVV komt meer uitleg over het jaarverslag. Onder de knop rapport vindt u de kwaliteitsindicatoren over het jaar 2011 en van de jaren daarvoor. Meer informatie over de kwaliteitsindicatoren staat op de ledensite: Werken aan Kwaliteit - Zichtbare Zorg. Eigen analyses maken U kunt met PRNinsight eigen analyses maken. Bijvoorbeeld als u de veranderingen wilt volgen in de keuze voor een thuisbevalling, en het werkelijke aantal thuisbevallingen in uw praktijk. Tijdens de ALV in november 2012 werd met behulp van PRNinsight de landelijke trend gepresenteerd (zie figuur 2). In de figuur staan geen landelijke percentages. Het betreft percentages die berekend zijn ten opzichte van alle zwangeren die bij de eerste lijn onder controle zijn geweest, inclusief degenen die zijn overgedragen tijdens zwangerschap en bevalling. Elke praktijk kan dit plaatje bekijken in PRNinsight voor haar eigen praktijk door de juiste selecties te maken. Zie voor een instructie tekstvak 2. Vragen? Wilt u reageren op dit artikel of wilt u meer lezen over een bepaald onderwerp over PRNinsight? Stuur dan een naar pofferhaus@knov.nl of naar de helpdesk. In de periode 2007 tot en met 2011 ontving de klachtencommissie gemiddeld 24 klachten per jaar. Als een verloskundige een klacht ontvangt, dan mag zij/hij gebruik maken van de vertrouwenspersonen die hiervoor speciaal zijn aangesteld door de KNOV. In 2012 maakte slechts één iemand gebruik van deze mogelijkheid. Mogelijk is een goede opvang door de omringende verloskundigen de oorzaak hiervan. Het kan ook zijn dat het fenomeen vertrouwenspersonen niet genoeg bekend is. Wanneer kunt u contact opnemen met een vertrouwenspersoon? En hoe moet dat? Een korte uitleg. Vertrouwenspersoon voor eerstelijns- en klinisch verloskundigen Een klacht of de dreiging van een klacht kan een enorme impact hebben en kan voor veel onrust zorgen. Vertrouwenspersonen bieden op zo n moment op verzoek van de verloskundige een luisterend oor en mentale en emotionele ondersteuning. Verloskundigen, die lid zijn van de KNOV, kunnen kosteloos terecht bij de vertrouwenspersoon als ze een klacht hebben ontvangen of als ze een klacht dreigen te ontvangen. Met een dreiging van een klacht wordt bedoeld dat de verloskundige officieel (nog) geen klacht heeft ontvangen via de klachtencommissie, maar wel het idee heeft dat dit zou kunnen gebeuren. Dit kan al spanningen veroorzaken. Of de klacht daadwerkelijk wel of niet wordt ingediend, is dan niet van belang. Klinisch verloskundige leden tegen wie een klacht is ingediend bij de klachtencommissie van hun werkgever, mogen ook gebruik maken van de vertrouwenspersoon van de KNOV. Dit geldt tevens voor leden die betrokken zijn bij een tuchtprocedure. Drie vertrouwenspersonen De KNOV heeft drie vertrouwenspersonen. Er zijn twee vertrouwenspersonen voor eerstelijns verloskundigen en een vertrouwenspersoon speciaal voor klinisch verloskundigen. De vertrouwenspersoon voor klinisch verloskundigen is: Loulou Schöttelndreiër. De vertrouwenspersonen voor de eerstelijns verloskundigen zijn Josseline Dahler en Sanne Frieling. Contact opnemen met vertrouwenspersoon? U kunt via de helpdesk vrijblijvend contact opnemen met de vertrouwenspersonen. Telefoon helpdesk: of via helpdesk@knov.nl 14

15 Suze Jans Op 17 en 18 januari jongstleden ontving de KNOV drie internationale zusterorganisaties. Uit het Verenigd Koninkrijk: directeur Cathy Warwick, hoofd Midwifery services Louise Silverton en beleidsadviseur standaarden en richtlijnen van de Royal College of Midwives (RCM) Mervi Jokinen; uit Duitsland: directeur Elke Wecker, voorzitter Martina Klenk en internationale vertegenwoordiger van de Deutsche Hebammen Verein (DHV) Ute Wronn; uit Zweden: voorzitter Ingela Wiklund en bestuurslid van de Svenska Barnmoskeförbundet (Zweedse Verloskundigen Organisatie, SB) Lotta Ellberg, waren te gast op de Domus Medica in Utrecht om samen met een afvaardiging van de KNOV (Angela Verbeeten, Jos Becker Hoff, Erna Kerkhof en Franka Cadee) ervaringen uit te wisselen en te spreken over de mogelijkheden tot samenwerking in de toekomst. Er is veel onbegrip bij onze buitenlandse collega s voor het gebrek aan alternatieve geneeswijzen lees complementaire behandelwijzen in de Nederlandse verloskunde. Wat echter nog de meeste verbazing oproept is het feit dat wij in Nederland eerstelijns verloskundigen en klinisch verloskundigen kennen: het zijn toch allemaal verloskundigen?! In alle drie de landen continueren onze collega s de verloskundige zorg indien er complicaties optreden tijdens de bevalling. De Zweden drukken dat prachtig uit: in het geval van complicaties betrekken wij de gynaecoloog bij de zorg. Dat is wel even een ander uitgangspunt! Het bleek een club van heel betrokken professionals met zeer uiteenlopende verloskundige ervaringen, meegebracht uit eigen land. Tijdens de presentatie van de verenigingen komen overeenkomsten en verschillen in verloskundig systeem en organisatie tussen de verschillende landen duidelijk naar voren. Engeland en Nederland hebben een goed opgezet kwaliteitssysteem gemeen; de Duitsers en Engelsen maken zich zorgen over het verdwijnen van de onafhankelijke verloskundigen, want de beroepsaansprakelijkheidsverzekering is in deze landen onbetaalbaar geworden. Een duidelijk verwijssysteem, zoals dat in Nederland is vastgelegd in de Verloskundige Indicatielijst (VIL), is onbekend bij onze zusterorganisaties. De afvaardiging van de KNOV is onder de indruk van het brede maatschappelijke perspectief dat onze Zweedse collega s kennen: zij geven niet alleen zwangerschapszorg, maar geven zorg tijdens het hele reproductieve traject. Zo mogen ze een abortus uitvoeren, geven zij anticonceptiezorg, maar ook seksuele voorlichting in jeugdcentra. dr. Suze Jans is lid van de redactie Op foto van links naar rechts staand: Louise Silverton (UK), Martina Klenk (D), Mervi Jokinen (UK), Franka Cadee (NL), Elke Wecker (D); van links naar rechts zittend: Jos Becker Hoff (NL), Cathy Warwick (UK), Angela Verbeeten (NL), Erna Kerkhof (NL), Lotta Ellberg (Z), Ingela Wiklund (Z) en Ute Wronn (D) Tijdens de eerste dag komt een lange lijst van discussiepunten naar voren. Helaas te veel om allemaal op dag twee te bespreken: keuzes maken dus. Er is door de vier verloskundige organisaties vooral gekeken naar concrete zaken waarin zij elkaar kunnen steunen. Vanuit Zweden komt het onderwerp keeping birth normal naar voren. In dit land gaat de medicalisering erg snel. Er ontstaat steeds meer risicodenken, zowel onder cliënten als onder zorgverleners. Daar kunnen de Nederlanders goed over meepraten. De beweging van cure naar care is een kans om hier verandering in te brengen. De vier organisaties Janneke Lam, KNOV) 15

16 spreken het voornemen uit om gezamenlijk een standpunt uit te brengen waarin gewaarschuwd zal worden tegen over-medicalisering van de zwangerschap. Er ontstaat een idee voor een mogelijke Europese beroepsaansprakelijkheidsverzekering. Niet alleen de Duitse en Engelse collega s zouden hier mee gebaat zijn, maar mogelijk ook andere Europese collega s. Duitsland vraagt ons ondersteuning bij het ontwikkelen van een kwaliteitssysteem en de Nederlanders vragen om politieke steun: hoe kan het zijn dat regeringen in andere landen duidelijk de voordelen zien van de verloskundige als primaire zorgverlener voor zwangeren, terwijl wij in Nederland de regering continu moeten overtuigen? De verschillende discussiepunten zullen het komend jaar worden opgepakt. Een volgende bijeenkomst staat in Zweden gepland in Mijn naam is Ruth Hakkenberg. Ik ben 31 jaar, getrouwd en moeder van Sev (half jaar). Sinds 1 januari 2013 werk ik bij de KNOV in het team belangenbehartiging en ben ik actief op de dossiers waarin klinisch verloskundigen centraal staan. Wie ben ik? In 2005 heb ik mijn opleiding tot verloskundige afgerond. Sinds die tijd ben ik werkzaam als verloskundige. Sinds 2007 werk ik in het IJsselland Ziekenhuis te Capelle aan de IJssel als klinisch verloskundige, waar ik met veel liefde mijn vak uitoefen. Naast de patiëntenzorg heb ik in de dagelijkse praktijk een actieve rol in het mede vormgeven van een integraal geboortecentrum, de ontwikkeling van zorgpaden en protocollen met eerstelijns zorgverleners. Ik neem deel aan het overleg binnen de VSV en participeer in de initiatiefgroep om een DVP (district verloskundig platform) in onze regio te ontwikkelen. Ik heb de overstap naar de klinische verloskunde gemaakt omdat ik mij vakinhoudelijk wil verdiepen. Ik werk graag in een multidisciplinair team en ik vind het een meerwaarde om de brugfunctie tussen de eerstelijns verloskundigen en de gynaecologen te vervullen. Mijn deskundigheid in het klinisch werken heb ik verder ontwikkeld door de opleiding tot klinisch verloskundige in Utrecht en de masteropleiding tot physician assistant - klinische verloskundige te Rotterdam te volgen. Wat doe ik binnen de KNOV? Sinds januari 2013 versterk ik het team belangen behartiging bij de KNOV. Op de dossiers waarin klinische verloskundigen centraal staan, ben ik actief. Ik doe dit vanuit de visie dat de KNOV zich hard maakt voor alle verloskundigen in Nederland. De speerpunten van het aankomende jaar zijn: uitwerking van de nieuwe visie, verbeteren van de rol van verlos kundige als medisch professional en versterken van de positionering van alle verloskundigen. De KNOV wil de banden met de klinisch werkzame verloskundigen verstevigen om zo als beroepsorganisatie ook deze groep beter te kunnen vertegenwoordigen naar de buitenwereld. Deelname in verschillende netwerk structuren, zoals de stuurgroep van KNOV en NVOG en het platform klinisch verloskundigen zullen dit verder onderbouwen. In het team belangenbehartiging ontwikkelen we handvatten voor de praktijk om te professionaliseren en de kwaliteit van zorg verder te verbeteren. Concrete voorbeelden hiervan zijn het ontwikkelen van het beroepsprofiel en uitbreiding van onze wettelijke bevoegdheden. Verder bieden wij de praktijk ondersteuning in de vorm van een helpdesk en het creëren van scholingsmomenten. Momenteel ben ik hard aan de slag om op 5 april a.s. een interessante studiedag voor klinische verloskundigen te organiseren. U komt toch ook? Ik werk graag in een multidisciplinair team en ik vind het een meerwaarde om de brugfunctie tussen de eerstelijns verloskundigen en de gynaecologen te vervullen 16

17 Ook dit jaar moet u als waarneemster of praktijkhoudster uw aangifte inkomstenbelasting invullen en inleveren bij de belastingdienst. In veel gevallen kunt u gebruik maken van de zelfstandigenaftrek. Daarvoor moet u voldoen aan een urencriterium. Maar welke uren van een 24-uursdienst mogen worden meegerekend? Zelfstandigenaftrek De zelfstandigenaftrek is één van de bijzondere posten die een zelfstandig ondernemer van het belastbaar inkomen mag aftrekken. Een aftrekpost op uw belastbaar inkomen betekent dat uw belastingaanslag lager zal zijn. Met ingang van 1 januari 2012 is de zelfstandigenaftrek een vast bedrag. Het is nu niet meer afhankelijk van de hoogte van de winst. De zelfstandigenaftrek voor 2012 bedraagt 7.280,-. De criteria om in aanmerking te komen voor zelfstandigenaftrek zijn: 65 jaar. Bent u wel 65 jaar of ouder? Dan is de zelfstandigenaftrek 3.640,-. Urencriterium U voldoet meestal aan het urencriterium als u aan de volgende twee voorwaarden voldoet: * met medewerking van Bert-Jan Velten, Berndsen Van de Beek & Partners B.V. Gemiddeld worden er zo n 200 vragen per maand gesteld aan de helpdesk. In deze rubriek wordt iedere keer een interessante, veelgestelde, opmerkelijke of ingewikkelde vraag behandeld. uw onderneming(en) Was u in één van de vijf voorafgaande jaren geen ondernemer? Dan hoeft u niet te voldoen aan deze voorwaarde van 50%. aan het feitelijk drijven van uw onderneming(en). Urencriterium en 24-uursdienst Er is geen strikte wettelijk bepaalde rekenmethode om te bepalen welke uren van een 24-uursdienst meetellen voor het urencriterium. Daarom is er voor het bepalen van het aantal uren voor het urencriterium bij een 24-uursdienst, geen vuistregel te geven die altijd geldt. Uit jurisprudentie blijkt, dat alle aan de onderneming bestede uren mogen worden meegerekend voor de toepassing van het urencriterium. Dit betekent dat er voldoende gronden zijn om voorbereidingstijd, reistijd en minimaal een deel van de beschikbaarheidstijd mee te nemen in de berekening van het aantal uren. In welke mate uren feitelijk worden meegenomen bij de berekening voor het urencriterium, blijft de verantwoordelijkheid van u als belastingplichtige. U kunt zich hierover het beste laten adviseren door uw eigen accountant of belastingadviseur. Laatstgenoemde heeft namelijk het best zicht op uw feitelijke situatie. 17

18 Het Tijdschrift voor Verloskundigen (TvV) is het statutair onafhankelijk tijdschrift van de KNOV. TvV is het vakblad voor verloskundigen in Nederland. Aan het hoofd van het tijdschrift staat een hoofden tevens eindredacteur. Er zijn drie wetenschapsredacteuren die één of anderhalve dag per week werkzaam zijn voor het tijdschrift. De wetenschapsredacteur werkt in collegiale samenwerking voor het Tijdschrift voor Verloskundigen. Zij doet dit binnen de gegeven personele en financiële kaders (begroting). De wetenschapsredacteur legt verantwoording af aan haar hoofd- en eindredacteur. Het tijdschrift is opgebouwd uit rubrieken. Naast een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de inhoud van het gehele tijdschrift zijn redacteuren tevens verantwoordelijk voor specifieke rubrieken. De verdeling wordt in onderling overleg vastgesteld. Met ingang van 1 mei 2013 ontstaat er een vacature voor de functie van Wat wordt van een wetenschapsredacteur verwacht? - Toegankelijk maken van relevante (wetenschappelijke) publicaties voor verloskundigen. - Verloskundigen informeren over actuele ontwikkelingen in de verloskunde in het algemeen. - Schrijft en/of redigeert teksten van binnen en buiten de KNOV mede gebaseerd op de eigen professionele beoordeling van de nieuwsontwikkelingen. - Academisch werk- en denkniveau; - Kennis van het werkveld; nauwkeurig, nieuwsgericht, creatief en stressbestendig - Goede kennis van de Nederlandse en Engelse taal Wat zijn de belangrijkste activiteiten? - Oriënteert zich ten aanzien van actuele en maatschappelijke ontwikkelingen binnen eigen brede/meer diepgaande aandachtsgebieden. - Verzamelt, selecteert en bereidt de keuze van diepgaander onderwerpen voor, legt en onderhoudt contacten met correspondenten en overige informanten. - Beoordeelt feiten op juistheid en volledigheid en mogelijke implicaties. - Neemt deel aan het redactieoverleg, doet voorstellen over de samenstelling van het tijdschrift en bepaalt mede welke onderwerpen in aanmerking komen. Wat hebben wij te bieden - een flexibel, dynamisch, hardwerkend en vrolijk team; - een salaris passend bij de functie; - goede secundaire arbeidsvoorwaarden. U wordt aangesteld als redacteur voor een dienstverband van 12 uur/week. Het betreft in eerste instantie een aanstelling voor één jaar. Voor informatie over de functie kunt u contact opnemen met de hoofdredacteur, Wil van Veen, ( ). Sollicitatiebrieven kunnen binnen 14 dagen na het verschijnen van deze advertentie per verstuurd worden naar: cmesschendorp@knov.nl met een cc naar tvv@knov.nl, onder vermelding van vacature wetenschapsredacteur.

19 A.J. Eggink, H.C.M.L. Rodrigues, L.R. Pistorius,. T.H.R. de Jong, J.A. Deprest, D.A. Sival, M.A. Willemsen, R.H. Gooskens, F.J. Walther, C.M.P.C.D. Peeters-Scholte, D. Oepkes. Foetale therapie kan de prognose voor kinderen die geboren worden met spina bifida verbeteren, maar gaat ook gepaard met risico s voor moeder en kind. In dit artikel willen we een gebalanceerde samenvatting en beoordeling geven van de huidige wetenschappelijke kennis over foetale therapie voor spina bifida. Hiermee hopen we ondersteuning te bieden aan zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor vrouwen die zwanger zijn van een kind met spina bifida. We hebben gebruikgemaakt van de kennis en expertise van deskundigen uit de diverse disciplines die zich bezighouden met de pre- en postnatale zorg voor kinderen met spina bifida. Voor de wetenschappelijke onderbouwing zochten we in PubMed naar publicaties met de zoektermen spina bifida, myelomeningocele, neural tube defect, fetal surgery in de periode van 1 januari 1980 tot en met 31 maart Spina bifida Spina bifida is een sluitingsdefect van de wervelkolom en het ruggenmerg en is de meest voorkomende aangeboren afwijking van het centrale zenuwstelsel. De wereldwijde incidentie bedraagt 1 op levendgeborenen [1]. Spina bifida kan leiden tot ernstige centrale en perifere neurologische afwijkingen. Voor patiënten betekent dit Dr. A.J. Eggink is gynaecoloog-perinatoloog (ErasmusMC), drs. H.C.M.L. Rodrigues, ethicus (UMCG, Groningen); dr. L.R. Pistorius, gynaecoloog-perinatoloog (UMCU, Utrecht); drs. T.H.R. de Jong, neurochirurg (Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam); prof.dr. J.A. Deprest, gynaecoloogperinatoloog (UZ Leuven, België); dr. D.A. Sival, kinderneuroloog (UMCG-Beatrix Kinder ziekenhuis, Groningen); prof.dr. M.A. Willemsen, kinderneuroloog (UMC St Radboud, Nijmegen); dr. R.H. Gooskens, kinderneuroloog (UMCU, Utrecht); prof.dr. F.J. Walther, kinderarts-neonatoloog (LUMC-Willem- Alexander Kinderziekenhuis, Leiden); dr. C.M.P.C.D. Peeters-Scholte, kinderneuroloog (LUMC, Leiden); prof.dr. D. Oepkes, gynaecoloogperinatoloog (LUMC). De coauteurs zijn leden van het PROSPERconsortium. Correspondentie: a.eggink@erasmusmc.nl. Met toestemming van auteur en redactie overgenomen uit NTvG 2012; 156:A4924 aangeboren afwijking van het centrale zenuwstelsel. Het leidt tot centrale en perifere neurologische afwijkingen. een levenslange invaliditeit hebben met afhankelijkheid van medische en sociale hulpverlening. - het sluiten van het defect bij spina bifida in de foetale periode een betere neurologische uitkomst biedt dan postnatale chirurgie. een verhoogd risico op prematuriteit en obstetrische complicaties en wordt vooralsnog in Nederland niet gezien als standaardzorg. behoort de zwangere vrouw te worden geïnformeerd over de mogelijkheden van prenatale behandeling en zo nodig hiervoor verwezen te worden. vaak een levenslange afhankelijkheid van medische en sociale zorg [2-4]. De aandoening gaat veelal gepaard met hydrocefalus en neerwaartse herniatie van de kleine hersenen en hersenstam (chiarimalformatie type II). Hoewel veel kinderen niet verstandelijk gehandicapt zijn, kan het IQ wel verlaagd zijn [5]. Ondanks de huidige intensieve medische zorg overlijdt 15-30% van de kinderen binnen de eerste vijf levensjaren [6,7]. Door de prenatale screeningsprogramma s wordt spina bifida steeds vaker vastgesteld tijdens de zwangerschap [8,9]. Tot voor kort bleven de prenatale opties beperkt tot beëindiging van de zwangerschap of een expectatief beleid tot aan de geboorte. In de periode werd 45% van alle zwangerschappen met foetussen met spina bifida in Noord-Nederland beëindigd; in andere regio s ligt dat getal hoger (bron: onder Update: Actuele cijfers aangeboren aandoeningen in Noord Nederland , klikken op Algemene cijfers ). De standaardbehandeling van spina bifida is het onmiddellijk postnataal chirurgisch sluiten van het defect. Hiermee wordt een opstijgende infectie of bijkomende secundaire schade aan het centrale zenuwstelsel voor- 19

20 komen, maar de neurologische afwijkingen verbeteren niet. Bij de meeste patiënten moet direct of op een later tijdstip een ventriculoperitoneale drain worden geplaatst vanwege de aanwezigheid van een hydrocefalus. Foetale therapie Spina bifida is progressief tijdens het prenatale leven. Het onbeschermde, zich ontwikkelende ruggenmerg wordt gedurende de zwangerschap blootgesteld aan de voor het ruggenmerg schadelijke chemische en mechanische invloeden van de intra-uteriene omgeving [10]. Sluiten van het defect tijdens de zwangerschap zou de secundaire [11-13]. MOMS-trial (MOMS, Management of myelomeningocele study), de eerste klinische poging tot prenatale behandeling van spina bifida via een laparotomie en incisie van de baarmoeder (hysterotomie) vond plaats in 1997 [14]. Deze behandeling resulteerde in een daling van het aantal drainafhankelijke hydrocefalieën en in opheffing van de herniatie van cerebellum en hersenstam [14-15]. In 2003 werd een gerandomiseerd onderzoek gestart, de Management of myelomeningocele study of MOMS, waarin prenatale behandeling werd vergeleken met postnatale behandeling voor een welomschreven groep foetussen met spina bifida [16]. De in- en exclusiecriteria voor foetale therapie van deze studie staan vermeld in tabel 1. De eerste primaire uitkomstvariabele was overleving Tabel 1. In- en exclusiecriteria voor foetale therapie voor spina bifida de studie voortijdig beëindigd vanwege een significant verbeterde uitkomst na foetale chirurgie. Op dat moment (na 183 geïncludeerde vrouwen) waren de resultaten bekend van 158 en 134 kinderen van respectievelijk twaalf en dertig maanden oud [16] (tabel 2). In de prenataal behandelde groep was bij 40% van de kinderen van twaalf maanden een drain geplaatst vergeleken met 83% in de postnataal geopereerde groep [16]. Verder was er een duidelijke verbetering in de motorische ontwikkeling bij de prenataal geopereerde groep na dertig maanden ten opzichte van de postnataal geopereerde groep. De gemiddelde zwangerschapsduur bij de geboorte was 34,1 (SD:3,1) in de prenatale-chirurgiegroep en 37,3 (SD:1,1) weken in de postnatale-chirurgiegroep. Complicaties, zoals het vroegtijdig breken van de vliezen, oligohydramnion en amnion-chorionseparatie, vergroten het risico op vroeggeboorte. Bij 10% van de moeders werd tijdens de sectio caesarea een gedeeltelijke of complete dehiscentie van het uteriene litteken gevonden [16]. Ondanks dat er maar één gerandomiseerde studie is, levert de MOMS-trial voldoende bewijs om prenatale behandeling van spina bifida te overwegen, naast een expectatief beleid of zwangerschapsafbreking. Studies die zijn verricht vóór de MOMS-trial laten ook op de lange termijn positieve uitkomsten zien van foetale behandeling [15]. Risico s foetale behandeling Bij dit type foetale chirurgie introduceert men een aantal risico s die er niet zouden zijn bij een afwachtend beleid. Zo kan iatrogene vroeggeboorte tot neonatale sterfte leiden. De zwangere vrouw zelf loopt ook een aantal risico s ten gevolge van bijvoorbeeld algehele anesthesie en tocolyse, het optreden van chorioamnionitis of littekendehiscentie. De open foetale chirurgie heeft ook gevolgen voor een volgende zwangerschap: deze moet per electieve sectio caesarea plaatsvinden. Het risico op een uterusruptuur in een volgende zwangerschap is nog niet goed gekwantificeerd. zonder de noodzaak tot het plaatsen van een ventriculoperitoneale drain op de leeftijd van twaalf maanden. De tweede uitkomstvariabele op de leeftijd van dertig maanden was een samengestelde motorische en mentale ontwikkelingsscore met correctie voor het niveau van het defect. Secundaire uitkomstmaten waren maternale, foetale en neonatale uitkomsten. In december 2010 werd Expertisecentrum in Leuven Tijdens de studieperiode bouwden de drie deelnemende Amerikaanse centra een enorme expertise op met open foetale chirurgie bij deze aandoening. Het aantal centra dat deze nieuwe behandelvorm aanbiedt, moet bij voorkeur ook in Europa beperkt blijven tot centra die al ervaring hebben met andere vormen van foetale chirurgie. Idealiter moeten deze centra door ervaren teams uit andere expertisecentra worden bijgestaan. Het voordeel van deze aanpak is dat een voldoende aantal patiënten per centrum wordt gewaarborgd, wat het leerproces verkort en de kans op goede resultaten verhoogt [17]. Verder dienen deze centra zich ook strikt te houden aan de operatietechniek en de selectiecriteria die in de MOMS- 20