Dat verpleegkundigen willen classificeren blijkt uit de veelheid aan classificatie modellen die bestaat.

Transcriptie

1 Concept praktische wondzorg Een meer praktijkgerichte aanpak Luc Gryson Verpleegkundige, Lic. Medisch Sociale Wetenschappen 1. Inleiding Recente evolutie in de kennis over wondheling en wondbehandeling doet de vraag naar een hoge kennis betreffende wondheling stijgen en dit zowel bij de wonddeskundigen als bij de doorsnee verpleegkundigen die met wondzorg te maken krijgen. Dit met als enige doel de beste behandeling voor de gewonde patiënt. Elke patiënt moet individueel geëvalueerd en behandeld worden. Dit vereist een holistische benadering van de patiënt om tot een ideale behandeling te komen. Een accurate en holistische wondbenadering door de verpleegkundige verwacht bij deze verpleegkundige een grote deskundigheid. Dealey (1994) stelt dat de capaciteit om een nauwkeurige wondevaluatie uit te voeren een essentieel verpleegkundige deskundigheid is. Wanneer men te maken krijgt met wonden en men deze dient te behandelen, dan is het belangrijk om de nodige kennis te hebben van de verschillende soorten wonden die bestaan en die omwille van hun etiologie de noodzakelijke wondbehandeling beïnvloeden. 2. Wondclassificatie; het begin van een oplossing. Het toetsen van de specifieke situatie van elke patiënt is uitermate belangrijk. Idealiter worden wonden en het omliggend weefsel elke dag geobserveerd, tenzij een accurate verbandkeuze toelaat dat de wonde gedurende meerdere dagen bedekt blijft. Toch blijkt het elke dag observeren van een wonde vaak onpraktisch en duur. Een studie van Van Rijswijk en Polansky (1994) toont aan dat er voldoende bewijs is dat oneffectieve behandelingen vermeden worden indien er minstens eenmaal per week een afdoende klinische toetsing gebeurt. Deze toetsing houdt dan in, hoelang de wonde reeds bestaat, de lengte, breedte, oppervlakte, staat van de wondomgeving, ondermijning, infectie, geur, types weefsel, diepte en allerlei nevenfactoren zoals gewicht van de patiënt algemene toestand ziektetoestanden, voeding, etc. een adequaat gebruik van tekeningen, foto s en afdrukken kan de duidelijkheid sterk positief beïnvloeden. De meest populaire en goedkope methode is het nemen van een afdruk op een transparante folie en deze gedagtekend in het dossier stoppen. (Plassmann, 1995) Het nemen van foto s en een aangepaste computerverwerking is heden ten dage een veelgebruikt instrument in wondklinieken en komt de behandeling zeker te goede. Zij laten immers toe de wonden volgens vele parameters te classificeren waarvan HSI (Hue Saturation and Intensity) analyse de bekendste is. Hue meet de golflengte van de kleur, saturation is de hoeveelheid wit licht in de kleur en intensity is de mate van helderheid. (Russell, 1999) Louis suggereerde reeds in 1992 dat de woordelijke beschrijving van een wonde nooit een compleet beeld kan geven van een wonde maar de een goed genomen foto alles kan vertellen. Wonden gaan duiden is zeker niet eenvoudig. Om de wonden te benaderen gaan verpleegkundigen een poging ondernemen om deze rationeel te benaderen. Het meest gebruikte systeem om dit te doen is door ze in vakjes te stoppen. Het classificeren van dingen is ingebakken in de menselijke natuur. Het laat ons toe dingen te vereenvoudigen en te begrijpen. Eenmaal we de dingen kunnen in hokjes stoppen hebben we de neiging om naar kookboek verzorging over te stappen om zo energie en tijd te besparen. Belangrijk element binnen dit gegeven is hebben van een ideale classificatie methode voor wonden.

2 Dat verpleegkundigen willen classificeren blijkt uit de veelheid aan classificatie modellen die bestaat. Sommige deskundigen zoals Torrance 1983 en Shea 1975 promoten het gebruik van graden om wonden te classificeren Xakellis en Franz daarentegen stellen dat het gebruik van graden initieel goed werkt voor decubitus ulcera maar totaal niet bruikbaar is voor lange termijn toetsing van wondheling. Decubitus wonden helen immers niet in dalende graden. (Maklebust 1995) Een vierde graads decubitus wordt immers geen derde graads en vervolgens een tweede graads. Decubitus wonden genezen ook door vorming van granulatieweefsel, contractie re-epithelialisatie en littekenvorming (Xakellis en Franz 1997.) Deze redenering indachtig staat het ook haaks op de classificatie door EPUAP voorgesteld. Momenteel is wondclassificatie is meestal gebaseerd op(erwin-toth en Hocevar, 1995) : De continuïteit van de huid, De oorzaak van de wonde, Het type wonde, De aan of afwezigheid van pathogene micro organismen in de wonde, Het uitzicht van de wonde en Het verloop van de wondheling. Er zijn dus verschillende wondclassificatie systemen. ( Cuzell,1988; Healey, 1995; Xakellis en Frantz, 1997) deze zijn echter meestal enkel bruikbaar bij chronische wonden. De geraadpleegde literatuur vermeldde geen eenduidig internationaal of zelfs nationaal aanvaard classificatiesysteem. De kleur en de karakteristieken van de het wondbed kunnen indicatief zijn bij sommige wonden (Cuzzell 1988). Buntinckx en Beckers stellen dat deze benadering de wonden oversimplifieerd. Toch aanvaardt men het rood geel zwart systeem als een rationeel, simpel en populaire methode van classificeren, zeer goed bruikbaar voor verpleegkundigen weinig bekend met wondverzorging en wondheling. Deze wondclassificeringsprocedure werd initieel in Engeland gelanceerd midden de jaren 70 door de firma Lederle. Lederle gebruikte dit systeem in zijn promotieliteratuur om duidelijk te maken op welk soort wonden hun enzymatische zalf best kon gebruikt worden. Dit systeem werd dan door de WCS in 1988 geadopteerd. (Flanagan, 1992) Het is in België en Nederland momenteel het meest verspreide wondclassificatiesysteem. Dit rood geel zwart model is een goede en eenvoudige vorm om wonden te classificeren. Gespecialiseerde gezondheidswerkers verkiezen echter meestal een meer nauwkeurige en meer gedetailleerde classificatiemethode boven de rood geel zwart methode. Zij classificeren wonden volgens hun oorzaak, wondfysiologisch moment en type weefsel in de wonde. Kleuren alleen zijn immers onvoldoende duidelijk en te beperkt om alle wonden te omvatten. Iets wat ook niet de intentie is van het rood geel zwart model. Het rood geel zwart classificatiesysteem classificeert open wonden, die helen door secundaire of vertraagde primaire wondheling. Het systeem is ontwikkeld als een hulpmiddel en geen vervangmiddel voor alle traditionele wondclassificatiesystemen De basisgedachte achter rood geel zwart in functie van de wondbehandeling is als volgt; Is de wonde zwart dan moet je debrideren, is ze geel dan moet je reinigen is ze rood dan moet je beschermen.( dit wel in de veronderstelling dat de wonde aan het granuleren is en het geen roodheid is omwille van inflammatie of irritatie/allergie). Necrose weefsel is een ideaal milieu voor bacteriegroei dit wil zeggen dat wondreiniging essentieel is bij necrose wonden. Om wonden ideaal te kunnen verzorgen is een diepgaande kennis van mogelijke etiologie van wonden noodzakelijk. Als gezondheidswerkers willen wij zicht krijgen op het soort of het type wonde waar we mee te maken krijgen. Directe observatie is de meest verspreide methode om wonden te classificeren. Vele methodes voor het toetsen en classificeren van wonden vereisen een ruime klinische kennis en ervaring. Specifieke classificatiesystemen zijn onder meer ontwikkeld voor decubitus wonden, skin tears, brandwonden, diabetsvoetwonden, Een goede classificatie omvat informatie over de continuïteit van de huid, de diepte, de

3 uitgebreidheid of de grootte, de oorzaak, de infectiegraad, de kleur en exudaathoeveelheid. De deskundigheid in de classificatie van wonden hangt af van de kennis van de wondverzorger aangaande wondfysiologie en anatomie. In de hedendaagse gezondheidszorg omgeving zien wij dat steeds meer wondzorg gebeurt in de thuiszorg of het thuisvervangend milieu. In dit kader is het rood geel zwart systeem een ideaal classificatiemodel, maar onvoldoende of onduidelijk als behandelingsmodel voor de gezondheidswerkers in deze settings. De sterkte van het rood geel zwart systeem bestaat erin dat het identificeert in welke fase de wonde zich bevindt. Rode wonden kunnen zich in de inflammatoire fase, de proliferatie (granulatie) fase of remodelleringsfase van wondheling bevinden. Gele wonden zijn geïnfecteerd (etter) of bevatten fibrine of vetweefsel of afgestorven weefsel (brandwonde) en zijn dus niet klaar om te helen. Zwarte wonden bevatten necrose weefsel of geronnen bloed of vuil en zijn ook niet klaar om te genezen. Binnen het rood geel zwart classificatiesysteem zien we dat vaak om de bruikbaarheid ervan te verhogen, ter verduidelijking en verenging van het systeem er bij de kleuren van de wonde steeds vermeld wordt dat het rode granulerende wonden, gele fibrine en zwarte necrose wonden zijn. Dat hierbij heel wat wonden niet besproken worden, wordt vaak terzijde gelaten. 2.1 Rode wonden Rode wonden zijn wonden die standaard aangenomen normaal aan het helen zijn. Zij zijn in een van de drie fasen van het wondhelingsproces zoals eerder gemeld; reactie- (inflammatie) regeneratie- (proliferatie) of remodelleer-fase. Na een verwonding, als het bloeden stopt, start de inflammatoire reactie van de wonde. Dit is meestal binnen de 72 uur na de verwonding. Typisch merk je dan erytheem op rond de wonde als een zwelling tenzij de patiënt immunogesuppreseerd is of als de reactie om een andere reden gemaskeerd wordt. Gedurende de proliferatiefase, zien we de angiogenese en rood granulatieweefsel vult de wonde. Dit kan enkele weken in beslag nemen tenzij er een infectie plaatsgrijpt wat de heling kan vertragen. Eens de wonde gevuld is en gereëpithelialiseerd, blijven de collageen vezels in het littekenweefsel zich reorganiseren en stijgt de weefselsterkte nog gedurende enkele maanden. Gedurende dit remodelleringsproces kan het litteken rood of paars lijken en geleidelijk roze worden of wit als volledig herstel bereikt is. Dit deel van de wondheling kan verder gaan gedurende één tot twee jaren na de verwonding. Het doel van rode wondzorg is om de wonde zuiver en beschermd te houden en om een vochtige wondheling in stand te houden. Eenmaal de wonde gereëpithelialiseerd is kan ze nog altijd bescherming gebruiken van mechanische invloeden zoals wrijving of schuifkracht. Systemische antibiotica of topische ontsmettingsmiddelen kunnen geïndiceerd om wondinfectie te voorkomen of indien klinische tekenen van infectie zoals roodheid pijn, zwelling of warmte aanwezig zijn. Binnen de groep van immunodepressieve patiënten verstaan wij onder andere diabetes, chemotherapie en HIV positieve patiënten. Het gebruik van topische antibiotica in de wondzorg blijft omstreden. 2.2 Variaties in gele wonden Er zijn twee vormen van gele wonden, geïnfecteerde wonden en deze wonden die fibrinebeslag bevatten. Geïnfecteerde wonden zijn gekarakteriseerd door geel, licht groen of crème kleurig exudaat (etter) omvattend bacterie resten, weefseldebris en witte bloedcellen. Als de infectie behandeld wordt, door gebruik van ontsmettingsmiddelen, systemischeab en aangepaste verbanden, dan zal de wonde zuiver worden en de hoeveelheid exudaat zou moeten afnemen. Fibrine beslag in een wonde is meestal geel, crème kleurig of wit. Vaak is het eerder taai en het kan stevig vast blijven, zitten in het wondbed.

4 Beslag vormt een excellent medium voor bacteriële proliferatie, dus om een optimale wondheling te bekomen moet het grotendeels verwijderd worden. Een weinig beslag in de wonde kan wondheling bevorderend werken. Elke debrideringstechniek; chirurgisch, mechanisch, enzymatisch, autolytisch, kan in dergelijke gevallen gebruikt worden. Vocht weerhoudende verbanden creëren een vochtige wondomgeving waarin het de lichaamscellen en exudaat het beslag kunnen oplossen en autolyse bevorderen. Het doel in gele wondzorg is de wonde vochtig houden om zo via een goede verbandkeuze overvloedig exudaat, etter, of beslag en bacteriële contaminatie te verminderen en de wonde te zuiveren. Een behoorlijke behandeling omvat ook een goede wondreiniging bij het begin van elke wondzorg dmv een wondreiniger of een fysiologische oplossing. Systemische AB kan aangewezen zijn als er klinische tekens van infectie zijn of als de patiënt een risico patiënt is voor sepsis. Occlusieve verbanden worden bij duidelijke infectie met de nodige voorzorg gebruikt Zwarte wonden. Zwarte wonden bevatten afgestorven weefsel dit kan droog dan wel vochtig zijn. Het kan zwart, grijs-grauw, bruin, of dieppaars zijn. Dit kan afhangen van de wondetiologie en de hoeveelheid wondexudaat. Voorbeelden van zwarte wonden kunnen zijn, bepaalde decubitus wonden, brandwonden, arteriële ulcera, diabetes ulcera, Om een optimale heling te bekomen moet de necrose verwijderd worden door een of andere vorm van debridement. Welke wijze gebruikt wordt is afhankelijk van de wondcomplexiteit, mogelijke complicaties, de lokatie, de algemene toestand van de patiënt etc. Autolyse door middel van een hydrogel is vaak de meest aangewezen oplossing. In bepaalde gevallen vb palliatieve situaties kan er eventueel beslist worden een droge hielnecrose niet te debrideren en deze droog te laten. Een eenduidige wondkleur is echter meestal fictie. Wonden zijn meestal een mix van verschillende kleuren. Binnen de kleurenclassificatie wordt aanvaard de wonde steeds te behandelen conform het ergste van de kleuren. Dit betekent eerst zwart, dan geel en dan rood. Als we de productschema s en voorstelprotocollen van veel bedrijven nakijken en dit in functie van de kleurmethode dan zien we dat deze producten meestal niet kleurgebonden maar veeleer vocht gebonden zijn. Bij grote wonden met een verschillend wondbeeld kan een aangepaste behandeling voor elk wonddeel aangewezen zijn. 2.4.Speciale gevallen en anomalieën Hoewel het rood geel zwart systeem goed bruikbaar is om heel wat wonden op een eenvoudige wijze te beschrijven zijn er uitzonderingen. Bijvoorbeeld pezen of botweefsel in een wonde moeten op een andere wijze beschreven worden daar zij niet passen in het rood geel zwart systeem. Sommige geïnfecteerde wonden zijn helemaal niet geel maar eerder crème kleurig of bruin. Het exudaat kan zelfs een totaal andere kleur hebben, groen bijvoorbeeld. En wijkt daarmee helemaal af van het weefselkleur. Sommige kleurstoffen (eosine) maken het onmogelijk de originele kleur van de wonde te zien. Sommige open wonden zoals been ulcera die reeds jaren bestaan kunnen een rode wondbasis hebben en suggereren in een helingsfase te zitten zonder dat er heling optreedt. Bij nader toezien vindt je dan fibrotisch of niet helend granulatieweefsel. Deze wonden zijn anomalien en men moet op dergelijke gevallen bedacht zijn bij het gebruik van de rood geel zwart methode. Een goede en deskundige observatie en eventueel het nemen van een biopt kan aangewezen zijn om een wonde behoorlijk te kunnen evalueren. Bij een subclinische infectie kan een verwijzing naar de dermatoloog uiterst zinvol zijn. Gezien deze bedenkingen is de rood geel zwart methode zeer bruikbaar als eerste instrument voor de minder bedreven wondverzorger doch het kan zeker geen afdoend instrument zijn voor de wonddeskundige die voor zijn wondclassificatie en wondbeschrijving een meer accurate beschrijving moet gebruiken. Geneesheren immers zijn helemaal niet gewoon in termen van rode, gele of zwarte

5 wonden te spreken. Voor een deskundige verpleegkundige wondzorg is hetzelfde taalgebruik dan ook aangewezen. 3. Wondbehandeling Classificatiesystemen dienen vaak als basis voor wondzorg protocollen, meer bepaald probeert men ze steeds te gebruiken om op eenvoudige wijze aan te tonen welk verband op welke wonde geplaatst dient te worden. Onderzoek toont echter aan dat vele gezondheidswerkers in deze protocollen de bomen in het bos niet meer zien staan. Commerciële firma s maken vaak gebruik van bijvoorbeeld de rood geel zwart methode om hun producten te positioneren. In dit geval wordt voorbij gegaan aan de wonden die niet binnen dit classificatiemodel vallen. Gesloten wonden, brandwonden, en geïnfecteerde wonden komen slechts zijdelings in dit model aan bod. Een meer universele methode, niet om wonden te classificeren maar wel om ze te behandelen, moet gezocht worden. Binnen de wondbehandeling is het noodzakelijk te erkennen dat wondclassificatie en wondbehandeling niet hetzelfde zijn. Vanuit deze realiteit zijn er aparte systemen nodig om beide optimaal te kunnen realiseren Er zijn verschillende methoden om wonden te verzorgen elk met hun voor- en nadelen. Het is echter belangrijk dat goede zorg wordt verleend en dat dit nauwkeurig gebeurt. Verpleegkundigen hebben de verantwoordelijkheid om zich bij te scholen op vlak van wondzorg om zo de beste zorg te kunnen kiezen voor elke patiënt. Belangrijk binnen het geheel van observatie en wondbenadering is te weten dat vele acute wonden snel en zonder complicaties binnen enkele dagen helen. De meeste partial thickness wonden helen binnen de 2 weken. Tenzij er nevenverschijnselen ontstaan zoals infectie, pijn, bloeding of zwelling, is heel weinig actie vereist en laat men het verband best zo lang mogelijk dicht. In dit geval is de eerste wondverzorging en de deskundigheid waarmee deze gebeurt uitermate belangrijk. Een holistische wondbenadering voorziet in een basisplanning met het opzetten van relevante doelen, een accuraat behandelingsplan en het gebruiken van goede wondverzorgingsproducten die wondheling in een optimaal milieu laten plaatsvinden of wondheling stimuleren. (Briggs and Banks, 1995; Williams 1997) Een slechte wondtoetsing kan resulteren in een weinig adequate wondbehandeling en dus leiden tot gestegen verpleegkosten zoals uurlonen, verband- en andere wondzorg- produkten en patiëntenlijden (Williams, 1997) In het verleden hebben verpleegkundigen al te vaak anekdotische evidentie en traditie gebruikt als basis van hun gedrag in plaats van evidence based nursing. Meer recent zien we in Vlaanderen een duidelijke verandering en gaat men de uitdaging met de wondverzorgingsrituelen aan. Een ideaal protocol om wondbehandeling te omvatten, of een protocol waarin alle individuele wonden opgenomen zijn met hun recept, bestaat helaas tot op heden niet. 4. Een wondzorgprotocol praktisch bekeken. Er zijn ontzettend veel verschillende soorten verbanden en nog veel meer verschillende verbanden op de markt. Hoewel veel instellingen deze hoeveelheden zelf puur empirisch of economisch hebben verminderd tot een meer beheersbare lijst van producten is het kiezen van het juiste verband één van de meest uitdagende aspecten van wondzorg. Gelukkig delen de meeste wondzorg strategieën dezelfde doelen voor de meeste wonden.(erwin- Toth en Hocevar 1995) Necrotisch weefsel verwijderen Infectie voorkomen, elimineren of controleren

6 Exudaat absorberen of controleren Een vochtige wonde behouden De wonde beschermen tegen verder verwonding De wondomgeving beschermen tegen blootstelling aan wondvocht, trauma door verbanden (kleefstof) en infectie. Met deze doelen in gedachten kun je het verband kiezen het meest geschikt voor de specifieke noden van de wonde, de patiënt, en de plaats van de wonde. Uit beperkt onderzoek kunnen we afleiden dat in een wondzorg protocol best alles staat wat nodig is om een wonde te benaderen.(krasner,1995) Bij voorkeur wordt dit schema dan aangevuld met enkele uitzonderingen en specificaties. De uitgebreidheid van het aantal specificaties is vrij doch kan in de loop van de tijd opnieuw geëvalueerd worden. Vanuit deze visie is het rood geel zwart model zinvol als classificatiemodel, als behandelingsprotocol is het iets minder praktisch. Ervaring leert dat veel verpleegkundigen bouwers zijn, zij houden de dingen graag onder controle en lopen vaak niet zo hoog op met high-tech verbanden die een dagelijkse controle van de wonde schier onmogelijk maken. Verpleegkundigen zijn overwegend doe mensen en staan graag ten dienste van de patiënt. Onbewust stelt het niet omkijken naar een wonde gedurende enige dagen, voor hen een probleem. Zij hebben het er moeilijk mee de patiënt en zijn wonde niet dagelijks te kunnen volgen. Tevens leeft er bij velen een lichte afkeer van het all in one verband. Het doet hun tekort aan hun deskundigheidsgevoel en het laat hen dat beetje magie en uitstraling van die deskundigheid die het peper en zout gebeuren bij de patiënt nalaat, missen. Verpleegkundigen zijn vaak van mening dat het werken met duidelijk omschreven lagen verbandmateriaal met een eigen toewijsbare functie, een grotere deskundigheid bewijst dan het ene albedekkende verband. Uit het bovenstaande is een wondbehandelingsprotocol gegroeid dat gedurende twee jaar werd uitgetest en aangepast door verschillende teams van verpleegkundigen en unaniem beter bruikbaar bevonden. (ARKADE Federatie Groepspraktijken Verpleegkundigen Thuiszorg ). Dit protocol omvat een wondzorgprotocol, een wondbehandelingschema, een wondzorgschema, een beknopte handleiding en de dag-observatiebladen. Het protocol kan dienen om ongeveer 80 % van de wonden een goede behandeling te geven. In de overige gevallen kan het gebruikt worden in afwachting van een dermatologisch advies of advies door een wond-referentieverpleegkundige.. Het hier voorgesteld systeem berust op de onderverdeling van wonden volgens hun vochtigheid en diepte. Dit resulteert in slechts 6 duidelijk verschillende categorieën. De kleuren rood geel zwart zijn in het behandelingsprotocol niet gebruikt vanuit de vaststelling dat deze het minst invloed hebben op de verbandkeuze. De doelstelling bij de behandeling van een droge rode, gele of zwarte wonde is immers steeds de wonde vochtig te maken, hetzij onder meer om de necrose te autolyseren, de fibrine te verwijderen of het granulatieweefsel een optimaal vochtig milieu te bezorgen. Een vochtig rode, gele of zwarte wonde moet optimaal vochtig gehouden worden maar mag niet nat worden. Vochtregulatie is hier de doelstelling. Bij een natte wonde is absorptie van overtollig exudaat, om een ideaal vochtig milieu te bekomen, de na te streven doelstelling. Een vochtabsorberend regulerend verband kan hier gebruikt worden. Even belangrijk bij de keuze van het verband en de invulling van de behandeling is het feit of een wonde diep of oppervlakkig is. Lege ruimtes onder verbanden moeten steeds vermeden worden. Het protocol geeft het een antwoord op de behoefte die bij heel wat verpleegkundigen aanwezig is om toch dat beetje magie en tovenarij als deskundigheid te bewaren naar de buitenwereld. Verpleegkundigen demonstreren graag hun deskundigheid door het spelen van Meester Magius door gebruik te maken van bedekkingslagen. Eerst kiezen ze een juiste primaire contactlaag en er boven op een niet verklevende laag zodat de zalf of het wondexudaat niet te snel in het bovenliggend

7 verband terechtkomt, de wonde vochtig blijft en er geen verkleving met het verbanden kan plaats vinden. En vervolgens dat zij in functie van de hoeveelheid exudaat zelf een absorberende laag kunnen kiezen en een klevende / occlusieve toplaag. Dit sluit geenszins de high tech verbanden uit van een plaats binnen het protocol in zoverre deze steeds een combinatie vormen van de functies van twee of meerdere lagen. De voorstelling gebruikt in het protocol laat het de verpleegkundige mogelijk te zien wat de functie van een verband is op een wonde en het doet dit op een overzichtelijke wijze. Iets wat met 18 of meer zoals in veel wondzorgprotocollen voorgestelde combinaties van het rood geel zwart model niet het geval is. Tevens vindt men in het rood geel zwart model vaak geen vervolgoplossing indien men een basisprodukt vb alginaat op een wonde heeft geplaatst. Het rood-geel-zwart classificatieschema, gebruikt als protocol voorziet immers in meer dan 18 mogelijke wondtypes. Dit indien men rekening houdt met de onderverdeling diep- oppervlakkig; droog vochtig nat; rood- geel-zwart; aan te vullen met geïnfecteerd- niet geïnfecteerd.het voorziet indien vertaald naar een protocol vaak evenveel verschillende behandelingen. Veel verpleegkundigen vinden deze rood-geel-zwart schema s niet doorzichtig, verwarrend en weinig praktisch. De test met het hier besproken model leert dat verzorgenden geen absoluut foute behandelingskeuzen meer maken door zijn doorzichtigheid en duidelijkheid. Het is duidelijk dat een verfijning steeds kan maar dan gaat het niet zozeer om de kleur dan wel om zeer specifieke situaties. Een hydrogel met een hoge concentratie aan zout wordt behoudens enkele uitzonderingen voornamelijk op een droge gesloten necrose wonde wordt gebruikt maar een neutrale hydrogel van om het even welk type op een droge wonde kan aangebracht worden ongeacht of deze nu rood geel of zwart is. Uiteraard kan dit verfijnd worden naar een hydrogel die meer of minder vocht kan binden maar hiervoor is dan weer een verder productkennis vereist dan deze die bij de meesten onder ons aanwezig is. Dit kan dan eventueel verder verfijnd worden in dialoog met een wondreferentie verpleegkundige. Eenzelfde redenering kan gevolgd worden bij vochtige of natte wonden. Een natte zwarte wonde en een natte rode wonde vragen beiden om een vochtcontrole en absorptie die het wondbed voldoende vochtig houdt en die de wondomgeving beschermt tegen de negatieve invloeden van het teveel aan vocht. Het blijven vasthouden aan het rood geel en zwart model binnen het verzorgingsprotocol overbodig en zelfs verengend. Binnen het protocol wordt de wondbehandeling van de basis tot de bevestigingslaag voorgesteld. Dit leidt tot een consequente behandeling en een duidelijke richtlijn. Daarnaast is de mogelijkheid aan de instelling/organisatie overgelaten om zelf de beschikbare producten aan te vullen. Enkele veel voorkomende uitzonderingen in de wondzorg of specifieke behandelingen staan eveneens omschreven. Dit schema bleek meer praktisch dan de vele rood-geel-zwart protocollen die heden te dage ruimschoots beschikbaar zijn, hetzij in instellingen, hetzij ter beschikking gesteld door firma s. Dit systeem betekent een praktische vereenvoudiging van heel veel protocollen. Het hier beschreven protocol heeft niet de bedoeling allesomvattend te zijn. Het heeft wel de bedoeling een eenvoudige richtlijn te zijn die bruikbaar is in de praktijk en aan een aantal verzuchtingen van de verpleegkundigen tegemoet komt. Het laat voldoende ruimte voor de eigen invulling met producten en toch blijft het overzichtelijk. Het laat de verpleegkundige toe om bij elk type open wonde een aanvaardbare verbandkeuze te maken. 5. Besluit Wondclassificatiesystemen en wondbehandelingsprotocolllen zijn belangrijk in de benadering en de behandeling van wonden. Beiden hebben echter een eigen doel en een eigen toepassingsgebied dat

8 niet gelijk loopt. Vanuit deze visie is een aangepast behandelingsprotocol ontwikkeld dat binnen het specifiek werkveld van de thuiszorg reeds zijn bruikbaarheid heeft bewezen.

9 BIBLIOGRAFIE Buntinx F. en Beckers H. Inter observer variation in the assessment of skin ulceration. Journal of woundcare 1996, vol 5, nr4, p Cuzzell, J.Z. The new RYB color Code. American Journal of Nursing.1988, nr10, p Dealey C. The care of wounds. Blackwell Scientific. Oxford. Flanagan m. Wound Care Society; Wound assessment leaflet. Wound Care Society, Northampton Healey F. The reliability and utility of pressure sore grading systems. Journal of tissue viability.1995, vol 5 nr 4 p Krasner, D. Chronic Woundcare; A clinical Source Book for healthcare professionals. King Of Prussia. PA. Health Management Publications,1990. Krasner, D. Wound care; how to use the red yellow black system. American Journal of Nursing. 1995, nr 5, p Macklebust J. Pressure Ulcer Staging. Advances in woundcare, 1995, Vol 8 nr 4 p Plassmann P. Measuring wounds a guide to the use of wound measurement techniques. Journal of wound care.1995, nr 6, p Russell L. The importance of wound documentation and classification. Britisch Journal Of Nursing. 1999, vol 8, nr 20.p Shea J.D. Pressure sore classifications and managment. Clin Orthopedics vol 112. p Torrance C. Pressure sores: Aetiology, treatment and prevention. Croom Helm, Beckenham, Kent.1983 Xakellis G.C en Frantz R.A. NPUAP Proceedings, pressure ulcer healing: What is it, What influences it, How is it measured? Advances in wound management. 1997, vol 10 nr5 p Van Ryswijck L. en Polansky M. Predictors of time to heeling deep pressure ulcers ostomy. Wound Management 1994, Nr 8, P Briggs M. en Banks S. Documenting wound managment In: Cherry GW ed.5th European conference on wound managment Macmillan Magazines, London, 1995, p Erwin-Toth P. en Hocevar J. Woundcare selecting the right dressing. American journal of nursing 1995 Nr 2, p Williams E. Assessing the future. Nursing times, 1997 Jg 93, Nr.23 p