Syllabus cognitieve gedragstherapie Versie 1.0

Transcriptie

1 Syllabus cognitieve gedragstherapie Versie 1.0 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand en/of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of op enige andere manier zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

2 Index Deel 1: gedragstherapie Inleiding Gedragstherapie De ontwikkeling van gedragstherapie Pavlov en klassieke conditionering in de praktijk Hoe werkt gedragstherapie?... 6 Voorbeeld Hoe wordt een conditionering een angststoornis? Het effect van gedragstherapie Welke factoren dragen bij aan het ontwikkelen van een angststoornis? Contextuele factoren Individuele factoren Gebeurtenissen Uitgangspunten voor de behandeling met klassieke conditionering Hoe een conditionering wordt gevormd: contiguïteit Hoe een conditionering wordt afgeleerd: extinctie Extra informatie over de verschillende stimuli Hoe werken extinctie en exposuretherapie? Samenvatting 1.2 Pavlov en klassieke conditionering Skinner en operante conditionering in de praktijk Factoren die de kracht van de consequentie beïnvloeden Mate van verzadiging Tijdsfactor Contingentie De omvang Voorbeeld Uitgangspunten van de behandeling met operante conditionering Functieanalyse bij gedragstherapie Consequente factoren Antecedente factoren Antecedente factoren uitgelicht Het gedrag veranderen door contingentiemanagement Het vermijden van de antecedenten Het wijzigen van de antecedenten Het gebruik van stimulus cues Discriminatietraining Establishing Verzadigingstherapie Het wijzigen van de consequenties die volgen op het gedrag De rol van gedachten bij operante conditionering Gedachten als discriminerende stimulus Gedachten als establishing operations Gedachten als bekrachtiger of bestraffer Gedachten in de vorm van regels Samenvatting 1.3 Skinner en operante conditionering Literatuur

3 Deel 2: Cognitieve therapie 2 Cognitieve therapie De ontwikkeling van cognitieve therapie Het verschil tussen REBT en cognitieve therapie Samenvatting 2.1 De ontwikkeling van cognitieve therapie Rationeel-emotieve gedragstherapie (REBT) van Ellis Je kunt bijvoorbeeld de overtuiging hebben: Irrationele overtuigingen Veelvoorkomende irrationele overtuigingen zijn bijvoorbeeld: Het ABC-model: irrationele overtuigingen oplossen REBT van Ellis in de praktijk Samenvatting 2.2 REBT van Ellis Cognitieve therapie van Beck Negatieve zelfschema s Voorbeeld Voorbeeld Automatische gedachten Cognitieve denkfouten Zwart-witdenken Voorbeeld Overgeneraliseren Voorbeeld Selectieve abstractie Voorbeeld Gedachten lezen Voorbeeld Personaliseren Voorbeeld Moeten Voorbeeld Doemdenken Voorbeeld Minimaliseren Voorbeeld Een combinatie van schema s, automatische gedachten en denkfouten Cognitieve therapie van Beck in de praktijk De neerwaartse pijltechniek Voorbeeld De Socratesdialoog Samenvatting 2.3 De cognitieve therapie van Beck Literatuur

4 Deel 3: Cognitieve gedragstherapie 3 Cognitieve gedragstherapie Het combineren van cognitieve therapie en gedragstherapie Voorbeeld Integratie in therapeutische sessies Voorbeeld Voorbeeld Integratie van de theorieën Integratie door wetenschappelijk onderzoek Samenvatting 3.1 Het combineren van cognitieve therapie en gedragstherapie Cognitieve gedragstherapie in de praktijk Voorbeeld Samenvatting 3.2 Cognitieve gedragstherapie in de praktijk Functieanalyse bij CGT De context in de functieanalyse De consequenties in de functieanalyse Samenvatting 3.3 Functieanalyse bij CGT Strategieën en interventies voor verandering Strategieën voor vaardigheden en bekrachtiging Zelfmonitoring Voorbeeld Voorbeeld Relaxatie Gedragsherhaling Probleemoplossing Voorbeeld Gedragsactivatie Contingentiecontract Strategieën met exposuretechnieken Cognitieve strategieën REBT Cognitieve therapie Samenvatting 2.4. Strategieën en interventies voor verandering Literatuur

5 Inleiding Wat is cognitieve gedragstherapie? Cognitieve gedragstherapie (CGT) is een vorm van psychotherapie. Deze therapievorm is in eerste instantie ontwikkeld voor het behandelen van depressies, maar wordt tegenwoordig veelvuldig toegepast bij de behandeling van de meest uiteenlopende mentale problemen. Zoals de naam al doet vermoeden, verwijst cognitieve gedragstherapie naar cognitieve therapie, gedragstherapie en naar een combinatie van beide therapievormen. Het doel van de gedragsinterventies bij gedragstherapie is het verminderen van disfunctioneel gedrag en het versterken van gewenst gedrag. Het doel van de cognitieve interventies bij cognitieve therapie is het veranderen van disfunctionele gedachten, overtuigingen en zelfkritiek. Cognitieve gedragstherapie combineert beide therapievormen tot een geheel en heet daarom ook zo. Het doel van CGT is het verminderen van symptomen en het verbeteren van de kwaliteit van leven door disfunctionele emoties, gedachten en gedrag in relatief korte tijd te vervangen door functionelere reacties. CGT is een therapievorm die ontwikkeld is vanuit twee stromingen binnen de psychologie: het behaviorisme vormt de basis voor de gedragstherapie en vanuit de cognitieve psychologie is de cognitieve therapie ontstaan. 5

6 Deel 1: Gedragstherapie 1.1 De ontwikkeling van gedragstherapie De wortels van de gedragstherapie liggen in het behaviorisme dat aan het begin van de 20 e eeuw is ontstaan als gevolg van het revolutionaire onderzoek naar conditionering door Watson en Rayner. Bekendheid kregen zij ook door hun onderzoek met kleine Albert; een jongetje dat werd geconditioneerd om bang te zijn voor een witte rat. Behavioristen vonden dat de psychologie een voorbeeld moest nemen aan de natuurwetenschappen en zich uitsluitend moest focussen op objectieve onderzoeksmethoden zoals gedragsobservaties. Zij focusten zich uitsluitend op de stimulus-responsrelaties (S-R-relaties) en verwierpen onmeetbare innerlijke processen zoals bijvoorbeeld het geval is bij introspectie. Dit is duidelijk terug te zien in de eerste vormen van gedragstherapie waarbij men voornamelijk werkte vanuit reflexmatige modellen van conditionering; de klassieke conditionering die ontwikkeld is door Pavlov en de operante conditionering die ontwikkeld is door Skinner. 1.2 Pavlov en klassieke conditionering in de praktijk Vanuit de klassieke conditionering zijn er verschillende gedragsinterventies ontwikkeld om bijvoorbeeld angst te reduceren. Door de patiënt geleidelijk aan te confronteren met de geconditioneerde prikkel (CS), bijvoorbeeld een spin, en tegelijkertijd een gewenste emotionele reactie uit te lokken, bijvoorbeeld ontspanning, neemt de geconditioneerde angst af. Zo wordt de ongezonde S-Rkoppeling (spin-angst) vervangen door een nieuwe en gezondere S-R-koppeling (spin-ontspanning). Dit wordt ook wel systematische desensitisatie genoemd Hoe werkt gedragstherapie? Gedragstherapie wordt voornamelijk ingezet bij patiënten met angststoornissen, fobieën en depressies. Conditionering werkt niet alleen als we gedrag bewust willen veranderen. Eigenlijk worden we continu geconditioneerd. We herhalen gedrag dat ons een fijn gevoel geeft en vermijden gedrag waardoor we ons rot voelen. Door gedrag waar we ons prettig bij voelen te herhalen en gedrag waar we ons onprettig bij voelen te vermijden, conditioneren wij onszelf. Conditionering creëert onze gewoonten, patronen en dagelijkse rituelen. Dat gebeurt vaak onbewust. Gedragstherapie focust zich op het doorbreken van negatieve gedragspatronen en het opnieuw aanleren van positieve gedragspatronen. Conditionering werkt niet alleen bij gecontroleerd gedrag. Conditionering kan ook ongecontroleerde lichamelijke reacties oproepen zoals bijvoorbeeld misselijkheid, hoofdpijn, stress (zweten, verhoogde hartslag etc.) en opwinding. 6

7 Voorbeeld Een patiënt moet chemotherapie ondergaan (UCS). Dit veroorzaakt misselijkheid waardoor hij moet overgeven (UCR). Een verpleegkundige (CS) komt de patiënt steeds helpen als hij/zij moet overgeven. Dit kan er na een tijdje voor zorgen dat de patiënt al misselijk wordt als hij/zij een verpleegkundige ziet binnenkomen(cr). Generalisatie kan ervoor zorgen dat de patiënt misselijk wordt als hij andere mensen in witte kleding ziet. Gelukkig kan deze conditionering door extinctie snel worden afgeleerd door de patiënt na de chemokuur regelmatig in contact te brengen met mensen in witte kleding zonder dat hij op dat moment overgeeft. Conditionering die ontstaat door een negatieve ervaring wordt ook wel aversieve conditionering genoemd. Het interessante is dat je een situatie niet zelf hoeft mee te maken om geconditioneerd te raken! Door middel van indirecte observaties kunnen ook bepaalde geconditioneerde responses ontstaan. Soms kan conditionering zelfs optreden na alleen het verkrijgen van informatie over een gebeurtenis. Dit is het geval bij zowel aversieve conditionering (met negatieve gebeurtenissen) als appetitieve conditionering (met positieve gebeurtenissen) Hoe wordt een conditionering een angststoornis? Een negatieve ervaring alleen is niet genoeg om een fobie te ontwikkelen. In zijn tweefactorenmodel beschrijft Mowrer niet alleen hoe negatief gedrag wordt aangeleerd door conditionering maar ook hoe het in stand wordt gehouden door conditionering. 1 Aan de hand van een voorbeeld legt hij uit dat mensen fobieën ontwikkelen, omdat er een associatie ontstaat tussen een neutrale stimulus en een gevreesde stimulus. Als je er bijvoorbeeld getuige van bent dat iemand na een beet van een Pterinochilus murinus (een gevaarlijk soort vogelspin waarvan het gif dodelijk is voor mensen) overlijdt, kan er angst ontstaan voor spinnen. Door generalisatie is deze angst niet specifiek voor de Pterinochilus murinus maar voor alle spinnen. Logischerwijs zou deze angst door extinctie snel verdwenen moeten zijn aangezien een dodelijke beet van een spin zelden voorkomt. De meeste vogelspinnen zijn zelfs ongevaarlijk voor mensen. We worden regelmatig geconfronteerd met spinnen en zouden ons moeten kunnen realiseren dat ze ongevaarlijk zijn. De angst bij mensen met een fobie is echter sterker dan hun ratio. In de tweede fase van zijn model legt Mowrer uit hoe ons gedrag de angst voor spinnen in stand houdt. Onze angst (CR) motiveert ons tot het vermijden van de prikkel (CS). Door de vermijding neemt onze angst af. Dit afnemen van de angst wordt ervaren als een negatieve bekrachtiging (het voelt dus fijn). Deze bekrachtiging houdt de vermijding in stand, en doordat de patiënt de prikkel blijft vermijden, vindt er geen extinctie plaats. Het is dus een vicieuze cirkel waarin de patiënt gevangen zit. 7

8 Het effect van gedragstherapie Gedragstherapie doorbreekt het vermijdingsgedrag en met behulp van desensitisatie kan er een nieuwe respons worden gekoppeld aan een bepaalde stimulus Welke factoren dragen bij aan het ontwikkelen van een angststoornis? Niet iedereen ontwikkelt een fobie na het waarnemen van een spinnenbeet met dodelijke afloop. Er zijn verschillende factoren die ervoor zorgen dat iemand na een aversieve gebeurtenis een fobie ontwikkelt. Bijvoorbeeld: 1. contextuele factoren 2. individuele verschillen 3. gebeurtenissen die na die ervaring plaatsvinden Contextuele factoren die van invloed zijn op het ontwikkelen van een angststoornis Intensiteit van en controle over een situatie zijn twee belangrijke contextuele factoren die van invloed zijn op het ontwikkelen van een fobie na een aversieve gebeurtenis. Indrukwekkende ervaringen waar de persoon geen controle over heeft, hebben een grotere kans een fobie op te roepen dan milde ervaringen waar de persoon wel controle over heeft. Personen die worden achtervolgd door een meute dolle honden hebben een grotere kans een fobie te ontwikkelen voor honden dan iemand die naar een film kijkt waarin een hond vanachter het tuinhek naar iemand blaft. Preparedness is een concept dat verklaart waarom sommige stimuli eerder een fobie tot gevolg hebben dan andere. Situaties die voor onze vroege voorouders een bedreiging konden vormen, blijken tegenwoordig sneller tot een fobie te leiden. 2 Reptielen, insecten, kleine ruimtes en grote hoogtes zijn allemaal voorbeelden van stimuli waar we snel een fobie voor kunnen ontwikkelen Individuele factoren die van invloed zijn op het ontwikkelen van een angststoornis Temperament is een individuele factor die van grote invloed is op het ontwikkelen van een angststoornis na een aversieve gebeurtenis. Temperament is een aangeboren deel van onze persoonlijkheid dat zelden verandert. Personen die snel nerveus zijn, hebben een grotere kans een fobie te ontwikkelen dan personen die heel stabiel zijn. Eerdere ervaringen kunnen ook van invloed zijn op het ontwikkelen van een geconditioneerde angststoornis. Eerdere positieve ervaringen kunnen een buffer vormen waardoor het ontwikkelen van een fobie een geringe kans van slagen heeft, terwijl eerdere negatieve ervaringen het ontwikkelen van een geconditioneerde angststoornis juist in de hand kunnen werken. Heb je een moeder die spinnen altijd met de hand naar buiten brengt, krijg je van haar de boodschap mee dat spinnen ongevaarlijk zijn. Als je dan naar een film kijkt waar iemand doodgaat aan een spinnenbeet kun je dit relativeren en realiseer je je dat niet alle spinnen gevaarlijk zijn. Als je echter een moeder had die altijd als de dood was voor spinnen en ze met een bezem doodsloeg, is de kans een stuk groter dat je een fobie ontwikkelt als je ziet dat iemand overlijdt na een spinnenbeet. 8

9 Gebeurtenissen na de aversieve ervaring die van invloed zijn op het ontwikkelen van een angststoornis Andere aversieve ervaringen na een aversieve gebeurtenis kunnen ervoor zorgen dat er een angststoornis ontstaat. Stel dat iemand is gebeten door een spin. Bijvoorbeeld tijdens een vakantie in Amerika. Stel dat die persoon na de beet griepverschijnselen gaat vertonen, dan kan hij/zij dit koppelen aan de spinnenbeet waardoor er een angst voor spinnen ontstaat. Negatieve verwachtingen naar aanleiding van een eerdere negatieve ervaring kunnen een fobie uitlokken. Als iemand bijvoorbeeld een keer is uitgelachen tijdens het geven van een presentatie, kan hij/zij zich voor een volgende presentatie zorgen maken dat hetzelfde weer gaat gebeuren. 3 Vermijding van de geconditioneerde stimulus kan ervoor zorgen dat er een fobie ontstaat: iemand is bijvoorbeeld gebeten door een blaffende hond en vermijdt in het vervolg alle honden. Deze inzichten gelden trouwens niet alleen voor geconditioneerde angststoornissen maar zijn ook toepasbaar op o.a. eetstoornissen en verslavingen. Zowel appetitieve conditionering (conditionering met een UCS die een positieve ervaring (UCR) teweegbrengt) als aversieve conditionering (conditionering met een UCS die een negatieve ervaring (UCR) teweegbrengt) komt voor bij verslaving. Een interessant voorbeeld is de conditionering bij drugsverslaving. De euforie die de drugs veroorzaken, werkt als een positieve bekrachtiger die herhaling van het gedrag stimuleert. Op zich is dit niet opvallend. Wel verrassend is dat ook stimuli uit de omgeving de verslaving in stand kunnen houden. Na verloop van tijd worden stimuli uit de omgeving (die in eerste instantie neutraal zijn) door contiguïteit (het tegelijkertijd voorkomen van beide prikkels) geconditioneerd. Als de drugs regelmatig in dezelfde omgeving worden gebruikt, dan wordt die omgeving als de bel in het experiment van Pavlov. Na meerdere herhalingen zullen de omgevingsstimuli veranderen in een geconditioneerde stimulus. Dit heeft tot gevolg dat omgevingsstimuli het gebruik van drugs in de hand kunnen werken. Dit wordt ook wel het conditioned appetitive motivational model of craving genoemd. 4 Dit verklaart meteen waarom het zo moeilijk is om van een verslaving af te komen als je in dezelfde omgeving blijft verkeren. Het zien van vrienden met wie je voorheen gebruikte, kan het weer gebruiken van drugs in de hand werken. Dit principe geldt overigens ook voor rokers en mensen met overgewicht Uitgangspunten voor de behandeling met klassieke conditionering Hoe een conditionering wordt gevormd: contiguïteit Volgens het behandelmodel dat is afgeleid van de klassieke conditionering kunnen gedrag en emoties worden veranderd door de S-R-koppeling van de conditionering te verbreken. Door de gevormde associaties tussen de stimulus en de appetitieve of aversieve uitkomst te doorbreken, vindt extinctie plaats. Tijdens de conditionering worden de UCS (eten) en de NS (bel) tegelijkertijd aangeboden met als resultaat de UCR (kwijlen). Na enige tijd zal de NS (bel) veranderen in de CS en ook zonder de UCS (eten) een CR (kwijlen) oproepen. 9

10 Contingentie (de samenhang tussen beide prikkels) is hierbij belangrijker dan de contiguïteit (het tegelijkertijd voorkomen van beide prikkels). Prikkels die heel vaak gelijktijdig voorkomen, hoeven niet te leiden tot conditionering als ze ook regelmatig apart worden ervaren (hoge contiguïteit maar lage contingentie). De reden hiervan is dat elke keer als de NS (bel) wordt aangeboden zónder de UCS (eten) er een ontkrachting van het patroon plaatsvindt Hoe een conditionering wordt afgeleerd: extinctie Waar het bij conditionering gaat om het herhaaldelijk aanbieden van de NS (bel) en de UCS (eten), gaat het bij extinctie juist over het herhaaldelijk aanbieden van de CR (bel) zonder de UCS (eten). Hierdoor zal de CR (kwijlen) verdwijnen. Dit wordt ook wel exposuretherapie genoemd. Mensen die bang zijn voor honden worden bijvoorbeeld aangemoedigd om zich in een ruimte te begeven waar een hond is, die zich niet agressief gedraagt. Dit gebeurt vaak stapsgewijs. Eerst worden ze geconfronteerd met een foto van een hond, daarna met een hondenknuffel en pas als dat goed gaat met een echte hond. Extra informatie over de verschillende stimuli Om het verwarrend te maken wordt de neutrale stimulus in veel literatuur de conditional stimulus (CS) genoemd. Hiermee wordt dus de conditioneerbare stimulus (bel) bedoeld. Deze conditioneerbare stimulus (CS) verandert door contiguïteit in de geconditioneerde stimulus die ook wordt afgekort als CS. CS wordt dus gebruikt voor de neutrale stimulus (bel) en na herhaling ook voor de geconditioneerde stimulus (bel). Je krijgt dan:! UCS (eten) + CS (bel)! UCR (kwijlen) Na regelmatige herhaling wordt dit:! CS (bel)! CR (kwijlen) Extinctie vindt plaats door de CS (bel) regelmatig aan te bieden zonder dat daar eten (UCS) op volgt waardoor de CR (conditionering) uitdooft. Bij verslavingsproblematiek wordt een andere vorm van exposuretherapie toegepast. Mensen met een eetverslaving kunnen bijvoorbeeld geconfronteerd worden met een stimulus of cue (taartjes etc.) zonder dat ze deze eten. Deze vorm van therapie wordt ook wel cue-exposuretherapie genoemd Hoe werken extinctie en exposuretherapie? Volgens de theorie van inhibitoir leren verdwijnt een bepaalde associatie niet door extinctie, maar wordt er een nieuwe inhibitoire (ontspannen) associatie gecreëerd die de oude excitatoire (angstige) associatie onderdrukt. Er ontstaan dan twee associaties bij dezelfde stimulus. Hoe exposuretherapie op deze manier extinctie kan bewerkstelligen wordt geïllustreerd het volgende voorbeeld: Stel dat iemand bang is voor honden dan kan hij/zij die angst overwinnen met behulp van exposuretherapie. Er ontstaat dan een nieuwe inhibitoire (ontspannen) associatie naar honden toe. Welke associatie wordt geactiveerd, hangt vervolgens af van de context. Als de persoon in kwestie een hond tegenkomt in een context die lijkt op de plek waar de therapie plaatsvond dan zal de nieuwe inhibitoire (ontspannen) associatie worden opgeroepen. Als de persoon echter een hond 10

11 tegenkomt in een context die erg afwijkt van de plek waar de therapie plaatsvond, kan de oude excitatoire (angstige) associatie alsnog worden opgeroepen. 5 Het is daarom belangrijk dat de exposuretherapie in verschillende contexten plaatsvindt. Samenvatting 1.2 Pavlov en klassieke conditionering Hoe werkt gedragstherapie? o Door het afleren van negatieve gedragspatronen en het aanleren van positieve gedragspatronen Hoe wordt een conditionering een angststoornis? o Door de stimuli te vermijden, ontstaat er ontspanning. De ontspanning is een bekrachtiger die ervoor zorgt dat we de volgende keer de stimulus weer vermijden. Hierdoor vindt er geen extinctie plaats Het effect van gedragstherapie o Gedragstherapie richt zich op het doorbreken van het vermijdingsgedrag en beoogt met behulp van desensitisatie een nieuwe respons te koppelen aan een bepaalde stimulus Welke factoren dragen bij aan het ontwikkelen van een angststoornis? o Er zijn verschillende factoren die ervoor zorgen dat iemand na een aversieve gebeurtenis een fobie ontwikkelt, bijvoorbeeld contextuele factoren, individuele verschillen, en gebeurtenissen die na die ervaring plaatsvinden Uitgangspunten voor de behandeling met klassieke conditionering o Een conditionering wordt gevormd doordat er een S-R-koppeling ontstaat. o Een conditionering wordt afgeleerd door de S-R-koppeling te doorbreken. Dit wordt extinctie genoemd Hoe werken extinctie en exposuretherapie? o Tijdens exposuretherapie wordt de stimulus gekoppeld aan een nieuwe respons. 1.3 Skinner en operante conditionering in de praktijk Vanuit de operante conditionering is het werken met consequenties naar aanleiding van gedrag van grote invloed geweest op het ontwikkelen van therapeutische interventies. Door gewenst gedrag te bekrachtigen en ongewenst gedrag te bestraffen, slaagde men erin om wenselijk gedrag te stimuleren. Een goed voorbeeld hiervan is de token economy waar mensen bepaalde tokens kunnen verdienen door gewenst gedrag uit te voeren. Die tokens kunnen ze dan weer inwisselen voor een door hen meer gewenste beloning. Het effect van operante conditionering wordt niet alleen gebruikt in gedragstherapeutische settingen. Therapeuten van allerlei stromingen beseffen nu de kracht van bestraffen en bekrachtigen en er wordt veel meer aandacht gegeven aan verbale aanmoediging van patiënten om zo gewenst gedrag te stimuleren. 11

12 1.3.1 Factoren die de kracht van de consequentie beïnvloeden Waar de behandeling met klassieke conditionering uitgaat van de S-R-koppeling is bij de behandeling met operante conditionering de consequentie (beloning of straf die op een respons volgt) erg belangrijk. De consequenties die volgen op het gedrag hebben niet allemaal dezelfde waarde. De effectiviteit van bekrachtigers en straffen hangt af van de volgende factoren: 1. Verzadiging 2. Tijd 3. Contingentie 4. Omvang Mate van verzadiging Hoe verzadigd iemand is, heeft invloed op hoe de consequentie wordt ervaren. Geld is een van de krachtigste consequenties die we kennen. Het effect van de bekrachtiger is groter als iemand blut, en dus onverzadigd is. Als iemand ontzettend rijk, en dus verzadigd is, zal geld als bekrachtiger minder goed werken Tijdsfactor Hoe sneller de consequentie volgt op bepaald gedrag, hoe krachtiger de consequentie wordt ervaren. Koffie zorgt voor een opkikker 30 minuten later. Als het voor een opkikker 7 uur later zou zorgen, zouden veel minder mensen koffiedrinken Contingentie Als een bepaalde consequentie vrijwel zeker volgt op bepaald gedrag, zal de invloed van de consequentie sterker zijn op de conditionering. Als een kind na iets stouts te hebben gedaan de ene keer wel een standje en de andere keer geen standje krijgt, zal het gedrag veel minder snel (of helemaal niet) worden afgeleerd De omvang Natuurlijk is de omvang van de consequentie van belang. Hoe groter de consequentie hoe effectiever. Als je 10 krijgt voor het doen van de afwas zal dat meer stimuleren dan als je 1 krijgt. Voorbeeld Het effect van consequenties is goed zichtbaar bij patiënten met een depressie. Een depressie kan ontstaan doordat personen onvoldoende positieve bekrachtiging krijgen in hun leven. 1 Dit kan leiden tot neerslachtigheid en de afname van bepaald gedrag. Het onvoldoende krijgen van positieve bekrachtiging kan 3 verschillende oorzaken hebben. Ten eerste kan het zo zijn dat iemand wel regelmatig positieve bekrachtiging krijgt, maar dat de persoon deze bekrachtiging niet weet te waarderen. Als iemand een laag zelfbeeld heeft, kunnen complimenten als onecht beschouwd worden. Ook kan het zijn dat iemand een self-effacing bias (zichzelf wegcijferend vooroordeel) heeft. Dat betekent dat iemand zelf de verantwoordelijkheid neemt voor alle negatieve dingen die in zijn of haar leven gebeuren, maar de verantwoordelijkheid buiten zichzelf plaatst voor alle goede dingen die in zijn of haar leven gebeuren. Als 12

13 iemand bijvoorbeeld een goed cijfer haalt, zal deze persoon denken: dat komt omdat de docent mij heeft gematst. Het maakt dan niet uit hoeveel positieve bekrachtiging iemand krijgt. Hij/zij zal de bekrachtiging niet kunnen ontvangen. Dit kan de kans op een depressie verhogen. Ten tweede kan het zijn dat iemand niet de juiste vaardigheden heeft om bekrachtigers te ontvangen. Het kan zijn dat iemand de sociale vaardigheden mist om te herkennen wanneer er een positieve bekrachtiger wordt gegeven. Ten derde kan het zijn dat de omgeving onvoldoende bekrachtigers biedt. Je ziet dit veel bij ouderen die met pensioen gaan. Uit onderzoek blijkt dat mensen die met pensioen gaan meer kans op depressies hebben. 2 Iemand die stopt met werken krijgt minder bekrachtiging en dit kan tot een depressie leiden. Verder kan het negatieve gevoel dat een depressie met zich meebrengt voor bekrachtiging zorgen en de depressie versterken. Mensen met een depressie krijgen aandacht en medelijden en hebben kans op ziektewinst doordat ze een tijd niet hoeven te werken en worden verzorgd. Het negatieve gedrag wordt op deze manier bekrachtigd waardoor de depressie in stand wordt gehouden. Na verloop van tijd neemt de extra aandacht af en zullen mensen de depressieve persoon minder aandacht gaan geven. Ook dit zorgt ervoor dat de patiënt weinig bekrachtiging krijgt en dat de depressie voortduurt Uitgangspunten van de behandeling met operante conditionering Functieanalyse bij gedragstherapie Vanuit de operante conditionering wordt gekeken hoe bepaald gedrag in stand wordt gehouden. Vaak vermijden patiënten systematisch situaties die zij juist wel zouden moeten aangaan of doen zij systematisch dingen die ze zouden moeten vermijden. Vanuit het concept van operante conditionering kan men proberen dit soort gedrag te begrijpen om een oplossing te vinden. Een poging om het gedrag te begrijpen wordt gedaan door het maken van een functieanalyse. Een functieanalyse is een analyse van de factoren die invloed hebben op het ongewenste gedrag en/of het ontbreken van gewenst gedrag. Hierbij wordt gekeken naar de volgende twee factoren: 1. de consequenties van het gedrag of de consequente factoren 2. de antecedenten van het gedrag of de antecedente factoren Consequente factoren Tijdens het maken van een functieanalyse wordt gekeken naar de bekrachtigers die het gedrag beïnvloeden en in stand houden: de consequente factoren. Hierbij wordt gekeken naar zowel positieve als negatieve consequenties. Bijvoorbeeld: een alcoholist ervaart de onmiddellijke ontspanning na het drinken van alcohol als een positieve consequentie maar de ruzie die daarop volgt met zijn/haar partner als een negatieve consequentie. Beide consequenties worden meegenomen in de functieanalyse Antecedente factoren Ook wordt er gekeken naar alle factoren en situaties die aan het gedrag vooraf zijn gegaan: de antecedente factoren. Stel dat iemand last heeft van overeten dan kunnen verschillende factoren aanleiding geven tot een eetbui. De persoon heeft 13

14 zich misschien verslapen en daardoor het ontbijt overgeslagen. Op het werk is het druk en ervaart de persoon veel stress. Tijdens de lunch zijn er geen gezonde opties. Op weg naar huis is er file. Voor het avondeten moeten er nog boodschappen gedaan worden. Een aanbieding bij de ingang van de supermarkt zorgt voor de laatste druppel Al deze factoren zijn antecedenten (situaties en factoren die voorafgaan aan het gedrag) die een eetbui kunnen veroorzaken. De functieanalyse dient niet alleen om het probleemgedrag te begrijpen. Uit de functieanalyse kunnen ook suggesties worden afgeleid voor gedragsinterventies. Tijdens de functieanalyse worden ook de causale relaties tussen antecedenten onderzocht en wordt gekeken naar de relaties tussen de antecedenten, het gedrag en de consequenties Antecedente factoren uitgelicht Een stimulus wordt een discriminerende stimulus genoemd als het gedrag zich wél voordoet in de aanwezigheid van deze stimulus, maar zich niet voordoet in de afwezigheid van deze stimulus. Zo kan het bijvoorbeeld zijn dat iemand met een eetbuistoornis alleen een eetbui krijgt voor de tv. Op dat moment is de tv een discriminerende stimulus. Deze discriminerende stimulus wordt beïnvloed door andere factoren. Bijvoorbeeld de establishing operations ofwel de randvoorwaarden. Establishing operations zijn antecedenten die tijdelijk de waarde van de consequenties veranderen door bijvoorbeeld de bekrachtiger aantrekkelijker te maken of de straf te verzwaren. Honger hebben kan bijvoorbeeld eten als bekrachtiger versterken. In het geval van de eetbuistoornis kan een dag vasten ervoor zorgen dat tv-kijken een eetbui veroorzaakt. Aan de andere kant kan een grote avondmaaltijd ervoor zorgen dat tv-kijken geen eetbui tot gevolg heeft. Het wel of niet hebben van een volle buik is dus een establishing operation voor het ontwikkelen van een eetbui Het gedrag veranderen door contingentiemanagement Zoals eerder besproken is contingentie de samenhang tussen verschillende prikkels; de regelmaat waarmee verschillende prikkels tegelijkertijd worden ervaren. Bijvoorbeeld na een dag hard werken in de file staan en dan bij thuiskomst uit de koelkast een 6-pack bier pakken en dat voor de tv opdrinken. Het harde werken, de file, het thuiskomen, het in de koelkast kijken, het zien en pakken van het 6-pack, het op de bank voor de tv gaan zitten, zijn allemaal antecedenten die dag in dag uit een heel ritueel vormen en in dit geval leiden tot de conditionering van het drinken. Contingentiemanagement probeert op verschillende manieren de samenhang tussen de prikkels te doorbreken en zo nieuw gedrag aan te leren. Hierbij is cruciaal dat de bekrachtiger die volgt op het nieuwe aangeleerde gedrag zwaarder weegt dan de bekrachtiger van het oude negatieve gedrag. Er moet rekening worden gehouden met de factoren die de kracht van de consequentie beïnvloeden. Denk bijvoorbeeld aan de verzadiging, de tijd, de contingentie en de omvang van de consequentie. Het biertje zorgt onmiddellijk voor een voldaan gevoel en ontspanning bij thuiskomst. Sporten kan ook voldoening geven maar die voldoening komt minder snel en is minder groot. Het is daarom een uitdaging om bij 14

15 contingentiemanagement de juiste bekrachtigers te kiezen voor het nieuwe gewenste gedrag. De juiste bekrachtiger verschilt uiteraard per persoon. Daarom is het zo belangrijk om voor het opstellen van het behandelplan een functieanalyse te maken, in samenspraak met de patiënt. Er zijn verschillende vormen van contingentiemanagement: 1) Vermijden van de antecedenten 2) Wijzigen van de antecedenten 3) Stimulus cues 4) Discriminatietraining 5) Establishing operations (die de waarde van de antecedenten veranderen) 6) Verzadigingstherapie 7) Het wijzigen van de consequenties die volgen op het gedrag Het vermijden van de antecedenten Het vermijden van antecedenten wordt vooral gebruikt bij verslaafden die in therapie zijn. Zowel het middel waaraan de persoon verslaafd is als de antecedenten die aan het gedrag voorafgaan, moeten worden vermeden. Dit betekent dat situaties, locaties en personen die geassocieerd worden met de verslaving moeten worden vermeden. Het kan om die reden helpen om personen met een verslaving uit hun eigen omgeving te halen en in een afkickcentrum te plaatsen (let wel: volgens de theorie van inhibitoir leren wordt er dan een nieuw patroon gemaakt dat over het oude patroon wordt gelegd. Welk patroon daarna geactiveerd wordt, hangt af van de omgevingsfactoren. Het kan dus goed zijn dat iemand die is afgekickt bij thuiskomst weer in het oude patroon vervalt!) Het wijzigen van de antecedenten Natuurlijk is het niet altijd mogelijk om alle antecedenten te vermijden. Iemand met een eetbuistoornis kan niet simpelweg niet eten. Als vermijden onmogelijk is, kunnen antecedenten worden gewijzigd. Het is wel mogelijk om te zorgen dat er alleen gezond eten (de antecedenten) in huis is en vrienden en familie (antecedenten) kunnen gevraagd worden om niet te snoepen in aanwezigheid van de persoon Het gebruik van stimulus cues Stimulus cues zijn stimuli die de patiënt eraan helpen herinneren wat het gewenste gedrag is. Zo kan iemand met een alcoholverslaving kleine kaartjes bij zich hebben met positieve affirmaties. Dit worden ook wel copingkaartjes genoemd. Ook post-it notes verspreid door het huis kunnen helpen. Op een post-it op het 6-pack met bier kan bijvoorbeeld staan: neem eerst een bad! Of: ik kies voor mijn gezondheid! Op die manier wordt iemand actief herinnerd aan zijn besluit om zijn gedrag te veranderen. De niet balen maar stralen polsbandjes van Con Amore zijn stimulus cues die je eraan helpen herinneren dat je minder wilt klagen Discriminatietraining Discriminatietraining wordt gebruikt om iemand te leren wanneer bepaald gedrag wel of niet gewenst is. Dit wordt over het algemeen gedaan door middel van het belonen van het gewenste gedrag en soms het bestraffen van het ongewenste 15

16 gedrag. Iemand die bang is voor honden kan bijvoorbeeld leren dat het OK is om in de nabijheid van honden te zijn die niet blaffen, maar dat je voorzichtig moet zijn met honden die wel blaffen. Dit wordt gedaan door de persoon in de nabijheid van een stille hond te belonen of ontspannings- oefeningen te doen, terwijl dat in de nabijheid van een blaffende hond niet wordt gedaan Establishing operations die de waarde van de bekrachtigers veranderen Door de establishing operations te wijzigen, verandert de waarde van de bekrachtiger. Methadon zorgt er bijvoorbeeld voor dat heroïne niet voor een high kan zorgen. Daarom wordt methadon aan patiënten met een heroïneverslaving gegeven. Het effect van de high wordt hierdoor afgezwakt Verzadigingstherapie Als de patiënt al verzadigd is, is de aantrekkingskracht van de bekrachtiger minder groot. Voor mensen met boulimia of een eetbuistoornis zorgt een hongergevoel ervoor dat de kracht van iets eten als bekrachtiger wordt versterkt. Als iemand met een eetbuistoornis regelmatig (op gezette tijden en tussendoor) een maaltijd gebruikt, is de kans op een eetbui minder groot. Een andere vorm van verzadigingstherapie wordt soms gebruikt bij mensen die willen stoppen met roken. Ze worden gedwongen een grote hoeveelheid sigaretten te roken tot ze er helemaal genoeg van hebben Het wijzigen van de consequenties die volgen op het gedrag Bekrachtigers zorgen ervoor dat het gedrag in de toekomst vaker optreedt. Door de consequenties die op het gedrag volgen te veranderen, kan het gedrag uitdoven. Een goed voorbeeld hiervan is een kind dat aandacht vraagt door te klieren. Elke vorm van aandacht (ook straf) is hierbij een bekrachtiger. Door het kind in plaats van het aandacht te geven te negeren, kan het gedrag worden afgeleerd. Omdat alleen negeren natuurlijk niet genoeg is, kan ervoor gekozen worden om het kind alleen te bekrachtigen als het op een positieve manier om aandacht vraagt. Het doel van contingentiemanagement is een gedragsverandering teweeg brengen. Uitgangspunt hierbij is dat de patiënt het gewenste gedrag, als het eenmaal is aangeleerd, steeds laat zien. Belangrijk is dat contingentie-management alleen werkt bij gedrag dat wordt gestuurd door stimuli; bijvoorbeeld bij drugsverslaving, boulimia of een eetbuistoornis. Contingentie-management werk niet bij gedrag dat wordt gestuurd door regels; bijvoorbeeld bij obsessive compulsive disorder of anorexia. 3 Dit komt omdat contingentie-management zich richt op het veranderen van de antecedenten die tot het negatieve gedrag leiden. Het zijn de antecedenten die het gedrag sturen. Bij patiënten met anorexia wordt het gedrag niet gestuurd door stimuli en antecedenten, maar heeft de persoon besloten om niet meer te eten. Bij dit soort patiënten is het beter om te kijken naar de cognities die bepaald gedrag veroorzaken. 16

17 1.3.4 De rol van gedachten bij operante conditionering Het behaviorisme is bekend geworden door te stellen dat het bestuderen van de geest geen onderdeel zou moeten zijn van de wetenschappelijke psychologie. Zij meenden dat psychologie zich alleen bezig moest houden met waarneembare gebeurtenissen. 4 Gedachten en verwachtingen worden nu gelukkig wel erkend in de operante conditionering (hierdoor kunnen gedragstherapie en cognitieve therapie gecombineerd worden), alhoewel gedachten vanuit de operante conditionering ook worden gezien als een vorm van gedrag met verschillende functies. De volgende 4 functies van gedachten worden onderscheiden: 1. Gedachten als discriminerende stimulus 2. Gedachten als establishing operations 3. Gedachten als bekrachtiger of bestraffer 4. Gedachten als regels Gedachten als discriminerende stimulus Zoals eerder besproken is een stimulus een discriminerende stimulus als het gedrag zich wél voordoet in aanwezigheid van deze stimulus maar zich niet voordoet bij afwezigheid van deze stimulus. In geval van podiumangst zorgen gedachten over wat er allemaal mis kan gaan of hoe de reactie van het publiek zal zijn ervoor dat iemand niet in het openbaar durft te spreken. Misschien kun je je nog herinneren hoe het voor jou was om de eerste keer een spreekbeurt te houden en hoe zenuwachtig je toen was. Die zenuwen waren waarschijnlijk het gevolg van de gedachten die je over de spreekbeurt had en de voorstelling die je van tevoren in je hoofd maakte over het verloop van de gevreesde spreekbeurt. Zulke gedachten zijn een discriminerende stimulus als je angst voelt om te spreken als je deze gedachten hebt en als je geen angst voelt zonder deze gedachten Gedachten als establishing operations Gedachten kunnen ook als establishing operations werken als ze het effect van de bekrachtiger beïnvloeden. Iemand met een eetbuistoornis kan van tevoren fantaseren over het genot dat het eten van bepaald voedsel met zich meebrengt. Dit kan tot een eetbui leiden. Waarschijnlijk kun je je wel voorstellen hoe lekker een chocoladekwarktaart smaakt. Het bittere van de pure chocola, het zoete van de suiker, het romige van de roomkaas en de knapperige bodem van de digestive koeken. Als je dan het eerste hapje neemt en de chocola smelt op je tong, is het alsof je in de hemel bent aangekomen. Dat komt omdat je gedachten als establishing operations hebben gefunctioneerd. Zij hebben een bepaalde verwachting gecreëerd en versterken daardoor het genot (de bekrachtiger) dat je ervaart tijdens het eten. Als je zulke gedachten hebt, wil je waarschijnlijk nog wel een stukje taart. Natuurlijk kun je ook aan een chocoladekwarktaart denken en je realiseren hoe veel suiker erin zit, hoeveel verzadigde vetten en hoe ongezond het eigenlijk is. Je kunt je voorstellen dat door het eten van de taart je vet gaat uitpuilen en je aderen dichtslibben, dat de chocola zorgt voor een uitbarsting van puisten met witte koppen in je gezicht. Ook dan functioneren je gedachten als establishing operations die in dit geval het genot (de bekrachtiger) verminderen. Als je met zulke gedachten 17

18 een hapje taart neemt, zal het je opvallen hoe zoet en vet de taart is, en heb je geen behoefte aan nog meer taart Gedachten als bekrachtiger of bestraffer We kennen allemaal wel het stemmetje van onze interne criticus. Dat stemmetje in je hoofd dat kritiek levert op alles wat jij fout doet of beter kunt doen. Voor veel mensen is de interne fan minder bekend. Het stemmetje dat jou enthousiast aanmoedigt als je iets af hebt gemaakt of iets goed hebt gedaan. Deze stemmetjes of gedachten kunnen je stimuleren of demotiveren. Het zijn gedachten die je gedrag vormen. Gedachten die (be)oordelen hebben we continu. Denk maar eens aan de laatste toets die je hebt gemaakt voor de MBK of PSBK. Welke gedachten had je toen je jouw cijfer zag? Was je trots op jezelf en vond je jezelf een kanjer? Of was je ontevreden en kraakte je jezelf af? Gedachten in de vorm van regels Ik moet 2 uur gestudeerd hebben voordat ik mijn boek mag lezen, ik mag geen suiker eten, ik moet mijn tanden poetsen voor ik ga slapen, ik moet mijn handen wassen voor het eten, ik mag niet eten want dan word ik dik, ik moet 10 keer het slot omdraaien anders wordt er ingebroken, ik mag niet op de lijnen lopen want dan vergaat de wereld Dit zijn allemaal gedachten in de vorm van regels. Ook deze gedachten vormen ons gedrag. In al deze gevallen worden de gedachten dus niet los gezien maar wordt er gekeken naar het effect dat ze hebben op het gedrag. Samenvatting 1.3 Skinner en operante conditionering Niet elke straf of bekrachtiger werkt hetzelfde. Sommige straffen wegen zwaarder en sommige bekrachtigers motiveren meer. Er zijn 4 factoren die de kracht van de consequentie beïnvloeden. o Mate van verzadiging: als iemand vol zit, werkt eten niet (meer) als een bekrachtiger. o Tijdsfactor: een consequentie die direct wordt ervaren na het gedrag werkt beter dan een consequentie die pas uren later volgt. o Contingentie: hoe vaker de consequentie plaatsvindt na het gedrag, des te groter is de invloed. o De omvang: hoe groter de consequentie is, des te groter is de impact op het gedrag Uitgangspunten voor de behandeling met operante conditionering. o Voordat er een behandelplan wordt opgesteld, wordt er eerst een functieanalyse gemaakt waarbij wordt gekeken naar de antecedenten die van invloed zijn op het te veranderen gedrag. Antecedenten zijn onder andere gedachten en stimuli uit de omgeving die invloed hebben op het gedrag Antecedente factoren bij een functieanalyse. o Verschillende antecedenten die van invloed kunnen zijn op het gedrag zijn o.a. de discriminerende stimulus en de establishing operations. 18

19 Het gedrag veranderen door contingentiemanagement door bijvoorbeeld: o Het vermijden van de antecedenten: bijvoorbeeld geen alcohol meer in huis halen. o Het wijzigen van de antecedenten: bijvoorbeeld gezonde snacks kopen in plaats van snoep. o Het gebruik van stimulus cues : post-it notes op het 6-pack met bier. o Discriminatietraining: iemand belonen in de nabijheid van honden die niet blaffen om ze te leren dat honden die niet blaffen OK zijn. o De establishing operations die de waarde van de bekrachtigers veranderen: methadon geven aan heroïneverslaafden zodat de heroïne niet voor een high zorgt. o Verzadigingstherapie: iemand met boulimia 6 maaltijden per dag laten eten. o Het wijzigen van de consequenties die volgen op het gedrag: een kind dat kliert negeren De rol van gedachten bij operante conditionering: gedachten en verwachtingen worden gezien als een vorm van gedrag. Gedachten kunnen 4 functies hebben: o Gedachten als discriminerende stimulus (angstgedachten voor een spreekbeurt). o Gedachten als establishing operations (lustgedachten voor een eetbui). o Gedachten als bekrachtiger of bestraffer (de interne criticus en de interne fan). o Gedachten in de vorm van regels (ik mag niet eten want dan word ik dik). 19

20 Literatuur deel 1: 1.2 Gedragstherapie en klassieke conditionering 1. Mowrer, O.H. (1947). On the dual nature of learning. A reinterpretation of conditioning and problem solving. Harvard educational review, 17, pp Seligman, M.E.P. (1971). Phobias and preparedness. Behavior Therapy, 2, pp Davey, G. (2006). Cognitive Mechanisms in Fear Acquisition and Maintenance. In: Craske, M.G., Hermans, D., & Vansteenwegen, D. (eds.) Fear and Learning: From Basic Processes to Clinical Implications. American Psychological Association, pp Stewart, J., de Wit, H. & Eikelboom, R. (1984). Role of unconditioned and conditioned drug effects in the self-administration of opiates and stimulants. Psychology review, 91 (2), pp Bouton M.E., Woods A.M., Moody E.W., Sunsay, C., & García-Gutiérrez, A. (2006). Counteracting the context-dependence of extinction: relapse and some tests of possible methods of relapse prevention. In: Craske, M.G., Hermans, D., & Vansteenwegen, D., (eds.) Fear and learning: Basic science to clinical application. Washington, DC: American Psychological Association 1.3 Gedragstherapie en operante conditionering 1. Lewinsohn, P.M. (1974). A behavioral approach to depression. In: Friedman, R.J., & Katz, M.M. (Eds.) The psychology of depression: contemporary theory and research. New York: John Wiley & Sons. 2. Sahlgren, G.H. (2013). Work longer, live healthier. IEA discussion Paper No Farmer, R.E. & Chapman, A.L. (2008). Behavioral interventions in cognitivebehavioral therapy. Washington DC: American Psychological Association. 4. Zimbardo, P.G., Johnson. R.L., & McCAnn, V. (2013). Psychologie een inleiding. 7 e ed. Amsterdam; Pearson Education. 20

21 Deel 2: Cognitieve therapie 2.1 De ontwikkeling van cognitieve therapie Cognitieve psychologie is een tak van de psychologie die zich bezighoudt met psychische processen die te maken hebben met begrip, kennis, herinneringen, geheugen, probleemoplossing en informatieverwerking. Het behaviorisme was in het begin van de 20 e eeuw ontzettend populair en wilde niets met cognities te maken hebben omdat dat processen waren die niet objectief waarneembaar waren. Pas toen rond de jaren vijftig kunstmatige intelligentie werd ontwikkeld ontstond er meer interesse voor de cognities van de mens en is de cognitieve psychologie ontstaan. Vanuit de principes van de cognitieve psychologie zijn in de jaren zestig 2 belangrijke therapeutische stromingen ontstaan: de cognitieve therapie van Aaron T. Beck en de Rational-Emotive Behavior Therapy (REBT) van Albert Ellis Het verschil tussen REBT en cognitieve therapie Zowel Ellis als Beck waren van oorsprong psychoanalytische therapeuten. Zij namen echter steeds minder genoegen met de psychoanalytische opvatting dat alle emotionele opvattingen ontstaan vanuit het onbewuste. Vanuit die onvrede zijn zij op zoek gegaan naar andere verklaringen voor het ontstaan van emotionele problemen en zijn daarbij terechtgekomen bij de werking van de geest. Gebaseerd op de filosofie van Epictetus, die stelde dat het niet gebeurtenissen of dingen zelf zijn die mensen van streek maken, maar hun interpretatie van die gebeurtenissen 1, gingen zowel Beck als Ellis ervan uit dat verkeerde interpretaties en disfunctionele gedachten ten grondslag liggen aan vele soorten psychische problemen. Ellis gaat hierbij vooral uit van het oorzaak- gevolgmodel, waarbij hij in zijn ABC-model beschrijft hoe bepaalde stimuli bepaalde overtuigingen tot gevolg hebben die op hun beurt weer tot actie leiden. Beck daarentegen gaat er expliciet van uit dat mensen cognitieve schema s hebben, die ons gedrag sturen. Beide psychologen hebben therapeutische procedures en zoekschema s ontwikkeld om verkeerde interpretaties, gedachten en disfunctionele schema s op te sporen en te corrigeren. Hierbij gaan ze ervan uit dat het opsporen en oplossen van deze disfunctionele cognities leidt tot het oplossen van de emotionele stoornis 2. Alhoewel beide psychologen dus hetzelfde therapeutische aanknopingspunt gebruiken, verschillen hun werkmethoden nogal. Ellis richt zich voornamelijk op het overreden van de cliënt om andere interpretaties te stimuleren terwijl Beck in samenwerking met de cliënt probeert om de cliënt nieuwe inzichten te geven. Samenvatting 2.1 De ontwikkeling van cognitieve therapie De ontwikkeling van cognitieve therapie 21

22 o Cognitieve psychologie houdt zich bezig met de psychische processen die te maken hebben met begrip, kennis, herinneringen, geheugen, probleemoplossing en informatieverwerking. o Er zijn twee belangrijke stromingen in de cognitieve therapie: de cognitieve therapie van Beck en de REBT van Ellis Het verschil tussen REBT en cognitieve therapie o Ellis en Beck zijn beiden psychotherapeuten die geloven dat het opsporen en oplossen van disfunctionele cognities leidt tot het oplossen van emotionele stoornissen. o Ellis richt zich bij het oplossen van disfunctionele cognities vooral op het overreden van cliënten terwijl Beck in samenwerking met cliënten inzicht in het probleem probeert te krijgen. 2.2 Rationeel-emotieve gedragstherapie (REBT) van Ellis Vanaf eind jaren 40 van de 19e eeuw werkte Ellis aan zijn theorie om emotionele problemen te begrijpen. Hij stelde zich voor dat mensen hun gedachten en gedrag konden aanpassen om zo hun emotionele problemen op te lossen. Dit noemde hij Rationeel-emotieve gedragstherapie 1. De rationeel-emotieve gedragstherapie van Ellis is voornamelijk gebaseerd op de filosofie van Epictetus. Ellis ging ervan uit dat het niet de stimuli waren die zorgden voor emotionele problemen maar dat het de gedachten en overtuigingen over die stimuli waren die uiteindelijk zorgden voor psychotische problemen 1. Volgens Ellis speelden gedachten en oordelen over een bepaalde gebeurtenis een mediërende rol bij emotionele reacties. Ellis stelde dat elk individu een unieke reeks aannames en overtuigingen heeft over zichzelf en de wereld, die ons helpen bij het interpreteren van gebeurtenissen en het nemen van beslissingen. Je kunt bijvoorbeeld de overtuiging hebben: dat je verkouden wordt als je zonder muts buiten loopt s winters, dat je melk moet drinken voor sterke botten, dat mannen een beter richtingsgevoel hebben dan vrouwen, dat je dyslectisch bent, dat je niet goed bent in leren, dat je goed bent in het spreken van vreemde talen, dat je te oud bent om te leren hoe een smartphone werkt, dat je te jong bent om je eigen praktijk te starten, dat je goed kan koken, dat je 3 keer per dag moet eten, dat er een economische crisis is, dat je je tanden moet poetsen als je opstaat, dat je diensten vergoed moeten worden door zorgverzekeraars als je voldoende cliënten wilt hebben, dat je voldoende groente en fruit moet eten, dat je vierkante ogen krijgt van tv-kijken, dat je netjes dank je wel moet zeggen, dat je altijd beleefd moet zijn naar anderen, dat iedereen je aardig moet vinden, dat je goede cijfers moet halen enz. Deze overtuigen en aannames zorgen ervoor dat we snel beslissingen kunnen nemen en dingen en situaties in kaders kunnen plaatsen zodat we ze begrijpen. Vanuit de evolutie gezien is dit heel nuttig: stel je voor dat je geen aannames of overtuigingen had, dan zou je elke situatie opnieuw moeten evalueren om er achter 22

23 te komen wat de situatie betekent en of deze wel of niet schadelijk voor je is. Dit zou ontzettend veel tijd en energie kosten. Aannames en overtuigingen zijn dus handig en zorgen ervoor dat we de wereld om ons heen begrijpen. Helaas zijn veel van deze aannames en overtuigingen subjectief en incorrect waardoor we vaak bevooroordeeld zijn en verkeerde conclusies trekken. Ellis noemt dit irrationele overtuigingen Irrationele overtuigingen Overtuigen vormen ons wereldbeeld en bepalen hoe we situaties interpreteren. Ze bepalen wie we zijn en hoe wij over onszelf denken. Ze bepalen ook hoe wij het gedrag van anderen interpreteren en hoe wij de wereld zien. Aangezien we allemaal een unieke reeks overtuigingen hebben, ziet ieder individu de wereld op zijn of haar unieke manier, anders dan anderen. Het is als het ware alsof we allemaal door onze eigen gekleurde bril kijken. Irrationele overtuigingen zorgen ervoor dat we situaties niet goed interpreteren. De emotionele reactie die daarop volgt, kan passen bij de wijze waarop de situatie wordt geïnterpreteerd maar deze interpretatie hoeft niet juist te zijn. Mensen kunnen bijvoorbeeld de irrationele overtuiging hebben dat iedereen hen moet waarderen omdat ze anders een mislukkeling zijn. Ze proberen continu waardering te krijgen van anderen en voelen zich vaak minderwaardig. Al hun interacties worden beïnvloed door deze overtuiging, ze interpreteren elke gebeurtenis vanuit dit zelfbeeld. Als ze door iemand worden genegeerd, omdat deze persoon geconcentreerd met iets bezig is, kunnen ze zich afgewezen en ongelukkig voelen. Zij trekken zich de situatie persoonlijk aan en interpreteren het gedrag van de ander als een persoonlijke afwijzing en kijken niet naar de context Veelvoorkomende irrationele overtuigingen zijn bijvoorbeeld: dat je altijd goed moet zijn in alles. dat het een ramp is als dingen niet gaan zoals jij je had voorgesteld. dat je geen controle hebt over je leven. dat iedereen van je moet houden. dat je iemand nodig hebt, die groter en sterker is dan jij, om op te kunnen bouwen. dat ervaringen van vroeger van invloed zijn op wie jij nu bent. dat je controle moet hebben over dingen. dat we geen controle hebben over onze emoties Het ABC-model: irrationele overtuigingen oplossen Ellis geloofde dat mensen dwangmatig proberen vast te houden aan hun irrationele overtuigingen, omdat deze overtuigingen hen vormen en gevormd hebben. Vanuit deze gedachten heeft Ellis een confronterende therapievorm ontwikkeld om cliënten te dwingen deze overtuigingen te veranderen. Deze vorm van therapie, die Ellis 2 het ABC-model voor irrationele gedachten noemde, heeft een belangrijke plaats ingenomen in de cognitieve therapie. 23

24 Als eerste wordt gekeken hoe de persoon een bepaalde irrationele gedachte heeft ontwikkeld. Hiervoor kijkt het ABC-model naar 3 factoren: A = Activerende gebeurtenis of stimulus B = Belief (overtuiging of gedachte) C = Consequentie (gedrag of gevoel) A = Activerende gebeurtenis of stimulus Dit is de objectieve situatie of gebeurtenis die uiteindelijk leidt tot een emotionele reactie of disfunctionele gedachten. B = Belief (overtuiging of gedachte) Dit zijn de gedachten die de cliënt heeft waardoor hij/zij de gebeurtenis op een bepaalde manier interpreteert. C = Consequentie (gedrag of gevoel) Dit is het gevolg van de gedachten die de persoon heeft. Deze gedachten veroorzaken een bepaald gevoel of een bepaalde reactie op een gebeurtenis. Dit uitgangspunt van Ellis is gebaseerd op de filosofie van oorzaak en gevolg. Ellis is echter niet van mening dat de gebeurtenis (A) een specifieke emotie of gedrag oproept (C). Volgens Ellis zorgt de gebeurtenis (A) ervoor dat een bepaalde aanname of overtuiging wordt geactiveerd (B). Het zijn onze gedachten en overtuigingen (B) over een bepaalde gebeurtenis (A) die uiteindelijk zorgen voor het negatieve gevoel of het gedrag (C). Met als reactie Zorgen voor Stimulus Overtuigingen Consequentie In therapie kijkt de cliënt samen met de therapeut naar de gedachten en overtuigingen over een bepaalde situatie en hoe die gedachten en overtuigingen het gedrag en gevoel beïnvloeden. Als is ontdekt waar de negatieve gevoelens vandaan komen en wat de overtuigingen zijn die deze gevoelens veroorzaken, kan de therapeut de negatieve gedachten gaan uitdagen en ook herkaderen. De negatieve gedachten kunnen worden uitgedaagd door te kijken naar eerdere ervaringen die het tegendeel bewijzen. Herkaderen kan worden gedaan om een nieuwe betekenis te geven aan een bestaande situatie. Door vanuit een ander perspectief naar de situatie te kijken, komt een gebeurtenis in een nieuw daglicht te staan. Dit wordt ook wel omdenken genoemd. Het uitdagen van de overtuigingen en het herkaderen helpt iemand om positieve en opbouwende overtuigingen te creëren. 24

25 Ondanks dat deze vorm van therapie voornamelijk in therapeutische setting werd gebruikt, zag Ellis zijn methode eerder als een manier val leven dan als een quickfixmethode. Wij hebben continu meningen en overtuigingen naar aanleiding van gebeurtenissen. Door je bewust te zijn van je gedachten is het mogelijk om je emoties en ook je gedrag bewust te kiezen REBT van Ellis in de praktijk We hebben waarschijnlijk allemaal weleens een slecht cijfer gehaald voor een toets. Niet iedereen zal daar hetzelfde op reageren. Het kan zijn dat jij daar relaxter op reageert dan Anke. Haar slechte cijfer (A) zorgt er namelijk voor dat er een irrationele overtuiging (B) wordt geactiveerd bij Anke. Anke gelooft namelijk (B) dat ze altijd goede cijfers moet halen, omdat ze anders niet intelligent is. Deze overtuiging zorgt ervoor dat ze zich door het halen van het slechte cijfer minderwaardig en depressief voelt (C). Om met Anke aan deze irrationele overtuigingen te werken, kan een therapeut deze negatieve gedachten van haar uitdagen met behulp van bewijs over eerdere ervaringen/toetsresultaten van Anke. Zijn er ook momenten geweest waaruit blijkt dat ze eigenlijk best slim is? Herkaderen kan worden gedaan door te kijken naar de context. Had ze misschien niet goed gestudeerd voor deze toets? Was ze mogelijk gestresst waardoor haar geheugen haar in de steek liet? Zoals aangetoond in onderzoek zorgt de amygdala (een onderdeel van het limbische systeem) ervoor dat bij angst de werking van de hippocampus (het hersengebied dat verantwoordelijk is voor het geheugen) negatief wordt beïnvloed. Dit betekent dat angst en dus ook stress tot gevolg hebben dat je je minder kunt herinneren. Door Anke op een andere manier naar de situatie te laten kijken, kan ze de context zien van de gebeurtenis. Dit betekent dat de ervaring realistischer wordt geïnterpreteerd en het halen van het lage cijfer in een ander daglicht komt te staan. Als Anke zich realiseert dat er eigenlijk helemaal geen bewijs is voor haar overtuiging dat ze niet intelligent is en beseft dat haar overtuiging niet klopt, dat je dus niet altijd goede cijfers moet halen om intelligent te zijn, kan ze haar gevoelens met betrekking tot het halen van de onvoldoende veranderen. Ze kan dan gaan beseffen dat ze graag goede cijfers wil halen en dat het fijn is als ze dat voor elkaar krijgt, maar dat ze niet niet intelligent is als ze een keer een slecht cijfer haalt. Ze kan zich realiseren dat het teleurstellend is om een slecht cijfer te halen, maar dat het geen ramp is en dat dit geen invloed heeft op haar kunnen en op wie zij is als persoon. Teleurstelling is een veel gezondere emotie dan het gevoel van minderwaardigheid en depressie dat ze eerst had. Samenvatting 2.2 REBT van Ellis Rationeel-emotieve gedragstherapie (REBT) van Ellis o REBT gaat ervan uit dat irrationele gedachten en overtuigingen zorgen voor emotionele problemen. Door die gedachten en overtuigingen te veranderen kan het probleem worden opgelost. 25

26 Irrationele overtuigingen o Hoe we situaties interpreteren is subjectief. Irrationele overtuigingen zorgen ervoor dat we gebeurtenissen fout interpreteren. De emotionele reactie op een gebeurtenis kan passen bij de wijze waarop de situatie wordt geïnterpreteerd maar deze interpretatie hoeft niet juist te zijn Het ABC-model: irrationele overtuigingen oplossen o Het veranderen van de irrationele overtuigingen wordt gedaan door te kijken naar de activerende stimulus (A), welke overtuigingen deze tot gevolg heeft (B) en vervolgens te kijken naar de emoties die deze overtuigingen veroorzaken (C) REBT in de praktijk o De overtuigingen worden uitgedaagd en herkaderd zodat de persoon zich kan realiseren dat hij/zij de situatie fout geïnterpreteerd heeft. Hierdoor zullen de bijkomende gevoelens en gedragingen veranderen. 2.3 Cognitieve therapie van Beck Aaron T. Beck wordt ook wel gezien als de vader van de cognitieve therapie. Beck ontwikkelde de cognitieve therapie begin jaren 60 van de 19 e eeuw toen hij als psychiater werkzaam was. Zijn werk ontstond toen hij het effect van psychoanalyse op depressies onderzocht. Het onderzoek valideerde het effect van psychoanalyse niet, maar wees eerder helemaal de andere kant op: het tegenovergestelde bleek waar. Dit onderzoek zorgde ervoor dat Beck zich verder verdiepte in het ontstaan van depressies en hij concludeerde dat depressies niet ontstonden door factoren uit het onderbewuste maar door een stroom van negatieve gedachten die zijn depressieve cliënten hadden. Hij stelde dat zijn cliënten geen negatieve gedachten hadden omdat ze depressief waren maar dat ze depressief waren omdat ze negatieve gedachten hadden 1. Het leek erop alsof de cliënten geen controle hadden over deze gedachten en dat deze automatisch voorbijkwamen. Daarom noemde hij deze gedachten automatische gedachten. Iedereen heeft automatische gedachten die soms negatief en soms positief zijn. Wanneer deze gedachten voornamelijk negatief zijn, kun je verwachten dat iemand depressief wordt. Gedachten als: het lukt me nooit om te slagen voor deze opleiding, mijn vriend is verliefd op mijn beste vriendin, ik krijg steeds meer rimpels, ik heb geen geld, kunnen je eigenwaarde en humeur behoorlijk onderuit halen. Vaak genoeg blijven deze gedachten terugkomen, zelfs als het tegendeel bewezen is. Beck heeft naar aanleiding van zijn onderzoek 3 factoren bepaald die bijdragen aan het ontwikkelen van een depressie 2 : 1. negatieve zelfschema s 2. cognitieve triade (3 soorten automatische gedachten) 3. cognitieve denkfouten 26

27 2.3.1 Negatieve zelfschema s Een zelfschema is een intern model van het zelf en de wereld, dat wordt gebruikt om informatie waar te nemen, te coderen en te herinneren. Het is een kader (framework) waarbinnen informatie wordt gerangschikt in verschillende categorieën alsmede de relatie tussen de verschillende categorieën. Dit helpt ons om alle informatie in hokjes te plaatsen, zodat we de wereld om ons heen kunnen begrijpen. Voorbeeld Denk eens aan een object met 4 poten. Wat komt er in je op? Een tafel, een stoel, een hond? Stel je eens voor dat je elke keer als je een object met 4 poten ziet, zou moeten evalueren wat dat object is, wat het voor jou betekent en waar het voor gebruikt zou kunnen worden? Een schema zorgt ervoor dat je iets vrij snel kunt herkennen en in een hokje kunt plaatsen. Het schema dat jij hebt voor een tafel zorgt ervoor dat je tafels die er verschillend uitzien nog steeds kunt categoriseren als een tafel en dat je weet dat je aan een tafel kunt werken en eten. Het schema dat jij hebt voor een hond zorgt ervoor dat je weet dat zowel grote als kleine honden huisdieren zijn die kunnen blaffen en graag achter katten aan rennen. Het zorgt er ook voor dat jij weet dat een kat geen hond is, ondanks dat beide 4 poten en haar hebben. Alle informatie die we te verwerken krijgen, wordt in een bepaald schema geplaatst. Mensen zijn beter in staat om informatie te verwerken als ze daar al een schema voor hebben. Nieuwe informatie waar nog geen schema voor is wordt vaak opnieuw geïnterpreteerd om te kijken of het toch in een schema past. Volgens Beck ontstaat een depressie omdat het individu een negatief zelfschema heeft. Voorbeeld Stel dat iemand op school nooit werd gemotiveerd en regelmatig slechte cijfers haalde. Dat kan tot gevolg hebben dat hij/zij een zelfschema ontwikkelt dat zegt dat hij/zij dom is. Als deze persoon dan de PSBK gaat doen en opeens wel een goed cijfer haalt dan wordt het halen van het goede cijfer zo geïnterpreteerd dat het in het domme zelfschema past. Hij/zij kan dan bijvoorbeeld denken: ik heb mazzel gehad met de multiplechoicevragen of de docent heeft me gematst. Op die manier past de ervaring van het halen van het goede cijfer weer in het negatieve zelfschema. Personen met negatieve zelfschema s hebben vaak een negatieve gedachtestroom die het negatieve zelfschema ondersteunt. Beck noemt deze gedachtestroom automatische gedachten Automatische gedachten Beck kwam er al snel achter dat automatische gedachten zijn onder te verdelen in 3 categorieën: gedachten over het zelf, de wereld en de toekomst. Bij depressieve mensen zijn deze automatische gedachten voornamelijk negatief en ontstaan spontaan. Deze categorieën beïnvloeden elkaar. Het wereldbeeld beïnvloedt het beeld dat iemand over de toekomst heeft alsmede het zelfbeeld en vice versa. 27

28 Gedachten over zelf Ik ben een mislukkeling want ik snap deze tekst niet. Gedachten over toekomst Gedachten over wereld Het is hopeloos want ik zal dit nooit kunnen begrijpen. Iedereen vindt mij dom! Als negatieve automatische gedachten opkomen, verstoren ze de normale cognitieve processen wat ervoor zorgt dat het geheugen en het probleemoplossend vermogen achteruit gaan. De persoon kan zich niet meer herinneren dat er onderdelen waren in de tekst die hij of zij wel begreep en is niet meer in staat om een manier te bedenken om de tekst beter te begrijpen. Dit zorgt voor een obsessieve vicieuze cirkel van negatieve gedachten. Deze automatische gedachten lijken spontaan op te komen en verdwijnen vaak weer snel. De persoon is zich er meestal niet eens van bewust dat deze gedachten er zijn. Als de gedachten wel tot het bewustzijn doordringen, worden ze vaak zonder enige kritiek geaccepteerd als waar. Deze negatieve automatische gedachten zijn vaak irreëel. Ze berusten niet op objectieve waarnemingen en worden beïnvloed door het negatieve zelfschema van de persoon. Deze incorrecte gedachten worden daarom denkfouten genoemd Cognitieve denkfouten Automatische gedachten of schema s die disfunctioneel zijn, worden door Beck cognitieve denkfouten genoemd 2. Beck heeft verschillende cognitieve denkfouten geïdentificeerd waaronder: 1. zwart-witdenken 2. overgeneraliseren 3. selectieve abstractie 4. gedachten lezen 5. personaliseren 6. moeten 7. doemdenken 28

29 8. minimaliseren Zwart-witdenken Zwart-witdenken of alles of niets denken is een extreme vorm van denken die tot extreme emoties en gedragingen kan leiden. Of iemand is geweldig of iemand is een mislukkeling. Of mensen houden van je of mensen haten je. Of je bent onschuldig of alles komt door jou. Deze vorm van denken kan doelgericht gedrag saboteren. Als je bij de kleinste fout of het iets afwijken van je plan al het gevoel hebt dat het mislukt is, zul je nooit iets gedaan krijgen. Voorbeeld Stel je voor dat je met een cliënt werkt die probeert af te vallen. Jullie hebben samen besloten dat suiker niet past in een gezond dieet. De cliënt wordt als ze op verjaardagsvisite is, overgehaald om een stukje taart te nemen en besluit vervolgens dat het hele dieet van de baan is. Tenslotte heeft ze zich niet aan het dieet kunnen houden dus nog een stuk taart maakt nu toch niets meer uit Overgeneraliseren Overgeneraliseren is de vergissing om uit een of meerdere gebeurtenissen globale conclusies te trekken. In denkfouten als deze komen vaak de woorden niemand, iedereen, altijd, nooit, etc. voor. Deze manier van denken kan je wereldbeeld behoorlijk vervormen. Situaties zijn namelijk zelden zo extreem dat ze altijd of nooit voorkomen. Voorbeeld Je hebt een introductiegesprek met een cliënt dat ontzettend goed gaat totdat je met een behandelplan komt en je prijzen noemt. De cliënt zegt dat ze dat bedrag echt niet kan betalen. Zie je wel, denk je, het is economische crisis en niemand kan meer complementaire therapie betalen! Selectieve abstractie Selectieve abstractie is een denkfout waarbij je je focust op 1 aspect van de situatie en de andere factoren negeert. Over het algemeen ligt de focus bij deze denkfout doorgaans op het negatieve van een situatie. Dit kan je neerslachtig maken en je zelfvertrouwen ondermijnen. Voorbeeld Je organiseert een introductieavond voor je praktijk en ziet dat een van je toeschouwers continu met zijn mobiel bezig is. Die persoon is duidelijk niet geïnteresseerd in wat jij te vertellen hebt en dit bederft voor jou de hele avond Gedachten lezen Als jij invult wat andere mensen denken dan ben je aan het gedachten lezen. We proberen vaak betekenis te geven aan het gedrag van anderen maar weten nooit zeker wat de ander denkt of bedoelt. Wat jij denkt dat er in anderen omgaat, is vaak een projectie van wat er in jezelf omgaat. 29

30 Voorbeeld Je komt 1 van je oud-cliënten in de supermarkt tegen. Ze zegt vluchtig hallo en loopt dan snel door. Tijdens het betalen zie je haar een aantal kassa s verderop staan. Elke keer als je naar haar kijkt, kijkt zij vlug weg. Je bedenkt je dat zij een lastig geval was. Ze is meerdere keren bij jou geweest zonder direct resultaat. Op een gegeven moment begon ze de afspraken af te bellen en had ze een smoesje paraat waarom ze niet kon komen. Het is duidelijk dat zij denkt dat jij geen goede therapeut bent en dat ze daarom afbelde. Je denkt dat ze waarschijnlijk boos op je is omdat je haar niet de gewenste resultaten hebt kunnen geven. Je voelt je waardeloos en onzeker Personaliseren This is your wake-up call! De wereld draait niet om jou! Als je alles persoonlijk opvat en denkt dat alle gebeurtenissen betrekking hebben op jou, zie je al snel andere factoren over het hoofd. Dit kan ervoor zorgen dat je je onnodig schuldig voelt. Voorbeeld Een van je cliënten barst in huilen uit als ze bij je binnenkomt. Na jullie vorige sessie heeft ze haar man geconfronteerd met zijn vreemde gedrag en is ze er- achter gekomen dat hij een ander heeft. Hij heeft haar spontaan verlaten en is bij die ander ingetrokken en heeft aangegeven dat hij wil scheiden. Ze is ontroostbaar. Met moeite lukt het je om haar te kalmeren en je voelt je afschuwelijk. Je denkt: als ik haar niet had gezegd dat ze assertiever moest zijn, was ze nu niet zo verdrietig geweest. Dan waren ze nog bij elkaar geweest. Het is mijn schuld dat hun kinderen nu met gescheiden ouders zullen opgroeien Moeten Veeleisendheid is vaak de kern van emotionele problemen. Gedachten, opvattingen en regels die zich uiten in de termen van moeten zijn vaak star en kunnen voor problemen zorgen. Als je overdreven eisen stelt aan jezelf, aan anderen en aan de wereld om je heen, zul je niet kunnen omgaan met tegenslagen en zal je keer op keer teleurgesteld worden. Voorbeeld Je bent van mening dat je voor iedereen in je omgeving moet zorgen en dat je anderen absoluut nooit mag teleurstellen. Daarom ga je over je eigen grenzen heen en doe je meer dan er van je wordt verwacht waardoor je uiteindelijk oververmoeid raakt en depressief wordt Doemdenken Waarschijnlijk ken je het spreekwoord van een mug een olifant maken wel. Mensen die doemdenken zullen van de kleinste gebeurtenis een ramp maken en een meningsverschil ervaren als een totale afwijzing. Voorbeeld Je kind komt laat van school en je maakt je ontzettend veel zorgen. Misschien is hij wel gevallen met de fiets, of aangereden door een auto. Het kan zijn dat hij ontvoerd is of misschien is hij wel in een afgrond gevallen! 30

31 Minimaliseren Als je altijd complimentjes wegwuift en positieve dingen ontkent dan ben je aan het minimaliseren. Goed is goed genoeg en wie zijn hoofd boven het maaiveld uitsteekt, die wordt zijn kop afgehakt, zijn spreekwoorden die ons leren (overdreven) bescheiden te zijn. Door positieve gebeurtenissen of prestaties weg te wimpelen zullen gevoelens van blijdschap veranderen in neutrale of negatieve emoties. Voorbeeld Je komt een oud-klasgenootje tegen en ze vraagt wat je nu doet. Je vertelt dat je een eigen bedrijfje hebt. Wat geweldig! zegt ze, ik vond jou altijd al zo ontzettend stoer! Ach, wel nee, zeg je, zo geweldig is dat niet hoor, iedereen kan tegenwoordig een eigen bedrijfje beginnen. Ondertussen bedenk je dat je helemaal geen goede ondernemer bent en dat anderen het vast veel beter doen Een combinatie van schema s, automatische gedachten en denkfouten Het lijkt erop dat deze denkfouten een rol spelen bij het ontstaan van specifieke emoties. Een onderzoekende blik van iemand die tegenover je zit in de bus kan na de gedachte ze denkt waarschijnlijk dat ik er belachelijk uitzie, leiden tot angst en onzekerheid, terwijl de gedachte ze vindt mij een prachtige verschijning zorgt voor zelfvertrouwen en vreugde. Je weet natuurlijk dat verschillende mensen verschillend zullen reageren in dezelfde situatie. Dat komt omdat iedereen een andere schema heeft met andere automatische gedachten. Wanneer de persoon in de bus een minderwaardigheidsschema heeft, zullen daar automatische gedachten bij horen die leiden tot denkfouten die het minderwaardigheidsgevoel in stand houden. De automatische gedachten zorgen ervoor dat het schema wordt bevestigd. De automatische gedachte ze denkt waarschijnlijk dat ik er belachelijk uitzie, die hoort bij de denkfout gedachten lezen, zorgt voor een onzeker gevoel dat het minderwaardigheidsschema versterkt. Op die manier ontstaat er een vicieuze cirkel en houden de automatische gedachten het negatieve zelfschema in stand Cognitieve therapie van Beck in de praktijk Aangezien de negatieve zelfschema s zich in het onbewuste bevinden, is daar niet direct verandering in aan te brengen door middel van therapie. De automatische gedachten en denkschema s zijn echter rechtstreeks toegankelijk via introspectie en zijn daarom het uitgangspunt voor de cognitieve behandeling. De cliënt kan gevraagd worden aandacht te geven aan deze gedachten en ze te registreren. De therapeut ontwikkelt samen met de cliënt een hypothese over de kern van het probleem en de negatieve schema s die daarbij horen. Alhoewel er niet direct wordt gewerkt met de negatieve schema s (omdat die onbewust zijn) is het doel van de therapie wel om de negatieve schema s te veranderen door de automatische gedachten en denkfouten aan te pakken. 31

32 In de therapie worden de automatische gedachten en denkfouten geïdentificeerd, uitgedaagd en bijgesteld en waar mogelijk vervangen door nieuwe automatische gedachten. Hiervoor kan de therapeut verschillende technieken gebruiken. Er volgen nu een paar voorbeelden De neerwaartse pijltechniek Het kan heel goed zijn dat jij als therapeut de neerwaartse pijltechniek onbewust zelf al toepast. In plaats van negatieve gedachten te bevechten, laat je de neerwaartse pijltechniek de gedachte steeds verder ontrafelen door middel van doorvragen 3. Op die manier kom je erachter wat de onderliggende overtuiging is die de gedachte in stand houdt. Voorbeeld Therapeut: En als ze vinden dat je er belachelijk uitziet, wat is daar dan het ergst aan? Cliënt: Dan vinden ze me niet aardig. Therapeut: En als ze je niet aardig vinden, wat betekent dat dan? Cliënt: Dan ben ik een mislukkeling. Therapeut: En als je een mislukkeling bent, wat zou dat dan betekenen? Cliënt: Dat ik niets waard ben. Therapeut: En als je niets waard bent, wat zou dat dan betekenen? Cliënt: Dan kan ik net zo goed dood zijn. Door deze manier van vragen stellen kom je achter de onderliggende angst. Het kan zijn dat de cliënt door het beantwoorden van de vragen opeens beseft dat die angst onlogisch is: als iemand vindt dat je er belachelijk uitziet dan kan je net zo goed dood zijn!? Het kan natuurlijk ook zo zijn dat de onderliggende overtuiging zo sterk is dat iemand inderdaad gelooft dat hij of zij het niet waard is om te leven als mensen hem of haar niet aardig vinden. Het is dan mogelijk om die gedachten uit te dagen met behulp van de Socratesdialoog De Socratesdialoog De Socratesdialoog is een onderzoeksgesprek dat als doel heeft overtuigingen kritisch te evalueren op basis van empirisch bewijs en reflectie en waar nodig bij te stellen 4. Door op een strategische en toch betrokken manier vragen te stellen aan de cliënt krijgt deze inzicht in zijn of haar eigen disfunctionele gedachten en kan de cliënt gaan twijfelen aan de juistheid van deze gedachten. Therapeut: Dus als iemand vindt dat je er belachelijk uitziet dan kan je net zo goed dood zijn!? Is dat werkelijk waar? Cliënt: Ja, dan ben ik niets waard. Therapeut: Zijn er ook weleens mensen geweest die jou wel aardig vonden? Cliënt: Ja, sommige mensen vinden mij wel aardig. Therapeut: Dus als die ene persoon jou niet aardig vindt, betekent dat dan meteen dat de mening van die anderen niet meer telt? Cliënt: Nee, misschien niet. 32

33 Therapeut: Dus als 1 persoon jou niet aardig vindt, betekent dat dan meteen dat je het niet waard bent om te leven? Cliënt: Nee, misschien niet. Therapeut: Als een van je kinderen zich zo zou voelen wat voor advies zou jij hem of haar dan geven? Cliënt: Dat het niet uitmaakt wat anderen van hem denken omdat hij een geweldig mens is! Therapeut: En wat zou voor jou dan een gezondere gedachte kunnen zijn? Cliënt: Uhm, dat het niet uitmaakt wat anderen van mij denken, omdat ik een geweldig mens ben?! Natuurlijk verandert een automatische gedachte niet zomaar en is het het belangrijkst dat de cliënt zich steeds bewuster wordt van zijn of haar gedachten en ze blijft uitdagen. Samenvatting 2.3 De cognitieve therapie van Beck De cognitieve therapie van Beck is ontwikkeld begin jaren 60 van de 19 e eeuw toen de psychotherapeut Beck onderzoek deed naar het ontstaan van depressies. Volgens Beck ontstaan emotionele problemen doordat de persoon een stroom van negatieve automatische gedachten heeft Zelfschema s zijn een interne representatie van het zelf en de wereld die ervoor zorgen dat binnenkomende informatie georganiseerd kan worden. o Negatieve zelfschema s zijn de oorzaak van emotionele problemen. Ze zorgen ervoor dat alle objectieve informatie buiten de context wordt geplaatst en wordt verwerkt op een manier die past bij het negatieve zelfbeeld Automatische gedachten zijn gedachten over het zelf, de wereld en de toekomst. Als deze gedachten negatief zijn, kunnen ze voor emotionele problemen zorgen Cognitieve denkfouten ontstaan wanneer automatische gedachten disfunctioneel zijn. Beck heeft de volgende cognitieve denkfouten geïdentificeerd: o Zwart-witdenken: iemand is geweldig of bespottelijk. o Overgeneraliseren: vrouwen kunnen geen autorijden. o Selectieve abstractie: mijn presentatie is mislukt want 1 persoon zat te sms en. o Gedachten lezen: zij denkt vast dat ik belachelijk ben. o Personaliseren: het is mijn fout dat ze nu gaan scheiden. o Moeten: ik moet altijd voor iedereen klaarstaan. o Doemdenken: mijn kind is vast ontvoerd. o Minimaliseren: iedereen kan een eigen bedrijf starten Schema s, automatische gedachten en denkfouten combineren o Negatieve schema s zorgen vaak voor automatische gedachten in de vorm van denkfouten die een specifieke emotie oproepen. Deze emotie bevestigt het schema en dit creëert een vicieuze cirkel. 33

34 De neerwaartse pijltechniek wordt gebruikt om erachter te komen wat de onderliggende overtuiging is De Socratesdialoog wordt gebruikt om disfunctionele gedachten uit te dagen op basis van empirisch bewijs en reflectie. Literatuur Deel 2: 2.1 De ontwikkeling van de cognitieve therapie 1. Craske, M.G. (2012). Cognitieve gedragstherapie in de praktijk. Amsterdam: Hogrefe uitgevers 2. Korrelboom, K., en Broeke Ten, E. (2014). Geïntegreerde cognitieve gedragstherapie. Bussum: uitgeverij Coutinho 2.2 Rationeel-emotieve gedragstherapie (REBT) van Ellis 1. Ellis, A. (1962). Reason and Emotion in Psychotherapy. New York: Stuart. 2. Ellis, A. (1957). Rational Psychotherapy and Individual Psychology. Journal of Individual Psychology, 13, pp Korrelboom, K., en Broeke Ten, E. (2014). Geïntegreerde cognitieve gedragstherapie. Bussum: uitgeverij Coutinho 2.3 Cognitieve therapie van Beck 1. Beck, A.T. (1996). The Past and the future of Cognitive Therapy. Journal of Psychotherapy Practice and Research 6 (4), pp Beck, A.T. (1967). Depression: Causes and treatment. Philadelphia: University of Pennsylvania Press. 3. Burns, D.D. (1980). Feeling Good: The New Mood Therapy. New York: Wm. Morrow and Co. 4. Broeke Ten, E., Heiden Van der, C., Meijer, S. & Hamelink, H. (2008). Cognitieve therapie. De basisvaardigheden. Amsterdam: Boom 34

35 3 Cognitieve gedragstherapie 3.1 Het combineren van cognitieve therapie en gedragstherapie Cognitieve gedragstherapie is gebaseerd op de principes die we tot nu toe besproken hebben: de geconditioneerde responsen voor zowel appetitieve of aversieve gebeurtenissen vanuit de leertheorie in combinatie met de rol van verwachtingen en gedachten vanuit de cognitieve therapie. Je kunt hierbij denken aan operant leren door de consequenties die volgen op bepaald gedrag in combinatie met de verwachtingen die daarbij een rol spelen. Alleen al de verwachtingen die bepaalde consequenties oproepen, kunnen gedrag stimuleren. Voorbeeld Toen ik een jaar of 6 was, kwam ik vast te zitten in de wc toen ik bij een vriendje speelde. Wat ik ook deed, het lukte mij niet om de wc- deur van het slot te krijgen. Ik raakte in paniek en begon ontzettend te huilen. Toen ik uiteindelijk uit de wc bevrijd was, wilde de moeder van het vriendje mij troosten en nam me mee naar boven, naar een kamer waarvan de deur op slot zat. Ze opende die deur en voor mijn neus opende zich de hemel: een kamer die tot aan het plafond was gevuld met speelgoed. Het was alsof ze een speelgoedwinkel had opgekocht. Mijn verdriet compleet vergeten, liep ik vol verwondering tussen al het speelgoed door. Ik mocht één speeltje kiezen, zei ze. Ik zag zoveel dat ik wilde hebben! Poppen, autootjes, lego, kleurpotloden, knuffels. Er was één knuffel die eruit sprong. Ik had zelf thuis een Pieter Konijn-knuffel met een blauw jasje en hier was de vrouwelijke versie met een roze jasje. Die wilde ik! Nee, zei de moeder dat is een te groot cadeau, die is voor groter verdriet. Je mag een kleiner cadeautje uitkiezen. Ik kan me niet meer herinneren wat ik heb gekozen, maar wat ik me wel kan herinneren is dat ik steeds bij dat vriendje wilde spelen in de hoop dat er iets ernstigs zou gebeuren, zodat ik uiteindelijk die knuffel met dat roze jasje zou krijgen. Fantasieën van een gebroken been zweefden door mijn hoofd. Er is (helaas) nooit iets gebeurd wat ervoor zorgde dat ik nog een blik in die speelgoedkamer mocht werpen. Conceptueel gezien zijn deze aspecten met elkaar verweven: ervaringen door gedrag vormen bepaalde cognities en cognities vormen gedrag. Bovenstaande ervaring heeft ervoor gezorgd dat ik het nooit erg heb gevonden als er iets vervelends gebeurde. Ik had een schema ontwikkeld waarbij pijnlijke situaties altijd gevolgd worden door plezierige situaties. Er zijn 3 factoren die ertoe hebben geleid dat gedragstherapie en cognitieve therapie zich hebben ontwikkeld tot 1 therapievorm: 1. integratie in therapeutische sessies 2. integratie van de theorieën 3. integratie door wetenschappelijk onderzoek 35

36 3.1.1 Integratie in therapeutische sessies Zowel de stromingen binnen de REBT van Ellis als de stromingen binnen de cognitieve principes van Beck hebben vanaf het begin gebruik gemaakt van gedragsveranderingen om cognitieve veranderingen tot stand te brengen. Alhoewel het effect van gedrag niet expliciet werd erkend in hun theorieën, werd gedrag wel impliciet gebruikt tijdens de therapie. Door iemands gedrag te veranderen, kunnen automatische gedachten en schema s worden aangepast. Voorbeeld Een cliënt met een depressie kan gevraagd worden om als verrassing een feestmaal voor zijn of haar familie voor te bereiden. Het enthousiasme van de familieleden bij thuiskomst zal dit gewenste gedrag bekrachtigen. De cliënt begint zich te realiseren dat de aandacht die hij/zij door door dit positieve gedrag krijgt veel beter voelt dan de aandacht die hij/zij krijgt door zijn/haar depressieve gedrag. Hierdoor zullen de cognities veranderen. Aan de andere kant maken gedragstherapeuten ook gebruik van veranderingen in cognities om veranderingen in gedrag te bewerkstelligen. Het kan nodig zijn dat onrealistische gedachten eerst moeten worden aangepakt, voordat iemand in staat is bepaald gedrag uit te voeren. Voorbeeld Voordat een cliënt die bang is voor blaffende honden in exposuretherapie in aanraking komt met een echte hond, worden vaak cognitieve technieken gebruikt. Er wordt gekeken naar de gedachten die de cliënt heeft over een (blaffende) hond en deze gedachten worden uitgedaagd en ontkracht. Pas als de cliënt cognitief weet dat een blaffende hond ongevaarlijk is, zal hij of zij in contact gebracht worden met een echte hond Integratie van de theorieën Zoals in hoofdstuk al is uitgelegd, wordt erkend dat gedachten deel uitmaken van conditionering. Het stimulus-responsmodel (S-R-model) werd uitgebreid met O- factoren, die de niet direct waarneembare processen in het organisme (O) in acht nemen. In plaats van S-R-relaties werd er meer gekeken naar S-O-R-relaties (stimulus-organisme-respons-relaties) 1 waarbij ook persoonlijkheidskenmerken, cognities en cognitieve processen tot O gerekend worden. Ook in de cognitieve theorieën werd langzamerhand de rol van gedrag erkend. Gedrag werd niet alleen gezien als een reactie op een bepaalde emotie, maar ook als de oorzaak van cognities en een effectieve manier om cognities en emoties te veranderen 2. 36

37 3.1.3 Integratie door wetenschappelijk onderzoek De laatste jaren is veel onderzoek gedaan naar het effect van cognitieve therapie en gedragstherapie. Uit dit onderzoek blijkt dat de resultaten van beide therapievormen een vergelijkbaar therapeutisch effect hebben. Zowel cognitieve therapie als gedragstherapie zorgen in de praktijk voor veranderingen in cognities en veranderingen in gedrag 3. Hieruit blijkt dat zowel cognitieve therapie als gedragstherapie ondanks de verschillen in aanpak hetzelfde therapeutische effect hebben. Samenvatting 3.1 Het combineren van cognitieve therapie en gedragstherapie Er zijn 3 factoren die ervoor hebben gezorgd dat gedragstherapie en cognitieve therapie als en geïntegreerde therapie wordt aangeboden. o Integratie in therapeutische sessies: in de gedragstherapeutische sessies wordt de rol van gedachten meegenomen en in cognitieve therapeutische sessies worden gedragsexperimenten gedaan om gedachten uit te dagen. o Integratie van de theorieën: gedachten worden al lang erkend als onderdeel van de leertheorie en vanuit de cognitieve theorie wordt gedrag gezien als de oorzaak van cognities en als een manier om cognities te veranderen. o Integratie door wetenschappelijk onderzoek: Onderzoek toont aan dat de resultaten van beide therapievormen een vergelijkbaar therapeutisch effect hebben. 37

38 3.2 Cognitieve gedragstherapie in de praktijk Tegenwoordig zien veel cognitieve therapeuten zichzelf als cognitieve gedragstherapeuten en andersom zien veel gedragstherapeuten zich ook als cognitieve gedragstherapeuten. Dit heeft tot gevolg dat cognitieve gedragstherapie een therapievorm is waar verschillende therapeuten zich in herkennen. Dit heeft weer tot gevolg dat er een verscheidenheid aan werkmethode s is waar de cognitieve gedragstherapeut gebruik van kan maken. Kenmerkend voor de cognitieve gedragstherapie is het gebruik van richtlijnen, een stappenplan en huiswerk. De therapeuten beseffen dat de grootste veranderingen zich voor de cliënt buiten de behandelkamer voordoen door het doen van oefeningen. Tijdens het opstellen van het behandelplan kan de therapeut voor een combinatie van interventies van de verschillende stromingen kiezen. Door een uitgebreide functieanalyse te maken, wordt al snel duidelijk welke werkmethoden en interventies nodig zijn om zowel de cognities als het gedrag aan te passen. Hierbij wordt ervan uitgegaan dat onze perceptie van een gebeurtenis of stimulus wordt beïnvloed door een schema of kernovertuiging. Door onze interpretatie van de gebeurtenis ontstaan automatische gedachten en denkfouten. Deze automatische gedachten en denkfouten leiden weer tot een bepaalde emotie die uiteindelijk voor een respons zorgt. De consequentie die op deze respons volgt, zal ervoor zorgen dat dit patroon versterkt wordt of wordt afgezwakt. Gebeurtenis/ Stimulus Met als reactie Gedachte/ Zorgt voor Gevoelens/ Zorgt voor Gedrag/ Met als gevolg Denkfout respons Reactie Gevolg/ Consequentie Beinvloeden perceptie van Schema s/ kernovertuigingen Versterken of verzwakken Voorbeeld Je hebt de kernovertuiging: ik ben slecht in leren. Terwijl je aan het studeren bent voor de PSBK komen de automatische gedachten: dit is veel te moeilijk voor mij; het gaat me nooit lukken; ik ben veel te dom; ik zal het nooit redden als therapeut, naar boven. Je voelt je moedeloos en teleurgesteld en besluit te stoppen met leren. Dit stoppen met leren heeft verschillende consequenties, sommige direct en sommige later. Een directe consequentie is de afname van de druk die je op jezelf legt. Zoals besproken in hoofdstuk zorgt het vermijden van de prikkel voor afname van de 38

39 vervelende emotie. De afname van de vervelende emotie is een negatieve bekrachtiger die ervoor zal zorgen dat je de volgende keer ook weer stopt met studeren. Een andere directe consequentie is dat het schema ik ben slecht in leren, versterkt wordt. Een latere consequentie is het uiteindelijk niet slagen voor de opleiding. Ondanks dat dit waarschijnlijk wordt veroorzaakt door het niet-leren zal het negatieve zelfschema dit wijten aan de overtuiging ik ben slecht in leren. Ook nu wordt het schema versterkt. Andersom had de situatie als volgt kunnen zijn: je hebt de overtuiging: ik ben intelligent. Terwijl je aan het leren bent voor de PSBK komt de automatische gedachte: dit is lastig. Met mijn intelligentie moet ik toch zeker in staat zijn om dit te snappen! Je voelt je uitgedaagd en daadkrachtig en denkt na over de verschillende manieren waarop je de stof tot je kunt nemen. Je besluit een mindmap te maken, waardoor je de stof snapt. Ook deze aanpak heeft verschillende consequenties, sommige direct en andere later. Ten eerste zorgt het aangaan van het probleem ervoor dat je je daadkrachtig voelt. Daarnaast zorgt het begrijpen van de stof voor een voldaan en tevreden gevoel. Dit zijn positieve bekrachtigers die herhaling van deze aanpak zullen stimuleren. Ten tweede zorgt het begrijpen van de stof ervoor dat het schema ik ben intelligent wordt versterkt. Als laatste zorgt het behalen van het diploma ervoor dat het schema ik ben intelligent nog verder wordt versterkt (tenzij je natuurlijk aan minimaliseren doet en denkt dat iedereen de PSBK kan halen bij Con Amore omdat ze daar geen grote eindexamens hebben). Voordat er een behandelplan opgesteld kan worden, is het belangrijk dat er allereerst een uitgebreide functieanalyse wordt gemaakt waardoor alle antecedenten die bijdragen aan het specifieke gedrag boven water gehaald kunnen worden. Samenvatting 3.2 Cognitieve gedragstherapie in de praktijk - Cognitieve gedragstherapie in de praktijk. o Kenmerkend is gebruik van richtlijnen, stappenplan en huiswerk. o Schema s en kernovertuigingen beïnvloeden de gebeurtenis die een gedachte of denkfout oproept. De gedachte of denkfout creëert bepaalde gevoelens die zorgen voor het uiteindelijke gedrag. Op het gedrag volgt een consequentie die de schema s of kernovertuigingen verzwakken of versterken. 3.3 Functieanalyse bij CGT Na de intake en als de diagnose is gesteld, wordt er in samenwerking met de cliënt een functieanalyse gemaakt. Tijdens het maken van een functieanalyse wordt vastgesteld welk gedrag, welke emoties en cognities problematisch zijn. Ook wordt er gekeken naar de samenhang 39

40 tussen deze factoren. Waarom wordt bepaald gedrag herhaald? Welke factoren spelen hierbij een rol? Welke voordelen heeft de cliënt door dit te blijven doen? Dit zijn allemaal vragen die worden beantwoord tijdens het maken van een functieanalyse. In wezen is de functieanalyse gebaseerd op het model van de operante conditionering: in een bepaalde context leiden bepaalde gedragingen tot bepaalde consequenties De context in de functieanalyse Als eerste wordt gekeken naar de verschillende antecedenten die het gedrag stimuleren. Van Dale 1 definieert antecedent als een voorafgaand feit. In de functieanalyse zijn antecedenten alle factoren die aan het gedrag voorafgegaan zijn en het specifieke gedrag in de hand hebben gewerkt. In lijn met het combineren van cognitieve therapie en gedragstherapie wordt tijdens het maken van de functieanalyse gekeken naar twee soorten antecedenten: 1. De omgevingsfactoren en stimuli die hebben geleid tot de cognitieve, emotionele en gedragsmatige reacties. 2. De gedachten die bepaalde emoties en gedragingen stimuleren De consequenties in de functieanalyse Het zijn de consequenties die er uiteindelijk voor zorgen dat bepaald gedrag in stand wordt gehouden of uitdooft. Over het algemeen zijn er vaak meerdere consequenties die bepaald gedrag oproepen. Positieve consequenties of bekrachtigers zorgen ervoor dat gedrag wordt herhaald terwijl negatieve consequenties of straf ervoor zorgt dat bepaald gedrag uitdooft. Bij het maken van de functieanalyse wordt vooral gekeken welke consequenties volgen op het probleemgedrag. Hierbij wordt rekening gehouden met twee factoren: 1. de tijd; hoe lang duurt het voordat de consequentie volgt op het probleemgedrag? 2. de contingentie; de zekerheid waarmee de consequentie volgt op het probleemgedrag. Als de positieve consequentie onmiddellijk en altijd volgt op het gedrag is dit de reden dat het probleemgedrag in stand wordt gehouden. Als de negatieve consequentie pas veel later en niet altijd volgt op het gedrag is dat de reden dat het probleemgedrag niet uitdooft. Het is uiteraard onmogelijk voor de therapeut om al deze antecedenten te ontrafelen zonder de hulp van de cliënt. Een functieanalyse wordt daarom altijd in samenwerking met de cliënt gemaakt. Het is belangrijk om voor ogen te houden dat de functieanalyse een vraaggesprek is en geen onderdeel van het behandelplan. Een functieanalyse wordt gemaakt om een behandelplan op te kunnen stellen en erachter te komen wat de verschillende factoren zijn die bepaald gedrag in de hand werken. Pas als de functieanalyse af is, wordt een behandelplan opgesteld. Tijdens het maken van de functieanalyse worden dus niet de denkfouten of automatische gedachten uitgedaagd of de 40

41 neerwaartse pijltechniek toegepast. Dit gebeurt pas later in het behandeltraject als dit nodig blijkt te zijn. Samenvatting 3.3 Functieanalyse bij CGT Functieanalyse bij CGT: Met behulp van een functieanalyse wordt bij CGT vastgesteld welk gedrag, welke emoties en cognities problematisch zijn en welke antecedenten hieraan bijdragen. o De context wordt in de functieanalyse onder de loep genomen om te kijken naar antecedenten als omgevingsfactoren en de gedachten die het gedrag stimuleren. o De consequenties worden in de functieanalyse onder de loep genomen om te kijken naar de bekrachtigers of de straffen die volgen op het gedrag en de snelheid en zekerheid waarmee deze consequenties volgen op het gedrag. 3.4 Strategieën en interventies voor verandering Aan de hand van de functieanalyse kan een behandelplan worden gecreëerd. Als helder is welke gedragingen en cognities bijdragen aan het specifieke gedrag kunnen strategieën worden ingezet om het gedrag te veranderen. Bij al deze strategieën is de coöperatie van de cliënt van groot belang. Vaak vindt het toepassen van deze strategieën plaats in de vorm van huiswerk buiten de behandelkamer. Het doen van huiswerk is waarschijnlijk één van de grootste verschillen tussen CGT en andere vormen van psychotherapie. Men gaat ervan uit dat het doen van huiswerk essentieel is voor het succes van CGT. Onderzoek heeft aangetoond dat er een positieve correlatie bestaat tussen het doen van het huiswerk en de resultaten bij de behandeling van bijvoorbeeld depressie en angst 1. Interventies kunnen worden opgedeeld in 3 verschillende categorieën: 1. strategieën voor vaardigheden en bekrachtiging (vanuit operante conditionering) 2. exposuretechnieken (vanuit de klassieke conditionering) 3. cognitieve strategieën (vanuit de cognitieve therapie) Welke strategieën worden gebruikt, wordt bepaald aan de hand van de functieanalyse. Door te kijken naar de antecedenten die bijdragen aan het gedrag kan worden besloten welke verandering het best werkt. Als het gedrag voornamelijk wordt gestuurd door cognities zullen cognitieve strategieën worden ingezet. Als het gedrag wordt gestuurd door bekrachtigers zullen strategieën voor vaardigheden en bekrachtiging worden ingezet. Als tenslotte het probleem ontstaat door een geconditioneerde stimulus worden exposurestrategieën ingezet. Het is natuurlijk ook mogelijk om een combinatie van deze verschillende strategieën te gebruiken. 41

42 3.4.1 Strategieën voor vaardigheden en bekrachtiging Deze interventies zijn gebaseerd op de theorie van operante conditionering. Dat betekent dat ze uitgaan van het gedrag en de consequenties die volgen op het gedrag. We zullen de volgende interventies bespreken: 1. zelfmonitoring 2. relaxatie 3. gedragsherhaling 4. probleemoplossing 5. gedragsactivatie 6. contingentiecontract Zelfmonitoring Het doel van zelfmonitoring is het achterhalen van de relatie tussen gedachten, gedrag en emoties en de antecedenten die daarbij horen. De cliënt krijgt hierbij de opdracht om zijn of haar subjectieve ervaringen vast te leggen op het moment dat deze plaatsvinden. Dit is vooral handig voor het vastleggen van patronen die moeilijk te herhalen zijn in de therapeutische sessies. De gedachte ze zal me wel belachelijk vinden is hier zo n voorbeeld van. Door zelfmonitoring kan de cliënt deze gedachte vastleggen, maar ook beschrijven welke gevoelens en welk gedrag bij deze gedachte horen. Daarnaast kan de cliënt beschrijven wat de antecedenten zijn die aan deze gedachte vooraf zijn gegaan. Je kunt je voorstellen dat dit een handig hulpmiddel is dat veel inzicht kan geven in het probleem. Zelfmonitoring kan dan ook bij een grote verscheidenheid aan gedragsproblemen worden ingezet. Er is nog weinig bekend over de principes die ervoor zorgen dat zelfmonitoring werkt. Het kan zijn dat het meer bewust worden van het eigen gedrag en de antecedenten die tot dit gedrag leiden ervoor zorgen dat de cliënt meer gemotiveerd raakt om het gedrag te veranderen 2. Daarnaast kan zelfmonitoring werken als een stimulus cue die de cliënt eraan helpt herinneren het gedrag aan te passen. De cliënt leert in 3 stappen hoe zelfmonitoring het best toegepast kan worden. 1. Er wordt een behandeldoel gecreëerd waarbij het belang van zelfobservatie (van het eigen gedrag en de eigen reacties) wordt benadrukt. Zelfmonitoring zal alleen werken als de cliënt beseft hoe belangrijk objectieve zelfobservatie is en dit toegewijd doet. Zelfmonitoring vergt tijd, inzet en discipline en kan bovendien confronterend zijn. Verder is het zo dat het makkelijker is om objectief te observeren als het goed gaat en moeilijker om objectief te observeren als dingen fout gaan. Het is daarom belangrijk dat de cliënt gemotiveerd is om deze strategie te implementeren. 2. De cliënt leert op een objectieve manier ervaringen beschrijven en ankerpunten gebruiken. In plaats van de situatie als afschuwelijk of deprimerend te beschrijven, leert de cliënt bijvoorbeeld om de intensiteit van bepaalde symptomen of gevoelens weer te geven op een schaal van De cliënt leert hoe en wanneer hij of zij de ervaringen moet registreren. Het kan bijvoorbeeld zijn dat de cliënt wordt gevraagd een dagboek bij te houden 42

43 voor een bepaalde tijd waarin specifieke ervaringen uitvoerig worden beschreven. Dit wordt event recording genoemd. Voorbeeld Een cliënt met een eetbuistoornis houdt een eetdagboek bij waarin hij of zij beschrijft wat en wanneer hij of zij heeft gegeten, en welke gedachten bij dat eten hoorden. Het kan ook zo zijn dat de cliënt wordt gevraagd om te turven hoe vaak een specifieke gedachte, gevoel of situatie zich voordoet in een bepaalde tijd. Dit wordt ook wel frequency recording genoemd. Voorbeeld Een cliënt met een angststoornis kan worden gevraagd om bij te houden hoeveel paniekaanvallen hij of zij per dag heeft. Doordat de ervaringen worden beschreven in objectieve begrippen en objectief geschaald worden, kan de informatie worden omgezet in een grafiek zodat de veranderingen bijgehouden kunnen worden. Zo kan er ook gekeken worden naar de correlatie tussen verschillende factoren. Uit de gegevens van een cliënt met een eetbuistoornis kan bijvoorbeeld worden opgemaakt dat het niet uitmaakt of de persoon wel of geen hongergevoel heeft, maar dat bijvoorbeeld gevoelens van verveling en eenzaamheid factoren zijn die vaak samen met een eetbui voorkomen Relaxatie Ontspanning en relaxatietechnieken vormen de basis van de gedragstherapie. Het is de bedoeling dat de cliënt zich op deze manier gaat realiseren wanneer hij of zij gespannen raakt en op dat moment kunnen terugvallen op de juiste vaardigheden om de spanning te kunnen reguleren. Doordat ze leren dat ze hun reactie zelf kunnen reguleren ontstaat er een gevoel van controle over de situatie wat de spanning doet afnemen. Daarnaast is spanning natuurlijk een fysiologisch mechanisme dat wordt onderbroken door de relaxatieoefeningen. Er kunnen ontzettend veel verschillende methoden worden gebruikt, o.a. 1. autogene training (zelfsuggestie ik ben volkomen rustig) 2. progressieve spierrelaxatie (waarnemen van spierspanningen en loslaten) 3. middenrifademhaling 4. yoga 5. meditatie Logischerwijs worden relaxatietechnieken voornamelijk ingezet bij problemen die worden veroorzaakt door spanning zoals bijvoorbeeld slaapproblemen, hoofdpijn, hypertensie, astma, alcoholverslaving, hyperactiviteit en angst. In sommige gevallen werkt relaxatietraining contra-indicatief. De oefeningen zorgen dan niet voor ontspanning maar roepen juist angst op. Bij dit fenomeen, ook wel relaxatie-geïnduceerde angst 3 genoemd, is de cliënt bang om de controle te verliezen waardoor de spanning toeneemt. Uitleg over het belang van relaxatie en 43

44 exposure aan ontspanning kan een manier zijn om relaxatie-geïnduceerde angst te overkomen Gedragsherhaling Gedragsherhaling wordt ook wel behavioural rehearsal genoemd. Het is een interventietechniek die erop gericht is de cliënt nieuwe gedragingen te leren zoals bijvoorbeeld sociale vaardigheden of assertiviteit. Dit wordt gedaan via instructie, modeling en rollenspelen. Hierbij wordt gelet op zowel verbale als non-verbale communicatie. De principes van gedragsherhaling zijn gebaseerd op het concept van shaping waarbij gewenst gedrag bekrachtigd wordt. Door het aanleren van nieuw gedrag kan het oude geconditioneerde gedrag uitdoven. Daarnaast zal het nieuwe gedrag waarschijnlijk leiden tot positieve bekrachtiging: reacties vanuit de omgeving op het nieuwe gedrag versterken het gevoel van controle en zelfvertrouwen. Het leren van sociale vaardigheden en assertiviteit is met name geschikt voor mensen die deze vaardigheden niet hebben. Denk hierbij aan mensen met een sociale angststoornis, depressie of een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis. Gedragsherhaling wordt in 5 verschillende stappen toegepast. 1. Er wordt gekeken naar de huidige vaardigheden en problemen van de cliënt en hoe deze worden ingezet. Dit gebeurt onder andere aan de hand van zelfreflectie door de cliënt, die wordt aangevuld met observaties van de therapeut door het doen van rollenspelen. Aan de hand van dit uitgangspunt wordt een doelstelling voor de behandeling gecreëerd waarin wordt aangegeven waarom het belangrijk is voor de cliënt om meer sociale vaardigheden en assertiviteit te leren. Deze technieken zullen de cliënt uit zijn/haar comfortzone halen en daarom is het belangrijk dat de cliënt voldoende gemotiveerd is om het nieuwe gedrag in de praktijk toe te passen. Zoals besproken in hoofdstuk stelt de theorie van inhibitoir leren dat het oude patroon niet verdwijnt maar dat er een nieuw patroon wordt gecreëerd dat het oude patroon onderdrukt. Welk patroon wordt geactiveerd, is afhankelijk van de context. Het is daarom belangrijk dat de cliënt ook bereid is om het nieuwe gedrag buiten de behandelkamer te implementeren en daarom moet de cliënt voldoende gemotiveerd zijn. 2. Er wordt een hiërarchische lijst gemaakt van verschillende soorten gedrag die de cliënt zal moeten aanleren. 3. De therapeut geeft voorbeelden van de verschillende soorten gedrag door ze voor te doen of door er een videoclip van te laten zien, zodat de cliënt het gedrag kan modelen. 4. De cliënt maakt zich het gedrag eigen door middel van rollenspelen en gedragsherhaling. De therapeut bekrachtigt het gedrag van de cliënt en geeft verbale feedback over de inzet. Het kan zijn dat de therapeut opnames maakt van het rollenspel om de cliënt te kunnen laten zien hoe het eigen gedrag eruitziet. De therapeut kan dan technieken als shaping gebruiken om het gedrag van de cliënt nog meer te vormen naar het gewenste gedrag. Dit gebeurt door gedrag dat lijkt op het gewenste gedrag te bekrachtigen, zodat de cliënt zich steeds comfortabeler gaat voelen om het gewenste gedrag uit te voeren. 44

45 5. De cliënt wordt gevraagd om het nieuwe aangeleerde gedrag (als huiswerk) te oefenen in het dagelijks leven. De therapeut helpt de cliënt hiervoor realistische doelen te stellen en leert de cliënt om te gaan met een terugval of teleurstellingen en zichzelf te belonen voor het doen van de oefeningen Probleemoplossing Bij probleemoplossing leren cliënten vaardigheden die ze kunnen gebruiken om dagelijkse problemen op te lossen. Hierbij wordt gewerkt aan twee aspecten 4 : 1. houding ten opzichte van het probleem 2. de manier waarop het probleem wordt aangepakt Het doel van de probleemoplossingstraining is dan ook het creëren van een positievere reactie ten opzichte van problemen en het aanleren van technieken die helpen om problemen op een rationele manier op te lossen. Probleemoplossing wordt daarom ingezet bij klachten als angst, depressie, relatieproblemen en stress. Het effectief oplossen van het probleem werkt hierbij als een bekrachtiger die ervoor zorgt dat de cliënt vertrouwen krijgt in het eigen probleemoplossend vermogen. Zoals besproken in hoofdstuk zorgt vermijding van een vervelende stimulus voor afname van de spanning. Dit is een negatieve bekrachtiging die het gedrag in stand houdt. Het aangaan van het probleem is dus ook een vorm van exposure die ervoor zorgt dat het vermijdingsgedrag uitdooft en de cliënt leert om negatieve situaties aan te gaan. In de eerste fase leert de cliënt in 3 stappen omgaan met het probleem. 1. Er wordt gewerkt aan de self-efficacy (zelfeffectiviteit) van de cliënt. Selfefficacy is de Engelse term voor het geloof van een individu in zijn of haar eigen capaciteiten om bepaalde vaardigheden met succes uit te voeren 5. Het kan bijvoorbeeld zijn dat de cliënt geen vertrouwen heeft in zijn of haar eigen kunnen. De therapeut kan self-efficacy van de cliënt versterken door bijvoorbeeld de advocaat van de duivel te spelen. Door een negatief standpunt in te nemen over de vaardigheden van de cliënt, probeert de therapeut een discussie uit te lokken waarbij de cliënt zelf gaat beargumenteren waarom hij of zij wel over bepaalde vaardigheden beschikt. Daarnaast kunnen visualisatietechnieken worden gebruikt die de cliënt helpen om een positieve uitkomst van het probleem te visualiseren. 2. Er wordt aandacht besteed aan het feit dat problemen nou eenmaal deel uitmaken van het dagelijks leven en de cliënt leert dat problemen persoonlijke groei en ontwikkeling mogelijk maken. 3. In deze voorlichtingsfase leert de cliënt op welke manieren problemen en negatieve emoties herkend kunnen worden door bijvoorbeeld te observeren wat er in de omgeving aan de hand is. In de tweede fase leert de cliënt in 6 stappen om het probleem aan te pakken. 1. De cliënt leert objectief naar het probleem kijken, leert informatie verzamelen over het probleem en leert het probleem definiëren. 2. De cliënt leert zoveel mogelijk oplossingen te bedenken voor het probleem, zonder dat er over deze oplossingen wordt geoordeeld. In deze fase zijn alle 45

46 oplossingen goed en wordt er niet gekeken of deze oplossingen realistisch zijn. 3. De cliënt wordt gevraagd een actieplan te maken voor elke oplossing die hij/zij heeft aangedragen en de stappen uit te werken die nodig zijn om elk actieplan uit te voeren. 4. Hierna wordt objectief naar elk actieplan gekeken en wordt er een analyse gemaakt van alle voor- en nadelen van elk actieplan. 5. De meest effectieve oplossing om het probleem aan te pakken wordt gekozen. Dit is de oplossing met de meeste kans van slagen en de oplossing met de meeste voordelen en de minste nadelen. 6. De meest effectieve oplossing wordt uitgevoerd en het succes van de oplossing wordt geëvalueerd. Voorbeeld Als voorbeeld nemen we Aafke, een student die faalangst heeft waardoor ze haar scriptie niet afmaakt. Ze heeft al verschillende keren uitstel voor haar scriptie gevraagd waardoor ze haar opleiding tot therapeut nog niet heeft afgerond. Dit zorgt weer voor financiële problemen aangezien haar praktijk haar bron van inkomsten zal zijn. De behandeling start met de beschrijving van haar probleem en de factoren die haar uitstelgedrag in de hand werken zoals haar slechte timemanagement en late bedtijden. Daarna wordt overeengekomen als doel te stellen dat ze binnen een maand haar scriptie gaat afmaken. Daarna gaat Aafke zelf oplossingen bedenken voor haar probleem. Bijvoorbeeld het vinden van een studiegenoot, haar tijd beter inplannen, vroeger naar bed gaan, zichzelf belonen als ze heeft gestudeerd, alle afleiding een maand lang mijden, een coach inhuren die haar kan helpen, 4 weken naar een hutje op de hei om daar te studeren. Vervolgens bedenkt ze voor alle opties een actieplan en bekijkt ze welk actieplan de meeste voordelen heeft en de meeste kans van slagen. Ze besluit om eerder naar bed te gaan, de komende maand alle afleiding te mijden en haar tijd beter in te delen. Na de eerste week merkt Aafke al dat ze veel meer energie heeft en dat ze meer tijd kan inplannen om te studeren. Na dat aangepast te hebben in haar timemanagement lukt het haar om binnen een maand haar scriptie af te krijgen Gedragsactivatie Gedragsactivatie is eind jaren 70 van de 19 e eeuw ontwikkeld als behandelmethode bij depressie. Een kenmerkend symptoom van depressie is gedragsinhibitie waardoor de cliënt belangrijke bronnen van bekrachtiging mist. Zoals beschreven in hoofdstuk kan neerslachtigheid en de afname van bepaald gedrag ervoor zorgen dat de persoon onvoldoende positieve bekrachtiging krijgt waardoor de depressie in stand wordt gehouden. In wezen werkt dit principe net als het tweefactorenmodel van Mowrer, beschreven in hoofdstuk Door bepaalde uitdagingen te vermijden, ontstaat er een vorm van ontspanning die werkt als een negatieve bekrachtiger. Echter, doordat de uitdagingen niet worden aangegaan, wordt het vermijdingsgedrag in stand gehouden en zal de persoon nooit de positieve bekrachtiging kunnen ervaren van het aangaan en overwinnen van 46

47 bepaalde uitdagingen. Dit zorgt voor een vermindering van de self-efficacy en een steeds grotere gedragsinhibitie. Daarom wordt gedragsactivatie vooral gebruikt om het vermijden van uitdagingen en de bijbehorende negatieve emoties te voorkomen, omdat vermijding kan bijdragen aan het in stand houden van de depressie. Gedragsactivatie gebeurt in 4 fasen. 1. Naar aanleiding van een functieanalyse wordt gekeken welk gedrag ervoor kan zorgen dat de cliënt meer positieve bekrachtiging krijgt 6. De antecedenten worden vastgelegd en er wordt gekeken naar de factoren die ervoor zorgen dat de cliënt het vermijdingsgedrag laat zien. De functieanalyse is essentieel omdat het ontbreken of het bestaan van bepaald gedrag voor iedereen anders is. Koffiedrinken met vrienden kan voor de een positief zijn omdat het voor sociale interactie zorgt, maar voor de ander kan het negatief zijn, omdat het een manier is om een situatie te ontwijken. 2. Alle levensgebeurtenissen die hebben bijgedragen aan het ontstaan van de depressie en de rol die het vermijdingsgedrag hierin heeft gespeeld, worden in kaart gebracht. 3. Er wordt gekeken welke activiteiten de cliënt wel onderneemt om zo inzicht te krijgen in het verband tussen activiteiten en stemmingen. Hierdoor kan de cliënt zich realiseren dat vermijding niet de beste manier is om zich beter te gaan voelen en gelukkig te worden en dit motiveert de cliënt om in actie te komen. 4. De cliënt wordt nu aangemoedigd om zich bewust te worden van het vermijdingsgedrag en krijgt de keuze: of het vermijdingsgedrag blijven vertonen (en dus depressief te blijven) of de uitdaging (het vermijdingsgedrag) aangaan om zich uiteindelijk beter te voelen. Interessant is dat uit onderzoek blijkt dat gedragsactivatie verreweg de meest effectieve vorm van therapie is bij depressie 7. Dit komt waarschijnlijk omdat de cliënt vanuit de omgeving positieve bekrachtiging ontvangt Contingentiecontract Het contingentiecontract wordt ook wel een gedragscontract genoemd. Zoals eerder besproken in hoofdstuk is het doel van contingentiemanagement het doorbreken van de samenhang tussen verschillende prikkels door middel van gedragsinterventies. Het contingentiecontract is ook gebaseerd op de principes van de operante leertheorie. Bij een contingentie- contract wordt een lijst gemaakt van gewenst gedrag en wordt aangegeven wat de positieve en negatieve consequenties zijn van het wel of niet uitvoeren van dit gedrag. Het doel van het contingentiecontract is het afleren van negatief gedrag dat in stand wordt gehouden door bekrachtigers. Het kan daarom worden gebruikt bij stoornissen die worden veroorzaakt door een stimulus (verslavingen, eetbuistoornissen en angststoornissen), maar ook bij programma s voor meer lichaamsbeweging, stoppen met roken en afslankprogramma s. Het werken aan de hand van een contingentiecontract gebeurt in 5 fasen. 47

48 1. Er worden heldere korte- en langetermijndoelen gesteld en er wordt duidelijk omschreven wat het gewenste gedrag is en hoe gemeten kan worden of het gewenste gedrag is bereikt. 2. Er wordt een functieanalyse gemaakt van de huidige gedragspatronen. Zoals besproken in hoofdstuk 3.3 wordt er gekeken naar de context en de antecedenten die bij bepaald gedrag horen. Deze antecedenten kunnen stimuli zijn vanuit de omgeving maar ook gedachten en overtuigingen die de persoon heeft. Daarnaast worden in de functieanalyse de consequenties meegenomen die volgen op bepaald gedrag. Specifiek wordt gekeken naar de snelheid en de zekerheid waarmee de consequentie volgt op het gedrag. 3. Er wordt gekeken hoe de antecedenten en de consequenties kunnen worden aangepast. Technieken hiervoor zijn al eerder beschreven in hoofdstuk Je kunt hierbij denken aan het wegnemen of aanpassen van de antecedenten, het veranderen van de establishing operations en het verbinden van consequenties aan bepaald gedrag. Er wordt een lijst gemaakt van gewenst gedrag en de bekrachtigers of straffen die horen bij het wel of niet uitvoeren hiervan. Hierbij is de impact van zowel positieve als negatieve consequenties afhankelijk van de omvang, het effect, de snelheid waarmee de consequenties op het gedrag volgen en de contingentie (zekerheid) waarmee de consequenties op het gedrag volgen. Volgens het principe van operante conditionering is de contingentie van de consequenties vooral van belang tijdens de eerste fase van het aanleren van het nieuwe gedrag. Als het nieuwe gedrag eenmaal is aangeleerd is een partieel of variabel bekrachtigingsschema effectiever. 4. Er wordt een manier bedacht om bij te houden of de cliënt zich daadwerkelijk houdt aan het contingentiecontract en of de gestelde doelen worden bereikt. Dit kan bijvoorbeeld worden gedaan door een dagboek bij te houden waarin de voortgang gedocumenteerd wordt. 5. Ten slotte wordt het contract door zowel de therapeut als de cliënt ondertekend. Het is belangrijk dat beiden achter de inhoud van het contingentiecontract staan. Het contingentiecontract kan voor problemen zorgen als het te rigide is of als de straf wordt opgesteld zonder input van de cliënt. Ook is het contract minder effectief als het niet specifiek genoeg is of als de cliënt niet genoeg wordt aangemoedigd om de afgesproken consequenties uit te voeren Strategieën met exposuretechnieken Exposuretechnieken zijn rechtstreeks afgeleid van de principes van uitdoving uit de klassieke conditionering. Hierbij wordt de cliënt herhaaldelijk geconfronteerd met een stimulus (bel) in afwezigheid van de ongeconditioneerde stimulus (eten) waardoor de stimulus aan kracht inboet en niet langer de geconditioneerde reactie (kwijlen) zal oproepen. Exposuretherapie wordt gebruikt bij gedrag dat wordt gemotiveerd door stimuli. Dit kunnen bijvoorbeeld angststoornissen, verslavingen en eetstoornissen zijn. Er zijn verschillende soorten exposuretechnieken die gebruikt kunnen worden: 1. in vivo exposure 48

49 Het in de praktijk confronteren met de beladen stimulus. 2. imaginaire exposure / in vitro exposure Het in gedachten oproepen van de beladen stimulus en daar de aandacht op blijven richten. 3. systematische desensitisatie In haalbare stappen confronteren met de beladen stimulus in combinatie met ontspanningstechnieken. 4. flooding Langdurig en intens confronteren met de angstige situatie waarbij de cliënt zich, ondanks veel angst, committeert om de angst aan te gaan. 5. cue exposure Veelal toegepast bij verslaving: de cliënt wordt getriggerd middels gedragsuitlokkers of cue s (voorwerpen, mensen, plaatsen) die normaal het verslavingsgedrag zouden uitlokken. 6. modeling Het gewenste gedrag afkijken en nadoen. 7. rollenspel In samenwerking met iemand anders het gedrag uitspelen waardoor feedback gegeven kan worden. Bij exposuretechnieken worden geen nieuwe vaardigheden aangeleerd. Het is dan ook geen geschikte interventie als het probleemgedrag gerelateerd is aan een gebrek aan vaardigheden. Iemand met een sociale fobie heeft een angst die voorkomt uit een gebrek aan sociale vaardigheden. Dit patroon wordt niet geactiveerd door een stimulus en daarom heeft exposure hier geen nut. Iemand die bang is om op de snelweg te rijden omdat ze geen rijbewijs heeft, geef je ook eerst autorijlessen voordat je haar de snelweg op stuurt. Haar blootstellen aan het verkeer op de snelweg zonder vaardigheden om te rijden zal de angst niet doen afnemen Cognitieve strategieën Cognitieve technieken hebben we al besproken in hoofdstuk Rational emotive behavior therapy of REBT 2. Cognitieve therapie REBT Zoals eerder besproken wordt REBT gebruikt om irrationele gedachten uit te dagen. REBT doet dat in 3 verschillende fasen. 1. De cliënt leert dat het niet de gebeurtenissen zelf zijn die zorgen voor emotioneel lijden, maar dat het de interpretatie van de gebeurtenis is en de persoonlijke overtuigingen en denkstijlen die voor problemen zorgen. 2. De cliënt leert door zelfmonitoring specifieke irrationele gedachten identificeren. 3. De therapeut daagt de irrationele gedachten uit en geeft een rationele interpretatie aan de gebeurtenissen. Dit wordt gedaan door te vragen naar bewijsmateriaal dat de irrationele gedachten ondersteunt. Er zijn hiervoor 49

50 verschillende technieken. Er wordt in REBT bijvoorbeeld gebruik gemaakt van een kosten-batenanalyse (wat zijn de voor- en nadelen van deze gedachten), modeling, het op een rationele manier uitdagen van overtuigingen (is willen hetzelfde als moeten?), positieve visualisatie en probleemoplossing. Het doel is dat de cliënt zich deze vaardigheden eigen maakt zodat hij of zij in het dagelijks leven in staat is om zijn of haar gedachten uit te dagen. REBT werkt ook met huiswerk. Veelal oefeningen die bestaan uit zelfmonitoring en het uitdagen van irrationele gedachten Cognitieve therapie Vanuit de cognitieve therapie worden automatische gedachten en denkfouten aangepakt door te kijken of er bewijs is voor deze denkfouten en vervolgens samen realistische ondersteunende gedachten hiervoor in de plaats te bedenken. 1. De rol die gedachten spelen bij het ontstaan van emoties wordt besproken met de cliënt. Hierbij wordt aandacht gegeven aan de rol van cognities bij het interpreteren van gebeurtenissen. De cliënt leert dat deze interpretatie de bron is van de emotionele pijn. Ook leert de cliënt dat deze interpretatie weer leidt tot gedrag dat de onjuiste overtuiging bevestigt waardoor er een vicieuze cirkel ontstaat. Het doel van de behandeling is het doorbreken van deze cirkel. 2. De cliënt leert dat zijn of haar gedachten geen feiten zijn, maar eerder hypothesen. Een hypothese kan onderzocht worden en er kunnen vragen gesteld worden om de hypothese uit te dagen. Op deze manier leert de cliënt objectief naar de eigen gedachten kijken. Het leren herkennen van denkfouten gebeurt onder andere door zelfmonitoring en met behulp van de neerwaartse pijltechniek. 3. Als is vastgesteld welke denkfouten gemaakt worden, kunnen de denkfouten gerangschikt worden in verschillende categorieën, zodat het makkelijker wordt om met een objectieve blik naar de validiteit van de gedachten te kijken. Categorieën die hiervoor gebruikt worden zijn bijvoorbeeld het zwartwitdenken, minimaliseren, generaliseren, selectieve abstractie etc. 4. Als is vastgesteld welke denkfouten en automatische gedachten zorgen voor het probleemgedrag, kunnen de gedachten worden aangepakt via de Socratesmethode. Ook wordt er gebruikt gemaakt van gedragsstrategieën met als doel de validiteit van bepaalde gedachten te toetsen door empirische gegevens te verzamelen en door te experimenteren. Tijdens de therapiesessies laat de therapeut continu zien hoe de Socratesdialoog kan worden toegepast om automatische gedachten uit te dagen. Het is de bedoeling dat de cliënt deze vaardigheden gaat internaliseren zodat hij of zij rationeler leert denken en in staat is om bewijzen te verzamelen die hem of haar helpen oordelen over bepaalde situaties. 50

51 Samenvatting 2.4. Strategieën en interventies voor verandering Strategieën en interventies voor verandering. Aan de hand van de functieanalyse wordt een behandelplan opgesteld dat bestaat uit verschillende soorten interventies. Deze interventies kunnen bestaan uit strategieën voor vaardigheden en bekrachtiging, exposuretechnieken en cognitieve strategie Strategieën voor vaardigheden en bekrachtiging zijn gebaseerd op operante conditionering en maken gebruik van consequenties om gedrag te vormen. o Zelfmonitoring is het vastleggen van ervaringen, gevoelens en gedachten. o Relaxatietechnieken worden gebruikt om cliënten te leren ontspannen. o Gedragsherhaling zorgt voor het aanleren van nieuw gedrag en nieuwe vaardigheden. o Probleemoplossing leert de cliënt op een rationele manier naar problemen kijken. o Gedragsactivatie wordt voornamelijk gebruikt om depressieve cliënten in beweging te krijgen zodat ze weer positieve bekrachtiging krijgen. o Contingentiecontract is een behandelcontract tussen cliënt en therapeut waarin wordt aangegeven welk gedrag wenselijk is en wat de consequenties zijn voor het wel of niet laten zien van dit gedrag. o Strategieën met exposuretechnieken zijn gebaseerd op klassieke conditionering en worden voornamelijk bij angst en soms ook bij verslavingen en eetbuien ingezet Cognitieve strategieën zijn gebaseerd op de cognitieve theorie en worden gebruikt om disfunctionele cognities aan te pakken. o REBT focust zich voornamelijk op irrationele gedachten en het uitdagen van deze gedachten. o Cognitieve therapie focust zich op denkfouten en automatische gedachten en op het feit dat gedachten hypothesen zijn waardoor ze op waarheid kunnen worden onderzocht. 51

52 Literatuur deel 3: 3.1 Het combineren van cognitieve en gedragstherapie 1. Orlemans, J.W.G. (1988). Inleiding tot de Gedragstherapie. Deventer: Van Loghum Slaterus. 2. Bem, D.J. (1972). Self-Perception Theory. In: Berkowitz, L. (Ed.), Advances in Experimental Social Psychology (Vol. 6, pp.1-62). New York: Academic Press. 3. Lovell, K., Marks, I.M., Noshirvani, H., Thrasher, S. & Livanou, M. (2001). Do cognitive and exposure treatments improve various PTSD symptoms differently? A randomized controlled trial. Behavioural and cognitive psychotherapy, 29, pp Functieanalyse bij CGT 1. Van Dale online. Geraadpleegd op via: o 3.4 Strategieën en interventies voor verandering 1. Kazantis, N., Deane, F.P., & Ronan, K.R., (2002). Study of systematic homework administration: research manual for therapists at Waitemata District Health Boards Cognitive therapy Center (Cognitive therapy Center research programme Vol. 1). Albany, New Zealand; Massey University. 2. Heidt, J.M., & Marx, B.P. (2003). Self-monitoring as a treatment vehicle. In W. O donohue, J.E. Fischer, & S.C. Hayes (eds.). Cognitive behaviour therapy: Applying emperically supported techniques in your practice (p ). New York: Wiley 3. Heide F.J., Borkovec T.D. (1983). Relaxation-induced anxiety: Paradoxical anxiety enhancement due to relaxation training. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51, pp D Zurilla, T.J., & Nezu, A.M. (1999). Problem-solving therapy: A social competence approach to clinical intervention (2nd ed.). New York: Springer. 5. Bandura, A. (1977). Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change. Psychological Review, 84(2), pp Jacobson, N.S., Martell, C.R., & Dimidjian, S. (2001). Behavioral activation treatment for depression: Returning to contextual roots. Clinical Psychology: Science and Practice, 8, pp