Controle a posteriori van de verstrekingen in zorginstellingen MEMORANDUM Gezondheidszorg (7/11)

Transcriptie

1 Controle a posteriori van de verstrekingen in zorginstellingen MEMORANDUM Gezondheidszorg (7/11) De MLOZ wil niet meedoen aan een systematische klopjacht op voorschijvers. Integendeel! Wij willen hen bewustmaken via feedback (in de LOK's) of via het Intermutualistisch Agentschap (IMA ) voor alles wat te maken heeft met het voorschrijven en de consumptie van geneesmiddelen. Wat Elke verstrekking op het vlak van gezondheidszorg kan het voorwerp uitmaken van een controle a posteriori door de adviserend geneesheren van de verzekeringsinstellingen. Naast de controle a posteriori bestaan er eveneens controlevoorschriften die de opening van recht op de terugbetaling van een verstrekking evalueren voor de uitvoering (verstrekkingen met voorafgaande toestemming van de adviserend geneesheer) en voor de terugbetaling ervan (controle van de aanwezigheid van verantwoording en stavingstukken die bij de factuur moeten worden gevoegd) Ten einde over te gaan tot een elektronische (project MY CareNet) uitwisseling van informatie en facturatie gegevens tussen verstrekkers en verzekeringsinstellingen is de evolutie van a a-priori controle naar a posteriori controle van groot belang; voornamelijk voor wat het aspect afschaffing van de papierenfacturen betreft. Een aantal Technische Raden buigen zich momenteel over deze problematiek op vraag van het Intermutualistisch College. De controle van de aanwezigheid van verantwoording- en stavingstukken die als bijlagen bij de papierenfacturen worden gevoegd moeten worden omgezet in hetzij elektronische mededelingen, hetzij in controle procedures a posteriori. Definitie of wettelijk kader A. Algemene wettelijke basis voor de a posteriori controle Elke verstrekking kan op elk moment het voorwerp uitmaken van een controle a posteriori door de adviserend geneesheren Gecoördineerde wet van 14 juli Art. 73 2, 1e lid: het onnodig dure of overbodige karakter van deze verstrekkingen wordt geëvalueerd, volgens de procedure bepaald in artikel 141, 2, op basis van één of meerdere indicatoren van manifeste afwijking, vastgesteld door de NRKP ten opzichte van aanbevelingen van goede medische praktijk. -Art e lid: de adviserend geneesheren hebben tot taak in te staan, overeenkomstig de bepalingen van deze wet, voor de geneeskundige controle op de primaire arbeidsongeschiktheid en op de geneeskundige verstrekkingen. KB nr. 35 van 20 juli 1967 houdende het statuut van de adviserend geneesheer 1/5

2 -Art. 19: de adviserend geneesheer oefent de controle uit op de arbeidsongeschiktheid. Bovendien gaat hij na of, uit geneeskundig oogpunt de prestaties inzake geneeskundige verzorging verleend worden overeenkomstig de wettelijke en reglementaire bepalingen inzake ziekte- en invaliditeitsverzekering. B. Specifieke wettelijke basis 1. MKG - ZIEKENHUIZEN Gecoördineerde wet op de ziekenhuizen van , gewijzigd door de wet van Art. 86: de beheerder van het ziekenhuis moet aan de Minister van Volksgezondheid (MVG) mededeling doen van de gegevens die o.a. verband houden met de medische activiteiten van zijn inrichting. -Art. 86 ter, 1: Commissie voor de controle van de registratie der gegevens, aangesteld door de MVG. -Art. 86 ter, 3: de Multipartite-structuur bepaalt de methode voor de controle van de gegevens die betrekking hebben op de medische activiteit in het ziekenhuis en voor de organisatie van de controle. -Art. 115, 1: de ambtenaren of aangestelden van de MVG oefenen toezicht uit op de toepassing van de wet, voeren controles uit in de ziekenhuizen en stellen processen-verbaal op. -Art. 115, 3: zij mogen zich laten bijstaan door de adviserend geneesheren van de verzekeringsinstellingen (cf. art. 154 van de gecoördineerde wet van op de verplichte verzekering geneeskundige verzorging en uitkeringen). Wet van , art. 153 : De Multipartite geeft advies betreffende de registratie, de verzameling, de behandeling en het gebruik van de statistische gegevens met betrekking tot de medische activiteit zoals bedoeld in artikel 86 van de gecoördineerde Wet van de ziekenhuizen van , gewijzigd bij wet van Wet van , art. 156 : de Technische Cel heeft als taak het verzamelen, de samenvoeging, de validering en anonimisering van de ziekenhuisgevevens. Zij stelt de gegevens beschikbaar die voortvloeien uit de samenvoeging van de MKGgegevens die aan MVG worden overgemaakt en van de facturatiegegevens van de verzekeringsinstellingen. Programmawet van , sectie 3, art. 263 : het Kenniscentrum heeft als opdracht het verzamelen, het anonimiseren en het analyseren van de gegevens om tot een efficiënte toewijzing van de beschikbare middelen te komen. II. RVT/ROB KB van Art. 153, 3: de AG kan op elk moment de afhankelijkheidscategorie wijzigen, hetzij na een lichamelijk onderzoek, hetzij op basis van een verslag, opgemaakt na een onderzoek ter plaatse door een paramedisch medewerker, ten minste verpleegkundige, die door hem wordt gemandateerd. -Art. 153, 4: alle vastgestelde onregelmatigheden m.b.t. de verzorging en/of overevaluatie van de scores van de Katz-schaal, dienen door de AG gesignaleerd te worden bij de medische directie. -Art. 120 t/m art. 122 (Afdeling XIII): samenstelling en opdrachten van het nationale college van adviserend geneesheren en de lokale colleges. Gecoördineerde wet van Art. 153, 3 : de AG kunnen zich bij het vervullen van bepaalde opdrachten laten bijstaan door kinesitherapeuten, verpleegkundigen en paramedische medewerkers die zij mandateren. 2/5

3 De opdrachten en de werking van het nationale college en van de lokale colleges kunnen worden vastgelegd. KB van tot uitvoering van artikel 37 quater van de wet van Procedure m.b.t. de selectie van de door de lokale colleges te bezoeken rusthuizen en de mogelijke sancties. KB van tot wijziging van het KB van tot uitvoering van de wet van Samenstelling, werking en opdrachten van de plaatselijke colleges. PROCEDURE Controlebezoeken kunnen uitgevoerd worden door: -Lokale colleges o Operationeel sinds begin 2004 o Intermutualistische controles o Georganiseerde controles, met het oog op de toepassing van het nieuwe sanctiesysteem. -Sectorale afdelingen van het nationale college o Operationeel sinds 1983 o Intermutualistische controles (andere samenstelling dan lokale colleges) o Losse opdrachten, meestal in het kader van klachten -AG's of gemandateerde verpleegkundigen van de verzekeringsinstellingen o Individuele controles door de VI's o Vrijblijvende controles voor individuele dossiers (bv. bij aanvraag tot verhoging na een bezoek van het lokale college). III. REVALIDATIE Wet van , art. 23 1, tweede lid: kan de wettelijke basis worden voor een controle a posteriori: De koning bepaalt de voorwaarden en de regels volgens dewelke de ten laste neming van de programma s en verstrekkingen inzake revalidatie en herscholing en de verstrekkingen verricht door medischpediatrische centra gebeurt zonder beslissing van het CGD of van de AG. Tot nu is geen uitvoeringsbesluit daaromtrent verschenen. Standpunt OZ A. Algemeen standpunt De MLOZ wil niet meedoen aan een systematische klopjacht op voorschijvers. Integendeel! Wij willen hen bewustmaken via feedback (in de LOK's) of via het Intermutualistisch Agentschap (IMA ) voor alles wat te maken heeft met het voorschrijven en de consumptie van geneesmiddelen. B. Specifiek standpunt I. MKG - ZIEKENHUIZEN Op termijn zullen de VI's wellicht de MKG moeten valideren die de ziekenhuizen opstellen voor elk verblijf, aangezien beloofd werd om die gegevens een belangrijkere rol toe te kennen in de financiering van de ziekenhuisactiviteiten. De controle zou gebeuren op basis van elementen in het volledige medische dossier van de patiënt. 3/5

4 Het gaat niet om een globale controle, maar om een controle op basis van 'knipperende' indicatoren die om een evaluatie vragen. De VI's zouden de handen in elkaar moeten slaan om een zekere objectiviteit en transparantie te garanderen en om eventueel de bijkomende werklast voor de adviserend geneesheren te verminderen. Doel van de MKG-controle: -Voor de administratieve overheden o de kwaliteit van de MKG verbeteren in het kader van de nieuwe financiering op basis van het aantal verantwoorde opnames. De VI's zijn immers als enigen in staat om de verschillende verblijven van een patiënt in één traject te reconstrueren. Dat heeft alles te maken met een efficiënter beheer o nagaan of de middelen billijk gespreid zijn over de ziekenhuizen op basis van hun case-mix -Voor de ziekenhuizen o zekerheid krijgen over de uniforme codificering -Voor de verzekeringsinstellingen: o meer efficiënte controle van de facturering van ziekenhuisverblijven op basis van de diagnose: weten welke activiteiten gefinancierd worden. Die vraag om een audit door de adviserend geneesheren klinkt steeds luider sinds de invoering van de financiële verantwoordelijkheid van de VI's, aangezien het de bedoeling was om inzicht te krijgen in de oorsprong van de uitgaven die worden toegestaan door een VI. II. RVT/ROB Overwegend gunstig -In het kader van het nieuwe sanctiesysteem: o Optimalisering van de controles o Gelijke spreiding van de controles o Uniforme toepassing van de Katz-schaal -Werklast naargelang het gewicht van de VI -Intercollegiaal overleg, ook m.b.t. de thuiszorgverstrekkers (gerichte controle). Ongunstig -Verlies van contact met eigen leden -Verminderde werklast voor de verpleegkundigen door de integratie van de AG als verantwoordelijke van een lokaal college -Sanctiesysteem: o De gesanctioneerde rusthuizen of de rusthuizen die een verwittiging kregen, zouden gedurende minimum 2 jaar van nabij moeten gevolgd worden. De huidige procedure biedt niet die mogelijkheid: elke inrichting heeft op elk moment evenveel kans om geselecteerd te worden voor een controlebezoek. III. REVALIDATIE Voorstander voor een omschakeling van de papieren en vaak formalistische controle a priori naar een controle a posteriori op basis van de eigen geconsolideerde gegevens + de geconsolideerde gegevens van alle VI's samen (Intermutualistisch agentschap). -Verplichte notificatie aan de AG, met diagnose(s), functionele scha(a)l(en),.. -Tussentijdse (eventueel) en finale (verplicht) bilan met functionele schaal en eventueel andere outcome - parameters te definiëren per type revalidatie 4/5

5 -Analyse: IMA; benchmarking van de centra waardoor ze zich individueel (en confidentieel) kunnen situeren. -Effectieve controle van de outliners (bv. abnormale duur, geringe functionele winst, abnormaal aantal hervallen ): vraag naar verklaring en bezoek door delegatie van het CGD of het College AG. 5/5