Inhoudsopgave informatiemap SBOH voor huisartsopleiders

Transcriptie

1 Inhoudsopgave informatiemap SBOH voor huisartsopleiders Algemene informatie SBOH 1. Risico Inventarisatie & Evaluatie (RI&E) - Informatie Arbowet, RI&E e.d. - De RI&E-applicatie van de LHV - Uw RI&E met plan van aanpak 2. Protocollen - Protocol melding en registratie ongevallen, registratieformulier, meldingspunten - Protocol prik-, snij-, spat- en bijtaccidenten - Landelijke richtlijn prikaccidenten. - Protocol Zwangerschap in de huisartspraktijk - Protocol Infectiepreventie in de huisartspraktijk van de Werkgroep Infectie Preventie (WIP) 3. Bijlagen - Model checklist gespreks- en aandachtspunten voor huisartsopleider en aios - CAO voor de huisarts in opleiding - Verzuimprotocol - Beleid Hepatitis B - Arbeidsomstandighedenspreekuur - FAQ Inhoudsopgave informatiemap huisartsopleiders maart 2009

2 Algemene Informatie SBOH De SBOH is werkgever van huisartsen in opleiding en financiert de hele huisartsopleiding. Aios hebben bij de SBOH een arbeidsovereenkomst voor de duur van de opleiding. De CAO SBOH is van toepassing op deze arbeidsovereenkomst. De CAO kunt u vinden in de bijlagen. Als werkgever zorgt de SBOH voor: - uitbetaling van de salarissen - uitvoering van sociale wetten - goede arbeidsomstandigheden - voorkomen van ziekteverzuim - reïntegreren van langdurig zieke aios. Als financier van de huisartsopleiding verdeelt de SBOH de beschikbare financiële middelen over de: - aios (werkgeverskosten) - acht huisartsopleidingsinstituten (kosten voor theoretisch onderwijs) - huisartsopleiders (onkostenvergoeding) - innovatie-, kwaliteits- en samenwerkingsprojecten ten behoeve van de huisartsopleiding. Contact SBOH Mercatorlaan 1200, 3528 BL Utrecht Postbus 19025, 3501 DA Utrecht Telefoon: Fax: sboh@sboh.nl Website: Kijk ook eens op voor alle informatie over en van de SBOH Algemene informatie SBOH mei 2008

3 Risico Inventarisatie & Evaluatie (RI&E) INLEIDING Volgens de Arbo-wet moet iedere organisatie waar personeel in dienst is, dus ook de huisartspraktijk of het gezondheidscentrum, een actuele Risico Inventarisatie & Evaluatie (RI&E) hebben met daarin een opsomming van zaken die onveilig of ongezond zijn of het welbevinden van medewerkers schaden. Aanvullend moet er een op de RI&E gebaseerd Plan van Aanpak bestaan, waarin de maatregelen zijn vermeld om de knelpunten op te lossen en de Arboomstandigheden te verbeteren.. Daarnaast dienen opleiders de risico s en de in de praktijk aanwezige protocollen (op het gebied van arbeidsomstandigheden en veiligheid) met de aios te bespreken aan het begin van hun stageperiode. Er moet dus veel Krijgt u er ook nog iets voor terug? JA: Mits serieus uitgevoerd, hebben RI&E en Plan van Aanpak tot gevolg dat de werkomstandigheden in uw praktijk zullen verbeteren. En dat heeft weer een positieve invloed op de motivatie van uw werknemers en uw aios. En gemotiveerde mensen leveren betere prestaties. INHOUDSOPGAVE Informatie Arbowet en RI&E De RI&E-applicatie van de LHV Uw RI&E met plan van aanpak Kijk op voor de meeste actuele versie van deze informatie.

4 RI&E en Arbowet Informatie voor huisartsopleiders Arbeidsomstandigheden Als u een huisarts in opleiding in de praktijk hebt, bent u in de eerste plaats opleider en geen werkgever. Echter, u moet zich wel aan alle Arbo-regels houden: u laat immers de aios (als stagiaire) in uw bedrijf werken. Daardoor is er sprake van een gezagsverhouding en bent u, volgens de Arbo-wet, verantwoordelijk voor goede arbeidsomstandigheden en voorlichting. RI&E Volgens de Arbo-wet bent u wettelijk verplicht in het bezit te zijn van een actuele Risico Inventarisatie & Evaluatie, de zogeheten RI&E. Dat geldt voor iedere ondernemer met personeel. Wat houdt zo n RI&E in? Een RI&E is een document waarin: - alle risico s zijn geïnventariseerd, dat wil zeggen dat er een opsomming is gemaakt van zaken die onveilig of ongezond zijn of het welbevinden van medewerkers schaden; - alle risico s zijn geëvalueerd, dat wil zeggen dat is vastgesteld hoe groot de kans is dat de risico s leiden tot gezondheidsschade (geen, laag, matig, hoog risicoklasse). Aanvullend moet er een op de RI&E gebaseerd Plan van Aanpak bestaan, waarin is vastgelegd welke maatregelen zullen worden genomen en op welke termijn (prioritering). De term actueel houdt in dat zich na het opstellen van de RI&E geen wijzigingen in de praktijk hebben voorgedaan die van invloed kunnen zijn op de risico s binnen de praktijk. Ondernemingen met maximaal 25 werknemers hoeven hun RI&E-document niet te laten toetsen door een Arbo-dienst (peiljaar 2007). Voorwaarde is wel dat ze gebruik maken van een goedgekeurd branche-specifiek RI&E-instrument. In uw geval is dit de RI&E-applicatie van de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV). Met dit hulpmiddel kunt u via internet redelijk eenvoudig een risico-inventarisatie maken en het programma helpt u met het maken van een plan van aanpak.de RI&E-applicatie van de LHV is het makkelijkst te vinden via Kijk bij RI@Einstrumenten onder huisartsenpraktijk en u komt rechstreeks in de applicatie.. Deze applicatie is in november 2008 ge-update. De update van de RI&E is gebruiksvriendelijker dan zijn voorganger. Heeft u meer dan 25 werknemers, dan kunt u, als u van de LHV-applicatie gebruik maakt, uw RI&E met plan van aanpak voor een relatief laag bedrag laten toetsen bij Maetis Arbo. Voor meer informatie: en Toetsing van de RI&E op een rijtje Huisartspraktijken met personeel tot ten hoogste 40 uur arbeid per week met ten hoogste 25 (peiljaar 2007) werknemers met meer dan 25 werknemers moeten een RI&E hebben, maar hoeven dat document niet te laten toetsen hoeven hun RI&E-document niet te laten toetsen, mits ze gebruik maken van het goedgekeurde branche-specifieke RI&Einstrument: de LHV-applicatie Is toetsing verplicht, waarbij een bedrijfsbezoek door de arbodienst/deskundige plaatsvindt RI&E en Arbowet informatie voor huisartsopleiders februari 2009 pag. 1/3

5 Dit betekent dat huisartspraktijken met personeel tot ten hoogste 40 uur arbeid per week, ieder willekeurig instrument kunnen gebruiken. Alle overige huisartspraktijken wordt, in verband met de toetsingseisen, aangeraden gebruik te maken van het goedgekeurde, branche-specifieke RI&E-instrument: de LHV-applicatie. Mogelijke consequenties De SBOH adviseert u dringend te zorgen voor een actuele RI&E, want als u daar niet over beschikt, riskeert u derving van uitkering of een boete. Bij een bedrijfsongeval vraagt de bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering immers meestal meteen of er een RI&E is gemaakt. Als dat niet aantoonbaar is, keren veel verzekeraars niet uit. De Arbeidsinspectie controleert regelmatig of (para)medische praktijken een RI&E hebben. Als de RI&E ontbreekt, kan de inspectie boetes uitdelen die variëren van 300,-- tot 2700,--. Deskundigheid in de praktijk De SBOH heeft, als werkgever, de verantwoordelijkheid voor ondermeer ziekteverzuimbegeleiding van aios en preventie. Daartoe is er, per 1 januari 2006 een bedrijfsarts werkzaam bij de SBOH en heeft de SBOH een landelijke preventiemedewerker aangesteld. Voor uw functie als werkgever (jegens andere medewerkers binnen uw huisartspraktijk), is het goed om het volgende te weten: - Sinds 1 juli 2005 bent u nog steeds verplicht om u deskundig te laten ondersteunen bij preventie- en verzuimaanpak, maar u bent niet langer verplicht u aan te sluiten bij een Arbo-dienst en kunt dus ook kiezen voor een maatwerkoplossing. Als u hiervoor kiest dient u wel de deskundigheid in huis te hebben die nodig is voor veiligheid en arbeid. Hiervoor zijn een bedrijfsarts, arbeidshygiënist, veiligheidskundige en een arbeids- en organisatiedeskundige nodig. Ook de RI&E moet worden getoetst door een deskundige. U kunt hiervoor bijvoorbeeld een interne bedrijfsarts aanstellen en voor andere taken een externe arbodeskundige inhuren. Ook kunt u een van uw eigen medewerkers opleiden tot gecertificeerd arbodeskundige. Theoretisch kan één persoon over al deze deskundigheden beschikken. In de praktijk wordt meestal een contract gesloten met een bedrijfsarts. Voor de overige activiteiten kunnen personen binnen of buiten de huisartspraktijk worden ingezet. Volgens de Arbo-wetgeving moet de bijstand van een deskundige voor de RI&E bij voorkeur intern worden georganiseerd. - Elke werkgever moet een werknemer aanwijzen als preventiemedewerker. Bij bedrijven tot en met vijfentwintig (peiljaar 2007) medewerkers, kan de werkgever deze taak zelf op zich nemen. In een huisartspraktijk zal het dus vaak een taak zijn van de huisarts. De preventiemedewerker houdt zich bezig met de dagelijkse veiligheid en gezondheid binnen de praktijk. Hij moet daarom kennis hebben van alle mogelijke gevaren binnen het bedrijf. De preventiemedewerker geeft bijvoorbeeld voorlichting over het onderhoud van apparaten, het juiste gebruik van beschermingsmiddelen, of het werken met gevaarlijke stoffen. De preventiemedewerker hoeft geen cursus te volgen. Hij moet wel precies weten wat de arborisico s binnen het bedrijf zijn, en welke maatregelen er volgens de RI&E nodig zijn. RI&E en Arbowet informatie voor huisartsopleiders februari 2009 pag. 2/3

6 Bron: Ministerie van Sociale Zaken Meer info: Bij vragen kunt u contact opnemen met: Annette van der Laan (SBOH), a.vdlaan@sboh.nl, RI&E en Arbowet informatie voor huisartsopleiders februari 2009 pag. 3/3

7 De RI&E-applicatie van de LHV De Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) heeft een arbo-instrument ontwikkeld dat is toegespitst op de huisartsenzorg. Met dit instrument kunt u de gevaren en risico s op het gebied van arbeidsomstandigheden binnen uw praktijk inventariseren, evalueren, voorkomen en oplossen. De LHV-applicatie is toegankelijk via Gebruik onderstaande link om rechtstreeks bij de LHV-applicatie uit te komen. Adres LHV bureau Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) 'Domus Medica' Mercatorlaan 1200, 3528 BL Utrecht Postbus 20056, 3502 LB Utrecht Telefoon , Telefax lhv@lhv.nl Website

8 UW RI&E

9 Protocollen INLEIDING In deze informatiemap hebben wij een aantal protocollen verzameld en opgesteld die u kunt gebruiken in uw huisartsopleidingspraktijk. Daaronder ook het zeer uitgebreide document dat is opgesteld door de Werkgroep Infectie Preventie (WIP) en dat vrijelijk mag worden vermenigvuldigd en verspreid mits steeds de Werkgroep Infectiepreventie als auteur wordt vermeld. Het betreft het document Infectiepreventie in de huisartspraktijk.tevens treft u hier een overzicht van de protocollen die u in de RI&E-applicatie van de LHV kunt terugvinden. Wij verzoeken u onderstaande protocollen te bespreken met uw aios en hopen dat ze een bijdrage zullen leveren aan veilige arbeidsomstandigheden. INHOUDSOPGAVE Protocol melding en registratie ongevallen, meldingspunten, registratieformulier Protocol prik-, snij-, spat- en bijtaccidenten Landelijke Richtlijn Prikaccidenten Protocol Zwangerschap in de huisartspraktijk Protocol Infectiepreventie in de huisartspraktijk van de Werkgroep Infectie Preventie (WIP) Kijk op voor de meeste actuele versie van deze informatie.

10 Protocol voor het handelen bij ongevallen maart 2008 Op grond van de Arbeidsomstandighedenwet, kortweg de Arbowet, is de werkgever verplicht om ongevallen op te nemen in een ongevallenregister en ernstige ongevallen onverwijld (zo snel mogelijk, maar in ieder geval binnen 24 uur) aan de Arbeidsinspectie te melden. Daarvoor is het van belang om te weten: - Wat onder werkgever wordt verstaan; - Wat onder een arbeidsongeval wordt verstaan; - Welke ongevallen in het ongevallenregister moeten worden vermeld; - Welke ongevallen direct aan de Arbeidsinspectie moeten worden gemeld. De procedure is er op gericht alle ongevallen op de werkplek te registreren en zo inzicht te krijgen in de gezondheidsrisico s van de huisartsen in opleiding (aios). Vervolgens kunnen maatregelen worden genomen ter verbetering van de arbeidsomstandigheden waardoor ongevallen kunnen worden voorkomen. Procedure in het kort - De aios meldt ieder (bijna) ongeval aan de opleider en aan de SBOH. - In geval van een prik-, snij-, spat- of bijtaccident neemt de aios contact op met de Arbodienst van het AMC: Zie ook het desbetreffende protocol prik-, snij-, spat- en bijtaccidenten. - De opleider en de SBOH registreren alle (bijna) ongevallen. - De opleider en de SBOH melden ernstige ongevallen onverwijld aan de Arbeidsinspectie. - Het ongevallenregister gaat deel uitmaken van de RI&E van de SBOH en zal gebruikt worden voor preventieve doeleinden. - Jaarlijks worden de gegevens over ongevallen door de SBOH opgenomen in het sociaal jaarverslag. Protocol voor het handelen bij ongevallen maart 2008 pag. 1/6

11 Definities Wie is de werkgever? Artikel 1 van de Arbeidsomstandighedenwet 2007 geeft de volgende definities t.a.v. het begrip werkgever : 1. degene jegens wie een ander krachtens arbeidsovereenkomst of publiekrechtelijke aanstelling gehouden is tot het verrichten van arbeid, behalve indien die ander aan een derde ter beschikking wordt gesteld voor het verrichten van arbeid, welke die derde gewoonlijk doet verrichten. 2. degene die zonder werkgever ( ) in de zin van het eerste lid te zijn, een ander onder zijn gezag arbeid doet verrichten. In het eerste geval is de SBOH werkgever, volgens de tweede definitie, de opleider. Aangezien er sprake is van een gezagsverhouding tussen opleider en aios is de opleider, volgens de Arbeidsinspectie werkgever in de zin van artikel 1 van de Arbeidsomstandighedenwet. Werknemers zijn op grond van artikel 9 van de Arbowet verplicht om alle arbeidsongevallen te melden bij de werkgever. Wat is een arbeidsongeval? Een arbeidsongeval is een ongeval dat plaatsvindt bij of als gevolg van werkzaamheden. Ongevallen die plaatsvinden op weg naar en van het werk (woon-werkverkeer) worden niet als arbeidsongevallen aangemerkt. Ongevallen die plaatsvinden tijdens dienstreizen worden wel als arbeidsongeval aangemerkt. Wat is een ernstig arbeidsongeval? Er is sprake van een ernstig ongeval als het slachtoffer aan de gevolgen overlijdt of ernstig lichamelijk of geestelijk letsel oploopt. Van ernstig letsel is sprake als een slachtoffer zodanige schade aan de gezondheid heeft opgelopen dat deze - binnen 24 uur tot opname in een ziekenhuis leidt. Dit ter behandeling of observatie. Ook als een redelijk medisch vermoeden van blijvende schade aan de gezondheid bestaat, wordt dit als ernstig letsel beschouwd. Wanneer het slachtoffer echter direct na poliklinische behandeling weer naar het werk of naar huis kan is (doorgaans) geen sprake van ernstig letsel. Verder geldt dat wanneer de werknemer als gevolg van een ongeval de arbeid tijdens de dag of dienst slechts heeft onderbroken, er geen sprake is van een ernstig ongeval. Voorbeelden Er zijn vele voorbeelden van arbeidsongevallen denkbaar: - contact met elektrische stroom, een warmtebron of gevaarlijke stoffen; - verdrinking; - bedolven worden; - door iets ingesloten worden (gas, vloeistof, vaste materie); - verplettering tegen een voorwerp of stoot tegen een voorwerp - botsing; - contact met snijdende of puntige voorwerpen; - beknelling of verplettering in, onder of tussen iets; - verwonding door dier of mens; - snij- of prikaccidenten; - bijt- of spataccidenten. Protocol voor het handelen bij ongevallen maart 2008 pag. 2/6

12 Registratie en melding Hieronder wordt aangegeven wat de taken zijn van de huisarts in opleiding (aios), de opleiders (HAO, opleidingsinstituten en ELWP-instellingen) en de SBOH. Algemeen Registratieplicht De verplichting van iedere werkgever is om alle ongevallen, dus ook (bijna) ongevallen te vermelden in het ongevallenregister. Deze verplichting geldt zowel voor het eigen personeel als voor ingehuurd personeel (uitzendkrachten, stagiaires, etc.). Meldingsplicht Een werkgever dient de Arbeidsinspectie direct (binnen 24 uur) en ongeacht het tijdstip (telefonisch) op de hoogte te stellen, wanneer een ernstig arbeidsongeval heeft plaatsgevonden. Om de melding tijdig door te kunnen geven, dient de SBOH dus ook onverwijld op de hoogte te worden gebracht. Taken van de opleiders Opleiders hebben (vanuit hun gezagsverhouding) de wettelijke verplichting (bijna) ongevallen te registreren en ernstige ongevallen te melden aan de Arbeidsinspectie en zij dienen ervoor zorg te dragen dat aanwezige protocollen met de aios worden besproken zodat de aios hiervan op de hoogte is. HAO s en overige opleiders dienen erop toe te zien dat de aios het besprokene zoveel mogelijk naleeft. Taken van de aios Van de aios wordt verwacht, dat hij/zij op de hoogte is van de inhoud van de protocollen. Ter voorkoming van ongevallen en beroepsziekten, dient elke werknemer op de hoogte te zijn van zijn/haar taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden te weten: 1. actief meewerken aan het verbeteren van de arbeidsomstandigheden; 2. veilig werken om gevaren voor de veiligheid en gezondheid van zichzelf, de collegae en derden te voorkomen; 3. opvolgen van protocollen en werkinstructies, zoals is afgesproken en vastgelegd; 4. de voorgeschreven persoonlijke beschermingsmiddelen op de juiste wijze dragen en gebruiken; 5. direct melden van onveilige situaties, ongevallen en bijna ongevallen aan opleiders en SBOH; 6. meewerken aan voorlichting en onderricht, dat speciaal voor hen georganiseerd wordt. Voor de handelwijze na een ongeval wordt verwezen naar de aanwezige protocollen die op de plaats van het ongeval aanwezig dienen te zijn, bij voorbeeld de handelwijze na accidenteel bloedcontact. Iedere aios heeft de plicht ongevallen, bijna ongevallen en onveilige situaties te melden aan de SBOH en aan de opleiders. Taken van SBOH Wat doet de SBOH met een melding? Na melding van een arbeidsongeval, neemt de SBOH het voorval op in het ongevallenregister. In geval van een ernstig ongeval meldt de SBOH dit onverwijld aan de Arbeidsinspectie. Het ongevallenregister gaat deel uitmaken van de Risico Inventarisatie & Evaluatie (RI&E) van de SBOH en zal gebruikt worden voor preventieve doeleinden. Jaarlijks worden de gegevens over ongevallen opgenomen in het sociaal jaarverslag, zodat de SBOH voldoet aan haar plicht om alle andere werknemers in informeren over arbeidsongevallen. Protocol voor het handelen bij ongevallen maart 2008 pag. 3/6

13 Meldingspunten Ernstige arbeidsongevallen, gebeurtenissen met grote materiële schade en beroepsziekten moeten worden gemeld aan het kantoor van de Arbeidsinspectie, gelegen in het gebied waar het voorval plaatsvond. Telefoonnummers en adressen voor melding van arbeidsongevallen Arbeidsinspectie Engelse Kamp AX Groningen Postbus RM Groningen Tel Fax Arbeidsinspectie Janspoort GE Arnhem Postbus DX Arnhem Tel Fax Arbeidsinspectie Radarweg NT Amsterdam Postbus HJ Amsterdam Tel Fax Arbeidsinspectie Oudenoord ER Utrecht Postbus AV Utrecht Tel Fax Arbeidsinspectie Stadionweg 43C 3077 AS Rotterdam Postbus AN Rotterdam Tel Fax Arbeidsinspectie Godsweerdersingel GL Roermond Postbus AX Roermond Tel Fax Protocol voor het handelen bij ongevallen maart 2008 pag. 4/6

14 Registratieformulier t.b.v. het arbeidsongevallenregister Naam aios:.. Employénummer: Naam huisartsopleider:.. Praktijkadres:.. Plaats:. A. ALGEMEEN 1. TYPE INCIDENT 2. WAAR VOND HET INCIDENT PLAATS 1. Voorgevallen incident 1. Binnen praktijk/instituut 2. Bijna-incident of 2. Buiten het gebouw: gevaarlijke situatie 3. TIJDSTIP AANMELDING Datum: Dag van de week Ma/di/wo/do/vr/za/zo Tijdstip: (0-24 uur/min.) B. WAT GEBEURDE ER / WAT HAD ER KUNNEN GEBEUREN? 4. SOORT INCIDENT 1. Snijwonden 5. Inname schadelijke stoffen 2. Vallen 6. Brand / schroeien 3. Prikincident 7. Stoten / knellen / botsen 4. Agressie: - verbaal 8. Anders (leg uit bij 12) - non verbaal C. OORZAKEN 5. WAARDOOR GEBEURDE HET? 6. MEDE - OORZAAK 1. materiaal: - meubelen 1. verkeerd gebruik materiaal - hulpmiddelen 2. defect materiaal - apparaten 3. natte / gladde vloer - kleding 4. foute aflevering of bereiding 2. (niet) handelen van personeel 5. geen toezicht 3. anders (leg uit bij 12) 6. afspraken schieten tekort 7. bewust genomen risico 8. vergissing / vergeten 9. anders (leg uit bij 12) D. AFLOOP 7. LICHAMELIJK LETSEL 8. PSYCHISCHE SCHADE 9. LETSEL ANDEREN 1. nee 1. nee 1. nee 2. (nog) niet merkbaar 2. (nog) niet merkbaar 2. (nog) niet merkbaar 3. pijn 3. sufheid 3. ja (leg uit bij 12) 4. blauwe plek / zwelling 4. onrust 5. huisletsel: 5. angst 6. botbreuk 6. anders (leg uit bij 12) 7. benauwdheid 8. overlijden 9. anders (leg uit bij 12) Protocol voor het handelen bij ongevallen maart 2008 pag. 5/6

15 10. GEWAARSCHUWD 11. OPNAME ZIEKENHUIS 1. leidinggevende 1. nee 2. collega 2. (nog) niet duidelijk 3. arts 3. alleen consult 4. directie 4. ja, ziekenhuisopname 5. familie 6. huisarts 7. Arbo-dienst 8. Arbeidsinspectie 9. geen actie 10. onbekend 12. NADERE UITLEG OF TOELICHTING OP HET INCIDENT 13. HOE KAN HET INCIDENT IN DE TOEKOMST VOORKOMEN WORDEN? E. MELDINGS - INFORMATIE 14. BETROKKENHEID MELDER 1. direct betrokken (slachtoffer) of getuige 2. achteraf aangetroffen of gealarmeerd Protocol voor het handelen bij ongevallen maart 2008 pag. 6/6

16 Protocol prik-, snij-, spat- en bijtaccidenten; Handelwijze na accidenteel bloedcontact 18 maart 2008 NEEM ZO SNEL MOGELIJK, BIJ VOORKEUR DIRECT NA DE GEBEURTENIS, CONTACT OP MET DE ARBODIENST VAN HET AMC VRAAG NAAR DE DIENSTDOENDE BEDRIJFSARTS GEEF AAN DAT U EEN SBOH-MEDEWERKER BENT INLEIDING Na een prik-, spat-, snij- en bijtaccident is het van belang snel en adequaat te handelen. Dit protocol beschrijft de belangrijkste stappen WAT IS EEN PRIK-, SPAT-, SNIJ- EN BIJTACCIDENT? Een prik-, spat-, snij- en bijtaccident is een gebeurtenis waarbij iemand op zodanige wijze in contact komt met bloed, dat hij of zij risico loopt besmet te worden met Hepatitis B, Hepatitis C en/of HIV. Bij een dergelijk accident wordt de huid door een voorwerp waaraan bloed kleeft, zoals een injectienaald, beschadigd. Hierbij kan bloed-op-bloed -contact zijn ontstaan. Er kunnen dan virussen op u zijn overgedragen. Ook bijtverwondingen kunnen leiden tot bloed-op-bloed-contact en tot virusoverdracht. WELKE VIRUSSEN ZIJN VAN BELANG? De belangrijkste virussen die door bloed-op-bloed contact kunnen worden overgedragen zijn: het hepatitis B virus (HBV); het hepatitis C virus (HCV) en het humaan immunodeficiëntie virus (HIV). BELANGRIJKSTE EERSTE STAPPEN NA EEN PRIK-, SPAT-, SNIJ- OF BIJTACCIDENT Zorg direct na het accident voor een goede wondverzorging: laat de wond goed doorbloeden; spoel de wond met water en of fysiologisch zout; desinfecteer de wond met alcohol 70% (al dan niet met chloorhexidine of jodium); bij contact met de slijmvliezen of ogen spoelt u direct en zo goed mogelijk met water of fysiologisch zout. Neem na het incident zo snel mogelijk, bij voorkeur direct na de gebeurtenis telefonisch contact op met de bedrijfsarts van het Academisch Medisch Centrum Amsterdam 1, via het centrale telefoonnummer Dit nummer is 24 uur per dag te bereiken. Geef aan dat u een werknemer bent van de SBOH en vraag om een dienstdoende bedrijfsarts op te roepen. 1 De SBOH heeft met de Arbodienst van het AMC afspraken gemaakt over de 24-uurs opvang van aios na een accident. Protocol prik-, snij-, spat- en bijtaccidenten; 18 maart 2008 pag. 1/3 handelwijze na accidenteel bloedcontact

17 Overdag wordt u doorverbonden met de Arbo-dienst AMC en na werktijd is er een dienstlijst met telefoonnummers van dienstdoende bedrijfsartsen waarmee u wordt doorverbonden. Een team van ervaren AMC-bedrijfsartsen doet de beoordeling en geeft advies hoe verder te handelen. HET VERDERE VERVOLG De bedrijfsarts van het AMC maakt op basis van de toedracht van het accident en de mate van bloedcontact een voorlopige inschatting van het besmettingsrisico dat u heeft opgelopen, in het bijzonder kans op HBV, HCV en HIV-besmetting. De bedrijfsarts geeft advies in relatie tot het accident en het uit te zetten laboratoriumonderzoek (zowel bij de bron als bij het slachtoffer) en stelt, indien geïndiceerd, eventuele PEP-indicatie vast. NB: dit onderzoek wordt door de eigen huisarts(-opleider) verder zelf in gang gezet. Die heeft de beste ingangen bij regionale voorzieningen zoals streeklaboratoria e.d. Indien nodig, consulteert de bedrijfsarts een van de AMC-specialisten (bij voorbeeld een internist gespecialiseerd in aids, een hepatoloog e.d.). De bedrijfsarts van de SBOH ontvangt een afschrift van het advies en verzorgt de nazorg. WAT IS HET RISICO OP BESMETTING? Het risico op besmetting met een van de genoemde virussen is sterk afhankelijk van de hoeveelheid virus in het bloed van de bronpatiënt en van de omvang van de huidbeschadiging. HBV en HCV Besmetting met HBV is een reëel risico, ook als het prik- of snijaccident slechts een kleine huidbeschadiging heeft opgeleverd. De kans op besmetting met HCV is lager. HIV De kans op HIV-besmetting ligt nog lager. Het is belangrijk om te weten dat het risico op een HIV-besmetting na een prik- of snij-accident gering is. De volgende factoren leiden tot een hoger risico op HIV-besmetting: diepe verwonding; zichtbaar bloed op het scherpe voorwerp; prikaccident met een holle naald die bloed bevatte (risico op besmetting >5%); intraveneuze of intramusculaire toediening van besmet bloed (ook geringe hoeveelheden vormen een reëel risico op besmetting); bloed afkomstig van een bronpatiënt met veel virus in het bloed, waaronder onbehandelde en terminale aidspatiënten. Protocol prik-, snij-, spat- en bijtaccidenten; 18 maart 2008 pag. 2/3 handelwijze na accidenteel bloedcontact

18 WAT IS HET BELEID BIJ RISICO OP HEPATITIS B? De beste bescherming is een volledige vaccinatie 2. De bedrijfsarts zal nagaan of u voldoende bent beschermd tegen HBV. Is dit niet bekend of onduidelijk dan krijgt u een immunoglobineinjectie. Het is van belang dat deze binnen 24 uur na het prik-, spat-, snij- of bijtaccident wordt gegeven. Meestal wordt gelijktijdig een eerste van drie vaccinaties tegen HBV gegeven. WAT IS HET BELEID BIJ RISICO OP HEPATITIS C? Voor HVC bestaat er geen effectieve preventieve behandeling. Als er antistoffen tegen HCV in het bloed worden aangetoond kan in overleg met een hepatoloog een behandeling worden overwogen. WAT IS HET BELEID BIJ RISICO OP HIV BESMETTING? De kans op een daadwerkelijke HIV-infectie wordt aanzienlijk verminderd als u zo snel mogelijk, het liefst binnen acht uur na het accident, begint met de inname van medicijnen die de vermenigvuldiging van HIV remmen. Tot 72 uur na het incident kan PEP worden overwogen maar hoe sneller hoe beter! Dit verlaagt de kans op een daadwerkelijke HIV-infectie. De behandeling met HIV-remmers wordt de Post Expositie Profilaxe of PEP genoemd. PEP kan overwogen worden als onduidelijk is of: de bronpatiënt is geïnfecteerd met HIV; de bronpatiënt ombekend is of er onvoldoende tijd is om op uitslagen van onderzoek van het bloed van de bronpatiënt te wachten. Indien de bronpatiënt vervolgens geen HIV blijkt te hebben, zal PEP direct worden beëindigd. Zolang het onduidelijk is of u met HIV bent geïnfecteerd en nader onderzoek loopt of een PEP kuur is gestart, is het niet raadzaam onbeschermd seksueel contact te hebben. OVERWEGINGEN OM AL DAN NIET MET PEP TE STARTEN Voor de werking van PEP bestaat enige wetenschappelijke basis. Een absolute garantie op bescherming tegen HIV-infectie is er echter niet. Het is van belang om het risico op besmetting met HIV door het prik-, spat-, snij- of bijtaccident en het preventieve effect van een behandeling met HIV-remmers af te zetten tegen de ongemakken (innemen, bijwerkingen) van de vier weken durende kuur. Dit moet binnen relatief beperkte tijd met de bedrijfsarts en de internist gespecialiseerd in aids worden besloten. TOT SLOT De gegevens van het incident worden door de bedrijfsarts van het AMC vastgelegd, waarbij ook informatie over oorzaak en omstandigheden waaronder het incident plaatsvond. Jaarlijks vindt er een schriftelijke rapportage plaats aan de directie van de SBOH, waarin aanbevelingen worden gedaan voor een te voeren preventiebeleid. De bedrijfsarts van de SBOH ontvangt hier tevens een afschrift van. 2 Bij aanstelling adviseert de SBOH iedere aios zich te laten vaccineren tegen Hepatitis-B en verzoekt hen een verklaring te overleggen over zijn/haar anti-hbs-titer (voor het volledige controle- en vaccinatiebeleid verwijzen wij naar de personeelsinformatie op Protocol prik-, snij-, spat- en bijtaccidenten; 18 maart 2008 pag. 3/3 handelwijze na accidenteel bloedcontact

19 Landelijke Richtlijn Prikaccidenten Inleiding Deze richtlijn beschrijft het post-expositie-beleid na prik-, bijt-, snij- en spataccidenten met bloed en andere lichaamsvloeistoffen. Bij een prik- of snijaccident komt bloed (of een andere lichaamsvloeistof) van de ene persoon via een scherp voorwerp, bv een injectienaald of scalpel, in het lichaam van een ander. Bij een spataccident betreft het bloed dat op slijmvliezen of niet-intacte huid terechtkomt. Bij een bijtaccident tenslotte komt bloed op mondslijmvlies of speeksel in een open wond. Via prik-, bijt-, snij- en spataccidenten kunnen hepatitis B virus (HBV) hepatitis C virus (HCV) en Humaan Immunodeficiëntie Virus (HIV) worden overgedragen. In het vervolg worden prik-, bijt- snij- en spataccidenten samengevat als prikaccidenten. Of een prikaccident tot infectie van het slachtoffer leidt is afhankelijk van: - de aard van het accident: Is er daadwerkelijk bloed of een andere lichaamsvloeistof overgedragen, en zo ja hoeveel? - de serostatus van de bron: Bevat het bloed of de lichaamsvloeistof virusdeeltjes? - de immuunstatus van het slachtoffer : Is het slachtoffer al beschermd door vaccinatie of doorgemaakte infectie? Aan de hand van deze richtlijn kan op gestructureerde wijze een inschatting gemaakt worden van het risico op infectie met HBV, HCV en HIV ten gevolge van het accident. Afhankelijk van het risico worden al dan niet maatregelen geadviseerd om het slachtoffer tegen infectie te beschermen (postexpositie-profylaxe) of een eventueel opgetreden infectie in een vroeg stadium te onderkennen. De richtlijn is als volgt ingedeeld: Deel 1: Totstandkoming van de Landelijke Richtlijn Prikaccidenten Deel 2: Stappenplan Stapsgewijze beschrijving van de praktische afhandeling van een prik- of spataccident: risico-inventarisatie, diagnostiek en eventuele maatregelen. Deel 3: Toelichting en verantwoording. Uitgebreidere beschrijving van enkele onderdelen van het stappenplan en verantwoording van gemaakte keuzes. De Landelijke Richtlijn Prikaccidenten is bedoeld voor alle artsen, verpleegkundigen, ziekenhuishygiënisten en overige hulpverleners die betrokken zijn bij de beoordeling van prikaccidenten. Een richtlijn blijft echter altijd een hulpmiddel, in de praktijk zullen zich situaties voordoen waarin de richtlijn niet voorziet. Neem zo nodig contact op met een deskundige voor intercollegiaal overleg. Daarnaast is het in het kader van de uniformiteit en kwaliteit van de beoordeling van belang om de gegeven adviezen regelmatig te toetsen met collega s. Landelijke Richtlijn prikaccidenten; november 2006 pag. 1/24

20 1. Totstandkoming van de richtlijn Prik-, spat-, snij- en bijtaccidenten komen vooral voor tijdens de medische beroepsuitoefening in het ziekenhuis, maar daarnaast ook in de extramurale en openbare gezondheidszorg. Afhankelijk van de omstandigheden wendt het slachtoffer zich tot de bedrijfsarts, de spoedeisende hulp, de huisarts of de GGD. Deze maken bij de beoordeling van het accident vaak gebruik van richtlijnen of protocollen, die onderling echter aanzienlijk kunnen verschillen ten aanzien van de geadviseerde maatregelen. Om de kwaliteit en uniformiteit van de beoordeling van prikaccidenten te bevorderen heeft het Centrum Infectieziektebestrijding - op initiatief van het Landelijk Overleg Infectieziekten - een werkgroep ingesteld die de opdracht kreeg om een Landelijke Richtlijn Prikaccidenten op te stellen. In de werkgroep zijn de verschillende medische beroepsverenigingen vertegenwoordigd die bij de beoordeling van prikaccidenten betrokken zijn. Werkwijze: Bestaande, gepubliceerde richtlijnen werden verzameld, de verschillen tussen deze richtlijnen werden in kaart gebracht en aan de hand van deze verschillen werden discussiepunten geformuleerd. Over deze discussiepunten werd aanvullende literatuur verzameld. De discussiepunten werden in de werkgroep besproken, beleidskeuzes werden waar mogelijk onderbouwd door resultaten van wetenschappelijk onderzoek. Naast de wetenschappelijke onderbouwing was de praktische bruikbaarheid van de richtlijn een belangrijk aandachtspunt voor de leden van de werkgroep. Daarom werd gekozen voor de vorm van een stappenplan: een praktijkinstructie voor een gestructureerde beoordeling van een prikaccident. Argumentatie en literatuurverwijzingen zijn opgenomen in de Toelichting en Verantwoording. De concept-richtlijn werd voor commentaar voorgelegd aan de volgende organisaties: Landelijk Overleg Infectieziekten Nationaal Hepatitis Centrum Nederlands Huisartsen Genootschap Nederlandse Vereniging van Aids-behandelaren Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) NVAB Werkgroep Bedrijfsartsen in de Zorg Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) NVMM Werkgroep Klinische Virologie Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg Werkgroep Infectie Preventie Van alle genoemde organisaties werd schriftelijke commentaar ontvangen, dit werd in de richtlijn verwerkt. Op 21 november 2006 werd de richtlijn gepresenteerd aan de betrokken beroepsbeoefenaren en gepubliceerd op de website van het Centrum Infectieziektebestrijding. Actualisering van de richtlijn vindt plaats door een werkgroep van afgevaardigden van de betrokken organisaties, minimaal eens per twee jaar. Landelijke Richtlijn prikaccidenten; november 2006 pag. 2/24

21 2. Stappenplan Stap 0: Onmiddellijke actie Laat na het accident de prik-, snij- of bijtwond goed doorbloeden en laat de verwonde de wond met water of fysiologisch zout uitspoelen. Vervolgens moet de wond gedesinfecteerd worden met een huiddesinfectans: alcohol 70% of chloorhexidine 0,5% in alcohol 70%. Bij spataccidenten op de huid of slijmvliezen (oog, mond) wordt het oppervlak direct en grondig gespoeld met fysiologisch zout of eventueel water. Stap 1: Beoordeling van de aard van het accident Vraag na wat er precies gebeurd is en inspecteer de verwonding. Beoordeel op grond van de aard van het accident en de hoeveelheid overgedragen bloed (of andere mogelijk infectieuze lichaamsvloeistof) aan de hand van tabel 1 wat het risico op virusoverdracht is. Tabel 1: Risicoinschatting op basis van de aard van het accident Soort accident Spatten bloed op intacte huid Spatten bloed op niet-intacte huid (= actief eczeem of verse schaafwond) Intensief bloedcontact bij open wonden (steekpartij, snijwonden) Bloed of met bloed besmette vloeistof op slijmvlies Andere mogelijk infectieuze vloeistof op slijmvlies Bijtaccident, risico voor gebetene (speeksel van dader in verse wond gebetene) Bijtaccident tijdens vechtpartij, risico voor gebetene (speeksel met bloed van dader in verse wond gebetene) Bijtaccident, risico dader (bloed van gebetene op mondslijmvlies van dader) Oppervlakkige huidverwonding bij slachtoffer zonder zichtbaar bloed (kras) Verwonding door subcutaan gebruikte injectienaald (insulinenaald /heparinenaald) Verwonding door intramusculair gebruikte injectienaald zonder zichtbaar bloed van bron Geen Laag Hoog Hoog Laag Laag Hoog Hoog Geen Laag Laag Landelijke Richtlijn prikaccidenten; november 2006 pag. 3/24

22 Verwonding door intramusculair gebruikte injectienaald met zichtbaar bloed van bron Verwonding door intracutaan gebruikte hechtnaald zonder zichtbaar bloed van bron Verwonding door hechtnaald met zichtbaar bloed van bron Verwonding door naald of lancet gebruikt voor vingerprik (bv glucosebepaling) Percutane verwonding, anders dan bovengenoemd bv infuusnaald, OK instrumenten Hoog Laag Hoog Hoog Hoog Indien er bij een accident geen risico is op virusoverdracht hoeft het stappenplan niet verder doorlopen te worden. Bij een hoog-risico-accident zijn maatregelen nodig tegen HBV, HCV en HIV Bij een laag-risico-accident zijn alléén maatregelen nodig tegen HBV Stap 2: Beoordeling hepatitis B immuunstatus verwonde Ga na of de verwonde gevaccineerd is tegen hepatitis B en of de vaccinatie tot een adequate anti-hbs respons heeft geleid (titer anti-hbs ooit >10 IE / l) Bepaal zo nodig cito anti-hbs bij de verwonde. Op grond van vaccinatiestatus en anti-hbs respons wordt onderscheid gemaakt tussen beschermden, ongevaccineerden en non-responders. Voor deze drie groepen geldt een verschillend postexpositiebeleid. Verwonde is volledig gevaccineerd,titer anti-hbs was ooit 10 IE/l: Beschermd. Verwonde is volledig gevaccineerd, anti-hbs titer na vaccinatie < 10 IE/l: Non-responder Verwonde is volledig gevaccineerd, geen titer bepaald : Cito anti-hbs bepalen Indien anti HBs 10 IE/l: beschermd Indien anti HBs < 10 IE/l: afhandeling prikaccident als zijnde non-responder Verwonde heeft twee hepatitis B vaccinaties gehad: Cito anti HBs bepalen: Indien anti HBs 10 IE/l: nu beschermd, vaccinatie volgens oorspronkelijk schema voortzetten Indien anti HBs < 10 IE/l: afhandeling prikaccident als zijnde non-responder Verwonde heeft één hepatitis B vaccinatie gehad: Beschouwen als ongevaccineerd Landelijke Richtlijn prikaccidenten; november 2006 pag. 4/24

23 Verwonde is niet gevaccineerd, maar heeft hepatitis B doorgemaakt (anti-hbc positief): Verdere maatregelen ter prevantie van hepatitis B zijn niet zinvol. Indien de verwonde beschermd is tegen hepatitis B zijn er ten aanzien van hepatitis B geen verdere diagnostiek of maatregelen nodig. Bij een hoog-risico-accident dient het stappenplan doorlopen te worden met betrekking tot hepatitis C en HIV. Bij een laag-risico-accident hoeft het stappenplan niet verder doorlopen te worden. Indien de verwonde ongevaccineerd is of non-responder wordt het gehele stappenplan verder doorlopen. De maatregelen om hepatitis B infectie te voorkomen verschillen echter voor ongevaccineerden en non-responders, zie stap 4. Indien de verwonde hepatitis B heeft doorgemaakt (bewezen door een positieve anti-hbc)zijn verdere maatregelen ter preventie van hepatitis B niet zinvol. Bij een hoog-risico-accident dient het stappenplan doorlopen te worden met betrekking tot hepatitis C en HIV. Bij een laag-risico-accident hoeft het stappenplan niet verder doorlopen te worden Stap 3: Achterhalen van de serostatus van de bron Vanwege de consequenties voor het verdere beleid bij het slachtoffer is het van belang om duidelijkheid te hebben over de serostatus van de bron. Stel daarom al het mogelijke in het werk om de bron te achterhalen. Informeer de bron waarom bloedonderzoek noodzakelijk is. Nader onderzoek bij de bron vereist informed consent, zie bijlage 4 voor een informed consent verklaring. Bij een hoog-risico-accident : brononderzoek op HBV, HCV en HIV. Indien de bron instemt met het bloedonderzoek worden bij een hoog-risico-accident de volgende bepalingen verricht: HBsAg Anti-HCV, indien positief ook HCV-RNA Anti-HIV cito, binnen 24 uur niet cito cito, liefst binnen 2 uur lndien de bron niet instemt met het onderzoek of de uitslag niet tijdig bekend is wordt op grond van de beschikbare gegevens een inschatting gemaakt of de bron behoort tot een hoog-risicogroep voor hepatitis B, C of HIV-infectie : Tabel 2: Hoog -risicogroepen: Hemodialysepatiënten + + HBV HCV HIV Hemofiliepatiënten en andere personen die Bloedproducten hebben ontvangen + + Geestelijk gehandicapten in instituten + Personen afkomstig uit niet-westerse landen + Personen afkomstig uit Egypte + + Personen afkomstig uit Sub-Sahara Afrika + + Landelijke Richtlijn prikaccidenten; november 2006 pag. 5/24

24 Intraveneuze druggebruikers Mannen die seks hebben met mannen + + Prostituées + + Indien er slechts bronmateriaal beschikbaar is zoals bijvoorbeeld een losse injectienaald dan dient de risicoinschatting gemaakt te worden op basis van de herkomst van dit materiaal en de prevalentie van bloedoverdraagbare aandoeningen onder de personen waarvan het materiaal afkomstig is. Het is niet zinvol om losse naalden of bloedresten te onderzoeken op HBV, HCV of HIV. Bij een laag-risico-accident : alléén brononderzoek op HBV Bij een laag-risico-incident wordt in principe binnen 24 uur bij de bron een HBsAg bepaling verricht. Brononderzoek kan achterwege blijven als het slachtoffer ongeacht de uitkomst van het onderzoek zal starten met vaccinatie tegen hepatitis B, bijvoorbeeld in het kader van beroepsrisico. Indien de bron niet beschikbaar is of niet wil meewerken aan het onderzoek wordt deze beschouwd als HBVpositief. Ook bronmateriaal van onbekende herkomst wordt beschouwd als zijnde HBV-positief. Bij een laag risico-accident is brononderzoek op HCV en HIV niet nodig, de uitslag heeft geen consequenties voor het beleid ten aanzien van de verwonde. Stap 4: Maatregelen ten aanzien van hepatitis B (Deze maatregelen gelden alleen voor verwonden die niet beschermd zijn tegen hepatitis B door vaccinatie of doorgemaakte infectie, zie stap 2) Bij accidenten met een hoge kans op transmissie en een HBsAg positieve bron (of een bron met een hoog risico op seropositiviteit) dient aan de verwonde binnen 24 uur hepatitis B immunoglobuline (HBIG) te worden toegediend. De dosering van HBIG is voor volwassenen 500 IE, intramusculair, voor kinderen 8 IE/kg intramusculair. Als het accident na meer dan 24 uur gemeld wordt, kan in uitzonderingsgevallen overwogen worden om alsnog HBIg toe te dienen tot maximaal zeven dagen na het accident. Zowel bij hoog-risico-accidenten als bij laag-risico-accidenten dient zo spoedig mogelijk gestart worden met hepatitis B vaccinatie volgens schema maanden. Eén maand na de laatste vaccinatie wordt anti-hbs bepaald. Indien de anti-hbs één maand na de derde vaccinatie te laag is wordt anti-hbc bepaald. Indien de anti-hbc positief is volgt HBsAg-bepaling om hepatitis B- dragerschap aan te tonen dan wel uit te sluiten. (dit dient met informed consent te gebeuren) Verwonden die HBsAg-positief blijken worden naar een behandelaar verwezen voor verdere diagnostiek, behandeling en/of controle. Onder bijzondere omstandigheden bijvoorbeeld als de verwonde een bekende non-responder op iskan hepatitis B vaccinatie vervangen worden door éénmalige toediening van HBIG Landelijke Richtlijn prikaccidenten; november 2006 pag. 6/24

25 Tabel 3: Hepatitis B, actie bij verwonde Hepatitis B Bron positief Status bron onbekend en hoog risico seropositiviteit bron Status bron onbekend en laag risico seropositiviteit bron Bron negatief Hoog-risico HBIG en HBIG en Vaccinatie** Geen actie*** Accident vaccinatie* vaccinatie* Titerbepaling Titerbepaling Titerbepaling na vaccinatie na vaccinatie na vaccinatie Laag-risico Vaccinatie** Vaccinatie** Vaccinatie** Geen actie*** Accident Titerbepaling Titerbepaling Titerbepaling na vaccinatie na vaccinatie na vaccinatie * Indien vanwege slachtofferfactoren (bv bekende non-responders, immuungecompromitteerden, leeftijd > 50 jaar of hoge kans op non-compliance) niet gevaccineerd wordt, moeten twee doses HBIG worden toegediend met een maand tussenruimte. ** Vanwege slachtofferfactoren (bv bekende non-responders, immuungecompromitteerden, leeftijd> 50 jaar of hoge kans op non-compliance) kan vaccinatie vervangen worden door éénmalige toediening van HBIG. *** Ook bij een negatieve bron is er bij een accident in de werksituatie een indicatie voor vaccinatie van de werknemer, maar dan vanuit preventief oogpunt. Buiten de werksituatie kan eveneens preventieve vaccinatie overwogen worden als het slachtoffer een verhoogd risico heeft op het oplopen van hepatitis B. Stap 5: Maatregelen ten aanzien van hepatitis C Bij een hoog-risico-accident wordt bij het slachtoffer na 3 en 6 maanden HCV-RNA bepaald. Verwonden die HCV-RNA positief blijken worden naar een behandelaar verwezen voor verdere diagnostiek, behandeling en/of controle. Bij een laag-risico-accident zijn er ten aanzien van hepatitis C geen maatregelen nodig. Tabel 4: Hepatitis C, actie bij verwonde Hepatitis C Bron positief Status bron onbekend en hoog risico seropositiviteit bron Status bron onbekend en laag risico seropositiviteit bron Bron negatief Hoog-risico HCV-RNA* HCV-RNA* HCV-RNA* Geen actie Accident Maand 3 en 6 Maand 3 en 6 Maand 3 en 6 Laag-risico Accident Geen actie** Geen actie** Geen actie Geen actie * Indien HCV-RNA bepaling om praktische redenen niet mogelijk is kan deze vervangen worden door anti-hcv-bepaling. Landelijke Richtlijn prikaccidenten; november 2006 pag. 7/24

26 ** Met verwonde wordt dat besproken dat het risico op transmissie van HCV in de praktijk verwaarloosbaar klein is. Indien verwonde desondanks ongerust blijft is controle na 3 en 6 maanden te overwegen, of eventueel het uitvoeren van brononderzoek indien de bron bekend is. Stap 6: Maatregelen ten aanzien van HIV Bij een hoog-risico-accident en een bewezen positieve bron (of een bron met een hoog risico op seropositiviteit) wordt PEP geadviseerd. PEP dient zo spoedig mogelijk gestart te worden, liefst binnen twee uur na het accident. Indien de uitslag van het brononderzoek niet tijdig bekend is kan als de bron een hoog risico heeft op HIV-seropositiviteit al met PEP gestart worden in afwachting van de uitslag. Verwijs de verwonde naar een AIDS-behandelaar voor het instellen van de behandeling en controle. Bij de verwonde wordt drie en zes maanden na het accident anti-hiv bepaald. Bij een hoog-risico-accident en een bron met laag risico op seropositiviteit wordt met de verwonde de in principe negatieve indicatie voor PEP besproken en wordt bij de verwonde drie en zes maanden na het accident anti-hiv bepaald. Verwonden die HIV-positief blijken worden naar een behandelaar verwezen voor verdere diagnostiek, behandeling en/of controle. Bij een laag-risico-accident zijn er ten aanzien van HIV geen maatregelen nodig. Tabel 5: HIV-infectie, actie bij verwonde HIV Bron positief Status bron onbekend en hoog risico seropositiviteit bron Hoog-risico PEP geïndiceerd PEP geïndiceerd Accident Status bron onbekend en laag risico seropositiviteit bron Negatieve indicatie PEP Bron negatief Geen actie. Laag-risico accident Anti HIV Anti HIV Anti HIV Maand 3 en 6. Maand 3 en 6. Maand 3 en 6. Geen actie* Geen actie*. Geen actie. Geen actie. * Met verwonde wordt dat besproken dat het risico op transmissie van HIV in de praktijk verwaarloosbaar klein is. Indien verwonde desondanks ongerust blijft is serologische controle na 3 en 6 maanden te overwegen of eventueel uitvoeren van brononderzoek indien de bron bekend is Stap 7: Afname nulserum bij verwonde Indien er bij de verwonde virologische nacontrole plaatsvindt wordt direct na het accident ook een nulserum afgenomen. In een direct na het accident afgenomen bloedmonster kan achteraf- bepaald worden of de verwonde al voor het accident geïnfecteerd was met HBV, HCV of HIV. Indien er bij de verwonde anamnestisch aanwijzingen zijn voor al bestaande infectie met HBV, HCV of HIV is het aan te raden het nulserum direct virologisch te onderzoeken. Landelijke Richtlijn prikaccidenten; november 2006 pag. 8/24

27 Stap 8: Voorlichting en preventie van verdere verspreiding De verwonde hoeft zolang er bij hem geen infectie met HBV, HCV of HIV is aangetoond in principe geen bijzondere maatregelen te nemen. Alleen bij hoog-risico-accidenten met een bekend seropositieve bron worden soms aanvullende adviezen gegeven om verdere verspreiding in de eerste fase van de infectie te voorkomen. Dit betreft dan aanpassing van werkzaamheden ter preventie van transmissie naar patiënten door risicovormers in de gezondheidszorg of condoomgebruik ter preventie van transmissie van HBV en HIV naar sex-partners. 3.Toelichting en verantwoording 1. Beoordeling van de aard van het accident Risicocategorieën Er is gekozen voor een indeling van de accidenten in 3 risicocategorieën, corresponderend met de te nemen maatregelen. Bij een hoog-risico-accident zijn maatregelen nodig ter preventie van HBV, HCV en HIV. Bij een laag-risico-accident zijn alléén maatregelen nodig ter preventie van HBV. Als er geen risico is op virusoverdracht zijn er geen maatregelen nodig. Uitgangspunt bij risico-indeling is het bloedvolume dat via het accident van de bron naar het slachtoffer wordt overgedragen. Een dikke holle naald gebruikt voor venapunctie bevat meer bloed dan een subcutaan gebruikte injectienaald waarmee insuline werd ingespoten. De absolute hoeveelheid virus die via het accident wordt overgedragen is niet alleen gerelateerd aan het overgedragen bloedvolume, maar ook aan de concentratie van het virus in het bloed. Deze concentratie is verschillend voor HBV, HCV en HIV en ook afhankelijk van bronfactoren zoals stadium van infectie en al dan niet ingestelde behandeling. Bij een zelfde overgedragen bloedvolume is de kans op infectie met HBV vele malen groter dan de kans op infectie met HCV of HIV. Dit wordt weerspiegeld in de geadviseerde maatregelen, die per virus gespecificeerd zijn. In onderstaande tabel wordt de orde van grootte van het risico op infectie na blootstelling aan een bewezen positieve bron weergegeven. Tabel 6: Risico op infectie na accident met seropositieve bron, per virus Hepatitis B Hepatitis C HIV slijmvliescontact 0,09 % percutaan accident met bloedhoudende naald 25 % 2% 0,3 % Bron: CDC 2001, CBO 2005 Landelijke Richtlijn prikaccidenten; november 2006 pag. 9/24

28 Andere lichaamsvloeistoffen Naast bloed kunnen de volgende lichaamsvloeistoffen HBV, HCV of HIV bevatten: - liquor cerebrospinalis - peritoneaal vocht - pleuravocht - synoviaal vocht - sperma - vaginaal secreet - vruchtwater Speeksel kan kleine hoeveelheden HBV bevatten (Eijk05) Het is nog niet duidelijk in hoeverre speeksel in de praktijk een rol speelt bij transmissie van hepatitis B. De concentratie HBV, HCV en HIV is in overige lichaamsvloeistoffen lager dan in bloed. Overleg zo nodig met een arts-microbioloog over de risico-inschatting. Contact met feces, urine of zweet zonder bloedbijmenging leidt niet tot besmetting met HBV, HCV of HIV. Zichtbaar bloed van de bron Bij prikaccidenten met injectienaalden wordt onderscheid gemaakt tussen accidenten met en zonder zichtbaar bloed van de bron. Onder zichtbaar bloed van de bron wordt verstaan: zichtbaar bloed aan de naald, zichtbaar bloed in de spuit en zichtbaar bloed vanuit de injectiewond bij de bron. 2.Achterhalen van de vaccinatiestatus van de verwonde Beschermingsduur hepatitis B vaccinatie. De Gezondheidsraad stelt dat de duur van de bescherming tegen hepatitis B door de beschikbare vaccins zo lang is als de ervaring ermee (Gez 01) Er zijn geen aanwijzingen dat na een adequate initiële respons na verloop van tijd revaccinatie nodig is (Eur 00, Fitz 05) Onvolledig gevaccineerden Een verwonde die slechts één hepatitis B vaccinatie heeft gehad wordt om praktische redenen als ongevaccineerd beschouwd. Een verwonde die al twee vaccinaties heeft gehad maakt zijn vaccinatieserie in principe volgens het oorspronkelijke schema af. Na het prikaccident wordt cito anti HBs bepaald. Bij een anti HBs < 10 IU/l wordt de verwonde als non-responder beschouwd en wordt HBIG toegediend (bij een laag-risicoaccident één dosis, bij een hoog-risico-accident twee doses met een maand tussenruimte). Toediening van HBIG kan interfereren met anti HBs bepaling na de oorspronkelijke vaccinatieserie, stel deze uit tot tenminste 3 maanden na de laatste HBIG. Non-responders In deze richtlijn wordt iedereen die na twee of drie hepatitis B vaccinaties een anti HBs titer < 10 IU/l heeft als non-responder beschouwd. Mogelijk ontwikkelen sommigen van hen na vervolgvaccinaties alsnog een anti HBs-respons. Omdat er echter door het prikaccident een reëel risico is op infectie met HBV mag een eventuele verlate respons op de vaccinatie niet afgewacht worden en is directe bescherming door HBIG noodzakelijk. Landelijke Richtlijn prikaccidenten; november 2006 pag. 10/24