FINANCIERINGSSYSTEEM VAN DE ZIEKENHUISZORG IN BELGIË. Roadmap

Transcriptie

1 Beleidscel van Laurette ONKELINX Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid Oktober 2013 EVOLUTIE NAAR EEN NIEUW FINANCIERINGSSYSTEEM VAN DE ZIEKENHUISZORG IN BELGIË Roadmap INHOUDSTAFEL I. Inleiding... 2 II. Onderzoeksperimeter... 3 III. Algemene doelstellingen van de hervorming... 4 IV. Methode en planning... 5 Stap 1. Voorbereidende werkzaamheden (mei 2013 september 2013)... 6 Stap 2. Onderzoek en raadplegingen (november 2013 september 2014)... 9 Stap 3. Uitwerking en validering van de hervorming (oktober 2014 juni 2015)... Stap 4. Wettelijke afhandeling en geleidelijke implementatie (juli 2015 )... V. Conclusies VI. Bijlagen Bijlage 1. Synthesenota: diensten van algemeen economisch belang (DAEB) Bijlage 2. Opportuniteitsanalyse van mogelijke tussentijdse maatregelen Bijlage 3. Samenvatting van het KCE-rapport In samenwerking met: -1-

2 I INLEIDING Heel wat factoren zetten de openbare overheid en de actoren van het gezondheidszorgsysteem ertoe aan om grondig over de globale ziekenhuisfinanciering na te denken. In het bijzonder de veelheid aan diverse financiële bronnen (het budget van financiële middelen (BFM), honoraria per handeling, forfaits of forfaitaire honoraria, delen gekoppeld aan een casemix, ) die op variabele en soms tegenstrijdige redeneringen zijn gebaseerd, doet vragen rijzen op het vlak van coherentie, voorspelbaarheid, leesbaarheid, en natuurlijk doelmatigheid. De context van de evolutie van de ziekenhuisfinancieringen in het buitenland, de resultaten van België op het vlak van prestatie in sommige indicatoren en de positionering van ons land in vergelijking met andere landen van de OESO, moeten de overheid en de gezondheidsactoren begeleiden bij de voortzetting of versnelling van de evolutie van de ziekenhuisfinanciering en bij het meten van de impact van de doorgevoerde hervormingen. Bovendien creëert de problematiek van de diverse financieringsbronnen, hun interacties en het beheer ervan binnen het ziekenhuis momenteel geen optimale context op het vlak van samenwerking of zelfs medezeggenschap tussen de beheerders en de zorgverleners; de redeneringen waarop de verschillende systemen zijn gebaseerd, kunnen soms zeer tegenstrijdig blijken. Verder zullen de nieuwe overhevelingen van bevoegdheden naar aanleiding van de zesde institutionele hervorming van de Belgische staat ook een rechtstreekse invloed hebben op sommige onderdelen van de financiering (BFM: investeringen in infrastructuur), en een onrechtstreekse invloed op andere elementen (erkenningsnormen en financiering van die normen). De wens om tot een nieuwe, meer coherente en meer leesbare financiering te komen, lijkt door alle actoren te worden gedeeld. Een reflectie van dergelijke omvang kan niet plaatsvinden zonder de deelname van die laatsten teneinde de geplande hervorming te baseren op de kennis van de vaststellingen die door hen zijn gedaan. De hier voorgestelde werkwijze zal dan ook gevolgen hebben voor de ziekenhuiswereld, en zelfs erbuiten, gelet op de interacties tussen het ziekenhuissysteem en de andere vormen van zorgverlening. Naast de vaststellingen over het huidige systeem zal men ook de positionering van de verschillende stakeholders moeten bepalen ten aanzien van een meer prospectief en geïntegreerd model dat op de behandelde aandoeningen of alle nodige verzorging is gebaseerd. Dergelijke systemen zijn de laatste jaren in een groot aantal landen de trend. Toezien op het evenwicht tussen de behoeften en verlangens van de verschillende actoren en van het ziekenhuis in zijn geheel, alsook van het gezondheidszorgsysteem en, uiteraard, van de rechthebbenden, vormt een belangrijke stap in een dergelijk hervormingsproces. Bij de uitwerking van het toekomstige systeem zal er bijzondere aandacht worden besteed aan de eisen die voortvloeien uit de huidige rechtspraak van de Europese Unie. De systemen volgens dewelke de openbare overheden tussenbeide komen in de financiering van sommige openbare nutsbedrijven moeten in bepaalde gevallen en onder bepaalde voorwaarden deel uitmaken van een Europees gedecreteerd reglementair kader (DAEB cf. bijlage 1). Tot slot zal er moeten worden nagegaan welke integratie van de huidige diverse bronnen of andere financieringsmodellen wenselijk en doelmatig is. Er zal moeten worden bepaald welke de ideale reikwijdte is van de geplande hervorming, met het oog op een betere werking van het ziekenhuissysteem, dat zelf deel uitmaakt van het gezondheidszorgsysteem (impact op de ambulante sector, op andere zorgvormen, enz.). -2-

3 II ONDERZOEKSPERIMETER De te analyseren en te hervormen ziekenhuisfinanciering moet worden gezien als de huidige en toekomstige globale financiering van alle ziekenhuisactiviteiten, inclusief de financieringen buiten het BFM of buiten de ziekte- en invaliditeitsverzekering (ZIV) en de vergoedingen van de patiënt die in het ZIV-systeem zijn vastgelegd of buiten het ZIV-systeem zijn toegestaan. Dat betekent niet dat alle bronnen van ziekenhuisfinanciering moeten worden hervormd, maar wel dat de financiering in haar geheel moet worden beschouwd om de impact te meten die de hervormingen van sommige bronnen hebben op alle bronnen. Het lijkt moeilijk om de analyse en de hervorming van de ziekenhuisfinanciering ab initio te beperken tot de klassieke activiteiten inzake ziekenhuisopname en de daghospitalisatie, de ambulante activiteiten in het ziekenhuis en de interacties tussen de globale ziekenhuisactiviteiten en de andere zorgvormen buiten het ziekenhuis buiten beschouwing te laten, zeker als men de gevolgen wil evalueren van de voorgestelde hervorming voor de globale zorg van een patiënt en voor de activiteiten van die andere zorgvormen buiten het ziekenhuis. De tijd van een systeem waarbij het ziekenhuis centraal staat ligt achter ons; momenteel kiest men voor een steeds meer multidisciplinaire en geïntegreerde zorgverlening. Men hoeft maar de gevolgen te meten van een wijziging in de financieringswijze van het ziekenhuis voor zijn relatie met de andere partners van de geïntegreerde zorgverlening. Het zou op methodologisch vlak weinig coherent zijn om niet te verifiëren of opnieuw te preciseren welke de opdrachten zijn die door de ziekenhuissector worden of zouden moeten worden vervuld en waarvoor de financiële voorwaarden en hun afstemming op deze opdrachten moeten worden herzien. Aangezien het te ontwikkelen financieringsmodel afhangt van het gewenste ziekenhuismodel, is het logisch het actiekader te definiëren alvorens te bekijken welk financieel model geschikt is om erop te worden toegepast. Ook daar gaat het er niet om alles te veranderen of opnieuw te definiëren, maar wel duidelijkheid te scheppen en het eens te worden over de belangrijke elementen van de rollen en opdrachten van het huidige en toekomstige ziekenhuis, teneinde er een coherent financieringssysteem op af te stemmen. De te analyseren en te hervormen ziekenhuisfinanciering moet tot slot worden gezien en opgevat als alles wat bijdraagt tot de betaling van de human resources in het ziekenhuis, wat de motor van de ziekenhuisactiviteit en de grootste uitgavenpost vormt. Bij een hervorming van de financiering kan men een analyse van de impact van die hervorming op de inkomsten die door die diverse huidige of toekomstige financieringsbronnen worden gegenereerd en op de correcte verdeling ervan tussen de verschillende multidisciplinaire actoren van het ziekenhuis op basis van hun statuut en rol (loontrekkende werknemers, zelfstandigen, zorgverleners, ondersteunende diensten, beheerders, enz.) niet achterwege laten. -3-

4 III ALGEMENE DOELSTELLINGEN VAN DE HERVORMING Duurzaamheid en houdbaarheid. Deze hervorming moet het mogelijk maken om het hoofd te bieden aan de vele huidige en toekomstige uitdagingen, en meer bepaald deze met betrekking tot de vergrijzing van de bevolking en de technologische ontwikkeling. Hierbij zal het toekomstige systeem evenwel perfect moeten blijven afgestemd op de rollen en opdrachten van het ziekenhuis die zijn vastgelegd binnen de ruimere context van de zorgverlening, van de behoeften van de burgers en de maatschappelijke inzet, zowel op het vlak van sociaaleconomische verantwoordelijkheid en universele dekking als op het vlak van wetenschappelijk onderzoek. Doelmatigheid en kwaliteit van zorg. De mogelijkheden inzake samenwerkingen binnen, tussen en buiten de ziekenhuizen zullen deel moeten uitmaken van de reflectie over hun bijdrage op het vlak van doelmatigheid. Deze hervorming zal tevens de mogelijkheid bekijken om zorgkwaliteitsaspecten te integreren. De kwaliteit van de zorgverlening zal moeten evolueren naar een verantwoorde praktijk, gelet op de internationale aanbevelingen, de goede medische praktijkvoering en rekening houdende met de therapeutische vrijheid. De kansen die de accrediteringsmechanismen bieden, zullen aldus worden geïntegreerd. Toegankelijkheid. Bij de uitwerking van de hervorming zal er bijzondere aandacht worden geschonken aan de toegankelijkheid, waaronder de financiële toegankelijkheid, van de zorgverlening in het ziekenhuis. De toegang tot kwaliteitsvolle ziekenhuisverzorging voor iedereen is een fundamenteel recht dat niet rechtstreeks of onrechtstreeks door deze hervorming in vraag mag worden gesteld. Goed bestuur en goed beheer. Zowel de actoren op het terrein als de openbare overheid moeten kunnen beschikken over de instrumenten en een optimaal werkingskader, rekening houdende met de respectieve verantwoordelijkheden van de verschillende gezondheidsactoren en de vereisten op het vlak van overleg en autonomie (zowel bij de professionele zorgverleners als bij de patiënten). Deze hervorming zal meer bepaald plaatsvinden via een responsabilisering van de ziekenhuisactoren, op basis van een partnership met gedeelde gezamenlijke doelstellingen, en met het oog op een globaal beheer van zowel de medische als de niet-medische aspecten. Coherentie en leesbaarheid. Deze hervorming zal toezien op de integratie en de koppeling van de diverse financieringsbronnen, eveneens rekening houdende met de andere vormen van zorgverlening die de klassieke opname in een algemeen ziekenhuis aanvullen. Dankzij het nieuwe systeem zal het mogelijk moeten zijn om een optimaal, rationeel en gerationaliseerd aanbod van ziekenhuisverzorging, met zijn diverse onderdelen en specialismen, te promoten, met het oog op een coherente koppeling van de verschillende federale bevoegdheden en bevoegdheden van de gefedereerde entiteiten op het vlak van de ziekenhuizen en zorgverlening. Rechtvaardige verdeling van de middelen. De diversiteit van de ziekenhuisactiviteit leidt ertoe dat de uitdagingen op het vlak van financiering toenemen. Een rechtvaardige verdeling van de middelen tussen de verschillende actoren binnen het ziekenhuis, maar ook tussen dezelfde actoren onderling, is nodig om de duurzaamheid van een nieuw systeem te verzekeren. Zo zal de ondersteuning van de verschillende opdrachten inzake ziekenhuisactiviteit het ook mogelijk moeten maken om een geschikte context te bieden voor medische uitmuntendheid, opleiding, wetenschappelijk onderzoek en de continue perfectionering van de gezondheidsactoren en hun organisatiewijzen. -4-

5 IV METHODE EN PLANNING Het is aangewezen om genoeg tijd te besteden aan de analyse en de raadpleging van de actoren over de relevantie en de perimeter van de geplande hervorming en de impact ervan voor alle actoren van het gezondheidszorgsysteem. Op basis daarvan omvat dit stappenplan 4 grote stappen: Mei 2013 September 2013 STAP 1 : VOORBEREIDENDE WERKZAAMHEDEN Parallel met de uitwerking van de hier voorgestelde methode werden een aantal voorafgaande analyses en studies opgestart om het kader en de context van dit stappenplan vast te leggen. Zo heeft de minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid op 12 juni 2013 aan het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) een voorbereidende studie gevraagd over de verschillende financieringshervormingen die de laatste jaren in de westerse landen in het domein van de ziekenhuisverzorging zijn doorgevoerd. In samenwerking met het RIZIV en de FOD Volksgezondheid werd bovendien een bijkomend onderzoek verricht betreffende een voorlopige uitvoering van bepaalde maatregelen via de toepassing van artikel 56quater van de ZIV-wet. De conclusies van dat onderzoek worden hierna voorgesteld. November 2013 September 2014 STAP 2 : ONDERZOEK EN RAADPLEGINGEN In lijn met de bereidheid om elke actor genoeg tijd te geven om na te denken over de strategische doelstellingen en operationele behoeften van een dergelijke hervorming, zal het KCE een ruim overleg met de stakeholders in de brede zin van het woord organiseren. Dit overleg zal de vorm aannemen van diepte-interviews en focusgroepen. In het licht van een eerste analyse van de inzet, zal er naast een conceptueel model ook een gap-analyse over het huidige systeem worden uitgewerkt. Het resultaat van die werkzaamheden zal in de herfst van 2014 worden voorgesteld en publiekelijk worden besproken. Oktober 2014 Juni 2015 STAP 3 : UITWERKING EN VALIDATIE VAN DE HERVORMING Op basis daarvan zal de bevoegde minister aan de regering de conclusies over de eerste twee stappen voorleggen, alsook een voorstel betreffende de hervorming van de ziekenhuisfinanciering dat aan de vastgestelde doelstellingen beantwoordt. Dat voorstel zal naast een uitvoeringsplan door middel van een progressieve implementatie, ook de instrumenten voor de monitoring van het toekomstig systeem bevatten. Dat voorstel zal noodzakelijkerwijze door de officiële overleginstanties, waaronder de Multipartite-structuur betreffende het ziekenhuisbeleid, de Nationale Raad voor Ziekenhuizenvoorzieningen en het Verzekeringscomité van het RIZIV, moeten worden gevalideerd. Juli 2015 STAP 4 : WETTELIJKE AFHANDELING EN GELEIDELIJKE IMPLEMENTATIE Na de validatie van de hervorming zullen de voor een geleidelijke invoering vereiste wettelijke en reglementaire aanpassingen tegen eind 2015 worden goedgekeurd. In dit stadium lijkt het aangewezen voorrang te geven aan een implementatie via proefprojecten, die vanaf 2016 zullen worden uitgevoerd en die geleidelijk zullen worden uitgebreid. Die aanpak zou het mogelijk maken om het volledige systeem op kleine schaal te testen. -5-

6 Mei 2013 September 2013 STAP 1 : VOORBEREIDENDE WERKZAAMHEDEN A. Studie- en argumentatiemateriaal Ter voorbereiding van de voorstellen van dit stappenplan en van de raadplegingen die in de volgende fasen worden voorgesteld, heeft men zich gebaseerd op verschillende studies over de financieringssystemen die in andere OESO-landen worden toegepast en de ontwikkelingen die dergelijke systemen hebben doorgemaakt. Het KCE werd verzocht een aanvullende analyse uit te voeren, teneinde lessen te trekken (voordelen, nadelen, problemen en eventuele perverse effecten, etc.) uit de toepassing van financieringssystemen die gebaseerd zijn op een bedrag per patiënt of per opname, waarbij de nadruk op de bestudering van bepaalde aspecten wordt gelegd: zorgkwaliteit, billijkheid van de zorgverlening aan ernstig zieken, verdeling van de middelen onder de actoren en sociaaleconomische toegankelijkheid. Die systemen zijn immers van fundamenteel belang voor zover ze in de lijn van een duidelijke trend liggen. Dankzij al die studies kan men over een gevalideerd instrument beschikken om een antwoord te bieden op sommige vragen, twijfels of zelfs belemmeringen die tijdens de raadpleging in stap 2 aan het licht zouden kunnen komen, door zich op de buitenlandse praktijken te beroepen: hun sterktes en zwaktes; de oplossingen en resultaten gelet op de vastgestelde doelstellingen; de uitvoeringsprocessen, en de eventuele latere ontwikkelingen en/of correcties. In de aangevraagde aanvullende KCE-studie wordt een vergelijkende analyse gemaakt van de prospectieve ziekenhuisfinancieringssystemen gebaseerd op een bedrag per patiënt of per opname. In de vijf bestudeerde landen is het bedrag per patiënt of per opname gebaseerd op DRG s ( Diagnosis Related Groups ). Het KCE stelt vast dat daaruit de volgende lessen kunnen worden getrokken : a. Vaststelling van de doelstellingen Bij de invoering van een ziekenhuisfinancieringssysteem op basis van een bedrag per patiënt of opname moeten de doelstellingen duidelijk vastgelegd worden. Bovendien moet het financieringssysteem kaderen binnen de ruimere beleidsdoelstellingen van het gezondheidsbeleid, omdat wijzigingen in de ziekenhuissector ook een invloed hebben op andere sectoren, zoals ambulante zorg verleend door geneesheren-specialisten of huisartsen. Hervormingen in het financieringssysteem creëren nieuwe prikkels en zorgverleners (ziekenhuizen evenals geneesheren-specialisten) passen hun gedrag overeenkomstig aan. Een algemene omschrijving van deze doelstellingen is echter niet voldoende. Begrippen zoals efficiëntie en kwaliteit zijn te ruim om een financieringssysteem concreet gestalte te geven of om de effecten ervan nauwgezet op te volgen. Op basis van de raadpleging van de actoren zal men in de tweede stap de algemene doelstellingen van dit stappenplan dus moeten toelichten. Er kan geen DRG-financiering worden geïmplementeerd als er niet eerst een grondige analyse van de sterktes, zwaktes, kansen en bedreigingen (SWOT-analyse) van de beginsituatie is uitgevoerd. De beginsituatie bepaalt immers niet alleen de doelstellingen van een hervorming, maar ook de mogelijke impact ervan en wijst de weg naar de kritische succesfactoren. -6-

7 b. Impact en realisatie van de doelstellingen Het beschikbare bewijsmateriaal bevestigt de bezorgdheid van sommige actoren over eventuele ongunstige effecten op de zorgkwaliteit niet. Maar zonder aanvullende maatregelen is er geen garantie voor een grotere zorgkwaliteit of een betere zorgintegratie. Dit geldt ook voor de beheersing van de totale ziekenhuiskosten, want een DRG-financiering stimuleert de productie (in aantal opnames) eerder dan dat ze deze afremt. Een mix van DRGfinanciering en een vorm van budgettering is bijgevolg nodig, indien volume- én kostenbeheersing nagestreefd worden. Hoewel de bestudeerde landen de efficiëntie van hun systeem wilden verhogen, is de impact op deze doelstelling nauwelijks onderzocht. De meeste studies evalueerden de impact op de totale kosten, de opnameduur of het volume. Een DRG-financiering maakt de ziekenhuisproductie wel meer transparant in vergelijking met andere systemen. Wachtlijsten zijn niet het gevolg van een DRG-financiering, maar ontstaan vooral door de relatief vaste globale budgetten. Uit het beschikbare bewijsmateriaal blijkt geen selectie van patiënten. Er is wel een potentieel gevaar van selectie van patiënten, indien ook behandelcentra die gespecialiseerd zijn in eenvoudige, geplande zorg voor een beperkt aantal hoogvolume procedures toegelaten zijn. De ziekenhuizen worden over het algemeen op een billijker manier gefinancierd, aangezien hun inkomsten en activiteiten meer op elkaar afgestemd zijn. c. Specifieke kenmerken De specifieke kenmerken van een financiering op basis van DRG s spelen dus een belangrijke rol in het realiseren van de beoogde doelstellingen. Recente en kwaliteitsvolle kostengegevens zijn onder andere nodig voor een billijke financiering van de ziekenhuizen. Essentieel is de selectie van diensten en kosten die in de DRG-financiering zijn opgenomen. In alle bestudeerde landen worden bepaalde diensten en kosten gefinancierd door andere financieringssystemen. Met een mix van financieringssystemen, waarin elementen van een betaling per prestatie, een verpleegdagprijs en globale budgetten zijn opgenomen, zullen eerder de maatschappelijke doelstellingen, waaronder het garanderen van kwaliteitsvolle ziekenhuiszorg aan betaalbare prijzen kunnen worden gerealiseerd, dan wat met enig ander individueel ziekenhuisfinancieringssysteem zou kunnen worden bereikt. In alle landen bestaat de ziekenhuisfinanciering bijgevolg uit een gesofistikeerde mix van verschillende financieringsmechanismen met als doel bepaalde negatieve stimulansen van het DRG-systeem te beperken of te wijzigen. Deze mix van financieringssystemen illustreert het onvermijdelijke compromis tussen de verschillende maatschappelijke doelstellingen. Vooral relevant voor België, dat een duaal financieringssysteem toepast, waarin geneesherenspecialisten per prestatie worden vergoed en ziekenhuizen een budget ontvangen, zijn de talrijke hervormingen in het vergoedingssysteem van geneesheren-specialisten in Nederland. In essentie kunnen deze hervormingen worden samengevat als een zoektocht naar het op één lijn brengen van de prikkels voor het ziekenhuismanagement en de geneesheren-specialisten om de doelstellingen van het gezondheidsbeleid te realiseren. d. Uitvoering Een gefaseerde invoering gedurende een overgangsperiode laat alle actoren toe om zich aan het nieuwe systeem aan te passen. De integratie van die verschillende fasen in een globaal implementatieplan is een garantie voor een coherent systeem en met de toepassing van dat systeem wordt de zorgcontinuïteit niet ter discussie gesteld.daartoe hebben de bestudeerde landen een onafhankelijke instelling opgericht om de gegevensverzameling, de kostenberekening en de actualisering van het systeem te beheren en te controleren. -7-

8 B. Analyse van de haalbaarheid van een overgangssysteem Het is eveneens aangewezen om de technische mogelijkheid en de opportuniteit van artikel 56quater van de ZIV-wet, als overgangsfase voor de geplande hervorming, te onderzoeken. Die bepaling maakt het mogelijk dat het huidige systeem van de referentiebedragen (artikel 56ter van de ZIV-wet dat sinds 2009 in werking is getreden) min of meer overgaat van een a posteriori terugbetaling naar een a priori betaling en dit voor enkele welbepaalde groepen van verstrekkingen. Het gaat om een systeem dat afwijkt van het systeem van de referentiebedragen dat het voor de gekozen groepen van verstrekkingen en APR-DRG s zou vervangen, waarbij beide systemen naast elkaar zouden bestaan als de omschakeling niet volledig is. Hoewel de toepassing van artikel 56quater enkele merkbare verbeteringen zou aanbrengen zoals de vaststelling van een forfait a priori in plaats van een terugvordering drie jaar later, zou die wijziging van het financieringssysteem slechts een beperkte draagwijdte hebben gelet op het beperkte aantal betrokken aandoeningen en verstrekkingen. De financiering zou fragmentair en complex blijven. De praktische toepassing van het systeem zou overigens een aantal niet onbelangrijke technische en juridische problemen teweegbrengen. Uit de technische analyse (cf. bijlage 2) blijkt dus dat de snelle toepassing van artikel 56quater als overgangsoplossing voorlopig geen nuttige overgang naar een nieuw ziekenhuisfinancieringssysteem vormt. Integendeel, er zou veel energie worden gestoken in de toepassing van een dergelijke maatregel in plaats van in de uitwerking van het toekomstige systeem. De toepassing van een dergelijk overgangssysteem zou het ruime overleg van de tweede stap tenietdoen. Het is raadzaam dat in die stap de noodzakelijke verbeteringen zo vrij mogelijk worden vastgesteld, zonder dat het systeem tegelijkertijd grondige wijzigingen ondergaat. Daarom wordt in deze fase dat denkspoor niet in aanmerking genomen in het kader van het uitwerkingsproces van de hervorming, maar kiest men eerder voor een grondige hervorming van de financiering in het kader van het stappenplan. C. Conclusies De volgende conclusies en voorstellen/denkpistes vloeien voort uit die studies en analyses voor deze hervorming van de ziekenhuisfinanciering: Een dergelijke hervorming zal tijd vergen, omdat er veel op het spel staat en omdat het noodzakelijk is om de gevolgen van de gemaakte keuzes te onderzoeken; In de technische analyse en de opportuniteitsanalyse wordt geen rekening gehouden met de denkpiste om in het kader van de hervorming overgangsmaatregelen toe te passen. Er moet echter worden opgemerkt dat er tijdens de werkzaamheden minieme wijzigingen aan het huidige systeem kunnen worden aangebracht, rekening houdende met de voortdurende ontwikkelingen binnen de sector en met de globale budgettaire context; Het Belgische gezondheidszorgsysteem wordt gekenmerkt door een diepgaande en constructieve betrokkenheid van al zijn actoren. In het kader van de uitvoering van een dergelijke hervorming is het noodzakelijk dat alle voormelde actoren actief aan dat proces deelnemen, om hun betrokkenheid zo veel mogelijk te vergroten. Door de verstrengeling van de verschillende componenten en de complexiteit van de ziekenhuisfinanciering is het noodzakelijk om bij het definiëren van de perimeter van de hervorming omzichtig te werk te gaan. Er wordt aangeraden om zich voor die ontwikkelingen op een ruime hypothese te baseren, daarvan alle gevolgen te meten en vervolgens het exacte veld ervan te definiëren; Er moet vooral aandacht worden besteed aan een specifieke monitoring van de impact van de hervormde elementen en in het bijzonder aan de kwaliteit en de toegankelijkheid van de zorg. -8-

9 November 2013 September 2014 STAP 2: ONDERZOEK EN RAADPLEGINGEN Er wordt voorgesteld om de realisatie van die tweede stap aan het KCE toe te vertrouwen. Het KCE kan eventueel een beroep doen op externe medewerkers die het KCE zelf heeft geselecteerd en controleert. Het eindrapport over deze tweede stap zal, in nauw overleg met de stuurgroep, tegen september 2014 worden opgesteld en afgerond, met het oog op de organisatie van een presentatie waarin de conclusies publiekelijk zullen worden besproken. A. SWOT-analyse as is / to be Rekening houdende met de vaststellingen en analyses die in de inleiding werden gegeven, alsook met de resultaten van de eerste stap, is het aangewezen om van onze huidige ziekenhuisfinanciering (AS IS) in zijn geheel en overeenkomstig de vastgestelde bakens en doelstellingen een SWOT-analyse (sterktes, zwaktes, kansen en bedreigingen) te maken. Het is essentieel om die analyse in overleg met de ziekenhuizen en meer in het algemeen met de volledige gezondheidssector uit te voeren, teneinde hun opmerkingen over de huidige situatie te verzamelen. Dat overleg is evenzeer noodzakelijk voor de punten die moeten worden opgelost als voor de punten die moeten worden gehandhaafd in een toekomstige situatie (TO BE) en moet duidelijkheid verschaffen over de verwachte ziekenhuisstrategie (rollen en opdrachten van het ziekenhuis binnen een netwerk voor zorgverlening), zodat die strategie op haar financiering kan worden afgestemd. De SWOT-analyse van de as is-situatie zal via kwalitatief onderzoek gebeuren, met name een uitgebreide raadpleging van de belangrijke spelers en stakeholders via diepte-interviews en focusgroepen. Voor beide soorten raadplegingen zal een interview guide worden opgesteld. De doelgroep van de raadpleging zijn actoren en stakeholders uit de ziekenhuissector in de brede zin. Op basis van dat kwalitatief onderzoek zullen de punten van overeenstemming en/of afwijkende opvattingen van de verschillende actoren over de noodzaak van een hervorming en de te bereiken doelstellingen aan het licht komen. Op die manier zal de hervorming berusten op de noodzakelijke consensus voor het welslagen ervan en op de kennis van de op te lossen punten waarover de opvattingen uiteenlopen of waartegen er verzet is. B. Conceptueel model en gap-analyse Op basis van die SWOT-analyse en van een analyse van de bestaande rapporten over de Belgische ziekenhuisfinanciering en buitenlandse ervaringen zal dan een conceptueel model worden ontwikkeld waarin een toekomstvisie op de Belgische ziekenhuisfinanciering wordt gegeven. Er zal bij de actoren en stakeholders een tweede raadpleging worden georganiseerd, om tijdens specifieke werkgroepen te peilen naar hun reacties over het conceptueel model. Bovendien zal ook de nodige informatie worden verzameld om een gap-analyse uit te voeren. De gap-analyse of analyse van de afwijkingen, moet het spanningsveld tussen de as issituatie en de toekomstvisie to be onderzoeken en de werven die nodig zijn om de visie in de praktijk te brengen, oplijsten: aanpassing van het wettelijk en reglementair kader, verzameling van kostengegevens, homogeniteitsanalyse van de APR-DRG s, etc.. -9-

10 V CONCLUSIES Uit de onderstaande tabel betreffende de doelstellingen van de verschillende hervormingen die zijn doorgevoerd in de landen die het KCE in zijn voorbereidende studie heeft bestudeerd, blijkt dat geen enkel model een volledig antwoord kan bieden op de bezorgdheden met betrekking tot een hervorming van ons ziekenhuisfinancieringssysteem. DOELSTELLINGEN VAN DRG-FINANCIERING ZOALS VERMELD IN OFFICIËLE DOCUMENTEN IN VIJF LANDEN Engeland Frankrijk Duitsland Nederland VS (Medicare) Hogere efficiëntie x x x x x* Hogere productiviteit Hogere activiteit x x Billijke financiering van de ziekenhuizen x x x Transparante financiering x x x Meer innovatie x Betere kwaliteit x x x Verminderen van overcapaciteit Meer concurrentie tussen ziekenhuizen Betere toegankelijkheid X x Beperking van de kosten * Specifieke indicatoren werden gedefinieerd, zoals een kortere verblijfsduur, schaalvoordelen, concentratie van gespecialiseerde procedures in verwijscentra. De bestudering van die ervaringen vormt niettemin een solide basis voor een denkoefening over de overgang van ons financieringsmodel naar een meer geïntegreerd en transparant systeem. Die vaststelling moet ons aansporen om vanaf nu grondig na te denken over de grote lijnen van een globale hervorming van de Belgische ziekenhuisfinanciering die compatibel is met de specifieke kenmerken van ons gezondheidszorgsysteem. Hierbij moet niet alleen met de therapeutische vrijheid van de patiënt en van de arts rekening worden gehouden, maar moet ook worden geijverd voor zorg verleend door het ziekenhuis die voor iedereen toegankelijk is. Die hervorming zal pas zin hebben als de vele verworvenheden inzake kwaliteit en toegankelijkheid die ons gezondheidszorgsysteem vandaag biedt, kunnen worden behouden en de maatregelen die nodig zijn voor de globale verbetering ervan duidelijk worden omschreven. Het is essentieel dat die denkoefening niet overhaast wordt uitgevoerd. Dat proces moet immers ingepast worden in de naleving van de overlegmechanismen die de basis van ons gezondheidszorgsysteem vormen. Het is de bedoeling dat de methode die in dit stappenplan in overleg met de betrokken overheidsinstellingen en het KCE werd vastgesteld, zowel bij de identificatie van de huidige problemen als bij de definitie van een toekomstig model, in een open en participatief klimaat wordt toegepast. De actieve deelname en de constructieve medewerking van alle actoren uit de gezondheidszorg zullen noodzakelijk zijn, wil men een ruime consensus over die hervorming bereiken, wat een absolute voorwaarde is voor de optimale uitvoering en de duurzaamheid van die hervorming. x x x x x x -10-

11 VI BIJLAGEN -11-

12 BIJLAGE 1 Synthesenota: diensten van algemeen economisch belang (DAEB) Samenvattend gaat het om de toepassing van een watervalsysteem: Ø In eerste instantie dient te worden nagegaan of de toegekende financieringen de voorwaarden van het Altmark-arrest van het Europees Gerechtshof naleven in welk geval er geen staatssteun is. Ø Is dit niet het geval, dient te worden nagegaan of de beslissing van de Commissie van toepassing is om te worden vrijgesteld van de verplichting om de steun te melden bij de Commissie. Ø Worden de voorwaarden van de beslissing niet nageleefd, moet de Commissie op de hoogte worden gebracht van de steun. Deze zal dan beoordelen of de steun in overeenstemming is met het kader. 1. Naleven van de voorwaarden van het Altmark-arrest Volgens het Altmark-arrest van 2003 valt een toelage aan een onderneming belast met een DAEB niet onder de kwalificatie staatssteun in de zin van artikel 107 TFUE wanneer aan 4 voorwaarden wordt voldaan (cf. HvJ, 24 juli 2003, Altmark Trans GmbH, C-280/00, Jurispr. p. I- 7747): i. De begunstigde onderneming moet daadwerkelijk belast zijn met de uitvoering van openbaredienstenverplichtingen en deze diensten moeten duidelijk omschreven zijn; ii. iii. iv. De parameters op basis waarvan de compensatie wordt berekend, moeten vooraf op objectieve en doorzichtige wijze worden vastgesteld; De compensatie mag niet hoger zijn dan nodig is om de kosten van de uitvoering van de openbaredienstenverplichting, rekening houdende met de opbrengsten en met een redelijke winst uit de uitvoering van die verplichtingen, geheel of gedeeltelijk te dekken; Wanneer de met de uitvoering van openbaredienstverplichtingen te belasten onderneming in een concreet geval niet is gekozen in het kader van een openbare aanbesteding, moet de noodzakelijke compensatie worden vastgesteld op basis van de kosten die een gemiddelde, goed beheerde onderneming, die zodanig is uitgerust dat zij aan de vereisten van de openbare dienst kan voldoen, zou hebben gemaakt om deze verplichtingen uit te voeren, rekening houdende met de opbrengsten en een redelijke winst uit de uitoefening van deze verplichtingen. De toelage wordt in dat geval beschouwd als een eenvoudige compensatie voor openbare dienst en niet als een staatssteun. -12-

13 2. Beslissing van de Commissie: de steun niet mededelen onder bepaalde voorwaarden De herziene beslissing bevrijdt de lidstaten van de meldingsplicht bij de Commissie voor compensatie voor openbare dienst toegekend voor bepaalde categorieën van DAEB, zoals ziekenhuizen of sommige vormen van zorgverstrekking voor kansarme groepen. b) compensatie ten behoeve van ziekenhuizen die medische zorg bieden, daaronder begrepen, in voorkomend geval, spoedeisende hulp; het verrichten van rechtstreeks met de hoofdactiviteiten verband houdende ondersteunende activiteiten, met name op het gebied van onderzoek, laat de toepassing van dit punt echter onverlet; c) compensatie ten behoeve van het verrichten van diensten van algemeen economisch belang waarmee wordt voldaan aan sociale behoeften wat betreft gezondheidszorg en langdurige zorg, kinderopvang, toegang tot de arbeidsmarkt en herintreding, sociale huisvesting en de zorg voor en sociale inclusie van kwetsbare groepen; Om deze voorkeursregeling te kunnen genieten moet aan een aantal voorwaarden zijn voldaan. Zo moet er een uitdrukkelijke machtiging zijn, moet de compensatie worden berekend en dient de financiële vereffening te worden gecontroleerd (zie in het bijzonder artikelen 4 en 5 van de beslissing). Zeer concreet betekent dit: 1) voorzien van openbaredienstverplichtingen met een aantal vermeldingen in teksten zoals bestuursovereenkomsten, in besluiten, een programmawet,... 2) voorzien van zeer nauwkeurige parameters om de compensaties voor openbare diensten (de steun in kwestie) te berekenen. 3. Kader: kennisgeving van de steun en analyse van de Commissie Indien de voorwaarden van de beslissing niet zijn vervuld, dient de steun aan de Commissie te worden meegedeeld. Dankzij het kader (i.c. een mededeling) kunnen de criteria worden beoordeeld die de Commissie hanteert om de steun te analyseren en ze in overeenstemming met de voorwaarden te verklaren. Deze criteria liggen zeer dicht bij die van de beslissing (machtiging, voorafgaande berekening van de compensatie, enz.)

14 BIJLAGE 2 Opportuniteitsanalyse van mogelijke maatregelen (FOD Volksgezondheid / RIZIV) Het stelsel van artikel 56quater (vastgelegd in 2005) maakt het mogelijk om een forfait per opname (dus een vaststelling a priori) in te voeren voor groepen van verstrekkingen (klinische biologie, medische beeldvorming en technische verstrekkingen) en APR-DRG-groepen die moeten worden gekozen uit die welke in het systeem van referentiebedragen (artikel 56ter) zijn bepaald. Er zou dus sprake zijn van een omschakeling van een terugbetalingssysteem van de overschrijdingen (systeem a posteriori) naar een financieringssysteem a priori. Het gaat om een systeem dat afwijkt van dat van de referentiebedragen dat dit dus zou vervangen voor de gekozen groepen van verstrekkingen en APR-DRG s en bijgevolg ook naast dat systeem van referentiebedragen zou kunnen bestaan, indien de omschakeling niet volledig is. Eerste vastgesteld probleem: aangezien het gaat om een omschakeling van het systeem van de referentiebedragen, wordt er vastgehouden aan een gedeeltelijke financiering van de activiteit, vermits niet alle verstrekkingen en alle APR-DRG worden beoogd, maar alleen die welke momenteel in het systeem van referentiebedragen zijn gedefinieerd of moeten worden gedefinieerd. De invoering van een prospectief systeem op die basis zou dan ook even beperkt zijn als het huidige systeem waarbij heel wat technische, administratieve en juridische voorbereidingen moeten worden getroffen - en dit voor een korte periode (de tijd om de hervorming van de financiering uit het stappenplan van oktober 2013 uit te voeren). Tweede vastgesteld probleem: In geval van een onvolledige omschakeling (indien het systeem van de referentiebedragen niet volledig wordt vervangen door het nieuwe systeem a priori van artikel 56quater), wordt het naast elkaar bestaan van beide partiële systemen versterkt doordat een klein deel van de ziekenhuisactiviteit afzonderlijk en op een andere manier wordt gedekt. Dat werkt de fragmentering van de ziekenhuisfinanciering over een hele reeks globale of specifieke forfaits in de hand, terwijl de geplande hervorming ertoe strekt de verschillende huidige bronnen van ziekenhuisfinanciering in een coherenter en globaler kader te gieten. Op grond van de eerste twee geïdentificeerde problemen kan worden vastgesteld dat door de volledige invoering van artikel 56quater (vervanging van het systeem van de referentiebedragen) of een gedeeltelijke omschakeling naar dat systeem het disparaat karakter van de huidige ziekenhuisfinanciering wordt behouden of versterkt ten koste van het streven naar meer coherentie, globaliteit en transversaliteit. De tussentijdse invoering van het systeem van artikel 56quater lijkt dan ook meer een tegenstrijdige dan een progressieve stap naar een nieuwe ziekenhuisfinanciering. Derde vastgesteld probleem: in dat systeem wordt het forfait vastgesteld door de Koning. Hij is dus niet verplicht om dezelfde methode als die van het systeem van referentiebedragen (nationaal gemiddelde + 10%) te gebruiken. In de geest van een financiering a priori wordt in de nationale of internationale studies en evoluties steeds meer voor een andere basis gepleit die meer betrekking heeft op de reële kosten (gebaseerd op een redelijke benadering aan de hand van de analytische boekhouding), en zelfs op de noodzakelijke kosten (gelinkt aan de goede praktijken) dan op het gewone nationaal kostengemiddelde. Om aan die evoluties tegemoet te komen, kunnen de exacte definitie van de berekeningsmethode en de praktische constructie ervan niet snel worden ingevoerd via een tussentijdse fase die aan de globale hervorming voorafgaat. Vierde vastgesteld probleem: net als voor het systeem van referentiebedragen, maar in nog sterkere mate, rijst het probleem van de verstrekkingen die buiten het kader van een ziekenhuisopname (voor of na) worden verricht, maar die ermee rechtstreeks verband houden. Het feit of hiermee al dan niet rekening wordt gehouden, leidt ertoe dat ziekenhuizen worden bestraft of bevoordeeld naargelang die verstrekkingen tijdens of buiten de ziekenhuisopname worden verricht. Hoe kan een dubbele facturering of een dubbele betaling worden vermeden als die verstrekkingen in het nieuwe forfait worden opgenomen, maar niet tijdens de ziekenhuisopname worden verricht en buiten de ziekenhuisopname worden gefactureerd ten laste van een polikliniek of een zelfstandige zorgverlener? Dat -14-

15 probleem van de financieringswijze die op de ziekenhuizen of meer op een transversale benadering van de zorgverlening is gericht, zal in een nieuw financieringssysteem moeten worden opgelost. Ook hier kan niet worden verondersteld dat die problematiek snel kan worden opgelost en dus in een tussenfase kan plaatsvinden. Vijfde vastgesteld probleem: De vaststelling van een forfait vereist het behoud van een facturatie per handeling, zelfs met een minieme waarde, om de evoluties van de praktijken te volgen en de forfaits af te stemmen op die evoluties (het aansturen van het systeem) en voorts te vermijden dat handelingen die gedekt zijn door het forfait, onder andere om besparingsdoeleinden niet worden uitgevoerd. Door die praktijk om een gedeeltelijke facturatie per handeling te behouden, zoals bij verschillende andere bestaande forfaits, rijst echter de vraag of dit neerkomt op een vereenvoudiging, aangezien er twee systemen (forfait en per handeling) naast elkaar blijven bestaan wat ook het behoud van een administratief en financieel invoersysteem veronderstelt. Opnieuw zal die problematiek moeten worden opgelost in het globale systeem dat na de hervorming op touw zal worden gezet; het feit dat op dat systeem wordt geanticipeerd of in een tussenoplossing wordt herhaald, wijst niet op een evolutie en vormt geen gunstig signaal. Zesde vastgesteld probleem: link van het forfait met de APR-DRG van de ziekenhuisopname en controle van die link om manipulatie van MKG-activiteitsgegevens te vermijden; Zevende vastgesteld probleem: De toewijzing en verdeling van het forfait tussen de verschillende zorgverleners en het ziekenhuis. Dat probleem zal ook in het kader van de nieuwe geplande financiering moeten worden opgelost; het is echter moeilijker in een prospectief systeem (vóór het uitvoeren van handelingen en verstrekkingen) dan in het huidige systeem a posteriori (op basis van verrichte en dus gerigistreerde verstrekkingen). Ook hier lijkt een voorlopige en snelle toepassing van artikel 56quater die wordt overwogen, weinig compatibel met het realisme van een adequate oplossing waarover sereen overleg moet plaatsvinden, teneinde rekening te houden met de verzuchtingen en standpunten van de verschillende actoren. Tot besluit zijn de FOD Volksgezondheid en het RIZIV van mening dat een tussentijdse en snelle invoering van artikel 56quater geen "voorlopige" en nuttige evolutie in het kader van het uitwerkingsproces van de hervorming naar een nieuw systeem voor de ziekenhuisfinanciering is: Door het partiële karakter ervan wordt de financiering verder gefragmenteerd zonder dichter bij de doelstelling van de hervorming te komen. Integendeel, een dergelijke maatregel vereist veel energie die niet meer aan de uitbouw van het toekomstige systeem kan worden besteed. Daarenboven zal een dergelijke maatregel ongetwijfeld negatief worden onthaald door alle of een deel van de actoren, aangezien hij onafgewerkt is voltooid en nog te sterk op de huidige modellen is gebaseerd. Daarom, en zonder de relevantie van het door artikel 56quater gedragen mechanisme in vraag te stellen, vinden de FOD Volksgezondheid en het RIZIV het dan ook efficiënter om de doelstellingen van een diepgaande hervorming van de financiering in het kader van het stappenplan vast te leggen en na te denken over de instrumenten die daaraan kunnen voldoen. Met betrekking tot de noodzakelijke progressieve fasering vinden beide instellingen het nuttiger om, na het vastleggen van de doelstellingen en methoden, te werken met projecten (proefprojecten) die geleidelijk worden ingevoerd en uitgebreid, maar op basis van een globale visie veeleer dan gedeeltelijke hervormingen uit te werken of uit te voeren die een voortzetting zijn van het fragmentarische en uiteenlopende karakter van de huidige financiering. -15-

16 BIJLAGE 3 Synthese van het rapport KCE

17 KCE REPORT 207As SYNTHESE EEN VERGELIJKENDE STUDIE VAN DE FINANCIERING VAN ZIEKENHUISZORG IN VIJF LANDEN

18 Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg is een parastatale, opgericht door de programmawet (1) van 24 december 2002 (artikelen 259 tot 281) die onder de bevoegdheid valt van de Minister van Volksgezondheid en Sociale Zaken. Het Centrum is belast met het realiseren van beleidsondersteunende studies binnen de sector van de gezondheidszorg en de ziekteverzekering. Raad van Bestuur Effectieve Leden Plaatsvervangende Leden Voorzitter Pierre Gillet Leidend ambtenaar RIZIV (vice-voorzitter) Jo De Cock Benoît Collin Voorzitter FOD Volksgezondheid (vice-voorzitter) Dirk Cuypers Christiaan Decoster Voorzitter FOD Sociale Zekerheid (vice-voorzitter) Frank Van Massenhove Jan Bertels Administrateur-generaal FAGG Xavier De Cuyper Greet Musch Vertegenwoordigers Minister van Volksgezondheid Bernard Lange Brieuc Van Damme Bernard Vercruysse Annick Poncé Vertegenwoordigers Minister van Sociale Zaken Lambert Stamatakis Vinciane Quoidbach Ri De Ridder Koen Vandewoude Vertegenwoordigers Ministerraad Jean-Noël Godin Philippe Henry de Generet Daniël Devos Wilfried Den Tandt Intermutualistisch Agentschap Michiel Callens Frank De Smet Patrick Verertbruggen Yolande Husden Xavier Brenez Geert Messiaen Beroepsverenigingen van de artsen Marc Moens Roland Lemye Jean-Pierre Baeyens Rita Cuypers Beroepsverenigingen van de verpleegkundigen Michel Foulon Ludo Meyers Myriam Hubinon Olivier Thonon Ziekenhuisfederaties Johan Pauwels Katrien Kesteloot Jean-Claude Praet Pierre Smiets Sociale partners Rita Thys Leo Neels Paul Palsterman Celien Van Moerkerke Kamer van Volksvertegenwoordigers Lieve Wierinck

19 Controle Regeringscommissaris Yves Roger Directie Algemeen Directeur Adjunct Algemeen Directeur Programmadirectie Raf Mertens Christian Léonard Kristel De Gauquier Contact Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) Doorbuilding (10 e verdieping) Kruidtuinlaan 55 B-1000 Brussel België T +32 [0] F +32 [0] info@kce.fgov.be

20

21 KCE REPORT 207As HEALTH SERVICES RESEARCH SYNTHESE EEN VERGELIJKENDE STUDIE VAN DE FINANCIERING VAN ZIEKENHUISZORG IN VIJF LANDEN CARINE VAN DE VOORDE, SOPHIE GERKENS, KOEN VAN DEN HEEDE, NATHALIE SWARTENBROEKX

22 COLOFON Titel: Een vergelijkende studie van de financiering van ziekenhuiszorg in vijf landen Synthese Auteurs: Carine Van de Voorde, Sophie Gerkens, Koen Van den Heede, Nathalie Swartenbroekx Reviewers: Stephan Devriese (KCE), Raf Mertens (KCE), Stefaan Van De Sande (KCE) Externe experten: Valérie Paris (OECD), Wilm Quentin (Technische Universität Berlin), Andrew Street (Centre for Health Economics, University of York), Johan van Manen (Nederlandse Zorgautoriteit), Chapin White (Center for Studying Health System Change, Washington) Externe validatoren: Niek Klazinga (Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam; OESO), Hans Kluge (WHO Regional Office for Europe), Ewout van Ginneken (Technische Universität Berlin; European Observatory on Health Systems and Policies) Acknowledgements: Anke Bramesfeld (AQUA-Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH), Tamas Evetovits (Barcelona Office for Health Systems Strengthening, WHO Europe), Alexander Geissler (WHO Collaborating Center, Department of Health Care Management, Berlin University of Technology), Mareike Laschat (IGES Institut GmbH, Berlin) Andere gemelde belangen: Honoraria of een andere compensatie voor het schrijven van een publicatie of het deelnemen aan de ontwikkeling ervan: Johan van Manen (betaling voor de Nederlandse Zorgautoriteit) Betalingen om te spreken, opleidingsvergoedingen, reisondersteuning of betaling voor deelname aan een symposium: Johan van Manen (betaling voor de Nederlandse Zorgautoriteit) Layout: Ine Verhulst Disclaimer: De externe experten werden geraadpleegd over een (preliminaire) versie van het wetenschappelijke rapport. Hun opmerkingen werden tijdens vergaderingen besproken. Zij zijn geen coauteur van het wetenschappelijke rapport en gingen niet noodzakelijk akkoord met de inhoud ervan. Vervolgens werd een (finale) versie aan de validatoren voorgelegd. De validatie van het rapport volgt uit een consensus of een meerderheidsstem tussen de validatoren. Zij zijn geen coauteur van het wetenschappelijke rapport en gingen niet noodzakelijk alle drie akkoord met de inhoud ervan. Tot slot werd dit rapport unaniem goedgekeurd door de Raad van Bestuur. Alleen het KCE is verantwoordelijk voor de eventuele resterende vergissingen of onvolledigheden alsook voor de aanbevelingen aan de overheid.

23 Publicatiedatum: 18 oktober 2013 Domein: Health Services Research (HSR) MeSH: Hospitals; Prospective Payment System; Reimbursement, Incentive; Diagnosis-Related Groups; Comparative Study NLM classificatie: WX 157 Taal: Nederlands Formaat: Adobe PDF (A4) Wettelijk depot: D/2013/10.273/58 Copyright: De KCE-rapporten worden gepubliceerd onder de Licentie Creative Commons «by/nc/nd» Hoe refereren naar dit document? Van de Voorde C, Gerkens S, Van den Heede K, Swartenbroekx N. Een vergelijkende studie van de financiering van ziekenhuiszorg in vijf landen Synthese. Health Services Research (HSR). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) KCE Reports 207As. D/2013/10.273/58. Dit document is beschikbaar op de website van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg.

24

25 KCE Report 207As Financiering van ziekenhuiszorg 1 VOORWOORD Waar moet het met de financiering van de ziekenhuiszorg naartoe? In april van dit jaar kondigde Minister Onkelinx aan dat ze in oktober een feuille de route zou neerleggen over de toekomstige financiering van de ziekenhuizen. Een routekaart doet veronderstellen dat er een weg is, die men kan aanduiden en maar hoeft te volgen. Maar is dit wel zo? Als men zich enigszins verdiept in het onderwerp doemt al gauw het beeld op van een kruispunt met vele wegen en op dat kruispunt een paal met even zoveel pijlen die elk in een andere richting wijzen. Er is de weg van de efficiëntie, de weg van de kwaliteit, deze van de toegankelijkheid, of nog deze die leidt naar een billijk inkomen voor de zorgverleners. Maar lopen die wegen ook effectief uiteen? Zijn er dan evenveel verschillende, uiteenlopende systemen om ziekenhuizen te financieren, en impliceert een keuze voor, bijvoorbeeld, meer efficiëntie noodzakelijkerwijze een verlies aan toegankelijkheid of billijkheid? Dé gulden middenweg bestaat wellicht niet, en elk van de betrokken actoren heeft natuurlijk eigen prioriteiten, maar liefst wil men toch zoveel mogelijk van de verschillende doelstellingen bereiken. En nu het besluit genomen is om sowieso binnenkort de weg van de hervorming op te gaan, is het wel nuttig als we alvast niet eerst het wiel opnieuw moeten uitvinden. En dus kreeg het KCE van de Minister de opdracht om te kijken welke lessen we kunnen trekken uit de hervormingen naar meer prospectieve pathologiefinanciering in een aantal andere landen. Ongetwijfeld is de cartografie van het gezondheidslandschap grondig verschillend van land tot land, maar dat neemt niet weg dat er bepaalde nuttige observaties kunnen worden gedaan. Dit laat uiteraard nog niet toe om zonder meer de toekomstige weg voor België uit te stippelen, maar het toont minstens welke valkuilen kunnen worden vermeden, en welke vooroordelen al dan niet gegrond blijken te zijn. In dit stadium zullen we ons dus ook nog niet aan veel aanbevelingen wagen, maar we houden onszelf alvast aanbevolen om volop mee aan de weg te timmeren voor het verdere studiewerk dat nog nodig zal zijn om de feuille de route gestalte te geven. Christian LÉONARD Adjunct Algemeen Directeur Raf MERTENS Algemeen Directeur