Dynamische Patiënt Simulator Cursus. T.b.v. het project: Klinisch Redeneren in het Universitair Lijnonderwijs

Transcriptie

1 T.b.v. het project: Klinisch Redeneren in het Universitair Lijnonderwijs Auteur: S.Eggermont Datum: februari 2003

2 Inhoudsopgave Dynamische Patiënt Simulator... 2 Cursus... 3 DPS Editor... 4 Voorbeeldcasus kater... 5 Menu s in de Editor... 7 Initialisatie Parameters Symptomen Tekstherkenning Operaties Parameters en variabelen Effecten van therapie Nieuwe casus Locatie/situatie Score en kosten Informatie aan de student Commentaar Dynamische help in DPS Behandelaanwijzingen Delay Vragen aan student BLOBS Hyperlinks Authorware en EGEL binnen DPS Tekstweergave in HTML Klinisch redeneren docent gedeelte Klinisch redeneren vanuit de student DPS interface Casus distributie voor studenten

3 Dynamische Patiënt Simulator Cursus Dit tekstbestand is een aanvulling op de PowerPoint presentatie die tijdens de cursus wordt gebruikt. Met behulp van deze tekst, de bijbehorende dia s, een DPS handleiding, een DPS Editor en een aantal casussen kan het werken met de DPS Editor grotendeels zelfstandig worden geoefend. Elke opdracht wordt steeds voorafgegaan door een voorbeeld, of nabesproken in de uitwerking. Wanneer het hiermee niet lukt de opdracht uit te voeren kan eventueel de handleiding nageslagen worden voor specifieke informatie. Dynamische Patiënt Simulator De Dynamische Patient Simulator (DPS) is een computerprogramma waarmee patientsimulaties gemaakt kunnen worden en kunnen worden afgespeeld. De volgorde van de cursus is zo dat je tijdens de cursus steeds een stapje verder gaat in het zelf maken van een casus. Eén van de doelen van de cursus is dan ook om zelf een casus vanaf het begin te ontwerpen en uiteindelijk in de patientsimulator te maken. Kennismaking DPS Om kennis te maken met het programma is het handig om zelf een aantal casus te spelen. Hiervoor moet je eerst een kopie maken van het programma en van de casus naar locaal, dus bijvoorbeeld naar de C-schijf, dit omdat het programma dan veel sneller is dan wanneer je het van een netwerk of een CD zou spelen. Het is handig om een aantal verschillende casus te spelen, van een hele makkelijke tot een hele moeilijke. Je kunt bijvoorbeeld een EHBO-casus spelen en een echte klinische casus die ook het dynamische helpsysteem heeft, zodat je daarmee ook als student kennis kunt maken voordat je een casus als auteur zelf gaat maken. Patiënt simulaties per computer Door het zelf spelen van de casus heb je waarschijnlijk al een gevoel wat het met een student zou doen om zo n casus te spelen. Er is natuurlijk ook een theoretische onderbouwing voor. Het gebruiksdoel voor simulaties, niet alleen op de computer maar bijvoorbeeld ook op papier, is voor studenten om hun kennis toe te passen in de praktijk. Ze krijgen daarbij het gevoel hoe het is om dokter te zijn, ze leren de limieten van de geneeskunde kennen, bijvoorbeeld dat sommige patienten goed te genezen zijn maar dat er ook altijd patienten zullen zijn die nu eenmaal niet meer helemaal beter worden en daardoor vormen ze een attitude tegenover de gezondheidszorg. Ze kunnen in een casus zelf de verantwoordelijkheid nemen waar dat in de praktijk niet zou mogen omdat het een gevaar zou kunnen opleveren voor de volksgezondheid. Bij patientsimulaties mogen studenten het ook eens een keertje fout doen, waarvan een hoop te leren valt. Eigenschappen DPS De ontwikkeling van de DPS is gestart in Het programma heeft vanaf die tijd al een aantal eigenschappen, maar er zijn er in de loop der jaren ook een heleboel bijgekomen om het gebruiksvriendelijker te maken voor studenten. De studenten kunnen op elk moment via een vrije tekst opdrachten aan het programma doorgeven. Er is een wachttijd gemaakt bij alle uitslagen van aanvragen zoals bijvoorbeeld laboratoriumonderzoek, echo s en foto s, net zoals dat in de praktijk ook zou zijn. Alle gegevens die tijdens een simulatie bekend worden, worden in de status afgedrukt. Die gegevens kunnen bestaan uit tekst, uit beeldmateriaal maar ook uit geluiden. De simulatie is afhankelijk van de tijd en van de plaats van de patiënt. Het kan bijvoorbeeld zo zijn dat je een patiënt op straat moet behandelen en dan heb je natuurlijk niet alle mogelijkheden die je in het ziekenhuis hebt. Ook binnen het ziekenhuis kan er een verschil zijn, bijvoorbeeld tussen de polikliniek en de intensive-care. Het tijdsaspect zorgt ervoor dat de patiënt in de tijd verandert. Dit kan automatisch gebeuren, bijvoorbeeld omdat een patiënt zieker wordt of vanzelf beter wordt, maar ook doordat de student invloed uitoefent op de toestand van de patiënt. Dus door een therapie kan een patiënt in de tijd veranderen. Tijdens de simulatie wordt continue commentaar gegeven op het medisch handelen van de studenten. Dit hoeven ze niet te lezen maar dit kunnen ze zelf raadplegen wanneer ze dit willen. Tijdens de simulatie worden de kosten bijgehouden en de score. Deze kunnen studenten ook 2

4 ondertussen bekijken terwijl de simulatie nog loopt. Bij de meeste simulaties is tegenwoordig de dynamisch help ingebouwd zodat studenten wanner ze vastlopen weer een stukje op weg worden geholpen zodat ze verder komen en hopelijk dan de casus weer zelf kunnen oplossen. Technische uitvoering DPS De DPS is gebouwd in Visual Basic en rust op een relationele database. Het is mogelijk de database in Access formaat te gebruiken, maar deze kan ook geconverteerd worden naar SQL. De studentversie is gebouwd op een Internet Explorer wat ervoor zorgt dat je eigenlijk alle mogelijkheden hebt die je ook op een gewone web-pagina hebt en je dus ook heel makkelijk kunt verwijzen naar internet pagina s of naar programma s die geschreven zijn voor het internet. DPS casus Op dit moment zijn er 40 casus die studenten in hun eentje kunnen spelen, 17 op het gebied van de heelkunde, 3 verloskunde, 7 interne geneeskunde, 1 neurologie, 2 huisartsgeneeskunde, 3 urologie en 7 EHBO. Deze laatste casus zijn ontwikkeld samen met het HBO en MBO verpleegkunde onderwijs, waardoor deze casus ook geschikt zijn voor minder medisch geschoold publiek en bijvoorbeeld ook voor leken die een EHBO-cursus hebben gevolgd en toch wat meer praktijkervaring willen opdoen. In 2001 en 2002 het project Interfacultaire communicatietraining gedraaid, waarin 20 casus zijn ontwikkeld, 10 door Amsterdam (AMC) en 10 door Leiden (LUMC). Deze casus zijn bedoeld om met meerdere studenten samen te spelen, waarbij de overdracht vooral een grote rol speelt. Dit zijn vrij ingewikkelde klinische casus die vaak spelen op meerdere vakgebieden, bijvoorbeeld een combinatie van Interne Geneeskunde en Chirurgie, of een verwijzing van een huisarts naar het ziekenhuis. Cursus Cursus doelen Het hoofddoel van de cursus is om zelfstandig te leren omgaan met de DPS-editor. Het is een vrij ingewikkeld programma waarvoor zeker een cursus nodig is en daarnaast is belangrijk om het principe van de DPS goed te begrijpen voordat je casus gaat maken. Het is namelijk niet zo eenvoudig om een dynamische casus uit te denken en hem vervolgens ook nog goed te implementeren. Daarom maken we tijdens de cursus een eigen casus zodat je met alle aspecten kennis maakt. De casus die je na de cursus gaat maken wordt waarschijnlijk de eerste goede casus. De casus die we tijdens deze cursus maken, daar moet je niet al te veel van verwachten, deze is vooral bedoeld om te oefenen. Cursus programma De cursus heeft een programma dat er op gericht is om alleen maar te leren wat je nodig hebt om verder te kunnen in het programmeren en niet om eerst alle theorie te behandelen en pas daarna met de praktijk te beginnen. We beginnen eerst met een kennismaking met DPS, dat hebben we inmiddels gedaan, nu starten met een introductie van de editor. We beginnen met de parameters en de symptomen, daarna gaan we een begin maken met het maken van een eigen casus, daarna vervolgen we de editor. Dan gaan we uitleggen wat operaties betekenen, dan leggen we de beoordeling en de nabespreking uit, de kosten, de score en het commentaar. Vervolgens gaan we een schema maken voor een eigen casus op papier en daarna starten we met het programmeren in DPS. Vervolgens beginnen we met het sturen van de handelingen van de student, zodat wanneer deze de verkeerde kant op gaat je hem terug kunt sturen. Dan leggen we uit hoe je de dynamische help in een casus kunt implementeren, dan hoe je BLOB moet toevoegen, hieronder verstaan we plaatjes, geluiden en filmpjes. Daarna komt de interface aan bod en omdat dit vooral over HTML gaat leggen we ook uit hoe je kunt verwijzen naar andere HTLM pagina s, bijvoorbeeld op internet. Dan zullen we het nog even hebben over plugin s, de extra programma s die naast DPS lopen en 3

5 met het programma kunnen praten. Als laatste komt aan bod de distributie van het programma naar studenten toe. Speciaal voor het KRUL project is een onderdeel toegevoegd over het ontwerpen en implementeren van het gedeelte over het klinisch redeneren binnen een DPS casus. DPS Editor De DPS Editor bestaat uit drie belangrijke onderdelen: de parameters, de symptomen en de operaties. Parameters zijn getallen, dat kunnen meetbare en niet-meetbare waarden van de patiënt zijn. Symptomen zijn alle kenmerken van een patiënt die je kunt vinden door bijvoorbeeld lichamelijk onderzoek te doen, anamnese vragen te stellen, maar ook aanvullend onderzoek, dus de uitslag van foto s e.d. Operaties zijn o.a. de echte operaties die je bij een patiënt zou kunnen uitvoeren, maar onder operaties verstaan we ook alle andere therapieën die invloed hebben op de toestand van patiënt. Naast deze drie onderdelen is er nog de initialisatie, daarin is de tekst en de handelingen opgeslagen zijn die voor en na het spelen van een casus door het programma worden uitgevoerd. Het laatste zeer belangrijke onderdeel is het rules bestand, hierin zijn allerlei regels beschreven die steeds worden uitgevoerd tijdens het spelen van een casus. Daarin kun je bijvoorbeeld regelen dat een medicatie geen twee keer gegeven kan worden of dat een patiënt niet geopereerd kan worden wanneer deze nog niet op de wachtlijst staat voor een operatie. Editor schema Initialisatie Operatie Effect parameters continue waarde symptomen discrete waarde De Editor kan schematisch worden weergegeven door middel van een aantal blokken met pijlen. De pijlen geven aan welk onderdeel wat beïnvloedt. Ten eerste voert de initialisatie een aantal operaties uit die een effect hebben op de parameters. Hierdoor veranderen de getallen van een patiënt, bijvoorbeeld de bloeddruk gaat omhoog of omlaag. Maar een parameter kan bijvoorbeeld ook zijn de mate van ziekte, dus in initialisatie kun je regelen dat iemand steeds zieker wordt of juist vanzelf weer beter wordt. Parameters kunnen we niet allemaal meten. Om toch te weten te komen of een patiënt zieker of beter wordt, moet de student de symptomen opvragen van de patiënt. Onder symptomen verstaan we alle kenmerken van een patiënt. De discrete waarde van een symptoom is de uitslag van het symptoom op een bepaald moment. Een symptoom kan dus bijvoorbeeld zijn de kleur van het been bij lichamelijk onderzoek, waarbij dan de discrete waarde zou kunnen zijn: roze, rood, wit of blauw, afhankelijk van de doorbloeding. 4

6 Effect van operaties Initialisatie Operatie Effect parameters continue waarde Interpretatie door student symptomen discrete waarde Operatie De student kan de toestand van de patiënt aflezen aan de parameters en de symptomen. Wanneer hij deze gegevens interpreteert kan hij ervoor kiezen om een operatie uit te voeren. Deze operatie heeft zijn effect op de parameters waardoor de student uiteindelijk door weer opnieuw de symptomen aan te vragen de toestand van de patiënt kan zien veranderen. Voorbeeldcasus kater Om te leren omgaan met de Editor hebben wij bedacht om als voorbeeld een casus te maken over een kater, omdat iedereen zich daar wel iets bij voor kan stellen en omdat het een heel simpel ziektebeeld is wat eigenlijk vanzelf weer geneest. In dit geval is de ziekte dus een kater, de parameter waar alle symptomen straks aan komen te hangen noemen we Mate van kater, deze verloopt eigenlijk vanzelf van heel erg ziek naar weer helemaal genezen. Het belangrijkste symptoom is de hoofdpijn en de discrete waarden zijn in deze casus alle antwoorden die patiënt geeft, bijvoorbeeld op de vraag: Heeft u hoofdpijn? Koppeling Symptoom Hoofdpijn aan Parameter Mate van Kater Het plaatje geeft weer hoe de parameter Mate van kater in de tijd verloopt, van linksboven van 110 naar rechtsonder naar 0. Wanneer de parameter hoog in het traject zit zal het antwoord op het symptoom hoofdpijn een uitslag geven die erg is: Ik heb hoofdpijn, zo n bonkend gevoeld en ik kan geen geluid en licht verdragen. In de tijd verloopt de parameter naar beneden, waardoor het antwoord van de patient verandert. Na een aantal uren zal de patiënt niet meer het eerste antwoord geven maar het tweede antwoord: Ik heb hoofdpijn en ik ben een beetje duizelig. Nog later in de tijd komt het derde antwoord: Ik heb hoofdpijn maar niet meer zo erg als vanochtend vroeg. Hieraan kun je zien dat door het verloop van de parameter in de tijd de antwoorden van de patiënt automatisch mee veranderen. 5

7 Katercasus maken Misselijkheid De volgende morgen Mevrouw Kuiper voelde zich misselijk en had hoofdpijn toen ze vanmorgen wakker werd. Ze besloot de huisarts te bellen en is nu bij u op het spreekuur. Hoofdpijn Braken Laatste maaltijd Intoxicaties Oogleden In deze casus ging het om een simpele kater. In principe hoeft u hier als huisarts niets aan te doen, behalve rust en eventueel een paracetamolletje adviseren. Voor het maken van de casus hebben we ten eerste de informatie nodig die aan de student wordt gegeven bij het opstarten. Dit is een introductietekst waarmee de patiënt aan de student wordt voorgesteld. Vervolgens hebben we de eindtekst nodig, dus de tekst die de student te lezen krijgt wanneer de casus is afgelopen. Hierin wordt uitgelegd wat er met deze patiënt aan de hand was en wat de student daaraan had moeten doen. We moeten ook weten welke symptomen in een casus belangrijk zijn. Bij een kater hebben wij gekozen voor zes symptomen die we willen programmeren, dat zijn: misselijkheid, hoofdpijn, braken, laatste maaltijd, intoxicaties en oogleden. Voor het maken van je eigen kater-casus mag je gerust andere symptomen nemen of een aantal toevoegen of weglaten. 6

8 Snelkoppeling aanmaken Om het DPS programma te kunnen gebruiken als Editor moet je een password toevoegen. Dit kun je doen door eerst een snelkoppeling naar het programma te maken op het bureaublad. Hiervoor ga je met de rechter muis op het ikoontje van het DPS programma staan. Sleep het naar het bureaublad en laat het daar los. Vervolgens vraagt Windows of je een snelkoppeling wilt aanmaken, dan zeg je ja. Daarna open je de snelkoppeling door er weer met de rechter muis op te klikken. Daarbij kun je de eigenschappen veranderen en achter Target kun je dan toevoegen: -E, direct gevolgd door je password, er direct aan vast dus geen spatie ertussen. Opdracht: Kopie standaard patiënt Om een nieuwe casus te maken beginnen we nooit helemaal opnieuw, maar we gaan altijd uit van een standaardpatiënt. Voor het maken van je eigen casus moet je nu eerst een kopie maken van deze standaardpatiënt. Vervolgens verander je de naam in de naam van het ziektebeeld of een andere naam die je zelf handig vindt om de casus aan te herkennen. Een student zal deze naam nooit in beeld krijgen, dus wat dat betreft maakt het niet uit. Vervolgens kun je het DPS programma openen via de snelkoppeling waardoor hij in de Editor start. Daarna open je de casus en kun je deze veranderen zodat het je eigen ziektebeeld wordt. Let erop dat dit alleen kan wanneer bij de eigenschappen/properties van de casusdatabase de vlag Read-Only niet staat aangevinkt. Deze instelling zorgt er tevens automatisch voor dat tijdens het spelen van een casus het proces bewaard wordt, zodat je later terug kunt zien in de database hoe de studenten gepresteerd hebben. Menu s in de Editor De DPS Editor bevat een aantal menu s waarvan we nu de grootste groepen eerst zullen bespreken. Onder Edit vind je Case only dat ook te bereiken is met F4. Hiermee kun je alleen de symptomen, parameters en 7

9 operaties zien die voor deze casus zijn veranderd. Daarmee filter je dus voor jezelf even de standaardpatiënt eruit zodat je jouw veranderde items makkelijker terug kunt vinden. Hier zitten ook de rules, de synoniemen, de initialisatie, de blobs en de locatie van de patiënt. Onder de tweede hoofdgroep Chart vind je alle symptomen, die je kunt bereiken door op all symptoms te klikken, het onderste knopje. Je kunt ook de symptomen per groep bekijken door bijvoorbeeld op medical history, physical examination, other research of radiology te klikken. De derde hoofdgroep is Research, daaronder zitten alle parameters die je net als de symptomen ook per groep kunt openen. De vierde hoofdgroep is Therapy waar je ook weer alle operaties kunt bekijken of de operaties per groep. Save as HTML keuze menu Onder het menu File vind je een mogelijkheid om de casus te bewaren als HTLM bestand. Dit bestand is vooral erg makkelijk wanneer je een casus eens helemaal wilt laten zien aan een docent die het programma dan niet hoeft te kunnen begrijpen maar alleen maar alle teksten en foto s afgedrukt ziet. Wanneer je dit bestand uitprint kan de docent eenvoudig correcties aanbrengen. In het menu van de Save as HTLM mogelijkheid kun je kiezen om de parameters, de symptomen en de operaties, de initialisatie en rules file mee te nemen. Er zijn een aantal opties: je kunt bijvoorbeeld alleen in case only afdrukken, dat betekent dat je alleen de items bewaart die voor deze casus van specifiek belang zijn. Je kunt de plaatjes wel of niet meenemen (Blobs) of de plaatjes als ikoon (as icons) meenemen en je kunt de groepen op aparte pagina s bewaren (Groups on seperate pages). Dat is vooral handig wanneer je op het beeldscherm naar de bestanden wilt kijken en niet wanneer je ze wil afdrukken op papier. 8

10 Parameters Van de parameters worden opgeslagen de initiële waarden waarbinnen de parameter bij het opstarten wordt aangemaakt, het normale traject (NormalMin, NormalMax), de score, de kosten, de wachttijd, de meetfout, het aantal decimalen en de locatie. Verder wordt er aangegeven aan welke operaties deze parameter gekoppeld is en of dit een relatieve of een absolute relatie is en er wordt aangegeven welke symptomen aan deze parameter gekoppeld zijn, dus welke symptomen hierdoor worden beïnvloed. Symptomen Van de symptomen wordt opgeslagen de score, de kosten, de wachttijd en de locatie. Verder nog het commentaar, en de koppeling met de parameter waarbij de naam van de parameter wordt opgeslagen en alle discrete waarden van het symptoom. Dit zijn de antwoorden van de patiënt en de uitslag van onderzoeken in tekst en ook de plaatjes die daarbij in DPS getoond worden. Operaties Van de operaties wordt opgeslagen de score, de kosten en de locatie, de posttekst, dus de tekst die de student te zien krijgt wanneer een operatie wordt uitgevoerd, het plaatje wat hierbij eventueel opgenomen is, het commentaar en de parameter waarop de operatie invloed uitoefent. Die invloed wordt grafisch weergegeven en noemen wij het effect. Dit kan een relatief effect zijn, dus het effect wordt opgeteld bij de waarde die de parameter op dit moment heeft. Of het kan een absoluut effect zijn, de waarde van het effect overschrijft de uitgangswaarde van de parameter. 9

11 Initialisatie Opdracht: Initialisatie Probeer nu zelf eens de initialisatie van je eigen casus aan te maken. Hiervoor moet je het initialisatiebestand openen in de Editor. Je zult zien dat er al een aantal items zijn aangegeven die eigenlijk standaard in een casus moeten worden opgenomen. Hierin kun je bijvoorbeeld de titel invullen, de pre- en de posttext, dit zijn de teksten die de student aan het begin en het eind van de casus te zien krijgt. Je kunt je eigen naam invullen bij auteur en je kunt de datum en de tijd veranderen in een tijd of datum waarop jij de casus graag wilt laten beginnen. Als je het niet uitmaakt wanneer de casus begint, maar je bijvoorbeeld graag wilt dat de casus speelt op het moment dat hij wordt opgestart, kun je dit hele item weghalen of geen datum invullen tussen de haken [datetime][/datetime], dan neemt DPS automatisch de huidige tijd bij het opstarten als casustijd. Uitwerking: Initialisatie Dit is een voorbeeld van hoe de initialisatie ingevuld kan worden. De titel is ingevuld, de auteur en de tekst die de student krijgt te zien bij het opstarten. In dit geval is de datum ingevuld en de tijd omdat deze casus begint op het spreekuur van de huisarts en het dan wel logisch is als het ochtend is. 10

12 Parameters Parameter scherm We kunnen het parameterscherm openen door in de Editor te klikken op Research, dan op All parameters. Dan kunnen we alle parameters zien die in het programma zijn opgenomen. Van linksboven tot rechtsonder bevat het parameterscherm een aantal items. Ten eerste moet altijd voor een groep worden gekozen, linksboven achter het item Type. In het veld daaronder is een lijst weergegeven van alle parameters die zich binnen deze groep bevinden. Daaronder staan een aantal knoppen: Add om een parameter toe te voegen, Edit om een parameter te veranderen, Delete om een parameter weg te gooien en Synonym om synoniemen aan de parameter toe te voegen. Daaronder in het veld Name kan de naam van de parameter worden ingevuld, Tag is een veld wat alleen voor de auteur leesbaar is, waarin je bijvoorbeeld kunt aangeven welk traject de parameter doorloopt in welke tijdsbestel. Pretext is de tekst die getoond wordt wanneer een parameter geweigerd wordt door het systeem. Posttext is de tekst die getoond wordt wanneer de parameter gewoon wordt uitgevoerd. Comment is de tekst die wordt afgedrukt in het commentaarscherm waarin de student later kan teruglezen waarom een parameter bijvoorbeeld belangrijk is in deze casus. De locatie kan worden veranderd, maar wanneer hij blijft staan op standaard None kan de parameter altijd worden opgevraagd. Reference is weer een veld voor de auteur zelf om bijvoorbeeld in aan te geven waar je de informatie over de parameter hebt opgezocht in een boek. Min en Max zijn de minimale en maximale waarden waartussen de parameter wordt aangemaakt wanneer de casus opstart. NormalMin en NormalMax zijn de waarden waartussen de parameter zich normaal gesproken bevindt wanneer een patiënt niet ziek is. Wanneer de parameter niet relevant is voor de casus zijn de waarden van Min/Max en Normal Min/Max gelijk aan elkaar. Error is de meetfout. Decimals is het aantal decimalen waarin de parameter wordt weergegeven bij het opvragen in DPS. Score is het aantal punten wat de student krijgt wanneer hij de parameter opvraagt, dit kunnen negatieve en positieve punten zijn. De kosten is het aantal euro s wat het kost om deze parameter uit te voeren, bijvoorbeeld labwaarden die geld kosten. Delay is het aantal minuten wat de student moet wachten tussen het aanvragen van de 11

13 parameter en het bekend worden hiervan. Met Order kan binnen een groep een volgorde aan de parameters worden gegeven. iscase geeft aan of een parameter voor deze casus specifiek van belang is, of dat deze alleen maar uit de standaardpatiënt is overgenomen. Nieuw toegevoegde parameters worden automatisch op iscase gezet. Active geeft aan dat deze parameter in deze casus zal veranderen en bij het opstarten opnieuw wordt geïnitialiseerd. Blob is een knop waarmee een plaatje aan de parameter toegevoegd kan worden en met Cancel en OK kunnen de veranderingen worden weggegooid of worden bewaard. Wanneer je het programma of het scherm afsluit zonder dat teksten zijn bewaard zullen deze worden weggegooid. Het rechtergedeelte van het scherm is het gedeelte waarin je symptomen aan een parameter kunt koppelen. Dit gedeelte zullen we bespreken bij de symptomen omdat het precies hetzelfde is als het rechtergedeelte van het symptoomscherm. Opdracht: Ziekte parameter aanmaken Probeer nu eens zelf een ziekteparameter aan te maken in de casus. Hiervoor moet in het linkergedeelte een nieuwe parameter worden aangemaakt via het knopje Add. Bij een parameter moet je altijd aangeven in welke groep je deze parameter wilt aanmaken, anders krijg je een foutmelding. Je moet minimaal invullen de naam van de parameter en het type, de groep dus waarin hij wordt opgenomen en de Delay. Deze kun je op 1 laten staan omdat de parameter dan nooit door de student kan worden opgevraagd. Bij alle positieve waarden van de Delay geeft dit de wachttijd van de parameter aan. Symptomen Symptoom scherm De linkerkant van het symptoomscherm lijkt erg op dat van de parameter. Alle buttons en velden worden op dezelfde manier ingevuld als bij de parameters. De rechterkant geeft de koppeling aan met de parameter. Wanneer op de button Link wordt gedrukt wordt automatisch een koppeling met een parameter aangemaakt, waarbij je uit een lijst met alle parameters kunt kiezen. Vervolgens kan met Add onderin een antwoord van de patiënt worden toegevoegd of een uitslag van een onderzoek, een discrete waarde van een symptoom. Automatisch wordt voor het eerste antwoord de minimale en maximale waarde 0 en 20 gekozen. Steeds wanneer je op Add klikt kan een antwoord worden toegevoegd waarbij automatisch steeds 20 bij de parameterwaarde wordt 12

14 opgeteld. Je kunt deze waarden natuurlijk ook zelf kiezen maar dan moet je er wel voor zorgen dat ze aansluiten. Wanneer er voor bepaalde parameterwaarden geen antwoord is geprogrammeerd zal de patiënt geen antwoord geven wanneer de parameterwaarde zich in dit traject bevindt en naar het symptoom wordt gevraagd. De overige buttons werken net als in het parameterscherm Edit, Delete, Blob en Exit. De velden rechtsonder: Location, Delay en Warningtext worden voorlopig nog niet gebruikt omdat deze speciaal bedoeld zijn om warnings aan te maken. Hierover meer in het vervolg van de cursus. Wanneer via de blobbutton in de rechterkant van het scherm een plaatje wordt toegevoegd, wordt dit plaatje gekoppeld aan één van de verschillende antwoorden die hier gemaakt zijn. Wanneer aan de linkerkant een plaatje wordt toegevoegd met de blobbutton wordt dit aan het algemene gedeelte van het symptoom toegevoegd, zodat het altijd verschijnt wanneer het symptoom wordt opgevraagd. Symptomen aanmaken Symptomen zijn onderverdeeld in groepen. Voordat je nieuwe symptomen aanmaakt moet je eerst zoeken of een symptoom al bestaat. Dit kun je doen door in de groep te zoeken waar je het symptoom verwacht. Als je niet weet in welke groep het symptoom voor kan komen kun je zoeken in All groups. Een groep kun je selecteren uit de listbox linksboven in het symptoomscherm. Opdracht: Symptomen zoeken Zoek nu eerst voor je eigen casus welke symptomen al bestaan. Zoek eerst in de groepen waarin je de symptomen verwacht, maar vergeet niet om ook te kijken in All groups want soms bestaan de symptomen wel maar hebben ze een andere naam dan je zou verwachten. Bedenk voor alle symptomen die je wilt toevoegen die nog niet bestaan in welk groep die je dit wilt doen. Uitwerking Symptomen zoeken Drie van de zes symptomen die we willen gebruiken voor deze casus bestaan al. Hoofdpijn staat in: Anamnese Circulatorius; intoxicaties staat in Anamnese Algemeen; oogleden bestaat in de groep Lichamelijk onderzoek Hoofd/hals. De nieuwe symptomen die we moeten toevoegen zijn: misselijkheid, braken en laatste maaltijd en deze horen alle drie in de groep Anamnese Gastrointestinalis. Bestaande symptomen Bij het wijzigen van de bestaande symptomen maken we onderscheid tussen de symptomen die afhankelijk of onafhankelijk zijn van de mate van ziekte. Voor de symptomen die onafhankelijk zijn is de werkwijze het simpelst. We kunnen hier de link met de parameter laten staan en alleen het antwoord dus de discrete waarde veranderen. Wanneer de symptomen afhankelijk zijn van de mate van ziekte moet een nieuwe link met een parameter worden aangemaakt. In dit geval een link met de parameter Mate van ziekte. Daarna kunnen een aantal discrete waarden - dus verschillende antwoorden op een verschillend moment worden ingevoerd. Tenslotte moet de bestaande link met de parameter nog worden weggegooid omdat de patiënt anders een dubbel antwoord zou geven. Je kunt verschillende links met meerdere parameters ook bewust laten staan, bijvoorbeeld als een antwoord gedeeltelijk onafhankelijk is van de mate van ziekte en gedeeltelijk afhankelijk hiervan. Opdracht: Intoxicaties Probeer nu eens in je eigen casus om het antwoord te veranderen op de vraag: Intoxicaties, zodat uw patiënt gisteren teveel heeft gedronken. Uitwerking: Intoxicaties Wij hebben de bestaande link met de parameter Algemeen laten staan en hebben alleen het antwoord veranderd zodat de patient nu gisteren een bruiloft heeft gehad en hier wat cocktails heeft gedronken. 13

15 Opdracht: Link met ziekteparameter Probeer nu eens zelf om voor een aantal symptomen die wel afhankelijk zijn van de mate van ziekte een nieuwe link met de parameter Mate van ziekte aan te maken. Daarna kun je een aantal antwoorden toevoegen. We gaan er vanuit dat de patiënt gezond is bij een antwoord tussen de 0 en 20, dus vul hier het gewone antwoord in. Daarna druk je op de button Add om een antwoord toe te voegen en kun je bijvoorbeeld een nieuw antwoord maken tussen de 20 en 40 waar de patiënt een klein beetje ziek is. Daarna druk je nogmaals op Add en voegt een nieuw antwoord toe tussen de 40 en 60. En zo ga je door tot je bij 100 bent. Je kunt er ook voor kiezen om maar één afwijkend antwoord te maken, dan moet je de minimale en maximale waarde zelf met de hand invullen, bijvoorbeeld van 20 tot 100 voor het afwijkende antwoord. Uitwerking: Link parameter/oogleden We hebben nu een link gemaakt met de Mate van kater voor het symptoom Oogleden. Wij hebben twee antwoorden toegevoegd, één tussen 0 en 20 waarbij het antwoord normaal is, de oogleden zijn normaal van kleur en niet gezwollen, en één antwoord tussen 20 en 100 waar het antwoord is: de oogleden zijn gezwolllen. 14

16 Nieuwe symptomen We moeten nu nog de 3 nieuwe symptomen toevoegen. Deze moeten alle 3 in de groep Anamnese Gastrointestinalis terecht komen. Er komt pas een antwoord op een symptoom wanneer er ook een link is met een parameter en wanneer hier een antwoord is ingevuld. We moeten dus voor alle nieuwe symptomen een link aanmaken met een parameter. Wanneer het symptoom niet afhankelijk is van de mate van ziekte kun je een symptoom koppelen aan een willekeurige parameter uit de standaardpatiënt. Wanneer het symptoom wel afhankelijk is van de mate van ziekte moet deze natuurlijk gekoppeld worden aan de mate van ziekte. Na het aanmaken van de link kunnen verschillende discrete waarden worden ingevoerd, net als bij de bestaande symptomen. Opdracht: Symptomen toevoegen Voeg nu zelf de 3 niet bestaande symptomen toe in de goede groep. Maak een link aan met de parameter Mate van kater of welke andere naam je daar zelf ook aan gegeven hebt, en maak voor elk symptoom minimaal twee discrete waarden aan: een gezonde van 0-20 en een ongezonde van Tekstherkenning Interface aanpassen in initialisatie Om de tekstherkenning op basis van klank aan te zetten kan in de initialisatie het onderdeel Interface, smart worden opgenomen. Wanneer je hier een 0 invult kies je ervoor om de tekstherkenning uit te zetten, wanneer je hier een 1 invult kies je ervoor om de tekstherkenning aan zetten. Standaard staat deze tekstherkenning aan. De tekstherkenning zorgt ervoor dat ondanks typefouten of bijvoorbeeld een andere volgorde van de woorden, de opdrachten van de student toch worden herkend. Wanneer het programma de opdracht niet direct herkent zal het een lijst geven met een aantal alternatieven die er op lijken, zodat de student de juiste opdracht kan selecteren. Synoniemen toevoegen De tekstherkenning alleen is niet genoeg om bepaalde opdrachten van de student te herkennen. Daarom moet de auteur er voor zorgen dat bij elk symptoom een aantal voor de hand liggende synoniemen zijn toegevoegd. Zo kan bijvoorbeeld bij Oogleden gezwollen worden toegevoegd, zodat wanneer de student vraagt naar gezwollen ogen dit ook makkelijker herkend zal worden. 15

17 Opdracht: Synoniemen toevoegen Voeg nu voor de eigen casus aan de specifieke symptomen een aantal synoniemen toe waarvan je denkt dat de student deze misschien zal gebruiken. Let er wel op dat wanneer een opdracht van de student exact herkend wordt en deze maar op 1 plaats bij een symptoom in de synoniemen voorkomt, dit symptoom automatisch geselecteerd wordt. Bij het toevoegen van voor de hand liggende opdrachten als synoniem (zoals bijvoorbeeld inspectie, pijn e.d.) is het verstandig hetzelfde synoniem aan verschillende symptomen toe te voegen, zodat de student nog een keuzemogelijkheid wordt geboden bij het intypen van deze opdracht. Opdracht: Casus afspelen Speel nu de casus eens af in de studentversie en vraag de symptomen op die bij de kater passen. Probeer ook eens om de woorden te gebruiken die je in de synoniemen hebt opgenomen, of de volgorde van de opdrachten om te draaien, dus bijvoorbeeld niet gezwollen ogen, maar: zijn de ogen gezwollen. Uitwerking: Casus afspelen Waarschijnlijk worden nu alle opdrachten wel goed herkend maar het zal je misschien zijn opgevallen dat de antwoorden die van een gezond persoon zijn. Dit komt omdat de parameter Mate van kater zich nog in het normale traject bevindt tussen 0 en 20. De oplossing hiervoor is om een Operatie aan te maken met een effect dat de parameter laat verlopen naar abnormale waarden tussen 20 en

18 Operaties Operaties zijn alle handelingen van het programma of van de student die een effect kunnen hebben op parameters, dit effect hoeft er dus niet perse te zijn. Er kunnen ook operaties bestaan die wel geselecteerd kunnen worden, maar waarbij vervolgens geen enkel effect in de casus is geprogrammeerd. Wanneer wel een effect is geprogrammeerd kan dit relatief zijn of absoluut. Een absoluut effect betekent dat de voorgaande waarde van de parameter volledig wordt gewist en de waarde wordt vervangen door de nieuwe waarde die het effect aangeeft. Een relatief effect bewaart de oude waarde van de parameter en telt hier het effect bij op of trekt het er vanaf. Chirurgische operaties hebben vaak een absoluut effect en zijn ook niet omkeerbaar. Medicatie heeft vaak een relatief effect. Het doet wel iets met de mate van ziekte maar het geneest iemand niet in één keer en het tijdstip van het geven van de medicatie kan invloed hebben op de uiteindelijke waarde van de parameter. Operatie scherm Het operatiescherm kan worden geopend door op Therapy, All Operations te klikken. De meeste functies in het scherm zijn gelijk aan die bij de symptomen en de parameters. Wel moet je opletten bij Pretext en Posttext. De pretext wordt afgedrukt wanneer een operatie wordt geweigerd. De posttext wordt afgedrukt wanneer een operatie is uitgevoerd. In het rechtergedeelte van het scherm kan een effect op een parameter worden geprogrammeerd. Eerst moet een link met een parameter aangemaakt worden. Klik hiervoor op de Add button en kies uit de lijst een van de bestaande parameters. Vervolgens kun je kiezen of je het effect absoluut wilt maken of niet door deze box aan te vinken. Een effect in de tijd kan worden gemodelleerd door in het witte veld onder in het scherm punten aan te geven. Dit kun je doen door met de linkermuisknop in het veld te klikken. De punten worden automatisch tot een lijn verbonden. Je kunt het effect op tijdstip 0 laten beginnen door op het 17

19 driehoekje te klikken wat naar links wijst, links naast het witte veld. Dit is essentieel wanneer een operatie programmeert waarvan het effect direct na de selectie merkbaar moet zijn. De schaalverdeling van de horizontale en verticale as kun je verschuiven. De horizontale as is de tijdsas, deze kan variëren van 0 10 minuten tot 0 5 jaar. De verticale as kan in principe van oneindig tot + oneindig lopen maar staat standaard ingesteld van 10 tot +10. Vergeet niet om na het aanmaken van het effect op OK te klikken anders wordt het effect niet bewaard. Punten kunnen worden verwijderd door er met de rechter muis knop op te klikken. Soorten operaties Er zijn verschillende soorten operaties. Om een casus te maken heb je altijd een ziek makende operatie nodig die wordt geselecteerd vanuit de initialisatie. Deze operatie laat de parameter Mate van ziekte bijvoorbeeld in de tijd toenemen of afnemen. Verder worden voor elke casus een paar herstellende operaties aangemaakt die een effect hebben op de mate van ziekte, zodat de student of de programmeur tijdens het runnen van een casus de patient kan genezen. De casus stopt meestal automatisch wanneer de parameter Mate van ziekte zich weer in een normaal traject bevindt, dus wanneer de patiënt genezen is. Maak ziek Voor onze casus hebben we ook een ziekmakende operatie nodig. Deze heeft een absoluut effect op de mate van kater. De operatie noemen we: Drinkt te veel alcohol, en het effect is een afname van de mate van kater in de tijd. Op tijdstip 0 laten we de mate van kater bijvoorbeeld op 100 beginnen en we laten dit afnemen tot 0 in één dag. Let er op dat deze operatie ook echt op tijdstip 0 moet beginnen, dus er moet op het driehoekje naast het witte scherm geklikt worden bij het aanmaken van het effect. Om de patient ook echt ziek te maken moeten we de operatie nog laten uitvoeren. Hiervoor moeten we hem aanroepen in de initialisatie. Om te zorgen dat de student de operatie nooit te zien krijgt tijdens het spelen van een casus moeten we de synoniemen van de operatie verwijderen. Drink teveel alcohol We maken de ziekmakende operatie aan in de groep Pathologische operaties omdat het geen gewone genezende therapie is. Aan de rechterkant programmeren we een effect. In dit geval op de Mate van kater en dit moet een absoluut effect zijn, zodat je zeker weet waar de parameter zich in de tijd bevindt. We laten de Mate van ziekte beginnen op een waarde rond de 100 op tijdstip 0 en we programmeren een tweede punt op het tijdstip 3 dagen rond de 50. Het lijkt misschien wat onlogisch om de parameter naar negatieve 18

20 waarde te laten verlopen maar dit is bewust zo gekozen. Hiermee houden we er al rekening mee dat er later misschien een relatief effect van een therapie op de Mate van ziekte van toepassing is. Aanroepen in initialisatie We moeten nu nog zorgen dat de operatie ook wordt uitgevoerd. Hiervoor roepen we hem aan in de Initialisatie in het Init-gedeelte onder het kopje Operation. De operatie wordt nu uitgevoerd voordat de casus start, zodat de mate van ziekte al direct bij het begin van de casus op 100 wordt gezet en automatisch langzaam afneemt in de tijd. Opdracht: Maak ziek door kater Maak nu voor je eigen casus ook een ziekmakende operatie aan. Zorg er wel voor dat deze operatie de parameter niet buiten het bereik laat lopen van de discrete waarden die je bij de symptomen heb geprogrammeerd. Je hebt bijvoorbeeld antwoorden gemaakt tussen de 0 en 100, dan moet je ook zorgen dat de parameter zich tijdens de hele casus in dit bereik bevindt. Wanneer de parameter namelijk hierbuiten valt zullen alle symptomen geen antwoord meer geven. Selecteer nu ook de operatie vanuit de initialisatie en controleer of de operatie ook echt wordt uitgevoerd door de casus op te starten en een aantal symptomen op te vragen waarvan je weet dat ze aan het begin van de casus ongezonde antwoorden moeten geven. Wanneer je merkt dat de operatie niet wordt uitgevoerd dan zijn er twee redenen waaraan dit waarschijnlijk zal liggen: een typefout in de initialisatie of je bent vergeten het driehoekje dat naar links wijst aan te klikken bij het aanmaken van het effect, zodat het effect van de operatie niet direct op tijdstip 0 in werking treedt. Deze twee fouten zijn eenvoudig te corrigeren. Controleer erna of het nu wel lukt om de patiënt ziek te krijgen aan het begin van de casus. Maak beter We willen natuurlijk ook onze patiënt beter maken. Er zijn een aantal therapieën die bij deze casus van toepassing zijn, bijvoorbeeld pijnmedicatie. Deze zal een relatief verlagend effect hebben op de Mate van kater. De patiënt wordt er wel iets beter van, maar hij zal niet direct genezen zijn. Je kunt ook wel een aantal absolute effecten bedenken, bijvoorbeeld adviezen zoals: neem rust. Daarbij stuur je normaal gesproken de patiënt daarna naar huis en dus zal de casus direct afgelopen zijn. Je kunt de operatie Maak beter programmeren door een absoluut effect op de Mate van kater te programmeren en te zorgen dat wanneer de mate van kater weer binnen het normaal traject valt tussen 0 en 20 de casus wordt beëindigd. Hiervoor moet een regel geschreven worden in het rules bestand. Pijnmedicatie, relatief effect De pijnmedicatie als relatief effect ziet er in grafiekvorm als volgt uit: We beginnen op het tijdstip 0 bij de parameterwaarde 0. We laten het absoluut vinkboxje uitgevinkt staan zodat de therapie een relatief effect heeft. Op tijdstip 0 gebeurt er nog niks. Op het moment dat je een pilletje inneemt is het effect nog nul. Na een tijdje begin het te werken, de grafiek loopt langzaam naar beneden. Wanneer de grafiek horizontaal loopt is het effect maximaal en wanneer hij weer terugloopt naar 0 neem het effect waar af tot 0. De waarden van de grafiek worden bij de oorspronkelijke waarde van de Mate van kater opgeteld. In dit geval zijn het negatieve waarden, dus de therapie zal de mate van ziekte een tijdje verlagen, tot de paracetamol is uitgewerkt. 19

21 Neem rust, absoluut effect We kunnen ook een absoluut effect programmeren, bijvoorbeeld: neem rust. Hierbij is het vinkboxje absoluut wel aangevinkt en de lijn is gezet op 0. Dus op tijdstip 0 is de parameter waarde 20

22 0 en op tijdstip 1 week is de parameterwaarde nog steeds 0. De parameterwaarde op het moment van selecteren wordt weggegooid en wordt vervangen door de waarde in de grafiek. Casus beëindigen via rules Nu moeten we er alleen nog voor zorgen dat de casus ook echt stopt wanneer de Mate van kater zich weer in een normaal traject bevindt. Hiervoor schrijven we een regel in het Rules-bestand, waarbij we aangeven dat wanneer de Mate van kater kleiner is dan 5, de casus gestopt moet worden. Opdracht: Uitbreiding casus Probeer nu eens in je eigen casus een therapie met een relatief effect toe te voegen en een therapie met een absoluut effect. Probeer ook om de stopregel te schrijven waarmee de casus uiteindelijk wordt afgebroken. Speel daarna je casus zelf door en dan zul je merken dat je eigenlijk al een volledige casus hebt opgebouwd, al is het misschien een hele simpele. Parameters en variabelen Getallen in de rules De waarde van de parameters kun je op verschillende manieren beïnvloeden. Dit kan bijvoorbeeld door de initiële waarde aan te passen. Normaal gesproken ligt deze tussen de 0 en 20, maar deze waarde kun je zelf anders kiezen. Vervolgens kun je de parameterwaarde veranderen door er een effect op uit te oefenen met behulp van een operatie. De tweede manier is om ze vanuit de Rules te berekenen. Je kunt de parameters maar op één manier tegelijk beïnvloeden. Binnen een casus moet je er voor kiezen of je een parameter wilt laten verlopen door een operatie of dat je hem wilt berekenen vanuit de Rules. Wanneer je de twee methoden door elkaar gebruikt is het verloop van de parameter onvoorspelbaar en zal de casus nooit goed kunnen werken. Voor parameters die alleen afwijken van normaal, maar niet verlopen in de tijd is het invullen van andere Min en Max waarden waarbinnen deze geïnitialiseerd wordt voldoende. Vanuit de Rules kun je niet alleen rekenen met parameters maar ook met variabelen. Wanneer je wilt rekenen met een parameter moet je deze aanduiden met ervoor en variabelen moet je aanduiden met een # ervoor. Parameternamen kunnen bestaan uit namen met spaties erin, maar er moeten dan wel haakjes omheen staan. Namen van variabelen mogen geen spaties bevatten en de naam van de variabele met de initiële waarde moet eerst in de initialisatie gedefinieerd worden voordat hiermee gerekend kan worden. Varvalue in initialisatie Voordat je variabelen kunt gebruiken in de Rules moet je ze eerst definiëren in het initialisatiebestand. Hierin typ je de naam in gevolgd door spatie en dan de waarde die de variabele moet hebben bij het opstarten van de casus. Wanneer je deze waarde niet toevoegt in de 21

23 initialisatie zal DPS een foutmelding geven bij het opstarten. Vervolgens kun je tijdens het verloop van de casus vanuit de Rules de waarde van een variabele laten veranderen. Dit kan soms handig zijn om bijvoorbeeld te testen of bepaalde handelingen al uitgevoerd zijn, of er al pijnstilling is gegeven, of laxeermiddelen of dergelijke. Debug scherm: huidige waarde Het debugscherm geeft de waarde van alle parameters en variabelen in een casus. Het scherm kun je alleen maar bereiken wanneer je een casus runt, dus wanneer je eerst op F5 hebt gedrukt in de Editor. Vervolgens kun je via de knoppen File en Debug het debugscherm tevoorschijn halen. Je kunt het debugscherm ook standaard aanzetten door in de initialisatie tussen de haken Debug niet een 0 maar een 1 in te vullen. Voordat een casus uiteindelijk aan studenten aangeboden wordt moet deze waarde weer op 0 teruggezet worden. Het linkerdeel van het scherm geeft de huidige waarde van de parameters weer. Links bovenin kun je kiezen welke parameters je wilt zien. Daar rechts naast zie je de gekozen parameters en hun huidige waarde. De variabelen zijn in het veld daaronder weergegeven en daar weer onder kun je zien welke rules op dit moment worden uitgevoerd worden die de waarde van de parameters beïnvloeden. In dit geval is er een berekening geschreven die de bloedleucocyten berekent. Dit scherm geeft overigens niet de gehele regel te zien, je kunt alleen zie met welke regel het programma op dit moment bezig is. In het debugscherm kun je voor testdoeleinden tijdens het runnen van een casus een parameterwaarde veranderen. Je klikt dan in het middenbovenscherm op de naam van de parameter en in het lege witte veld daaronder kun je een nieuwe waarde invullen. Door vervolgens op set parameter te drukken verander je de parameterwaarde in het getal dat je zojuist hebt ingevuld. Als de parameter vanuit de rules met een calculate wordt berekend heeft deze handeling weinig zin omdat direct wanneer de rules worden uitgevoerd (standaard elke 5 seconden), de waarde direct weer wordt overschreven door de berekende waarde uit de rules. Debug scherm: toekomstige waarde Rechtsboven in het debugscherm kun je het effect van operaties op parameters volgen. Je ziet daar de naam van de parameter en de datum waarop het effect begint en ophoudt en de waarde die de parameter door het effect heeft. Wanneer een parameterwaarde wordt beïnvloed door een 22

24 berekening vanuit de Rules en niet door een effect, kun je nooit de toekomstige waarde in het debugscherm zien. Je kunt wel de huidige waarde zien in het middelste gedeelte van het debugscherm. Koppelen parameters via rules Je kunt op verschillende manieren parameters vanuit de Rules berekenen. Je kunt bijvoorbeeld de gewone en de cito-waarde van een bloedtest of een ander laboratoriumuitslag aan elkaar verbinden, zodat ze continue gelijk zijn tijdens het runnen van een casus. Je kunt ook parameters aan elkaar koppelen die niet dezelfde waarde hebben. Dit kan met een constant verschil zijn maar het kan ook zo zijn dat je de ene parameter met behulp van een formule vanuit de andere parameter berekent. Hierbij kun je ook variabelen gebruiken. De waarde van een cito en een nietcito labuitslag worden aan het begin van een casus in de initialisatiefase aan elkaar gelijkgesteld. Wanneer je een van de twee beïnvloedt door een effect kun je de ander hieraan direct koppelen met behulp van een berekening vanuit de Rules, zodat ze continue hetzelfde blijven tijdens de casus. Voorbeelden calculates Met de eerste berekening wordt de plasmabilirubine cito gelijk gesteld aan de plasmabilirubine. Bij de tweede berekening wordt de parameter Wondinfectie die in deze casus eigenlijk hetzelfde is als de Mate van ziekte, gebruikt om een aantal verschillende parameters uit te berekenen: temperatuur van het oor, bloedleucocyten en bloed BSE. 23

25 Bij de derde berekening wordt de wondinfectie gebruikt om de plasmaglucose te berekenen en hierbij wordt ook gekeken of er insuline is gegeven, de insuline is in dit geval een variabele. Dit kun je zien aan het hekje dat ervoor staat. Bij het schrijven van een berekening moet je er rekening mee houden dat tussen alle onderdelen van de formule een spatie opgenomen moet worden, behalve tussen het en de naam van de parameter en het variabele teken # en de naam van de variabele. De parameter die berekend wordt staan altijd aan het begin van de berekening en hiervoor moet geschreven worden. De parameters en de variabelen die gebruikt worden om de parameter te berekenen waar het om gaat, daar wel moet of een # voor staan, zodat DPS kan herkennen dat het hier om een parameter of een variabele gaat. Het is niet verstandig om variabelen via een calculate te berekenen. Variabelen zijn er eigenlijk alleen maar voor bedoeld om vanuit de initialisatie bijvoorbeeld op 0 gezet te zijn en wanneer iets gebeurt in een casus de waarde op 1 te zetten, zodat je kunt testen of een handeling wel of niet uitgevoerd is. Opdracht: Parameter koppelen Probeer nu eens in je eigen casus om de parameter Bloed Alcohol toe te voegen en deze te koppelen aan de Mate van ziekte. Dit is natuurlijk geen 1 op 1 koppeling, dus verzin zelf een berekening waaruit een redelijk reële waarde van de bloedalcohol komt. Uitwerking: Parameter koppelen In dit geval hebben we een aantal berekeningen samengevoegd. We testen of de Mate van kater > 0 is, dat betekent dat de patiënt nog steeds ziek is en als de patient nog steeds ziek is dan koppelen we de Bloed Alcohol aan de Mate van kater met een fractie 0,002. Als de patiënt niet meer ziek is, dus de Mate van kater is < 0 of gelijk aan 0, dan zetten we de waarde van de Bloed Alcohol op 0. De patiënt is dan genezen en er zit dan geen alcohol meer in het bloed. Effecten van therapie Alternatieven in therapie Wanneer er meerdere goede therapieën zijn die allemaal een effect hebben op de Mate van ziekte, maar eigenlijk allemaal hetzelfde effect zouden moeten hebben en wanneer de student eigenlijk zou moeten kiezen uit een van deze therapieën, zijn er verschillende oplossingen mogelijk om dit probleem op te lossen. De eerste manier is om bij alle verschillende therapieën hetzelfde effect te modelleren. Je moet er dan wel voor zorgen dat maar een van de therapieën geselecteerd kan worden omdat anders het effect steeds bij elkaar wordt opgeteld. De tweede manier is om één operatie met een effect aan te maken en bij alle goede therapieën geen effect te modelleren, maar een Rule te schrijven die ervoor zorgt dat wanneer één van deze therapieën geselecteerd wordt, automatisch de therapie met het effect wordt uitgevoerd ook al is dit onzichtbaar voor de student. De therapie met het effect heeft dus een delaywaarde van -1. De student kan deze therapie nooit zien en kan dus ook nooit zelf selecteren. Alle operaties die wel goed zijn kan de student wel zien, hij kan er eentje kiezen en wanneer er eentje gekozen is zal het programma automatisch onzichtbaar de therapie met het effect selecteren voor de student. Het probleem van het dubbel selecteren van een effect is er in dit geval niet meer, omdat je gewoon ervoor zorgt dat de regel waarin de therapie met het effect wordt geselecteerd maar één keer uitgevoerd kan worden, bijvoorbeeld door er een blokrule in op te nemen. 24

26 Uitwerking 1 Dit is een voorbeeld van de eerste oplossing waar bij verschillende therapieën hetzelfde effect is geprogrammeerd. Wanneer de student één van de therapieën kiest, wordt automatisch het effect uitgevoerd op de Mate van ziekte. Dubbele selectie voorkomen We moeten er nu alleen wel voor zorgen dat het effect niet meerdere malen geselecteerd wordt in een casus. We kunnen dan een regel schrijven die test of één van de medicaties waar het in dit geval om gaat die een effect hebben op de parameter al geselecteerd is. Is dit zo, dan zal in het vervolg deze operatie niet meer uitgevoerd worden. Er komt ook nog een statustekst voor de student tevoorschijn die zegt dat de therapie op dit moment al gegeven is en dat de opdracht dus niet wordt uitgevoerd, zodat het voor de student ook duidelijk is wat er gebeurt. 25

27 Score alternatieven naar 0 We moeten er nu alleen nog voor zorgen dat van de alternatieve therapieën er aan het eind van de casus geen enkele meer in de vergeten punten wordt nabesproken. Wanneer de score namelijk positief zou blijven gedurende de casus en ook aan het eind van de casus, zal het programma de operaties zien als vergeten items en deze nabespreken voor de student. We zetten dus de score van de alternatieven op negatief, zodat het programma deze nooit meer zal nabespreken. In zijn geheel lijkt dit niet een vrij simpele oplossing. Oplossing 2 is dit ook niet maar op een gegeven moment zal je merken dat je een van de twee alternatieven toch zelf het handigst vindt om te gebruiken. Uitwerking 2 Voor de andere oplossing maken we dezelfde therapieën aan als in de eerste, alleen nu programmeren we helemaal geen effecten (dit voorbeeld gaat over een ander ziektebeeld). We laten de score op 0 staan of zetten deze op 0. Daarna maken we een operatie aan met een effect. Dit is eigenlijk de genezende therapie maar de student kan deze niet zien. We zetten de delay op 1 en we programmeren een effect op de Mate van ziekte. Nu moeten we alleen nog testen of één van de operaties is uitgevoerd voor dat we de genezende therapie kunnen selecteren. Daarom maken we een variabele aan waarmee we kunnen kijken of de therapie al gekozen is of niet. De variabele definiëren we in de initialisatie en we zetten de initiële waarde op 0. Rules schrijven Vervolgens schrijven we een aantal rules in het rulesbestand. We testen of een van de therapieën waar het om gaat, is uitgevoerd. Als dit zo is zetten we de variabele, Genezing in dit geval, op 1. Daarna schrijven we een regel die iets doet met de variabele. Als de genezing > 0 is, dus een van 3 goede therapieën in dit geval is uitgevoerd, dan selecteren we de operatie die de appendicitis geneest, de operatie die de student zelf niet kan zien en niet kan selecteren. We geven de student nog een score, in dit geval 20 omdat ze de patiënt genezen hebben en we stoppen de casus omdat de patiënt genezen is. Eén nadeel van deze methode is dat de juiste therapieën nu niet automatisch worden nabesproken als vergeten item omdat ze geen positieve score hebben. 26

28 Opdracht: Pijnstilling katercasus Probeer nu eens in jouw eigen casus op een van de twee manieren het effect van pijnstilling te programmeren. Er zijn verschillende pijnstillers die al in het programma zijn opgenomen waarvan er vast wel een paar zijn die goed zijn tegen een kater. De regel moet dus gaan over deze pijnstillers. Effect pijnstiller Wij hebben dit probleem opgelost op de tweede manier. We testen of een van de pijnstillers gegeven is en daarna zetten we de variabele Pijnmedicatie op 1. Wanneer de pijnmedicatie > 0, dus wanneer een van de medicijnen is gegeven, selecteren we de operatie Pijnmedicatie effect, deze geneest in dit geval de patient. We geven de student nog een score en daarmee is de rule afgelopen. In een andere regel kan eventueel de casus gestopt worden omdat de goede therapie gegeven is. Opdracht: Geen dubbele medicatie In je eigen casus is het nu nog mogelijk om meerdere pijnmedicaties na elkaar te geven. Zorg nu eens dat dit wordt afgedwongen door een regel te schrijven. Gebruik hierbij de commando s: OperationSelect en de Value pijnstilling en zorg dat het uitvoeren van de operatie wordt afgebroken met het commando AbortOperation en geeft de student een waarschuwing zodat hij weet waarom zijn opdracht niet wordt uitgevoerd. Uitwerking: Voorkomen dubbele selectie 27

29 Opdracht: Effect biertje In een van de eerdere cursussen was er een student zo slim om de patiënt een biertje te laten drinken tegen de kater. Dit kan natuurlijk een effect hebben op de Mate van ziekte, maar eigenlijk zou zo n biertje ook effect moeten hebben op de parameter Bloed alcohol. Omdat de verandering in de alcohol zichtbaar te maken voor de student hebben we een operatie nodig zonder een effect maar met een tekst, zodat de student niet ziet dat de operatie eigenlijk niets doet. Daarna voeren we een variabele Biertje in in de initialisatie. Deze variabele zetten we op 0 bij het starten van de casus. Daarna schrijven we een regel die er voor zorgt dat wanneer de operatie: Neem een biertje, wordt uitgevoerd de variabele op 1 wordt gezet. Vervolgens kunnen we met behulp van de variabele de berekening van de bloed alcohol veranderen, zodat hier in de berekening rekening wordt gehouden met het wel of niet hebben gedronken van het biertje. Dit lijkt een beetje ingewikkeld maar deze oplossing moet gekozen worden omdat we eerder in de casus al besloten hebben om de Bloed alcohol met een berekening uit de Mate van ziekte te berekenen. We kunnen dan dus nooit meer dezelfde parameter, dus de Bloed alcohol, beïnvloeden met behulp van een operatie met een effect. Het moet dan dus weer met een berekening. Uitwerking: Effect biertje En de oplossing ziet er al volgt uit: In de initialisatie wordt de variabele Biertje aangemaakt met de initiële waarde 0. In de Rules wordt een regel geschreven waarin wordt getest of de operatie: Neem een biertje, al is uitgevoerd. Is dat zo dan wordt de variabele Biertje op 1 gezet. Is de variabele Biertje > 0: er is dus een biertje gedronken, dan wordt een alternatieve berekening voor de Bloed alcohol genomen, waarin de variabele Biertje is opgenomen. Nieuwe casus Stapsgewijze ontwikkeling casus De ontwikkeling van een casus kunnen we onderverdelen in 6 stappen. Bij de eerste 3 stappen wordt er samengewerkt tussen de docent en de programmeur. Vervolgens kan de programmeur een tijdje in z n eentje aan het werk en als laatste wordt er weer samengewerkt met de docent en het liefst ook met studenten. Stap 1 is de keuze van een ziektebeeld. Er moet natuurlijk behoefte zijn aan een casus over een bepaald ziektebeeld vanuit het onderwijs en het ziektebeeld moet zich ook lenen om een DPS casus van te maken. Stap 2 is het verzamelen van informatie over het ziektebeeld. Stap 3 is de selectie uit deze hoeveelheid informatie, want een casus kan nooit alle informatie bevatten die er over een ziektebeeld beschikbaar is. Stap 4 is een schema maken van de casus. Stap 5 is het programmeren van de casus in de DPS. 28

30 Stap 6 is evaluatie van de computercasus om te kijken of deze eventueel verbeterd of uitgebreid moet worden. Stap 1 Keuze (dynamisch) ziektebeeld Bij de eerste stap: de keuze voor een bepaald ziektebeeld, moet er op gelet worden of het ziektebeeld dynamisch is. Bij voorkeur maken we alleen casus van dynamische ziektebeelden. Daaronder verstaan we een ziektebeeld dat in de tijd een beetje verandert. De patiënt wordt vanzelf zieker of wordt vanzelf beter, of er is bijvoorbeeld een overgang van het ene naar een ander ziektebeeld. Dit is natuurlijk niet altijd mogelijk en ook statische ziektes, dus ziektes waarbij in de tijd niets verandert kunnen best in een patiëntsimulatie uitgebeeld worden. Er moet dan wel op gelet worden dat er toch een dynamisch aspect in de casus komt. Je kunt dan bijvoorbeeld een ander aspect modelleren zoals bangheid of boosheid. Een voorbeeld van een casus waarbij de bangheid het dynamische aspect in een casus brengt is een ziektebeeld waarbij een patiënt eigenlijk direct geopereerd zou moeten worden, maar deze patiënt is bang voor de operatie en wanneer je de patiënt een aantal malen geruststelt en de juiste antwoorden geeft op de vraag van de patiënt, zal hij uiteindelijk toch toestemmen in een operatie. De werkelijke ziekte van de patiënt blijft gedurende de gehele casus eigenlijk hetzelfde en zodra de patiënt geopereerd is wordt de casus ook afgelopen. Stap 2 Informatie verzamelen Stap 2 is het verzamelen van informatie. Het kan niet vaak genoeg gezegd worden, maar begin met het verzamelen van plaatjes, omdat het altijd weer het meest lastig uitvoerbaar blijkt te zijn. Verder moeten we informatie verzamelen over alle symptomen die bij een ziektebeeld horen, over het aanvullend onderzoek dat bij een ziektebeeld komt kijken zoals de labuitslagen, echografie, ECG, maar ook bijvoorbeeld röntgenfoto s en probeer dan ook meteen om de röntgenfoto s uit het archief op te halen. Verder moeten we weten welke therapieën bij een ziektebeeld horen, of het medicaties of operaties zijn. Het is ook handig om te zorgen dat je een operatieverslag hebt. Omdat een casus uiteindelijk dynamisch gaat worden is het niet genoeg om al deze dingen op een bepaald tijdstip te weten, maar je moet eigenlijk van alle symptomen maar ook alle therapieën en alle labuitslagen weten hoe deze in de tijd verlopen en bijvoorbeeld ook het verschil in het effect van een therapie wanneer deze direct wordt uitgevoerd of wanneer de student hier een aantal dagen mee zal wachten. Soms kan het ook zo zijn dat er bijvoorbeeld, wanneer er direct geopereerd wordt een andere therapie aan de patient wordt gegeven dan wanneer de student eerst enkele dagen zou wachten. Denk daarbij bijvoorbeeld aan een appendicitis waarbij uiteindelijk een abces zou kunnen ontstaan en het op dat moment niet goed meer is om te opereren, terwijl het bij de start van de casus soms nog wel goed kan zijn. Stap 3 Selecteren informatie Stap 3 is het selecteren van informatie. Wij hebben alle informatie verzameld over een ziektebeeld en dit is veel te veel om in 1 patiënt te verwerken. Je moet niet proberen om de patiënt die je aan het maken bent, de ideale patiënt te laten zijn voor dit ziektebeeld. Een patient is een mens en hoeft niet aan alle symptomen te voldoen die soms bij het ziektebeeld komen kijken. We schrappen dus een deel van de informatie maar we voegen ook nog wat persoonlijke eigenaardigheden toe. Niemand is geheel gezond en naast het werkelijke ziektebeeld waar het om gaat, hebben eigenlijk alle mensen wel wat kleine klachten of wat interessante zaken in de voorgeschiedenis en deze moeten we er dus ook bij verzinnen om de patiënt een beetje te laten leven. Daarbij is het ook aan te bevelen een foto van een patiënt toe te voegen aan de introductietekst, zodat de student min of meer aan de patiënt wordt voorgesteld bij het opstarten van de casus. Als we dit allemaal bedacht hebben kunnen we beginnen met het schrijven van een script. Hierin moet niet alleen de beginsituatie beschreven worden, maar ook hoe alle ziekte symptomen in de tijd veranderen. Dus bijvoorbeeld of de ziekte erger wordt of minder erg wordt en op welke momenten therapie gegeven zou moeten worden en wat het effect is wanneer deze therapie bijvoorbeeld niet gegeven is. Tenslotte kunnen we ook vantevoren bedenken wat de evaluatietekst is voor de student, dus wat de student ziet wanneer hij de casus volledig heeft doorlopen. Daarin zetten we meestal wat er van de student verwacht werd en wat er nu eigenlijk precies met de patiënt aan de hand was. 29

31 Stap 4 Schema maken De eerste drie stappen hebben er eigenlijk voor gezorgd dat we nu een papieren casus hebben ontwikkeld. Alleen om een casus uiteindelijk in de computer te kunnen maken hebben we meer nodig dan deze informatie. De vierde stap is om een schema te maken. In DPS hebben we de mogelijkheid om informatie in een casus te stoppen door middel van parameters, symptomen en operaties. Voor de parameters moeten we bepalen wat de hoofdparameter is die de ziekte bepaalt en wat het verloop is van die parameter, dus of deze in de loop van de tijd toeneemt of afneemt. Eventueel kunnen hier nog parameters aan gekoppeld worden, zoals bijvoorbeeld bloedwaarden die wanneer een patiënt zieker wordt waarschijnlijk ook omhoog zullen lopen. Vervolgens bepalen we welke symptomen aan welke parameters gekoppeld moeten worden. Het kan zo zijn dat symptomen worden beïnvloed door de ziekte, deze moeten dus sowieso aan de hoofdparameter verbonden worden. Maar het kan ook zo zijn dat symptomen wel een beetje afwijken van normaal maar in de tijd niet verlopen. Deze symptomen kunnen dus in principe gekoppeld blijven aan de parameter waar ze in de standaardpatiënt aan gekoppeld zijn. Vervolgens moeten we aan de slag met de operaties. Hoe verloopt de hoofdparameter zonder ingrijpen en wat is het effect van de goede therapie of misschien de foute therapie op de hoofdparameter. We kunnen de casus eigenlijk volledig maken met alleen maar parameters, symptomen en operaties, alleen dan is er geen enkele sturing vanuit de auteur meer mogelijk op de student. Hiervoor maken we er nog een aantal rules bij, bijvoorbeeld om de casus te laten stoppen, maar ook om voor te zorgen dat de studenten bepaald acties geen twee keer kunnen uitvoeren of in bepaalde volgorde moeten doen, of om de student af en toe een stukje op weg te helpen wanneer ze dreigen vast te lopen. Vervolgens schrijven we duidelijk op wat de begintekst en de eindtekst is van de casus. Stap 5 Programmeren in DPS En dan zijn we nu eindelijk toe aan stap 5, het programmeren van de casus in de DPS. We programmeren steeds een klein stukje en tussendoor spelen we de casus een aantal keren af om te zien of het gelukt is wat we probeerden te programmeren. DPS bewaart automatisch elk proces dat wordt opgestart. Je moet er dus voor zorgen dat deze processen af en toe worden weggegooid omdat anders de casus uiteindelijk niet meer vooruit te branden is. We kunnen de processen weggooien door op File te klikken, daarna Check case en daarna Delete processes. Stap 6 Evalueren De zesde stap is het evalueren van de gemaakte casus. Ten eerste moet er een deskundige naar de casus kijken om te zien of de casus waarheidsgetrouw verloopt. Eventueel kunnen daarna symptomen gewijzigd of toegevoegd worden, therapieën veranderd worden of wat er dan ook nodig is. Ten tweede moet de casus geëvalueerd worden door studenten. Het is namelijk erg moeilijk om je eigen gemaakte materiaal goed te kunnen toetsen. Het blijkt iedere keer weer dat je denkt dat je overal aan gedacht hebt en dat studenten toch weer een mogelijkheid vinden om de casus anders te spelen en tegen fouten of gemissen aan te lopen. Tijdens het laten testen van de casus door studenten zal het DPS programma automatisch alle gegevens bewaren die niet herkend worden en door de studenten zijn ingetypt. Deze kun je als auteur nog eens doorlezen en wanneer het nuttige opdrachten zijn kun je deze als synoniemen toevoegen bij symptomen, parameters en operaties, of je kunt eventueel een aantal symptomen toevoegen. Dit omdat studenten naar iets hebben gevraagd dat er niet in zit, maar waarvan je zelf denkt dat het er misschien wel in zou moeten. Verder kun je zien dat studenten vaak allemaal op hetzelfde punt in een casus vastlopen en voor dit punt kun je als auteur dan een paar extra hints toevoegen die vanuit het rules bestand worden gevuurd tijdens het spelen van de casus. Bij het testen van een casus door studenten moet je ervoor zorgen dat de studenten schrijfrechten in de database hebben en dat de database op het netwerk opgeslagen is, waar je er als auteur ook eenvoudig bij kunt om de gegevens uit te lezen. Hierdoor kan het DPS programma de studentgegevens opslaan in de database. Het teruglezen van deze gegevens kan in de DPS Editor met File, Check case, Check process. 30

32 Opdracht: Schema Probeer nu eens voor je eigen casus een schema te maken zoals we bedoelden in stap 4. Maak een schematisch overzicht van je eigen casus, denk aan de introductietekst, bedenk welke afwijkende parameters je kiest, welke symptomen daar aanhangen en ook wat de discrete waarden daarvan zijn, dus wat de antwoorden van de patiënt zijn op een bepaald moment en welke therapieën in de casus nodig zijn. Locatie/situatie Location De locatie in DPS is bedacht om er voor te zorgen dat je als arts de patiënt in verschillende situaties kunt ontmoeten. Bij een lage locatie, dus bijvoorbeeld op locatie 1: thuis, kun je niet alles met een patiënt. Wanneer je iemand in zijn eigen huis ontmoet, kun je alleen maar vragen stellen en lichamelijk onderzoek doen. Wanneer de locatie hoger is, dus bijvoorbeeld locatie 6: EHBO, kun je eigenlijk alles, hier kun je ook labwaarden opvragen, je kunt een echo maken, foto s maken, en eventueel kun je dan direct opereren wanneer dat nodig is. Je kunt een locatie dus gebruiken door hem aan bepaalde symptomen te koppelen om er voor te zorgen dat symptomen in de situatie waarin jij de patiënt zich laat bevinden niet opvraagbaar zijn of juist wel. Een symptoom waarvan de locatie 1 is kan alleen maar in situatie 1 worden opgevraagd, dus niet in 2 t/m 6. Wanneer je dus symptomen moeilijk opvraagbaar wilt maken, geef je ze een laag locatienummer en wanneer je wilt dat ze makkelijk beschikbaar zijn voor de student geef je ze een hoog locatienummer. Wanneer je niets met de locatie wilt doen en het symptoom dus altijd opvraagbaar wilt laten zijn, geef je hem de locatie 0. Ditzelfde geldt voor de parameters en de operaties. Locatie toevoegen/wijzigen In de standaardpatiënt zijn alle symptomen, parameters en operaties gekoppeld aan een locatie. Wanneer je zelf symptomen, parameters of operaties toevoegt moet je de locatie zelf invullen. Wanneer je dat niet doet blijft hij automatisch op 0 staan en is het dus altijd opvraagbaar. Je kunt een locatie toevoegen aan het lijstje van de bestaande 7 locaties maar deze worden niet automatisch genummerd. Je kunt de locaties dus zelf een nummer geven en een naam, maar je moet er wel voor zorgen dat de volgorde logisch blijft en dat nummers niet dubbel worden gebruikt. Vanuit de initialisatie kun je bij de start van de casus er voor zorgen dat de patiënt zich in een bepaalde situatie/locatie bevindt. Situatie en locatie worden binnen DPS door elkaar gebruikt maar ze betekenen hetzelfde. In de initialisatie gebruikt je het woordje situatie met een nummer om de locatie op dit nummer te zetten. In dit voorbeeld bevindt de patiënt zich op locatie 2, hetgeen betekent dat de arts de patiënt het eerst ziet op de polikliniek. Tijdens een casus kun je ook de locatie van de patiënt veranderen door vanuit de rules Setlocation te gebruiken, Hiermee kun je bijvoorbeeld simuleren dat een patiënt zich eerst op straat bevindt en met de ambulance naar het ziekenhuis wordt gebracht. 31

33 Opdracht: Locatie Probeer nu eens zelf een beetje te spelen met locaties. Zet bij je eigen patiënt de locatie vanuit de initialisatie op 1. Start de casus op en probeer eens een X-thorax aan te vragen. Je zult merken dat dit niet lukt omdat de situatie 1 staat voor Thuis en in een thuissituatie kun je natuurlijk geen thoraxfoto maken. Zet nu de locatie op een hoger nummer en probeer nog eens de X-thorax aan te vragen, je zult zien dat het nu wel lukt. Score en kosten Toekennen van een score De informatie die we tot nu toe in de casus gestopt hebben zorgt ervoor dat er eigenlijk al een complete patiënt in het programma zit. We kunnen alleen de student nog geen enkel idee geven wat goed en wat fout is om te doen in een casus, omdat er nog geen scores zijn toegekend. We kunnen in DPS niet alleen positieve punten geven aan een bepaalde actie maar ook negatieve en neutrale scores. Eventueel kunnen we de score zelfs dynamisch veranderen, zodat bijvoorbeeld een therapie in het begin van de casus wel goed is maar later niet of andersom. Het cijfer wordt opgebouwd uit positieve punten, daarbij kan het maximaal een 10 worden en alle items die een positieve score hebben en die niet zijn opgevraagd in een casus worden automatisch nabesproken wanneer de casus is afgelopen. Vervolgens wordt het cijfer verminderd door de negatieve punten die de student gedurende de casus haalt. Hierbij kan het cijfer verlaagd worden tot zelfs minimaal een 1. De bijzondere scores zijn de 100 en de 200, hiermee kun je zorgen dat de student een bepaalde operatie niet kan uitvoeren. Bij een score van 100 wordt als boodschap gegeven dat de therapie wordt afgeraden en bij een score van 200 wordt de therapie automatisch geweigerd. Het is dan wel zo dat de student bijna vanzelf een score van 1 overhoudt. Het is dus niet aan te raden om deze oplossing veel te gebruiken, dus alleen maar voor de therapieën die echt onzinnig zijn en de patiënt onnodig zouden beschadigen. Punten toekennen We kunnen de punten op verschillende manieren toekennen. We kunnen aan alle relevante symptomen, operaties en parameters aan het begin van de casus een uitgangsscore geven. Deze score wordt automatisch bij het cijfer van de student opgeteld wanneer het symptoom, de parameter of de operatie wordt geselecteerd. Vervolgens wordt de score van het item op 0 gezet, zodat herhaald opvragen niet opnieuw punten oplevert. Wanneer het symptoom nogmaals opgevraagd wordt, wordt de score niet nogmaals gegeven. De uitgangswaarde van de score verandert niet gedurende een casus. Het doet er dus niet toe op welk moment je een van deze items opvraagt. Hoewel de score niet automatisch verandert kunnen we dit wel handmatig doen. Dat kunnen we doen vanuit de rules met de commando s: Scoresymptom, Scoreoperation en Scoreparameter. Hiermee kun je op elk willekeurig moment in een casus de score voor een bepaald item veranderen. Verder kunnen we vanuit de rules bijvoorbeeld ook scoren op volgorde door te testen of bepaalde onderzoeken al uitgevoerd zijn voordat een therapie wordt gegeven. Opdracht: Uitgangsscore Geef in je eigen casus de zes goede symptomen en de parameter Bloed alcohol een score van 1 punt. Als je nu de casus opstart en je vraagt maar een gedeelte van de symptomen aan en de casus wordt beëindigd, dan zul je zien dat de rest van de symptomen in de nabespreking verschijnt als vergeten items. 32

34 Score wijzigen Een voorbeeld waarbij we de score willen wijzigen is bijvoorbeeld wanneer er verschillende symptomen zijn die eigenlijk hetzelfde laten zien en die in principe wel allemaal goed zijn maar waarvan je er maar ééntje hoeft te kiezen. Om te bewijzen dat iemand geen hartslag meer heeft is het goed om pulsaties te voelen aan de hals of in de lies. Het heeft geen zin om dit allebei te doen en het zou dus ook niet goed zijn om allebei deze handelingen positief te beoordelen. We kunnen dan bij het maken van de casus de symptomen allebei een positieve score geven en tijdens het runnen van de casus wordt de regel uitgevoerd die hier als voorbeeld wordt gegeven. Als er dus naar pulsaties in de hals is gevoeld, wordt de score voor het symptoom Voel pulsaties lies op 0 gezet. Dit zorgt ervoor dat wanneer de student alleen pulsaties aan de hals voelt en niet die in de lies, de pulsaties in de lies niet worden nabesproken als vergeten item. Wanneer je de score op positief zou laten staan en de student voert alleen maar een van de twee handelingen uit, dan komt de andere automatisch in de nabespreking als vergeten item, hoewel dit eigenlijk een overbodige handeling zou zijn geweest. Wanneer de student beide handelingen uitvoert krijgt hij voor beide een positieve score, wat ook niet juist zou zijn. Extra score vanuit rules Je kunt ook extra scores geven vanuit de rules, positieve of negatieve, voor bijvoorbeeld de volgorde van handelen. Dit kun je niet van tevoren programmeren bij een symptoom, maar dit is echt iets wat behoort bij het dynamische karakter van een casus. In de voorbeeldregel worden negatieve punten gegeven wanneer je begint met reanimeren als je nog niet hebt gekeken of de patiënt nog wel ademhaalt of gecontroleerd hebt of er pulsaties te voelen zijn. Opdracht: Score voor volgorde Probeer nu eens in je eigen casus een score te geven voor de volgorde. Dat kan op twee manieren: Ten eerste kun je twee rules schrijven, eentje met een positieve score en eentje met een negatieve score, bijvoorbeeld een positieve score wanneer er eerst naar de pijn is gevraagd en daarna een pijnstiller wordt gegeven, en een negatieve score wanneer een pijnstiller wordt gegeven en er nog niet naar pijn is gevraagd. Een tweede manier is om een rule te schrijven waarmee je de score voor een pijnstiller verhoogt wanneer naar het symptoom Pijn is gevraagd. De uitgangswaarde voor de score van de operatie Pijnstiller is dan negatief en zodra er naar het symptoom Pijn is gevraagd wordt de score van de operatie positief gemaakt. De positieve score wordt pas gegeven wanneer ook daadwerkelijk een pijnstiller wordt voorgeschreven en wanneer er geen pijnstiller wordt voorgeschreven wordt deze therapie als vergeten item nabesproken aan het eind van de casus. 33

35 Uitwerking: Score voor volgorde Dit is de uitwerking van de score voor de volgorde. De eerste twee Rules geven een positieve of een negatieve score, wanneer Paracetamol wordt gegeven nadat, of voordat naar de pijn is gevraagd. De tweede regel zorgt dat de score van Paracetamol omhoog gaat wanneer naar de pijn wordt gevraagd. Totale score De totale score in een casus wordt bepaald door de positieve en negatieve punten die een student haalt. De Maxscore in de initialisatie geeft het aantal positieve punten aan dat gehaald moet worden om een 10 te kunnen halen. Dit aantal moet dan ook minimaal in de casus te halen zijn omdat het voor de student wel mogelijk moet zijn een 10 te halen. De Minscore is het aantal negatieve punten dat een student mag halen om het cijfer dat hij met de positieve punten heeft opgebouwd tot een 10 weer af te bouwen tot een 1. Deze twee waardes worden gebruikt in een formule waarbij de positieve score toewerkt naar een 10 en de negatieve score terugwerkt naar een 1. Wanneer een student alle positieve acties heeft gedaan die er zijn te doen in een casus kan het nog zo zijn dat hij een onvoldoende haalt omdat hij teveel negatieve punten heeft gehaald. Tijdens het spelen van de casus kan de student zijn score zien door op de knop Score linksonder in het scherm te klikken. Kosten Voor de kosten gaan we uit van minimale en maximale kosten. De minimale kosten zijn de kosten die een student gemaakt moet hebben om een patiënt te kunnen genezen. Hiervoor tel je als auteur bijvoorbeeld alleen de kosten op voor de genezende operatie en de meest essentiële onderzoeken, maar niet de kosten voor al het mogelijke aanvullende onderzoek. De maximale kosten zijn de kosten die een student maximaal mag halen zonder echt overbodige onderzoeken te doen. Dit zijn dus de kosten voor genezende therapieën en voor al het onderzoek dat eventueel van toepassing is op de patiënt. Het doel van de kostenberekening is niet om de werkelijke kosten precies te berekenen, maar meer om de student er op te wijzen of hij teveel of te weinig gehandeld heeft en een schatting te geven van de werkelijke kosten. 34

36 Score en kosten in initialisatie In de initialisatie kunnen we aangeven wat we in een casus als minimale en maximale score en als minimale en maximale kosten willen aanhouden. In dit geval is de Maxscore gezet op 130. Dat houdt in dat de student minimaal 130 punten moet halen om een 10 te kunnen halen. Meer dan 130 punten levert nog steeds maximaal een 10 op. De Minscore is gezet op 100. Dit houdt in dat wanneer een student bijvoorbeeld 50 van deze 100 min punten haalt, het cijfer wat hij met de positieve punten heeft opgebouwd gehalveerd wordt, omdat er 50% van de minpunten gehaald is. De minimale kosten staan op 509, de maximale kosten op 650. De student dient met de kosten tijdens een casus binnen dit bereik van 509 en 650 te blijven. Wanneer hij minder kosten maakt dan 509 betekent dat, dat er waarschijnlijk belangrijke onderzoeken zijn gemist. Als hij meer kosten maakt dan 650 betekent dit dat de student waarschijnlijk overbodige onderzoeken heeft gedaan. Informatie aan de student Feedback aan student Gedurende een casus en na afloop krijgt de student op verschillende manieren feedback. Tijdens de casus worden er teksten en afbeeldingen in de status gezet, worden er teksten en eventueel ook afbeeldingen in het commentaarscherm gezet en worden er helpteksten gegenereerd, waarin ook plaatjes opgenomen kunnen zijn. Verder kan de student naar eigen wens klikken op hyperlinks naar internet met aanvullende informatie en krijgt de student een score zodat hij kan zien of de handelingen die hij heeft uitgevoerd goed of fout waren. Na de casus volgt een algemene nabespreking, een score en een cijfer voor alle genomen acties en een nabespreking van de gemiste acties met een positieve score. Hierin kan de student zien wat hij eigenlijk nog had moeten doen maar is vergeten. Het grootste gedeelte van de feedback aan de student wordt gegenereerd door de acties die door de student worden genomen. We kunnen een deel van de feedback vantevoren invoeren, bijvoorbeeld door deze in het commentaarveld bij de symptomen, parameters en operaties in te voeren, maar we kunnen ook commentaar genereren vanuit de rules, dus zeer specifiek op bepaalde punten, bijvoorbeeld commentaar op de volgorde van handelingen. Vullen van de status De patiëntstatus wordt ten eerste gevuld vanuit de initialisatie waar vanuit de introductietekst en het eventueel toegevoegde startplaatje wordt gegenereerd. Vervolgens door de tekst en de blobs bij de symptomen, parameters en operaties. Aanvullend kan er nog tekst en plaatjes vanuit de rules gegenereerd worden en als vierde kunnen er nog opmerkingen van de student aan de status toegevoegd worden door de speciale button hiervoor in de interface op te nemen. Deze opmerkingen van de student zelf zijn niet bedoeld om later iets mee te testen, maar alleen voor de student om zijn eigen gedachten op papier te kunnen zetten. Symptoom Van alle informatie die we bij een symptoom invoeren komt het volgende in de status terecht: de naam van het symptoom wordt vet en zwart afgedrukt, vervolgens een eventueel plaatje bij het algemene gedeelte, dan de tekst die bij de discrete waarde is toegevoegd en vervolgens eventueel een blob die bij de discrete waarde is toegevoegd. 35

37 In het commentaarveld wordt de titel afgedrukt en daarvoor wordt automatisch afgedrukt Commentaar bij, dus er staat dan: Commentaar bij en de naam van het symptoom. Daaronder wordt in kleinere letters afgedrukt de commentaartekst die is ingevoerd bij het symptoom. Wanneer je dus steeds hetzelfde commentaar wilt geven bij een symptoom kun je deze tekst invoeren als commentaartekst. Wanneer de tekst afhankelijk moet zijn van de situatie kun je de tekst genereren vanuit de rules. Wanneer een plaatje iedere keer getoond moet worden wanneer een symptoom wordt opgevraagd, voeg je het plaatje toe aan het algemene deel van het symptoom (aan de linker kant van het symptoom scherm) en wanneer het plaatje afhankelijk is van de waarde van de parameter, dus afhankelijk van het antwoord van de patiënt of van de uitslag van een onderzoek, dan voeg je het plaatje toe aan de discrete waarde van het symptoom (aan de rechter kant van het symptoom scherm). Wanneer de tekst dan verandert zal het plaatje meeveranderen. In principe kun je een oneindig aantal discrete waarden en plaatjes toevoegen aan een symptoom. Parameter Van de parameter wordt het volgende afgedrukt in de status: de naam van de parameter zwart en vet, daarna de pretekst, vervolgens de blob bij het algemene gedeelte, daarna de parameterwaarde en daarna de posttekst. Omdat het bij parameters meestal om getallen gaat en vaak om labwaarden kun je in de posttekst het beste de eenheid van de labwaarde weergeven. Dit wordt dan bij het afdrukken in de status direct achter het getal gezet van de parameterwaarde. In het commentaarscherm wordt van de parameter afgedrukt de titel van de parameter en de commentaartekst. Aan het commentaar kunnen ook plaatjes toegevoegd worden, maar hiernaar moet dan direct worden verwezen. Dit kan niet middels de eenvoudige manier met de Blob button waarmee normaal gesproken blobs worden toegevoegd. Operatie Van de operaties worden in de status afgedrukt: de tijd en de naam van de operatie in het groen, daarna de pretekst, eventueel een plaatje en daarna de posttekst. De pretekst wordt ook afgedrukt wanneer een operatie door het systeem wordt geweigerd. Bij totaal verkeerde operaties kun je dus in de pretekst zeggen dat deze operatie op dit moment niet van toepassing is en deze tekst zal dan afgedrukt worden in de status wanneer de operatie geweigerd wordt. In het commentaarscherm wordt weer de titel van de operatie afgedrukt en de commentaartekst. Opmaakcodes voor statustekst In de statustekst en alle andere teksten die in het scherm van DPS worden afgedrukt, kun je in principe alle codes gebruiken die je normaal gesproken in HTLM pagina s kunt gebruiken. Daarnaast zijn er een aantal specifieke codes die voor DPS zijn ontworpen. Deze kun je activeren voor een backslash met daarna de code: Warning voor opmaak van de volgende tekst als waarschuwingstekst, Comment1 voor opmaak van de volgende tekst als commentaar titel, Comment2 voor opmaak van de volgende tekst als commentaar tekst, Operation voor groen weergegeven tekst, net als de titels van operaties, Queue voor blauw weergegeven tekst, net als bij meldingen over de wachtlijst, D voor het afdrukken van de datum, T voor het afdrukken van de tijd, 36

38 N voor het springen naar een nieuwe regel. De weergave is dan exact hetzelfde als die van de teksten die het programma zelf genereert. Je kunt hiermee dus bijvoorbeeld teksten die vanuit de rules worden gegenereerd een bepaalde opmaak geven zodat de student uiteindelijk het verschil niet meer ziet tussen de teksten die oorspronkelijk uit een operatie, parameter of symptoom komen of de teksten die op dat moment gegenereerd worden vanuit de rules. Opmaak van commenttekst Wanneer commenttekst vanuit de rules genereerd wordt is de opmaak automatisch die van een titel van een commenttekst en er wordt automatisch Commentaar bij voorgezet. Wanneer je nu de titel wilt scheiden van de rest van de tekst, kun je \n\n tussen de titel en de tekst invoegen. Hierdoor wordt twee maal naar de volgende regel gesprongen. Wanneer je nu ook nog de tekst van het commentaar niet dezelfde opmaak als de titel tekst wilt geven, maar het normale, kleinere lettertype, dan kun je na \n\n nog \comment2 opnemen. Hiermee wordt gesprongen van titel opmaak naar normale tekst opmaak. Om weer terug te springen naar de titel opmaak kun je \comment1 opnemen. Commentaar uit de rules Hier zien we een voorbeeld van een commentaartekst die vanuit de rules wordt gegenereerd. De student heeft nog niet het slachtoffer aangesproken maar selecteert nu al het symptoom Reactie op pijnprikkel. Dit houdt in dat de student dus niet eerst het slachtoffer aanspreekt, waarvan hij vermoedt dat deze bewusteloos is, maar meteen in zijn schouder gaat knijpen. Dat is niet goed, dus daarbij willen we commentaartekst genereren. Dit doen we door een onderdeel Commenttekst op te nemen vanuit de rules. Daarbij geven we eerst de titel die boven het commentaar afgedrukt moet worden, in dit geval Reactie op pijnprikkel, daarna tweekeer \n om twee maal naar een nieuwe regel te springen. Daarna geven we de tekst van het commentaar. Vervolgens geven we ook nog een negatieve score omdat de student eerst een pijnprikkel heeft toegediend voordat hij het slachtoffer heeft aangesproken. In dit geval wordt de commentaartekst geheel in titel weergave gegeven, omdat geen \comment2 is ingevoegd. Opdracht: Commentaar uit de rules Bedenk nu eens voor je eigen casus een situatie waarin je bij het aanvragen van een symptoom een stukje commentaar genereert wat onder specifieke omstandigheden geldt. Opdracht: Operatietekst vervangen Door middel van de opmaakcodes kunnen we de student, zonder dat deze het ziet, een beetje voor de gek houden. Probeer nu eens in je eigen casus om een operatietekst te vervangen. Maak dus een willekeurige operatie aan, selecteer deze operatie in runtime en bekijk hoe de teksten eruit zien. Bij de operatie hoef je alleen een titel in te vullen en een posttekst. Schrijf nu een rule die de operatie afbreekt bij selectie. Schrijf in diezelfde rule een statustekstje dat er precies hetzelfde uitziet als de operatietitel maar nu met een andere tekst en kijk of het lukt om deze teksten tijdens het runnen van de casus tevoorschijn te krijgen en probeer ook eens om precies hetzelfde in de status te krijgen als wanneer het programma de operatietekst zelf genereert. 37

39 Uitwerking: Operatietekst vervangen Dit is een voorbeeld van het vervangen van een operatietekst. Als de operatie Laparotomie wordt geselecteerd, dan wordt deze afgebroken en er wordt een statustekst gegenereerd met de opmaak \operation zodat hij automatisch groen wordt afgedrukt. Vervolgens \t, wat betekent dat de tijd wordt afgedrukt en daarna Laparotomie, dus de titeltekst van de vervangende operatie. Vervolgens gaan we naar een nieuwe regel door opnieuw een statustekst te schrijven en dan: Dit is de vervangende tekst. Deze tekst wordt vanzelf zwart afgedrukt in de status, net als de tekst die vanuit de oorspronkelijke operatie werd gegenereerd. Het resultaat is als volgt: Het lijkt een beetje gekunsteld maar deze ingreep hebben we soms nodig omdat operaties niet veranderen gedurende een casus en het kan toch wel eens zo zijn dat een operatie in het begin van een casus een andere tekst moet genereren dan aan het eind van de casus. Dit is een van de manieren om dit probleem op te lossen. Een andere manier is om twee operaties aan te maken met verschillende teksten en te zorgen dat aan het eind van de casus de vervangende operatie wordt uitgevoerd en niet de oorspronkelijke operatie. Commentaar Commentaar op handelen We kunnen op verschillende manieren commentaar genereren op de handelingen van studenten. Wanneer het commentaar niet afhankelijk is van de situatie kunnen we de commentaar toevoegen in de schermen voor de symptomen, parameters en operaties. Het is een goede gewoonte om in ieder geval bij alle acties met een positieve score commentaar toe te voegen. Hierin moet dan duidelijk worden waarom de auteur vindt dat de student naar dit symptoom moet vragen of deze operatie zou moeten uitvoeren. Verder moet er ook commentaar gegenereerd worden bij logische fouten met een negatieve score. Hierin kun je bijvoorbeeld aangeven waarom dit niet het goede onderzoek is en wat het mogelijke alternatief is. Het commentaar bij de positieve handelingen wordt ook gegenereerd wanneer de student om hulp vraagt en wordt gebruikt in de nabespreking, dus het is zeker nuttig om hier wat in te vullen omdat het op verschillende plaatsen de student terecht kan wijzen of complimenten kan geven voor de goede handelingen. Wanneer het commentaar afhankelijk is van de situatie kunnen we dit genereren vanuit de Rules. Een casus kan fantastisch goed in elkaar zitten maar zonder commentaar zal de student daar niet veel van leren. Opdracht: Commentaar Maak nu eens voor je eigen casus een operatie aan die verkeerd is en maak een rule aan die de operatie weigert wanneer de student deze zou selecteren. Waarschuw in deze rule de student met behulp van een statustekst en met een commentaartekst. Vraag de operatie eens op terwijl de casus speelt en kijk dan ook of het commentaar er goed uitziet in het commentaarscherm. Denk hierbij aan de eerder besproken opmaakcodes voor de statustekst en commentaarteksten. 38

40 Uitwerking: commentaar Dit is een voorbeeld van nuttig commentaar dat afhankelijk is van de situatie en daarom gegenereerd wordt vanuit de rules. De student selecteert de genezende operatie maar heeft een aantal zeer belangrijke onderzoeken nog niet uitgevoerd. De operatie wordt dus geweigerd en er wordt een statustekst afgedrukt waarin duidelijk wordt gemaakt aan de student dat de operatie op dit moment niet uitgevoerd wordt. Er wordt daarnaast nog een commentaartekst gegenereerd waarin wordt uitgelegd waarom de operatie niet wordt uitgevoerd en welk onderzoek de student nu nog zou moeten doen om de operatie wel uitgevoerd te krijgen. In deze rule is een Blockrule opgenomen. Dit zorgt ervoor dat de student maar 1 keer wordt gewaarschuwd en dat bij herhaling van het selecteren van de therapie, deze als nog uitgevoerd kan worden zonder dat het aanvullend onderzoek eerst wordt aangevraagd. Wanneer geen Blockrule wordt toegevoegd zal het programma herhaaldelijk blijven wijzen op het nut van het aanvullend onderzoek. Dynamische help in DPS Doelstelling De dynamische help in DPS heeft als doelstelling om de student vooruit te helpen wanneer deze zou vastlopen. Normaal gesproken zou een student dan vragen kunnen stellen aan een docent, maar we gaan er vanuit dat er in het computerlokaal geen docent aanwezig is, zodat de docent eigenlijk ingebouwd moet worden in het programma zelf. We noemen deze dan ook de elektronische docent. Het helpsysteem weet wat de student gedaan heeft, weet wat de toestand is van de patiënt en weet wat de goede en foute handelingen zijn in de casus. Hierdoor kan het systeem op het juiste moment de juiste hulp aan de student bieden. De hulp moet langzaam opgebouwd worden en bestaat daarom uit verschillende niveaus. De hulp begint bij eenvoudige aanwijzingen en bouwt zich op naar steeds diepergaande hulp aan de studenten. Weten wat de student gedaan heeft Hoe weet het programma nu wat de student gedaan heeft? DPS logt alle handelingen van de student en weet welke score bij een handeling is ingevuld: positief, negatief of neutraal. Het programma kan de student dus adviseren om bepaalde onderzoeken te doen die een positieve score hebben en die de student op dat moment nog niet heeft uitgevoerd. Daarbij zegt het systeem natuurlijk alleen maar handelingen voor die een positieve score hebben. Toestand van de patiënt Hoe weet het programma nu wat de toestand van de patiënt is? Hiervoor wordt de minimale en maximale waarde van de parameter gebruikt en de NormalMin en NormalMax, dus de normaalwaarde waarbinnen de parameter zou moeten vallen. 39

41 Wanneer op een bepaald moment in de casus de parameterwaarde buiten het normaaltraject valt, dus buiten de NormalMin en NormalMax, noemen we deze parameter afwijkend van normaal. Alle symptomen met een positieve score die aan deze parameter verbonden zijn kunnen op dat moment voorgezegd worden aan de student als relevante handelingen. Een parameter valt buiten het normale traject wanneer deze zich onder de NormalMin of boven de NormalMax waarde bevindt. Dit kan gebeuren doordat een parameter tijdens de initialisatie al hierbuiten wordt gegenereerd doordat Min en Max waarden van de parameter zo zijn ingesteld, of dat er een operatie op de parameter actief is die zorgt dat de parameter tijdens de duur van de casus buiten het normaaltraject gaat vallen. Hierdoor kan de help dus tijdens een casus veranderen, doordat bijvoorbeeld een parameterwaarde zich eerst in het normaaltraject bevindt gedurende de casus zich buiten het normaaltraject gaat bevinden. Vanaf dat moment zullen alle symptomen die aan die parameter hangen als afwijkend worden gemarkeerd en aan de student voorgezegd kunnen worden. De toestand van de patient wordt in DPS op verschillende manieren weergegeven. Ten eerste door directe metingen van de parameters. De student kan bijvoorbeeld laboratoriumonderzoek doen of de bloeddruk meten, hij zal dan direct een afwijkende parameter vinden. Daarnaast zijn er nog de parameters waaraan alleen symptomen zijn gekoppeld maar die voor de student onzichtbaar zijn. Het DPS systeem zal dan het symptoom voorzeggen en niet de parameter zelf. De toestand van de patiënt is niet constant, maar kan veranderen door de effecten van de operaties op een parameter. Hierdoor wordt het helpsysteem dus continue beïnvloed en is erg afhankelijk van de toestand van patiënt. Goede en foute handelingen Het helpsysteem zal alleen maar acties adviseren die in het systeem een positieve score hebben. Deze score hoeft niet vanaf het begin van de casus positief te zijn, maar kan gedurende de casus positief worden waardoor het helpsysteem pas vanaf dat moment een bepaalde handeling voorzegt. Er zijn dus twee manieren om gedurende de loop van een casus het helpsysteem te laten veranderen: door de parameterwaarde te veranderen of door de score van symptomen, parameters of operaties te veranderen. Parameters met een positieve score die afwijken van normaal en een positieve delay hebben worden voorgezegd. Operaties worden alleen voorgezegd wanneer deze een effect hebben op een afwijkende parameter en een positieve score hebben. Help toevoegen Om het helpsysteem te activeren in een casus moeten we een aantal dingen instellen. Bij de parameterwaarde moeten we de NormalMin en NormalMax instellen, zodat we er voor zorgen dat de parameter niet meer in het normaaltraject valt. Vervolgens moeten we alle relevante parameters, symptomen en operaties een score geven die groter is dan 0, anders worden ze door het systeem nooit voorgezegd. Ten derde moet een commentaartekst ingevuld worden. Dit is niet echt verplicht, maar wanneer er geen commentaartekst is zal de student weinig leren van de hulp. Het heeft geen zin om alleen een handeling voor te stellen en niet uit te leggen waarom je vindt dat deze handeling op dit moment zou moeten gebeuren. Vervolgens moet het initialisatiebestand aangepast worden om de help te activeren, waarbij bijvoorbeeld de diagnosetekst kan worden ingevuld. Als laatste moeten we er nog voor zorgen dat de student het helpsysteem ook kan bereiken en dit doen we door buttons in de interface te plaatsen. In de standaard-interface van DPS zijn de vijf buttons naar het helpsysteem al opgenomen. Initialisatie aanpassen In het initialisatiebestand kunnen we een helptekst invoeren die wordt getoond als diagnosetekst bij het helpniveau 3. Deze tekst wordt ook afgedrukt in helpniveau 5 in het helpdiagram op alle plaatsen waar een parameter in de help tevoorschijn komt. De tekst moet binnen de haken [help] en [text] worden geschreven. 40

42 Mandatory betekent dat eerst het laagste niveau van de help behandeld moet zijn voordat een aanwijzing op een hoger niveau gevraagd mag worden. Als mandatory op 0 staat kan de student zelf kiezen op welk niveau hij aanwijzingen van het helpsysteem wil ontvangen. Show all betekent dat alle help in een keer wordt gegenereerd. Dit is niet bedoeld voor de afspeelversie van de casus maar alleen voor de auteur zelf tijdens het testen. Tijdens het testen zet je normaal gesproken de help op Show all, dus vul je een 1 in, en wanneer je klaar bent met testen en de casus klaarzet voor studenten, vul je bij Show all een 0 in. Binnen de haken [Parameters] kun je de eerder geschreven tekst voor bepaalde parameters vervangen. Je geeft dan eerste de parameternaam tussen haakjes, gevolgd door een spatie en dan de vervangende tekst tussen haakjes. Hierin kan een oneindig aantal parameterteksten na elkaar worden vervangen. Help in interface De helpbuttons in de interface roepen een stukje javascript aan waarmee de verschillende helpniveau s worden aangesproken. De naamgeving is vrij logisch: help 1 staat voor helpniveau 1, help 2 voor helpniveau 3, enz. De auteur kan er zelf voor kiezen om het helpsysteem geactiveerd te laten in de interface, of bepaald niveaus van de help eruit te halen of de help helemaal niet aan te bieden. 41

43 Help vanuit de rules Naast de mogelijkheid voor de student om help te selecteren vanuit de interface kan de auteur ook hulp aan de student bieden op een bepaald moment. Dit kan vanuit de Rules door help gevolgd door 1, 2, 3, 4 of 5 in een regel op te nemen. Deze opdracht zal een gele box in de status afdrukken met de betreffende informatie. Weergave help aanwijzingen in status Het bovenste gedeelte van de gele box bevat het helpitem dat wordt voorgezegd, helpniveau 4 zegt de therapieën voor en in dit geval wordt Acetylsalicylzuur voorgezegd. Het tweede gedeelte van de helpbox bevat de commentaartekst. Hier kun je dus zien dat het erg belangrijk is om commentaarteksten in te voeren bij alle positief gescoorde items in een casus. 42

44 Opdracht helpdiagram Kopieer nu eens een willekeurige casus die al af is en van een andere auteur. Probeer in deze casus het helpdiagram te beïnvloeden. Kijk eens welke parameters in de help worden opgenomen, kijk welke symptomen aan de parameters zijn verbonden, probeer de NormalMin en NormalMax te veranderen, zodat een parameter uit de help verdwijnt. Probeer een score van een symptoom te veranderen zodat deze uit de help verdwijnt en probeer ook om items toe te voegen. Probeer ook eens om een therapie toe te voegen, je zult merken dat dit alleen maar lukt wanneer er ook daadwerkelijk een effect geprogrammeerd wordt van de therapie op de betreffende parameter. Wanneer je eigenlijk geen effect zou willen programmeren, kun je een relatief effect van 0 programmeren. Dit is dan alleen bedoeld om de operatie in de help te kunnen krijgen, maar daadwerkelijk wordt er eigenlijk geen effect op de parameter uitgevoerd. Vijf help niveau s Het helpsysteem is opgedeeld in vijf verschillende niveaus. Niveau 1 Het eerste niveau is de bespreking van de status. Hiermee bedoelen we dat het systeem uit alle gegevens die inmiddels in de status zijn verzameld de student kan wijzen op de afwijkende gegevens. Het systeem weet welke symptomen en parameters afwijken van normaal en hij kan de student hierop wijzen. Niveau 2 Het tweede niveau is het voorstel voor onderzoek. Het systeem kan de student wijzen op handelingen die nog niet zijn uitgevoerd, die afwijken van normaal en een positieve score hebben. Op dit niveau worden alleen handelingen voorgezegd die ook echt goed zijn. Verder houdt het systeem bij of de parameters zijn veranderd, dus of de symptomen op dit moment afwijken van normaal. Wanneer de parameterwaarde verandert kan er dus een ander voorstel voor onderzoek worden gedaan. Wat het eerst wordt voorgesteld is afhankelijk van de hoogte van de score van het symptoom en de afwijking van de parameter waaraan het symptoom is verbonden. Niveau 3 Het derde niveau is het voorzeggen van de diagnose. Hiervoor moet je als auteur in de initialisatie de speciale tekst invoeren. Niveau 4 Het vierde niveau is het voorstel voor behandeling. Het systeem kan therapieën suggereren die invloed hebben op de afwijkende parameters. Therapieën komen alleen in de help wanneer ze een positieve score hebben en wanneer er een effect is geprogrammeerd op de afwijkende parameter. Niveau 5 Op het vijfde helpniveau wordt een totaal overzicht gegenereerd van alle aanwijzingen die de andere vier niveaus in zich dragen. In dit grafische overzicht kan de student zien welke onderzoeken nog uitgevoerd moeten worden, deze zijn nog zwart gekleurd, en welke goede onderzoeken hij reeds heeft uitgevoerd, deze zijn inmiddels gekleurd in het helpdiagram. Wanneer je als auteur wilt controleren of je de help goed hebt ingevoerd, kun je het gemakkelijkst in het totaaloverzicht kijken. Volgorde help aanwijzingen De volgorde van de helpaanwijzingen op het eerste niveau is gelijk aan die welke de student heeft gevolgd bij het opvragen van de onderzoeken. De volgorde van de helpaanwijzingen op het tweede niveau, dus het voorstel voor onderzoek, is een logische volgorde als je kijkt naar hoe je normaal gesproken een patiënt de anamnese afneemt en vervolgens het lichamelijk onderzoek uitvoert, daarna de directe metingen, dan het aanvullende onderzoek, dan eventueel een consult en daarna worden pas de therapieën voorgezegd. Eerst de medicatie, de minst ingrijpende therapie en daarna de operatie, de meest ingrijpende therapie. 43

45 Binnen deze algemene volgorde wordt per niveau de order van de tabelgroep aangehouden. Dit houdt in dat je zelf, wanneer je een bepaalde order aan de symptomen geeft die binnen een groep zijn opgeslagen, je hiermee de volgorde van de help kunt veranderen. Zo kun je er bijvoorbeeld voor zorgen dat inspectie, auscultatie, percussie en palpatie in deze volgorde worden voorgezegd. Deze vier symptomen bevinden zich namelijk normaal gesproken binnen een groep en zouden anders at random gerangschikt worden. Als laatste wordt nog geordend naar de grootste afwijking van de parameter buiten het normaaltraject in procenten, maal de score van het symptoom dat aan de parameter is verbonden. Opmaak helpdiagram De opmaak van het helpdiagram, ofwel het vijfde helpniveau wordt automatisch gegenereerd. De parameters worden op alfabetische volgorde weergegeven in een groen vlak. Alle symptomen die aan een parameter verbonden zijn worden weergegeven boven de parameters in een lila vlak. De helptekst die in de initialisatie is ingevoerd wordt automatisch onder elke parameter weergegeven in een oranje balk. Wanneer je een andere helptekst wilt invoeren bij sommige parameters of de tekst liever helemaal wilt weglaten, kun je hiervoor een onderdeel in Initialisatie opnemen wat parameters heet binnen het gedeelte over de help. Alle therapieën worden weergegeven in een roze balk en zijn verbonden aan de parameter waar ze effect op hebben en ze worden hieronder afgedrukt. Alle handelingen die uitgevoerd zijn worden gekleurd weergegeven en alle handelingen die nog uitgevoerd moeten worden zijn verborgen door ze onder een zwart vlak weer te geven. De student kan met de muis over het zwarte vlak gaan om te zien wat eronder verborgen zit om zo een stukje van de help op te vragen. Opdracht: Help volgorde Probeer nu eens zelf te spelen met de volgorde van het helpdiagram en de losse helpaanwijzingen. Dit kun je bijvoorbeeld doen door de score van symptomen te veranderen. Je kunt het ook doen door symptomen in een andere groep te plaatsen. Je zult dan zien dat ze vanzelf naar boven en naar onder verschuiven binnen het helpdiagram. Probeer ook eens om help aan te roepen vanuit de rules, bijvoorbeeld na 2 uur. Je kunt ook vanuit de rules een score voor een symptoom veranderen tijdens het runnen van een casus. Dan zul je zien dat vanaf het moment van verandering het symptoom wel in de help tevoorschijn komt. Probeer steeds te kijken bij al deze veranderingen hoe het helpdiagram zich vervolgens gedraagt. Wanneer je in de rules iets hebt veranderd moet je de casus opnieuw opstarten anders kun je niet goed meer beoordelen of de casus inderdaad nog doet wat je denkt dat hij zou moeten doen. Behandelaanwijzingen Waarschuwingen Tot nu toen hebben we er alles aan gedaan om de patiënt in het programma te stoppen en de student de mogelijkheid te geven om vrijwillig om hulp te vragen. We gaan het nu hebben over waarschuwingen. Deze noemen we in DPS Warnings en gebruiken we om de student een beetje bij te sturen wanneer deze verkeerde handelingen doet of wanneer deze te lang wacht met het doen van de goede handelingen. De Warnings zijn gekoppeld aan de discrete waarde van een symptoom. Hierdoor zullen ze automatisch gevuurd worden wanneer de parameter de waarde bereikt waarbij deze discrete waarde van het symptoom wordt getoond. Wanneer er bijvoorbeeld een Warning is verbonden aan een discrete waarde tussen 20 en 40 van een parameter, dan zal deze Warning gevuurd worden wanneer de parameter oploopt en 20 zal bereiken, maar ook wanneer de parameter afloopt en 40 bereikt. Dus zodra het traject waar binnen de discrete waarde valt waarbinnen de Warning is geprogrammeerd, wordt de Warning uitgevoerd en zal de tekst in de status worden afgedrukt. Daarnaast kunnen we ook nog waarschuwingen aan de student geven die vanuit de rules worden gevuurd, bijvoorbeeld onder bepaalde omstandigheden. Je kunt dan denken aan een student die bijvoorbeeld al twee uur lang aan het vragen is maar nog steeds geen therapie heeft gegeven. Je kunt de student dan waarschuwen dat het tijd wordt om in te grijpen. 44

46 Warning Omdat een Warning is gekoppeld aan de discrete waarde van een symptoom is die automatisch gekoppeld aan het traject van een parameter. Je kunt een Warning dus invoeren in het symptoomscherm of in het parameterscherm. Je bent dan aan het programmeren op dezelfde plaats in de database. Bij een Warning moet minimaal een warningtekst worden ingevoerd, dit is de tekst die de student te zien krijgt wanneer de warning wordt gevuurd. De locatie geeft aan wanneer de warning wel of niet gevuurd moet worden. Als de locatie van de patiënt gelijk is of hoger dan die van de Warning, dan zal de Warning wel gevuurd worden. Wanneer de locatie van de patiënt kleiner is dan die van de Warning zal de Warning niet gevuurd worden. Je kunt hier bijvoorbeeld denken aan een Warning die alleen op de Intensive Care gevuurd moet worden. Deze Warning heeft dus een locatie 6. Wanneer de patiënt thuis is zal deze Warning nooit uitgevoerd worden, omdat de locatie van de patiënt dan 1 is, lager dan 6. De delay geeft aan na hoeveel minuten de warning herhaald moet worden, wanneer de parameter in het traject blijft waarbij de warning gevuurd wordt. Let op dat je hier nooit 0 invult, want dit betekent dat de warning automatisch elke seconde herhaald wordt en er dus niets anders meer kan gebeuren in de status dan continue alleen maar de warningtekst afgedrukt krijgen. Wanneer de Warning liever niet herhaald moet worden kunnen we de delay op een zeer groot getal zetten, bijvoorbeeld 1 miljoen. Warning in symptoom scherm Wanneer we de waarschuwing in het symptoomscherm invoeren, ziet het er uit zoals op het plaatje. We hebben de Tekst string, dit is de discrete waarde van het symptoom, dus het antwoord van de patiënt of de uitslag van het onderzoek op het moment van deze parameterwaarde. De waarde van de parameter staat tussen 70 en 150, dit betekent dat de warning wordt uitgevoerd wanneer de parameter omhoog loopt en 70 bereikt, of wanneer die naar beneden loopt en de 150 bereikt. Location staat op Thuis, dit betekent dat de warning altijd wordt gevuurd omdat de patiënt nooit een lagere locatie kan hebben dan thuis. De Delay staat op , dit betekent dat hij binnen deze casus eigenlijk nooit herhaald zal worden. De Warning Text is de tekst die wordt gebruikt om de studenten te waarschuwen, in dit geval wordt er tegen de studenten gezegd dat de heer Verrijd zich opnieuw meldt op de polikliniek. Hij heeft wat bloed ontdekt in zijn urine en maakt zich hier zorgen over. Warnings in praktijk Wanneer worden nu in de praktijk de warnings gevuurd? Bij het betreden van het parametertraject wordt de warning uitgevoerd en verschijnt de tekst in de status. Let er wel op dat dit niet werkt wanneer parameters door een calculate vanuit de rules worden berekend omdat er voor de 45

47 berekening steeds om de 5 seconden een nieuwe waarde van de parameter wordt gegenereerd en dit niet als een continue lijn verloopt, kan het programma niet weten wanneer hij precies de grens bereikt van de parameterwaarde. De warning zal dus niet worden uitgevoerd. De warning wordt herhaald na de tijd die bij delay is ingevuld. Dus wanneer hier bijvoorbeeld 1 is ingevuld zal de warning iedere minuut herhaald worden. Wanneer het een heel groot getal is zal de warning waarschijnlijk niet herhaald worden omdat deze tijd binnen de casus nooit wordt bereikt. In de status wordt afgedrukt de warningtekst, er klinkt een waarschuwingssignaal en het doorspoelen van de tijd stopt automatisch. Dit is een handigheid die je soms wel eens expres kunt gebruiken om te zorgen dat een student zich niet per ongeluk uit het interessante deel van de casus spoelt door te wachten op de uitslag van een onderzoek. Wanneer er op het moment van het wachten iets interessants zou gebeuren kun je de student met een warning waarschuwen en zorgen dat hij nog kan ingrijpen voordat de tijd helemaal wordt doorgespoeld. Voorbeeld: Warning in de status Het plaatje is een voorbeeld van een warning die wordt gevuurd tijdens de casus. Je krijgt een tekst waarin staat: U wilde de tijd doorspoelen tot 5 april maar op 14 november krijgt u de volgende mededeling: Dit is dus typisch zo n geval waarbij het doorspoelen van de tijd is gestopt omdat er eem warning wordt gevuurd. U krijgt de volgende mededeling is een tekst die automatisch wordt afgedrukt, vervolgens: U ziet uw patient een maand later terug. Dit betekent dat het doorspoelen van de tijd na een maand gestopt is. Dan wordt de tijd afgedrukt (dit wordt automatisch gedaan bij elke warning) en daarna de warningtekst. Opdracht: Warning Probeer nu zelf eens te spelen met de waarschuwingsteksten. Maak bijvoorbeeld een warning die gekoppeld is aan de mate van ziekte en die na een bepaalde tijd wordt gevuurd doordat een parameterwaarde wordt bereikt. Geef de student melding van de toestand van patiënt die verslechterd is, zodat de student de mogelijkheid krijgt hier iets aan te doen. Uitwerking: Warning in parameterscherm We kunnen deze warning programmeren in het parameterscherm, maar dit kan ook in het symptoomscherm. Beide oplossingen geven precies dezelfde warning weer, waarbij in de verschillende schermen is geprogrammeerd. 46

48 Uitwerking: Warning in symptoomscherm Ingrijpen Tot nu toe hebben we de student helemaal zelf laten bepalen wat er gebeurt, maar je kunt op een gegeven moment ook (laten) ingrijpen. In de praktijk zal een superieur de student ook niet de mogelijkheid geven om een patiënt volledig te verwaarlozen. Er zal dan ingegrepen moeten 47

49 worden. Wij vinden eigenlijk dat je pas mag ingrijpen wanneer je de student eerst een waarschuwing hebt gegeven. Dit kunnen we bijvoorbeeld doen door een warning. Vervolgens selecteren we de goede therapie. Hiermee kunnen we de patiënt genezen, maar het is beter om een therapie te kiezen die de patiënt maar deels geneest, zodat de student nog de kans krijgt om de rest zelf te doen. Vervolgens kunnen we de casus zelfs beëindigen wanneer de student het echt verpest heeft en de patiënt bijvoorbeeld in de praktijksituatie zou zijn overleden. We breken dan de simulatie af en geven de student een nabespreking waarin duidelijk wordt wat er misgegaan is. Voorbeeld: Ingrijpen en beëindigen casus Hier wordt een voorbeeld gegeven van het ingrijpen en het direct stoppen van een casus omdat de patiënt er te slecht aan toe is. Wat er gebeurd is, dat er getest wordt of de parameter Wondinfectie zich boven de 95 bevindt. Hiervoor heeft de student al een aantal aanwijzingen gehad, bijvoorbeeld bij een parameterwaarde van 80 en 90, hij heeft nog steeds niet ingegrepen, dus de wondinfectie is erger geworden en inmiddels boven 95 gekomen. De patiënt zou dit normaal gesproken niet lang meer kunnen overleven. We selecteren een operatie die de patiënt weer beter maakt en vervolgens geven we de student een statustekst waarin we zeggen dat een collega de behandeling heeft overgenomen. We stoppen de casus en we geven de student een score van 10 omdat hij niet op tijd tot operatie heeft besloten. Opdracht: Ingrijpen Probeer u eens zelf in je eigen casus de student één of meerdere waarschuwingen te geven door middel van warnings. Vervolgens kun je vanuit de rules operaties selecteren om de mate van ziekte weer terug naar normaal te brengen. De auteur zorgt dat het programma de patiënt geneest en daarna kun je de casus stoppen wanneer deze operaties zijn uitgevoerd. Uitwerking: Ingrijpen Dit is een voorbeeld van hoe je een casus kunt stoppen wanneer de student niet goed gehandeld heeft. We testen hier op een parameterwaarde van stressincontinentie doe groter is dan 100. Er zit een Blockrule in, want deze regel wordt altijd maar één keer uitgevoerd. We geven de student een negatieve score, we selecteren weer een operatie die de patiënt beter maakt en we waarschuwen de student met een aantal statusteksten om te laten zien wat er gebeurd is. 48

50 Met operatie beter maken Om de patiënt beter te maken hebben we een operatie gemaakt die Maak beter heet en deze zet de ziekteparameter in dit geval de Mate van stressincontinentie terug tussen 0 en 10. Casus beëindigen We mogen nu de casus beëindigen wanneer de mate van stressincontinentie zich weer op die lage waarde bevindt. In dit geval is hij lager dan 4 en dan stoppen we de casus. Delay De delay heeft twee betekenissen. Ten eerste is het de herhalingstijd van een warning. Ten tweede is het de wachttijd van een uitslag, bijvoorbeeld een symptoom of een labwaarde die normaal gesproken tijd kost. Hierbij kun je bijvoorbeeld denken aan het meter van de bloeddruk. Dit kan niet in 1 seconde gebeuren. Normaal gesproken moet je even de bloeddrukmeter aanleggen en weer wegnemen en dit kost al gauw 2 minuten. Bij labwaarden en bijvoorbeeld bij röntgenfoto s kan deze wachttijd nog veel verder oplopen. Om de DPS wat realistischer te maken is de wachttijd ingebouwd zoals die in de praktijk zou zijn. Wanneer je dus een foto opvraagt zal de foto automatisch in een wachtlijst worden geplaatst en pas wanneer de wachttijd voorbij is wordt de uitslag van de foto aan de student doorgegeven. De onderzoeken met een delay groter dan 2 minuten worden automatisch in de aanvragenlijst geplaatst en bij operaties is dit wanneer de delay groter is dan 60. Wanneer de delay zich onder deze waarde bevindt zal de tijd automatisch doorgespoeld worden tot de uitslag bekend is. Hiermee kan de student dus af en toe een paar minuten verliezen. Wanneer je dit als auteur niet goed vindt kun je in de initialisatie instellen na hoeveel minuten de tijd wordt doorgespoeld. De student of het programma kan bepaalde onderzoeken weer uit de wachtlijst verwijderen. Hiervoor heeft de student een kruisje in de wachtlijst, wanneer hij daarop klikt wordt het onderzoek 49

51 automatisch verwijderd en wanneer de auteur dit wil doen kan het commando Queuedelete worden gebruikt. Kijken in de wachtlijst Met het commando Queueexist kunnen we kijken of een bepaald onderzoek of een therapie op de wachtlijst staat. Omdat het programma niet kan weten of het om een symptoom, parameter of operatie gaat, wordt in de Rules niets voorgezegd na Queueexists. Je moet het onderzoek dat je wilt testen, dus met de hand intypen. Het commando Queuecount telt hoeveel onderzoeken of therapieën er nog op de wachtlijst staan. Het is bijvoorbeeld een beetje raar om een patiënt naar huis te sturen wanneer hij bijvoorbeeld nog op de wachtlijst staat voor een foto die over een kwartier gemaakt gaat worden. Verwijderen uit wachtlijst Dit is een voorbeeld van een regel waar we operaties van de wachtlijst verwijderen wanneer we de therapie willen vervroegen. We gebruiken hier het commando Queuedelete. Vervolgens selecteren we een nieuwe operatie om de verwijderde operaties door te vervangen. 50

52 Opdracht: Consult We kunnen de wachtlijst gebruiken om bijvoorbeeld een consult wat realistischer te maken. Maak bijvoorbeeld een consult aan van de internist waarbij labwaarden worden aangevraagd. Het is dan niet logisch dat de internist op het moment van het aanvragen van de labwaarden direct al de uitslag kan interpreteren. Maak daarbij dus een rule aan die test of het consult al is uitgevoerd met Operationselectionmade, en kijk of de wachtlijst al weer leeg is. Wanneer de wachtlijst leeg is zijn alle labwaarden bekend en kan de geconsulteerde internist vertellen wat hij van de uitslag van de labwaarden vindt. Deze test kun je via een rule aan de student laten zien met het commando Statustekst. Uitwerking: Consult Bij de uitwerking hebben we ook nog een value gebruikt die oncoloog heet. In dit geval was het consult namelijk bij een oncoloog. Wanneer de..value op 1 wordt gezet is het consult uitgevoerd. Als de value 1 is en de count is weer 0, dus de wachtlijst is weer leeg, dan geeft de oncoloog zijn mening over de uitslag van de onderzoeken. Opdracht: Operatie weigeren We kunnen testen of een operqtie op de wachtlijst staat, dit kun je bijvoorbeeld gebruiken wanneer de operatie een tweede keer wordt aangevraagd wanneer hij al op de wachtlijst staat. De enige manie om dit te testen is om in de wachtlijst te kijken of de operatie al bestaat. Operation selection made wordt namelijk pas 1 wanneer de operatie ook daadwerkelijk is uitgevoerd en niet op het moment dat de operatie wordt geselecteerd. Tussen het moment van selectie en uitvoering kun je dus alleen maar zien of een operatie op de wachtlijst staat door daadwerkelijk in de wachtlijst te kijken. Uitwerking: Operatie weigeren Dit is een voorbeeld van een regel waarin wordt getest of er al een operatie op de wachtlijst staat en als dat zo is dan wordt, wanneer de operatie opnieuw wordt geselecteerd, dit geweigerd en wordt aan de student meegedeeld dat de patient al op de wachtlijst staat voor deze operatie. Opdracht: Operatie weigeren We kunnen testen of een operatie op de wachtlijst staat, dit kun je bijvoorbeeld gebruiken wanneer de operatie een tweede keer wordt aangevraagd wanneer hij al op de wachtlijst staat. De enige manier om dit te testen is om in de wachtlijst te kijken of de operatie al bestaat. Operationselectionmade wordt namelijk pas 1 wanneer de operatie ook daadwerkelijk is uitgevoerd en niet op het moment dat de operatie wordt geselecteerd. Tussen het moment van selectie en uitvoering kun je dus alleen maar zien of een operatie op de wachtlijst staat door daadwerkelijk in de wachtlijst te kijken. Uitwerking: Operatie weigeren Dit is een voorbeeld van een regel waarin wordt getest of er al een operatie op de wachtlijst staat en als dat zo is dan wordt, wanneer de operatie opnieuw wordt geselecteerd, dit geweigerd en wordt aan de student meegedeeld dat de patiënt al op de wachtlijst staat voor deze operatie. 51

53 Vragen aan student We kunnen vanuit de rules aan de student bepaalde vragen stellen onder specifieke omstandigheden. Zo n vraag wordt in een scherm bovenop het DPS scherm getoond en de student kan hier niet omheen. Hij moet dus eerst de vraag beantwoorden voordat hij weer kan verder gaan met de behandeling van de patiënt. Aan het antwoord kunnen we door middel van rules bepaalde consequenties verbinden. We kunnen er bijvoorbeeld een statustekst aan verbinden om de student mee te delen of hij het goede antwoord heeft gegeven of niet, maar bijvoorbeeld ook een score of automatische gebeurtenissen. We kunnen er bijvoorbeeld een operatie aan verbinden of een selectie van bepaalde symptomen of parameters om te laten zien of het antwoord wel of niet goed was. Voorbeeld: Vraag aan student Een vraag wordt altijd opgebouwd uit Select en Case statement. Het select statement wordt gevolgd door de vraagstelling aan de student en de case statements worden gevolgd door de antwoorden die de student kan kiezen. Na case kunnen we nog een aantal andere commando s opgeven die uitgevoerd worden wanneer de student dit case statement kiest, dus dit antwoord kiest. Er kan dan bijvoorbeeld een negatieve score worden gegeven omdat de student de vraag verkeerd heeft beantwoord of een positieve score zoals in dit voorbeeld. Het is vrij realistisch om de patiënt een aantal vragen te laten stellen over een vrij ingrijpende therapie en hiermee kunnen we dit nabootsen voor de studenten. Het kan zelfs zo zijn dat de patiënt afhankelijk van het antwoord een bepaald operatie helemaal weigert. In dit geval hebben we een varvalue opgenomen die brachitherapie_weigering heet. Wanneer de patiënt het eerste antwoord krijgt van de student, dus het antwoord: De hoeveelheid straling is ongeveer gelijk, dan zal hij vervolgens deze therapie altijd weigeren omdat de varvalue op 1 wordt gezet. We geven de student wel de mogelijkheid om dan een vervangende therapie te kiezen. Wanneer we meerdere antwoorden mogelijk willen maken kunnen we het commando Multiselect i.p.v. Select gebruiken. Hierbij krijgt de student voor elk antwoord een vinkbox waarmee hij een keuze voor meerdere alternatieven kan maken. Let wel op dat nu ook de opdrachten achter de antwoorden tegelijk uitgevoerd gaan worden. Opdracht: Vraag bij therapie Probeer nu eens in je eigen casus om een vraag te genereren bij de genezende therapie. 52

54 BLOBS BLOB staat voor Binary Large OBject. Dit kan een plaatje zijn in verschillende formaten maar ook een filmpje of een geluid. Tegenwoordig kunnen ook flash-animaties worden opgenomen als een blob in een DPS programma. Het tonen van blobs kan op verschillende manieren gebeuren tijdens een casus. Vanuit de initialisatie laten we de student meestal een foto zien van de patiënt. Deze foto is niet in de database opgeslagen maar ernaast, dus er moet een speciale verwijzing worden opgenomen vanuit de initialisatie om deze foto te tonen. Ten tweede kunnen we blobs laten zien vanuit de rules. Deze blobs of plaatjes of geluiden staan ook naast de casus en niet in de database. Hierbij is dus ook een speciale verwijzing nodig. Vanuit de symptoom-, parameter- en ook operatieschermen kunnen we eenvoudig blobs laten zien die we wel in de database kunnen invoeren. Blobs in initialisatie Dit is een voorbeeld van hoe je een plaatje van een patiënt kunt laten zien bij het opstarten van de casus. We nemen een onderdeeltje blob op in de initialisatie direct achter de naam van de auteurs. Daarbinnen nemen we weer een item op dat blobname heet, waarbij wordt verwezen naar het plaatje dat naast de casus database staat. Blobs vanuit de rules 53

55 Blobs in commentaar Vanuit het commentaar kunnen we niet heel eenvoudig een blob toevoegen. Hierbij kunnen we wel naar een plaatje verwijzen met een HTLM code, deze heet Image source, wat je schrijft als IMG SRC. Hierbij kun je met een HTLM code direct naar een plaatje verwijzen. Blob mogelijkheden in database Het meest eenvoudig is om de blobs op te slaan in de database. Je hebt er dan verder geen werk meer aan en je kunt de plaatjes niet gemakkelijk kwijt raken wanneer je de casus naar een andere plaats kopieert. De plaatjes die het programma aankan zijn de formaten: JPG, GIF en BMP. In de database kunnen we geluidsfragmenten opnemen wanneer deze van het formaat WAV zijn. DPS genereert dan automatisch een button om het geluidsfragment af te spelen die in de status wordt afgedrukt. Het formaat van filmpjes kan zijn MPG of AVI. Ook bij filmpjes wordt een bedieningspaneeltje afgedrukt waarmee de student het filmpje op elk gewenst moment kan afspelen. Blobseries in de database Alle blobs worden als blobserie in de database bewaard. We kunnen de blobseries bereiken door op Edit blobs te klikken of door op de blob-buton te klikken in de symptoom-, parameter- of operatiescherm. Om een blobserie toe te voegen moeten we eerst via de Add button van het scherm een nieuwe blobserie aanmaken. We vullen een naam in en kunnen in het onderste witte veld een aantal blobs aan de blobserie toevoegen. Deze blobs kunnen dus plaatjes, geluidsfragmenten of filmpjes zijn. Vervolgens kunnen we de blob verbinden aan een discrete waarde, aan het algemene deel van een symptoom, aan een parameter of aan een operatie. Een blobserie wordt altijd in zijn geheel gebruikt. Wanneer je de plaatjes dus los wilt gebruiken moet je voor elk plaatje aan aparte blobserie aanmaken. Een blobserie kan leeg zijn, kan 1 of meerdere afbeeldingen, geluiden of filmpjes bevatten. Elk symptoom, parameter of operatie kan maar gekoppeld worden aan één blobserie. Wanneer je in een casus verschillende plaatjes tegelijk aan 1 symptoom wilt linken, moet je hiervoor nieuwe blobserie aanmaken waarin al deze plaatjes zijn opgenomen. Blobseries aanmaken Om een blobserie aan te maken klikken we op Add, we voegen een nieuwe serienaam toe en sluiten af met OK. Vervolgens klikken we met de linker muisknop op de naam en daarna klikken we met de rechter muisknop in het lege onderste veld. Dan krijg je een menutje waarin je Add kunt 54

56 kiezen en vervolgens kun je via een explorer de plaatjes opzoeken en aan de blobserie koppelen. De plaatjes zijn nu opgeslagen in de database maar het is verstandig om daarnaast in een aparte directory de plaatjes te bewaren omdat het vrij gemakkelijk is om per ongeluk een hele blobserie in DPS weg te gooien en je zou dan alle plaatjes kwijt zijn. Blobseries wijzigen We kunnen op elk gewenst moment een blobserie weer wijzigen. Je kunt bijvoorbeeld een blob uit een serie verwijderen. Je moet dan eerst met de linker muisknop op het ikoontje van de blob klikken en vervolgens met de rechter muisknop een menu oproepen waarin je op delete kunt klikken. Je kunt op deze zelfde manier, dus eerst met de linker muisknop op de blob klikken en vervolgens met de rechter muisknop op de blob klikken ook de opties Save bereiken. Hiermee kun je de blob ergens anders bewaren en hem vervolgens bewerken. Je kunt blobs namelijk niet in DPS zelf bewerken, je moet dit met een tekenprogramma of met een geluids- of filmbewerkingsprogramma doen. Vervolgens kun je het bewerkte plaatje, filmpje of geluid weer opnieuw in de database zetten. Blobseries selecteren Het is het handigste om eerst alle blobseries aan te maken en daarna pas de blobseries te koppelen met de parameters, symptomen en operaties. Dit koppelen doe je door in het symptoom-, parameter- of operatiescherm op Edit te klikken, vervolgens op Blob te klikken waarmee je in de lijst met blobseries terechtkomt. Hierin klik je op de naam van de serie die je wilt selecteren, vervolgens op Select en je sluit af met OK om het op te slaan. Op dezelfde manier kun je een blob weer verwijderen door op Edit te klikken, op Blob te klikken, op de naam te klikken en vervolgens op Deselect te klikken. Wanneer een blobserie onafhankelijk is van de situatie kun je hem koppelen aan het algemene deel van het symptoom-, parameter- of operatiescherm, dus aan de linker kant. Wanneer een 55

57 blobserie afhankelijk is van de situatie kun je hem koppelen aan de discrete waarde van een symptoom. Aan de rechter kant kun je dus bijvoorbeeld geluidsfragmenten van auscultatie koppelen, die tijdens de casus veranderen of röntgenfoto s die door het ziektebeeld steeds anders worden. Aan de lkinker kant koppel je bijvoorbeeld een plaatje over uitleg hoe je een bepaald onderzoek moet uitvoeren. Je kunt dezelfde blobserie op meerdere plaatsen in een casus koppelen aan een symptoom, parameter of operatie. Het is wel zo dat elke blobserie maar één keer in de status wordt afgedrukt. Blobserie bij operatie Dit is een voorbeeld van een blobserie bij een operatie. Deze blobserie bevat twee blobs: een geluidsfragment en een foto. Wanneer de operatie wordt geslecteerd wordt eerst de knop afgedrukt om het geluidsfragment af te spelen en daaronder de foto en daar weer onder de posttekst van de operatie. Opdracht: Blobs aanmaken Experimenteer nu zelf eens met Blobs. Vraag er bijvoorbeeld één aan vanuit de initialisatie, één vanuit de rules en een aantal vanuit de database. Je zult merken dat de naamgeving vrij nauw luistert, zeker wanneer de plaatjes niet in de database zijn opgenomen, zoals in de initialisatie en wanneer je deze selecteert vanuit de rules. Probeer eventueel ook d.m.v. een hyperlink in het commentaar naar één van de plaatjes te verwijzen. Hyperlinks Doordat het DPS programma gebouwd is op een Internet Explorer hebben we eigenlijk alle mogelijkheden die we in een normale webpagina ook hebben. Zo kunnen we bijvoorbeeld hyperlinks maken naar internet pagina s, maar ook naar locale pagina s en we kunnen gebruik maken van scripting. Wanneer we een hyperlink leggen naar een locale pagina moet deze pagina wel een bepaalde naamgeving hebben om door het programma teruggevonden te worden. Deze 56

58 naamgeving is de casus naam met een spatie, dan DPS, daar direct aanvast of met een spatie ertussen de naam van de pagina, gevolgd door de uitgang HTML of bijvoorbeeld GIF voor een plaatje. Met behulp van scripting kunnen we kleine webprogrammatjes laten draaien binnen het DPS programma. Hyperlinks in DPS We kunnen op veel verschillende plaatsen binnnen het programma gebruik maken van hyperlinks, bijvoorbeeld in alle teksten die in de status of in het commentaar worden afgedrukt. Bijvoorbeeld de discrete waarde van een symptoom, de commentaarteksten, de initialisatie tekst en de teksten die in de status worden afgedrukt vanuit de rules. Verder kunnen we hyperlinks gebruiken op de commandline van het programma en in alle interface pagina s. Hyperlinks in het symptoomscherm Dit is een voorbeeld van een hyperlink naar een plaatje dat gebruikt wordt in de commentaar tekst. Dit is de enige manier om een plaatje afgedrukt te krijgen in het commentaar. Het plaatje is los naast de casus opgeslagen met een specifieke naamgeving, zodat het programma het plaatje altijd weer terug kan vinden. Je kunt het plaatje eenvoudig nogmaals gebruiken vanuit ander commentaar door weer dezelfde hyperlink op te nemen. HTML code in het parameterscherm Dit is een voorbeeld van HTML codering in de commentaartekst van een parameter. Er wordt hier een opmaak gemaakt met de commando s UL en LI, waarmee je een lijst kunt genereren in HTML code, waarbij elk item van de lijst wordt voorafgegaan door een puntje. Wanneer je moeite hebt met het zelf schrijven van dit soort code kun je bijvoorbeeld het programma Frontpage hiervoor gebruiken. Je kunt dan in de HTML view kijken hoe de codering eruit ziet, deze kopieeren en in de DPS teksten gebruiken. Je moet er dan wel voor zorgen dat er geen harde returns in de commando s voorkomen omdat DPS deze wel leest en Frontpage deze niet leest. In DPS zou je dan dus een heleboel lege regels in de tekst krijgen. De tekst die je uit Frontpage kopieert moet je dus eerst ontdoen van alle harde returns voordat je deze in DPS kunt gebruiken. 57

59 Hyperlinks in het operatiescherm Dit is een voorbeeld van een plaatje in de commentaarttekst bij een operatie. 58

60 Voorbeeld: Hyperlink in posttekst Dit is een voorbeeld van een hyperlink in de posttekst van een operatie. Hierbij wordt verwezen naar een pagina die daadwerkelijk op het internet te bereiken is. In principe kun je vanuit DPS naar allerlei pagina s verwijzen die niet door jezelf onderhouden worden. Op zich is hier niets op tegen wanneer je duidelijk aangeeft dat de pagina niet van jezelf is. Een klein nadeel is wel dat je het onderhoud van de pagina s niet in eigen beheer hebt. Het kan dus zo zijn dat over en jaar de pagina bijvoorbeeld verdwenen is. Het vergt dus wat meer onderhoud van de casussen wanneer je pagina s van anderen gebruikt. Een tweede nadeel van pagina s van anderen is dat er vaak navigatie systemen in zijn opgenomen. Je loopt dan de kans dat de student via deze buttons gaat surfen op het internet, wat natuurlijk niet de bedoeling is wanneer hij met een casus bezig is. Wij kiezen er dan ook meestal voor om een kleine tutorial te schrijven die specifiek op de casus gericht is. Hierin kun je zo kort mogelijke pagina s maken die eenvoudig in het DPS scherm passen en hier nog goed te lezen zijn. Een bijkomend voordeel is dat je hier het onderhoud in eigen hand hebt. Reanimeren Dit is een afbeelding van de status waarin de posttekst van de operatie is afgebeeld die in de vorige dia werd getoond. Je kunt zien dat de operatie begeleid wordt door een plaatje en een tekst en in deze tekst staat een hyperlink naar de internetpagina s. 59

61 Hyperlink naar tutorial Wanneer de student op Mond-op-mond beademing klikt in de tekst van het vorige plaatje springt hij automatisch naar het internet naar een tutorial over eerste hulp bij ongelukken. Het is voor de student niet duidelijk dat hij nu op het internet zit. De tutorial wordt namelijk afgedrukt in het statusscherm van DPS. Deze functionaliteit kunnen we gebruiken om studenten informatie te geven over de theorie wanneer de student deze in de praktijk aan het gebruiken is. Blobreferentie in commentaartekst We hebben eerder al gezien hoe de verwijzing naar een plaatje er precies moet uitzien. Hieronder is nog afgedrukt wat de naamgeving van het plaatje moet zijn om door het programma terug gevonden te worden. Dit is de naam van de casus met een spatie, dan DPS en dan de naam van het plaatje, een punt en de uitgang, bijvoorbeeld GIF of JPG. Plaatje in het commentaar Hier zien we het resultaat van het plaatje in het commentaarscherm 60

62 Opdracht: Hyperlink Probeer nu zelf eens een beetje te spelen met hyperlinks. Verwijs bijvoorbeeld vanuit het commentaar bij een symptoom naar achtergrondinformatie op internet. Hyperlinks in de initialisatie We kunnen hyperlinks opnemen in de initialisatietekst. Dit kan in de pretekst of in de posttekst. In de pretekst, de tekst die wordt getoond aan de student bij het opstarten van een casus, kunnen we bijvoorbeeld een hyperlink opnemen naar een verwijsbriefje van een andere arts. We kunnen deze tekst ook direct opnemen in de initialisatie, maar dan zou de student direct een hele lange lap tekst voor zijn neus krijgen. Door dit met een aparte HTML pagina op te lossen waarnaar we verwijzen, 61

63 kunnen we bijvoorbeeld in dit verslag ook plaatjes opnemen. De naamgeving van de HTML pagina moet weer zijn: Casusnaam spatie DPS en dan de paginanaam met de uitgang HTML of HTM, afhankelijk van het bestand. Voorbeeld: Hyperlink naar specifieke info Dit is een voorbeeld van hoe deze pretekst er in de praktijk uitziet in de status. Opnameverslag 62

64 Wanneer de student op Opnameverslag klikt kan hij het verslag nalezen. In het verslag is een plaatje opgenomen van hoe de voet er vijf maanden geleden uitzag en een verslag van de operatie die inmiddels aan de patiënt is verricht. Hyperlink in posttekst Wanneer we een hyperlink opnemen in de posttekst van de initialisatie kunnen we aan het eind van een casus, dus wanneer de student helemaal klaar is met het behandelen van de patiënt, nog verwijzen naar bepaalde internet pagina s. Dit kunnen we bijvoorbeeld gebruiken om te verwijzen naar relevante achtergrond literatuur. Voorbeeld: Literatuurverwijzing Hier wordt verwezen naar een artikel in de Lancet over Carotis stenose. Uit eigen ervaring weten we wel dat het weinig zin heeft om een verwijzing op te nemen naar een echt boek in de bibliotheek omdat er geen student is die inderdaad naar de bibliotheek zal lopen om direct het boek te gaan lenen en te lezen. Door het op deze manier toegankelijk te maken hopen we dat studenten 63

65 sneller de achtergrond informatie zullen opzoeken. De student hoeft niet te zoeken omdat in de verwijzing verwezen wordt naar een specifieke pagina die de relevante informatie bevat. Artikel in de Lancet Wanneer de student op de verwijzing klikt wordt direct het artikel in de Lancet in de status van het DPS scherm ingeladen en kan de student direct gaan lezen. Opdracht: Achtergrondinformatie Verwijs nu in je eigen casus ook naar achtergrond informatie op het internet in de posttekst. Hyperlinks in de rules Dit is een voorbeeld van een verwijzing naar een internetpagina vanuit de rules. Deze verwijzing wordt uiteindelijk afgedrukt in de commentaartekst onder het kopje Liesslagader dichtdrukken. De \n\n\comment2 zorgt ervoor dat de opmaak van de titeltekst van het commentaar en de vervolgtekst van het commentaar waarin de hyperlink is opgenomen van elkaar worden gescheiden en op de juiste manier worden weergegeven, zodat de student het verschil niet kan 64

66 zien tussen commentaar dat wordt gegenereerd vanuit de symptomen, parameters en operaties en het commentaar dat wordt gegeneerd vanuit de rules. Hyperlink in commentaar Het voorbeeld ziet er in de praktijk als volgt uit. De hyperlinks naar internet worden automatisch blauw en onderstreept weergegeven en voor de titeltekst Liesslagader dichtdrukken wordt automatisch Commentaar bij afgedrukt. Er is geen verschil meer te zien tussen het commentaar wat uit de symptoom schermen komt en het commentaar uit de rules. Authorware en EGEL binnen DPS Er wordt momenteel op verschillende univeristeiten veel Authorware programmatuur gebruikt. Het zou jammer zijn om al deze programma s ongebruikt te laten wanneer we DPSen gaan programmeren. We kunnen ervoor kiezen om de informatie uit een Athorware programma over te zetten naar een DPS. Een tweede optie is om het Authorware programma zo te laten als het is, het geschikt te maken om het af te spelen via internet en vervolgens het programma aan te roepen vanuit een DPS casus. Dit is mogelijk wanneer het Authorware programma wordt geshocked. Vervolgens kunnen we een hyperlink maken naar de startpagina van het programma en hierbij wordt alle functionaliteit behouden en draait het Authorware programma in de DPS casus. Hyperlink naar startpagina Dit is een voorbeeld van een ingangstoets die in Authorware is gemaakt die we gebruiken in de pretekst van de casus. Dus bij het opstarten van de casus krijgt de student de mogelijkheid om eerst een ingangstoets te doen om te zien of hij al toe is aan deze casus of eigenlijk nog wat theorie zou moeten bestuderen voordat hij begint. 65

67 Authorware in statusscherm 66

68 Wanneer de student op de hyperlink klikt wordt het Authorware programma opgestart en vervangt hierbij het statusscherm. De student kan de toets volledig afronden en door op status te klikken op elk moment weer terug gaan naar de casus. EGEL toets in DPS Het EGEL toets programma is inmiddels geschikt gemaakt om over het internet te spelen. Hierdoor is het mogelijk geworden om een EGEL toets in DPS te gebruiken. Dit kun je bijvoorbeeld aan het begin of aan het eind van een casus doen om de student nog een extra toetsing aan te bieden. Tekstweergave in HTML Omdat de DPS status en het commentaarscherm en alle interface pagina s gebouwd zijn op een internet explorer kunnen we hierin alle coderingen gebruiken die we ook kunnen gebruiken in HTML pagina s. Deze code is universeel en kan door DPS gelezen worden. Codering voor opmaak We kunnen bijvoorbeeld gebruik maken van <b> en </b> om tekst Bold weer te geven. Ook line breaks en unordered list en alle andere commando s werken gewoon in DPS net als in HTML pagina s. Unordered list 67

69 Dit is een voorbeeld van de codering van een unordered list in HTML code en de weergave hiervan in het commentaarscherm in DPS. Opdracht: Opmaak operatietekst Probeer nu eens zelf om een tabelletje aan te maken in een posttekst of in het commentaar van een operatie, om de kans aan te geven op complicaties bijvoorbeeld. Dit kun je het makkelijkste doen door de tabel eerst aan te maken in Frontpage en hier uit de HTML view de code te kopieeren. Uitwerking: Tabel in Frontpage In de Normal view van Frontpage ziet de tabel er goed uit. Je zult zien dat wanneer je het symptoom daadwerkelijk opvraagt er in DPS een heleboel lege regels worden afgedrukt. De oplossing hiervoor is om uit de onderstaande code die je uit Frontpage kopieert eerst alle harde returns te verwijderen, zodat er 1 hele lange regel ontstaat. Zonder alle spaties ziet de tabel er in het commentaarscherm van DPS precies hetzelfde uit als in Frontpage. 68

70 69

71 Klinisch redeneren docent gedeelte Begrippen Voor het klinisch redeneren in DPS gaan we uit van de volgende begrippen: - Activerend gegeven, dit is een vraag of onderzoek dat een afwijkend resultaat geeft t.o.v. dat bij een gezond persoon, - Probleem, dit is een zekere verklaring van activerende gegevens of 1 activerend gegeven. Een probleem kan actueel zijn (de patiënt komt om dit probleem te laten behandelen) of niet actueel (het probleem is aanwezig, maar behoeft geen behandeling), - Diagnose is de zekere verklaring van actieve problemen in de casus. KPA overzicht Voordat met de implementatie van het klinisch redeneren in DPS begonnen kan worden moet een overzicht gemaakt worden op papier. Dit kan een grafisch overzicht zijn, of een overzicht in tekst, afhankelijk van de eigen voorkeur. Bedenk wel dat de DPS Editor na de implementatie van de problemen in een casus automatisch een mooi grafisch overzicht kan genereren, dus steek in het mooi maken van het overzicht niet te veel tijd. Het belangrijkst is dat er een lijst is met activerende gegevens. Vervolgens een lijst met problemen, waarbij voor elk probleem duidelijk is welke activerende gegevens hiermee worden verklaard. Vervolgens een lijst met differentiaal diagnosen, waarbij duidelijk is aangegeven welke problemen verklaard worden door de betreffende diagnose. Hoogstwaarschijnlijk zal de goede diagnose bij een casus de enige zijn waarmee alle problemen worden verklaard. Het kan echter ook zo zijn dat één van de problemen niet wordt verklaard door de uiteindelijke diagnose. We spreken dan van multipele pathologie, waarbij de patiënt op dit moment alleen voor behandeling van de actieve problemen komt, welke wel verklaard worden door de diagnose. Plaats menu in de Editor Het scherm voor het invoeren van de probleemboom in een casus is in de Editor te bereiken via Knowledge, Problems. Vervolgens opent zich automatisch het scherm voor het invoeren van de probleemboom. Problems scherm Bij het starten van de invoer van de probleemboom van een nieuwe casus is standaard geen enkele informatie in het Problems scherm beschikbaar. Hier is een voorbeeld gegeven van een casus waarin de probleemboom al geheel is ingevoerd. In het linker veld wordt een lijst met Members weergegeven, hieronder verstaan we de activerende gegevens binnen een casus. De lijst is geen complete lijst van alle activerende gegevens, maar slechts die gegevens die aan het geselecteerde probleem zijn gekoppeld, in dit geval Darmobstructie. In het middelste veld wordt een lijst met Problems gegenereerd, hierin worden alle activerende gegevens, problemen en diagnosen in de casus weergegeven. In deze lijst kan op 1 van de onderdelen geklikt worden met de linker muis knop om het als centraal probleem te selecteren. De linker en rechter lijst veranderen nu automatisch mee en geven respectievelijk de gekoppelde activerende gegevens en diagnosen weer die bij het betreffende probleem horen. De volgorde van de lijst met Problems kan veranderd worden door een keuze te maken tussen Order by Name, Active of Active Finding, links in het scherm. In het rechter veld bovenin wordt een lijst gegenereerd met diagnosen. Deze lijst geeft alleen de diagnosen die aan het geselecteerde probleem zijn gekoppeld. De button View Tree links onderin geeft toegang tot een grafische weergave van de probleemboom. 70

72 Met de button Import parameter as problem kun je een nieuw activerend gegeven toevoegen op basis van een DPS parameter. Met de button Add kan een nieuw probleem of diagnose worden toegevoegd, onafhankelijk van de DPS parameters. Met de button Edit kan een geselecteerd item uit de middelste lijst veranderd worden. Met de button Delete wordt het geselecteerde item verwijderd uit de casus. In het veld onder Name wordt de naam van het geselecteerde item weergegeven. In het veld Description kan eventueel een beschrijving van het probleem worden toegevoegd. Probleemboom Om als auteur een overzicht te krijgen over de samenhang tussen de inmiddels ingevoerde problemen kan via de View Tree button een grafische weergave van de probleemboom worden opgeroepen. De probleemboom wordt volledig automatisch gegeneerd uit de gegevens die door de auteur zijn ingevoerd. Links worden in het rood de activerende gegevens weergegeven. In het midden in het groen is de probleemlijst weergegeven. Rechts in het blauw is de lijst met diagnosen weergegeven. De verbindingslijnen geven aan welke activerende gegevens gegroepeerd kunnen worden tot bepaalde problemen en welke problemen verklaard kunnen worden door bepaalde diagnosen. In dit geval zijn de activerende gegevens: Braken, Geen defaecatie sinds 2 dagen, Geen flatulentie en de aanwezigheid van Gootsteengeluiden darm samengevoegd tot het probleem Darmobstructie. Darmobstructie op zich kan passen bij 2 diagnosen: Beklemde liesbreuk rechts en Appendicitis. In combinatie met de andere twee problemen; Zwelling in de lies rechts en Pijn onderbuik/lies/scrotum rechts kan alleen nog maar tot de diagnose Beklemde liesbreuk rechts worden gekomen. Dit is de enige diagnose die verbindingslijnen bezit met alle aanwezige problemen. 71

73 Activerende gegevens Probleemboom invoeren Bij het invoeren van een probleemboom in de casus kunnen we 6 verschillende stappen onderscheiden. De volgorde kun je naar eigen inzicht aanpassen, maar lijkt ons het eenvoudigst: 1. Parameters toevoegen 2. Parameters importeren als activerend gegeven 3. Symptomen koppelen aan de parameters 4. Problemen toevoegen 5. Diagnosen toevoegen 6. Items ordenen 72

74 Parameters toevoegen Om de activerende gegevens later te kunnen koppelen aan de symptomen in een bestaande casus is het verstandig voor elk activerend gegeven een parameter in DPS toe te voegen met een delay van 1. Deze parameter blijft onzichtbaar voor de student en wordt slechts gebruikt om klinische redeneer aanwijzingen te kunnen geven. In dit voorbeeld zijn de betreffende parameters toegevoegd als Pathologische parameters en is de naamgeving zo gekozen dat deze (ongeveer) gelijk is aan de uiteindelijke naam van het activerende gegeven. Opdracht: Parameters toevoegen Voeg nu in de eigen casus voor elk activerend gegeven uit het KPA overzicht een parameter toe. Let erop dat de delay op 1 staat (dit gaat automatisch) en voeg de parameters toe in de groep Pathologische parameters. Pathologische parameters als activerend gegeven importeren Door in het Problem scherm op de button Import parameter as problem te klikken kunnen we de parameter als nieuw activerend gegeven importeren in de probleemboom. We krijgen hierbij een lijst met alle bestaande parameters in DPS te zien, waaruit we kunnen kiezen. We selecteren bijvoorbeeld de zojuist toegevoegde pathologische parameter Afwijkende schoudercontour. Na de keuze voor deze parameter wordt als naam voor het activerend gegeven automatisch de parameternaam geselecteerd en wordt het activerend gegeven in de Problem lijst opgenomen. Aangezien het gegeven nog geen koppelingen met andere items uit de lijst heeft wordt het vraagteken icoon voor de naam in de lijst afgedrukt. Wanneer we in een later stadium koppelingen gaan aanbrengen worden de iconen voor de items automatisch aangepast. De naam en andere instellingen kunnen we nu veranderen door op op het nieuwe item in de Problem lijst te klikken en daarna op Edit. De oorspronkelijke parameternaam blijft altijd bewaard (onder het veld Description). De Min en Max waarde van de parameter zijn automatisch 73

75 overgenomen als Min en Max waarde van het activerend gegeven. Zonder verandering van deze waarden wordt het activerende gegeven automatisch als actief beschouwd. Door deze waarden te veranderen kun je het activerende gegeven inactief maken. Het activerend gegeven is actief wanneer de parameterwaarde zich binnen het Min en Max traject van het activerend gegeven bevindt en inactief wanneer de parameterwaarde hier buiten valt. Activerende labwaarden importeren Wanneer laboratorium waarden, of bijvoorbeeld de bloeddruk of temperatuur buiten het normale traject vallen, moeten deze ook als activerend gegeven geimporteerd worden. We hoeven hier geen parameter voor aan te maken omdat dit patiëntgegeven al als een parameter in DPS is opgenomen. In dit voorbeeld gaat het om Plasma Kalium die is verhoogd, zoals is te zien aan de Normalmin en Normalmax en de Min en Max waarde van de parameter in het Parameterscherm. Net als bij de pathologische parameters klikken we weer op de button Import parameter as problem. We krijgen weer de keuzelijst met alle bestaande parameters te zien en kiezen hieruit de betreffende labwaarde. De parameter wordt nu geïmporteerd als probleem, met als naam de naam van de parameter. We klikken weer op Edit en veranderen de naam in Verhoogd plasma Kalium, een activerend gegeven. Min en Max waarden van de parameter waarvoor dit activerend gegeven geldt zijn automatisch overgenomen. We kunnen eventueel zelfs een tweede activerend gegeven vanuit dezelfde parameter genereren. We importeren dan opnieuw de parameter, stellen zelf de min en max waarde van het activerend gegeven bij, bijvoorbeeld naar Min 3.0 en Max 3.6 en hernoemen het activerend gegeven nu naar Verlaagde plasma Kalium. Symptomen koppelen De activerende gegevens staan nu nog los van de symptomen in de DPS casus, maar kunnen via de parameters waaruit de activerende gegevens zijn opgebouwd hieraan gekoppeld worden. In het geval van de afwijkende schoudercontour is het symptoom Inspectie schouders een relevant onderzoek om tot het activerend gegeven te komen. We koppelen het symptoom via een link aan de parameter en vullen geen discrete waarde in. Het DPS programma kan nu afleiden dat het symptoom Inspectie schouders essentiële informatie geeft om tot het activerend gegeven Afwijkende schoudercontour rechts te komen. 74

76 Opdracht: Symptomen koppelen Probeer nu eens om in de eigen casus de koppelingen aan te maken tussen de symptomen waarin het activerende gegeven zich uit en de parameter die als activerend gegeven aan de probleemlijst is toegevoegd. Hierbij kunnen meerdere symptomen aan 1 (pathologische) parameter gekoppeld worden, maar niet andersom. Je zult merken dat het soms nodig is om bepaalde symptomen te splitsen omdat deze informatie geven over meerdere activerende gegevens. Je kunt hiervoor een nieuw symptoom toevoegen en een deel van het samengestelde antwoord van de patiënt hierin opslaan. Dit nieuwe symptoom kan vervolgens aan een ander activerend gegeven gekoppeld worden. Wanneer je meer ervaring krijgt met het programmeren van casussen voor het klinisch redeneren zul je er automatisch voor zorgen dat dit steeds minder vaak voorkomt door de informatie al direct over meerdere symptomen te splitsen bij het programmeren van de casus. Problemen Bij het toevoegen van problemen aan de probleemboom gaan we niet uit van DPS parameters. Uiteindelijk worden de activerende gegeven namelijk aan de problemen gekoppeld en is via die koppelingen ook terug te voeren welke symptomen in DPS betrekking hebben op het probleem. We klikken voor het toevoegen van een probleem op de button Add in het Problem scherm. De cursur springt nu automatisch naar het Name veld, waarin we de naam van het nieuwe probleem kunnen invoeren. Onder in het scherm kunnen we nog aangeven of het een probleem actief is voor deze casus, door de box Active problem in this case aan te vinken of niet. Door af te sluiten met OK wordt het probleem toegevoegd in de middelste lijst. Het vraagteken icoon wordt weer voor het item geplaatst omdat nog geen koppelingen gelegd zijn met andere items. 75

77 Diagnosen Bij het toevoegen van een diagnose gaan we gelijk te werk als bij het toevoegen van een probleem. Er moet niet alleen de juiste diagnose ingevoerd worden, maar het liefst ook een aantal relevante afleiders. Opdracht: Problemen en diagnosen toevoegen Voeg nu in de eigen casus de problemen en diagnosen toe via de Add button. Problemen ordenen Nu we activerende gegevens, problemen en diagnosen hebben ingevoerd kunnen we koppelingen gaan leggen tussen de verschillende items. Door met de rechter muis knop op een item in de lijst te klikken verschijnt een kort menu met 2 keuzen: - Link a member to - Link to a group. Binnen de probleemboom worden de activerende gegevens als Member gezien en de diagnosen als Group. Hier tussenin liggen de problemen. Bij het koppelen kun je het eenvoudigst uitgaan van de problemen. Je klikt met de rechter muisknop op een probleem. Je kunt hier een activerend gegeven aan koppelen door Link a member to te gebruiken en een diagnose door Link to a group te gebruiken. De activerende gegevens krijgen automatisch het rode icoon: De problemen het groene icoon: De diagnosen het blauwe icoon: De structuur van de probleemboom is vervolgens het eenvoudigst te beoordelen via de View Tree mogelijkheid. Opdracht: items ordenen Probeer nu alle items in de eigen probleemlijst te koppelen. Of er nog losse items over zijn is te zien aan het vraagteken icoon. In de view tree kun je zien of er nog koppelingen ontbreken, of dat onlogische koppelingen zijn gelegd. 76

78 Klinisch redeneren vanuit de student In de huidige studentversie van de klinisch redener module in DPS is het voor studenten alleen nog mogelijk om de afwijkende symptomen en parameters in een DPS casus te selecteren en deze te koppelen aan een activerend gegeven uit de lijst die door de docent is samengesteld. Symptomen opvragen Om de probleemboom van de eigen casus vanuit de student te kunnen bekijken moet je de casus opstarten en een aantal symptomen opvragen die relevant zijn voor het vinden van de activerende gegevens. Via de knop problemen in het linker gedeelte van de interface kun je het scherm bereiken om symptomen te koppelen aan activerende gegevens. Koppelen van afwijkende symptomen Aan de linker kant worden vet en zwart de namen van de opgevraagde symptomen weergegeven. De volgorde is gelijk aan die die door de student is gevolgd bij het opvragen in de casus. Wanneer je op een item uit de lijst klikt, wordt in het blauw onder de naam de huidige discrete waarde van het symptoom weergegeven. Hier kun je dus nog even nalezen wat nu precies het antwoord van de patiënt /uitslag van het onderzoek was. Door op het pijltje naar rechts in het midden van het scherm te klikken wordt het symptoom gekoppeld aan een activerend gegeven, wat dan in de rechter lijst verschijnt. Zodra een symptoom gekoppeld is verdwijnt het uit de linker lijst omdat het maar 1 maal gekoppeld mag worden. Activerende gegevens kunnen van de rechter lijst worden afgevoerd door erop te klikken en vervolgens op de pijl naar links te klikken. 77

79 Studentniveau Bij het klikken op de pijl naar rechts wordt er afhankelijk van het niveau van de student automatisch gekoppeld of moet de student zelf kiezen uit een lijst. Het studentniveau is in te stellen op de commandline van de snelkoppeling naar DPS. De commandlineparameter is k. Het laagste niveau wordt aangeduid als k0, het hoogste als K10. Op het niveau K0 wordt de naam van het activerende gegeven voorgezegd en wordt de koppeling gelegd. Bij een oplopende moeilijkheidsgraad moet de student uit een steeds langer wordende lijst zelf kiezen bij welk activerend gegeven hij het symptoom vindt passen. Bij het leggen van een foute koppeling wordt het juiste activerende gegeven voorgezegd en gekoppeld. DPS interface De interface bij het afspelen van een casus door studenten wordt automatisch gegenereerd door het DPS programma. Als auteur van een casus kun je deze interface volledig veranderen, maar dit is zeker niet verplicht. Standaard interface De standaard interface bestaat uit 11 HTML bestanden die automatisch naar elkaar verwijzen en samen de volledige studentinterface verzorgen. Bij het opstarten van een casus worden de bestanden naar een lokale tijdelijke directory gekopieerd, waar vanuit ze door het DPS programma worden benaderd. Bij het sluiten van de casus worden de bestanden automatisch verwijderd. 78

80 Bestanden vervangen De standaard interface bestanden kunnen na het opstarten van een casus vervangen worden door door de auteur aangemaakte pagina s. Wanneer de naamgeving van deze bestanden juist is gekozen verloopt het vervangen automatisch. De naamgeving moet zijn: de naam van de casus gevolgd door een spatie en dan 1 van de namen uit de lijst hierboven. Bij het maken van een eigen interface pagina is het handig om uit te gaan van 1 van de bestanden die door het DPS programma automatisch gegeneerd zijn. Hiervoor kun je het eenvoudigst een willekeurige casus opstarten, de betreffende interface pagina in het lokale (tijdelijke) pad opzoeken en bewaren en deze pagina naar eigen wens aanpassen. Vervolgens moet het interface bestand met de juiste naamgeving naast de casusdatabase geplaatst worden en zal dan automatisch het standaard interface bestand vervangen bij het spelen van een casus. Het meest vervangen bestand is DPSMenuinput. Dit is het hoofdmenu van de casus. Cascading style sheets Met behulp van cascading style sheets (CSS) kan eenvoudig de weergave van de interface pagina s beïnvloed worden. Alle standaard interface pagina s luisteren automatisch naar 2 CSS bestanden, Inputinterface.CSS voor de linker kant van het studentscherm en Outputinterface.CSS voor de rechter kant van het student scherm. Wanneer je bijvoorbeeld de achtergrondkleur van alle interface pagina s aan de linkerkant van het scherm wilt veranderen, of hier een plaatje wilt laten zien, kun je dit eenvoudig oplossen door een bestand aan te maken met als naam de naam van de casus een spatie en dan interface.css. Dit bestand moet naast de database geplaatst worden. In het CSS kun je nu eenvoudig een background-image opgeven die als achtergrond wordt gebruikt voor de hele interface. Kleurstelling DPS scherm Een klein gedeelte van de DPS interface wordt niet beïnvloed door de hierboven genoemde cascading style sheets. De kleurstelling hiervan kan beïnvloed worden vanuit het initialisatiebestand van een casus. Hierbij wordt backcolor gebruikt voor de achtergrondkleur en forecolor voor de kleur van de teksten die hierop worden afgedrukt. De kleurcode wordt gegeven in een 6 cijfer/letter HTML codering. 79

81 Scripting De totale DPS interface is gebouwd op internet technologie. Dit maakt het mogelijk om vanuit de interface door middel van scripting commando s aan het DPS programma door te geven. Dit verloopt via de (in DPS voor de student onzichtbaar gemaakte) statusbalk van de internet explorer. De scripting kan in principe in elke willekeurige taal geschreven zijn. De commando s waarop het DPS programma reageert zijn: - Parameters, Symptoms, Operations, voor directe selectie van een parameter, symptoom of operatie - Recognize, Recognizeparameter, Recognizesymptom, Recognizeoperation voor selectie van een parameter, symptoom of operatie middels een zoekstring op klankherkenning - Gototimeabsolute, gototimerelative, voor springen naar een absoluut of relatief tijdstip in de toekomst van de casus - Transfer, voor het verplaatsen van de patiënt naar een andere locatie - Playsound, voor het afspelen van een geluidsfragment - Input, om de student in de status te laten schrijven - Score, voor het tonen van de score tot nu toe - Exit, voor het verlaten van de casus - RUN, voor het opstarten van een ander internet programma binnen DPS - Help, voor het activeren van het helpsysteem - Showannotation, voor het tonen van de door de student gemarkeerde gegevens - Showoverview, voor het tonen van het labuitslagen overzicht - Changemenuinput, om te springen naar een andere menuinput pagina - Problems, voor het openen van de klinisch redeneermodule. 80

82 Casus distributie voor studenten Voor de distributie van DPS casus voor studenten staan een aantal verschillende opties ter beschikking: op CD-Rom, lokaal, op het netwerk of via Windows Based Terminal technlogie. Distributie mogelijkheden CD-Rom Voor de distributie op CD-Rrom moet een totale setup gemaakt worden. Dit is een lastige klus die we momenteel uitvoeren in MS Installer. De CD kan vervolgens geïnstalleerd worden op een student PC, waarna de casus via shortcuts op de desktop of in het startmenu opgestart kunnen worden. Het nadeel van deze vorm van distributie is dat je hiermee alle gegevens over hoe de student met het programma omgaat kwijt raakt doordat deze niet teruggeschreven worden in de casus database. Een tweede nadeel is dat versiebeheer van casussen hiermee niet goed mogelijk is. De casussen gaan zwerven, er komen oude versies van het programma in omloop en de controle raakt hiermee verloren. Tenzij het niet anders kan raden we deze manier van distributie niet aan voor de studenten. Lokaal Het DPS programma kan op elke student PC afzonderlijk worden geïstalleerd. De Setup moet hiervoor 1 maal gerund worden op elke PC. Vervolgens moeten de casussen lokaal worden neergezet en moeten snelkoppelingen voor de student worden aangemaakt om de casus op te starten. Een nadeel van het lokaal wegzetten van casussen is dat de database waarin het studentproces is opgeslagen zich ook op de lokale PC bevindt. Wanneer een docent wil weten hoe de studenten de casus hebben doorlopen zal hij op iedere PC afzonderlijk de database moeten openen om de resultaten te zien. Het voordeel van lokale installatie is de snelheid van het programma, die t.o.v. distributie over een netwerk of WBT hoger is. Netwerk Voor distributie over een netwerk moet nog steeds op elke student PC afzonderlijk het DPS programma geïnstalleerd worden door de Setup te runnen. De snelkoppelingen naar de casus wijzen nu echter naar een casus op een server i.p.v. op de lokale PC. Bij installatie op een netwerk kunnen twee opties worden gekozen. Ten eerste kan de database in Access formaat op het netwerk worden geplaatst. Met een klein aantal gelijktijdige gebruikers (tot een stuk of 10) zijn hierbij weinig problemen te verwachten. De studenten moeten het liefst schrijfrechten hebben in de database, zodat het studentproces wordt opgeslagen en voor de docent na te zien is. De snelkoppelingen naar de casus wijzen naar de database op het netwerk, waarbij DPS zo ingesteld moet worden dat de casus eerst naar lokaal gekopieerd wordt voordat deze wordt opgestart en het proces na het eindigen van een casus weer wordt teruggeschreven naar de database. Dit komt de snelheid van de casus voor studenten ten goede. Ten tweede kan de database omgezet worden van een Access naar een SQL database. Deze omzetting kan automatisch door de DPS Editor uitgevoerd worden, waarbij de database op een SQL server wordt geplaatst. Ten opzichte van een Access database heeft dit vooral grote voordelen wanneer met veel gebruikers wordt gewerkt. Windows Based Terminal Alle voorgaande distributie opties vergen een installatie van de student PC met de DPS programmatuur. Hierbij worden er een aantal eisen aan de student PC gesteld, zoals een Windows besturingssyteem, aanwezigheid van Internet Explorer en geheugencapaciteit die misschien niet 81

83 elke PC bezit. Installatie en onderhoud van DPS op student PC s op verschillende locaties en met verschillende configuraties in hardware en software kan een aardige klus zijn voor de PC beheerders. Een oplossing hiervoor is het gebruik van Windows Based Terminal (WBT) technologie. Hierbij wordt alle DPS programmatuur en casuïstiek op een WBT geïnstalleerd. Alle student PC s met een internetverbinding kunnen hierop inloggen, ongeacht de configuratie van de PC. De PC communiceert met de server via een ICA client, een klein programma dat eenmalig en indien gewenst automatisch geïnstalleerd wordt op de PC. Vervolgens kan een casus op de server opgestart worden. Over de internet verbinding wordt alleen de informatie van de muis en het toetsenbord van de student naar de server gestuurd en de informatie voor het beeldscherm van de server naar de student. Alle processor activiteit blijft aan de kant van de server, zodat aan de student PC maar hele lage eisen worden gesteld. De grootste voordelen van deze manier van distributie zijn: minder installatieproblemen bij de student PC s, toegankelijkheid van het onderwijsmateriaal vanuit elke willekeurige locatie met een internetverbinding en een eenvoudig versiebeheer van de casussen op 1 locatie, de WBT server. Configuratie van DPS door commandlineparameters Het opstarten van een DPS casus verloopt altijd via een snelkoppeling, waarin door middel van commandline parameters op de commandline/connectionstring een heleboel ingesteld kan worden. De commandlineparameters die door het DPS programma herkend worden zijn: A, C, D, E, F, G, I, K, N, O, P, R, S, T, V, X. DPS kan opgestart worden zonder parameters, met een selectie uit de bovengenoemde of met alle parameters. Daarbij wordt elke parameter voorafgegaan door een teken, met direct hier aanvast de letter van de parameter en de instelling hiervan. A Met de parameter A kan ingesteld worden dat de student gegevens uit de status kan markeren. Achter de parameter volgt een 1 of een 0. Bij een 1 krijgt de student speciale markeerbuttons in de patiëntstatus te zien, bij een 0 verschijnen de buttons niet. 82

84 C Achter de parameter C kan eventueel het collegekaartnummer van de student worden ingevuld. D Achter de parameter D wordt de locatie van de casus database gegeven. Op een SQL server verloopt dit via een connectionstring, met een Access database kan hier het UNC pad worden ingevoerd. E De parameter E wordt gebruikt om DPS in de Editor modus te laten opstarten. Achter de parameter moet het password van de auteur worden ingevuld. Zonder password kan het DPS programma alleen gebruikt worden om casus voor studenten af te spelen. F De parameter F wordt gevolgd door een 1 of een 0. Bij een 1 wordt de student na het spelen van de casus de mogelijkheid geboden om feedback te geven aan de auteur. Bij een 0 verschijnt het scherm niet na het beëindigen van de casus. G De parameter G wordt gevolgd door de bestandsnaam van een alternatief initialisatie bestand en kan gebruikt worden om de casus met andere initiële instellingen op te starten. 83

85 I De parameter I wordt gebruikt om het herstarten van een proces mogelijk te maken. Hierbij kan een student de casus halverwege afsluiten en op een ander tijdstip de casus vervolgen, of de casus overdragen aan een medestudent. Wanneer de parameter gevolgd wordt door een proces naam wordt steeds ditzelfde proces geopend. Wanneer er niets volgt achter de parameter vraagt DPS bij het opstarten steeds opnieuw om een proces naam. Wanneer dezelfde naam voor een tweede keer wordt gebruikt wordt het oude proces opgestart. Bij een nieuwe naam wordt een nieuw proces opgestart. K De parameter K wordt gebruikt om de moeilijkheidsgraad van een casus in te stellen bij het klinisch redeneren. Achter de parameter moet een getal volgen tussen de 0 en de 10, waarbij een 0 uitgaat van studenten met weinig ervaring en een 10 staat voor de expert modus. N De parameter N wordt gebruikt om de naam van de student door te geven aan het DPS programma. Deze naam komt vervolgens op meerdere plaatsen terug bij het afspelen van de casus in de student modus. O De parameter O wordt gebruikt om in te stellen of DPS er vanuit moet gaan dat een computer zich standaard offline bevindt (niet aan internet is verbonden). Wordt de parameter gevolgd door een 1 dan zoekt het DPS programma automatisch naar lokaal opgeslagen internetpagina s, wordt de parameter gevolgd door een 0, dan wordt eerst op internet gezocht en pas wanneer de pagina daar niet wordt gevonden wordt lokaal gezocht. P De parameter P wordt verplicht gebruikt om de locatie van de begeleidende bestanden door te geven wanneer het een database op een SQL server betreft. R De parameter R wordt gebruikt om een casus in real time op te laten starten. Wanneer de parameter wordt gevolgd door een 1, dan start de casus op de huidige computer tijd en datum op. Wordt de parameter gevolgd door een 0, dan wordt de tijd genomen die in de initialisatie staat aangegeven. S De parameter S wordt gebruikt om het grafiekje van de score en de kosten uit de nabespreking wel of niet af te laten drukken. Wordt de parameter gevolgd door een 1, dan worden de grafieken niet afgedrukt, bij een 0 wel. T De parameter T wordt gebruikt om in te stellen dat een casus altijd eerst naar lokaal gekopieërd moet worden voordat deze opstart. Wordt de parameter gevolgd door een 1 dan wordt de casus eerst gekopieëerd, wordt hij gevolgd door een 0, dan wordt de orginele database geopend. Wanneer in deze database echter niet geschreven kan worden wordt de casus alsnog naar lokaal gekopieëerd. V De parameter V wordt gebruikt om bij het starten van de casus de instelling van de variabelen (die normaal gesproken via de initialisatie verloopt) te veranderen. Achter de parameter volgen tussen dubbelquotes een lijst met variabelen en hun instelling. X De parameter X wordt gebruikt om bij het sluiten van een casus de student de mogelijkheid te geven een overdrachtsformulier in te vullen. 84

86 De gegevens uit het formulier worden bij het opnieuw opstarten van hetzelfde proces aan de student getoond. Deze parameter wordt in combinatie met de parameters I en A gebruikt om overdracht van patiëntgegevens mogelijk te maken. De parameter wordt gevolgd door een 1 om het overdrachtsformulier aan te bieden en door een 0 om het weg te laten. 85