PEP- PROTOCOL voor prik-, bijt-, snij-, spat- en seksaccidenten volwassenen

Transcriptie

1 PEP- PROTOCOL voor prik-, bijt-, snij-, spat- en seksaccidenten volwassenen Versie juli 2012 Bronnnen: RIVM richtlijn prikaccidenten april 2007: LCI_draaiboeken/Landelijke_richtlijn_prikaccidenten LCI draaiboek seksaccidenten september 2008: LCI_draaiboeken/Seksaccidenten In een enkel geval wijkt dit protocol af van de landelijke richtlijn. Deze punten zijn te herkennen aan grijze arcering. Zie voor achtergrondinformatie en preventieve maatregelen met betrekking tot prikaccidenten in het AMC de AMC-richtlijn Accidenteel bloedcontact van de Infectiecommissie (in Kwadraet of via Intranet > AMC protocollen > Richtlijnen > Richtlijnen Infectiecommissie en ziekenhuishygiëne > Richtlijnen) Auteurs: Afdeling Infectieziekten: Jeannine Nellen Jan Prins Michelle Mutschelknauss Correspondentie:

2 Inhoudsopgave: Pag. 3: Pag. 5: Pag. 6: Pag. 8: Pag. 9: Pag. 10: Pag. 11: Pag. 11: Pag. 14: Pag.16: Pag.17: Pag. 20: Pag. 23: Pag. 24: Indeling mogelijke situaties accident STAP 0 Onmiddellijke actie STAP 1 Risico inschatting virusoverdracht STAP 2 Beleid en follow up HIV STAP 3 Beleid en follow up HBV STAP 4 Beleid en follow up HCV STAP 5 Uit te voeren acties afhankelijk van situatie Situatie A2: AMC medewerker, met prik-, spat, snij- of bijtaccident buiten kantooruren Situatie B2: Prik-, snij-, spat-, bijt-, of seksaccident, buiten kantooruren: Inwoner uit regio GGD Amsterdam Situatie C2: Prik-, snij-, spat-, bijt-, of seksaccident buiten kantooruren: Inwoner buiten regio GGD Amsterdam óf partner onder behandeling op HIV-poli AMC Situatie D1 en D2: Accident met HIV/SIV/SHIV positieve aap verblijvende bij Stichting AAP, Almere Situatie E1 en E2: Accident medewerker Sanquin bloedbank, binnen en buiten kantooruren Situatie F1 en F2: Accident medewerker SBOH binnen en buiten kantooruren (SBOH is werkgever huisartsen in opleiding en artsen ouderengeneeskunde in opleiding) Inhoud PEP Bijlagen: Pag. 25: Pag. 29: Pag. 31: I Patiënteninformatie II Verwijsbrief voor GGD III Checklist PEP protocol 2

3 Indeling mogelijke situaties Binnen kantooruren Situatie A1: AMC medewerker met prik-, snij-, spat- of bijtaccident binnen kantooruren patiënt wordt verwezen naar de arbodienst (tel. nr.: 62083, C0-321) Situatie B1: Prik-, snij-, spat-, bijt-, of seksaccident, binnen kantooruren: Inwoner uit regio GGD Amsterdam *: patiënt verwijzen naar de GGD, afdeling Infectieziekten, Nieuwe Achtergracht 100, Amsterdam (telefonisch aankondigen: )), tenzij de bron/partner onder behandeling is op de HIV-poli van het AMC, zie dan Situatie C1 Situatie C1: Prik-, snij-, spat-, bijt-, of seksaccident, binnen kantooruren: Inwoner BUITEN regio GGD Amsterdam* óf partner onder behandeling op HIV-poli AMC: betrokkene wordt verwezen naar HIV-poli AMC (sein ) Situatie D1: Accident met HIV/SIV/SHIV positieve aap verblijvende bij Stichting AAP, Almere: direct overleg acute HIV-dienst, bekend bij HIV-consulent ( sein ) of secretariaat infectieziekten (tel. nr.: 64380), zie eventueel pagina 17 Situatie E1: Accident medewerker Sanquin bloedbank, binnen kantooruren: Overleg dienstdoende bedrijfsarts: 62083, zie eventueel pagina 20 Situatie F1: Accident medewerker SBOH, binnen kantooruren: Overleg dienstdoende bedrijfsarts: 62083, zie eventueel pagina 23 * Regiogebied GGD Amsterdam: Amsterdam, Amstelveen, Aalsmeer, de Kwakel, Duivendrecht, Diemen, Kudelstaart, Ouderkerk a/d Amstel, Uithoorn 3

4 Buiten kantooruren Situatie A2: AMC medewerker met prik-, snij-, spat-, of bijtaccident, buiten kantooruren: bel dd arts interne , zie pagina 11. Situatie B2: Prik-, snij-, spat-, bijt-, of seksaccident, buiten kantooruren: Inwoner uit regio GGD Amsterdam *: overleg dd arts interne , zie pagina 14 Situatie C2: Prik-, snij-, spat-, bijt-, of seksaccident buiten kantooruren: Inwoner buiten regio GGD Amsterdam óf partner onder behandeling op HIV-poli AMC: overleg dd arts interne , zie pagina 16 Situatie D2: Accident met HIV/SIV/SHIV positieve aap verblijvende bij Stichting AAP, Almere: overleg dd arts interne , zie pagina 17 Situatie E2: Accident medewerker Sanquin bloedbank, buiten kantooruren: overleg dd bedrijfsarts via de centrale, zie pagina 20 Situatie F2: Accident medewerker SBOH, buiten kantooruren: overleg dd bedrijfsarts via de centrale, zie pagina 23 * Regiogebied GGD Amsterdam: Amsterdam, Amstelveen, Aalsmeer, de Kwakel, Duivendrecht, Diemen, Kudelstaart, Ouderkerk a/d Amstel, Uithoorn 4

5 STAP 0 Onmiddellijke Actie Prik-, snij-, bijtaccident: Stap 1. wond goed laten doorbloeden Stap 2. wond spoelen met water of fysiologisch zout Stap 3. wond desinfecteren met alcohol 70% of Chloorhexidine 0,5% in alcohol 70% Spataccident: Oppervlak direct en grondig spoelen met fysiologisch zout of water Seksaccident: Oppervlak direct en grondig spoelen met water 5

6 STAP 1 Risico inschatting virusoverdracht: Kans op transmissie HIV prik-, bijt-, snij-, spat- en seksaccidenten naar aard incident: hoog of laag * Receptief oraal contact Receptief oraal contact met ejaculatie Receptief anaal contact Receptief vaginaal contact Insertief oraal contact Insertief anaal contact Insertief vaginaal contact verkrachting, met schade aan muceuze membranen Seksueel contact bij aanwezigheid van genitale infecties (lues, gonorroe, LGV, chlamydia, herpes) Spatten bloed op intacte huid Spatten bloed op niet-intacte huid (= actief eczeem of verse schaafwond) Intensief bloedcontact bij open wonden (steekpartij, snijwonden) Bloed, sperma of met bloed besmette vloeistof op slijmvlies Andere mogelijk infectieuze vloeistof op slijmvlies Bijtaccident, risico voor gebetene (speeksel van dader in verse wond gebetene) Bijtaccident tijdens vechtpartij, risico voor gebetene (speeksel met bloed van dader in verse wond gebetene) Bijtaccident, risico dader (bloed van gebetene op mondslijmvlies van dader) Oppervlakkige huidverwonding bij slachtoffer zonder zichtbaar bloed (kras) Verwonding door subcutaan gebruikte injectienaald (insulinenaald /heparinenaald) Verwonding door intramusculair gebruikte injectienaald zonder zichtbaar bloed van bron Verwonding door intramusculair gebruikte injectienaald met zichtbaar bloed van bron Verwonding door intracutaan of subcutaan gebruikte hechtnaald zonder zichtbaar bloed van bron Verwonding door andere hechtnaald dan bovengenoemd of hechtnaald met zichtbaar bloed van bron Verwonding door naald of lancet gebruikt voor vingerprik (bijvoorbeeld glucosebepaling) Percutane verwonding, anders dan bovengenoemd, bijvoorbeeld infuusnaald, operatiekamerinstrumenten (bv. haken, messen) Globale risico inschatting Laag Hoog Hoog Hoog Laag Laag Laag Hoog Hoog Geen Laag Hoog Hoog Laag Laag Hoog Hoog Geen Laag Laag Hoog Laag Hoog Hoog Hoog Bron: Landelijke richtlijn prikaccidenten, RIVM april 2007 en Draaiboek seksaccidenten september 2008 *: dit is slechts een indicatie, overleg elk individueel geval met HIV/AIDS achterwacht! NB: accidenten waarbij getwijfeld wordt over de aanwezigheid van zichtbaar bloed worden in gedeeld bij met zichtbaar bloed. 6

7 Is bron afkomstig uit bekende risico groep * HBV HCV HIV Hemodialysepatiënten Ja Ja Hemofiliepatiënten en andere personen die bloedproducten hebben ontvangen Ja Ja Geestelijk gehandicapten in instituten Ja Personen afkomstig uit Caraïbisch gebied Ja Ja Personen afkomstig uit Egypte Ja Ja Personen afkomstig uit Sub-Sahara Afrika Ja Ja Personen uit Zuid Oost Azië Ja Personen uit Oost Europa/GOS Ja Personen uit overige niet-westerse landen Ja Intraveneuze druggebruikers Ja Ja Ja Mannen die seks hebben met mannen Ja Ja Ja Prostituees Ja Ja * Deze tabel is indicatief, kijk evt. op of 7

8 STAP 2 Beleid en follow up HIV Indien de bron een HIV patiënt is die > 6 maanden een viral load <50 copies/ml heeft, bron en slachtoffer geen SOA s hebben en het seksaccident in een vaste relatie plaatsvond wordt geen PEP geadviseerd, tenzij slachtoffer receptief anaal contact met bron had HIV Bron positief Status bron onbekend en hoog risico seropositiviteit bron Hoog risico accident - PEP geïndiceerd* - hiv serologie mnd 0, 3 en 6 - PEP geïndiceerd* - hiv serologie (mnd 0, 3 en 6) Status bron onbekend en laag risico seropositiviteit bron Negatieve indicatie PEP, bespreek -hiv serologie mnd 3 en 6 Bron negatief Geen actie Laag risico accident Geen actie ** Geen actie ** Geen actie ** Geen actie *: PEP geïndiceerd indien accident 48 uur tot max. 72 uur geleden plaats heeft gevonden **: bij laag risico accident valt serologische follow up te overwegen, dan ook een nulmonster afnemen en in laten invriezen 8

9 STAP 3 Beleid en follow up HBV Indien een slachtoffer goed gevaccineerd is voor hepatitis B, behoeft hepatitis B verder geen maatregelen. HBV Bron positief Status bron onbekend en hoog risico seropositiviteit bron Hoog risico accident - HBIg en vaccinatie* - Titerbepaling 1 mnd na laatste vaccinatie - HBIg en vaccinatie* - Titerbepaling 1 mnd na laatste vaccinatie Status bron onbekend en laag risico seropositiviteit bron - Vaccinatie** - Titerbepaling 1mnd na laatste vaccinatie Bron negatief Geen actie*** Laag Risico accident - Vaccinatie** - Titerbepaling 1mnd na laatste vaccinatie - Vaccinatie** - Titerbepaling 1mnd na laatste vaccinatie - Vaccinatie** - Titerbepaling 1 mnd na laatste vaccinatie NB: HBIg wordt in principe niet toegediend na een seksaccident, tenzij na bijvoorbeeld een seksaccident met een HBsAg positieve bron en een bekende non-responder Geen actie*** * Bij bekende non-responders wordt in plaats van vaccinatie HBIg toegediend. Zij ontvangen dan twee doses à 500IE HBIg met een maand tussenruimte. ** Bij een verhoogde kans op non-respons op vaccinatie (bijvoorbeeld bij immuungecompromitteerden, leeftijd> 50 jaar of hoge kans op non-compliance) kan naast vaccinatie ook éénmalig HBIg worden toegediend. Bij bekende non-responders wordt in plaats van vaccinatie HBIg toegediend. *** Ook bij een negatieve bron is er bij een accident in de werksituatie een indicatie voor vaccinatie van de werknemer, maar dan vanuit preventief oogpunt. Buiten de werksituatie kan eveneens preventieve vaccinatie overwogen worden als slachtoffer een verhoogd risico heeft op het oplopen van hepatitis B. 9

10 STAP 4 Beleid en follow up Hepatitis C Hepatitis C Hoogrisicoaccident Bron positief HCV-RNA Maand 1 en 3 Status bron onbekend en hoog risico seropositiviteit bron HCV-RNA Maand 1 en 3 Status bron onbekend en laag risico seropositiviteit bron HCV-RNA Maand 1 en 3 Bron negatief Geen actie Laagrisicoaccident Geen actie * Geen actie * Geen actie Geen actie * Bij laag risico prikaccident HCV PCR maand 1 en 3 overwegen 10

11 STAP 5 Uit te voeren acties afhankelijk van situatie Situatie A2: AMC medewerker, met prik-, spat, snij- of bijtaccident buiten kantooruren SEH waarschuwt oudste dienstdoende assistent Inwendige Geneeskunde (sein ). Deze bepaalt het verdere beleid, in overleg met dienstdoende achterwacht HIV/AIDS. De AMC medewerker dient altijd een afspraak met de arbodienst te maken de eerstvolgende werkdag. Indien accident inderdaad risico voor HIV/HBV/HCV overdracht volgende acties: Bepalen HIV-, HBV- en HCV-status bron Indien deze statussen onbekend, streven naar HIV-sneltest en HBV- en HCV-serologie (of HCV-PCR in overleg met dienstdoende achterwacht HIV/Aids) bij bron. Bij een goed gevaccineerde medewerker is het bepalen van de HBV-status van de bron niet nodig. - De behandelend arts van de patiënt c.q. bron dient hiervoor toestemming te vragen. - HIV-sneltest via het citolab, aanvraag via ELORD: bloed cito cito HIV test (grote paarse 7 ml EDTA buis (EDT7)). NB: elke sneltest wordt de volgende werkdag geconfirmeerd op het lab Virologie. - HBV- en HCV-serologie (danwel PCR op indicatie) via ELORD: virologie klinische virologie serologie stolbloed HBsAg, anti-hbs, anti- HBc, HBeAg, anti-hbeag en anti HCV (gele stolbuis 5ml (STG5)). - Uitslag van de HIV-sneltest van de bron wordt doorgebeld aan de oudste dienstdoende arts-assistent interne ( ). Definitief besluit tot verstrekken PEP wordt met de dienstdoende achterwacht HIV/AIDS besproken, eventueel zelfs voor het bekend worden van een HIV-sneltest. Bij besluit GEEN PEP In overleg met de medewerker wordt bloed afgenomen dat gedurende tenminste één jaar wordt bewaard voor eventueel retrospectief onderzoek hiervan. Lab bij slachtoffer: NB dit wordt niet bepaald, maar ingevroren. - HIV serologie, Hepatitis B serologie en hepatitis C serologie via ELORD: virologie humane retrovirologie PEP protocol volwassenen bij anders invullen: nulmonster PEP protocol slachtoffer, invriezen, niet bepalen, gele stolbuis 5 ml (STG5) en grote paarse 7 ml EDTA buis (EDT7)). 11

12 Bij besluit WEL PEP Lab bij slachtoffer: - Routine hematologie/chemielab: Hb, L, Thr, Leuco diff, kreat, glucose, ALAT, ASAT, AF, bili totaal. - Reguliere HIV test en hepatitis B/C serologie afgenomen en wordt wel bepaald ELORD: virologie humane retrovirologie PEP protocol volwassenen bij anders invullen: nulmonster PEP protocol slachtoffer, wel bepalen want PEP gestart (gele stolbuis 5 ml (STG5) en grote paarse 7 ml EDTA buis (EDT7)). NB: indien slachtoffer in het verleden met succes tegen hepatitis B gevaccineerd is, kan de HBV serologie uiteraard vervallen. Eveneens als bekend is dat de bron zeker hepatitis B en/of C negatief is. Mogelijkheid zwangerschap slachtoffer uitvragen, zo nodig testen. Indien bron bekend HIV positief is, dan dient gekeken te worden naar mogelijke resistentie. Eerste gift PEP medicatie wordt verstrekt op de SEH indien het standaard PEP betreft. De overige medicatie wordt verstrekt via de poliklinische apotheek. Op het recept dient volgende code genoteerd te worden: kostenplaats HPBB (=arbodienst). Slachtoffer wordt geïnformeerd en de patiënten informatie wordt op papier verstrekt. M.n. wordt ook met het slachtoffer de noodzaak besproken van safe seks zolang hij/zij onder serologische controle staat. Slachtoffer wordt verzocht eerstvolgende werkdag afspraak te maken voor consult - Op de HIV-poli via pieper van de HIV-consulent: Tijdens dit consult wordt nadere uitleg gegeven en worden afspraken voor nacontroles gemaakt. - Bij arbodienst (tel. nr.: 62380). - Vervolgcontroles gedurende PEP i.p. op de HIV poli (week 0, 2 en 4), de latere controles vinden plaats bij de arbodienst. Indien op poli PEP wordt voortgezet, dan kan het slachtoffer de 4-weekse PEP-kuur wederom kosteloos afhalen bij de poliklinische apotheek. De HIV-internist dient een recept te maken en hierop te vermelden: kostenplaats HPBB (arbodienst). De HIV, HBV en HCV(-PCR) uitslagen worden aan slachtoffer medegedeeld op de HIV-polikliniek. 12

13 Ten aanzien van Hepatitis B Slachtoffer met succes gevaccineerd tegen hepatitis B: geen verdere actie is nodig. NB: In principe is er van iedere medewerker een anti-hbs titer beschikbaar bij de arbodienst. Slachtoffer ongevaccineerd of onvoldoende gevaccineerd: - Bij hoog risico accidenten dient cito HBsAg van de bron bepaald te worden in overleg met de dienstdoende viroloog - voor verdere acties zie schema pag. 9 NB: 5-ml ampullen HBIg à 100 IE/ml zijn aanwezig op de EH. Indien hiervoor een indicatie bestaat, dient 500 IE (5 ml) hepatitis B immuunglobuline (HBIg) gegeven te worden, liefst binnen 24 uur na het accident. NB: Indien HBIg gegeven worden dient wel bloed voor de hepatitis B serologie van AMC slachtoffer afgenomen te worden, vóór het toedienen van de immuunglobulinen! Ten aanzien van Hepatitis C Geen profylaxe mogelijk. Follow up volgens het schema op pag. 10 zodat eventueel vroegbehandeling gestart kan worden. 13

14 Situatie B2: Prik-, snij-, spat-, bijt-, of seksaccident, buiten kantooruren: Inwoner uit regio GGD Amsterdam SEH waarschuwt oudste dienstdoende assistent Inwendige Geneeskunde ( ). Deze bepaalt het verdere beleid, in overleg met dienstdoende achterwacht HIV/AIDS. Indien accident inderdaad risico voor HIV/HBV/HCV overdracht volgende acties: Bepalen HIV-, HBV- en HCV-status bron - Bron beschikbaar: indien HIV HBV en HCV-staus onbekend, streven naar HIVsneltest en HBV- en HCV-serologie (of HCV-PCR in overleg met dienstdoende achterwacht HIV/Aids) bij bron. Bij een goed gevaccineerde medewerker is het bepalen van de HBV-status van de bron niet nodig. - HIV-sneltest via het citolab, aanvraag via ELORD: bloed cito cito HIV test (grote paarse 7 ml EDTA buis (EDT7)). NB: elke sneltest wordt de volgende werkdag geconfirmeerd op het lab Virologie. - HBV- en HCV-serologie (danwel PCR op indicatie) via ELORD: virologie klinische virologie serologie stolbloed HBsAg, anti-hbs, anti- HBc, HBeAg, anti-hbeag en anti HCV (gele stolbuis 5ml (STG5). - Uitslag van de HIV-sneltest van de bron wordt doorgebeld aan de oudste dienstdoende arts-assistent interne ( ). - Bron niet beschikbaar: - beoordeling of patiënt uit risicogroep afkomstig is, zie pag. 7 Definitief besluit tot verstrekken PEP wordt met de dienstdoende achterwacht HIV/AIDS besproken, eventueel zelfs voor het bekend worden van een HIV-sneltest. Bij besluit GEEN PEP Géén bloedonderzoek op SEH nodig Follow up bij GGD Amsterdam, Achtergracht 100, Amsterdam.: - prikaccident: doorverwijzen naar de GGD, afdeling Infectieziekten, seksaccident: doorverwijzen naar de SOApoli van de GGD, 7-10 dagen na het incident ( ). Bij seksaccident: uitvragen risico tot zwangerschap en evt. mogelijkheden tot verkleinen kans hiertoe, zoals morning-afterpil, morning-afterspiraal en overtijdbehandeling 14

15 Bij besluit WEL PEP Lab bij slachtoffer: - Routine hematologie/chemielab: Hb, L, Thr, Leuco diff, kreat, glucose, ALAT, ASAT, AF, bili totaal - GEEN HIV-test en hepatitis B/C serologie afnemen, dit wordt overgelaten aan de GGD Mogelijkheid zwangerschap slachtoffer uitvragen, zo nodig testen. Indien bron bekend HIV positief, dan dient gekeken te worden naar mogelijke resistenties PEP-setje medicatie voor 72 uur, wordt verstrekt via de poliklinische apotheek. Slachtoffer wordt geïnformeerd en de informatiefolder wordt verstrekt. M.n. wordt ook met slachtoffer de noodzaak besproken van safe seks zolang hij/zij onder serologische controle staat. Slachtoffer wordt verzocht eerstvolgende werkdag afspraak te maken voor consult Bij GGD Amsterdam, Achtergracht 100, Amsterdam.: - prikaccident: doorverwijzen naar de GGD, afdeling Infectieziekten, seksaccident: doorverwijzen naar de SOA poli van de GGD, van uur en van uur. De standaard verwijsbrief naar GGD wordt meegegeven (zie Bijlage II), hierop wordt vermeld hoe betrokkene de GGD kan bereiken om een afspraak te maken. Tevens wordt op schrift mee gegeven: - reeds bekende labuitslagen - startdatum, tijdstip en soort PEP - evt. ondernomen acties t.b.v. HBV - contact gegevens AMC Ten aanzien van Hepatitis B en Hepatitis C Zie pagina 9 en pagina

16 Situatie C2: Prik-, snij-, spat-, bijt-, of seksaccident buiten kantooruren: Inwoner buiten regio GGD Amsterdam óf partner onder behandeling op HIV-poli AMC Betrokkene: Hij/zij kan in het AMC behandeld worden: volg dan situatie A2. Het Arbo-deel is dan uiteraard niet van toepassing. Bij een seksaccident advies tot SOA controle via huisarts of GGD Inwoners uit de regio van de GGD Amsterdam met een partner op de HIV-poli van het AMC kunnen er ook voor kiezen door de GGD te worden: volg dan situatie B2, zie pagina 14 16

17 Situatie D1 en D2: Accident met HIV/SIV/SHIV positieve aap verblijvende bij Stichting AAP, Almere Bij de Stichting AAP in Almere verblijft een aantal apen, die afkomstig zijn uit het primatencentrum in Rijswijk, en HIV/SIV/SHIV positief zijn; sommigen zijn ook herpes- B/hepatitis B/hepatitis C positief. Bij accidenten met deze apen neemt men contact op met het AMC: door de week met de acute HIV dienst, in het weekend met de dienstdoende internist ( ). Deze bepaalt het verdere beleid, in overleg met dienstdoende achterwacht HIV/AIDS en eventueel ook retroviroloog. Indien accident inderdaad risico voor HIV/HBV/HCV overdracht volgende acties: De HIV/SIV/SHIV/herpes B/HBV/HCV status van elke aap is bekend. De medewerker van AAP moet hierover beschikken. De indicaties voor (S)HIV-PEP zijn dezelfde als bij humane HIV accidenten, dus percutane verwonding en besmet materiaal op muceuze membranen. Herpes-B profylaxe is minstens zo belangrijk als HIV-PEP, zie hiervoor pag. 19 Bij besluit WEL PEP Lab bij slachtoffer: - Routine hematologie/chemielab: Hb, L, Thr, Leuco diff, kreat, glucose, ALAT, ASAT, AF, bili totaal - Reguliere HIV test en hepatitis B/C serologie afgenomen en wel bepaald ELORD: virologie humane retrovirologie PEP protocol volwassenen bij anders invullen: nulmonster PEP protocol slachtoffer, wel bepalen want PEP gestart (gele stolbuis 5 ml (STG5) en grote paarse 7 ml EDTA buis (EDT7)). NB: indien slachtoffer in het verleden met succes tegen hepatitis B gevaccineerd is, kan de HBV serologie uiteraard vervallen. Eveneens als bekend is dat de bron zeker hepatitis B en/of C negatief is. Mogelijkheid zwangerschap slachtoffer uitvragen, zo nodig testen. 17

18 Er wordt gestart met PEP: deze is AANGEPAST: - Tenofovir 1 x 245 mg - Lamivudine 1 x 300 mg - Kaletra 2 x 2 tabletten (2 dd 400/100 mg) Allen gedurende 28 dagen. Medicatie kan worden opgehaald met een recept bij de poliklinische apotheek. Slachtoffer wordt geïnformeerd en de informatiefolder wordt verstrekt. M.n. wordt ook met het slachtoffer de noodzaak besproken van safe seks zolang hij/zij onder serologische controle staat Bij accident in weekend wordt slachtoffer verzocht eerstvolgende werkdag afspraak te maken voor consult - Op HIV-pol via pieper van de HIV-consulent: Tijdens dit consult wordt nadere uitleg gegeven en worden afspraken voor nacontroles gemaakt. - Vervolgcontroles gedurende PEP vinden ook op de HIV poli plaats (week 0, 2 en 4) en na 3 en 6 maanden Overleg over serologische controle met Humane Retrovirologie; deze overleggen met Primatencentrum over SIV/SHIV diagnostiek. Serologische controle HBV/HCV via virologie als gebruikelijk. NB: met betrekking tot hepatitis B risico: Als de betrokkene met succes gevaccineerd is tegen hepatitis B is geen verdere actie nodig. Als de betrokkene niet (met succes) gevaccineerd is tegen hepatitis B, en de bron bekend hepatitis B positief is, dient 500 IE (5 ml) hepatitis B immuunglobuline (HBIg) gegeven te worden, binnen 24 uur na het accident. 5-ml ampullen HBIg à 100 IE/ml zijn aanwezig op de EH. NB: met betrekking tot hepatitis C: sommige apen hebben hepatitis C, genotype 1b. Beleid als bij expositie aan menselijk HCV, met name frequente controle serologie en zo nodig vroegbehandeling. 18

19 HERPES-B VIRUS Apen kunnen drager zijn van het Herpes-B virus, een voor de aap tamelijk onschuldig virus dat vergelijkbaar is met het bij de mens voorkomend Herpes simplex virus, dat o.a. "koortsblaasjes" op de lip kan veroorzaken. Bij de aap kan het Herpes B virus blaasjes in de bek veroorzaken, de aap kan dan het virus in het speeksel hebben. Als men gebeten wordt door een aap die positief is voor dit virus kan het virus in de bloedbaan van het slachtoffer komen. Uiteindelijk kan dit virus een ernstige encephalitis (hersenontsteking) of meningitis (hersenvliesontsteking) veroorzaken die dodelijk kan verlopen (in de literatuur zijn een paar gevallen met dodelijke afloop beschreven; de slachtoffers waren dierverzorgers die door een positieve aap gebeten waren). Er bestaat risico op besmetting met het Herpes-B virus bij bijtwonden veroorzaakt door een Herpes-B positieve aap, het spatten van "lichaamsvloeistof" afkomstig van een Herpes-B positieve aap in het oog, op slijmvliezen of op niet-intacte huid, of in het geval van een prikaccident waarbij een Herpes-B positieve aap betrokken is. Tegenwoordig is een goed geneesmiddel beschikbaar dat, mits tijdig en regelmatig ingenomen, bovengenoemde complicaties kan voorkomen. Dit middel, valaciclovir (Zelitrex ) is geïndiceerd voor slachtoffers van een accident met een Herpes-B positieve aap. De dosering van valaciclovir is 3x daags 2 tabletten à 500 mg, gedurende 10 dagen; de behandeling dient zo snel mogelijk te worden aangevangen! 19

20 Situatie E1 en E2: Accident medewerker Sanquin bloedbank, binnen- en buiten kantooruren Beide accidenten worden in principe afgehandeld door de arbodienst: of via de centrale met de dienstdoende bedrijfsarts. In noodgevallen kan de dienstdoende arts interne gebeld worden: sein Het AMC heeft alleen een adviserende functie bij prikaccidenten bij Sanquin de bloeddonoren worden in 3 categorieën verdeeld: - nieuwe donor - bekende donor: heeft in de afgelopen 2 jaar geen bloed gedoneerd - trouwe donor Indien accident inderdaad risico voor HIV/HBV/HCV overdracht volgende acties: Ten aanzien van HIV: 1. Bron: bekende donor of trouwe donor van wie de HIV-test minder dan 1 jaar geleden is gedaan: HIV-test de volgende dag op het afgenomen donorbloed volgens de Sanquinroutine de uitslag van de routine HIV-test en de HBV en HCV-serologie op het donorbloed volgens de Sanquin-routine moeten aan het slachtoffer worden meegedeeld; - het slachtoffer moet weten waar de uitslag van de HIV-test te achterhalen is (ook in het weekend). Het slachtoffer is zelf verantwoordelijk om deze uitslag te verkrijgen. Het AMC speelt hierin GEEN ROL. - Als het donorbloed HIV positief blijkt te zijn volgt nader overleg met het AMC. Zie verder punt 3 en 4 ten aanzien van HIV 2. Bron nieuwe donor of indien bekende of trouwe donor is van wie de HIV-test langer dan 1 jaar geleden is gedaan: HIV-sneltest op het donorbloed: - Het slachtoffer naar het dichtstbijzijnde centrumziekenhuis met een EDTAbuis bloed van de donor, en overlegt daar met de d.d. internist over de indicatie voor de HIV-sneltest, de uitslag en het eventueel starten van PEP 20

21 - indien de HIV-test positief:, in het centrum-ziekenhuis wordt PEP voorgeschreven, en wordt het slachtoffer daar verder gecontroleerd PEP dient zo snel mogelijk te worden gestart, bij voorkeur binnen 4-8 uur tot uiterlijk 72 uur na het accident. Zie verder punt 3 en 4 3. Een nulserum wordt bij het slachtoffer afgenomen op de eerst volgende werkdag na een risicovol prikaccident, onafhankelijk van het wel of niet starten van PEP. Het slachtoffer meldt zich hiervoor bij een bedrijfsgezondheidsdienst van Sanquin. NB Van het afnemen van nulserum en serologische follow-up kan worden afgezien als zowel de HIV-test als de HBV-test als de HCV-test op het afgenomen donorbloed volgens de Sanquin-routine negatief zijn - Vervolg controles bij geen PEP: Het slachtoffer wordt gedurende 9 maanden serologisch (HIV en HBV gedurende 6 maanden, HCV gedurende 9 maanden) bij een bedrijfsgezondheidsdienst van Sanquin gecontroleerd. - Vervolg controles bij wel PEP: Serologische controle in het centrum-ziekenhuis verricht. 4. Alle risicovolle prikaccidenten en de uitslagen van zowel de routine HIV-testen als de HIV-sneltesten na een prikaccident, met de daarbij genomen acties (het wel of niet starten van PEP), worden gemeld aan de arbodienst in het AMC. Ten aanzien van Hepatitis B 1. indien het slachtoffer gevaccineerd waarna ooit een voldoende anti-hbs respons dan is geen verder actie noodzakelijk. 2. indien het slachtoffer onvoldoende of niet gevaccineerd is, en als de bron HBsAgpositief is of onbekend, krijgt de medewerker (soms in afwachting van de HBV serologie van de bron) HBIg. HBIg dient binnen 24 uur na het incident toegediend te worden. 3. Het slachtoffer dient dan ook serologisch gecontroleerd te worden: punt 3 en 4 ten aanzien van HIV Ten aanzien van Hepatitis C 1. indien de bron anti-hcv positief is of de status is onbekend, dient het slachtoffer serologisch gecontroleerd te worden: zie punt 3 en 4 ten aanzien van HIV. 21

22 NB: * alle bloedbanken moeten op de hoogte zijn waar in de buurt de HIV-sneltest kan worden verricht * alle bloedbanken moeten op de hoogte zijn waar de uitslagen van de screening op donorbloed volgens de Sanquin routine te verkrijgen zijn, en dat deze uitslagen aan het slachtoffer meegedeeld moeten worden. 22

23 Situatie F1 en F2: Accident medewerker SBOH, binnen- en buiten kantooruren De SBOH is de werkgever van huisartsen in opleiding en specialisten ouderengeneeskunde in opleiding. Beide accidenten worden in principe afgehandeld door de arbodienst: of via de centrale met de dienstdoende bedrijfsarts. In noodgevallen kan de dienstdoende arts interne gebeld worden: sein Deze zal dan beoordelen welke situatie (A2, B2 of C2) het best passend is, met betrekking tot de te nemen maatregelen. 23

24 INHOUD PEP: PEP voor volwassenen bestaat in principe uit de volgende middelen: Gedurende 4 weken: Combivir 2 dd 1 tablet (= 300 mg zidovudine (AZT) en 150 mg lamivudine (3TC)) Reyataz 1 dd 2 capsules (1 capsule = 200 mg atazanavir(atv)). Innemen met voedsel. Cave: interacties met andere geneesmiddelen, zie eventueel Met name mogen geen maagzuurremmers gebruikt worden. BIJWERKINGEN van PEP: De meest bekende bijwerkingen van deze middelen zijn: Zidovudine (AZT): bloedarmoede, leukopenie, zelden thrombopenie. Een behandeling van 4 weken is zo kort dat het zeer onwaarschijnlijk is dat deze bijwerkingen zullen optreden, temeer niet daar het gaat om in beginsel gezonde mensen. De bijwerkingen zijn snel reversibel na staken van de medicatie. Lamivudine(3TC): vrijwel geen bijwerkingen. Een enkele maal is diarree gemeld of verhoging van leverenzymen. Dit was snel reversibel na staken van de medicatie. Atazanavir(ATV): een onschuldige gele verkleuring van oogwit en/of huid kan optreden. Er kan sprake zijn van interacties met andere geneesmiddelen. NB1: De bovengenoemde medicatie wordt aangehouden tenzij van de bron bekend is dat deze met HIV geïnfecteerd is en met antiretrovirale middelen behandeld wordt (of is geweest). Is dit laatste het geval, en zijn die middelen bekend, dan dient in overleg met de behandelend specialist van de bron bepaald te worden wat de beste keuze van middelen is voor PEP. NB2: Bij mogelijke zwangerschap wordt i.p.v. atazanavir gegeven: kaletra 2 dd 2 tabletten (1 tablet = 200mg lopinavir (LPV) en 50mg ritonavir (RTV)) gedurende 4 weken in combinatie met eerdergenoemde dosering Combivir. HIV poli volwassenen AMC, juni

25 BIJLAGE I: Patiënteninformatie HIV poli volwassenen AMC, juni 2012 INFORMATIE VOOR MENSEN DIE MOGELIJK BESMET ZIJN MET HIV DOOR EEN PRIK ONGELUK OF EEN BIJT-, SNIJ-, SPAT-, OF SEKSACCIDENT. Door een ongeluk, waarbij u mogelijk in contact bent gekomen met het bloed, sperma of vaginale vochten van iemand met HIV of AIDS, loopt u de kans om met HIV besmet te raken. De bedoeling van deze folder is om antwoord te geven op de meest voor de hand liggende vragen. Eerst geven we algemene informatie over HIV en AIDS en daarna gaan we dieper in op de bijzondere omstandigheden van het door u gelopen risico. 1. Wat is HIV? HIV is de afkorting voor het Humaan Immunodeficiëntie Virus. Dit virus veroorzaakt een groot aantal aandoeningen, omdat het ons menselijk afweersysteem afbreekt. Als het afweersysteem niet goed meer werkt, wordt men gevoelig voor allerlei infecties. 2. Wat is AIDS? AIDS is de afkorting voor Acquired Immune Deficiency Syndrome. AIDS is een combinatie van ziekten, die veroorzaakt worden door een verzwakt afweersysteem. Het tekortschieten van het afweersysteem wordt veroorzaakt door de infectie met het HIV. Het HIV gebruikt cellen van het afweersysteem om zich te vermenigvuldigen en vernietigt daarbij langzaam maar zeker het afweersysteem. Op een gegeven moment worden mensen ziek van bacteriën en virussen waar iemand met een gezond afweersysteem nooit ziek van wordt. Is het afweersysteem eenmaal zo slecht geworden dat dit soort infecties optreden, dan spreken we over AIDS. De periode tussen besmetting met HIV en het uitbreken van AIDS varieert enorm van persoon tot persoon. Gemiddeld duurt het 8-10 jaar voordat iemand, die met HIV besmet is, AIDS krijgt. Maar sommige mensen krijgen al een jaar na de besmetting AIDS en anderen hebben het na 15 jaar nog steeds niet. 3. Wat is het verschil tussen besmetting en infectie? We spreken van besmetting als we in contact komen met ziektekiemen, zoals virussen en bacteriën. Het is dan nog niet zeker of er ook een infectie op volgt. Dat hangt ervan af of de ziektekiemen zich vermenigvuldigen of niet en of ze voortijdig opgeruimd worden. Als een virus zich in het lichaam vermenigvuldigt, ontwikkelt het afweersysteem antistoffen tegen het virus. Het vinden van die antistoffen in het bloed is een bewijs voor de infectie. Aan het soort antistof kunnen we zien welk virus of welke bacterie de infectie veroorzaakt heeft. In het geval van HIV spreken we over HIV-infectie. De HIV-antistoffentest is dan positief. We zeggen ook wel dat iemand dan HIV- of seropositief is. 25

26 4. Hoe kan HIV worden overgedragen? Voor een HIV-infectie is contact nodig met een HIV-geïnfecteerde. Nu wordt het HIV niet zo gemakkelijk overgedragen. Het verspreidt zich niet door de lucht, het zit niet op de huid. HIV overleeft alleen in bloed en in bepaalde lichaamsvloeistoffen: bij mannen in sperma en bij vrouwen in vaginaalvocht. HIV-infectie kan alleen plaatsvinden als het HIV van de ene mens terechtkomt in het bloed van een ander via de slijmvliezen van bijvoorbeeld mond, ogen, vagina, penis of anus. Of rechtstreeks, bijvoorbeeld bij bloedtransfusie of via besmette naalden. HIV kan op de volgende manieren overgedragen worden: a. door vaginale seks zonder condoom; b. door anale seks zonder condoom; c. door het inslikken van geïnfecteerd sperma; d. bij zwangerschap, bevalling en borstvoeding is er een kans dat de baby met HIV geïnfecteerd wordt; e. door bloedtransfusies met geïnfecteerd bloed; f. door gebruik van besmette naalden en spuiten of prik/snij-ongevallen met besmet bloed; g. door spataccidenten op slijmvliezen h. door bijtverwondingen Ad a.,b.,c.: Ook als iemand seks heeft met een HIV-geïnfecteerde persoon, wordt het HIV lang niet altijd overgedragen. Verschillende factoren spelen een rol, zoals de hoeveelheid virus in het bloed op in sperma/vaginaal slijm, de aanwezigheid of afwezigheid van wondjes en het functioneren van het eigen afweersysteem. Per seksueel contact met iemand die een HIV-infectie heeft, is er gemiddeld een kans van 0,1-3% dat het virus wordt overgedragen, afhankelijk van de seksuele techniek. Ad. e.,f.: in deze situaties is er sprak van bloed-bloed contact. Hiermee worden situaties bedoeld, waarbij bloed van een (onbekend) persoon in de bloedbaan van een ander terechtkomt. Dat kan door verwonding aan een injectienaald, waarmee zojuist bloed is afgenomen. Ook kan men zich prikken aan rondslingerende naalden van druggebruikers. Een enkele keer gebeurt het dat men bloed over de handen krijgt of in de ogen of in de mond. Vooral bij het verlenen van eerste hulp bij ongelukken kan dat gebeuren. Slijmvliezen laten gemakkelijker virussen en bacteriën door dan de gewone huid, waarbij dat eigenlijk nooit gebeurt. Als er wondjes zijn in de huid vormt dat wel een ingang voor virussen en bacteriën. Bij prikongelukken met een besmette naald is de kans 0,3% dat het virus wordt overgedragen. Als de HIV-geïnfecteerde behandeld wordt met geneesmiddelen heeft deze veel minder virus in zijn of haar bloed en wordt de kans op overdracht van het virus vele malen kleiner. 26

27 5. Waarom geneesmiddelen tegen HIV (PEP) na een bloed-bloed contact of een seks accident? Als men zeker weet dat men contact heeft gehad met lichaamsvloeistoffen van een HIVgeïnfecteerde of als de kans daarop erg groot is, dan zijn er geneesmiddelen beschikbaar die het risico op infectie mogelijk verkleinen. Zoals uitgelegd is de kans op overdracht meestal klein. Er zijn geneesmiddelen (PEP of Post Exposure Prophylaxis) die vermenigvuldiging van het virus kunnen tegengaan. In theorie is het zo, dat binnengekomen virussen zich niet goed kunnen vermenigvuldigen, waardoor ze gemakkelijker opgeruimd kunnen worden door het afweersysteem. Er ontstaat dan geen HIV-infectie. Voorwaarde is wel dat er zo snel mogelijk begonnen wordt met de behandeling. Dit is echt belangrijk en kan tot 48 uur na het incident (uiterlijk tot 72 uur na het incident). De behandeling bestaat uit medicijnen. Het is een manier om de kans op infectie nog kleiner te maken. Behandeling geeft geen 100% garantie dat er geen infectie optreedt. Bedenk dus goed: de hele behandeling geeft een kleinere kans op infectie dan wanneer er geen behandeling wordt toegepast. Maar we weten niet hoeveel kleiner die kans dan wordt. 6. Wat doen deze geneesmiddelen? Deze medicijnen zorgen ervoor dat het HIV moeilijker cellen van het afweersysteem binnendringt. En als ze die cellen wel zijn binnengedrongen, dan zorgen deze medicijnen ervoor dat ze zich niet goed kunnen vermenigvuldigen. Het gaat om drie verschillende medicijnen, die op verschillende punten tijdens de vermenigvuldiging van het virus ingrijpen. Het is belangrijk om snel na een incident met die medicijnen te beginnen. Hoe minder cellen door het HIV geïnfecteerd worden, hoe meer kans er is om met behulp van deze medicijnen die cellen onschadelijk te maken. De anti-hiv-geneesmiddelen moeten heel precies worden ingenomen. De werkzame stof moet een bepaalde concentratie in het bloed bereiken. Als men de geneesmiddelen onregelmatig inneemt is er niet een constante hoeveelheid van deze geneesmiddelen in het bloed en werken ze minder goed. 7. Welke geneesmiddelen moet ik nemen en hoe lang? Gedurende 4 weken moet worden ingenomen: Combivir : tweemaal daags 1 tablet (een combinatietablet van 300 mg zidovudine en 150 mg lamivudine) Reyataz (atazanavir): éénmaal daags 2 tabletten à 200 mg per stuk (= 400 mg totaal) Over het algemeen worden deze geneesmiddelen goed verdragen. Maar er kunnen bijwerkingen zijn zoals: moeheid, misselijkheid en diarree. Tegen de diarree kunt u eventueel een middel als Imodium (loperamide) gebruiken. Zidovudine kan bloedarmoede veroorzaken en stoornissen geven aan de lever. Ook deze afwijkingen zijn meestal niet zo ernstig. Reyataz (atazanavir) kan een onschuldige gele verkleuring van oogwit en/of huid geven. Sommige geneesmiddelen kunnen niet of niet gelijktijdig met Reyataz (atazanavir) worden ingenomen, o.a. maagzuurremmers. Raadpleeg hiervoor uw arts of apotheker. 8. En wat gebeurt er verder? In sommige gevallen vindt er nazorg/controle plaats binnen het AMC. Dit geldt voor partners van bij ons onder behandeling staande patiënten, voor medewerkers van het AMC en voor 27

28 patiënten woonachtig in een gebied waar de GGD geen PEP verstrekt. In alle overige gevallen vindt er controle plaats bij de GGD, ook voor diegenen die een eerste PEP hebben ontvangen op de Spoedeisende Hulp van het AMC gedurende de avond- en nachturen of gedurende het weekend. Deze groep van patiënten wordt gevraagd de volgende dag of de maandag na het weekend zich te melden bij de GGD en/of telefonisch afspraken te maken. Betreft het een onbeschermd seksueel contact kunt u dagelijks bellen met de SOA-polikliek op nummer van uur en van uur. Voor de overige accidenten kunt u een afspraak maken bij de afdeling Infectieziekten van de GGD op nummer In het algemeen bestaat de controle uit: Bloedcontrole vanwege de mogelijke bijwerkingen van de geneesmiddelen, na 2 weken en na 4 weken na de start Vervolgens wordt er een HIV-test gedaan na drie- en na zes maanden. Om mogelijke overdracht van HIV te voorkomen, adviseren wij u om bij seksueel contact condooms te gebruiken, totdat de uitslag van laatste HIV-test negatief is. 9. Waar kan ik terecht met vragen? Behandeling met medicatie na een prik/snij ongeval of onbeschermde seks is iets dat plotseling gebeurt. Het is dan ook voorstelbaar dat er, ook na het eerste contact met de arts, toch nog allerlei vragen bij u opkomen over bijvoorbeeld de geneesmiddelen. Of dat u psychische problemen en/of relatieproblemen krijgt. Voor meer informatie en ondersteuning kunt u dan terecht bij: 1. Verpleegkundigen van de afdeling Infectieziekten (GGD).Telefoon bij prik- en bijtaccidenten: ( uur en van uur), bij seksaccidenten (8: uur en van uur) 2. De verpleegkundige HIV-consulenten van het AMC zijn dagelijks (tijdens kantooruren) aanwezig en bereikbaar: dagelijks op werkdagen van uur op: In spoedgevallen: , seinnummer De AIDS-SOA infolijn. Dit is een telefonische hulplijn. U kunt gratis en anoniem bellen voor al uw vragen over AIDS. Het telefoonnummer is ( 0,10 per minuut), bereikbaar op maandag tot en met woensdag van 10.00u tot 20.00u en op donderdag en vrijdag van 14.00u tot 20.00u 4. Uw huisarts Indien u vragen heeft in de avond- en nachturen of gedurende het weekend, dan kunt u bellen: en vragen naar de dienstdoende internist. Amsterdam, juni 2012 Academisch Medisch Centrum Polikliniek voor HIV-infectie 28

29 Bijlage II: standaard brief GGD, originelen op SEH. 29

30 30