Wij wensen u veel sterkte met uw onderzoeken en/of uw behandeling.

Transcriptie

1 VOORWOORD Wanneer onderzoek gedaan wordt naar de reden waarom iemand niet zwanger wordt, moeten veel verschillende formulieren ingevuld worden, afspraken gemaakt, testen afgesproken, afdelingen bezocht, enzovoort. Tussendoor moet bovendien uitleg gegeven worden over het hoe en waarom van de verschillende onderzoeken. We hebben gemerkt dat deze onderzoeken beter verlopen wanneer de patiënt goed op de hoogte is van de reden van het onderzoek. Daarom hebben we dit boekje geschreven, in de hoop u hiermee door een aantal vervelende onderzoeken te loodsen. In Medisch Spectrum Twente houdt een beperkt aantal mensen zich bezig met onderzoek naar en behandeling van fertiliteitstoornissen. Het fertiliteitteam (zoals wij ons noemen) bestaat uit mevrouw F.G. Hazelbag, fertiliteitarts, en H.W.B. Michgelsen en dr. G.J.E. Oosterhuis, gynaecologen. U en wij worden ondersteund door een aantal doktersassistenten. In de regel is ook een gynaecoloog in opleiding betrokken bij onze subafdeling. Bovendien zult u af en toe een co-assistent of stagiaire tegenkomen. Wanneer u in de loop van het onderzoek of de behandeling vragen heeft, kunt u telefonisch contact opnemen met de polikliniek gynaecologie, Vraagt u dan naar een van de secretaresses van het fertiteam. Van maandag tot en met donderdag is er een telefonisch spreekuur voor fertiliteitpatienten van uur tot uur op bovenstaand nummer. Het is van belang dat u altijd een polikliniekafspraak met een van de artsen heeft staan, ook al bent u bezig met een behandeling. Wanneer u zwanger bent of om een andere reden besluit te stoppen met onderzoek of behandeling, wilt u dit dan altijd doorgeven aan een van de secretaresses? Wij wensen u veel sterkte met uw onderzoeken en/of uw behandeling. Mw. F.G. Hazelbag, fertiliteitarts H.W.B. Michgelsen en dr. G.J.E. Oosterhuis, gynaecologen 1

2 INDEX Inleiding Oriënterend fertiliteitonderzoek OFO) Anamnese en onderzoek Echoscopie Bloedonderzoek Semenanalyse Samenlevingstest of postcoitumtest (PCT) Eileideronderzoek Kijkoperatie Het uitblijven van de menstruatie Endometriose Het uitblijven van een ovulatie Polycysteus ovariumsyndroom (PCO) Prematuur ovarieel falen (POF) Afwachten Foliumzuur Medicijnen in het ziekenhuis Behandeling met clomifeencitraat Vergoeding van behandelingen Milde ovariele hyperstimulatie met FSH Behandeling met HCG LH thuisbepaling Intra-uteriene inseminaties (IUI) Geplande coitus Handleiding spuiten met de Gonal F pen Handleiding gebruik van de Puregon Pen Handleiding subcutaan (onder de huid) spuiten - HCG (Pregnyl ampullen) Veel gestelde vragen Meer informatie: boeken Meer informatie: internet Telefoon- en faxnummers Enkele nuttige adressen Afkortingen- en woordenlijst Aantekeningen 2

3 INLEIDING U bent verwezen naar de polikliniek gynaecologie in verband met een zwangerschapswens. Als zwanger worden thuis niet lukt is er na een jaar een indicatie om onderzocht te worden op mogelijke oorzaken van het niet zwanger worden. Een oorzaak van niet zwanger worden noemen wij een fertiliteitstoornis. U zult ook wel de term subfertiliteit (= verminderde vruchtbaarheid) of infertiliteit (= onvruchtbaarheid) tegenkomen. Subfertiliteit wordt wel omschreven als het gedurende meer dan een jaar uitblijven van een zwangerschap bij onbeschermde, op bevruchting gerichte coïtus. Infertiliteit is het onvermogen tot voortplanting. Omdat wij tevoren niet weten of u infertiel bent, en omdat we weten dat zwanger worden van erg veel verschillende factoren afhankelijk is, spreken wij liever van een fertiliteitstoornis. Een primaire fertiliteitstoornis is het uitblijven van een eerste zwangerschap binnen een relatie. Een secundaire fertiliteitstoornis is het uitblijven van een zwangerschap wanneer binnen de relatie al eerder een zwangerschap is opgetreden, of die zwangerschap nu geëindigd is in de geboorte van een kind, of in een miskraam of buitenbaarmoederlijke zwangerschap. De gynaecoloog zal bij u een aantal onderzoeken verrichten, die samen het oriënterend fertiliteitonderzoek (OFO) vormen. Pas nadat het OFO is afgerond, zal gesproken worden over een eventuele behandeling. Het zal dus waarschijnlijk niet zo zijn dat u meteen bij het eerste bezoek aan de polikliniek een behandeling krijgt voor uw fertiliteitstoornis. Wellicht is er bij u een eenvoudige reden voor het uitblijven van de zwangerschap, en is er ook een eenvoudige oplossing voor. Het kan echter ook zijn dat de oorzaak ingewikkeld is en de behandeling moeizaam. Vaak wordt helemaal geen oorzaak gevonden; slechts zelden lukt het helemaal niet om uiteindelijk tot een zwangerschap te komen. Het kan zijn dat u tijdens onderzoek of behandeling wel eens de indruk krijgt dat de artsen alleen geïnteresseerd zijn in getallen en de uitkomsten van weer een onderzoek, en geen rekening houden met de moeite die het u en uw partner kost om vanwege een zwangerschapswens naar het ziekenhuis te moeten. Die indruk is dan niet terecht. We beseffen als artsen heel goed dat thuis niet zwanger worden erg ingrijpend is en een grote belasting voor uzelf en uw relatie kan vormen. Maar om de zwangerschapswens te realiseren zult u toch door die onderzoeken en behandelingen heen moeten, alleen zo kunnen wij u helpen - dat is ons vak. Wanneer u behoefte heeft aan psychologische hulp van bijvoorbeeld een maatschappelijk werker of een medisch psycholoog, dan kunnen wij u daarheen verwijzen. Geeft u dat dan alstublieft aan. Tegelijk is het voor sommigen geruststellend te weten dat erg veel vrouwen verwezen worden vanwege een zwangerschapswens, en dat de meesten ofwel met ofwel zonder een behandeling uiteindelijk zwanger worden. ORIËNTEREND FERTILITEITONDERZOEK (OFO) Oriënterend fertiliteitonderzoek (OFO) heeft als doel het vinden van een oorzaak van de fertiliteitstoornis, en het bepalen van een prognose of zwangerschap (ofwel spontaan ofwel na een behandeling) mogelijk is. Wanneer het OFO is afgerond weten we of er een oorzaak van het uitblijven van de zwangerschap is, wat die eventuele oorzaak of oorzaken zijn, of er een behandeling mogelijk is, en wat de kans is dat er een zwangerschap zal ontstaan. OFO bestaat uit de anamnese (het gesprek met de arts), eventueel algemeen lichamelijk onderzoek en gynaecologisch (inwendig) onderzoek, echografie van de baarmoeder en de eierstokken, bloedonderzoek bij de vrouw (eventueel op verschillende momenten in de cyclus), en een semenanalyse (= zaadonderzoek) van de partner. Later komt daar een samenlevingstest of postcoïtumtest (PCT), en tenslotte een onderzoek om de doorgankelijkheid van de eileiders te 3

4 testen: of een röntgenfoto of een kijkoperatie. Hieronder volgt een beschrijving van de verschillende onderzoeken in detail. ANAMNESE EN ONDERZOEK Het gesprek met de arts waarbij de arts mogelijke oorzaken van de fertiliteitstoornis op het spoor probeert te komen wordt anamnese genoemd. Hierin zal aandacht worden besteed aan verschillende aspecten, waarvan u misschien niet het idee heeft dat ze iets met zwanger worden te maken hebben. Het is van belang te weten of er ieder maand een ovulatie (= eisprong) plaatsvindt bij de vrouw. De arts zal daarom vragen naar de regelmaat van de menstruaties, naar signalen die wijzen op een ovulatie (buikpijn, toegenomen afscheiding twee weken voor de menstruatie). Uw verleden is ook van belang: op welke leeftijd u voor het eerst menstrueerde, of u ooit geopereerd bent, of u ooit een eileiderontsteking of een infectie in het kleine bekken heeft doorgemaakt, of u ooit eerder een zwangerschap heeft nagestreefd zijn een aantal vragen die u kunt verwachten. Ook de familieanamnese kan belangrijk zijn: of uw moeder en eventuele zussen moeilijk zwanger werden, en op welke leeftijd uw moeder in de overgang kwam. Tenslotte kan het zijn dat gevraagd wordt naar roken, alcohol en medicijngebruik. Bij de man is het van belang meer te weten te komen over zwangerschappen in die eventuele eerdere relaties zijn ontstaan, of bof op de kinderleeftijd is doorgemaakt, en of de zaadballen normaal zijn ingedaald. Ook bij de man is de familieanamnese van belang: zijn er mannen in de familie met een fertiliteitstoornis? Ook de seksuele anamnese zal aan de orde komen: zijn er problemen bij het vrijen, zoals het niet of moeilijk tot gemeenschap komen, of moeilijkheden bij het komen tot een orgasme. Wanneer u het idee heeft dat er dingen van belang zijn voor het moeilijk zwanger worden, dan is het verstandig als u die naar voren brengt. Vooraanzicht van de baarmoeder, de baarmoedermond (cervix), de vagina, de eierstokken (ovaries) en de eileiders (fallopian tubes). Soms zal de arts meteen na de anamnese een inwendig onderzoek doen. Bij dit onderzoek wordt een metalen spreider (wij noemen dit een speculum) in de schede ingebracht om de binnenzijde 4

5 van de schede te kunnen zien en om de baarmoedermond (=cervix) zichtbaar te maken. De baarmoedermond bevindt zich diep in de schede en is de toegang tot de baarmoeder. Na het speculumonderzoek wordt het inwendig onderzoek voortgezet door met twee vingers in de schede te gaan en de grootte en ligging van de baarmoeder en de eierstokken te voelen. Afhankelijk van de anamnese kan het ook zijn dat er een algemeen lichamelijk onderzoek volgt, waarbij gelet wordt op aspecten die van belang kunnen zijn voor de kans om zwanger te worden (tepeluitvloed, lichaamsbeharing, etc.) ECHOSCOPIE Echoscopie is een methode om op een beeldscherm organen zichtbaar te maken. Een andere naam is ultrageluidonderzoek. Ultrageluid bestaat uit hoogfrequente geluidsgolven die worden uitgezonden door een instrument dat een transducer wordt genoemd. Dit geluid is niet hoorbaar voor de menselijke oor. De inwendige organen kaatsen de geluidsgolven terug en ze worden zichtbaar op een scherm, de monitor. De transducer die gebruikt wordt bij fertiliteitstoornissen is dun en langwerpig en wordt in de schede ingebracht. De echo wordt gemaakt op de polikliniek, vaak tijdens het eerste polibezoek. Wanneer u dit wenst, kunt u dat aangeven. De echo wordt gemaakt met een lege blaas. Het is dus prettig wanneer u tevoren al uitgeplast heeft. U krijgt gelegenheid in een kleedkamertje uw onderbroek uit te doen, en neemt vervolgens plaats op een onderzoeksbank. Om de transducer wordt een condoom gedaan met een glijmiddel. Dit vergemakkelijkt het inbrengen van de transducer in de schede en verbetert het signaal. Het inbrengen van de transducer doet meestal geen pijn. Sommige vrouwen hebben moeite met een inwendige echo. Dit kan te maken hebben met negatieve seksuele ervaringen in het verleden of met een eerder pijnlijk gynaecologisch onderzoek. Wat ook de reden is, bespreek het van tevoren met uw arts of met degene die de echo uitvoert. Als u bloedverlies heeft of ongesteld bent op het moment dat de echo wordt gemaakt, is dat vervelend voor u, maar niet bezwaarlijk voor de echo. De beeldvorming wordt er niet door beperkt. De echo wordt gemaakt door een echoscopist, een arts-assistent, een fertiliteitarts of een gynaecoloog. Vaak maakt iemand anders dan uw eigen arts of gynaecoloog de echo, en krijgt u de uitslag bij uw eigen arts of gynaecoloog te horen. BLOEDONDERZOEK Met behulp van bloedonderzoek kan informatie verkregen worden die van belang is voor het OFO. Uw arts zal waarschijnlijk afspreken dat er bij u bloedonderzoek wordt gedaan. Het bloed wordt uit de arm afgenomen. U kunt zonder afspraak en zonder formulier bloed laten afnemen. Voor plaatsen en openingstijden kunt u kijken op De belangrijkste bloedonderzoeken worden hieronder genoemd. Follikel Stimulerend Hormoon (FSH) op cyclusdag 3. Het FSH wordt geproduceerd door de hypofyse, een orgaan in uw hoofd dat verschillende hormonen afgeeft. Zoals de naam al aangeeft, zorgt het FSH ervoor dat in de eierstokken follikels gaan groeien. In het begin van de cyclus (tijdens de menstruatie) zijn de follikels nog klein en is het niveau van FSH hoog. Wanneer de follikels groter worden, zal het niveau van FSH dalen, omdat grote follikels minder FSH nodig hebben om door te groeien dan kleine follikels. Het niveau van FSH wordt meestal op de derde cyclusdag in het bloed bepaald. Wanneer dat verhoogd is, is dat een aanwijzing dat de hypofyse meer FSH dan normaal moet afgeven om in de eierstok een follikel te laten ontwikkelen. Dat kan een aanwijzing zijn voor een verminderde 5

6 gevoeligheid van de eierstok voor FSH, wat veroorzaakt kan worden door een verminderde hoeveelheid follikels in de eierstok en een verminderde kwaliteit van de follikels. Wanneer het niveau van FSH op cyclusdag 3 normaal is, is dat een aanwijzing dat de hoeveelheid en de kwaliteit van de follikels ook normaal zijn. Wanneer het niveau van FSH erg laag is, kan dat een verklaring zijn voor het uitblijven van de menstruatie. Oestradiol op cyclusdag 3. Oestradiol is een hormoon dat door de follikels in de eierstok wordt afgegeven. In het begin van de cyclus zijn de groeiende follikels nog erg klein, en is het niveau van oestradiol in het bloed laag. Vlak voor de ovulatie, wanneer er een grote follikel tot ontwikkeling is gekomen, is het niveau van oestradiol hoog. Na de ovulatie daalt dit niveau weer. Luteïniserend hormoon (LH) op cyclusdag 3. LH is een hormoon dat ook door de hypofyse wordt afgegeven. Meestal is niveau ervan vrij laag. Alleen vlak voor de ovulatie wordt de hoeveelheid LH in het bloed kortstondig hoog. We noemen dat de LH-piek, die ongeveer een dag aanhoudt, en voor de eierstok het signaal is dat de ovulatie moet plaatsvinden. We bepalen LH in bloed op cyclusdag 3 als we denken dat iemand wel eens zou kunnen lijden aan het polycysteus ovarium syndroom (PCO, zie pag. 14). Bij een normaal niveau FSH en een verhoogd LH op cyclusdag 3 denken we aan PCO als oorzaak voor een fertiliteitstoornis. Progesteron in de tweede helft van de cyclus. Progesteron is een hormoon dat wordt afgegeven door de eierstok na de ovulatie. Progesteron zorgt ervoor dat een innesteling van een eventuele embryo in de baarmoeder kan plaatsvinden. Een bijwerking van progesteron is dat de lichaamstemperatuur enigszins stijgt. Daardoor is de lichaamstemperatuur in de tweede helft van de cyclus, wanneer er een ovulatie heeft plaatsgevonden, iets hoger. Om dit vast te stellen wordt wel eens gevraagd de temperatuur gedurende een cyclus te meten. Als er geen ovulatie is, wordt er ook geen progesteron geproduceerd. Het zou kunnen dat uw arts omtrent de 23 e cyclusdag het niveau van progesteron in het bloed wil weten om te weten of er een ovulatie is geweest. Chlamydia antistoftiter (CAT). Chlamydia is een seksueel overdraagbare aandoening (soa). Na overdracht hiervan hoeft iemand geen klachten te krijgen; de meeste infecties verlopen ongemerkt. Een infectie met chlamydia kan echter wel tot gevolg hebben dat de eileiders aangetast worden en zo hun functie (het doorlaten van zaadcellen en transport van een embryo) niet meer kunnen uitoefenen. Dat kan soms een verklaring zijn voor een fertiliteitstoornis. Na een infectie met chlamydia kan jaren later nog in het bloed de aanwezigheid van antistoffen tegen chlamydia worden aangetoond. Wanneer die antistoffen in het bloed aanwezig zijn, heeft u een verhoogd risico op schade aan de eileiders, en zal uw arts eerder besluiten tot een kijkoperatie (zie pag. 9). Schildklierscreening. Het functioneren van uw schildklier kan in het bloed worden bekeken. Een vertraagde of versnelde werking van de schildklier kan tot gevolg hebben dat iemand verminderd vruchtbaar is. Prolactine. Prolactine is het melkvormend hormoon, dat ook door de hypofyse wordt afgegeven. Normaal is dat op een laag niveau aanwezig in het bloed, behalve wanneer een vrouw borstvoeding geeft. Dan is het niveau van prolactine hoog, wat betekent dat de melkklieren actief zijn. Vrouwen die borstvoeding geven hebben vaak geen menstruele cyclus. Soms is het niveau van prolactine ook hoog bij vrouwen die geen borstvoeding geven. Wanneer vrouwen met een 6

7 fertiliteitstoornis melding maken van het verlies van vocht uit de borsten of van een onregelmatige cyclus, kan dat een aanwijzing zijn dat het niveau van prolactine verhoogd is. Testosteron en vrije androgeen index (FAI). Een te hoog niveau van mannelijke hormonen (testosteron en FAI) in het bloed van vrouwen kan tot gevolg hebben dat de cyclus verstoord raakt en zwangerschap moeilijker ontstaat. Wanneer er aanwijzingen zijn dat het niveau van deze hormonen verhoogd is (bij voorbeeld bij vrouwen met veel acné of overmatige lichaamsbeharing) zal uw arts soms het niveau van deze hormonen in het bloed bepalen om te zien of dat te maken heeft met het uitblijven van een zwangerschap. Ook vrouwen met PCO hebben vaker een verhoogde hoeveelheid mannelijk hormoon in het bloed. CA 125. Dit is een eiwit dat verhoogd raakt wanneer het buikvlies geprikkeld wordt. Dat kan het geval zijn bij vrouwen met endometriose (zie pag. 12). Soms is echter het niveau van CA 125 verhoogd zonder dat een vrouw endometriose heeft, en soms is het andersom. SEMENANALYSE Voor het optreden van een zwangerschap zijn niet alleen factoren bij de vrouw van belang, maar natuurlijk ook goede zaadcellen. Om vast te stellen of er voldoende normale zaadcellen aanwezig zijn bij de man, wordt er een semenanalyse verricht. Van uw arts of de secretaresse krijgt u een aanvraagformulier mee, samen met een potje. Voor een semenanalyse hoeft geen afspraak worden gemaakt. In Enschede moet het zaad altijd aan het Ariënsplein 2 e verdieping informatiebalie laboratorium worden ingeleverd, en niet aan de Koningstraat. Het zaad mag bij inleveren niet ouder zijn dan 1 uur. Het moet door de man of zijn partner persoonlijk worden overhandigd aan de baliemedewerker. Lees goed de achterkant van het aanvraagformulier voor instructies voor opvangen en inleveren van het zaad. Van belang bij het interpreteren van een semenanalyse zijn vooral de volgende uitslagen: Concentratie. Dit is het aantal zaadcellen per milliliter zaadvocht. Normaal is 20 tot 225 miljoen zaadcellen per milliliter zaadvocht. Beweeglijkheid. Dit is het percentage zaadcellen dat onder de microscoop goed lijkt te bewegen. Normaal is dat minimaal 50% van de zaadcellen een normale beweeglijkheid vertoont. VCM-score. Dit is volume maal concentratie maal motiliteit, en een weergave van het aantal beweeglijke zaadcellen in het zaadmonster. Wanneer de VCM boven de 10 miljoen is, is dat goed, wanneer het tussen de 1 en 10 miljoen is, is dat twijfelachtig en moet het onderzoek herhaald worden. Wanneer de VCM lager is dan 1 miljoen is dat slecht en moet er een semen opwerk test plaatsvinden. U kunt zich wel voorstellen dat al deze normen niet absoluut zijn. Wanneer iemand 100 miljoen zaadcellen per milliliter zaadvocht heeft bij een volume van 4 milliliter, en maar 30% van de zaadcellen beweegt normaal, is dat geen probleem. Het tekort aan goed beweeglijke zaadcellen (immers, minimaal 50% moet goed bewegen) wordt ruimschoots gecompenseerd door de grote hoeveelheid zaadcellen. Bovendien is bekend dat kwaliteit van zaadmonsters altijd varieert. Een monster is een weerspiegeling van de kwaliteit van het zaad op dat moment, maar wil niet zeggen dat het zaad altijd die kwaliteit heeft. Het kan zijn dat het zaadmonster net op een goede of juist een slechte dag is bepaald. De zwangerschapskans (voor zover dat in relatie staat met de kwaliteit van het zaad) is meer gerelateerd aan de gemiddelde kwaliteit van het zaad over langere tijd. Hoe meer meetpunten (dus hoe meer zaadmonsters zijn onderzocht) des te beter de informatie over de 7

8 gemiddelde kwaliteit van het zaad. Het kan dus zijn dat u wordt gevraagd nogmaals een semenanalyse te laten verrichten als we niet overtuigd zijn van de kwaliteit van het zaad. Wanneer het zaad van sterk verminderde kwaliteit is, vragen we laboratorium een Semen Opwerk Test (SOT) te doen. Het zaad wordt dan beoordeeld op geschiktheid voor een behandeling: IUI, IVF of ICSI. U moet voor een SOT wel een afspraak maken met het laboratorium; lees hiervoor de achterkant van uw formulier goed door! SAMENLEVINGSTEST OF POST-COÏTUMTEST (PCT) Rond het tijdstip van de ovulatie wordt door de groeiende follikels een grote hoeveelheid oestrogeen geproduceerd. Dit oestrogeen zorgt er onder andere voor dat het slijm dat door de baarmoederhals (cervix) geproduceerd wordt, helder en dun is. Soms merken vrouwen dat op als een toegenomen hoeveelheid afscheiding rond de ovulatie. Hierdoor wordt een omgeving gecreëerd die optimaal is voor de overleving van spermatozoa (zaadcellen). Spermatozoa kunnen in deze omgeving tot meer dan 48 uur overleven. Hierdoor hoeft u niet precies op het moment van de ovulatie gemeenschap te hebben om toch zwanger te kunnen worden; bij een normale kwaliteit van de spermatozoa en van het baarmoederhalsslijm is eenmaal per twee dagen gemeenschap rond het moment van de ovulatie voldoende om zwanger te kunnen worden. Na de ovulatie daalt het niveau van oestrogeen tot een lage waarde. Hierdoor wordt het slijm in de baarmoederhals taai en ontoegankelijk voor spermatozoa. Dat is ook begrijpelijk, want zwanger kun je toch niet meer worden, omdat de ovulatie al achter de rug is. Ditzelfde geldt meer dan twee dagen voor de ovulatie: het niveau van oestrogeen is nog niet hoog genoeg om de kwaliteit van het slijm in de baarmoederhals te verbeteren waardoor overleving van spermatozoa mogelijk is. Bij het uitvoeren van een postcoïtumtest wordt gekeken of dit mechanisme goed werkt. Tijdens een inwendig onderzoek met behulp van een speculum wordt een kleine hoeveelheid slijm uit de baarmoederhals gehaald met een spuitje. De kwaliteit van dit slijm wordt beoordeeld op helderheid, zuurgraad en rekbaarheid. Daarna wordt onder de microscoop gekeken of er levende zaadcellen aanwezig zijn in het slijm. Als er levende zaadcellen in het slijm worden aangetroffen, betekent dit dat de timing optimaal was, dat de kwaliteit van de spermatozoa zodanig is dat ze in staat zijn ongeveer twaalf uur te overleven, en dat het afweersysteem van de vrouw geen antistoffen maakt tegen de spermatozoa van de man. Als er geen levende zaadcellen in het slijm worden aangetroffen kan dit komen doordat de timing niet correct was. Dat is het geval wanneer de kwaliteit van het slijm niet optimaal is: het is niet helder of niet goed rekbaar. Ook kan de test negatief uitvallen wanneer de kwaliteit van de spermatozoa niet goed is. In dat geval zal ook de semenanalyse afwijkend zijn. Tenslotte kan het zijn dat de timing optimaal is en de kwaliteit van de spermatozoa goed is, maar dat de postcoïtumtest toch negatief is. Dat kan dan veroorzaakt worden door antistoffen tegen spermatozoa die door het lichaam van de vrouw worden gemaakt. In dat geval zou inseminatie een mogelijke behandeling zijn (zie hoofdstuk IUI). Wanneer een postcoïtumtest negatief is, wordt meestal een afspraak gemaakt om deze te herhalen. Dat komt omdat de belangrijkste oorzaak van een negatieve test een verkeerde timing is. Pas wanneer de test negatief is bij optimaal baarmoederhalsslijm, spreken we van een negatieve test bij een goede timing. Soms wordt geen PCT afgesproken. Wanneer de zwangerschapswens meer dan drie jaar duurt, of wanneer de kwaliteit van het zaadmonster erg slecht is, zal geen PCT worden afgesproken. Meestal wordt dan een andere route bewandeld om het OFO af te ronden en tot een conclusie te komen. Ook wanneer het bij het eerste gesprek al duidelijk is dat er geen ovulatie is, zal niet 8

9 meteen een PCT worden gepland. Dan zal eerst een behandeling ingesteld worden om de cyclus ovulatoir te maken (zodat er wel een ovulatie is), en eventueel daarna een PCT worden gepland. Hoe verloopt een en ander in de praktijk? Uw gynaecoloog zal met u afspreken op welke dag van de cyclus de PCT moet plaatsvinden. Op een van de eerste dagen van de cyclus belt u met het secretariaat gynaecologie ( ) om een afspraak te maken voor een PCT op de afgesproken cyclusdag. De avond voor de test (ongeveer twaalf uur voor de test wordt uitgevoerd, dus niet op de ochtend van de test) heeft u gemeenschap. Een PCT kan alleen worden uitgevoerd op maandag, woensdag, donderdag en vrijdag. Bij het uitvoeren van de test hoort u van de fertiliteitarts of de arts-assistent die de test uitvoert meteen de uitslag. Wat de consequenties zijn voor u, bespreekt uw gynaecoloog echter met u tijdens een volgend polikliniekbezoek. EILEIDERONDERZOEK De eileiders hebben de functie transport van zaadcellen naar de eierstok mogelijk te maken. In de buurt van de eierstok wordt na de ovulatie de eicel bevrucht door een zaadcel. Dit gebeurt in de vrije buikholte of in de uiteinde van de eileider. Na de bevruchting wordt de bevruchte eicel (die nu pre-embryo wordt genoemd) naar de baarmoeder verplaatst door de eileider. Bij dit proces speelt de eileider een actieve rol. Dat betekent dat de eileider meer is dan een open buis als doorgang van de eierstok naar de baarmoeder. De rechter eileider kan een pre-embryo naar de baarmoeder transporteren nadat een ovulatie uit de linker eierstok heeft plaatsgevonden, net zo goed als andersom. Het is dus niet persé noodzakelijk om twee open eileiders te hebben teneinde zwanger te kunnen worden. Eén of beide eileiders kunnen geblokkeerd raken door verklevingen aan de binnenkant of de buitenkant van de eileider, bijvoorbeeld na een ontsteking. Om te weten te komen of beide eileiders goed functioneren, is een eileider onderzoek noodzakelijk. Een eerste onderzoek is het bepalen van Chlamydia antistoffen in het bloed (zie pag. 5). Wanneer iemand in het verleden een infectie met Chlamydia heeft doorgemaakt, kunnen de eileiders beschadigd zijn. Het bloedonderzoek vertelt ons iets over de kans dat er geblokkeerde eileiders zijn. Om meer zekerheid te krijgen over de doorgankelijkheid van de eileiders kan ook een hysterosalpingogram (HSG) worden gemaakt. Dit is een röntgenfoto met contrastvloeistof. Dit onderzoek vindt plaats op de röntgenafdeling van het ziekenhuis, en gebeurt zonder narcose. Met behulp van een hol buisje die op de baarmoedermond wordt geplaatst, wordt contrastvloeistof in de baarmoeder gedaan. Vervolgens wordt een röntgenfoto gemaakt. Op deze foto is te zien hoe de vorm van de baarmoeder is, of de eileiders doorgankelijk zijn, of het slijmvlies aan de binnenzijde van de eileiders in goede staat is, en of het contrastvloeistof zich normaal in de buikholte verspreidt. Wat niet op de foto te zien is, is of er verklevingen in de buik aanwezig zijn, en of er endometriose bestaat. Omdat het maken van een HSG nogal pijnlijk is, en niet alle informatie geeft die we wensen over de situatie bij de eileiders, kiezen we er meestal voor om in plaats van een HSG, een kijkoperatie te doen (zie hieronder). Soms heeft het maken van een HSG echter de voorkeur. KIJKOPERATIE Een kijkoperatie kan op twee manieren plaatsvinden: via de schede (fertiloscopie) of via de navel (laparoscopie). Een fertiloscopie vindt plaats op de poliklinische OK (POK) zonder dat narcose hoeft te worden gegeven. U krijgt wel tevoren pijnstillende medicatie via een infuusnaaldje toegediend. Vervolgens wordt via de schede een klein sneetje in de wand van de schede achter de baarmoeder gemaakt, waardoor de arts in uw buik kan kijken. De doorgankelijkheid van de 9

10 eileiders wordt getest door blauwe kleurstof in uw baarmoeder te laten lopen. Deze kleurstof moet de arts als het goed is via de eileiders in de buik zien lopen. De procedure verloopt zo goed als pijnloos. Na de ingreep wordt u nog 2 uur opgenomen in de bewakingsruimte. De eerste 24 uur na de ingreep mag u niet zelf autorijden. Soms moet de arts kiezen voor een laparoscopie in plaats van een fertiloscopie. Dat is bijvoorbeeld het geval wanneer er een grote kans is op verklevingen in de buik. Een laparoscopie gebeurt meestal in dagopname, en altijd onder narcose. Kijkoperatie. Via een sneetje in de navel en een sneetje boven het schaambeen kan de operateur de organen in de buik bekijken. Op de dag van de operatie mag u na 12 uur s nachts niet meer eten, drinken of roken. U wordt s ochtends op het afgesproken tijdstip verwacht op de afdeling dagopname. Soms wordt de operatie gepland in ziekenhuis Oldenzaal. Op de afdeling wordt u opgevangen door een verpleegkundige. U krijgt een bed, en wanneer u aan de beurt bent voor de operatie, wordt u naar de operatiekamer gebracht. Daar ziet u de anesthesieassistent die u een infuus geeft. Vervolgens komt de anesthesioloog (narcotiseur) die u via het infuus een narcosemiddel toedient. Terwijl u slaapt, wordt de buik gedesinfecteerd, en wordt een sneetje in de navel gemaakt. Via dat sneetje wordt er gas in de buik gedaan. Daarna wordt een instrument in de buik gebracht via welke de operateur de baarmoeder, de eileiders, en de eierstokken kan zien. Om de operatie goed uit te voeren, wordt een tweede sneetje net boven het schaambeen gemaakt. De beide sneetjes zijn ongeveer 1 cm groot. Hierna wordt contrastvloeistof in de baarmoeder ingebracht via de schede en de baarmoedermond. Het is de bedoeling dit contrastvloeistof in de buikholte tevoorschijn te zien komen. In dat geval zijn de beide eileiders open. Ook kan beoordeeld worden of er verklevingen in de buik zijn, of de eierstokken cysten hebben, en of er endometriose in de buik is (zie pag. 12). Wanneer er kleine verklevingen in de buik zijn die gemakkelijk te verwijderen zijn, zal de operateur direct deze ingreep uitvoeren. Hierna laat de operateur het gas uit de buik lopen, en 10

11 worden de littekens gehecht. Deze hechtingen moeten na ongeveer een week door de huisarts verwijderd worden. Soms wordt deze ingreep gecombineerd met een kijkoperatie in de baarmoeder (hysteroscopie). Hierbij wordt een instrument via de schede en de baarmoedermond in de baarmoeder ingebracht om de binnenzijde van de baarmoeder te beoordelen. Ook bij deze operatie kan meteen een kleine correctie worden aangebracht als er bijvoorbeeld een poliep in de baarmoeder blijkt te zijn. Hysteroscopie. Via de schede en de baarmoedermond kan de binnenzijde van de baarmoeder bekeken worden. Na afloop van de operatie wordt u wakker op de verkoeverkamer. Na ongeveer een uur wordt u weer naar de verpleegafdeling gebracht. Aan het eind van het operatieprogramma loopt de operateur nog bij u langs om te vertellen wat er gezien is bij de operatie. Een uitgebreide bespreking van de operatie gebeurt op de nacontrole op de polikliniek, waar u een afspraak voor krijgt. Geopereerd worden heeft een paar (kleine) risico s. De meest voorkomende complicaties van een kijkoperatie zijn een bloeding tijdens of na de operatie, een beschadiging van de darm of de blaas, en een infectie. Deze complicaties zijn echter zeldzaam. Als u in de dagen na de operatie koorts krijgt of extreme buikpijn, of u gaat braken, dan moet u contact opnemen met de polikliniek gynaecologie. Het is gebruikelijk dat mensen na een kijkoperatie zich wat moe voelen en buik- of schouderpijn hebben. Dit verdwijnt meestal na een paar dagen. Houdt u er rekening mee dat u de eerste paar dagen na een kijkoperatie geen zware lichamelijke inspanning kunt doen. Wanneer u niet meer vloeit, mag u weer seksuele gemeenschap hebben en zwemmen. Wilt u er rekening mee houden dat u tijdens de kijkoperatie beslist niet zwanger mag zijn? 11

12 HET UITBLIJVEN VAN DE MENSTRUATIE Een menstruele cyclus die regelmatig is, bestaat uit een menstruatie van een paar dagen tot een week. We beginnen de cyclus te tellen vanaf de dag dat u s ochtends rood bloedverlies heeft. Gaat de menstruatie vooraf door een dag wat bruinige afscheiding, dan telt die dag niet als de eerste dag. Tussen cyclusdag 10 en 15 is er meestal een ovulatie, tenzij de cyclus veel langer duurt dan 28 dagen. Veertien dagen na de ovulatie treedt weer een menstruatie op, tenzij zwangerschap is ontstaan. Het uitblijven van de menstruatie kent verschillende oorzaken. Een belangrijke oorzaak is de eerder genoemde zwangerschap. Andere oorzaken zijn meestal hormonaal van aard. Wanneer er geen ovulatie is, zal de menstruatie niet op de verwachte dag plaatsvinden. Vaak komt de menstruatie dan veel later dan op de verwachte dag, en is het patroon van bloedverlies ook anders dan gebruikelijk. Menstruaties kunnen ook uitblijven bij vrouwen met het polycysteus ovarium syndroom (PCO, zie pag. 14). Vervroegde veroudering van de eierstok (prematuur ovariëel falen, zie pag. 15) kan ook een oorzaak zijn van het uitblijven van de menstruatie. Wanneer de menstruatie uitblijft en u blijkt niet zwanger te zijn, kan het zijn dat uw arts u adviseert een onttrekkingsbloeding op te wekken met tabletjes progesteron (Duphaston). U krijgt dan een recept mee. Tien of twaalf dagen lang moet u een tabletje per dag slikken. Nadat u gestopt bent met de tabletjes, krijgt u een onttrekkingsbloeding. Het kan zijn dat u een paar dagen na het stoppen van de tabletjes moet afwachten voor u een ontrekkingsbloeding krijgt. Deze bloeding kan heviger en pijnlijker zijn dan een normale menstruatie. Met behulp van de progesterontabletjes wordt het hebben van een ovulatie als het ware nagebootst. Het slijmvlies in de baarmoeder ondergaat dezelfde verandering als na een ovulatie. Vervolgens treedt er dan een bloeding op. Wanneer een teveel aan prolactine de oorzaak is van het uitblijven van de menstruatie, krijgt u waarschijnlijk een ander soort medicijn voorgeschreven. Uw arts zal u daarover inlichten. Het uitblijven van de menstruatie ten gevolge van prematuur ovariëel falen wordt elders besproken. ENDOMETRIOSE Endometrium is een andere naam voor het slijmvlies dat aan de binnenzijde van de baarmoeder zit, en daar naarmate de cyclus vordert dikker wordt om tenslotte, als er geen zwangerschap is, afgestoten te worden. Wanneer dat slijmvlies op een andere plaats aanwezig is dan aan de binnenzijde van de baarmoeder, spreken we van endometriose. Hoe endometriose ontstaat is niet helemaal duidelijk, maar sommige vrouwen hebben dus endometrium in de buikholte, zoals op de blaas, achter de baarmoeder, rond de eileiders of op de darm. Soms veroorzaakt de endometriose holtes in of bij de eierstokken die gevuld zijn met oud bloed. Net als het endometrium iedere maand dikker wordt voor het afgestoten wordt, staat ook endometriose onder invloed van de maandelijkse cyclus. Het bloed van endometriose kan echter niet gemakkelijk via de baarmoedermond en de schede het lichaam verlaten, maar blijft in de buikholte en kan daar cysten (met vocht gevulde holtes) veroorzaken. Omdat deze holtes vaak gevuld zijn met oud bloed dat er een beetje bruinig uitziet, spreekt men ook wel van chocoladecysten. 12

13 Endometriose kan ontstaan op of bij de eierstokken, maar ook op de darm of de blaas. Endometriose kan verklevingen in de buik veroorzaken. Dat endometriose verantwoordelijk is voor buikpijn, met name rond de menstruatie, is voor iedereen wel duidelijk. Endometriose kan echter ook ertoe leiden dat iemand minder gemakkelijk zwanger wordt. Hoe dat precies werkt, weten we niet. Wanneer endometriose buikpijn veroorzaakt, kan met behulp van medicijnen de pijn verminderd worden. Vaak gaat het dan om hormonale medicijnen die de cyclus beïnvloeden. Dat betekent dat vrouwen die een zwangerschap nastreven, deze medicijnen niet kunnen gebruiken en ook nog tegelijk zwanger kunnen worden. Soms moet dan gekozen worden voor een alternatieve behandeling met alleen maar pijnstillers of voor een operatie. Wanneer een vrouw die last heeft van endometriose eenmaal zwanger is, verminderen de buikklachten vaak. HET UITBLIJVEN VAN EEN OVULATIE Een van de voorwaarden om zwanger te worden, is de aanwezigheid van een eicel. Halverwege de cyclus komt een rijpe eicel vrij uit de eierstok om bevrucht te worden door een zaadcel. Dat vrijkomen van de eicel wordt eisprong of ovulatie genoemd. Het niet optreden van de ovulatie (anovulatie genoemd) is een belangrijke oorzaak van een onvervulde zwangerschapswens. Iedere maand groeien in de beide eierstokken een paar honderd follikels. Tijdens de groei gaan de meeste van deze follikels verloren. Uiteindelijk is er in een normale cyclus maar één follikel die door blijft groeien. We noemen dit de dominante follikel. Deze follikel bevat de eicel die ovuleert en eventueel bevrucht kan worden. De ontwikkeling van follikels in de eierstokken wordt gereguleerd door twee organen in de hersenen, de hypothalamus en de hypofyse. De hypothalamus produceert Gonadotrofine releasing hormone (GnRH) waardoor op zijn beurt de hypofyse follikel stimulerend hormoon (FSH) en luteïniserend hormoon (LH) afscheidt die samen de cyclus reguleren. Deze laatste twee hormonen worden ook wel gonadotrofines genoemd. Wanneer deze beide hormonen niet geproduceerd worden, kunnen de eierstokken nog zoveel eicellen bevatten, maar ze zullen niet tot ontwikkeling komen. Er vindt dan ook geen ovulatie plaats, en dus ook geen menstruatie (amenorroe). We spreken dan van een hypogonadotrope amenorroe. Een oorzaak van hypogonadotrope amenorroe kan zijn extreme stress, intensieve sportbeoefening, uithongering, of beschadiging van de hypofyse of hypothalamus door ziekte of bestraling. Omdat in een dergelijke situatie de beide eierstokken meestal nog voldoende eicellen bevatten, kan het probleem van de hypogonadotrope anovulatie verholpen worden door het 13

14 toedienen van GnRH via een klein infuuspompje. Deze behandeling zorgt ervoor dat de hypofyse weer FSH en LH gaat produceren, en daardoor de cyclus weer op gang komt. Helaas is deze behandeling lastig en storingsgevoelig. Vandaar dat we in Medisch Spectrum Twente de behandeling met GnRH pompjes hebben gestaakt. Er is namelijk een goed alternatief, namelijk het toedienen van de hormonen FSH en LH via onderhuidse injecties, waardoor min of meer hetzelfde effect bereikt wordt (zie pag. 17). Deze behandeling vindt wel plaats in Medisch Spectrum Twente. Een andere belangrijke oorzaak voor anovulatie is ongevoeligheid van de eierstokken, veroorzaakt door prematuur ovariëel falen (zie pag. 15). Anovulatie kan veroorzaakt worden door een teveel aan melkvormend hormoon (prolactine). We spreken dan van hyperprolactinemie. De hoeveelheid prolactine in het bloed kan worden bepaald (zie pag. 5). Een ander hormoon dat de ovulatie kan verstoren is het schildklierhormoon. Beide hormoonstoornissen kunnen met behulp van medicijnen worden behandeld. De meest voorkomende oorzaak van anovulatie is echter het polycysteus ovarium syndroom (zie hieronder). POLYCYSTEUS OVARIUMSYNDROOM (PCO) Het polycysteus ovarium syndroom is een veel voorkomende aandoening bij vrouwen met verschillende uitingsvormen. Verschijnselen van het syndroom zijn: overmatige beharing op het lichaam (hirsutisme), acné, overgewicht en anovulatie. Het syndroom dankt zijn naam aan de aanwezigheid van een groot aantal (poly) met vocht gevulde holtes (cysten) in de eierstokken. De holtes in de eierstokken zijn geen echte cysten, maar follikels. Polyfollikel syndroom zou dan ook een betere naam zijn, maar de naam PCO is al heel oud en men heeft besloten het maar zo te laten. Terwijl normaliter een follikel rijpt en er een ovulatie plaatsvindt, zijn er in de eierstok van mensen met PCO een aantal grotere follikels die niet verder rijpen en dus ook niet ovuleren (inzet). In tegenstelling tot vrouwen met een hypogonadotrope amenorroe en vrouwen met prematuur ovariëel falen, is het FSH-niveau in het bloed van vrouwen met PCO normaal. Ook zijn er voldoende eicellen op voorraad. Het probleem is alleen dat de communicatie tussen hypofyse en ovaria verstoord is, waardoor follikels niet doorgroeien en er geen ovulatie plaatsvindt. Daardoor volgt ook geen menstruatie en wordt de cyclus onregelmatig. De behandeling bij vrouwen met PCO en zwangerschapswens is er dan ook op gericht die communicatielijn te herstellen. De belangrijkste pijler in de behandeling van PCO is afvallen. Vrouwen met PCO en overgewicht hebben meer dan 50% kans om spontaan zwanger te raken als het ze lukt 10% van het lichaamsgewicht kwijt te raken. Dat dat niet gemakkelijk is, merken we elke dag in onze gesprekken met patiënten. Toch willen we er de nadruk op leggen dat iedere behandeling van 14

15 PCO patiënten met overgewicht moet beginnen met afvallen. Desnoods kunnen we u helpen met begeleiding door een diëtiste of via een sportschool. Wanneer afvallen er niet toe leidt dat de cyclus herstelt, kan worden behandeld met clomifeencitraat (zie pag. 17). Moeilijker wordt het wanneer een behandeling met clomifeencitraat niet tot ovulatie leidt. Meestal moet dan worden overgegaan tot het toedienen van hormonen met injecties (zie pag. 17). Vrouwen met PCO hebben een vergroot risico om op latere leeftijd ouderdomssuikerziekte te krijgen, alsmede een verhoogde cholesterolspiegel. PREMATUUR OVARIËEL FALEN (POF) Prematuur ovariëel falen (POF) is het verouderen van de ovaria op relatief jonge leeftijd. Die veroudering blijkt uit het afnemen van het aantal eicellen terwijl ook de kwaliteit van de resterende eicellen vermindert. Een jonge vrouw die voor het eerst in haar leven een ovulatie heeft, heeft ongeveer eicellen in de beide eierstokken. Daar komen geen nieuwe eicellen meer bij; ze moet het doen met wat ze heeft. Als ze haar laatste ovulatie heeft gehad en de overgang breekt aan, zijn er vrijwel geen eicellen meer over in de beide eierstokken. Die eicellen die de laatste jaren van het vruchtbare leven worden gebruikt voor follikelgroei en ovulatie, zijn niet alleen ouder dan de eicellen die op jonge leeftijd ovuleren, maar ook van slechtere kwaliteit. De beste eicellen worden het eerst aangesproken. Dat betekent dat de laatste jaren voor het aanbreken van de overgang de kans op zwangerschap kleiner wordt. Immers, de kans op zwangerschap is sterk gerelateerd aan de kwaliteit van de eicellen. Het is ook bekend dat vrouwen boven de veertig moeilijk zwanger worden, ook al is er nog iedere maand een menstruatie en iedere maand een ovulatie. Veroudering van de eierstokken komt soms ook op jongere leeftijd voor. Het gebeurt weleens dat vrouwen rond de dertig al een verminderde hoeveelheid eicellen hebben. In zo n situatie spreken we van POF. Het niveau van FSH in het bloed geeft een indruk van de hoeveelheid stimulatie die de ovaria nodig hebben om follikels te ontwikkelen. Wanneer het niveau FSH verhoogd is, is dat een aanwijzing dat de hypofyse hard moet werken om de ovaria aan te zetten nog follikels te laten groeien. De ovaria zijn als het ware uitgeput aan het raken. Uit bovenstaande zult u begrijpen dat er geen behandeling is voor deze aandoening. De hoeveelheid en de kwaliteit van de eicellen in de ovaria kan niet met een of ander medicijn worden verbeterd. Wanneer het niveau van FSH in het bloed slechts licht verhoogd is, is de kans op een spontane zwangerschap ook al sterk verlaagd. Of er een behandeling moet worden gestart en zo ja, welke, is nog onderwerp van discussie. In die situaties bieden we in Medisch Spectrum Twente aan zo snel mogelijk te starten met een behandeling om gebruik te maken van de beste kwaliteit eicellen die er dan nog zijn. Wanneer het niveau van FSH in het bloed sterker verhoogd is, heeft ook een behandeling geen zin meer. Het lukt dan bijna niet meer om nog meer dan een of twee follikels te laten groeien. Dat betekent echter niet dat iemand niet meer zwanger kan worden. Ook vrouwen met een sterk verhoogd FSH kunnen nog spontaan zwanger worden zolang ze maar iedere maand een ovulatie hebben. De kans op zwangerschap is echter wel kleiner. Wanneer ook de cyclus gestopt is en daarmee de ovulaties, is de kans op zwangerschap zo goed als uitgesloten. AFWACHTEN Na afronding van het OFO maken we de balans op; we hebben als het ware een groot aantal puzzelstukjes verzameld die samen het plaatje vormen waar we naar kijken en dat ons vertelt waarom een zwangerschap uitblijft. In ongeveer 50% van de gevallen vinden we een oorzaak, in 15

16 ongeveer 50% van de gevallen dus ook niet. Wanneer er een goed behandelbare oorzaak gevonden wordt, zullen we adviseren een behandeling te starten. Het kan echter ook zijn dat we geen oorzaak vinden. Afhankelijk van de duur van de fertiliteitstoornis en de leeftijd van de vrouw, kan het zijn dat we dan adviseren nog even niet te beginnen met een behandeling, maar af te wachten. Dat klinkt soms gek: afwachten terwijl je al meer dan een jaar op een zwangerschap wacht. Toch weten we uit onderzoek dat in sommige situaties afwachten een hogere kans op zwangerschap geeft dan meteen behandelen. Als afdeling streven we altijd naar de grootste kans op zwangerschap met de laagste belasting. Afwachten heeft een lage lichamelijke belasting. Als daar een redelijk hoge kans op zwangerschap tegenover staat, kiezen we daarvoor. Maar soms (als de fertiliteitstoornis bijvoorbeeld al vier jaar duurt) kiezen we voor een behandeling, ook al vinden we geen afwijking bij het OFO. In zo n situatie is de kans op zwangerschap bij nog langer afwachten te laag. Overigens weten we in zo n situatie niet eens wat we precies behandelen, bijvoorbeeld door IVF te doen. Toch weten we dat kans op zwangerschap met zo n behandeling groter is dan met afwachten. Uw arts zal u uitleggen waarom in uw situatie voor een bepaald beleid gekozen wordt. FOLIUMZUUR Foliumzuur is een vitamine uit de B-groep, dat in ons dagelijks voedsel (zowel dierlijk als plantaardig) zit. Foliumzuur is van belang voor een normale aanleg van de neurale buis bij het ongeboren kind. De neurale buis is de structuur waaruit zich later het ruggenmerg en de hersenen vormen. Wanneer deze aanleg niet goed verloopt kan een open ruggetje (spina bifida) ontstaan of kunnen delen van de hersenen ontbreken (anencephalie). De kans op het ontstaan van deze afwijkingen is klein, maar kan nog verder verkleind worden door extra foliumzuur te gebruiken tijdens de eerste acht weken van de zwangerschap, omdat in deze periode de neurale buis wordt gevormd. Maar op het moment dat bekend is dat je zwanger bent, is de zwangerschap al minstens twee weken gevorderd! Vandaar dat het ministerie van VWS heeft geadviseerd dat vrouwen die zwanger willen worden het beste meteen kunnen beginnen met het gebruiken van foliumzuur (dagelijks een tablet van 0,5 mg) zodat er in het lichaam van de moeder voldoende foliumzuur aanwezig is op het moment van de bevruchting. Foliumzuurtabletjes zijn zonder recept verkrijgbaar bij de apotheek. 16

17 MEDICIJNEN IN HET ZIEKENHUIS Niet alle verzekeraars vergoeden de medicijnen die u nodig heeft voor een behandeling. Daarom is het verstandig om vooraf bij uw verzekering te informeren of een bepaalde behandeling en de bijbehorende medicatie wordt vergoed. Ook wanneer uw verzekering de medicatie vergoedt, komt het toch voor dat een apotheek van u vraagt de medicijnen te betalen bij het afhalen bij de apotheek. U moet dan bij de balie van de apotheek afrekenen en de rekening declareren bij uw verzekering. Om dit te voorkomen is het ook mogelijk de medicijnen in het ziekenhuis af te halen. Uw medicijnen worden door ons bij de apotheek in de stad besteld, en in het ziekenhuis afgeleverd. Ze worden bewaard in een koelkast die van de apotheek is. Wanneer u de medicijnen nodig heeft, kunt u ze afhalen bij poli 17 VKC. Voor alle afgehaalde medicatie krijgt u later een rekening thuisgestuurd. Die rekening kunt u dan zelf betalen of doorsturen naar uw verzekering. Let op: medicijnen die uit het ziekenhuis zijn meegenomen moeten altijd worden betaald! Haal dus nooit veel teveel medicijnen op, maar net zoveel als u nodig heeft voor een (deel van een) behandeling. Wanneer u medicijnen in het ziekenhuis wil ophalen, moet u eerst bellen om hiervoor een afspraak te maken (tel ). Alleen wanneer u bezig bent met een behandeling en tijdens een follikelmeting extra medicatie krijgt uitgeschreven, kunt u direct doorlopen naar poli 17 VKC om deze medicijnen op te halen. VERGOEDING VAN BEHANDELINGEN Het is niet vanzelfsprekend dat behandelingen om een zwangerschap te bereiken vergoed worden door uw verzekering. De laatste jaren zijn er nogal wat zaken veranderd bij de vergoeding van fertiliteitbehandelingen. Orienterend fertiliteitonderzoek wordt vrijwel altijd geheel vergoed, maar behandelingen niet altijd. Wanneer u gaat starten met een behandeling, is het goed tevoren contact op te nemen met uw verzekeraar om te informeren hoe u verzekerd bent. Dit kan onaangename verrassingen achteraf voorkomen. U moet zelf contact opnemen met uw verzekering; wij regelen geen vergoeding van de behandeling voor u, en wij schrijven ook geen speciale briefjes voor de verzekering. Wat u wel bij ons kunt laten doen, is formulieren laten ondertekenen en afstempelen. Let u er ook op dat niet alleen de behandeling, maar ook de medicijnen geld kosten. Medicijnen als clomifeen citraat en HCG zijn niet erg duur, maar FSH wel. BEHANDELING MET CLOMIFEENCITRAAT Een andere naam voor clomifeencitraat is Clomid (merknaam). Dit is een medicijn die als doel heeft de communicatie tussen ovaria en hypofyse te herstellen. De indicatie is anovulatie, tenzij er sprake is van prematuur ovariëel falen. Het medicijn wordt in tabletvorm ingenomen, en wel op de 3 e tot en met de 7 e dag van de cyclus dagelijks een, twee of drie tabletten van 50 mg elk. Wanneer de cyclus zich na het starten van deze behandeling herstelt, kan iedere maand de behandeling worden herhaald. Deze behandeling is eenvoudig, goedkoop en heeft een grote kans op succes. Het moet echter wel gezegd dat er een verhoogde kans is op meerlingzwangerschappen: 7% tweelingen en 1% drielingen. Soms moet voor het starten van de behandeling eerst een menstruatie worden opgewekt met behulp van Duphaston (zie pag. 12). Bijwerkingen zijn wazig zien, opvliegers en buikklachten. MILDE OVARIËLE HYPERSTIMULATIE MET FSH Wanneer de behandeling met clomifeencitraat niet succesvol is, of wanneer er een hypogonadotrope anovulatie is, zal geadviseerd worden een behandeling te beginnen met FSH. We noemen dat ook wel ovariële hyperstimulatie. Een andere indicatie voor behandeling met FSH is een langdurige onverklaarde fertiliteitstoornis, waarbij het OFO dus niets heeft 17

18 opgeleverd. In zo n geval wordt de behandeling met FSH vaak gecombineerd met IUI (zie pag. 20). Omdat behandeling met FSH het risico geeft op grote meerlingen (drie- of meerlingen), moet de cyclus altijd worden vervolgd met echo s (zie pag. 5). We noemen die echo s dan ook follikelmetingen. Hierbij kan tijdig worden gezien dat er meer dan drie follikels tot ontwikkeling komen, en kan de cyclus worden afgebroken. Bij meer dan drie follikels boven 15 mm doorsnede is de kans op een grote meerling namelijk te groot. Wanneer de behandelcyclus succesvol is en zich een of twee follikels goed ontwikkelen, zal bij de echo worden afgesproken een tweede medicijn toe te dienen om de ovulatie te bewerkstelligen (zie pag. 17). FSH wordt op de markt gebracht door verschillende firma s: als Puregon door de firma Organon, als Gonal F door de firma Serono en als Menopur door de firma Ferring, en Fostimon door de firma Goodlife. Puregon en Gonal F zijn zuivere FSH preparaten die in het laboratorium zijn geproduceerd. Er wordt ook wel gesproken over recombinant FSH. Menopur en Fostimon is gezuiverd uit urine en bevat zowel FSH als LH-activiteit. Gonal F en Puregon worden toegediend met behulp van de een pen. Hierop kunt u aangeven hoeveel eenheden FSH u zich wilt toedienen. Vervolgens moet het geneesmiddel met een klein naaldje onder de huid in de buik worden geïnjecteerd (subcutaan). Dat klinkt wat eng als je het voor het eerst moet doen, maar u krijgt van een van onze polikliniekassistentes hiervoor een instructie. De meeste patiënten lukt het prima om zichzelf de medicijnen toe te dienen. Een voordeel van de pen is dat gemakkelijk de dosering kan worden aangepast. Wanneer op de echo wordt afgesproken dat u meer of minder FSH moet gaan gebruiken, kunt u de pen gemakkelijk zo instellen als is afgesproken en de dosering veranderen. Het risico van grote meerlingen bij de behandeling met FSH is weliswaar verkleind door monitoring met de echo, toch is het risico op tweelingen nog sterk verhoog. Ongeveer 25% van de zwangerschappen die ontstaat met behandeling met FSH is een tweelingzwangerschap. Een andere bijwerking is overstimulatie van de eierstokken, waardoor buikklachten, misselijkheid, diarree en gewichtstoename optreden. Plaatselijke huidreacties na de toediening zijn tenslotte ook beschreven. Hoe verloopt een en ander in de praktijk? 1. De eerste dag van de menstruatie noemen we cyclusdag 1 (CD 1). Op CD 1 (of als deze in het weekend valt op CD 2 of 3) belt u met het secretariaat gynaecologie om een afspraak te maken voor een follikelmeting op CD 9, 10 of 11: tel Hierna kunnen de data op het stimulatieschema dat u heeft gehad worden ingevuld. Vult u a.u.b. de datum van CD 1 op het schema boven 1 in. 3. Vanaf CD 3 (of vanaf een andere dag, als dat met u is afgesproken) begint u met de injecties Puregon in de afgesproken dosering. 4. Op CD 9, 10 of 11 zal een eerste follikelmeting plaatsvinden. Dit onderzoek gebeurt d.m.v. een inwendige echo. Voor dit onderzoek moet de blaas leeg zijn. Neemt u alstublieft altijd uw schema mee als u voor een echo komt 5. Bij de eerste follikelmeting zullen verdere afspraken worden gemaakt voor volgende follikelmetingen en zult u horen of er iets veranderd moet worden in de dosering van de medicatie. 6. Wanneer op de echo wordt gezien dat er een follikel voldoende groot is, zal afgesproken worden wanneer u de HCG injectie (Pregnyl) moeten toedienen. Het tijdstip van toediening van HCG is belangrijk, omdat uur na de toediening de ovulatie optreedt. HCG moet worden toegediend in een dosering van 5000 eenheden. 7. Vanaf het moment van toediening van HCG moet geen FSH meer worden toegediend. 18

19 8. Een dag of tien na de toediening van HCG zal een controle-echo worden gemaakt. Dan wordt gekeken of de follikel inderdaad is gesprongen en of de eierstokken weer rustig zijn geworden. Is dat het geval, dan krijgt u een nieuw schema en recept mee, zodat u (mocht u niet zwanger zijn) op de derde cyclusdag met de volgende behandeling beginnen. Zijn de eierstokken niet rustig, dan moet de volgende behandeling een cyclus overslaan en maken we een nieuwe afspraak voor een controle-echo. Bij de controle-echo kan nog niet worden vastgesteld of u zwanger bent of niet. Gaat u onverhoopt menstrueren voor de controle-echo, dan moet u toch wachten op de echo, en kunt u niet starten met de volgende behandeling. Houdt u er rekening mee dat bij de follikelmeting geen gelegenheid is om uitgebreid vragen te beantwoorden. Daarvoor zijn de poliafspraken. De follikelmetingen zijn zo druk, dat we alleen de meting kunnen doen, de nodige afspraken maken, en dan staat de volgende patiënt vaak alweer te wachten. Probeert u alstublieft uw vragen op te sparen voor de spreekuurbezoeken. Mogelijk kunnen de secretaressen van het fertiteam uw dringende vragen beantwoorden. BEHANDELING MET HCG HCG is het zwangerschapshormoon. In de behandeling van fertiliteitstoornissen wordt het gebruikt om een ovulatie te laten plaatsvinden. Dat kan omdat HCG voor het menselijk lichaam veel weg heeft van LH, het hormoon dat in een normale cyclus de ovulatie uitlokt. HCG wordt door ons meestal voorgeschreven als Pregnyl in ampullen van 5000 eenheden. Het geneesmiddel zit in een poeder dat moet worden opgelost in een ampul vloeistof en vervolgens onder de huid (subcutaan) moet worden ingespoten. U als patiënt moet zichzelf de injecties leren toedienen. Daarvoor geven de assistentes instructie, waarbij ze u niet alleen leren om uzelf te injecteren, maar ook hoe u de poeder moet oplossen in de vloeistof. Het kan zijn dat u er tegenop ziet om uzelf injecties toe te dienen; dat is begrijpelijk. Echter, verreweg de meeste mensen lukt het snel om die angst te overwinnen. Een van de redenen dat patiënten zichzelf moeten injecteren is dat we in het ziekenhuis niet de capaciteit hebben om alle patiënten die door ons behandeld worden te injecteren, zeker niet in het weekend. In principe mag natuurlijk ook een ander u de injecties toedienen, als het maar een waterdicht systeem is dat u altijd de injecties kunt krijgen. Daarom hebben we liever niet dat een buurvrouw of u huisarts de injecties toedient: buurvrouwen zijn wel eens weg en huisartsen wel eens vrij. Soms wordt HCG voorgeschreven in combinatie met FSH, waarbij FSH ertoe dient om de follikels te laten groeien en HCG om de ovulatie te laten plaatsvinden. Soms echter zal op de echoafdeling besloten worden HCG toe te dienen zonder dat in de cyclus FSH is toegediend. Na toediening van HCG vindt een laatste rijping van de follikel plaats, en uur na de injectie treedt de ovulatie op. Bijwerkingen van HCG zijn plaatselijke huidreacties, overgevoeligheid, en in zeldzame gevallen overstimulatie. LH THUIS BEPALING Een test waarmee een ovulatie kan worden voorspeld is een LH-test. LH is een hormoon dat voorafgaand aan de ovulatie gedurende 1 of 2 dagen een sterke stijging laat zien in het bloed (de zogenaamde LH piek). Het hormoon wordt via de nieren uitgescheiden in de urine. Als de LH test positief is zal ongeveer 24 uur later de ovulatie optreden. Het kan zijn dat uw arts voor u afspreekt LH thuis testen te gaan gebruiken om vast te stellen wanneer de ovulatie plaatsvindt. Hoe verloopt een en ander in de praktijk? 1. Maak een afspraak voor de uitleg van de test, tel sein

20 2. Op de afgesproken dag komt u naar het laboratorium, 2 e verdieping Ariënsplein. U krijgt dan uitleg over de test, en tevens krijgt u een doos met 6 LH-testen mee als u een aanvraagbriefje van het laboratorium afgeeft. Het laboratorium zorgt voor de administratieve verwerking en de financiële afwikkeling. Bij uitgifte van de LH-doos wordt de gehele doos in rekening gebracht. Patiënten die ziekenfonds verzekerd zijn merken van de financiële afwikkeling niets. 3. De test moet worden uitgevoerd met een tweede of derde portie urine (dus geen ochtendurine). De test dient elke dag omstreeks hetzelfde tijdstip uitgevoerd te worden, in ieder geval voor uur. 4. Voer de test aan de hand van het bepalingsvoorschrift uit; zorg voor een goed tijdregistratiemiddel met een secondewijzer. 5. In de bijsluiter kunt u lezen op welke cyclusdag u moet starten met de LH-testen. Gemiddeld genomen zal dit rond de tiende dag zijn, dit is echter afhankelijk van het moment waarop de ovulatie ongeveer zal plaatsvinden. 6. De niet gebruikte testen kunt u de volgende cyclus in combinatie met een nieuwe LHdoos weer gebruiken. 7. Voor eventuele vragen over de uitvoering van de test kunt u tijdens kantooruren contact opnemen met het laboratorium (tel sein 500). 8. U gaat net zolang door met testen tot de test positief is. Een test is positief indien de testkleur = onderste streep (uw eigen urine) rozer is dan de referentiestreep = bovenste streep. Binnenkort worden nieuwe testen in gebruik genomen waarbij de testkleur net zo roze is als de referentiekleur. Wilt u, indien de test 6 dagen achtereen negatief is, a.u.b. contact opnemen met het secretariaat gynaecologie (tel ) om te informeren of het zinvol is om in de huidige cyclus verder te testen. Zo ja, dan kunt u een nieuwe doos ophalen bij het laboratorium. 9. Indien u een nieuwe doos LH-testen gaat ophalen nadat u in het verleden al een keer instructie heeft gekregen, hoeft u geen nieuwe afspraak te maken. U kunt de testen ophalen op maandag t/m vrijdag van 8.00 tot uur (vrijdag tot uur). Wat te doen bij een positieve test: zie hiervoor het hoofdstuk IUI. Wat te doen bij een dubieuze test: soms is een test dubieus positief. Het kan zijn dat u net voor of net na een LH piek meet. Voor de zekerheid moet u er dan toch maar van uit gaan dat de test positief is en handelen als boven beschreven. Bovendien moet u de volgende dag de test herhalen. Als deze dan negatief is, hoeft u de afspraken niet te veranderen. Als de test de volgende dag echter duidelijk positief is, dan neemt u contact op met het secretariaat of in het weekend de dienstdoende arts assistent gynaecologie (tel vragen naar de dienstdoende assistent gynaecologie). INTRA-UTERIENE INSEMINATIES (IUI) Intra-uteriene inseminaties (IUI) is het in de baarmoeder inbrengen van bewerkte zaadcellen. IUI kan wel of niet worden gecombineerd met ovariële hyperstimulatie. Bij het toepassen van IUI worden goed bewegende zaadcellen van de man dicht bij de plaats van bevruchting op het moment van de ovulatie ingebracht. Met de behandeling is de timing geoptimaliseerd, en de afstand van de zaadcellen tot de eicel verkort. Bovendien zijn we geïnformeerd over de kwaliteit van de zaadcellen die worden ingebracht, en worden de zaadcellen opgewerkt. Uiteraard geldt als voorwaarde voor een behandeling met IUI dat de eileiders van de vrouw niet geblokkeerd zijn. Er zijn grofweg vier redenen om IUI toe te passen: 1. verminderde zaadkwaliteit 2. verminderde kwaliteit van het slijm in de baarmoedermond 20