Algemeen. Dit document is onderdeel van Overheden voor overheden op infomil.nl

Transcriptie

1 Inspectierapport ten behoeve van initiële- of opleveringscontroles milieu bij tankstations voor het wegverkeer in de provincie Groningen. Toegespitst op aspecten waarop certificering, periodieke keuring, inspectie en onderhoud van toepassing is (versie RG ) Algemeen Bedrijfsgegevens Bedrijfsnaam volgens vergunning/melding Bedrijfsnaam volgens KvK en KvK nummer Vestigingsadres (straat, postcode, plaats) Categorie tankstation (ondernemingsvorm) Chanels of trade vormen: O COCO (Company owned, Company operated) O CODO (Company owned, Dealer operated) O DODO (Dealer owned, Dealer operated) O DOCO (Dealer owned, ompany operated) O COFO (Company owned, Franchise operated) O UNDO (Unmanend, Dealer Owned) O UNCO (Unmanend, Company owned) O OTCO (Operated Tankautomaat, Company owned) O Anders nl: Vigerende vergunningen/meldingen Indeling volgens Activiteitenbesluit Contactgegevens van eigenaar van inrichting O Type B O Type B + OBM O Type C, vanwege O Verkoop LPG en/of O Afstandscriteria Bedrijfsnaam Contactpersoon (heer, mevrouw) Telefoon 'vast' Telefoon 'mobiel' adres Website Adres Postcode en woonplaats Postbus Postcode en plaats

2 Contactgegevens van dealer/franchisenemer Brief versturen aan O Niet van toepassing Bedrijfsnaam Contactpersoon (heer/mevrouw) Telefoon 'vast' Telefoon mobiel adres Website Adres Postcode en woonplaats Postbus Postcode en plaats Brief cc versturen aan Algemene gegevens controle Datum controle Soort controle Opleveringscontrole O Initiële controle O Administratieve controle O Controle op aspecten te weten: O Controle uitgevoerd met ODG collega of handhavingspartner? Aanwezigheid brandstoffen en al dan kunnen tanken zonder toezicht Natte brandstoffen aanwezig? CNG aanwezig? LPG aanwezig? Tanken zonder toezicht mogelijk?, omdat: O Onbemand tankstation of O Nachtautomaat

3 Digitale installatieboeken Digitaal installatieboek 'Natte brandstoffen' ter inzage voor bevoegd gezag? Digitaal installatieboek LPG ter inzage voor bevoegd gezag? Digitaal installatieboek CNG ter inzage voor bevoegd gezag? Controleresultaten Controleresultaten Datum laatste controle Indien LPG: vergunning BEVI-"proof"? Branchespecifieke controlelijsten bijgevoegd O Niet van toepassing O Niet van toepassing O O Geen controle O Checklist periodieken natte brandstoffen O Checklist periodieken LPG Ongewone voorvallen (regels in hoofdstuk 17 van de Wet milieubeheer) Welke ongewone voorvallen hebben zich op het tankstation voorgedaan in de afgelopen twee jaar? INTERNE INFORMATIE (niet in brief) Hier is ruimte om interne informatie te plaatsen. Hier kan ook gevoelige informatie worden beschreven, bijvoorbeeld over de houding van het bedrijf of personeel etc. Vermeld hier geen feitelijke of relevante milieuinformatie in verband met openbaarheid van bestuur. Ondertekening Plaats Datum Naam Functie

4 DATA EN INFO T.A.V. BEPROEVINGEN, CERTIFICATEN, DOCUMENTEN EN PERIODIEKE INSPECTIES, ONDERHOUD EN KEURINGEN * Deze gegevens worden verwerkt in de excel 'contactgegevens en periodieken op tankstations'. * Daar waar een datum wordt genoteerd, dient een bewijsstuk overgelegd te worden. Onderwerp Datum Toelichting op het onderwerp LPG Verklaring van Herkeuring LPG Halfjaarlijk LPG Noodplan beproefd LPG Kb Doorzet LPG BAOC of VVV Tankplaatsvloer Jaarlijkse controle tankplaatsvloer BAOC of VVV Vulpuntenvloer Jaarlijkse controle vulpuntenvloer BAOC of VVV Dieselstraat Jaarlijkse controle dieselstraat BAOC of VVV Wasstraat Jaarlijkse controle wasstraat BAOC of VVV Wasplaatsvloer Jaarlijkse controle wasplaatsvloer BAOC of VVV Wasbox(en) Jaarlijkse controle wasbox(en) BAOC of VVV "Overig" Jaarlijkse controle "Overig" Dampretour Fase II goedgekeurd systeem Datum waarop de keuring heeft plaatsgehad wordt ingevuld. Tussen haakjes wordt het herbeoordelingsjaar benoemd. Datum waarop de halfjaarlijkse inspectie heeft plaatsgehad wordt ingevuld. Datum waarop de beproeving volgens de evaluatierapportage heeft plaatsgehad wordt ingevuld. Datum waarop de laatste keuring heeft plaatsgehad wordt ingevuld. Datum waarop de (accountants)verklaring of omzetvermelding is afgegeven wordt ingevuld. De onderzoeksdatum wordt ingevuld of de datum waarop het certificaat is afgegeven wordt ingevuld.

5 DATA EN INFO T.A.V. BEPROEVINGEN, CERTIFICATEN, DOCUMENTEN EN PERIODIEKE INSPECTIES, ONDERHOUD EN KEURINGEN * Deze gegevens worden verwerkt in de excel 'contactgegevens en periodieken op tankstations'. * Daar waar een datum wordt genoteerd, dient een bewijsstuk overgelegd te worden. Onderwerp Datum Toelichting op het onderwerp Dampretour Fase II Fase II verklaring/omzetgegevens Herkeur tanks Kb tanks Water/sludge tanks Lekdetectie bij dubbelwandige tank/leidingen Aarding Plaatsing peilbuis / peilbuizen Peilbuis / peilbuizen Temperatuur gevoelige elementen Blusmiddelen OBAS Tankplaats OBAS Wassen Capaciteitsberekening Tankplaats Capaciteitsberekening Wassen Controlevoorziening Tankplaats Controlevoorziening Wassen OBAS lediging Tankplaats OBAS lediging Wassen OBAS Tankplaats bouwkundig OBAS Wassen bouwkundig Financiële zekerheid Noodplan bij inrichtingen waar lichte olie wordt afgeleverd Datum waarop de laatste keuring heeft plaatsgehad wordt ingevuld. Datum waarop informatie wordt verstrekt over de jaarlijkse doorzet aan lichte olie in een bepaald jaar. Datum waarop Kiwa registratie van certificaat heeft plaatsgehad of de keuring heeft plaatsgehad (laatste datum van uitvoeringsperiode) wordt ingevuld. Tussen haakjes wordt het herbeoordelingsjaar benoemd. Datum waarop de laatste meting heeft plaatsgehad aan tanks en/of leidingen wordt ingevuld. Datum waarop de laatste lediging heeft plaatsgehad wordt ingevuld. Datum waarop de laatste inspectie heeft plaatsgehad wordt ingevuld. Datum waarop de laatste meting van de aarding vulpunten heeft plaatsgehad wordt ingevuld. Datum van rapportage waaruit blijkt dat peilbuis/peilbuizen conform voorschrift is/zijn geplaatst wordt ingevuld. Datum waarop de laatste bemonstering heeft plaatsgehad wordt ingevuld. Datum waarop de laatste inspectie heeft plaatsgehad wordt ingevuld. Datum waarop de laatste keuring heeft plaatsgehad wordt ingevuld. Datum waarop het productcertificaat is afgegeven wordt ingevuld. Datum waarop het productcertificaat is afgegeven wordt ingevuld. Datum waarop de capaciteitsberekening is gedateerd wordt ingevuld. Datum waarop de capaciteitsberekening is gedateerd wordt ingevuld. Datum waarop informatie over de doelmatige controlevoorziening is verstrekt wordt ingevuld. Datum waarop informatie over de doelmatige controlevoorziening is verstrekt wordt ingevuld. Datum waarop de laatste lediging heeft plaatsgehad wordt ingevuld. Datum waarop de laatste lediging heeft plaatsgehad wordt ingevuld. Datum waarop de laatste bouwkundige inspectie heeft plaatsgehad wordt ingevuld. Datum waarop de laatste bouwkundige inspectie heeft plaatsgehad wordt ingevuld. Datum waarop de exploitant toegelaten is tot CoFiZe of datum waarop zekerheid anders geregeld is, wordt ingevuld. (Revisie)datum van noodplan wordt ingevuld.

6