Kwaliteit Resultaatanalyse

Transcriptie

1 Kwaliteit Resultaatanalyse Achtergrondstudie Dr. drs. W. Huppes MBA, internist Achtergrondstudie bij het advies Volksgezondheid en zorg Zoetermeer, 2001

2

3 Inhoudsopgave Executive Summary 5 1 Inleiding Opdrachtformulering Ter introductie een casus: diabeteszorg in Leeswijzer 13 2 Zorgresultaatanalyse in de VS Inleiding Openbare zorgresultaten geven een kwaliteitsimpuls Ontwikkeling van medische kennisbanken Zorgresultaten en commercie Wat kan het resultaat van zorgresultaatanalyse (ZRA) zijn? 27 3 Ontwikkelingen in Nederland Inleiding De Nederlandse zorgsector kent geen kwaliteitsprikkels Geringe relatie tussen zorgactiviteiten en zorgresultaten Koepels investeren in niet zorgeigen systemen Betalingssystemen niet gericht op kwaliteit van zorg 35 4 Kansen voor zorgresultaatanalyse Inleiding Koppelen van individuele en collectieve belangen ICT-investeringen lonen Betalen voor gezondheid Wat kan Nederland van de internationale ervaringen leren? 51 5 Voorbeelden van de toepassing van zorgresultaatanalyse Inleiding Voorkomen van complicaties van suikerziekte Vergroten van overlevingskansen en verbeteren van palliatieve zorg bij kanker Een landelijk Kwaliteit Resultaatanalyse Systeem voor patiënten met hartfalen Kwaliteit Resultaatanalyse Systeem voor kransslagader-bypasschirurgie Medische kennisbank voor de Bipolaire Stemmingsstoornis 81 Kwaliteit Resultaatanalyse Systeem 3

4 5.7 Peri-operatieve zelfzorg en case management Toekomstscenario voor stoppen met roken Baten-lasten-model voor case management Kwaliteit Resultaatanalyse Systeem voor de claimbeoordeling van arbeidsongeschiktheid 99 6 Afsluiting en conclusies Inleiding Functie van een systeem van zorgresultaatanalyse voor betrokken partijen Draagvlak Starten met projecten Uitwerken betalingssysteem Aandachtspunten bij de verdere uitwerking 115 Bijlagen 1 Lijst met geïnterviewde personen 2 Overzicht publicaties RVZ Kwaliteit Resultaatanalyse Systeem 4

5 Executive Summary Zorgresultaatanalyse (ZRA) is een instrument waarbij de resultaten van de geleverde zorg worden gemeten, geanalyseerd en gepubliceerd. Van een Kwaliteit Resultaatanalyse Systeem (KRS) wordt gesproken als zorgresultaatanalyses systematisch worden uitgevoerd. In Nederland is zorgresultaatanalyse een instrument dat vooral wordt gebruikt door de topzorgverlenende instellingen en de farmaceutische industrie. Zij nemen een belangrijk deel van de publicaties over zorgresultaten voor hun rekening. Zorgresultaatanalyse wordt door zorgverleners van belang geacht om andere zorgverleners te informeren. In Amerika is zorgresultaatanalyse ook een middel om met de burger en de patiënt te communiceren. De Amerikaanse overheid loopt bij de ontwikkeling van zorgresultaatanalyse voor de burger voorop. De zorgresultaten worden er met diverse middelen als call centers, internet, kranten, tijdschriften en televisie gecommuniceerd. De Amerikaanse overheid geeft de burger met zorgresultaatanalyse (ZRA) informatie over de kwaliteit van zorg en daarmee de mogelijkheid op een transparante wijze te kiezen voor bepaalde zorg. Zorgorganisaties worden met elkaar vergeleken op zorgkwaliteit, kosten en sociale vaardigheden van zorgverleners. Zo zijn er vergelijkende overzichten van de kwaliteit van centra voor niervervangende therapie en van verzorgingshuizen. Verder worden burgers bij de keuze voor een verzorgingshuis geholpen met een 'check list'. Die lijst bevat punten waar burgers op moeten letten als ze op zoek gaan naar een verzorgingshuis. Het doel is het verbeteren van de kwaliteit van de gezondheidszorg, in een open communicatie met de burger. Synthese tussen kwaliteit en transparantie is mogelijk doordat de meeste burgers medische kwaliteit prefereren. De burgers willen menselijke (humane) zorg die medisch-technisch gezien goed is, tot algemene tevredenheid leidt, toegankelijk is, voorzien is van voldoende middelen (bedden, rolstoelen), betaalbaar is en continuïteit biedt. Het streven in Amerika is dat de burger met ZRA uiteindelijk inzicht krijgt in de kwaliteit Kwaliteit Resultaatanalyse Systeem 5

6 van de zorg per zorginstellingen, per zorgverlener en per zorgverzekeraar. De opdracht van de RVZ was om te laten zien dat in de Nederlandse situatie met ZRA de belangen van de individuele burger kunnen samengaan met de collectieve belangen van de publieke sector. De conclusie is dat met ZRA beide belangen kunnen worden versterkt en verbonden. De belangen van de burger worden behartigd door informatie te verschaffen over de zorgresultaten. De burger kan hierdoor kiezen en zijn individuele belangen beter organiseren, bijvoorbeeld in de vorm van patiëntenverenigingen. Keuzevrijheid en georganiseerde belangenbehartiging werken verder positieve discriminatie van goede zorg in de hand. In de VS wordt het instrument door de overheid verder ook ingezet om zorgvernieuwing op het gebeid van preventie te sturen. Zorgresultaatanalyse heeft zich in Nederland niet goed kunnen ontwikkelen. De oorzaken zijn te vinden het beleid van de afgelopen jaren met het accent op aanbodsturing en aanbodfinanciering. De zorgverlening wordt daardoor gekenmerkt door te weinig prikkels voor kwaliteit en een geringe relatie tussen zorgactiviteiten en zorgresultaten. Zo is het betalingssysteem niet gericht op resultaten, maar op verrichtingen en productie. Verrichtingen hoeven niet noodzakelijkerwijs tot gezondheid te leiden. Eenieder kent de publicaties over teveel verwijderde baarmoeders voor geldelijk gewin. De behandelingsresultaten wisselen en blijken afhankelijk te zijn van de instelling en de kwaliteit van de zorgverleners. De overlevingskans bijvoorbeeld bij borstkanker en dikke darmkanker bij vergelijkbare stagering is in 'best practices' 98% en in 'worst practices' 65%. De overlevingskans bij slokdarmkanker en alvleesklierkanker is bij 'best practice' 33% en bij 'worst practice' 2%. Hierbij zijn de getallen voor 'worst practice' nog geflatteerd, omdat 'best practice' een slechtere prognosegroep patiënten had. De tijd lijkt gunstig om in Nederland zorgresultaatanalyse te gaan ontwikkelen. Het is een logische aanvulling op het overheidsbeleid ten aanzien van 'empowerment' van de burger. Er kan met het instrument iets gezegd worden over het rendement van de investeringen/de bijdrage aan de collectieve gezondheid. ICT maakt het technisch veel eenvoudiger en het kan uiteindelijk resulteren in een systeem waarmee voor Kwaliteit Resultaatanalyse Systeem 6

7 gezondheid betaald wordt. Interessant is ook dat experimenten in de VS erop wijzen dat betaling van zorgverleners op basis van geleverde kwaliteit - gemeten met zorgresultaatanalyses - tot het meeste plezier in het werk leidt voor de zorgverleners. Uit de ervaringen in de VS kunnen we leren dat de overheid een belangrijke rol moet spelen bij het ontwikkelen van zorgresultaatanalyse. Het vertrouwen van de overheid in de VS dat de private sector zelf tot een 'open communicatie' over zorgresultaten met de burger zou komen, is namelijk een misvatting gebleken. Uit een draagvlakonderzoek dat in het kader van het RVZ advies is uitgevoerd, blijkt onder de geïnterviewde hulpverleners veel animo te bestaan om aan de invoering van een systeem van zorgresultaatanalyse mee te werken. Zij hebben meegewerkt aan de beschreven voorbeelden voor de mogelijke toepassing van zorgresultaatanalyse. Het gaat onder meer het voorkomen van complicaties bij suikerzieken, het vergroten van overlevingskansen bij kanker en een betere zorg voor patiënten met hartfalen. Uit het draagvlakonderzoek blijkt dat met de invoering van ZRA kan worden aangetoond dat de extra kosten van de zorg om op de korte termijn om een goede kwaliteit van zorg te leveren, kunnen opwegen tegen lagere kosten op lange termijn. De extra korte termijnkosten van, bijvoorbeeld, polyfarmacie voor suikerziekte, behandeling van hoge bloeddruk en verhoogd cholesterol, teststripjes en motiverende programma s ter bevordering van lichaamsbeweging, stoppen met roken en afvallen worden in voldoende mate gecompenseerd door de lange termijnkosten van, bijvoorbeeld, blindheid en niervervangende therapie te voorkomen. Uit het draagvlak onderzoek blijkt verder dat uitvoering van ZRA in Nederland niet mogelijk is met handhaving van het huidige betalingssysteem. De huidige budgetteringssystematiek zou bij de invoering van ZRA frustrerend werken, omdat met de huidige budgetteringssystematiek geen best medical practice is te leveren. Door de geïnterviewden worden voorbeelden gegeven waaruit blijkt dat de huidige budgetteringssystematiek, en ook de beoogde vernieuwing ervan met diagnose-behandelcombinaties (DBC s), leidt tot een lage kwaliteit van zorg, waar zorgverleners niet voor verantwoordelijk gesteld kunnen worden. Kwaliteit Resultaatanalyse Systeem 7

8 Alle opinion leaders zouden de betaling van zorgverleners veranderd zouden willen zien van betaling voor verrichtingen of producten, naar betaling voor gezondheid van de burger. Onder die voorwaarde willen zorgverleners graag meewerken aan het uitvoeren van ZRA. Er kan derhalve worden geconcludeerd dat er in beginsel een vruchtbare bodem is voor ZRA op grond van kwaliteitsoverwegingen. Voor de werking van een dergelijk systeem is het van belang zorgvuldig te gaan bepalen voor welke gezondheidsparameters betaald gaat worden. Dit is geen triviale bezigheid. Zo n systeem moet een groot aantal doelstellingen kunnen integreren. In de vergelijkbare situatie in de VS meet men hierbij de mate waarin preventie wordt gerealiseerd, onder- en overbehandeling wordt voorkomen, het tijdsverlies van zorgverleners door bureaucratie en de mate waarin de parameter fraudegevoelig is. Verder wordt de toegevoegde waarde gemeten voor de burger in termen van lijden, welzijn en kosten. Dit wordt gedifferentieerd per patiëntengroep naar zwaarte- en toepassingscategorie. Uit het draagvlakonderzoek blijkt dat zorgverleners betaald willen worden voor de gezondheid van de burgers voor zover zij die kunnen beïnvloeden. Zorgverleners voelen er weinig voor verantwoordelijk te zijn voor gezondheidsparameters waarop zij geen invloed kunnen uitoefenen. Voor sommige resultaten, zoals preventie van leukemie, zijn bijvoorbeeld milieufactoren als benzeengehalte in de lucht van belang. Zorgverleners hebben weinig invloed op dit benzeengehalte. Voor cardiovasculaire ziekte zijn genetische factoren van belang, waarop zorgverleners ook geen invloed uitoefenen. Tenslotte heeft het gedrag van de burger ook een effect op zijn gezondheid. De verantwoordelijkheid daarvoor hoort ook niet bij de zorgverleners thuis. Met een nieuw systeem met een beperkt aantal betalingsparameters voor gezondheid is de kwaliteit van de zorg al enorm te verbeteren. Dit kan met name omdat een beperkt aantal diagnoses en verrichtingen een groot deel van de gezondheidszorg betreffen. Als voorbeeld geldt dat van alle ouderen er 10% suikerziek zijn, die met een groot aantal verschillende problemen de zorgsector benaderen. Al deze problemen van suikerzieken zijn sterk van invloed op hun suikerziekteparameters. Het meten van enkel en alleen deze parameters kan daardoor effectief zijn voor de gehele Kwaliteit Resultaatanalyse Systeem 8

9 ouderenzorg. De suikerziekteparameters zouden maatgevend kunnen blijken in een nieuw betalingssysteem. De betaling naar zorgresultaat dient dus in ieder geval zodanig te zijn dat gezondheidsbevordering en preventie van ziekte lonend wordt voor de zorgverleners. In een projectfase van zorgresultaatanalyse kan het betalingssysteem worden uitgewerkt. Het eerste doel is concrete voorbeelden tot stand te brengen waarbij ook het individuele belang van kunnen kiezen voor een goede behandeling gekoppeld wordt aan het collectieve belang van betaalbare kosten voor gezondheidszorg van goede kwaliteit. De afstand van zorgresultaatanalyse (ZRA) tot de medische processen en de medische praktijk heeft een aantal voordelen voor een betalingssysteem. Een betalingssysteem gebaseerd op zorgresultaten kan veel minder complex zijn dan een systeem gebaseerd op verrichtingen of producten. Betalingen gebaseerd op zorgresultaatanalyse kunnen daardoor beter gecontroleerd worden dan in de huidige betalingssystematiek. Verder kan een betalingssysteem gebaseerd op resultaten gemakkelijker worden aangepast aan de ontwikkelingen in de geneeskunde. Op die manier is ZRA ook een betere manier om als bestuurder een focus op de praktijk te krijgen. Kwaliteit Resultaatanalyse Systeem 9

10 Kwaliteit Resultaatanalyse Systeem 10

11 1 Inleiding 1.1 Opdrachtformulering In het kader van het advies Volksgezondheid en zorg heeft de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) gevraagd een achtergrondstudie te verrichten naar de mogelijkheid om met uitkomstenanalyse een koppeling te leggen tussen collectieve en individuele gezondheidsdoelen. In de achtergrondstudie zou een beschrijving opgenomen moeten worden over het instrument uitkomstenanalyse. Verder zou in de studie onder meer aandacht geven moeten worden aan de volgende vragen. Wat is zorgresultaatanalyse c.q. welke functies kan het instrument vervullen? Welke ervaring hebben andere landen met het instrument? Wat kunnen we in Nederland van het buitenland leren? Wat is bekend over de relatie tussen uitkomstenanalyse en betalingssystemen? Is een indicatie te geven van de (wettelijke) knelpunten die te verwachten zijn bij de invoering van een systeem van uitkomstenanalyse? Voor de uitvoering van de opdracht is met een groot aantal deskundigen en opinion leaders in en buiten de zorgsector gesproken. (Een overzicht van de geïnterviewden is te vinden in bijlage 1). Zij bleken allen bereid mee te denken over de mogelijkheid en wenselijkheid van een systeem van uitkomstenanalalyse. En meer dan dat. De voorbeelden van de toepassing van zorgresultaatanalyse in Nederland die in hoofdstuk 5 worden beschreven, zijn tot stand gekomen dankzij hun medewerking. Tijdens de uitvoering van achtergrondstudie is er voor gekozen om niet langer te spreken van uitkomstenanalyse, maar van zorgresultaatanalyse. Die term geeft beter weer waar het uiteindelijk om gaat: (het analyseren en beoordelen van) de resultaten van de verleende zorg. Wanneer dat systematisch wordt gedaan spreekt men van een Kwaliteit Resultaatanalyse Systeem (KRS). Tot nu toe was het zorgbeleid van de Nederlandse overheid niet gericht op het ontwikkelen van de vraagzijde van de zorgmarkt. Het beleid richtte zich op de aanbodzijde, namelijk op de beheersing van het zorgvolume. Bijna alle wetten en ook alle zorginstellingen richten zich dan ook op volumebeheersing. Alleen producten als aspirientjes en aarsmadenpilletjes zijn vrij op de markt verkrijgbaar. In zo n Kwaliteit Resultaatanalyse Systeem 11

12 markt kon zorgresultaatanalyse zich niet structureel ontwikkelen. Uit de nota Met zorg kiezen (juni 2001) van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) valt op te maken dat zij de ontwikkeling van de vraagzijde wil gaan stimuleren. Daarbij wil zij ook de positie van de patiënt en van de patiëntverenigingen verder gaan versterken. Een Kwaliteit Resultaatanalyse Systeem (KRS) kan hierbij een instrument zijn. 1.2 Ter introductie een casus: diabeteszorg in 2004 Diabeteszorg in 2004 Wel, mevrouw de Vries, ik heb een minder plezierige mededeling voor u. Uit het onderzoek blijkt dat u suikerziekte hebt en dat is een ernstige ziekte. Cor Konings is diabetoloog en verbonden aan het ziekenhuis in Steenwijk. Het is maar goed dat uw nicht via internet heeft uitgezocht dat uw klachten wel eens het gevolg konden zijn van suikerziekte. Uw huisarts had u natuurlijk allang moeten doorverwijzen. Nu ja, uw nicht vond natuurlijk ook op het internet de waarschuwing dat hij geen goede reputatie heeft op dit gebied. Maar dokter hoe kom ik nu van mijn klachten af? Dat is lastig, hoewel suikerziekte wel goed is te behandelen. De klachten en complicaties die er het gevolg van zijn, kunnen we door een gerichte behandeling voorkomen. Eigenlijk hadden we er bij u er daarvoor eerder bij moeten zijn. De kennisbank die uw nicht heeft geraadpleegd heeft nog een ander stuk dat mensen helpt om preventief diagnoses te stellen opdat ze in een vroeg stadium een arts kunnen raadplegen. Het werk dat op dit gebied de laatste jaren is verricht, heeft geresulteerd in een zorgsysteem dat veel meer gericht is op het tijdig constateren en het leveren van kennis en instructies aan de patiënt. Verder hebben we de organisatie zo veranderd, dat behandelingen die routinematig kunnen worden gedaan, weggehouden worden bij de specialist. Hierdoor heb ik veel meer tijd gekregen voor het echte medische werk, waardoor ik u nu veel beter van dienst kan zijn dan een paar jaar geleden. Het komende uur gaan we dan ook besteden om uw geval zeer goed in kaart te brengen en een behandelplan op te stellen toegesneden op uw situatie. Ik heb alle relevante testresultaten Kwaliteit Resultaatanalyse Systeem 12

13 en uw gegevens van uw huisarts. Zullen we die samen doorlopen? Zo dat is de laatste vandaag denkt Cor, wonderlijk, die verandering ten goede de laatste jaren. De invoering van een Kwaliteit Resultaatanalyse Systeem (KRS) heeft de behandeling van diabetes patiënten ingrijpend veranderd. Helaas komt mevrouw de Vries er nu pas achter dat ze diabetes heeft. Met de kennisbank bij de hand had ze 3 jaar geleden al vast kunnen stellen dat ze tot de risicogroep behoort. Dan hadden we meteen maatregelen kunnen nemen, waardoor haar gezichtsvermogen niet drastisch was teruggelopen. Dan had zij ook niet door een medisch specialist behandeld hoeven worden. Nee, dan het huidige systeem. Ik krijg nu alleen de probleemgevallen, die niet met een expertsysteem geholpen kunnen worden. Ik heb nu ook de tijd voor deze mensen. Dat was allemaal nooit gelukt als we niet ons betaalsysteem hadden omgegooid. We hebben nu een doel: het niet laten ontstaan van ziekte en het niet laten optreden van complicaties. De stuurparameters die we uit het resultaatanalyse systeem halen, sturen ons de goede kant uit. We hebben de gezondheidszorg ingrijpend verbeterd door de beperkingen van het beleid weg te nemen. Niet door betere artsen of medische kennisontwikkeling. We sturen op wat we willen bereiken waardoor we krijgen wat we willen. Ik ben nog lekker op tijd thuis ook. 1.3 Leeswijzer In hoofdstuk 2 worden de ervaringen met een systeem van zorgresultaatanalyse (ZRA) in de Verenigde Staten (VS) besproken. Aan de hand van die ervaringen krijgt de lezer een beeld van de mogelijkheden van een dergelijk systeem. In hoofdstuk 3 worden ontwikkelingen in Nederland besproken. Het zijn ontwikkelingen die de introductie van een dergelijk systeem in Nederland belemmeren. De conclusie is, kort gezegd, dat er in Nederland te weinig prikkels zijn om kwaliteit te leveren. Toch lijkt de tijd rijp om een dergelijk systeem ook hier in te voeren. De kansen die er nu zijn, komen in hoofdstuk 4 aan de orde. Vervolgens worden in hoofdstuk 5 concrete voorbeelden gepresenteerd van mogelijke toepassingen van zorgresultaatanalyse in Nederland. In het afsluitende hoofdstuk 6 met conclusies worden onder meer de functies die het instrument van zorgresultaatanalyse voor de verschillende betrokken partijen kan hebben, belicht. Kwaliteit Resultaatanalyse Systeem 13

14 2 Zorgresultaatanalyse in de VS 2.1 Inleiding Om een goed beeld te krijgen van het instrument zorgresultaatanalyse (ZRA) moeten we kijken naar de Verenigde Staten (VS). Buiten de VS wordt in veel andere landen ook gewerkt aan grootschalige ZRA voor de burger. Voorbeelden zijn de Kruisbank in België, het disease management project van de Duitse overheid voor astma, borstkanker, hartfalen, aandoeningen van de kransslagaders van het hart, hoge bloeddruk en hersenbloeding en de IJslandse DNA-bank. Momenteel zijn echter alleen nog de Amerikaanse initiatieven toegankelijk voor de burger. Daarom worden in dit hoofdstuk de ervaringen met zorgresultaatanalyse in de VS beschreven. In dit hoofdstuk komt aan de orde het gegeven dat openbare zorgresultaten een kwaliteitsimpuls geven. Verder wordt ingegaan op de ontwikkeling van medische kennisbanken. Eveneens wordt ingegaan op de relatie tussen zorgresultaten en commercie. Tot slot wordt in dit hoofdstuk belicht wat het resultaat kan zijn van een systeem van zorgresultaatanalyse. 2.2 Openbare zorgresultaten geven een kwaliteitsimpuls Grootschalige ZRA projecten met het doel voor het publiek toegankelijke informatie te creëren, worden met name uitgevoerd door de Amerikaanse centrale overheid (FED). Het begint meestal met onderzoek. Trials (onderzoeken) worden gezien als noodzakelijk vooronderzoek voor landelijk verplichte zorgresultaatanalyses. Een voorbeeld is een oproep voor een trial voor transplantatiegeneeskunde, URL 1. Het grootste en meest omvattende instituut voor ZRA van de Amerikaanse centrale overheid (FED) is de Healthcare Finance Administration (HCFA). Over dit instituut lopen niet alleen de geldstromen van Medicare en Medicaid, maar de HCFA coördineert ook een veelheid aan zorgvernieuwende instellingen en projecten. De HCFA mag zorginformatie voor 1 Kwaliteit Resultaatanalyse Systeem 14

15 een groot aantal doeleinden gebruiken, zie URL 2. Doeleinden van de HCFA zijn, onder andere, provision of clear and useful information to beneficiaries and providers to assist them in making health care decisions en educating beneficiaries to make good health care choices. Daarbij hoort measuring outcomes of care. De publicaties naar het publiek zijn beschikbaar op het wereldwijde web via een zoekmachine, URL 3. Voor de ontwikkeling van vernieuwend beleid heeft de HCFA in 1989 het Agency for Healthcare Policy Research (AHCPR) opgericht. Onderdeel van het AHCPR is het Center for Outcomes and Effectiveness Research. De zogenaamde Managed Care Organizations (MCO s), die gezondheidszorg organiseren, doen al sinds hun eerste oprichting in de veertiger jaren aan zorgresultaatanalyse voor hun eigen gedefinieerde populatie. In 1997 heeft de HCFA alle MCO s verplicht een gestandaardiseerde zorgresultaatanalyse te doen, om een landelijke vergelijking van MCO s door de burger mogelijk te maken. Het doel is het verhogen van de keuzevrijheid van de burger, het verbeteren van de kwaliteit van de zorg en het verantwoordelijk kunnen stellen van zorginkopers. Een van de belangrijke databestanden loopt vanaf 1996 en heet HEDIS (the Health Plan Employer Data and Information Set). HEDIS is ontwikkeld door een instelling van de HFCA genaamd het National Committee for Quality Assurance (NCQA). De details staan op het adres URL 4. Een onderliggend doel is om zorgresultaatanalyse voor preventie doeleinden te verkrijgen. De HEDIS parameters zijn gekoppeld aan de publieke gezondheidsdoelen, met name aan de Healthy People 2000 Goals. De metingen krijgen veel kritiek van de verschillende MCO s, omdat er maar 50 parameters verplicht zijn gesteld, terwijl de meeste MCO s gewend zijn honderden parameters te vervolgen. Het is de 2 v3atcha.pdf 3 met een overzicht op Kwaliteit Resultaatanalyse Systeem 15

16 verwachting dat het HEDIS systeem zich in de toekomst nog verder zal ontwikkelen in de richting van preventie 5. Het doel van HEDIS, inclusief de zogenaamde Consumer Assessment of Health Plans Study (CAHPS 2.0H) subregistratie, is om vanuit de overheid de gezondheid van de bevolking te stimuleren. Het blijkt dat de registratie dit effect heeft, maar dat het aantal parameters verdubbeld zou moeten worden voor een maximaal effect op ziekte veroorzakend gedrag, arbeidsverzuim en kosten. Hier wordt uiteraard onderzoek naar gedaan en er zullen nog de nodige aanpassingen volgen, zie URL 6. In grote studies wordt hierbij onder andere de belasting van zorgverleners, de betrouwbaarheid, controleerbaarheid, de bijdrage aan preventie en de geschiktheid als betalingsparameter onderzocht. De klinische HEDIS parameters zijn voornamelijk gericht op immunisatiegraad, rookadviezen, behandeling rond hartinfarct (medicatie & cholesterolbeheersing), borstkanker screening, baarmoedermond screening, behandeling rond en na geboorte, behandeling van depressies en suikerziekte. Naast de boven reeds vermelde parameters, vallen ook de CAHPS 2.0H parameters onder de HEDIS registratie. Dit zijn persoonlijke waarderingen van zorgconsumenten met betrekking tot hun MCO. De meting omvat antwoorden op vragen over het daadwerkelijk verkrijgen van de gewenste zorg, over het tijdig verkrijgen van de geïndiceerde zorg en over de behulpzaamheid van de zorgverleners. Daarnaast bevat het een waardeoordeel over de dienstverlening in het algemeen, de afhandeling van de rekening en een cijfer voor zorgverleners uitgesplitst naar artsen en verpleging. Het National Committee for Quality Assurance publiceert op het internet. In de bekendste publicatie worden de zorgorganisaties met elkaar vergeleken op zorgkwaliteit, kosten en sociale vaardigheden van zorgverleners. De website met de samenvattingen en grafieken voor de consument heet Medicare Health Plan Compare. 5 P.H. Born & C.J. Simon. Patients and profits: the relationship between HMO financial performance and quality of care. Health Affairs March/April 2001; Retrieve&db=PubMed&list_uids= &dopt=Abstract Kwaliteit Resultaatanalyse Systeem 16

17 Het adres is te vinden onder URL 7. Complete zorgresultaatanalyses met behulp van de HEDIS dataset kunnen door het publiek worden opgezocht met een zoekmachine op de site: De volledige dataset kan worden opgehaald op URL 8. Op dit adres zijn ook andere vergelijkende datasets op te halen. Dit betreft met name de vergelijking van centra voor niervervangende therapie en verzorgingstehuizen. Onder de Fed vallen ook Medicare and Medicaid. Medicare is een overheidsregeling voor ziektekosten voor alle Amerikanen ouder dan 65 jaar. De Amerikanen zien het als een ziekenfonds, maar het verschil met Nederland is dat het beheer van de gelden en de uitvoering wordt uitbesteed aan marktpartijen. Nadat de afgelopen jaren bleek dat de kosten van de thuiszorg sneller stegen dan die van de topklinische zorg heeft Medicare de zorgresultaatanalyse verbreed met de zorgresultaten van verzorgingstehuizen, thuiszorg en huisartsen. De resultaten zijn bijvoorbeeld beschikbaar op het adres: Improving Outcomes for Home Health Patients with Diabetes, URL 9. Voor de selectie van een verzorgingstehuis is een uitgebreide webpagina beschikbaar onder URL 10. Hier wordt de burger geholpen bij de selectie van een verzorgingstehuis. Het is een goede site, waarbij de burger wordt geholpen met allerlei trucjes om erachter te komen of er voldoende kwaliteit is. Bijvoorbeeld met eenvoudige vragen naar scholingsgraad van het personeel en onderzoek naar doorligwonden. Verder is op die site te lezen wat de inspectie vindt van het verzorgingstehuis. Daarna wordt de burger geholpen bij de visitatie met een check list. Ze worden gewezen op de punten waar ze op moeten letten als ze een tehuis bezoeken, zie URL Details.asp en true 11 Kwaliteit Resultaatanalyse Systeem 17

18 Een voorbeeld van zorgresultaatanalyse projecten voor de thuiszorg is het OASIS systeem, zie URL 12. Net als bij de HEDIS registratie streeft de Amerikaanse overheid hierbij prikkeling van de zorgsector tot het plegen van preventie na. Het management van de instellingen volgt de ontwikkeling om marktconform blijven. Het OASIS 13 systeem vormt een door de overheid opgelegde business driver voor de thuiszorg. De thuiszorg bedrijven die daar niet op letten, zullen het niet redden, zie URL 14. Achtergrond informatie over het OASIS systeem is te vinden onder URL 15. Onder de Fed valt ook de publieke ziektekostenverzekeraar Medicaid, die bezocht kan worden op URL 16. Medicaid is een overheidsregeling voor ziektekosten voor alle Amerikanen in de lage inkomensgroepen. De trend bij Medicaid is vergroting van het detail van informatie met niet-medische welzijninformatie, zie URL 17. Bijvoorbeeld informatie van de politie over fraude en geweld maar ook over het gevangeniswezen, huisvesting, verslavingszorg, werkgelegenheidszaken, handicaps en chronische ziekte, etc. Het doel is de algemene gezondheid te verbeteren door de kosten van gezondheidszorg te relateren aan andere welzijnkosten. Bij het opstellen van trials leunt men op samenwerkingsverbanden, eigen ervaring, maar ook op externe ondersteuning. Een belangrijke ondersteuning is het Unified Medical Language System (UMLS) met URL 18, van de National Library of Medicine (NLM), zie URL 19. Dit is een semantisch systeem van medisch codering voor de en 13 Niet te verwarren met OASIS-2 dat staat voor Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes, dat wil zeggen de organisatie van strategieën die leiden tot afname van hart- en vaatziekte Retrieve&db=PubMed&list_uids= &dopt=Abstract PubMed&list_uids= &dopt=Abstract Kwaliteit Resultaatanalyse Systeem 18

19 zorgverleners. Een vergelijkbaar systeem wordt in Europa ontwikkeld met het Europese Medische Coderingsinitiatief (CEN), URL 20. Het CEN heeft als strategie om aan te sluiten op International Healthcare Standardization, URL 21. Men mag aannemen dat CEN aansluiting op UMLS bedoeld. Een beeld van het ontwikkelingsproces van zorgresultaatanalyse voor patiënten met het eindstadium van nierfunctieverlies (End Stage Renal Disease) kan worden verkregen op URL 22. Voor de ontwikkeling van zorgresultaatanalyse worden eerst projecten gedaan om de zinvolle en beïnvloedbare parameters te ontwikkelen en te testen op een beperkt aantal locaties. Vervolgens worden de meest zinvolle resultaten, zoals bloedarmoede (anemia), landelijk in een registratie opgezet. Dit is de Nationale minimale dataset, URL 23, waarmee patiënten hun zorg kunnen beoordelen (en de overheid ook). Dit geeft een kwaliteitsimpuls. De ontwikkeling van een landelijke verplichte en gestandaardiseerde registratie verloopt in de VS dus in fasen. Voorbeelden van projecten die tot landelijke verplichte zorgresultaatanalyseregistraties hebben geleid kan men vinden via de zoekmachine bij HCFA onder URL 24. Een overzicht en een voorbeeld voor suikerziektezorgresultaten zijn te lezen op URL 25. Het grote voordeel van dit soort landelijke registraties is dat zorgresultaatanalyse leidt tot het vergelijken van verschillende zorgverleners en instellingen. De Amerikaanse overheid ontwikkelt dus landelijke vergelijkbare ZRA-systemen. Het voorbeeld voor suikerziekte ESRD Clinical Performance Measures (CPMs) Project: ( ESRD Core Indicators Project: ( ESRD Forms Review: ( ESRD Managed Care Demonstration: ( 23 ESRD National Anemia Cooperative Project: ( en ESRD National Core Data Set Initiative: ( en Kwaliteit Resultaatanalyse Systeem 19

20 is te vinden op URL 26 en deels weergeven in figuur 1. De zinvolle registratieparameters voor zorgresultaatanalyse voor diabetes werden onderzocht met de beperkte lijst, die is weergegeven in figuur 1, met het Diabetes Quality Improvement Project (DQIP). Hieruit werden drie parameters geselecteerd. Deze parameters zijn het HBA1c-gehalte, de vetspiegels en het oogonderzoek. Deze vormen nu de kwaliteitsparameters van het HCFA Medicare diabetes national performance measurement FFS reporting (system). Zie URL. 27 Figuur 1: Het Diabetes Quality Improvement Project (DQIP) DQIP accountability measures are well grounded in science, have received consensus support from the scientific and medical community, and have been field tested in a variety of settings. These measures are to be used for planto-plan or provider-to-provider comparisons, and performance information can be made available to the public. The accountability measures are the percentage of a population with: o hemoglobin A1c tested; o poor hemoglobin A1c control; o eye exam performed; o lipid profile performed; o lipids controlled; o monitoring for diabetic nephropathy (kidney disease); and o blood pressure controlled. 2.3 Ontwikkeling van medische kennisbanken Een medische kennisbank is een geavanceerde drager van gespecialiseerde medische ervaring en kennis. Hij kenmerkt zich door het gemak waarmee kennis vastgelegd kan worden via opslag en geselecteerde verbindingen. Dit biedt gebruikers waar en wanneer dan ook de mogelijkheid de gegevens gemakkelijk terug te vinden, samen te werken en te leren. Achtergrondinformatie over medische kennisbanken is te vinden op URL Kwaliteit Resultaatanalyse Systeem 20