Syllabus cognitieve gedragstherapie Versie 1.0

Transcriptie

1 Syllabus cognitieve gedragstherapie Versie 1.0 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand en/of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of op enige andere manier zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

2 Index Deel 1: gedragstherapie Inleiding Gedragstherapie De ontwikkeling van gedragstherapie Pavlov en klassieke conditionering in de praktijk Hoe werkt gedragstherapie?... 6 Voorbeeld Hoe wordt een conditionering een angststoornis? Het effect van gedragstherapie Welke factoren dragen bij aan het ontwikkelen van een angststoornis? Contextuele factoren Individuele factoren Gebeurtenissen Uitgangspunten voor de behandeling met klassieke conditionering Hoe een conditionering wordt gevormd: contiguïteit Hoe een conditionering wordt afgeleerd: extinctie Extra informatie over de verschillende stimuli Hoe werken extinctie en exposuretherapie? Samenvatting 1.2 Pavlov en klassieke conditionering Skinner en operante conditionering in de praktijk Factoren die de kracht van de consequentie beïnvloeden Mate van verzadiging Tijdsfactor Contingentie De omvang Voorbeeld Uitgangspunten van de behandeling met operante conditionering Functieanalyse bij gedragstherapie Consequente factoren Antecedente factoren Antecedente factoren uitgelicht Het gedrag veranderen door contingentiemanagement Het vermijden van de antecedenten Het wijzigen van de antecedenten Het gebruik van stimulus cues Discriminatietraining Establishing Verzadigingstherapie Het wijzigen van de consequenties die volgen op het gedrag De rol van gedachten bij operante conditionering Gedachten als discriminerende stimulus Gedachten als establishing operations Gedachten als bekrachtiger of bestraffer Gedachten in de vorm van regels Samenvatting 1.3 Skinner en operante conditionering Literatuur

3 Deel 2: Cognitieve therapie 2 Cognitieve therapie De ontwikkeling van cognitieve therapie Het verschil tussen REBT en cognitieve therapie Samenvatting 2.1 De ontwikkeling van cognitieve therapie Rationeel-emotieve gedragstherapie (REBT) van Ellis Je kunt bijvoorbeeld de overtuiging hebben: Irrationele overtuigingen Veelvoorkomende irrationele overtuigingen zijn bijvoorbeeld: Het ABC-model: irrationele overtuigingen oplossen REBT van Ellis in de praktijk Samenvatting 2.2 REBT van Ellis Cognitieve therapie van Beck Negatieve zelfschema s Voorbeeld Voorbeeld Automatische gedachten Cognitieve denkfouten Zwart-witdenken Voorbeeld Overgeneraliseren Voorbeeld Selectieve abstractie Voorbeeld Gedachten lezen Voorbeeld Personaliseren Voorbeeld Moeten Voorbeeld Doemdenken Voorbeeld Minimaliseren Voorbeeld Een combinatie van schema s, automatische gedachten en denkfouten Cognitieve therapie van Beck in de praktijk De neerwaartse pijltechniek Voorbeeld De Socratesdialoog Samenvatting 2.3 De cognitieve therapie van Beck Literatuur

4 Deel 3: Cognitieve gedragstherapie 3 Cognitieve gedragstherapie Het combineren van cognitieve therapie en gedragstherapie Voorbeeld Integratie in therapeutische sessies Voorbeeld Voorbeeld Integratie van de theorieën Integratie door wetenschappelijk onderzoek Samenvatting 3.1 Het combineren van cognitieve therapie en gedragstherapie Cognitieve gedragstherapie in de praktijk Voorbeeld Samenvatting 3.2 Cognitieve gedragstherapie in de praktijk Functieanalyse bij CGT De context in de functieanalyse De consequenties in de functieanalyse Samenvatting 3.3 Functieanalyse bij CGT Strategieën en interventies voor verandering Strategieën voor vaardigheden en bekrachtiging Zelfmonitoring Voorbeeld Voorbeeld Relaxatie Gedragsherhaling Probleemoplossing Voorbeeld Gedragsactivatie Contingentiecontract Strategieën met exposuretechnieken Cognitieve strategieën REBT Cognitieve therapie Samenvatting 2.4. Strategieën en interventies voor verandering Literatuur

5 Inleiding Wat is cognitieve gedragstherapie? Cognitieve gedragstherapie (CGT) is een vorm van psychotherapie. Deze therapievorm is in eerste instantie ontwikkeld voor het behandelen van depressies, maar wordt tegenwoordig veelvuldig toegepast bij de behandeling van de meest uiteenlopende mentale problemen. Zoals de naam al doet vermoeden, verwijst cognitieve gedragstherapie naar cognitieve therapie, gedragstherapie en naar een combinatie van beide therapievormen. Het doel van de gedragsinterventies bij gedragstherapie is het verminderen van disfunctioneel gedrag en het versterken van gewenst gedrag. Het doel van de cognitieve interventies bij cognitieve therapie is het veranderen van disfunctionele gedachten, overtuigingen en zelfkritiek. Cognitieve gedragstherapie combineert beide therapievormen tot een geheel en heet daarom ook zo. Het doel van CGT is het verminderen van symptomen en het verbeteren van de kwaliteit van leven door disfunctionele emoties, gedachten en gedrag in relatief korte tijd te vervangen door functionelere reacties. CGT is een therapievorm die ontwikkeld is vanuit twee stromingen binnen de psychologie: het behaviorisme vormt de basis voor de gedragstherapie en vanuit de cognitieve psychologie is de cognitieve therapie ontstaan. 5

6 Deel 1: Gedragstherapie 1.1 De ontwikkeling van gedragstherapie De wortels van de gedragstherapie liggen in het behaviorisme dat aan het begin van de 20 e eeuw is ontstaan als gevolg van het revolutionaire onderzoek naar conditionering door Watson en Rayner. Bekendheid kregen zij ook door hun onderzoek met kleine Albert; een jongetje dat werd geconditioneerd om bang te zijn voor een witte rat. Behavioristen vonden dat de psychologie een voorbeeld moest nemen aan de natuurwetenschappen en zich uitsluitend moest focussen op objectieve onderzoeksmethoden zoals gedragsobservaties. Zij focusten zich uitsluitend op de stimulus-responsrelaties (S-R-relaties) en verwierpen onmeetbare innerlijke processen zoals bijvoorbeeld het geval is bij introspectie. Dit is duidelijk terug te zien in de eerste vormen van gedragstherapie waarbij men voornamelijk werkte vanuit reflexmatige modellen van conditionering; de klassieke conditionering die ontwikkeld is door Pavlov en de operante conditionering die ontwikkeld is door Skinner. 1.2 Pavlov en klassieke conditionering in de praktijk Vanuit de klassieke conditionering zijn er verschillende gedragsinterventies ontwikkeld om bijvoorbeeld angst te reduceren. Door de patiënt geleidelijk aan te confronteren met de geconditioneerde prikkel (CS), bijvoorbeeld een spin, en tegelijkertijd een gewenste emotionele reactie uit te lokken, bijvoorbeeld ontspanning, neemt de geconditioneerde angst af. Zo wordt de ongezonde S-Rkoppeling (spin-angst) vervangen door een nieuwe en gezondere S-R-koppeling (spin-ontspanning). Dit wordt ook wel systematische desensitisatie genoemd Hoe werkt gedragstherapie? Gedragstherapie wordt voornamelijk ingezet bij patiënten met angststoornissen, fobieën en depressies. Conditionering werkt niet alleen als we gedrag bewust willen veranderen. Eigenlijk worden we continu geconditioneerd. We herhalen gedrag dat ons een fijn gevoel geeft en vermijden gedrag waardoor we ons rot voelen. Door gedrag waar we ons prettig bij voelen te herhalen en gedrag waar we ons onprettig bij voelen te vermijden, conditioneren wij onszelf. Conditionering creëert onze gewoonten, patronen en dagelijkse rituelen. Dat gebeurt vaak onbewust. Gedragstherapie focust zich op het doorbreken van negatieve gedragspatronen en het opnieuw aanleren van positieve gedragspatronen. Conditionering werkt niet alleen bij gecontroleerd gedrag. Conditionering kan ook ongecontroleerde lichamelijke reacties oproepen zoals bijvoorbeeld misselijkheid, hoofdpijn, stress (zweten, verhoogde hartslag etc.) en opwinding. 6

7 Voorbeeld Een patiënt moet chemotherapie ondergaan (UCS). Dit veroorzaakt misselijkheid waardoor hij moet overgeven (UCR). Een verpleegkundige (CS) komt de patiënt steeds helpen als hij/zij moet overgeven. Dit kan er na een tijdje voor zorgen dat de patiënt al misselijk wordt als hij/zij een verpleegkundige ziet binnenkomen(cr). Generalisatie kan ervoor zorgen dat de patiënt misselijk wordt als hij andere mensen in witte kleding ziet. Gelukkig kan deze conditionering door extinctie snel worden afgeleerd door de patiënt na de chemokuur regelmatig in contact te brengen met mensen in witte kleding zonder dat hij op dat moment overgeeft. Conditionering die ontstaat door een negatieve ervaring wordt ook wel aversieve conditionering genoemd. Het interessante is dat je een situatie niet zelf hoeft mee te maken om geconditioneerd te raken! Door middel van indirecte observaties kunnen ook bepaalde geconditioneerde responses ontstaan. Soms kan conditionering zelfs optreden na alleen het verkrijgen van informatie over een gebeurtenis. Dit is het geval bij zowel aversieve conditionering (met negatieve gebeurtenissen) als appetitieve conditionering (met positieve gebeurtenissen) Hoe wordt een conditionering een angststoornis? Een negatieve ervaring alleen is niet genoeg om een fobie te ontwikkelen. In zijn tweefactorenmodel beschrijft Mowrer niet alleen hoe negatief gedrag wordt aangeleerd door conditionering maar ook hoe het in stand wordt gehouden door conditionering. 1 Aan de hand van een voorbeeld legt hij uit dat mensen fobieën ontwikkelen, omdat er een associatie ontstaat tussen een neutrale stimulus en een gevreesde stimulus. Als je er bijvoorbeeld getuige van bent dat iemand na een beet van een Pterinochilus murinus (een gevaarlijk soort vogelspin waarvan het gif dodelijk is voor mensen) overlijdt, kan er angst ontstaan voor spinnen. Door generalisatie is deze angst niet specifiek voor de Pterinochilus murinus maar voor alle spinnen. Logischerwijs zou deze angst door extinctie snel verdwenen moeten zijn aangezien een dodelijke beet van een spin zelden voorkomt. De meeste vogelspinnen zijn zelfs ongevaarlijk voor mensen. We worden regelmatig geconfronteerd met spinnen en zouden ons moeten kunnen realiseren dat ze ongevaarlijk zijn. De angst bij mensen met een fobie is echter sterker dan hun ratio. In de tweede fase van zijn model legt Mowrer uit hoe ons gedrag de angst voor spinnen in stand houdt. Onze angst (CR) motiveert ons tot het vermijden van de prikkel (CS). Door de vermijding neemt onze angst af. Dit afnemen van de angst wordt ervaren als een negatieve bekrachtiging (het voelt dus fijn). Deze bekrachtiging houdt de vermijding in stand, en doordat de patiënt de prikkel blijft vermijden, vindt er geen extinctie plaats. Het is dus een vicieuze cirkel waarin de patiënt gevangen zit. 7

8 Het effect van gedragstherapie Gedragstherapie doorbreekt het vermijdingsgedrag en met behulp van desensitisatie kan er een nieuwe respons worden gekoppeld aan een bepaalde stimulus Welke factoren dragen bij aan het ontwikkelen van een angststoornis? Niet iedereen ontwikkelt een fobie na het waarnemen van een spinnenbeet met dodelijke afloop. Er zijn verschillende factoren die ervoor zorgen dat iemand na een aversieve gebeurtenis een fobie ontwikkelt. Bijvoorbeeld: 1. contextuele factoren 2. individuele verschillen 3. gebeurtenissen die na die ervaring plaatsvinden Contextuele factoren die van invloed zijn op het ontwikkelen van een angststoornis Intensiteit van en controle over een situatie zijn twee belangrijke contextuele factoren die van invloed zijn op het ontwikkelen van een fobie na een aversieve gebeurtenis. Indrukwekkende ervaringen waar de persoon geen controle over heeft, hebben een grotere kans een fobie op te roepen dan milde ervaringen waar de persoon wel controle over heeft. Personen die worden achtervolgd door een meute dolle honden hebben een grotere kans een fobie te ontwikkelen voor honden dan iemand die naar een film kijkt waarin een hond vanachter het tuinhek naar iemand blaft. Preparedness is een concept dat verklaart waarom sommige stimuli eerder een fobie tot gevolg hebben dan andere. Situaties die voor onze vroege voorouders een bedreiging konden vormen, blijken tegenwoordig sneller tot een fobie te leiden. 2 Reptielen, insecten, kleine ruimtes en grote hoogtes zijn allemaal voorbeelden van stimuli waar we snel een fobie voor kunnen ontwikkelen Individuele factoren die van invloed zijn op het ontwikkelen van een angststoornis Temperament is een individuele factor die van grote invloed is op het ontwikkelen van een angststoornis na een aversieve gebeurtenis. Temperament is een aangeboren deel van onze persoonlijkheid dat zelden verandert. Personen die snel nerveus zijn, hebben een grotere kans een fobie te ontwikkelen dan personen die heel stabiel zijn. Eerdere ervaringen kunnen ook van invloed zijn op het ontwikkelen van een geconditioneerde angststoornis. Eerdere positieve ervaringen kunnen een buffer vormen waardoor het ontwikkelen van een fobie een geringe kans van slagen heeft, terwijl eerdere negatieve ervaringen het ontwikkelen van een geconditioneerde angststoornis juist in de hand kunnen werken. Heb je een moeder die spinnen altijd met de hand naar buiten brengt, krijg je van haar de boodschap mee dat spinnen ongevaarlijk zijn. Als je dan naar een film kijkt waar iemand doodgaat aan een spinnenbeet kun je dit relativeren en realiseer je je dat niet alle spinnen gevaarlijk zijn. Als je echter een moeder had die altijd als de dood was voor spinnen en ze met een bezem doodsloeg, is de kans een stuk groter dat je een fobie ontwikkelt als je ziet dat iemand overlijdt na een spinnenbeet. 8

9 Gebeurtenissen na de aversieve ervaring die van invloed zijn op het ontwikkelen van een angststoornis Andere aversieve ervaringen na een aversieve gebeurtenis kunnen ervoor zorgen dat er een angststoornis ontstaat. Stel dat iemand is gebeten door een spin. Bijvoorbeeld tijdens een vakantie in Amerika. Stel dat die persoon na de beet griepverschijnselen gaat vertonen, dan kan hij/zij dit koppelen aan de spinnenbeet waardoor er een angst voor spinnen ontstaat. Negatieve verwachtingen naar aanleiding van een eerdere negatieve ervaring kunnen een fobie uitlokken. Als iemand bijvoorbeeld een keer is uitgelachen tijdens het geven van een presentatie, kan hij/zij zich voor een volgende presentatie zorgen maken dat hetzelfde weer gaat gebeuren. 3 Vermijding van de geconditioneerde stimulus kan ervoor zorgen dat er een fobie ontstaat: iemand is bijvoorbeeld gebeten door een blaffende hond en vermijdt in het vervolg alle honden. Deze inzichten gelden trouwens niet alleen voor geconditioneerde angststoornissen maar zijn ook toepasbaar op o.a. eetstoornissen en verslavingen. Zowel appetitieve conditionering (conditionering met een UCS die een positieve ervaring (UCR) teweegbrengt) als aversieve conditionering (conditionering met een UCS die een negatieve ervaring (UCR) teweegbrengt) komt voor bij verslaving. Een interessant voorbeeld is de conditionering bij drugsverslaving. De euforie die de drugs veroorzaken, werkt als een positieve bekrachtiger die herhaling van het gedrag stimuleert. Op zich is dit niet opvallend. Wel verrassend is dat ook stimuli uit de omgeving de verslaving in stand kunnen houden. Na verloop van tijd worden stimuli uit de omgeving (die in eerste instantie neutraal zijn) door contiguïteit (het tegelijkertijd voorkomen van beide prikkels) geconditioneerd. Als de drugs regelmatig in dezelfde omgeving worden gebruikt, dan wordt die omgeving als de bel in het experiment van Pavlov. Na meerdere herhalingen zullen de omgevingsstimuli veranderen in een geconditioneerde stimulus. Dit heeft tot gevolg dat omgevingsstimuli het gebruik van drugs in de hand kunnen werken. Dit wordt ook wel het conditioned appetitive motivational model of craving genoemd. 4 Dit verklaart meteen waarom het zo moeilijk is om van een verslaving af te komen als je in dezelfde omgeving blijft verkeren. Het zien van vrienden met wie je voorheen gebruikte, kan het weer gebruiken van drugs in de hand werken. Dit principe geldt overigens ook voor rokers en mensen met overgewicht Uitgangspunten voor de behandeling met klassieke conditionering Hoe een conditionering wordt gevormd: contiguïteit Volgens het behandelmodel dat is afgeleid van de klassieke conditionering kunnen gedrag en emoties worden veranderd door de S-R-koppeling van de conditionering te verbreken. Door de gevormde associaties tussen de stimulus en de appetitieve of aversieve uitkomst te doorbreken, vindt extinctie plaats. Tijdens de conditionering worden de UCS (eten) en de NS (bel) tegelijkertijd aangeboden met als resultaat de UCR (kwijlen). Na enige tijd zal de NS (bel) veranderen in de CS en ook zonder de UCS (eten) een CR (kwijlen) oproepen. 9

10 Contingentie (de samenhang tussen beide prikkels) is hierbij belangrijker dan de contiguïteit (het tegelijkertijd voorkomen van beide prikkels). Prikkels die heel vaak gelijktijdig voorkomen, hoeven niet te leiden tot conditionering als ze ook regelmatig apart worden ervaren (hoge contiguïteit maar lage contingentie). De reden hiervan is dat elke keer als de NS (bel) wordt aangeboden zónder de UCS (eten) er een ontkrachting van het patroon plaatsvindt Hoe een conditionering wordt afgeleerd: extinctie Waar het bij conditionering gaat om het herhaaldelijk aanbieden van de NS (bel) en de UCS (eten), gaat het bij extinctie juist over het herhaaldelijk aanbieden van de CR (bel) zonder de UCS (eten). Hierdoor zal de CR (kwijlen) verdwijnen. Dit wordt ook wel exposuretherapie genoemd. Mensen die bang zijn voor honden worden bijvoorbeeld aangemoedigd om zich in een ruimte te begeven waar een hond is, die zich niet agressief gedraagt. Dit gebeurt vaak stapsgewijs. Eerst worden ze geconfronteerd met een foto van een hond, daarna met een hondenknuffel en pas als dat goed gaat met een echte hond. Extra informatie over de verschillende stimuli Om het verwarrend te maken wordt de neutrale stimulus in veel literatuur de conditional stimulus (CS) genoemd. Hiermee wordt dus de conditioneerbare stimulus (bel) bedoeld. Deze conditioneerbare stimulus (CS) verandert door contiguïteit in de geconditioneerde stimulus die ook wordt afgekort als CS. CS wordt dus gebruikt voor de neutrale stimulus (bel) en na herhaling ook voor de geconditioneerde stimulus (bel). Je krijgt dan:! UCS (eten) + CS (bel)! UCR (kwijlen) Na regelmatige herhaling wordt dit:! CS (bel)! CR (kwijlen) Extinctie vindt plaats door de CS (bel) regelmatig aan te bieden zonder dat daar eten (UCS) op volgt waardoor de CR (conditionering) uitdooft. Bij verslavingsproblematiek wordt een andere vorm van exposuretherapie toegepast. Mensen met een eetverslaving kunnen bijvoorbeeld geconfronteerd worden met een stimulus of cue (taartjes etc.) zonder dat ze deze eten. Deze vorm van therapie wordt ook wel cue-exposuretherapie genoemd Hoe werken extinctie en exposuretherapie? Volgens de theorie van inhibitoir leren verdwijnt een bepaalde associatie niet door extinctie, maar wordt er een nieuwe inhibitoire (ontspannen) associatie gecreëerd die de oude excitatoire (angstige) associatie onderdrukt. Er ontstaan dan twee associaties bij dezelfde stimulus. Hoe exposuretherapie op deze manier extinctie kan bewerkstelligen wordt geïllustreerd het volgende voorbeeld: Stel dat iemand bang is voor honden dan kan hij/zij die angst overwinnen met behulp van exposuretherapie. Er ontstaat dan een nieuwe inhibitoire (ontspannen) associatie naar honden toe. Welke associatie wordt geactiveerd, hangt vervolgens af van de context. Als de persoon in kwestie een hond tegenkomt in een context die lijkt op de plek waar de therapie plaatsvond dan zal de nieuwe inhibitoire (ontspannen) associatie worden opgeroepen. Als de persoon echter een hond 10

11 tegenkomt in een context die erg afwijkt van de plek waar de therapie plaatsvond, kan de oude excitatoire (angstige) associatie alsnog worden opgeroepen. 5 Het is daarom belangrijk dat de exposuretherapie in verschillende contexten plaatsvindt. Samenvatting 1.2 Pavlov en klassieke conditionering Hoe werkt gedragstherapie? o Door het afleren van negatieve gedragspatronen en het aanleren van positieve gedragspatronen Hoe wordt een conditionering een angststoornis? o Door de stimuli te vermijden, ontstaat er ontspanning. De ontspanning is een bekrachtiger die ervoor zorgt dat we de volgende keer de stimulus weer vermijden. Hierdoor vindt er geen extinctie plaats Het effect van gedragstherapie o Gedragstherapie richt zich op het doorbreken van het vermijdingsgedrag en beoogt met behulp van desensitisatie een nieuwe respons te koppelen aan een bepaalde stimulus Welke factoren dragen bij aan het ontwikkelen van een angststoornis? o Er zijn verschillende factoren die ervoor zorgen dat iemand na een aversieve gebeurtenis een fobie ontwikkelt, bijvoorbeeld contextuele factoren, individuele verschillen, en gebeurtenissen die na die ervaring plaatsvinden Uitgangspunten voor de behandeling met klassieke conditionering o Een conditionering wordt gevormd doordat er een S-R-koppeling ontstaat. o Een conditionering wordt afgeleerd door de S-R-koppeling te doorbreken. Dit wordt extinctie genoemd Hoe werken extinctie en exposuretherapie? o Tijdens exposuretherapie wordt de stimulus gekoppeld aan een nieuwe respons. 1.3 Skinner en operante conditionering in de praktijk Vanuit de operante conditionering is het werken met consequenties naar aanleiding van gedrag van grote invloed geweest op het ontwikkelen van therapeutische interventies. Door gewenst gedrag te bekrachtigen en ongewenst gedrag te bestraffen, slaagde men erin om wenselijk gedrag te stimuleren. Een goed voorbeeld hiervan is de token economy waar mensen bepaalde tokens kunnen verdienen door gewenst gedrag uit te voeren. Die tokens kunnen ze dan weer inwisselen voor een door hen meer gewenste beloning. Het effect van operante conditionering wordt niet alleen gebruikt in gedragstherapeutische settingen. Therapeuten van allerlei stromingen beseffen nu de kracht van bestraffen en bekrachtigen en er wordt veel meer aandacht gegeven aan verbale aanmoediging van patiënten om zo gewenst gedrag te stimuleren. 11

12 1.3.1 Factoren die de kracht van de consequentie beïnvloeden Waar de behandeling met klassieke conditionering uitgaat van de S-R-koppeling is bij de behandeling met operante conditionering de consequentie (beloning of straf die op een respons volgt) erg belangrijk. De consequenties die volgen op het gedrag hebben niet allemaal dezelfde waarde. De effectiviteit van bekrachtigers en straffen hangt af van de volgende factoren: 1. Verzadiging 2. Tijd 3. Contingentie 4. Omvang Mate van verzadiging Hoe verzadigd iemand is, heeft invloed op hoe de consequentie wordt ervaren. Geld is een van de krachtigste consequenties die we kennen. Het effect van de bekrachtiger is groter als iemand blut, en dus onverzadigd is. Als iemand ontzettend rijk, en dus verzadigd is, zal geld als bekrachtiger minder goed werken Tijdsfactor Hoe sneller de consequentie volgt op bepaald gedrag, hoe krachtiger de consequentie wordt ervaren. Koffie zorgt voor een opkikker 30 minuten later. Als het voor een opkikker 7 uur later zou zorgen, zouden veel minder mensen koffiedrinken Contingentie Als een bepaalde consequentie vrijwel zeker volgt op bepaald gedrag, zal de invloed van de consequentie sterker zijn op de conditionering. Als een kind na iets stouts te hebben gedaan de ene keer wel een standje en de andere keer geen standje krijgt, zal het gedrag veel minder snel (of helemaal niet) worden afgeleerd De omvang Natuurlijk is de omvang van de consequentie van belang. Hoe groter de consequentie hoe effectiever. Als je 10 krijgt voor het doen van de afwas zal dat meer stimuleren dan als je 1 krijgt. Voorbeeld Het effect van consequenties is goed zichtbaar bij patiënten met een depressie. Een depressie kan ontstaan doordat personen onvoldoende positieve bekrachtiging krijgen in hun leven. 1 Dit kan leiden tot neerslachtigheid en de afname van bepaald gedrag. Het onvoldoende krijgen van positieve bekrachtiging kan 3 verschillende oorzaken hebben. Ten eerste kan het zo zijn dat iemand wel regelmatig positieve bekrachtiging krijgt, maar dat de persoon deze bekrachtiging niet weet te waarderen. Als iemand een laag zelfbeeld heeft, kunnen complimenten als onecht beschouwd worden. Ook kan het zijn dat iemand een self-effacing bias (zichzelf wegcijferend vooroordeel) heeft. Dat betekent dat iemand zelf de verantwoordelijkheid neemt voor alle negatieve dingen die in zijn of haar leven gebeuren, maar de verantwoordelijkheid buiten zichzelf plaatst voor alle goede dingen die in zijn of haar leven gebeuren. Als 12

13 iemand bijvoorbeeld een goed cijfer haalt, zal deze persoon denken: dat komt omdat de docent mij heeft gematst. Het maakt dan niet uit hoeveel positieve bekrachtiging iemand krijgt. Hij/zij zal de bekrachtiging niet kunnen ontvangen. Dit kan de kans op een depressie verhogen. Ten tweede kan het zijn dat iemand niet de juiste vaardigheden heeft om bekrachtigers te ontvangen. Het kan zijn dat iemand de sociale vaardigheden mist om te herkennen wanneer er een positieve bekrachtiger wordt gegeven. Ten derde kan het zijn dat de omgeving onvoldoende bekrachtigers biedt. Je ziet dit veel bij ouderen die met pensioen gaan. Uit onderzoek blijkt dat mensen die met pensioen gaan meer kans op depressies hebben. 2 Iemand die stopt met werken krijgt minder bekrachtiging en dit kan tot een depressie leiden. Verder kan het negatieve gevoel dat een depressie met zich meebrengt voor bekrachtiging zorgen en de depressie versterken. Mensen met een depressie krijgen aandacht en medelijden en hebben kans op ziektewinst doordat ze een tijd niet hoeven te werken en worden verzorgd. Het negatieve gedrag wordt op deze manier bekrachtigd waardoor de depressie in stand wordt gehouden. Na verloop van tijd neemt de extra aandacht af en zullen mensen de depressieve persoon minder aandacht gaan geven. Ook dit zorgt ervoor dat de patiënt weinig bekrachtiging krijgt en dat de depressie voortduurt Uitgangspunten van de behandeling met operante conditionering Functieanalyse bij gedragstherapie Vanuit de operante conditionering wordt gekeken hoe bepaald gedrag in stand wordt gehouden. Vaak vermijden patiënten systematisch situaties die zij juist wel zouden moeten aangaan of doen zij systematisch dingen die ze zouden moeten vermijden. Vanuit het concept van operante conditionering kan men proberen dit soort gedrag te begrijpen om een oplossing te vinden. Een poging om het gedrag te begrijpen wordt gedaan door het maken van een functieanalyse. Een functieanalyse is een analyse van de factoren die invloed hebben op het ongewenste gedrag en/of het ontbreken van gewenst gedrag. Hierbij wordt gekeken naar de volgende twee factoren: 1. de consequenties van het gedrag of de consequente factoren 2. de antecedenten van het gedrag of de antecedente factoren Consequente factoren Tijdens het maken van een functieanalyse wordt gekeken naar de bekrachtigers die het gedrag beïnvloeden en in stand houden: de consequente factoren. Hierbij wordt gekeken naar zowel positieve als negatieve consequenties. Bijvoorbeeld: een alcoholist ervaart de onmiddellijke ontspanning na het drinken van alcohol als een positieve consequentie maar de ruzie die daarop volgt met zijn/haar partner als een negatieve consequentie. Beide consequenties worden meegenomen in de functieanalyse Antecedente factoren Ook wordt er gekeken naar alle factoren en situaties die aan het gedrag vooraf zijn gegaan: de antecedente factoren. Stel dat iemand last heeft van overeten dan kunnen verschillende factoren aanleiding geven tot een eetbui. De persoon heeft 13

14 zich misschien verslapen en daardoor het ontbijt overgeslagen. Op het werk is het druk en ervaart de persoon veel stress. Tijdens de lunch zijn er geen gezonde opties. Op weg naar huis is er file. Voor het avondeten moeten er nog boodschappen gedaan worden. Een aanbieding bij de ingang van de supermarkt zorgt voor de laatste druppel Al deze factoren zijn antecedenten (situaties en factoren die voorafgaan aan het gedrag) die een eetbui kunnen veroorzaken. De functieanalyse dient niet alleen om het probleemgedrag te begrijpen. Uit de functieanalyse kunnen ook suggesties worden afgeleid voor gedragsinterventies. Tijdens de functieanalyse worden ook de causale relaties tussen antecedenten onderzocht en wordt gekeken naar de relaties tussen de antecedenten, het gedrag en de consequenties Antecedente factoren uitgelicht Een stimulus wordt een discriminerende stimulus genoemd als het gedrag zich wél voordoet in de aanwezigheid van deze stimulus, maar zich niet voordoet in de afwezigheid van deze stimulus. Zo kan het bijvoorbeeld zijn dat iemand met een eetbuistoornis alleen een eetbui krijgt voor de tv. Op dat moment is de tv een discriminerende stimulus. Deze discriminerende stimulus wordt beïnvloed door andere factoren. Bijvoorbeeld de establishing operations ofwel de randvoorwaarden. Establishing operations zijn antecedenten die tijdelijk de waarde van de consequenties veranderen door bijvoorbeeld de bekrachtiger aantrekkelijker te maken of de straf te verzwaren. Honger hebben kan bijvoorbeeld eten als bekrachtiger versterken. In het geval van de eetbuistoornis kan een dag vasten ervoor zorgen dat tv-kijken een eetbui veroorzaakt. Aan de andere kant kan een grote avondmaaltijd ervoor zorgen dat tv-kijken geen eetbui tot gevolg heeft. Het wel of niet hebben van een volle buik is dus een establishing operation voor het ontwikkelen van een eetbui Het gedrag veranderen door contingentiemanagement Zoals eerder besproken is contingentie de samenhang tussen verschillende prikkels; de regelmaat waarmee verschillende prikkels tegelijkertijd worden ervaren. Bijvoorbeeld na een dag hard werken in de file staan en dan bij thuiskomst uit de koelkast een 6-pack bier pakken en dat voor de tv opdrinken. Het harde werken, de file, het thuiskomen, het in de koelkast kijken, het zien en pakken van het 6-pack, het op de bank voor de tv gaan zitten, zijn allemaal antecedenten die dag in dag uit een heel ritueel vormen en in dit geval leiden tot de conditionering van het drinken. Contingentiemanagement probeert op verschillende manieren de samenhang tussen de prikkels te doorbreken en zo nieuw gedrag aan te leren. Hierbij is cruciaal dat de bekrachtiger die volgt op het nieuwe aangeleerde gedrag zwaarder weegt dan de bekrachtiger van het oude negatieve gedrag. Er moet rekening worden gehouden met de factoren die de kracht van de consequentie beïnvloeden. Denk bijvoorbeeld aan de verzadiging, de tijd, de contingentie en de omvang van de consequentie. Het biertje zorgt onmiddellijk voor een voldaan gevoel en ontspanning bij thuiskomst. Sporten kan ook voldoening geven maar die voldoening komt minder snel en is minder groot. Het is daarom een uitdaging om bij 14

15 contingentiemanagement de juiste bekrachtigers te kiezen voor het nieuwe gewenste gedrag. De juiste bekrachtiger verschilt uiteraard per persoon. Daarom is het zo belangrijk om voor het opstellen van het behandelplan een functieanalyse te maken, in samenspraak met de patiënt. Er zijn verschillende vormen van contingentiemanagement: 1) Vermijden van de antecedenten 2) Wijzigen van de antecedenten 3) Stimulus cues 4) Discriminatietraining 5) Establishing operations (die de waarde van de antecedenten veranderen) 6) Verzadigingstherapie 7) Het wijzigen van de consequenties die volgen op het gedrag Het vermijden van de antecedenten Het vermijden van antecedenten wordt vooral gebruikt bij verslaafden die in therapie zijn. Zowel het middel waaraan de persoon verslaafd is als de antecedenten die aan het gedrag voorafgaan, moeten worden vermeden. Dit betekent dat situaties, locaties en personen die geassocieerd worden met de verslaving moeten worden vermeden. Het kan om die reden helpen om personen met een verslaving uit hun eigen omgeving te halen en in een afkickcentrum te plaatsen (let wel: volgens de theorie van inhibitoir leren wordt er dan een nieuw patroon gemaakt dat over het oude patroon wordt gelegd. Welk patroon daarna geactiveerd wordt, hangt af van de omgevingsfactoren. Het kan dus goed zijn dat iemand die is afgekickt bij thuiskomst weer in het oude patroon vervalt!) Het wijzigen van de antecedenten Natuurlijk is het niet altijd mogelijk om alle antecedenten te vermijden. Iemand met een eetbuistoornis kan niet simpelweg niet eten. Als vermijden onmogelijk is, kunnen antecedenten worden gewijzigd. Het is wel mogelijk om te zorgen dat er alleen gezond eten (de antecedenten) in huis is en vrienden en familie (antecedenten) kunnen gevraagd worden om niet te snoepen in aanwezigheid van de persoon Het gebruik van stimulus cues Stimulus cues zijn stimuli die de patiënt eraan helpen herinneren wat het gewenste gedrag is. Zo kan iemand met een alcoholverslaving kleine kaartjes bij zich hebben met positieve affirmaties. Dit worden ook wel copingkaartjes genoemd. Ook post-it notes verspreid door het huis kunnen helpen. Op een post-it op het 6-pack met bier kan bijvoorbeeld staan: neem eerst een bad! Of: ik kies voor mijn gezondheid! Op die manier wordt iemand actief herinnerd aan zijn besluit om zijn gedrag te veranderen. De niet balen maar stralen polsbandjes van Con Amore zijn stimulus cues die je eraan helpen herinneren dat je minder wilt klagen Discriminatietraining Discriminatietraining wordt gebruikt om iemand te leren wanneer bepaald gedrag wel of niet gewenst is. Dit wordt over het algemeen gedaan door middel van het belonen van het gewenste gedrag en soms het bestraffen van het ongewenste 15

16 gedrag. Iemand die bang is voor honden kan bijvoorbeeld leren dat het OK is om in de nabijheid van honden te zijn die niet blaffen, maar dat je voorzichtig moet zijn met honden die wel blaffen. Dit wordt gedaan door de persoon in de nabijheid van een stille hond te belonen of ontspannings- oefeningen te doen, terwijl dat in de nabijheid van een blaffende hond niet wordt gedaan Establishing operations die de waarde van de bekrachtigers veranderen Door de establishing operations te wijzigen, verandert de waarde van de bekrachtiger. Methadon zorgt er bijvoorbeeld voor dat heroïne niet voor een high kan zorgen. Daarom wordt methadon aan patiënten met een heroïneverslaving gegeven. Het effect van de high wordt hierdoor afgezwakt Verzadigingstherapie Als de patiënt al verzadigd is, is de aantrekkingskracht van de bekrachtiger minder groot. Voor mensen met boulimia of een eetbuistoornis zorgt een hongergevoel ervoor dat de kracht van iets eten als bekrachtiger wordt versterkt. Als iemand met een eetbuistoornis regelmatig (op gezette tijden en tussendoor) een maaltijd gebruikt, is de kans op een eetbui minder groot. Een andere vorm van verzadigingstherapie wordt soms gebruikt bij mensen die willen stoppen met roken. Ze worden gedwongen een grote hoeveelheid sigaretten te roken tot ze er helemaal genoeg van hebben Het wijzigen van de consequenties die volgen op het gedrag Bekrachtigers zorgen ervoor dat het gedrag in de toekomst vaker optreedt. Door de consequenties die op het gedrag volgen te veranderen, kan het gedrag uitdoven. Een goed voorbeeld hiervan is een kind dat aandacht vraagt door te klieren. Elke vorm van aandacht (ook straf) is hierbij een bekrachtiger. Door het kind in plaats van het aandacht te geven te negeren, kan het gedrag worden afgeleerd. Omdat alleen negeren natuurlijk niet genoeg is, kan ervoor gekozen worden om het kind alleen te bekrachtigen als het op een positieve manier om aandacht vraagt. Het doel van contingentiemanagement is een gedragsverandering teweeg brengen. Uitgangspunt hierbij is dat de patiënt het gewenste gedrag, als het eenmaal is aangeleerd, steeds laat zien. Belangrijk is dat contingentie-management alleen werkt bij gedrag dat wordt gestuurd door stimuli; bijvoorbeeld bij drugsverslaving, boulimia of een eetbuistoornis. Contingentie-management werk niet bij gedrag dat wordt gestuurd door regels; bijvoorbeeld bij obsessive compulsive disorder of anorexia. 3 Dit komt omdat contingentie-management zich richt op het veranderen van de antecedenten die tot het negatieve gedrag leiden. Het zijn de antecedenten die het gedrag sturen. Bij patiënten met anorexia wordt het gedrag niet gestuurd door stimuli en antecedenten, maar heeft de persoon besloten om niet meer te eten. Bij dit soort patiënten is het beter om te kijken naar de cognities die bepaald gedrag veroorzaken. 16

17 1.3.4 De rol van gedachten bij operante conditionering Het behaviorisme is bekend geworden door te stellen dat het bestuderen van de geest geen onderdeel zou moeten zijn van de wetenschappelijke psychologie. Zij meenden dat psychologie zich alleen bezig moest houden met waarneembare gebeurtenissen. 4 Gedachten en verwachtingen worden nu gelukkig wel erkend in de operante conditionering (hierdoor kunnen gedragstherapie en cognitieve therapie gecombineerd worden), alhoewel gedachten vanuit de operante conditionering ook worden gezien als een vorm van gedrag met verschillende functies. De volgende 4 functies van gedachten worden onderscheiden: 1. Gedachten als discriminerende stimulus 2. Gedachten als establishing operations 3. Gedachten als bekrachtiger of bestraffer 4. Gedachten als regels Gedachten als discriminerende stimulus Zoals eerder besproken is een stimulus een discriminerende stimulus als het gedrag zich wél voordoet in aanwezigheid van deze stimulus maar zich niet voordoet bij afwezigheid van deze stimulus. In geval van podiumangst zorgen gedachten over wat er allemaal mis kan gaan of hoe de reactie van het publiek zal zijn ervoor dat iemand niet in het openbaar durft te spreken. Misschien kun je je nog herinneren hoe het voor jou was om de eerste keer een spreekbeurt te houden en hoe zenuwachtig je toen was. Die zenuwen waren waarschijnlijk het gevolg van de gedachten die je over de spreekbeurt had en de voorstelling die je van tevoren in je hoofd maakte over het verloop van de gevreesde spreekbeurt. Zulke gedachten zijn een discriminerende stimulus als je angst voelt om te spreken als je deze gedachten hebt en als je geen angst voelt zonder deze gedachten Gedachten als establishing operations Gedachten kunnen ook als establishing operations werken als ze het effect van de bekrachtiger beïnvloeden. Iemand met een eetbuistoornis kan van tevoren fantaseren over het genot dat het eten van bepaald voedsel met zich meebrengt. Dit kan tot een eetbui leiden. Waarschijnlijk kun je je wel voorstellen hoe lekker een chocoladekwarktaart smaakt. Het bittere van de pure chocola, het zoete van de suiker, het romige van de roomkaas en de knapperige bodem van de digestive koeken. Als je dan het eerste hapje neemt en de chocola smelt op je tong, is het alsof je in de hemel bent aangekomen. Dat komt omdat je gedachten als establishing operations hebben gefunctioneerd. Zij hebben een bepaalde verwachting gecreëerd en versterken daardoor het genot (de bekrachtiger) dat je ervaart tijdens het eten. Als je zulke gedachten hebt, wil je waarschijnlijk nog wel een stukje taart. Natuurlijk kun je ook aan een chocoladekwarktaart denken en je realiseren hoe veel suiker erin zit, hoeveel verzadigde vetten en hoe ongezond het eigenlijk is. Je kunt je voorstellen dat door het eten van de taart je vet gaat uitpuilen en je aderen dichtslibben, dat de chocola zorgt voor een uitbarsting van puisten met witte koppen in je gezicht. Ook dan functioneren je gedachten als establishing operations die in dit geval het genot (de bekrachtiger) verminderen. Als je met zulke gedachten 17

18 een hapje taart neemt, zal het je opvallen hoe zoet en vet de taart is, en heb je geen behoefte aan nog meer taart Gedachten als bekrachtiger of bestraffer We kennen allemaal wel het stemmetje van onze interne criticus. Dat stemmetje in je hoofd dat kritiek levert op alles wat jij fout doet of beter kunt doen. Voor veel mensen is de interne fan minder bekend. Het stemmetje dat jou enthousiast aanmoedigt als je iets af hebt gemaakt of iets goed hebt gedaan. Deze stemmetjes of gedachten kunnen je stimuleren of demotiveren. Het zijn gedachten die je gedrag vormen. Gedachten die (be)oordelen hebben we continu. Denk maar eens aan de laatste toets die je hebt gemaakt voor de MBK of PSBK. Welke gedachten had je toen je jouw cijfer zag? Was je trots op jezelf en vond je jezelf een kanjer? Of was je ontevreden en kraakte je jezelf af? Gedachten in de vorm van regels Ik moet 2 uur gestudeerd hebben voordat ik mijn boek mag lezen, ik mag geen suiker eten, ik moet mijn tanden poetsen voor ik ga slapen, ik moet mijn handen wassen voor het eten, ik mag niet eten want dan word ik dik, ik moet 10 keer het slot omdraaien anders wordt er ingebroken, ik mag niet op de lijnen lopen want dan vergaat de wereld Dit zijn allemaal gedachten in de vorm van regels. Ook deze gedachten vormen ons gedrag. In al deze gevallen worden de gedachten dus niet los gezien maar wordt er gekeken naar het effect dat ze hebben op het gedrag. Samenvatting 1.3 Skinner en operante conditionering Niet elke straf of bekrachtiger werkt hetzelfde. Sommige straffen wegen zwaarder en sommige bekrachtigers motiveren meer. Er zijn 4 factoren die de kracht van de consequentie beïnvloeden. o Mate van verzadiging: als iemand vol zit, werkt eten niet (meer) als een bekrachtiger. o Tijdsfactor: een consequentie die direct wordt ervaren na het gedrag werkt beter dan een consequentie die pas uren later volgt. o Contingentie: hoe vaker de consequentie plaatsvindt na het gedrag, des te groter is de invloed. o De omvang: hoe groter de consequentie is, des te groter is de impact op het gedrag Uitgangspunten voor de behandeling met operante conditionering. o Voordat er een behandelplan wordt opgesteld, wordt er eerst een functieanalyse gemaakt waarbij wordt gekeken naar de antecedenten die van invloed zijn op het te veranderen gedrag. Antecedenten zijn onder andere gedachten en stimuli uit de omgeving die invloed hebben op het gedrag Antecedente factoren bij een functieanalyse. o Verschillende antecedenten die van invloed kunnen zijn op het gedrag zijn o.a. de discriminerende stimulus en de establishing operations. 18

19 Het gedrag veranderen door contingentiemanagement door bijvoorbeeld: o Het vermijden van de antecedenten: bijvoorbeeld geen alcohol meer in huis halen. o Het wijzigen van de antecedenten: bijvoorbeeld gezonde snacks kopen in plaats van snoep. o Het gebruik van stimulus cues : post-it notes op het 6-pack met bier. o Discriminatietraining: iemand belonen in de nabijheid van honden die niet blaffen om ze te leren dat honden die niet blaffen OK zijn. o De establishing operations die de waarde van de bekrachtigers veranderen: methadon geven aan heroïneverslaafden zodat de heroïne niet voor een high zorgt. o Verzadigingstherapie: iemand met boulimia 6 maaltijden per dag laten eten. o Het wijzigen van de consequenties die volgen op het gedrag: een kind dat kliert negeren De rol van gedachten bij operante conditionering: gedachten en verwachtingen worden gezien als een vorm van gedrag. Gedachten kunnen 4 functies hebben: o Gedachten als discriminerende stimulus (angstgedachten voor een spreekbeurt). o Gedachten als establishing operations (lustgedachten voor een eetbui). o Gedachten als bekrachtiger of bestraffer (de interne criticus en de interne fan). o Gedachten in de vorm van regels (ik mag niet eten want dan word ik dik). 19

20 Literatuur deel 1: 1.2 Gedragstherapie en klassieke conditionering 1. Mowrer, O.H. (1947). On the dual nature of learning. A reinterpretation of conditioning and problem solving. Harvard educational review, 17, pp Seligman, M.E.P. (1971). Phobias and preparedness. Behavior Therapy, 2, pp Davey, G. (2006). Cognitive Mechanisms in Fear Acquisition and Maintenance. In: Craske, M.G., Hermans, D., & Vansteenwegen, D. (eds.) Fear and Learning: From Basic Processes to Clinical Implications. American Psychological Association, pp Stewart, J., de Wit, H. & Eikelboom, R. (1984). Role of unconditioned and conditioned drug effects in the self-administration of opiates and stimulants. Psychology review, 91 (2), pp Bouton M.E., Woods A.M., Moody E.W., Sunsay, C., & García-Gutiérrez, A. (2006). Counteracting the context-dependence of extinction: relapse and some tests of possible methods of relapse prevention. In: Craske, M.G., Hermans, D., & Vansteenwegen, D., (eds.) Fear and learning: Basic science to clinical application. Washington, DC: American Psychological Association 1.3 Gedragstherapie en operante conditionering 1. Lewinsohn, P.M. (1974). A behavioral approach to depression. In: Friedman, R.J., & Katz, M.M. (Eds.) The psychology of depression: contemporary theory and research. New York: John Wiley & Sons. 2. Sahlgren, G.H. (2013). Work longer, live healthier. IEA discussion Paper No Farmer, R.E. & Chapman, A.L. (2008). Behavioral interventions in cognitivebehavioral therapy. Washington DC: American Psychological Association. 4. Zimbardo, P.G., Johnson. R.L., & McCAnn, V. (2013). Psychologie een inleiding. 7 e ed. Amsterdam; Pearson Education. 20

21 Deel 2: Cognitieve therapie 2.1 De ontwikkeling van cognitieve therapie Cognitieve psychologie is een tak van de psychologie die zich bezighoudt met psychische processen die te maken hebben met begrip, kennis, herinneringen, geheugen, probleemoplossing en informatieverwerking. Het behaviorisme was in het begin van de 20 e eeuw ontzettend populair en wilde niets met cognities te maken hebben omdat dat processen waren die niet objectief waarneembaar waren. Pas toen rond de jaren vijftig kunstmatige intelligentie werd ontwikkeld ontstond er meer interesse voor de cognities van de mens en is de cognitieve psychologie ontstaan. Vanuit de principes van de cognitieve psychologie zijn in de jaren zestig 2 belangrijke therapeutische stromingen ontstaan: de cognitieve therapie van Aaron T. Beck en de Rational-Emotive Behavior Therapy (REBT) van Albert Ellis Het verschil tussen REBT en cognitieve therapie Zowel Ellis als Beck waren van oorsprong psychoanalytische therapeuten. Zij namen echter steeds minder genoegen met de psychoanalytische opvatting dat alle emotionele opvattingen ontstaan vanuit het onbewuste. Vanuit die onvrede zijn zij op zoek gegaan naar andere verklaringen voor het ontstaan van emotionele problemen en zijn daarbij terechtgekomen bij de werking van de geest. Gebaseerd op de filosofie van Epictetus, die stelde dat het niet gebeurtenissen of dingen zelf zijn die mensen van streek maken, maar hun interpretatie van die gebeurtenissen 1, gingen zowel Beck als Ellis ervan uit dat verkeerde interpretaties en disfunctionele gedachten ten grondslag liggen aan vele soorten psychische problemen. Ellis gaat hierbij vooral uit van het oorzaak- gevolgmodel, waarbij hij in zijn ABC-model beschrijft hoe bepaalde stimuli bepaalde overtuigingen tot gevolg hebben die op hun beurt weer tot actie leiden. Beck daarentegen gaat er expliciet van uit dat mensen cognitieve schema s hebben, die ons gedrag sturen. Beide psychologen hebben therapeutische procedures en zoekschema s ontwikkeld om verkeerde interpretaties, gedachten en disfunctionele schema s op te sporen en te corrigeren. Hierbij gaan ze ervan uit dat het opsporen en oplossen van deze disfunctionele cognities leidt tot het oplossen van de emotionele stoornis 2. Alhoewel beide psychologen dus hetzelfde therapeutische aanknopingspunt gebruiken, verschillen hun werkmethoden nogal. Ellis richt zich voornamelijk op het overreden van de cliënt om andere interpretaties te stimuleren terwijl Beck in samenwerking met de cliënt probeert om de cliënt nieuwe inzichten te geven. Samenvatting 2.1 De ontwikkeling van cognitieve therapie De ontwikkeling van cognitieve therapie 21

22 o Cognitieve psychologie houdt zich bezig met de psychische processen die te maken hebben met begrip, kennis, herinneringen, geheugen, probleemoplossing en informatieverwerking. o Er zijn twee belangrijke stromingen in de cognitieve therapie: de cognitieve therapie van Beck en de REBT van Ellis Het verschil tussen REBT en cognitieve therapie o Ellis en Beck zijn beiden psychotherapeuten die geloven dat het opsporen en oplossen van disfunctionele cognities leidt tot het oplossen van emotionele stoornissen. o Ellis richt zich bij het oplossen van disfunctionele cognities vooral op het overreden van cliënten terwijl Beck in samenwerking met cliënten inzicht in het probleem probeert te krijgen. 2.2 Rationeel-emotieve gedragstherapie (REBT) van Ellis Vanaf eind jaren 40 van de 19e eeuw werkte Ellis aan zijn theorie om emotionele problemen te begrijpen. Hij stelde zich voor dat mensen hun gedachten en gedrag konden aanpassen om zo hun emotionele problemen op te lossen. Dit noemde hij Rationeel-emotieve gedragstherapie 1. De rationeel-emotieve gedragstherapie van Ellis is voornamelijk gebaseerd op de filosofie van Epictetus. Ellis ging ervan uit dat het niet de stimuli waren die zorgden voor emotionele problemen maar dat het de gedachten en overtuigingen over die stimuli waren die uiteindelijk zorgden voor psychotische problemen 1. Volgens Ellis speelden gedachten en oordelen over een bepaalde gebeurtenis een mediërende rol bij emotionele reacties. Ellis stelde dat elk individu een unieke reeks aannames en overtuigingen heeft over zichzelf en de wereld, die ons helpen bij het interpreteren van gebeurtenissen en het nemen van beslissingen. Je kunt bijvoorbeeld de overtuiging hebben: dat je verkouden wordt als je zonder muts buiten loopt s winters, dat je melk moet drinken voor sterke botten, dat mannen een beter richtingsgevoel hebben dan vrouwen, dat je dyslectisch bent, dat je niet goed bent in leren, dat je goed bent in het spreken van vreemde talen, dat je te oud bent om te leren hoe een smartphone werkt, dat je te jong bent om je eigen praktijk te starten, dat je goed kan koken, dat je 3 keer per dag moet eten, dat er een economische crisis is, dat je je tanden moet poetsen als je opstaat, dat je diensten vergoed moeten worden door zorgverzekeraars als je voldoende cliënten wilt hebben, dat je voldoende groente en fruit moet eten, dat je vierkante ogen krijgt van tv-kijken, dat je netjes dank je wel moet zeggen, dat je altijd beleefd moet zijn naar anderen, dat iedereen je aardig moet vinden, dat je goede cijfers moet halen enz. Deze overtuigen en aannames zorgen ervoor dat we snel beslissingen kunnen nemen en dingen en situaties in kaders kunnen plaatsen zodat we ze begrijpen. Vanuit de evolutie gezien is dit heel nuttig: stel je voor dat je geen aannames of overtuigingen had, dan zou je elke situatie opnieuw moeten evalueren om er achter 22