BIJLAGE I SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN

Transcriptie

1 BIJLAGE I SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN 1

2 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Tandemact, tabletten van 30 mg/4 mg. 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Elke tablet bevat 30 mg pioglitazon (in de vorm van het hydrochloridezout) en 4 mg glimepiride. Hulpstof: elk tablet bevat ongeveer 177 mg lactosemonohydraat. Voor een volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek FARMACEUTISCHE VORM Tablet Wit tot gebroken wit, rond, convex en voorzien van de opdruk '4833 G' aan de ene en '30/4' aan de andere zijde. 4. KLINISCHE GEGEVENS 4.1 Therapeutische indicaties Tandemact is bestemd voor behandeling van patiënten met type 2 diabetes mellitus die metformine niet kunnen verdragen of bij wie het gebruik van metformine gecontra-indiceerd is en die al met een combinatie van pioglitazon en glimepiride worden behandeld. 4.2 Dosering en wijze van toediening De tabletten kunnen oraal eenmaal daags kort voor of bij de eerste hoofdmaaltijd worden ingenomen. De tabletten moeten in hun geheel met wat vloeistof worden ingenomen. Als een patiënt een hypoglykemie meldt, dient de dosering Tandemact te worden verlaagd of moet een vrije combinatietherapie worden overwogen. Als een patiënt pioglitazon in combinatie met een ander sulfonylureumpreparaat dan glimepiride ontvangt, moet de patiënt worden gestabiliseerd met gelijktijdig pioglitazon en glimepiride voordat op Tandemact wordt overgeschakeld. Ouderen: Voor oudere patiënten is geen aanpassing van de dosering noodzakelijk (zie rubriek 5.2). Patiënten met een nierfunctiestoornis: Tandemact mag niet worden gebruikt bij patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml /min, zie rubriek 4.3). Patiënten met een leverfunctiestoornis: Tandemact mag niet worden gebruikt bij patiënten met een leverfunctiestoornis (zie rubriek 4.3). Kinderen en adolescenten: Tandemact wordt niet aanbevolen voor het gebruik bij patiënten jonger dan 18 jaar omdat voor deze leeftijdsgroep onvoldoende gegevens over veiligheid en werkzaamheid beschikbaar zijn. 2

3 4.3 Contra-indicaties Tandemact is gecontra-indiceerd bij patiënten met: - overgevoeligheid voor de werkzame bestanddelen of voor één van de hulpstoffen, of andere sulfonylureumpreparaten of sulfonamiden - hartfalen of voorgeschiedenis van hartfalen (NYHA-klasse I tot IV) - leverfunctiestoornis - type 1 diabetes mellitus - diabetisch coma - diabetische ketoacidose - ernstige nierfunctiestoornissen - zwangerschap - lactatie 4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Er is in klinisch onderzoek geen ervaring opgedaan met andere orale antihyperglycaemica die worden gebruikt als aanvulling op de behandeling met Tandemact of tezamen met gelijktijdig gebruik van glimepiride en pioglitazon. Hypoglykemie: Wanneer de maaltijden op onregelmatig tijden worden gebruikt of helemaal worden overgeslagen, kan behandeling met Tandemact als gevolg van het sulfonylureumcomponent tot een hypoglykemie leiden. De symptomen kunnen bijna altijd onmiddellijk worden gereguleerd door de inname van koolhydraten (suiker). Kunstmatige zoetstoffen hebben geen effect. Van andere sulfonylureumpreparaten is bekend dat ondanks aanvankelijke succesvolle tegenmaatregelen opnieuw hypoglykemie kan optreden. Ernstige hypoglykemie of langdurige hypoglykemie, die alleen tijdelijk wordt gereguleerd door de gebruikelijke hoeveelheden suiker, vereisen een onmiddellijke medische behandeling en soms een ziekenhuisopname. Behandeling met Tandemact vereist een regelmatige controle van de glykemische regulering. Vochtretentie en hartfalen: Pioglitazon kan vochtretentie veroorzaken, hetgeen hartfalen kan verergeren of bespoedigen. Bij het behandelen van patiënten met minimaal één risicofactor voor het ontwikkelen van decompensatio cordis (bv. een eerder myocardinfarct of symptomatisch coronairlijden) moeten artsen starten met de laagst beschikbare doses pioglitazon en de dosis geleidelijk aan verhogen. Patiënten dienen te worden gevolgd op tekenen en symptomen van hartfalen, gewichtstoename of oedeem, speciaal degenen met een verminderde cardiale reserve. Er zijn vanuit de markt gevallen van hartfalen gerapporteerd bij gebruik van pioglitazon in combinatie met insuline of bij patiënten met een voorgeschiedenis van hartfalen. Aangezien insuline en pioglitazon met vochtretentie zijn geassocieerd, kan gelijktijdige toediening het risico op oedeem vergroten. Het gebruik van Tandemact moet worden gestaakt zodra er een verslechtering in de cardiale status optreedt. Bij patiënten jonger dan 75 jaar met type-2-diabetes mellitus en reeds bestaande ernstige macrovasculaire ziekte is een onderzoek naar het cardiovasculair resultaat van pioglitazon verricht. Aan de bestaande antidiabetica en cardiovasculaire therapie werd gedurende maximaal 3,5 jaar pioglitazon of een placebo toegevoegd. Uit dit onderzoek bleek een toename van de meldingen van hartfalen, wat in dit onderzoek echter niet tot een stijging van de mortaliteit leed. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten ouder dan 75 jaar vanwege de beperkte ervaring die met deze patiëntengroep is opgedaan. Leverfunctie: Tijdens post-marketing ervaring met pioglitazon en glimepiride is in zeldzame gevallen hepatocellulaire disfunctie gerapporteerd (zie rubriek 4.8). Het wordt derhalve aanbevolen dat bij 3

4 patiënten die met Tandemact worden behandeld periodiek controle van leverenzymen plaatsvindt. Bij alle patiënten moeten de leverenzymen voor aanvang van behandeling met Tandemact worden gecontroleerd. Behandeling met Tandemact mag niet worden gestart bij patiënten met verhoogde uitgangswaarden van leverenzymen (ALAT > 2,5 maal de bovengrens van de normaalwaarde) of met andere aanwijzingen voor een leveraandoening. Na starten van behandeling met Tandemact wordt aanbevolen om op basis van een klinische beoordeling regelmatig leverenzymen te controleren. Als de ALAT-waarden tijdens behandeling met Tandemact zijn verhoogd tot 3 maal de bovengrens van de normaalwaarde dient bepaling van de leverenzymen zo snel mogelijk te worden herhaald. Als de ALAT-waarden boven 3 maal de bovengrens van de normaalwaarde blijven, moet de behandeling worden gestaakt. Als een patiënt symptomen ontwikkelt die op leverdisfunctie wijzen, waaronder onverklaarde misselijkheid, braken, buikpijn, moeheid, anorexie en/of donkere urine, dienen de leverenzymen te worden gecontroleerd. De beslissing om behandeling van de patiënt met Tandemact voort te zetten, dient in afwachting van de laboratoriumuitslagen plaats te vinden op geleide van de klinische beoordeling. Als geelzucht wordt waargenomen moet de behandeling met Tandemact worden gestaakt. Gewichtstoename: In klinisch onderzoek naar monotherapie met pioglitazon of sulfonylureum of bij gebruik in combinatie is dosisgerelateerde gewichtstoename voorgekomen, wat het gevolg kan zijn van vetophoping en in sommige gevallen kan samenhangen met vochtretentie. In sommige gevallen was de gewichtstoename mogelijk het symptoom van hartfalen, derhalve moet het gewicht nauwkeurig worden gecontroleerd. Dieetmaatregelen maken deel uit van de behandeling van diabetes. Aan de patiënt moet het advies worden gegeven zich strikt aan een voorgeschreven dieet te houden. Hematologie: Bij behandeling met glimepiride zijn in zeldzame gevallen veranderingen in hematologie waargenomen (zie rubriek 4.8). Behandeling met Tandemact vereist daarom een regelmatige hematologische controle (met name van leukocyten en trombocyten). Tijdens therapie met pioglitazon was er een kleine afname in de gemiddelde hemoglobinewaarde (4% relatieve afname) en hematocrietwaarde (4,1% relatieve afname), die consistent was met hemodilutie. Soortgelijke veranderingen werden in vergelijkende, gecontroleerde onderzoeken naar pioglitazon gezien bij patiënten die met metformine werden behandeld (relatieve afname van de hemoglobinewaarde met 3 4% en van de hematocrietwaarde met 3,6 4,1%) en, in mindere mate, bij patiënten die met een sulfonylureumpreparaat en insuline werden behandeld (relatieve afname van de hemoglobinewaarde met 1 2% en van de hematocrietwaarde met 1 3,2%). Behandeling van patiënten met G6PD-deficiëntie met sulfonylureumpreparaten kan leiden tot hemolytische anemie. Omdat glimepiride chemisch tot de groep sulfonylureumpreparaten behoort, is voorzichtigheid geboden bij patiënten met G6PD-deficiëntie en moet een alternatief dat niet tot deze groep behoort, worden overwogen. Oogaandoeningen: Voor thiazolidinedionen, waaronder pioglitazon, zijn post-marketing meldingen gemaakt van nieuw ontstaan of verslechterend diabetisch maculaoedeem met afname van gezichtsscherpte. Veel van deze patiënten meldden tegelijkertijd perifeer oedeem. Het is onduidelijk of er een direct verband bestaat tussen pioglitazon en macula-oedeem, maar de voorschrijvende artsen moeten alert zijn op de mogelijkheid van het ontstaan van macula-oedeem indien patiënten stoornissen in de gezichtsscherpte melden; een geschikte oogheelkundige verwijzing dient te worden overwogen. Overige: Er was een verhoogde incidentie van botfracturen bij vrouwen gezien in een gepoolde analyse van gemelde bijwerkingen van botfracturen vanuit gerandomiseerde, gecontroleerde dubbel geblindeerde studies bij meer dan 8100 met pioglitazon en 7400 met een comparator behandelde patiënten, met een behandelingsduur van maximaal 3,5 jaar. 4

5 Fracturen werden gezien bij 2,6% van de vrouwen die pioglitazon namen vergeleken met 1,7% van de vrouwen die behandeld werden met een comparator. Er werd geen verhoogd aantal fracturen gevonden bij mannen die behandeld werden met pioglitazone (1,3%) vergeleken met een comparator (1,5%). De berekende fractuur-incidentie was 1,9 fracturen per 100 patiëntjaren bij vrouwen die behandeld werden met pioglitazon ten opzicht van 1,1 fracturen per 100 patiëntjaren in de groep met een comparator. Het extra risico op fracturen dat gezien werd bij vrouwen behandeld met pioglitazon is op basis van deze gegevens 0,8 fracturen per 100 patiëntjaren van gebruik. In de 3,5 jaar durende cardiovasculaire risicostudie (PROactive) hadden 44/870 (5,1%: 1,0 fracturen per 100 patiëntjaren) van de met pioglitazon behandelde vrouwen fracturen vergeleken met 23/905 (2,5%: 0,5 fracturen per 100 patiëntjaren) bij vrouwelijke patiënten die behandeld werden met een comparator. Er was geen verhoogde mate van fracturen gezien bij de behandeling van pioglitazon (1,7%) vergeleken met een comparator (2,1%). Het risico op fracturen moet in overweging worden genomen bij vrouwen die langdurig behandeld worden met pioglitazon. Als gevolg van de versterking van de werking van insuline, kan behandeling met pioglitazon er bij patiënten met polycysteus ovariumsyndroom toe leiden dat er weer een ovulatie optreedt. Bij deze patiënten is de kans op zwangerschap aanwezig. Patiënten dienen op de hoogte te zijn van de kans op zwangerschap en als een patiënte zwanger wil worden of als er een zwangerschap ontstaat, dient de behandeling te worden gestaakt (zie rubriek 4.6). Pioglitazon dient met zorg te worden gebruikt bij gelijktijdige toediening van P450 2C8-remmers (zoals gemfibrozil) of -inductoren (zoals rifampicine). De glykemische regulering moet nauwlettend worden gecontroleerd. Dosisaanpassing van pioglitazon binnen het aanbevolen doseringsbereik of aanpassing van de diabetesbehandeling moet worden overwogen (zie rubriek 4.5). De tabletten bevatten lactosemonohydraat en mogen daarom niet worden toegediend aan patiënten met zeldzame erfelijke aandoeningen van galactose intolerantie, Lapp lactase deficiëntie of glucosegalactose malabsorptie. 4.5 Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie Er is geen formeel onderzoek naar interacties voor Tandemact uitgevoerd. Het gelijktijdig gebruik van de werkzame bestanddelen bij patiënten bij klinisch gebruik heeft echter niet in onverwachte interacties geresulteerd. De volgende opmerkingen geven de voor de afzonderlijke actieve bestanddelen (pioglitazon en glimepiride) beschikbare informatie weer. Pioglitazon Onderzoek naar interacties heeft aangetoond dat pioglitazon geen relevant effect heeft op de farmacokinetiek of farmacodynamiek van digoxine, warfarine, fenprocoumon en metformine. Gelijktijdige toediening van pioglitazon met een sulfonylureumpreparaat lijkt de farmacokinetiek van het sulfonylureumpreparaat niet te beïnvloeden. Uit onderzoek bij de mens zijn geen aanwijzingen voor inductie van de belangrijkste induceerbare cytochromen P450, 1A, 2C8/9 en 3A4 naar voren gekomen. In vitro-onderzoek heeft geen remming van enig subtype van cytochroom P450 te zien gegeven. Interacties met door deze enzymen gemetaboliseerde stoffen, bijvoorbeeld orale anticonceptiva, ciclosporine, calciumantagonisten en HMG-CoA-reductaseremmers zijn niet te verwachten. Gelijktijdige toediening van pioglitazon met gemfibrozil (een remmer van cytochroom P450 2C8) zou resulteren in een drievoudige toename van de AUC van pioglitazon. Aangezien potentieel sprake kan zijn van een toename van dosisgerelateerde ongewenste voorvallen, kan verlaging van de dosis pioglitazon noodzakelijk zijn bij gelijktijdige toediening van gemfibrozil. Het nauwlettend bewaken van de glykemische regulering dient dan te worden overwogen (zie rubriek 4.4). Gelijktijdige 5

6 toediening van pioglitazon met rifampicine (een inductor van cytochroom P450 2C8) zou resulteren in een afname met 54% van de AUC van pioglitazon. Bij gelijktijdige toediening van rifampicine moet de dosis pioglitazon soms worden verhoogd. Het nauwlettend bewaken van de glykemische regulering dient te worden overwogen (zie rubriek 4.4). Glimepiride Als glimepiride gelijktijdig met bepaalde andere geneesmiddelen wordt gebruikt, kunnen zowel ongewenste stijgingen als dalingen in de hypoglykemische werking van glimepiride optreden. Om deze reden mogen bij Tandemact alleen andere geneesmiddelen worden gebruikt indien dit bekend is bij (of op voorschrift van) de arts. Op basis van de ervaring met glimepiride en met andere sulfonylureumpreparaten moeten de volgende interacties worden vermeld. Wanneer een van de volgende werkzame bestanddelen wordt gebruikt, kan potentiëring van het bloedglucoseverlagende effect en dus in sommige gevallen hypoglykemie optreden: fenylbutazon, azapropazon en oxyfenbutazon insuline en orale antidiabetica metformine salicylaten en p amino salicylzuur anabole steroïden en mannelijke geslachtshormonen chlooramfenicol cumarineanticoagulantia fenfluramine fibraten ACE-remmers fluoxetine allopurinol sympathicolytica cyclo-, tro- en ifosfamiden sulfinpyrazon bepaalde langwerkende sulfonamiden tetracyclinen MAO-remmers quinolon-antibiotica probenecide miconazol pentoxifylline (hoge dosis parenteraal) tritoqualine fluconazol Wanneer een van de volgende werkzame bestanddelen wordt gebruikt, kan een afzwakking van het bloedglucoseverlagende effect en dus in sommige gevallen een hogere bloedsuikerspiegel optreden: oestrogenen en progestagenen, saluretica, thiazidediuretica, thyroïdstimulerende middelen, glucocorticoïden, fenothiazinederivaten, chloorpromazine, adrenaline en sympathicomimetica, nicotinezuur (hoge doseringen) en nicotinezuurderivaten, laxatieven (langdurig gebruik), fenytoïne, diazoxide, glucagon, barbituraten en rifampicine, acetazolamide. 6

7 H 2 -antagonisten, bètablokkers, clonidine en reserpine kunnen leiden tot potentiëring of afzwakking van het bloedglucoseverlagende effect. Onder invloed van werkzame bestanddelen van sympathicolytica zoals bètablokkers, clonidine, guanethidine en reserpine kunnen de tekenen van adrenerge contraregulatie op hypoglykemie worden verminderd of ontbreken. Alcoholinname kan de hypoglykemische werking van glimepiride op onvoorspelbare wijze effectiever maken of afzwakken. Glimepiride kan de effecten van cumarinederivaten effectiever maken of afzwakken. 4.6 Zwangerschap en borstvoeding Er zijn geen toereikende gegevens over het gebruik van pioglitazon en glimepiride bij zwangere vrouwen. Uit experimenteel onderzoek naar pioglitazon bij dieren is reproductietoxiciteit gebleken (zie rubriek 5.3). Het potentiële risico voor de mens is niet bekend. Tandemact mag tijdens de zwangerschap niet worden gebruikt. Sulfonylureumderivaten als glimepiride worden in de moedermelk uitgescheiden. Pioglitazon is aangetroffen in de melk van zogende ratten. Het is niet bekend of pioglitazon bij de mens wordt uitgescheiden met de moedermelk. Derhalve dient Tandemact niet te worden toegediend aan vrouwen die borstvoeding geven. 4.7 Beïnvloeding van de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen Er is geen onderzoek verricht met betrekking tot de effecten op de rijvaardigheid en op het vermogen om machines te bedienen. Het concentratie- en reactievermogen van de patiënt kan verminderd zijn als gevolg van hypo- of hyperglykemie door glimepiride of bijvoorbeeld door een visusstoornis. Dit kan een risico inhouden in situaties waarin deze vermogens speciaal van belang zijn (zoals bij het besturen van een auto of het bedienen van een machine). Aan patiënten moet worden geadviseerd maatregelen te nemen ter voorkoming van een hypoglykemie tijdens het autorijden. Dit is met name belangrijk bij patiënten met een verminderde of afwezige herkenning van de waarschuwingssymptomen voor hypoglykemie of bij wie zich frequent episoden van hypoglykemie voordoen. Onder dergelijke omstandigheden moet worden overwogen of het raadzaam is een voertuig te besturen of een machine te bedienen. 4.8 Bijwerkingen Er is geen therapeutisch klinisch onderzoek met Tandemact verricht. De bio-equivalentie van Tandemact met gelijktijdig toegediend pioglitazon en glimepiride is aangetoond (zie rubriek 5.2). Bijwerkingen die tijdens dubbelblind onderzoek vaker (> 0,5%) dan bij gebruik van een placebo werden gemeld en in meer dan een enkel geval bij patiënten die pioglitazon kregen in combinatie met een sulfonylureumpreparaat, inclusief glimepiride, zijn hieronder weergegeven volgens de MedDRA voorkeursterm per orgaanklasse en absolute frequentie. De frequenties zijn gedefinieerd als: vaak (> 1/100, < 1/10); soms (> 1/1.000, < 1/100); zelden (> 1/10.000, < 1/1.000); zeer zelden (< 1/10.000); enkelvoudige meldingen: onbekend (kan niet worden ingeschat op basis van de beschikbare gegevens). Binnen iedere frequentiegroep worden bijwerkingen gerangschikt naar afnemende ernst. 7

8 PIOGLITAZON IN COMBINATIETHERAPIE MET SULFONYLUREUM Evenwichtsorgaan- en ooraandoeningen Soms: vertigo Oogaandoeningen Soms: visusstoornis Maagdarmstelselaandoeningen Vaak: winderigheid Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen Soms: vermoeidheid Onderzoeken Vaak: gewichtstoename Soms: verhoogd lactaat dehydrogenase Stofwisselings- en voedingsstoornissen Soms: hypoglykemie, toegenomen eetlust Zenuwstelselaandoeningen Vaak: duizeligheid Soms: hoofdpijn Nier- en urinewegaandoeningen Soms: glucosurie, proteïnurie Huid- en onderhuidaandoeningen Soms: transpireren Oedeem werd gemeld bij 6 9% van de patiënten die gedurende één jaar in gecontroleerd klinisch onderzoek met pioglitazon werden behandeld. In de vergelijkende groepen (sulfonylureum, metformine) waren de percentages voor oedeem 2 5%. De meldingen van oedeem waren in het algemeen licht tot matig van aard en leidden gewoonlijk niet tot het staken van de behandeling. Bij gecontroleerd klinisch onderzoek met vergelijkende actieve geneesmiddelen was de gemiddelde gewichtstoename met pioglitazon, dat als monotherapie werd gegeven, 2 3 kg in één jaar. Dit is vergelijkbaar met dat in een actieve vergelijkende groep van een sulfonylureumpreparaat. In combinatie-onderzoek leidde pioglitazon, toegevoegd aan sulfonylureum, tot een gemiddelde gewichtstoename van 2,8 kg in één jaar. Een visusstoornis werd vooral bij het begin van de behandeling gemeld en hangt samen met veranderingen in bloedglucose vanwege een tijdelijke verandering van de gezwollenheid en brekingsindex van de lens, zoals ook bij andere hypoglykemische geneesmiddelen wordt waargenomen. De incidentie van verhoogde ALAT-waarden hoger dan driemaal de bovengrens van de normaalwaarde was bij klinisch onderzoek gelijk aan die van een placebo, maar minder dan die bij een vergelijkende groep van metformine of een sulfonylureumpreparaat werd waargenomen. De gemiddelde waarden van leverenzymen namen af bij behandeling met pioglitazon. Tijdens postmarketing ervaringen zijn zeldzame gevallen van verhoogde leverenzymen en hepatocellulaire disfunctie waargenomen. Alhoewel er in zeldzame gevallen een fatale afloop is gemeld, is een oorzakelijk verband niet aangetoond. 8

9 Bij gecontroleerd, klinisch onderzoek was de incidentie van meldingen van hartfalen hetzelfde bij behandeling met pioglitazon als bij de behandelingsgroepen met placebo, metformine en sulfonylureumderivaat, maar nam deze toe bij gebruik in combinatietherapie met insuline. In een uitkomstonderzoek bij patiënten met reeds bestaande ernstige macrovasculaire ziekte was de incidentie van ernstig hartfalen 1,6% hoger bij gebruik van pioglitazon dan bij gebruik van een placebo, wanneer dit werd toegevoegd aan een therapie waar ook insuline deel van uitmaakte. Dit leidde in dit onderzoek echter niet tot een stijging van de mortaliteit. Sinds het op de markt brengen van pioglitazon is in zeldzame gevallen hartfalen gemeld, maar vaker wanneer pioglitazon werd gebruikt in combinatie met insuline of bij patiënten met een voorgeschiedenis van hartfalen. Extra informatie over het individuele werkzame bestanddeel van de gefixeerde dosiscombinatie Pioglitazon In dubbelblinde placebogecontroleerde klinische onderzoeken met pioglitazon traden vaak bovenste luchtweginfecties en hypo-esthesie op; soms traden sinusitis en slapeloosheid op. Bij gecontroleerd, klinisch onderzoek was de incidentie van meldingen van hartfalen hetzelfde bij behandeling met pioglitazon als bij de behandelingsgroep met placebo, metformine en een sulfonylureumderivaat. Sinds het op de markt brengen van pioglitazon is hartfalen zelden gemeld. POST-MARKETING GEGEVENS Oogaandoeningen Macula-oedeem: Glimepiride onbekend Op basis van de ervaring met glimepiride en met andere sulfonylureumpreparaten moeten de volgende bijwerkingen worden vermeld. Immuunsysteemaandoeningen Zeer zelden: allergische shock, allergische vasculitis Bloed- en lymfestelselaandoeningen Zelden: veranderingen in hematologie Maagdarmstelselaandoeningen Zeer zelden: braken, diarree, misselijkheid, druk op de buik, vol gevoel in de maag, buikpijn Lever- en galaandoeningen Zeer zelden: hepatitis, leverfunctiestoornis (met cholestase en geelzucht) Huid- en onderhuidaandoeningen Zeer zelden: overgevoeligheid voor licht Onderzoeken Zeer zelden: daling in de natriumconcentratie in serum In zeer zeldzame gevallen kunnen lichte overgevoeligheidsreacties zich ontwikkelen tot ernstige reacties met dyspneu, bloeddrukdaling en soms shock. Er kunnen overgevoeligheidsreacties van de huid optreden, zoals jeuk, uitslag en urticaria. Kruisallergeniciteit met sulfonylureumpreparaten, sulfonamiden of verwante stoffen is mogelijk. Ontstaan van matige tot ernstige trombocytopenie, leukopenie, erytrocytopenie, granulocytopenie, agranulocytose, hemolytische anemie en pancytopenie is mogelijk. Gewoonlijk zijn deze symptomen bij staken van de behandeling reversibel. 9

10 Maagdarmklachten komen zeer zelden voor en leiden zelden tot staken van de therapie. Een verhoging van de leverenzymwaarden kan optreden. In zeer zeldzame gevallen kan een leverfunctiestoornis (bv. met cholestasis en geelzucht), of hepatitis, dat kan leiden tot leverfalen, ontstaan. Er was een verhoogde incidentie van botfracturen bij vrouwen gezien in een gepoolde analyse van gemelde bijwerkingen van botfracturen vanuit gerandomiseerde, gecontroleerde dubbel geblindeerde studies bij meer dan 8100 pioglitazon en 7400 comparator behandelde patiënten, met een behandelingsduur van maximaal 3,5 jaar. Een hogere mate van fracturen was gezien bij vrouwen die pioglitazon innamen (2,6%) versus een comparator (1,7%). Geen verhoging in de mate van fracturen werd gezien bij mannen die behandeld werden met pioglitazon (1,3%) versus een comparator (1,5%). In de 3,5 jaar durende PROactive studie hadden 44/870 (5,1%) van de met pioglitazon behandelde vrouwen fracturen vergeleken met 23/905 (2,5%) van de vrouwelijke patiënten behandeld met een comparator. Geen verhoging in de mate van botbreuken werd gezien bij mannen die behandeld werden met pioglitazon (1,7%) vergeleken met een comparator (2,1%). 4.9 Overdosering Er zijn geen gevallen van overdosering gerapporteerd. Patiënten hebben hogere doses pioglitazon ingenomen dan de aanbevolen hoogste dosis van 45 mg per dag. De hoogst gemelde dosis van 120 mg per dag gedurende vier dagen, en vervolgens 180 mg per dag gedurende zeven dagen werd niet in verband gebracht met welke symptomen dan ook. Na inname van een overdosis glimepiride kan hypoglykemie optreden, hetgeen 12 tot 72 uur kan duren en na een aanvankelijk herstel weer op kan treden. Mogelijk zijn tot maximaal 24 uur na inname geen symptomen aanwezig. Over het algemeen wordt observatie in een ziekenhuis aanbevolen. Er kan sprake zijn van misselijkheid, braken en epigastrische pijn. De hypoglykemie kan over het algemeen vergezeld gaan van neurologische symptomen als rusteloosheid, tremor, visusstoornissen, coördinatieproblemen, slaperigheid, coma en convulsies. De behandeling van een overdosis Tandemact bestaat in eerste instantie uit het voorkomen van absorptie van glimepiride door braken op te wekken en daarna water of limonade met actieve kool (adsorbens) en natriumsulfaat (laxans) te drinken. Na inname van grote hoeveelheden is een maagspoeling geïndiceerd, gevolgd door behandeling met actieve kool en natriumsulfaat. In geval van (ernstige) overdosering is ziekenhuisopname op een afdeling Intensieve Zorg geïndiceerd. Start zo snel mogelijk met de toediening van glucose, indien noodzakelijk in de vorm van een bolusinjectie van 50 ml of een 50%-oplossing, gevolgd door een infusie met een 10%-oplossing met strikte bewaking van de bloedglucosespiegel. De verdere behandeling moet symptomatisch zijn. Met name bij de behandeling van hypoglykemie als gevolg van een onbedoelde inname van Tandemact bij baby's en jonge kinderen moet de gegeven dosis glucose zorgvuldig worden gecontroleerd om de mogelijkheid van het ontstaan van een gevaarlijke hyperglykemie te voorkomen. De bloedglucosespiegel moet nauwkeurig worden gecontroleerd. 5. FARMACOLOGISCHE EIGENSCHAPPEN 5.1 Farmacodynamische eigenschappen Farmacotherapeutische categorie: combinaties van orale bloedglucoseverlagende middelen, ATCcode: A10BD06. 10

11 Tandemact combineert twee antihyperglykemische middelen met complementaire werkingsmechanismen teneinde de glykemische regulering van patiënten met type 2 diabetes te verbeteren: pioglitazon, een lid van de thiazolidinedionengroep, en glimepiride, een lid van de sulfonylureumgroep. Thiazolidinedionen werken voornamelijk door het verminderen van de insulineresistentie en sulfonylureumpreparaten voornamelijk door het induceren van de insulinesecretie door de bètacellen van de pancreas. Pioglitazon Het effect van pioglitazon kan worden gemedieerd door een vermindering van de insulineresistentie. De werking van pioglitazon lijkt te zijn gebaseerd op activering van specifieke nucleaire receptoren (peroxisome proliferator-activated receptor gamma (PPARg)), hetgeen bij dieren leidt tot een hogere insulinegevoeligheid van de lever-, vet- en skeletspiercellen. Behandeling met pioglitazon heeft laten zien dat de glucose-uitstoot van de lever wordt verminderd en de afvoer van perifere glucose bij insuline-resistentie wordt verhoogd. Bij patiënten met type 2-diabetes mellitus werd zowel op de nuchtere maag als na de maaltijd een verbetering geconstateerd van de glykemische regulering. De verbeterde glykemische regulering gaat gepaard met een lagere insulineconcentratie in plasma, zowel op de nuchtere maag als na de maaltijd. Een klinisch onderzoek met pioglitazon versus gliclazide in monotherapie werd tot twee jaar uitgebreid om de tijd tot falen van de behandeling te bepalen (gedefinieerd als het optreden van HbA 1c 8,0% na de eerste zes maanden therapie). Kaplan-Meier-analyse toonde een kortere tijd tot falen van de behandeling aan bij patiënten die met gliclazide werden behandeld, vergeleken met patiënten die met pioglitazon werden behandeld. Na afloop van die twee jaar was de glykemische regulering (gedefinieerd als HbA 1c < 8,0%) gehandhaafd bij 69% van de patiënten die met pioglitazon werden behandeld, vergeleken met 50% van de patiënten op gliclazide. In een twee jaar durend onderzoek naar combinatietherapie, waarin pioglitazon vergeleken werd met gliclazide wanneer het werd toegevoegd aan metformine, was de glykemische regulering gemeten als gemiddelde verandering van HbA 1c ten opzichte van de uitgangswaarde na één jaar vergelijkbaar tussen de behandelingsgroepen. De mate van verslechtering van het HbA 1c gedurende het tweede jaar was minder bij pioglitazon dan bij gliclazide. In een placebogecontroleerd onderzoek werden patiënten met een onvoldoende glykemische regulering ondanks een drie maanden durende optimalisatieperiode voor insuline gedurende 12 maanden gerandomiseerd voor pioglitazon of placebo. Bij patiënten die pioglitazon kregen, deed zich een gemiddelde daling van HbA1c van 0,45% voor ten opzichte van diegenen die op alleen insuline verdergingen, en deed zich een daling van de insulinedosis voor in de groep die met pioglitazon werd behandeld. Uit HOMA-analyse blijkt dat pioglitazon de bètacelfunctie verbetert en eveneens de insulinegevoeligheid verhoogt. Uit twee jaar durend klinisch onderzoek is gebleken dat dit effect wordt gehandhaafd. In één jaar durend klinisch onderzoek zorgde pioglitazon consequent voor een statistisch significante reductie van de albumine/creatinine-ratio vergeleken met de uitgangswaarde. Het effect van pioglitazon (45 mg monotherapie versus placebo) werd bij type 2 diabetes patiënten in een kleinschalig onderzoek gedurende 18 weken onderzocht. Pioglitazon ging gepaard met significante gewichtstoename. Het visceraal vet nam significant af, terwijl er een toename was van de hoeveelheid extra-abdominaal vet. Vergelijkbare veranderingen in de verdeling van lichaamsvet bij pioglitazon zijn gepaard gegaan met een verbetering van de insulinegevoeligheid. Bij de meeste klinische onderzoeken werden in vergelijking met placebo, een verminderd totaalaantal plasma triglyceriden en vrije vetzuren en verhoogde HDL-cholesterolwaarden waargenomen, met kleine, maar niet klinisch significante verhogingen van LDL-cholesterolwaarden. Bij klinisch onderzoek tot een duur van twee jaar verminderde pioglitazon het totaalaantal plasma triglyceriden en vrije vetzuren, en verhoogde pioglitazon de HDL-cholesterolwaarden, vergeleken met placebo, metformine of gliclazide. Vergeleken met een placebo veroorzaakte pioglitazon geen statistisch significante verhogingen van 11

12 LDL-cholesterolwaarden, terwijl bij gebruik van metformine en gliclazide verminderingen werden waargenomen. Bij een onderzoek van 20 weken verminderde pioglitazon zowel nuchtere triglyceriden als postprandiale hypertriglyceridemie, door een effect op zowel geabsorbeerde als door de lever gesynthetiseerde triglyceriden. Deze effecten waren onafhankelijk van het effect van pioglitazon op de glykemie en waren statistisch significant verschillend ten opzichte van glibenclamide. In PROactive, een cardiovasculair uitkomstonderzoek, kregen 5238 patiënten met type-2-diabetes mellitus en reeds bestaande ernstige macrovasculaire ziekte gedurende maximaal 3,5 jaar gerandomiseerd pioglitazon of een placebo in aanvulling op bestaande antidiabetica en cardiovasculaire therapie. De onderzoekspopulatie had een gemiddelde leeftijd van 62 jaar; de gemiddelde duur van de diabetes was 9,5 jaar. Ongeveer eenderde van de patiënten ontving insuline in combinatie met metformine en/of een sulfonylureum. Om hiervoor in aanmerking te komen moesten patiënten aan een of meer van de volgende criteria voldoen: myocardinfarct, beroerte, percutane cardiale interventie of CABG (coronary artery bypass graft), acuut coronair syndroom, coronairlijden of perifere arteriële obstructieve vaatziekten. Bijna de helft van de patiënten had eerder een myocardinfarct doorgemaakt en ongeveer 20% een beroerte. Ongeveer de helft van de onderzoekspopulatie heeft minimaal twee van de inschrijvingscriteria voor wat betreft de cardiovasculaire voorgeschiedenis. Bijna alle proefpersonen (95%) kregen cardiovasculaire geneesmiddelen (bètablokkers, ACE-remmers, angiotensine-ii-antagonisten, calciumkanaalblokkers, nitraten, diuretica, aspirine, statinen, fibraten). Hoewel het onderzoek faalde voor wat betreft het primaire eindpunt, wat een samenstelling was van mortaliteit door alle oorzaken, een niet-fataal myocardinfarct, beroerte, acuut coronair syndroom, grote beenamputatie, coronaire revascularisatie en beenrevascularisatie, duiden de uitslagen erop dat er op lange termijn geen cardiovasculaire redenen tot ongerustheid zijn met betrekking tot het gebruik van pioglitazon. De incidentie van oedeem, gewichtstoename en hartfalen zijn toegenomen. Er werd geen stijging in de mortaliteit als gevolg van hartfalen waargenomen. Glimepiride De werking van glimepiride berust vooral op de stimulatie van de insulinesecretie door de bètacellen van de pancreas. Net als bij andere sulfonylureumpreparaten is dit effect gebaseerd op een verhoogde gevoeligheid van de bètacellen van de pancreas voor de fysiologische glucosestimulans. Daarnaast lijkt glimepiride een uitgesproken extra-pancreatisch effect te hebben, dat ook bij andere sulfonylureumpreparaten wordt verondersteld. Insulinesecretie: Sulfonylureumpreparaten regelen de insulinesecretie door het sluiten van het ATP-gevoelige kaliumkanaal in het bètacelmembraan. Het sluiten van het kaliumkanaal veroorzaakt depolarisatie van de bètacel en resulteert door het opengaan van de calciumkanalen in een hogere instroom van calcium in de cel. Dit leidt via exocytose tot insuline-excretie. Glimepiride bindt met een hoge uitwisselingssnelheid aan een membraaneiwit van de bètacel dat met het ATP-gevoelige kaliumkanaal geassocieerd is, maar dat verschilt van de gebruikelijke bindingsplaats van sulfonylureum. Extrapancreatische activiteit: De extrapancreatische effecten bestaan onder meer uit een toename van de gevoeligheid van perifere weefsels voor insuline en een verlaging van de insulineopname door de lever. De opname van glucose uit het bloed in het perifere spier- en vetweefsel gebeurt via speciale transporteiwitten in het celmembraan. Het transport van glucose in deze weefsels vormt de snelheidsbeperkende stap in het verbruik van glucose. Glimepiride verhoogt zeer snel de hoeveelheid actieve glucosetransportmoleculen in de plasmamembranen van de spier- en vetcellen, hetgeen leidt tot stimulering van de glucose-opname. Glimepiride veroorzaakt een activering van de glycosyl-fosfatidylinositol-specifieke fosfolipase C, hetgeen gecorreleerd zou kunnen zijn met de geïnduceerde lipogenese en glycogenese in geïsoleerde spier- en vetcellen. 12

13 Glimepiride remt de productie van glucose in de lever door het verhogen van de intracellulaire concentratie van fructose-2,6-bifosfaat, hetgeen op zijn beurt weer de gluconeogenese remt. Algeheel: Voor gezonde personen bedraagt de minimale effectieve orale dosis ongeveer 0,6 mg. Het effect van glimepiride is dosisafhankelijk en reproduceerbaar. De fysiologische respons op acute lichaamsbeweging, reductie van de insuline-afscheiding, blijft bij het gebruik van glimepiride aanwezig. Er was geen significant verschil in de effectiviteit ongeacht of glimepiride 30 minuten of vlak voor een maaltijd werd ingenomen. Bij diabetes-patiënten kan met één dosis per dag gedurende 24 uur een goede metabole controle worden verkregen. Hoewel de hydroxymetaboliet van glimepiride bij gezonde personen een kleine, maar significante daling van de serumglucose veroorzaakte, is het slechts verantwoordelijk voor een klein deel van het totale effect. 5.2 Farmacokinetische eigenschappen Tandemact Onderzoek bij vrijwilligers heeft aangetoond dat Tandemact bio-equivalent is aan toediening van pioglitazon en glimepiride gegeven als aparte tabletten. De volgende gegevens geven de farmacokinetische eigenschappen van de afzonderlijke werkzame bestanddelen van Tandemact weer. Pioglitazon Absorptie: Na orale toediening wordt pioglitazon snel geabsorbeerd en piekplasmaconcentraties van onveranderd pioglitazon worden gewoonlijk binnen 2 uur na toediening bereikt. Een proportionele stijging van de plasmaconcentratie werd waargenomen bij doses van 2-60 mg. Steady state wordt na 4 7 dagen inname bereikt. Herhaalde inname leidt niet tot een cumulatie van de verbinding of metabolieten. De absorptie wordt niet door voedselinname beïnvloed. De absolute biologische beschikbaarheid is meer dan 80%. Distributie: Het geschatte distributievolume bij mensen bedraagt 0,25 l/kg. Pioglitazon en alle actieve metabolieten worden extensief aan plasmaproteïne gebonden (> 99%). Metabolisme: Pioglitazon wordt extensief door de lever gemetaboliseerd door hydroxylatie van alifatische methyleengroepen. Dit gebeurt voornamelijk door middel van cytochroom P450 2C8, alhoewel ook andere isovormen er in mindere mate bij betrokken kunnen zijn. Drie van de zes geïdentificeerde metabolieten zijn actief (M-II, M-III en M-IV). Wanneer rekening wordt gehouden met de activiteit, concentratie en eiwitbinding leveren pioglitazon en metaboliet M-III een gelijkwaardige bijdrage aan de effectiviteit. Op deze basis is de bijdrage van M-IV voor de effectiviteit ongeveer het drievoudige ten opzichte van die van pioglitazon, terwijl de relatieve effectiviteit van M-II minimaal is. In vitro-onderzoek heeft geen aanwijzingen opgeleverd dat pioglitazon enig subtype cytochroom P450 remt. Inductie van de belangrijkste induceerbare P450-isoenzymen bij de mens, cytochromen 1A, 2C8/9 en 3A4, is niet aangetoond. Uit onderzoek naar interacties is gebleken dat pioglitazon geen relevant effect heeft op de farmacokinetiek en farmacodynamiek van digoxine, warfarine, fenprocoumon en metformine. 13

14 Gelijktijdige toediening van pioglitazon met gemfibrozil (een remmer van cytochroom P450 2C8) of met rifampicine (een inductor van cytochroom P450 2C8) zou leiden tot een toename respectievelijk een afname van de plasmaconcentratie van pioglitazon (zie rubriek 4.5). Eliminatie: Na orale toediening van radioactief gemerkt pioglitazon bij de mens, werd het gemerkte pioglitazon voornamelijk in de feces (55%) en in een geringere hoeveelheid in de urine (45%) teruggevonden. Bij dieren kon slechts een kleine hoeveelheid onveranderd pioglitazon in de urine en feces worden gevonden. De gemiddelde plasma eliminatiehalfwaardetijd van onveranderd pioglitazon bij de mens bedraagt 5 tot 6 uur en van de totale actieve metabolieten 16 tot 23 uur. Ouderen: De steady-state farmacokinetiek voor patiënten boven de 65 jaar is vergelijkbaar met die voor jonge mensen. Patiënten met een nierfunctiestoornis: Bij patiënten met een nierfunctiestoornis zijn de plasmaconcentraties van pioglitazon en de metabolieten lager dan die bij personen met een normale nierfunctie, maar de orale klaring van de moederstof is vergelijkbaar. De concentratie vrij (ongebonden) pioglitazon is daarom onveranderd. Patiënten met een leverfunctiestoornis: De totale plasmaconcentratie van pioglitazon is onveranderd, maar het distributievolume ligt hoger. De intrinsieke klaring is derhalve lager en gaat gepaard met een hogere fractie aan ongebonden pioglitazon. Glimepiride Absorptie: Na orale toediening is de biologische beschikbaarheid van glimepiride volledig. Voedselinname heeft geen relevante invloed op de absorptie, alleen de absorptiesnelheid neemt hierdoor licht af. Ongeveer 2,5 uur na orale inname worden maximale serumconcentraties (C max ) bereikt (gemiddeld 0,3 µg/ml bij een herhaalde dosering van 4 mg per dag), en er bestaat een lineair verband tussen de dosis enerzijds en C max en AUC (area under the time/concentration curve) anderzijds. Distributie: Glimepiride heeft een heel laag distributievolume (ongeveer 8,8 liter) dat bij benadering gelijk is aan de albuminedistributieruimte, een hoge eiwitbinding (> 99%) en een lage klaring (ongeveer 48 ml/min). Bij dieren wordt glimepiride in de melk uitgescheiden. Glimepiride passeert de placenta. De passage van de bloed-hersenbarrière is laag. Biotransformatie en eliminatie: De gemiddelde dominante halfwaardetijd in serum, die van belang is voor de serumconcentraties wanneer sprake is van multipele doses, is ongeveer 5 tot 8 uur. Na hoge doses werden iets langere halfwaardetijden gevonden. Na één dosis radioactief gelabeld glimepiride werd 58% van de radioactiviteit in de urine teruggevonden, en 35% in de feces. Er werd in de urine geen onveranderde stof ontdekt. Er werden twee metabolieten hoogst waarschijnlijk als gevolg van levermetabolisme (het belangrijkste enzym is CYP2C9) aangetroffen, zowel in de urine als in de feces: het hydroxy-derivaat en het carboxyderivaat. Na orale toediening van glimepiride waren de effectieve halfwaardetijden van deze metabolieten respectievelijk 3 tot 6 en 5 tot 6 uur. Vergelijking van een enkele en een herhaalde dosering éénmaal per dag toonde geen belangrijke verschillen in farmacokinetiek. De intra-individuele variatie was zeer laag. Er vond geen relevante cumulatie plaats. 14

15 De farmacokinetiek was bij mannen en vrouwen vergelijkbaar, en eveneens bij jongere en oudere (ouder dan 65 jaar) patiënten. Bij patiënten met een lage creatinineklaring bestond er een tendens tot verhoging van de glimepiride-klaring en tot verlaging van de gemiddelde serumconcentraties, hoogst waarschijnlijk als gevolg van een snellere eliminatie door een lagere eiwitbinding. De renale eliminatie van de twee metabolieten was verzwakt. Er wordt van uitgegaan dat bij dergelijke patiënten over het algemeen geen extra risico voor cumulatie bestaat. De farmacokinetiek van vijf niet-diabetespatiënten na een galgangoperatie was gelijk aan die bij gezonde vrijwilligers. 5.3 Gegevens uit het preklinisch veiligheidsonderzoek Er is geen experimenteel onderzoek bij dieren uitgevoerd met de gecombineerde producten in Tandemact. De volgende gegevens zijn bevindingen uit onderzoeken die met pioglitazon of glimepiride afzonderlijk zijn uitgevoerd. Pioglitazon In toxiciteitsstudies, werd na herhaalde toediening aan muizen, ratten, honden en apen telkens verhoging van het plasmavolume geconstateerd met daarmee gepaard gaande hemodilutie, anemie en reversibele excentrische harthypertrofie. Daarnaast werden verhoogde vetdepositie en -infiltratie waargenomen. Deze bevindingen werden bij alle diersoorten waargenomen bij plasmaconcentraties die viermaal hoger waren dan de klinische blootstelling. In onderzoek met pioglitazon bij dieren werd een vertraagde groei van de foetus aangetoond. Dit wordt toegeschreven aan het feit dat pioglitazon bij het moederdier het hyperinsulinisme en de verhoogde insulineweerstand tijdens de zwangerschap vermindert, waardoor de beschikbaarheid van metabole substraten voor de groei van de foetus lager is. Bij onderzoek aan de hand van een uitgebreide batterij van in vitro- en in vivo-genotoxiciteitstesten bleek pioglitazon niet genotoxisch te zijn. Bij ratten die gedurende een periode van maximaal 2 jaar met pioglitazon werden behandeld werd een verhoogd aantal gevallen van hyperplasie (mannetjes en vrouwtjes) en tumoren (mannetjes) van het epitheel van de urineblaas geconstateerd. De relevantie van deze bevindingen is niet bekend. Er werd bij muizen van beiderlei geslacht geen tumorigene respons vastgesteld. Bij honden of apen die gedurende maximaal 12 maanden waren behandeld werd geen hyperplasie van de urineblaas geconstateerd. In een diermodel van familiaire adenomateuze polypose (FAP) verhoogde de behandeling met twee andere thiazolidinedionen de tumormultipliciteit in het colon. De relevantie van deze bevinding is niet bekend. Glimepiride Preklinische effecten die werden waargenomen bij een blootstelling die de maximale blootstelling bij de mens overschrijdt, werden bij klinisch gebruik niet relevant geacht of werden veroorzaakt door het farmacodynamisch effect (hypoglykemie) van de stof. Deze bevinding is gebaseerd op onderzoek naar conventionele veiligheidsfarmacologie, herhaalde dosistoxiciteit, genotoxiciteit, carcinogeniciteit en reproductietoxiciteit. In het laatste onderzoek (dat embryotoxiciteit, teratogeniciteit en toxiciteit tijdens de ontwikkeling omvat) werden de bijwerkingen als secundair beschouwd aan de hypoglykemische effecten die bij het moederdier en haar nakomelingen door de stof werden geïnduceerd. 15

16 6. FARMACEUTISCHE GEGEVENS 6.1 Lijst van hulpstoffen Microkristallijne cellulose Croscarmellose-natrium Hydroxypropylcellulose Lactosemonohydraat Magnesiumstearaat Polysorbaat Gevallen van onverenigbaarheid Niet van toepassing. 6.3 Houdbaarheid 2 jaar. 6.4 Speciale voorzorgsmaatregelen bij bewaren Voor dit geneesmiddel zijn er geen speciale bewaarcondities. 6.5 Aard en inhoud van de verpakking Aluminium/aluminium blisterverpakking, verpakkingen van 14, 28, 30, 50, 90 of 98 tabletten. Niet alle genoemde verpakkingsgrootten worden in de handel gebracht. 6.6 Speciale voorzorgsmaatregelen voor het verwijderen Geen bijzondere vereisten. 7. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Takeda Global Research and Development Centre (Europe) Ltd Arundel Great Court 2 Arundel Street London WC2R 3DA Verenigd Koninkrijk 8. NUMMERS VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN EU/1/06/366/ DATUM VAN EERSTE VERLENING VAN DE VERGUNNING/HERNIEUWING VAN DE VERGUNNING Datum eerste vergunning: 08/01/ DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europese Geneesmiddelen Bureau (EMEA) 16

17 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Tandemact, tabletten van 45 mg/4 mg. 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Elke tablet bevat 45 mg pioglitazon (in de vorm van het hydrochloridezout) en 4 mg glimepiride. Hulpstof: elk tablet bevat ongeveer 214 mg lactosemonohydraat. Voor een volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek FARMACEUTISCHE VORM Tablet Wit tot gebroken wit, rond, plat en voorzien van de opdruk '4833 G' aan de ene en '45/4' aan de andere zijde. 4. KLINISCHE GEGEVENS 4.1 Therapeutische indicaties Tandemact is bestemd voor behandeling van patiënten met type 2 diabetes mellitus die metformine niet kunnen verdragen of bij wie het gebruik van metformine gecontra-indiceerd is en die al met een combinatie van pioglitazon en glimepiride worden behandeld. 4.2 Dosering en wijze van toediening De tabletten kunnen oraal eenmaal daags kort voor of bij de eerste hoofdmaaltijd worden ingenomen. De tabletten moeten in hun geheel met wat vloeistof worden ingenomen. Als een patiënt een hypoglykemie meldt, dient de dosering Tandemact te worden verlaagd of moet een vrije combinatietherapie worden overwogen. Als een patiënt pioglitazon in combinatie met een ander sulfonylureumpreparaat dan glimepiride ontvangt, moet de patiënt worden gestabiliseerd met gelijktijdig pioglitazon en glimepiride voordat op Tandemact wordt overgeschakeld. Ouderen: Voor oudere patiënten is geen aanpassing van de dosering noodzakelijk (zie rubriek 5.2). Patiënten met een nierfunctiestoornis: Tandemact mag niet worden gebruikt bij patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml /min, zie rubriek 4.3). Patiënten met een leverfunctiestoornis: Tandemact mag niet worden gebruikt bij patiënten met een leverfunctiestoornis (zie rubriek 4.3). Kinderen en adolescenten: Tandemact wordt niet aanbevolen voor het gebruik bij patiënten jonger dan 18 jaar omdat voor deze leeftijdsgroep onvoldoende gegevens over veiligheid en werkzaamheid beschikbaar zijn. 17

18 4.3 Contra-indicaties Tandemact is gecontra-indiceerd bij patiënten met: - overgevoeligheid voor de werkzame bestanddelen of voor één van de hulpstoffen, of andere sulfonylureumpreparaten of sulfonamiden - hartfalen of voorgeschiedenis van hartfalen (NYHA-klasse I tot IV) - leverfunctiestoornis - type 1 diabetes mellitus - diabetisch coma - diabetische ketoacidose - ernstige nierfunctiestoornissen - zwangerschap - lactatie 4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Er is in klinisch onderzoek geen ervaring opgedaan met andere orale antihyperglycaemica die worden gebruikt als aanvulling op de behandeling met Tandemact of tezamen met gelijktijdig gebruik van glimepiride en pioglitazon. Hypoglykemie: Wanneer de maaltijden op onregelmatig tijden worden gebruikt of helemaal worden overgeslagen, kan behandeling met Tandemact als gevolg van het sulfonylureumcomponent tot een hypoglykemie leiden. De symptomen kunnen bijna altijd onmiddellijk worden gereguleerd door de inname van koolhydraten (suiker). Kunstmatige zoetstoffen hebben geen effect. Van andere sulfonylureumpreparaten is bekend dat ondanks aanvankelijke succesvolle tegenmaatregelen opnieuw hypoglykemie kan optreden. Ernstige hypoglykemie of langdurige hypoglykemie, die alleen tijdelijk wordt gereguleerd door de gebruikelijke hoeveelheden suiker, vereisen een onmiddellijke medische behandeling en soms een ziekenhuisopname. Behandeling met Tandemact vereist een regelmatige controle van de glykemische regulering. Vochtretentie en hartfalen: Pioglitazon kan vochtretentie veroorzaken, hetgeen hartfalen kan verergeren of bespoedigen. Bij het behandelen van patiënten met minimaal één risicofactor voor het ontwikkelen van decompensatio cordis (bv. een eerder myocardinfarct of symptomatisch coronairlijden) moeten artsen starten met de laagst beschikbare doses pioglitazon en de dosis geleidelijk aan verhogen. Patiënten dienen te worden gevolgd op tekenen en symptomen van hartfalen, gewichtstoename of oedeem, speciaal degenen met een verminderde cardiale reserve. Er zijn vanuit de markt gevallen van hartfalen gerapporteerd bij gebruik van pioglitazon in combinatie met insuline of bij patiënten met een voorgeschiedenis van hartfalen. Aangezien insuline en pioglitazon met vochtretentie zijn geassocieerd, kan gelijktijdige toediening het risico op oedeem vergroten. Het gebruik van Tandemact moet worden gestaakt zodra er een verslechtering in de cardiale status optreedt. Bij patiënten jonger dan 75 jaar met type-2-diabetes mellitus en reeds bestaande ernstige macrovasculaire ziekte is een onderzoek naar het cardiovasculair resultaat van pioglitazon verricht. Aan de bestaande antidiabetica en cardiovasculaire therapie werd gedurende maximaal 3,5 jaar pioglitazon of een placebo toegevoegd. Uit dit onderzoek bleek een toename van de meldingen van hartfalen, wat in dit onderzoek echter niet tot een stijging van de mortaliteit leed. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten ouder dan 75 jaar vanwege de beperkte ervaring die met deze patiëntengroep is opgedaan. Leverfunctie: Tijdens post-marketing ervaring met pioglitazon en glimepiride is in zeldzame gevallen hepatocellulaire disfunctie gerapporteerd (zie rubriek 4.8). Het wordt derhalve aanbevolen dat bij 18

19 patiënten die met Tandemact worden behandeld periodiek controle van leverenzymen plaatsvindt. Bij alle patiënten moeten de leverenzymen voor aanvang van behandeling met Tandemact worden gecontroleerd. Behandeling met Tandemact mag niet worden gestart bij patiënten met verhoogde uitgangswaarden van leverenzymen (ALAT > 2,5 maal de bovengrens van de normaalwaarde) of met andere aanwijzingen voor een leveraandoening. Na starten van behandeling met Tandemact wordt aanbevolen om op basis van een klinische beoordeling regelmatig leverenzymen te controleren. Als de ALAT-waarden tijdens behandeling met Tandemact zijn verhoogd tot 3 maal de bovengrens van de normaalwaarde dient bepaling van de leverenzymen zo snel mogelijk te worden herhaald. Als de ALAT-waarden boven 3 maal de bovengrens van de normaalwaarde blijven, moet de behandeling worden gestaakt. Als een patiënt symptomen ontwikkelt die op leverdisfunctie wijzen, waaronder onverklaarde misselijkheid, braken, buikpijn, moeheid, anorexie en/of donkere urine, dienen de leverenzymen te worden gecontroleerd. De beslissing om behandeling van de patiënt met Tandemact voort te zetten, dient in afwachting van de laboratoriumuitslagen plaats te vinden op geleide van de klinische beoordeling. Als geelzucht wordt waargenomen moet de behandeling met Tandemact worden gestaakt. Gewichtstoename: In klinisch onderzoek naar monotherapie met pioglitazon of sulfonylureum of bij gebruik in combinatie is dosisgerelateerde gewichtstoename voorgekomen, wat het gevolg kan zijn van vetophoping en in sommige gevallen kan samenhangen met vochtretentie. In sommige gevallen was de gewichtstoename mogelijk een symptoom van hartfalen, derhalve moet het gewicht nauwkeurig worden gecontroleerd. Dieetmaatregelen maken deel uit van de behandeling van diabetes. Aan de patiënt moet het advies worden gegeven zich strikt aan een voorgeschreven dieet te houden. Hematologie: Bij behandeling met glimepiride zijn in zeldzame gevallen veranderingen in hematologie waargenomen (zie rubriek 4.8). Behandeling met Tandemact vereist daarom een regelmatige hematologische controle (met name van leukocyten en trombocyten). Tijdens therapie met pioglitazon was er een kleine afname in de gemiddelde hemoglobinewaarde (4% relatieve afname) en hematocrietwaarde (4,1% relatieve afname), die consistent was met hemodilutie. Soortgelijke veranderingen werden in vergelijkende, gecontroleerde onderzoeken naar pioglitazon gezien bij patiënten die met metformine werden behandeld (relatieve afname van de hemoglobinewaarde met 3 4% en van de hematocrietwaarde met 3,6 4,1%) en, in mindere mate, bij patiënten die met een sulfonylureumpreparaat en insuline werden behandeld (relatieve afname van de hemoglobinewaarde met 1 2% en van de hematocrietwaarde met 1 3,2%). Behandeling van patiënten met G6PD-deficiëntie met sulfonylureumpreparaten kan leiden tot hemolytische anemie. Omdat glimepiride chemisch tot de groep sulfonylureumpreparaten behoort, is voorzichtigheid geboden bij patiënten met G6PD-deficiëntie en moet een alternatief dat niet tot deze groep behoort, worden overwogen. Oogaandoeningen: Voor thiazolidinedionen, waaronder pioglitazon, zijn post-marketing meldingen gemaakt van nieuw ontstaan of verslechterend diabetisch maculaoedeem met afname van gezichtsscherpte. Veel van deze patiënten meldden tegelijkertijd perifeer oedeem. Het is onduidelijk of er een direct verband bestaat tussen pioglitazon en macula-oedeem, maar de voorschrijvende artsen moeten alert zijn op de mogelijkheid van het ontstaan van macula-oedeem indien patiënten stoornissen in de gezichtsscherpte melden; een geschikte oogheelkundige verwijzing dient te worden overwogen. Overige: Er was een verhoogde incidentie van botfracturen bij vrouwen gezien in een gepoolde analyse van gemelde bijwerkingen van botfracturen vanuit gerandomiseerde, gecontroleerde dubbel geblindeerde studies bij meer dan 8100 met pioglitazon en 7400 met een comparator behandelde patiënten, met een behandelingsduur van maximaal 3,5 jaar. 19

20 Fracturen werden gezien bij 2,6% van de vrouwen die pioglitazon namen vergeleken met 1,7% van de vrouwen die behandeld werden met een comparator. Er werd geen verhoogd aantal fracturen gevonden bij mannen die behandeld werden met pioglitazon (1.3%) vergeleken met een comparator (1,5%). De berekende fractuur-incidentie was 1,9 fracturen per 100 patiëntjaren bij vrouwen die behandeld werden met pioglitazon ten opzicht van 1,1 fracturen per 100 patiëntjaren in de groep met een comparator. Het extra risico op fracturen dat gezien werd bij vrouwen behandeld met pioglitazon is op basis van deze gegevens 0,8 fracturen per 100 patiëntjaren van gebruik. In de 3,5 jaar durende cardiovasculaire risicostudie (PROactive) hadden 44/870 (5,1%: 1,0 fracturen per 100 patiëntjaren) van de met pioglitazon behandelde vrouwen fracturen vergeleken met 23/905 (2,5%: 0,5 fracturen per 100 patiëntjaren) bij vrouwelijke patiënten die behandeld werden met een comparator. Er was geen verhoogde mate van fracturen gezien bij de behandeling van pioglitazon (1,7%) vergeleken met een comparator (2,1%). Het risico op fracturen moet in overweging worden genomen bij vrouwen die langdurig behandeld worden met pioglitazon. Als gevolg van de versterking van de werking van insuline, kan behandeling met pioglitazon er bij patiënten met polycysteus ovariumsyndroom toe leiden dat er weer een ovulatie optreedt. Bij deze patiënten is de kans op zwangerschap aanwezig. Patiënten dienen op de hoogte te zijn van de kans op zwangerschap en als een patiënte zwanger wil worden of als er een zwangerschap ontstaat, dient de behandeling te worden gestaakt (zie rubriek 4.6). Pioglitazon dient met zorg te worden gebruikt bij gelijktijdige toediening van P450 2C8-remmers (zoals gemfibrozil) of -inductoren (zoals rifampicine). De glykemische regulering moet nauwlettend worden gecontroleerd. Dosisaanpassing van pioglitazon binnen het aanbevolen doseringsbereik of aanpassing van de diabetesbehandeling moet worden overwogen (zie rubriek 4.5). De tabletten bevatten lactosemonohydraat en mogen daarom niet worden toegediend aan patiënten met zeldzame erfelijke aandoeningen van galactose intolerantie, Lapp lactase deficiëntie of glucosegalactose malabsorptie. 4.5 Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie Er is geen formeel onderzoek naar interacties voor Tandemact uitgevoerd. Het gelijktijdig gebruik van de werkzame bestanddelen bij patiënten bij klinisch gebruik heeft echter niet in onverwachte interacties geresulteerd. De volgende opmerkingen geven de voor de afzonderlijke actieve bestanddelen (pioglitazon en glimepiride) beschikbare informatie weer. Pioglitazon Onderzoek naar interacties heeft aangetoond dat pioglitazon geen relevant effect heeft op de farmacokinetiek of farmacodynamiek van digoxine, warfarine, fenprocoumon en metformine. Gelijktijdige toediening van pioglitazon met een sulfonylureumpreparaat lijkt de farmacokinetiek van het sulfonylureumpreparaat niet te beïnvloeden. Uit onderzoek bij de mens zijn geen aanwijzingen voor inductie van de belangrijkste induceerbare cytochromen P450, 1A, 2C8/9 en 3A4 naar voren gekomen. In vitro-onderzoek heeft geen remming van enig subtype van cytochroom P450 te zien gegeven. Interacties met door deze enzymen gemetaboliseerde stoffen, bijvoorbeeld orale anticonceptiva, ciclosporine, calciumantagonisten en HMG-CoA-reductaseremmers zijn niet te verwachten. Gelijktijdige toediening van pioglitazon met gemfibrozil (een remmer van cytochroom P450 2C8) zou resulteren in een drievoudige toename van de AUC van pioglitazon. Aangezien potentieel sprake kan zijn van een toename van dosisgerelateerde ongewenste voorvallen, kan verlaging van de dosis pioglitazon noodzakelijk zijn bij gelijktijdige toediening van gemfibrozil. Het nauwlettend bewaken van de glykemische regulering dient dan te worden overwogen (zie rubriek 4.4). Gelijktijdige 20