Zorgadministratie. jaargang 35 maart Op zoek naar best practices voor scanning. Open source business intelligence: low cost, high value?

Transcriptie

1 Zorgadministratie Tijdschrift voor en Informatie Op zoek naar best practices voor scanning Open source business intelligence: low cost, high value? 135 jaargang 35 maart 2009 een kwartaaluitgave van de Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie Zorgaanbieders verliezen geld op zorgproductie awbz De behandeling van hoge bloeddruk en cognitieve functies bij de ziekte van alzheimer Langdurig herstel zorgadministratie en informatie drie jaar na katrina

2 Zorg Administratie en Informatie Een kwartaaluitgave van de NVMA Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie jaargang 35, nr. 135 maart 2009 redactie NTMA eindredactie Han Runnenberg redactie-secretariaat Anneke Bekker redactiemedewerkers Matthieu Dekker Aart van Winkoop redactie-adres Anneke Bekker Groene Hart Ziekenhuis Postbus 1098 / j BB Gouda telefoon anneke.bekker@wanadoo.nl aan dit nummer werkte mee Wybe Dekker en Herman Pieterse copyright 2009 overname van artikelen is in alle gevallen mogelijk in overleg met de redactie abonnementen leden van de NVMA ontvangen NTMA gratis. Voor niet-leden bedraagt het abonnementsgeld 26, per jaar, los nummer 9,. Een abonnement kan op elk gewenst tijdstip ingaan. Abonnementen kunnen alleen schriftelijk tot uiterlijk 2 maanden voor het beëindigen van het lopende abonnement worden opgezegd. Bij niet tijdige opzegging wordt het abonnement automatisch voor een jaar verlengd. lezers service opgave abonnement en adreswijziging bij T.G.R. Király Sint Lucas Andreas Ziekenhuis Medische Administratie Postbus AE Amsterdam lidabo@nvma.nl vormgeving & productie DesignPeople, Amsterdam/Sittard uitgever NVMA, Hoorn, Waaraan moet mensgebonden onderzoek in nederland voldoen? Op zoek naar best practices voor scanning pag. 8 pag. 18 druk Marcelis van der Lee Adu BV, Heerhugowaard fotografie Richard Lotte, Zaandam omslag Ad Werner, Amsterdam advertentie-coördinatie telefoon telefax telefoon telefax Kwantificering zorgplan: vertaling zorgaanspraak naar handelingen per individuele cliënt pag. 28 distributie NIC.Oud Direct-mail, Heerhugowaard ISSN

3 inhoud ntma maart 2009 Zorgaanbieders verliezen geld op zorgproductie AWBZ 4 Johan Eijlders, Wim Tromp Waaraan moet mensgebonden onderzoek in nederland voldoen? 8 Herman Pieterse Open source business intelligence: low cost, high value? 12 Jos van dongen Yes, we can 17 Sam Sterk Op zoek naar best practices voor scanning 18 Jill Burrington Brown De behandeling van hoge bloeddruk en cognitieve functies bij de ziekte van alzheime 24 Ingmar Skoog Kwantificering zorgplan: vertaling zorgaanspraak naar handelingen per individuele cliënt 28 Eva Marquarita Een langdurig herstel zorgadministratie en informatie drie jaar na katrina 33 Chris Dimick 14e EPD-ICT congres / 28 mei 2009 Op donderdag 28 mei 2009 wordt het 14e congres gehouden over het Elektronisch Patiëntendossier (EPD) en zorgict. Het congres wordt georganiseerd door de Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie (NVMA), in het Koninklijk Instituut voor de Tropen te Amsterdam. Meer informatie op pagina 22 Tentoonstelling Hermann Markard. Models, Friends, Anna and I Adverteerders Q-Consult (2), Allgeier (23,36 ), MI-consultancy (32), Studelta (38), Marcelis van der Lee Adu (41), Jalema (achterzijde) Training Medewerker AO/IC Meer informatie op pagina 40 Meer informatie pagina 39 3

4 Zorgaanbieders verliezen geld op zorgproductie AWBZ 4 AWBZ-miljarden zijn spoorloos De Volkskrant meldt in haar artikel van 18 februari jl. dat de AWBZ miljarden spoorloos zijn. DEN HAAG - Niemand weet waar de 22 miljard euro blijft die de overheid jaarlijks via de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) uitgeeft aan gehandicapten en chronisch zieken. Er is geen enkele vorm van verslaglegging en gegevens over het klantenbestand zijn er ook niet. Dit blijkt uit een inventarisatie van de Volkskrant. De brancheorganisaties van zorgaanbieders reageren verontwaardigd. De Staatssecretaris weerlegt de kritiek. Er wordt voldoende verantwoord aldus genoemde partijen. Bussemaker zegt precies te weten welke doelgroepen AWBZ ontvangen (leeftijden, aantal uren zorg) en wat de verschuivingen daarin zijn. Ze vindt het echter niet nodig om deze gegevens openbaar te maken. Het parlement wordt volgens haar al overladen met boekwerken informatie. Ze zal zelf aan de bel trekken bij het parlement als zij iets raars signaleert. Veranderingen AWBZ De ontwikkelingen bij zorgaanbieders moeten worden gezien in het licht van de veranderingen in de AWBZ. De overheid tracht beheersing te krijgen op de kosten van de gezondheidszorg. Vanaf 1987 is ingezet op het integreren van verpleging, verzorging, begeleiding en behandeling in de AWBZ. Met de intrede van de Wmo is een aanvang gemaakt met het inperken van de AWBZ. Sinds 1 januari 2008 is het eerste jaar behandeling binnen de GGZ verschoven naar de Zorgverzekeringswet. In 2009 wordt de functie begeleiding binnen de AWBZ sterk afgebouwd. Verdere maatregelen tot beperken van de AWBZ liggen in het verschiet. Zoals de SER maar ook andere partijen hebben geadviseerd, zal er een verdere verschuiving naar de Zorgverzekeringswet worden ingezet (zie figuur 1 blz 6). In het kader van de transparante polis zal de zorg steeds meer worden gereguleerd. De financiering van de zorg zal meer vanuit verzekeringsoptiek worden georganiseerd. De ontwikkeling van zorgzwaartebekostiging past in dit beeld. Van intramurale cliën-

5 JOHAN EIJLDERS, ZELFSTANDIG ADVISEUR GEZONDHEIDSZORG, AMSTERDAM WIM TROMP (FOTO), DIRECTEUR WT ADVIES & MANAGEMENT BV, HAARLEM Zorgaanbieders verliezen geld op zorgproductie AWBZ. Bij zorgaanbieders is er onvoldoende sturing op samenhang tussen zorgvraag, indicatiestelling, geleverde zorg, geregistreerde zorg en gedeclareerde zorg. Zorgaanbieders lopen daardoor grote bedragen mis. Recente voorbeelden die de krant haalden zijn Amsterdam Thuiszorg, Meavita en Philadelphia. Dit lijkt slechts een topje van de ijsberg. Een deel van de problemen van deze instellingen wordt veroorzaakt door dat zorg wordt geleverd zonder een geldige of toereikende indicatie. Daarnaast is de zorgregistratie niet volledig waardoor ook omzetverlies wordt geleden. Het betreft bedragen die kunnen oplopen tot miljoenen euro s. In dit artikel wordt nader ingegaan op deze problematiek en de oplossingsrichtingen. ten in verpleeg- en verzorgingshuizen, instellingen voor verstandelijk en lichamelijke gehandicapten en chronisch ggz-voorzieningen worden vanaf 1 januari geïndiceerd en gefinancierd op basis van een zorgzwaartepakket (zzp). Voor de verschillende cliëntgroepen zijn er 52 zzp s ontwikkeld. Deze vorm van output- financiering zal op termijn ook voor extramurale AWBZ-zorg worden toegepast. Voor zorgaanbieders, maar ook andere ketenpartijen zoals het CIZ, CAK en zorgkantoren hebben deze veranderingen grote impact. De vraag komt bovendrijven of de omvang en het tempo implementatie van deze veranderingen in de AWBZ wel realistisch is. De brancheorganisaties geven duidelijke negatieve signalen af in dezen. Zorgaanbieders hebben moeite om zaken tijdig te realiseren. Ideaal situatie Feit is dat er in de AWBZ-zorg uitgebreid wordt geregistreerd. De vraag is in hoeverre deze registratie ook aansluit bij de geleverde zorg c.q. gedeclareerde zorg. Daarnaast kan AWBZ zorg alleen geleverd worden met een geldige én juiste indicatie. In figuur 2 (blz 6) is de ideaal-situatie weergegeven. Een zorgaanbieder zal streven naar een optimale afstemming tussen de in figuur 2 genoemde componenten. Hierbij dient natuurlijk rekening gehouden te worden met de noodzakelijke flexibiliteit in het leveren van kwalitatieve individuele cliëntenzorg, de opbouw van de productiecapaciteit en de toepassing van de wet- en regelgeving. Problematiek De laatste tijd komen er steeds meer berichten in de pers met betrekking tot onvoldoende sluitende administraties van zorgaanbieders (o.m. Amsterdam Thuiszorg, Meavita, Philadelphia, etc.). Uit de achterliggende berichten blijkt dat de problematiek niet in de daadwerkelijke zorglevering zit, maar in het ontbreken van samenhang tussen de genoemde componenten. Daar waar er sprake zou moeten zijn van overlapping, zijn er grote verschillen, waardoor er allerlei problemen ontstaan. 5

6 Hierna volgt een niet uitputtende opsomming van probleemsituaties die zich voordoen bij zorgaanbieders, hetgeen naar de categorieën Indicatiestelling, Zorgplan en Zorglevering is gerangschikt. Indicatiestelling - Er isgeen geldige indicatie aanwezig is. - De indicatie te laat is aangevraagd, waardoor op het moment van levering geen rechtmatige zorg wordt geleverd. - De spoedprocedure wordt niet gehanteerd waardoor er geen indicatie is op het moment van levering. - De indicatie past niet op de zorgvraag (veranderingen in zorgvraag). - Er is sprake van een verlopen indicatie zonder dat de werkvloer daar van op de hoogte is. - Er wordt ten onrechte een herindicatie aangevraagd, de huidige bandbreedte biedt voldoende mogelijkheden voor uitbreiding van de zorg. - Onderaannemers vragen herindicatie aan waardoor indicatiestelling hoofdaannemer wordt geveegd. - Cliënten met zowel AWBZ als Wmo zorg zijn onvoldoende in samenhang geïndiceerd. - Er zijn overlappingen met de zorgverzekeringswet (GGZ). Zorgplan - Het zorgplan biedt onvoldoende legitimatie voor de te indiceren / te leveren zorg. - Het zorgplan is onvoldoende gespecificeerd naar in te zetten kwaliteit en kwantiteit medewerkers waardoor de levering onvoldoende kan worden gemonitord. Zorglevering - Er wordt minder zorg geleverd dan conform indicatiestelling mogelijk is. - Onjuiste registratie van geleverde zorg leidt bij een geldig indicatiebesluit ook tot omzetverlies. - Termijnen bij overbruggingszorg worden overschreden, waardoor nog ten onrechte zorg wordt geleverd. - Er wordt meer zorg geleverd dan geïndiceerd. - Er wordt meer geleverd dan de productieafspraak van de instelling. - Het zorglogistieke proces van de zorgaanbieder is onvoldoende ingericht om snel op veranderingen in de zorgvraag en daarbij behorende zorgcapaciteit in te spelen. Het effect van deze problemen is dat de zorgaanbieders onvoldoende zicht hebben of de zorg die geleverd wordt ook past binnen de bandbreedte van indicatiestelling. Dit werkt twee kanten op: de werkvloer heeft onvoldoende zicht op indicatie en financiering van de zorg; het management ontbeert inzicht in de daadwerkelijke zorglevering. Bij een groot aantal zorgorganisaties heeft dit tot grote financieringsproblemen geleid. Voorbeeld 1 Bij instelling X levert team Y (13,2 fte) verpleging en verzorging aan een aantal cliënten. De medewerkers klagen over werkdruk. Nadere analyse van de cliëntpopulatie levert op dat op grond van de bijbehorende indicaties er binnen de normen van de instelling eigenlijk ruimte is voor 14,5 fte. Door optimaal gebruik te maken van de transactieruimte die de optelsom van de indicaties oplevert, kan er meer verantwoord zorg worden geleverd. Zowel klanten als medewerkers zijn meer tevreden binnen ook financieel verantwoorde normen. Voorbeeld 2 Bij GGZ instelling Z wordt het verstrijken van de jaargrens bij een cliënt die in de kliniek in behandeling is, onvoldoende bewaakt. Gevolg is dat de aanvraag voor de AWBZ-indicatie te laat of niet wordt aangevraagd. Na 365 dagen levert de instelling AWBZ-zorg voor eigen rekening. Voorbeeld 3 In verpleeghuis V worden cliënten op de afdelingen met de grootste zorg verzorgd en verpleegd. De medewerkers werken vanuit een kwalitatief goed zorgleefplan. Het ontbreekt echter aan bewaking van de indicatie in relatie tot de te leveren zorg. Herindicaties worden daarom te laat aangevraagd. De geleverde meerzorg is voor rekening van de instelling. Voorbeeld 4 De thuiszorginstelling W heeft haar medewerkers een productiviteitsnorm opgedragen, die voortkomt uit de productieafspraken met het zorgkantoor. Per cliënt wordt de zorg afgeroomd om deze norm te realiseren. Deze microbenadering leidt op instellingsniveau tot een onderuitputting van de productieafspraken. Er wordt besloten om de norm niet meer op cliëntniveau te bewaken, maar meer instellingsgewijs. AWBZ-brede zorgregistratie (AZR) Binnen de AWBZ is ten behoeve van de 6 figuur 1 figuur 2 figuur 3

7 genoemde registratie de AZR in gebruik. AZR staat voor AWBZ-brede zorgregistratie. Het doel van de AZR is het, op basis van landelijk vastgestelde standaarden, elektronisch uitwisselen van gegevens op cliëntniveau tussen de ketenpartners in de AWBZ: 6 CIZ-districten, 32 zorgkantoren, ca zorgaanbieders en het CAK. De Zorgregistratie ondersteunt de deelprocessen indiceren, toewijzen en leveren van zorg en het vaststellen van de eigen bijdrage. De verantwoordelijkheid voor de uitvoering van de afzonderlijke processen in de keten is verdeeld over het indicatieorgaan c.q. het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) (indicatiestelling), het zorgkantoor (zorgtoewijzing), de zorgaanbieder (zorglevering) en het Centraal Administratie Kantoor (CAK) (afhandeling eigen bijdrage). Om in de keten elektronisch gegevens te kunnen uitwisselen, wordt een aantal zaken geregeld. Dat zijn de componenten van de AZR: 1 de processen in de keten worden op elkaar afgestemd en zo veel mogelijk geharmoniseerd (procesmodel); 2 er is een model zijn voor de informatie- en berichtenstromen in de keten (berichtenmodel); 3 er moet een uniforme taal zijn en eenduidige definities voor het registreren en uitwisselen van gegevens (berichtenstandaarden); 4 en er zijn spelregels voor de wijze van administreren (handboek AZR). Noodzaak voor verdere ontwikkeling AZR Het huidige AZR is nog niet volledig dekkend. Onder andere is het CAK voor de thuiszorg nog niet aangesloten; daarnaast is er nog geen terugkoppeling vanuit de zorgaanbieder naar het zorgkantoor (declaratiebericht). Deze informatiestromen worden nu buiten het AZR om ingevuld. De zorgzwaartebekostiging en daarmee samenhangende veranderingen brengen de noodzaak voor de ontwikkeling van de nieuwe release 3.0. Deze release zal naar verwachting in 2010 worden opgeleverd. Die ontwikkeling kan niet zonder afspraken tussen ketenpartijen, die te maken hebben met de toelatingen, de inkoop van zorg, de zorgtoewijzing, de methode van bekostigen en de eigen bijdrage inning. De inhoud van die afspraken is belangrijk voor hoe de AZR de processen in de keten kan ondersteunen. Daarnaast dienen ketenpartijen hun management control, bedrijfsprocessen en informatiesystemen aan te passen. In de praktijk betekent dit de AZR de eerder geschetste optimale situatie in figuur 2 nog niet volledig ondersteunt. Zorgaanbieders moeten maatregelen nemen om de samenhang tussen indicatiestelling, zorglevering en registratie en declaratie volledig in eigen hand te nemen. Conclusie Zorgaanbieders kunnen op verantwoorde wijze meer opbrengsten uit hun AWBZ-productie genereren. Door maatregelen te nemen in organisatie opzet, scholing van medewerkers, het stroomlijnen van bedrijfsprocessen en het aanpassen van informatiesystemen is met een relatief beperkte investering een structureel financieel resultaat te boeken. Een belangrijke oplossingsrichting dient te worden gezocht in het koppelen tussen management control processen en de werkvloer. Het hanteren van een goed kwalitatief en kwantitatief zorgplan kan als hulpmiddel gebruikt worden. Het opstellen van het zorgplan, gekoppeld aan financieringsbronnen, vraagt om specifieke deskundigheid van zorg én wet- en regelgeving. Verder moeten medewerkers op de werkvloer maximaal ondersteund worden in het proces van bewaken indicatiestelling, aanvragen herindicaties, zorgregistratie en verantwoording. Aanpak De auteurs van dit artikel hebben een aanpak ontwikkeld om zorgaanbieders bij de geschetste probleemstelling te ondersteunen. In figuur 5 is het stappenplan weergegeven. Stap 1 is een Quick Scan waarmee met een kort onderzoek snel zicht wordt opgeleverd op gemiste omzet c.q. niet te verantwoorden omzet, ten onrechte gemaakte kosten. Daartoe wordt gebruik gemaakt van een rekenmodel (zie figuur 6). In de Quick Scan worden tevens de bevindingen weergegeven en een eerste voorstel voor de verbeteraanpak opgeleverd. Op grond van de bespreking van de resultaten van de Quick Scan kan in overleg met de opdrachtgever een Verbeterplan worden opgesteld en uitgevoerd (Stap 2). Het Verbeterplan wordt opgesteld met aandacht voor een integrale benadering: Organisatie (verantwoordelijkheden, functiescheiding, etc.), samenhang en kwaliteit van het zorgplan, proces van indicatiestelling, inrichting van bedrijfsprocessen en administratieve organisatie, financiën, informatiesystemen en communicatie. figuur 4 figuur 5 figuur 5 7

8 8 WAARAAN MOET MENS- GEBONDEN ONDERZOEK IN NEDERLAND VOLDOEN IN DE UNIVERSITAIRE MEDISCHE CENTRA IN NEDERLAND EN IN DE TOPKLINISCHE ZIEKENHUIZEN WORDT ONDERZOEK UITGEVOERD. DIT ONDERZOEK IS IN VERSCHILLENDE CATEGORIEËN ONDER TE VERDELEN.AFHANKELIJK VAN HET SOORT ONDERZOEK DAT WORDT UITGEVOERD GELDEN ER VERSCHILLENDE WETTELIJKE VEREISTEN. IN FIGUUR 1 WORDT EEN OVERZICHT GEGEVEN VAN ALLE INTERACTIES TUSSEN VERSCHILLENDE WET- EN REGELGEVING EN DE PARTIJEN DIE EEN ROL SPELEN IN MENSGEBONDEN ONDERZOEK IN NEDERLAND. HET MOGE DUIDELIJK ZIJN DAT HIER SPRAKE IS VAN EEN COMPLEXE MATERIE.

9 Figuur 1 De afkortingen refereren naar het Europese Richtsnoer voor Goede Klinische Praktijken in klinisch onderzoek met farmaceutische producten (ICH GCP), de Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP), Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), de Wet Medisch-wetenschappelijk Onderzoek met Mensen (WMO), de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ), en de Algemene Wet Bestuursrecht (AWB) om maar even een paar wetten te noemen. De partijen zijn de artsonderzoeker in het ziekenhuis die de verantwoordelijkheid richting de patiënt draagt; de directie van het ziekenhuis die moet beslissen of een bepaald onderzoek in haar huis kan worden uitgevoerd. Een onafhankelijke door de overheid gekwalificeerde en erkende Medisch Ethische Toetsingscommissie (METC) moet het onderzoek beoordelen om te kijken of het onderzoek leidt tot nieuwe medische inzichten en de veiligheid van de deelnemende patiënt aan alle kan- DR. H. PIETERSE, ACADEMISCH CONSULENT UNIVERSITEIT GENT VOORZITTER NVMA, DIRECTEUR PROFESS MEDICAL CONSULTANCY B.V. ten wordt geborgd. De centrale commissie is een commissie van de overheid die het reilen en zeilen van medisch ethische toetsing van studieprotocollen en studieprojecten. De medische administratie binnen het ziekenhuis is de afdeling die ervoor verantwoordelijk kan worden gesteld om de medische gegevens gedurende de bewaartermijn voor gegevens uit onderzoek (conform de WGBO artikel 454 lid 3) te bewaren en eventueel ter beschikking te stellen aan inspecteurs van de Inspectie gezondheidszorg als zij daarom zouden vragen in verband met een probleem waarbij het onderzoek een rol zou kunnen spelen. De belanghebbenden in een ziekenhuis vertrouwen erop dat zij zich heel aardig kunnen herinneren hoe mensgebonden onderzoek moet worden uitgevoerd. Zij hebben bijvoorbeeld al meer dan 20 jaar ervaring. Dit is een naïef standpunt, want ik verzeker u dat de juridische omgeving in de laatste 20 jaar drastisch is gewijzigd. Het is dus van belang dat de belanghebbende van een mensgebonden onderzoek weet hoe de vork in de steel steekt. Het algemene proces van regelgeving kan worden weergegeven als een cyclus waarbij door gebrek aan adequate controle van de belanghebbenden uiteindelijk velen over de schreef gaan en de roep vanuit de samenleving om extra regels steeds luider wordt. Omdat uiteindelijk tegenwoordig ook de media een behoorlijke duit in het bekende zakje doen, met alle gevaren van dien, wordt de professie steeds vaker opgescheept met regels die zoveel bureaucratie vergen dat het uiteindelijke doel uit 9

10 10 het oog verloren raakt. In figuur 2 staat deze cyclus als metafoor weergegeven. Figuur 2 De cyclus van regelgeving als reactie op incidenten in de samenleving Mensgebonden onderzoek is te onderscheiden in twee soorten: Onderzoek waarbij er sprake is van een interventie. Dat wil zeggen de patient ondergaat een handeling of bij de patient wordt een gedragswijze beinvloed. Dan spreken we van een interventie. Interventie onderzoek moet voldoen aan de regels van de Wet Medisch-wetenschappelijk Onderzoek met Mensen, afgekort de WMO. Dit moet niet worden verward met de WMO als Wet Maatschappelijke Ondersteuning (=opvolger van de Bijstandswet). Ach ja, de overheid is niet slim om twee verschillende wetten te belasten met dezelfde afkorting. De volgende interventies kunnen we daarbij onderscheiden: 1 geneesmiddelen; 2 medische hulpmiddelen; 3 voedingssupplementen; 4 chirurgische technieken; 5 gedrags- en psychologisch onderzoek waarbij handeling wordt verricht of gedragswijze beïnvloed; 6 interviews en enquetes waarbij handeling wordt verricht of gedragswijze beïnvloed. Naast interventie onderzoek wordt er ook veel observationeel onderzoek uitgevoerd. Hierbij krijgt de patient zijn normale behandeling, maar wordt de patiënt in de tijd gevolgd en de waarnemingen worden beschreven volgens bepaalde procedures. De volgende observationele onderzoeken worden onderscheiden: 1 Retrospectief onderzoek waarbij medische dossiers worden bestudeerd en hieruit data worden verzameld. Er is geen sprake van contact met de patiënt. Voorbeelden van dergelijk onderzoek zijn gezondheidsonderzoek in interne of externe databanken. 2 Prospectief onderzoek waarbij gebruikt wordt gemaakt van vragenlijsten, interviews en gegevens in databanken en registries. Hier is wel sprake van een direct contact met de patiënt. Er wordt echter geen lichamelijk onderzoek uitgevoerd (d.w.z. geen imaging of neurocognitief onderzoek). Voorbeelden van dergelijk onderzoek zijn Health Economic studies, gedragsonderzoek, Outcome of disease onderzoek en Quality of Life onderzoek. 3 Prospectief onderzoek waarbij gebruik wordt gemaakt van lichamelijk onderzoek zoals imaging en neurocognitief onderzoek vormt de derde categorie. Voorbeelden hiervan zijn onderzoek naar het zicht van patiënten of het gehoor, imaging onderzoek en psychologisch of neurocognitief onderzoek. 4 Prospectief onderzoek waarbij lichaamsmaterialen worden verzameld. Het lichamelijk onderzoek hier kan zijn imaging, neurocognitief of bloed onderzoek. Voorbeelden zijn genetisch, biochemisch of morfologisch onderzoek (microscopisch onderzoek van menselijk weefsel) en fysiologische studies naar de afbraak van stoffen in het lichaam. De laatste categorie observationele studies zou ook wel onder de categorie interventie studies kunnen worden geschaard, omdat velen zouden kunnen interpreteren dat er sprake is van een handeling die wordt verricht bij de patiënt. Welke wettelijke vereisten zijn er voor deze observationele studies? Zolang de handelingen overeenstemmen met de normale behandeling van patiënten in de zorginstellingen dan moet het onderzoek aan de wettelijke vereisten voldoen zoals beschreven in de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst. Als er meer gebeurt dan normaal dan is er sprake van een interventie en is er een WMO plicht. De privacy wetgeving komt in het geding als de medische gegevens die worden verwerkt herleidbaar zijn naar de natuurlijke personen. Als dat niet het geval is, als je dus met anonieme gegevens werkt, dan valt het verwerken van die gegevens niet onder de wettelijke vereisten van de Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP). Hoe het onderzoek moet worden uitgevoerd is een volgende kwestie. Voor interventie onderzoek met geneesmiddelen is er een derde wettelijke verplichting. Dat is de plicht het onderzoek uit te voeren volgens de regels van het Good Clinical Practice Richtsnoer. In de figuur op de volgende pagina is ter illustratie het onderzoeksproces volgens Good Clinical Practice uiteengezet. Het valt buiten het bestek van dit artikel om alle detailaspecten te bespreken. Het is niet verplicht om het observationele onderzoek uit te voeren volgens de regels van GCP, maar het is wel sterk aan te raden om dit te doen, omdat het gezonde boerenverstand dit gebiedt. Tabel 1 Wettelijke vereisten voor observationeel onderzoek

11 In tabel 1 staan kort schematisch de wettelijke verplichtingen voor observationeel onderzoek uiteengezet. Voor interventie onderzoek liggen de zaken compleet anders. In tabel 2 wordt beschreven aan welke wettelijke verplichtingen de verschillende soorten interventie onderzoeken moeten voldoen. Tabel 2 Wettelijke vereisten voor interventie onderzoek Dit is een eerste artikel in een mogelijke serie over mensgebonden onderzoek in Nederland. In een volgend artikel zullen we nader ingaan op andere aspecten van onderzoek: Hoe kan het Elektronische Patiëntendossier van voordeel zijn voor mensgebonden onderzoek? Hoe kunnen we met een EPD efficiency slagen maken voor mensgebonden onderzoek? Een keur van andere onderwerpen zullen in deze serie artikelen de revue passeren, zoals: - Toetsing van onderzoek: Hoe verloopt dit proces? Met welke instanties heb je te maken? - Hoe moet een universitair medisch centrum of topklinisch ziekenhuis zich organiseren om mensgebonden onderzoek in overeenstemming met de wettelijke vereisten uit te kunnen voeren en het zo in te richten dat de onderzoekers door de bomen het bos blijven zien? - Welke vergunningen moeten voor welk soort mensgebonden onderzoek geregeld worden in ons overgereguleerde landje? - Hoe moet de zorgverlener in het kader van optimale zorg, en de onderzoeker als hij of zij een mensgebonden onderzoek uitvoert, negatieve gebeurtenissen inzake de veiligheid van patiënten of proefpersonen melden aan de bevoegde instanties? - Waarom is in-process kwaliteitscontrole een absolute vereiste om de kwaliteit van diensten en in het bijzonder van mensgebonden onderzoek te blijven garanderen? - Wat betekent CE-certificatie voor een medisch hulpmiddel in de Europese Unie en hoe gaat zoiets in zijn werk? Wij nodigen de lezers van het NTMA van harte uit te reageren, via de redactie, of rechtstreeks naar de auteur op pieterse@profess.nl. Ook kunt u als lezer een verzoek indienen om een bepaalde problematiek rond mensgebonden onderzoek nader uit te diepen. Stuur een e- mail naar de redactie van het NTMA en maak van uw hart geen moordkuil. Als de belangstelling werkelijk is geuit door de lezers zullen we nader tijd investeren in een reeks van artikelen over mensgebonden onderzoek in ziekenhuizen. Zo niet, dan heeft deze materie kennelijk niet een snaar geraakt bij de lezer van het NTMA. 11

12 OPEN SOURCE BUSINESS INTELLIGENCE LOW COST, HIGH VALUE? 12 JOS VAN DONGEN, ONAFHANKELIJK ADVISEUR De voordelen van open source Het vorige nummer van dit blad bevatte een uitgebreide Business Intelligence (BI) special met daarin diverse aansprekende voorbeelden van de toepassing van BI in de zorg. Terecht werd daarin geconcludeerd dat BI meer is dan een verzameling tools, maar wat enigszins onderbelicht is gebleven is dat deze tools vaak wel heel erg veel geld kosten. Kosten die in de vorm van licenties vooraf betaald dienen te worden, met daar bovenop jaarlijks nog een flink percentage (vaak meer dan 20% van het aanschafbedrag) voor ondersteuning en het recht op updates. Tel daarbij op dat voor deze investeringen een langdurig besluitvormingstraject nodig is waardoor het lang kan duren voordat er daadwerkelijk gestart kan worden met een project. Hoe zit dat dan met open source software? En wat betekent dat eigenlijk, open source? Om met het laatste te beginnen: dit wil niets meer of minder zeggen dan dat de broncode van de software vrij beschikbaar is, vrij aanpasbaar is en naar believen kan worden ingezet. Omdat de meeste mensen met broncode van software niet zoveel uit kunnen richten zijn er veelal ook gecompileerde versies voor diverse platforms zoals Windows, Linux en Mac beschikbaar gemaakt door de ontwikkelaars. De meeste open source software doet het dan ook prima op een Windows PC. U hoeft echt niet eerst verplicht naar Linux over te stappen, maar dit laatste kan echter wel helpen om nog een extra kostenbesparing te realiseren. Linux is een stuk minder veeleisend als het om de hardware gaat, dus die PC die wat traag begint te worden kan na een

13 OP 20 NOVEMBER 2002 WERD IN DE TWEEDE KAMER DE MOTIE VENDRIK AANGE- NOMEN. DEZE MOTIE MOEST ZORGEN VOOR HET GEBRUIK VAN OPEN STAN- DAARDEN EN DE STIMULATIE VAN OPEN-SOURCE SOFTWARE BINNEN DE OVERHEID. OP DIT MOMENT ZIJN OOK ZORGINSTELLINGEN AL VERPLICHT OM TE KIEZEN VOOR OPEN STANDAARDEN, EN MET INGANG VAN JANUARI 2010 WORDT VAN ALLE INSTELLINGEN IN SEMI-PUBLIEKE SECTOREN (ONDERWIJS, ZORG, SOCIALE ZEKERHEID) EEN STRATEGIE VERWACHT MET BETREKKING TOT DE INKOOP, AANBESTEDING EN GEBRUIK VAN OPEN SOURCE SOFTWARE. HIERBIJ GELDT HET COMPLY-OR-EXPLAIN AND COMMIT PRINCI- PE, WAT INHOUDT DAT ORGANISATIES DIE HIER NIET AAN VOLDOEN WAT UIT TE LEGGEN HEB- BEN. HET SINT-ANTHONIUS ZIEKENHUIS IS IN DE ZORGSECTOR ÉÉN VAN DE VOORLOPERS EN HEEFT IN NOVEMBER 2008 AANGEKONDIGD DE STAP NAAR OPEN STANDAARDEN EN OPEN SOURCE TE GAAN MAKEN. NU WORDT BIJ OPEN SOURCE SOFTWARE VOOR- AL EN IN EERSTE INSTANTIE GEDACHT AAN DE VERVANGING VAN WINDOWS DOOR LINUX, VAN OFFICE DOOR OPENOFFICE EN VAN INTERNET EXPLORER NAAR FIREFOX. DAT HIERMEE AL FORSE BESPARINGEN MOGELIJK ZIJN BLIJKT UIT VERSCHILLENDE GROTE PROJECTEN, ONDER ANDERE DE PARIJSE POLITIE DIE ALLEEN AL OP LICENTIES 7 MILJOEN EURO PER JAAR UITSPAART. OPEN SOURCE BIEDT ECHTER VEEL MEER DAN ALTERNATIEVEN VOOR WINDOWS EN OFFICE. OOK OP HET GEBIED VAN BUSINESS INTELLIGENCE OPLOSSINGEN ZIJN DE AFGELOPEN JAREN GROTE STAPPEN VOOR- WAARTS GEZET. overgang op dit besturingssysteem nog prima één of twee jaar langer mee. De afgelopen jaren zijn er diverse commerciële organisaties ontstaan die iets met open source software doen en daar ook geld mee verdienen. Kan dat, geld verdienen met spullen die in principe gratis zijn? Ja, dat kan. Bijvoorbeeld door ondersteuning te bieden in de vorm van een helpdesk, opleidingen aan te bieden, documentatie tegen betaling beschikbaar te stellen of tegen betaling implementaties uit te voeren en maatwerk aanpassingen te doen. Steeds vaker zien we ook open core software, wat inhoudt dat de kern of basis van een product open source is, maar dat aanvullende onderdelen alleen tegen commerciële voorwaarden beschikbaar zijn. Ook dan geldt trouwens nog steeds dat er nooit licentiekosten betaald hoeven te worden; het grote verschil tussen de gesloten en open software wereld is het werken op abonnementsbasis. U betaalt voor wat u afneemt, voor een bepaalde periode, met een bepaalde ondersteuning. Licentie vormen waarbij u voor elke gebruiker een bepaald bedrag dient te betalen (het gebruikelijke en zeer winstgevende user based pricing model van de traditionele leveranciers) bestaan simpelweg niet. Discussies over het feit of gebruiker A nu wel of niet toegang mag krijgen omdat dit meer dan 1000 kost behoren in dat geval dus ook tot het verleden. Business Intelligence fundamenten De basis van een BI systeem bestaat uit een 13

14 goede en betrouwbare gegevensverzameling. Om deze gegevensverzameling (het datawarehouse) te voeden en actueel te houden zijn tools nodig om informatie uit diverse bronnen te lezen, te bewerken, te integreren en op te slaan, de zogenaamde ETL tools. ETL staat hierbij voor Extractie, Transformatie en Laden. Het data warehouse wordt veelal opgebouwd met behulp van dezelfde database software waar bijvoorbeeld ook het ZIS gebruik van maakt. Let hierbij echter wel op dat u niet automatisch over de juiste licenties beschikt: ZIS leveranciers leveren een OEM versie mee van een database, maar deze software mag dan alleen gebruikt worden voor het ZIS, en niet voor andere doeleinden! Laat ik beginnen met een boude uitspraak over ETL tools: elke organisatie, profit èn non-profit, smijt geld over de balk door niet te kiezen voor een open source ETL pakket. Er zijn zeker vijf zeer volwassen producten op de markt die zich absoluut kunnen meten met de dure gesloten alternatieven. Vergis u niet: een beetje ETL pakket gaat al snel richting , en wilt u alle opties, een aparte ontwikkel- en testomgeving en toegang voor meer ontwikkelaars dan is een veelvoud hiervan niet ondenkbaar. Vergelijk dit bijvoorbeeld met Pentaho Data Integration of Talend Open Studio, de twee leidende ETL tools in de open source wereld: die kunt u gewoon downloaden en gaan gebruiken voor 0. Heeft u medewerkers in huis die al overweg kunnen met één van de bekendere alternatieven zoals Informatica Powercenter en Business Objects Data Integrator en opzien tegen de overstap: de ervaring leert dat de leercurve zeer vlak en zeer kort is, met andere woorden, met een paar dagen hebben ze de nieuwe tools in de vingers. De concepten zijn namelijk precies hetzelfde en beide pakketten zijn zeer vriendelijk in het gebruik. Ook bij de databases valt er aanzienlijk te besparen. Een open source database als MySQL en zeker PostgreSQL of Ingres doet weinig onder voor de dure alternatieven, maar dan wel als het gaat om het gebruik in transactie systemen als een ZIS of financieel pakket. Voor data warehouse toepassingen ligt de zaak iets genuanceerder. Zo lang de omvang van de data de 50 Gigabyte niet overschrijdt kunt u met de genoemde alternatieven prima uit de voeten. Wordt het (veel) meer of wilt u sowieso een snelle database dan is het zinvol om naar alternatieven te kijken als LucidDB, MonetDB of Infobright. Deze databases zijn speciaal ontwikkeld voor analytische toepassingen en leveren voor BI applicaties een veel betere performance dan de eerder genoemde standaard database producten. Open Source BI Suites De marktleiders op BI gebied, zeker in de zorgsector, zijn Business Objects, Cognos en SAS. Dit zijn alledrie zeer volwassen en rijke producten, waar echter wel een behoorlijk prijskaartje aan hangt. De vraag is of deze kosten nog wel in verhouding staan tot het gebruik dat er vaak gemaakt wordt. De meeste BI gebruikers kunnen aangemerkt worden als consumenten en doen zelf weinig met de geavanceerde analyse hulpmiddelen binnen deze pakketten, terwijl daar meestal wel voor betaald dient te worden. Ook hier kan dus flink bespaard worden, bijvoorbeeld door de inzet van Pentaho of Jaspersoft, de twee leidende BI suites in de open source wereld. Er is nog een derde suite beschikbaar, het Italiaanse SpagoBI, dat eigenlijk de enige èchte open source oplossing biedt. Van Pentaho en Jaspersoft zijn namelijk twee versies: een Community en een Enterprise of Professional Edition. Het verschil bij Pentaho is minimaal: alleen de geïntegreerde beveiliging zit in de Enterprise versie, maar bij Jaspersoft is het gat wat groter: voor ad-hoc reporting, dashboards en portal integratie dient gewoon betaald te worden. Nog steeds een stuk minder dan bij de eerder genoemde gesloten concurrenten, maar wel iets om rekening mee te houden. Vanwege de beperkte ruimte wordt er hier één uitgelicht, de Pentaho BI suite. Pentaho heeft een aantal bestaande projecten geadopteerd en deze suite aangevuld met eigen producten. Het belangrijkste eigen product is het BI Platform waar alle overige componenten in zijn ondergebracht. Het platform zorgt voor interoperabiliteit, security, auditing, scheduling en distributie, en workflow voorzieningen. De individuele producten leveren de tools voor data integratie, reporting, OLAP, data mining en dashboards. In figuur 1 is dit weergegeven: De producten zijn als complete suite beschikbaar, maar ook als losse downloads. Het voordeel van de suite is uiteraard dat dit veel installatie en configuratie ergernissen voorkomt. De ETL laag wordt ingevuld door het Belgische Kettle (inmiddels omgedoopt in Pentaho Data Integration) en kan ook als afzonderlijke tool worden gebruikt. Voordat we toekomen aan het platform zelf wordt eerst stilgestaan bij de rapportage, analyse en dashboard componenten. Deze drie onderdelen maken vrijwel altijd deel uit van de bekendere BI tools en het is dus interessant om te bezien in hoeverre deze gratis tools 14 Figuur 1 Pentaho componenten Figuur 2 Jpivot/Mondrian voorbeeld

15 vergelijkbare functionaliteit bieden. Aangezien het belangrijkste onderdeel in een BI implementatie vaak nog de rapportages zijn zullen we deze eerst onder de loep nemen. Rapportage Als basis voor de rapportages dient het al langer bestaande JFreeReport, een op Java en XML gebaseerde rapportage component. Pentaho heeft een tweetal hulpmiddelen beschikbaar waarmee rapporten ontwikkeld kunnen worden. De eerste is een web-based report wizard waarmee in 4 stappen een ad-hoc rapport te creëren is, de tweede is de report designer. Deze laatste is een standalone applicatie voor de ontwikkeling van jfreereport rapporten, en doet enigszins denken aan de manier waarop MS Reporting Services, MS Access of Crystal Reports werken. Als jfreereport te weinig mogelijkheden biedt is dat geen probleem: het Pentaho platform kan prima met andere rapportagetools overweg. JasperReports en BIRT (rapportage onderdeel van het Eclipse project) worden beide ondersteund. Deze tools hebben een groter arsenaal aan standaard componenten en opmaakmogelijkheden aan boord en zeker BIRT kan zich meten met alle commerciële pakketten op de markt. Analyse Voor de interactieve analyse van gegevens wordt in veel gevallen gebruik gemaakt van een OLAP tool. OLAP staat voor Online Analytical Processing wat de meeste mensen wellicht weinig zegt. Denk Excel Pivot Tables en Cognos Powerplay en het is misschien al een stuk duidelijker. Ook Pentaho beschikt in zijn suite over een OLAP oplossing genaamd Mondrian. Het grappige is dat Mondrian ook binnen het concurrerende Jaspersoft de analysetool vormt, en SpagoBI biedt hetzelfde stuk software aan binnen haar suite voor analyse doeleinden. Mondrian is een bijzonder product omdat het geen echte database is (de data staat in een een SQL database naar keuze), maar ook geen OLAP front end. Wat is het dan wel? Simpel gezegd zorgt Mondrian voor de vertaling tussen OLAP clients en SQL databases waardoor multi-dimensionele analyse mogelijk wordt op een relationele database. Eigenlijk is het dus een pure ROLAP tool (Relationele OLAP). Met Mondrian kunnen multi-dimensionele (MDX) queries worden afgevuurd op een SQL database, waarbij Mondrian zorgt voor het vertalen van de query en bewaren van tussenresultaten.met de Mondrian Workbench worden cubes gedefinieerd en kunnen tevens de MDX statements getest worden. In de meeste gevallen zal voor de voorkant van Mondrian het open source product jpivot gebruikt worden, maar het staat eenieder vrij om een tool naar keuze te gebruiken aangezien Mondrian open standaarden gebruikt voor de toegang tot de kubussen. In het voorbeeld in figuur 2 is te zien dat deze tool alle OLAP basisvoorzieningen in huis heeft: er kan ge sliced en ge diced worden, met kleurtjes kunnen uitzonderingen inzichtelijk worden gemaakt en pijlen geven de trends weer ten opzichte van een vorige periode. Niet zichtbaar in het plaatje maar voor de meeste gebruikers van dergelijke tools èrg belangrijk: Mondrian beschikt uiteraard over een export mogelijkheid naar Excel. Dashboards Binnen een BI oplossing vormt een management dashboard vaak de slagroom op de taart. Dat begrijpt men in de open source wereld ook: Jaspersoft heeft eind 2008 een dashboard designer en portal uitgebracht die qua mogelijkheden en gebruiksgemak de vergelijking met de traditionele leveranciers glansrijk doorstaat. Ook Pentaho biedt dashboard mogelijkheden in zijn product aan, die voor de gebruiker prima voldoen maar aan de ontwerp- en ontwikkelkant nog steeds het nodige programmeerwerk vereisen. Pentaho was echter de eerste die vorig jaar juli met de iphone integratie kwam. Niet alleen de eerste binnen de open source wereld maar gewoon, de eerste. Figuur 3 laat een voorbeeld van een Pentaho dashboard op de iphone zien, maar daarnaast zijn alle mogelijkheden van het platform, dus ook de rapportages en analyses, via dit toestel te bedienen. Een demo hiervan is te vinden op de Pentaho site. Enterprise Spreadsheets? De meest gebruikte maar tevens meest verguisde BI oplossing ter wereld is en blijft toch nog steeds Microsoft Excel. En of deze office component nu door Calc (de OpenOffice spreadsheet) vervangen wordt of niet, feit blijft dat voor mensen die veel met cijfers werken de spreadsheet een onontbeerlijk hulpmiddel is. U zult vaak horen van BI leveranciers dat het gebruik van Excel voor BI toepassingen onverstandig is: geen eenduidige definities, problemen met integratie van gegevens, betrouwbaarheid, etcetera. Daar hebben ze uiteraard gelijk in, maar wat als u nu het goede van Excel zou kunnen behouden en de nadelen zou kunnen ondervangen? Dat is precies wat het Duitse Jedox doet met hun OLAP database genaamd Palo. Palo is ook in Nederland aan een gestage opmars bezig omdat het perspectief wel heel aanlokkelijk is: iedereen blijft met Excel of Calc werken terwijl de data centraal staat, inclusief de rekenregels en autorisaties. Men noemt dit Enterprise Spreadsheets en die term is erg goed gekozen. 15 Figuur 3 Pentaho op de iphone Figuur 4 Palo via de browser

16 Op deze manier kan Excel namelijk wèl als enterprise tool worden ingezet. Palo is een zogenaamde in memory database wat betekent dat hij razendsnel is (als u ooit een QlikView demo heeft gezien begrijpt u wat ik bedoel) en die door de geavanceerde compressie ook nog in staat is om zeer veel data te bevatten. Last van de rij limieten van Excel zult u dan ook niet meer hebben. Met Palo is het tevens mogelijk om ècht te gaan plannen met Excel omdat de planningsfuncties een inherent onderdeel van het product uitmaken. Denk hierbij bijvoorbeeld aan spreading waarmee op basis van bestaande resultaten een forecast gemaakt kan worden die rekening houdt met andere variabelen. De toegang tot Palo is echter niet beperkt tot Excel of Calc: er is ook een standalone PC client èn een volledige webclient zoals te zien is in figuur 4. Wat ook goed te zien is in dit voorbeeld is het feit dat dit niet alleen een Palo client is maar dat hiermee ook gegevens in Mondrian, Microsoft Analysis Services of SAP BW geraadpleegd kunnen worden. Het vullen van de Palo kubussen kan op verschillende manieren: interactief via Excel, maar ook met behulp van de al eerder aangehaalde ETL producten van Pentaho en Talend. Palo beschikt zelf ook over een ETL product maar dit is wat beperkter van opzet. Kortom, met behulp van Palo kunt u al heel snel een forse verbetering in de Excel Hell aanbrengen. De enige investering die u hoeft te doen is de tijd om het op te zetten. Hoe zit het met support? Eén van de heikele punten bij de overwegingen om al dan niet open source software toe te passen binnen een zakelijke omgeving betreft de mythe dat er geen support zou zijn, of slechts via de forums waar vrijwilligers, als ze al een keer zin en tijd hebben, uw probleem oplossen. Een paar opmerkingen hierover. Ten eerste is het raadzaam om voor bedrijfskritische toepassingen altijd een support contract af te sluiten bij één van de vele partijen waar dit kan. Enkele grote dienstverleners en system integrators bieden al voor honderden (!) open source producten diverse vormen van support aan. Ook bij de leveranciers zelf bent u aan een goed adres; volgens Gartner Group, een internationaal vermaard onderzoeksbureau, is de ondersteuning die Jaspersoft en Pentaho bieden in veel gevallen zelfs beter dan van de gevestigde partijen. Logisch eigenlijk als u bedenkt dat deze ondersteuning de levensader is van deze bedrijven. Door tevens een product van goede kwaliteit te leveren zullen klanten een minimaal beroep hoeven te doen op deze support zodat het mes aan twee kanten snijdt. Vergis u trouwens ook niet in de kwaliteit en reactietijd van de forums: vaak heeft u binnen een uur al een antwoord op uw vraag (of hij is al eerder door iemand anders gesteld en beantwoord). Dat is namelijk nog een niet onbelangrijk voordeel van open source: alle informatie over de software is gewoon publiek toegankelijk. Dit geldt tevens voor de mogelijke bugs. Alle software bevat namelijk bugs, alleen is het bij open source producten geen verrassing waar u tegenaan gaat lopen (dat staat namelijk allemaal online), dit in tegenstelling tot de traditionele leveranciers die erg huiverig zijn om eventuele problemen aan de grote klok te hangen. Hobbels op de weg Naast de mythe over gebrekkige support zijn er nog een paar bezwaren die veel organisaties er van weerhouden met open source aan de slag te gaan. Sommige van deze bezwaren zijn reëel, zoals bijvoorbeeld lopende meerjarige contracten met aanbieders. Ook het feit dat de meeste standaardpakketten slechts één of twee databases ondersteunen of alleen maar draaien op Windows kan een probleem zijn als men voor een open source oplossing wil kiezen. Meer in algemene zin dient sowieso gekeken te worden naar de inpasbaarheid van nieuwe oplossingen in bestaande omgevingen, of dit nu open source is of niet. Nog meer mogelijke hobbels zijn de migratiekosten die gemoeid zijn met de overgang van het ene naar het andere pakket. Hierbij moet u niet alleen denken aan ICT kosten, maar ook kosten voor opleidingen en ondersteuning tijdens het gebruik. De meeste van deze kosten zijn echter éénmalig terwijl de besparingen wèl jaarlijks terugkeren. Conclusie Diverse ontwikkelingen helpen mee om steeds meer open source toe te passen binnen zorginstellingen. De sturende rol van de overheid is er uiteraard één van, maar grotere druk op budgetten dwingt steeds meer organisaties ertoe om alternatieven te zoeken voor dure commerciële software. Zeker op BI gebied zijn zoals al aangegeven forse besparingen mogelijk. In Engeland heeft bijvoorbeeld de NHS regio Islington door de inzet van open source BI de gedroomde combinatie van betere zorg tegen lagere kosten weten te realiseren. Staat u nog aan het begin van de invoering van een BI oplossing, dan is het makkelijk: kijk eerst naar open source. Heeft u al één en ander draaien, kijk dan eens of wellicht delen van de oplossing al te vervangen zijn. In veel gevallen verhindert de user based pricing van bestaande producten ook een brede uitrol binnen de organisatie. In dat geval is het de moeite waard om te onderzoeken of er naast de bestaande oplossing een open source BI pakket bijgeschakeld kan worden voor de brede distributie van informatie. De kwaliteit van de producten in combinatie met het kostenvoordeel verdient het in elk geval om snel opgepakt te gaan worden in de zorg wereld. De auteur Jos van Dongen is onafhankelijk adviseur, auteur en spreker en is ruim 18 jaar actief op het gebied van Business Intelligence en Data Warehousing. Van zijn hand verscheen recent het boek Low cost, high value?: Open Source oplossingen voor Business Intelligence. Jos was onder andere betrokken bij de herinrichting van de BI omgeving bij het Groene Hart Ziekenhuis in Gouda. jvdongen@tholis.com,

17 Yes, we can Waar we in Nederland goed in zijn is het vinden van spijkers op laag water. Ook is het in detail identificeren van de nodige beren op de weg ons niet vreemd. De grote fout die aan het begin van de ontwikkeling van het landelijke elektronische patiënten dossier is gemaakt, is het feit dat er op de bekende Nederlandse consensus wijze teveel inspraak is gegeven aan alle partijen die zo hun eigen stokpaardje konden berijden. Nu zitten we met de spreekwoordelijke gebakken peren. Het College Bescherming Persoonsgegevens heeft nader onderzoek verricht naar de informatiebeveiliging bij minstens 20 ziekenhuizen. Uit de resultaten in 20 ziekenhuizen kon worden geconcludeerd dat de beveiliging zo slechts is dat bij lange na niet voldaan wordt aan de eisen voor koppeling aan het zogenaamde landelijke schakelpunt. Maar niet getreurd. Beter ten halve gekeerd dan ten hele gedwaald. Men realiseert zich steeds meer dat de beste beveiliging wel eens bij de patiënt zou kunnen komen te liggen. Ook in Duitsland is men zich dat gaan realiseren. Het is zelfs zo dat de Bundesärztekammer daarom wil gaan werken met een geheugenstick. Een USB stick met daarop het EPD van die patiënt. De Cardiostick van het Maastrichts Universitair Medisch Centrum is een soort creditkaart met een USB functie waarop het totale medische dossier van patiënten uit specifieke kwetsbare patiëntengroepen ter beschikking staat voor een ieder die door de patiënt wordt gemachtigd tot inzage. Naast de persoonsgegevens bevat de stick ook verzekeringsgegevens en medische informatie. Elke behandelende arts of apotheker kan op een eenvoudige wijze de gegevens inzien en ook nieuwe informatie invoeren als de patiënt de betreffende zorgverlener zijn wachtwoord geeft. Om te voorzien in effectief handelen in noodsituaties zit er op de cardiostick een nooddossier waarin in vier talen de belangrijkste informatie staat om de patiënt in een acute situatie verder te kunnen behandelen. Op die wijze kan elke arts, waar ook ter wereld, zich toegang verschaffen tot de noodzakelijke, maar bovenal actuele, medische gegevens van de patiënt. De stick heeft de landelijke kwaliteitsprijs voor de zorg, de Univé Paludanus prijs 2008, op 18 december 2008 ontvangen. Dat is niet mis. Deze techniek zal ons ook in staat stellen om bepaalde gegevens van de patiënt te gebruiken voor verbetering van de kwaliteit van behandelingen in de zorg en zelfs voor het uitvoeren van mensgebonden epidemiologisch onderzoek en het rapporteren van de prestaties van ziekenhuizen en de medische beroepsgroepen en andere statistiek. Als de gegevens op een gevalideerde wijze geanonimiseerd kunnen worden dan is hiervoor geen uitdrukkelijke toestemming van de betrokken patiënt nodig. Als men toch zou overwegen om de gegevens te koppelen aan gegevens die te herleiden zijn naar de natuurlijke persoon dan dient hiervoor expliciete toestemming aan de patiënt te worden gevraagd. Laat ons de initiatieven die worden genomen, uiterst serieus nemen. Niet weer de beren op de weg trachten te schieten, maar pilot onderzoek uitvoeren en evalueren. En vooral ook eens leren afscheid te nemen van het bekende poldermodel waar een ieder altijd, en telkens weer, zijn zegje mocht doen, zodat een complex project als het landelijke EPD eigenlijk al bijvoorbaat gedoemd was om een langzame dood te sterven. Yes, we also can! Sam Sterk, uw luis in de pels 1 rap_2008_informatiebeveiliging_ziekenhuizen.pdf 2 nzvp2008/files/358.html column Sam Sterk 17

18 OP ZOEK NAAR BEST PRACTICES VOOR SCANNING DRS. JILL BURRINGTON BROWN, RHIA, LID VAN AHIMA 18

19 ER KOMEN STEEDS MEER ZORGAANBIEDERS DIE OVERGAAN TOT HET SCANNEN VAN DOCUMENTEN ALS DEEL VAN HUN ELEKTRONISCH ZORGDOSSIER. IN DIT ARTIKEL GEBRUIKEN WE DE ERVARINGEN DIE PROFESSIONALS IN ZORGADMINISTRATIE EN INFORMATIE HADDEN MET DE PLANNING, SELECTIE EN HET TOEPASSEN VAN SCANNING OM ANDEREN TE HELPEN DIT PROCES IN GOEDE BANEN TE LEIDEN. VIA ONZE ORGANI- SATIE VROEGEN WE OM VRIJWILLIGERS EN NEGEN ZORGADMINISTRATEURS VAN ACHT ORGANISATIES WAREN BEREID DE ERVARINGEN VAN HUN ORGANISATIES BIJ HET IMPLEMENTEREN VAN SCANSYSTEMEN TE DELEN 1. ZIJ BEANTWOORDDEN VRAGEN UIT DRIE CATEGORIEËN: PATIËNT CONTACTEN, PRODUCTIE EN GELEERDE LESSEN. 19

20 20 Patiënt-contacten Welk deel van het EPD in je organisatie wordt elektronisch aangemaakt en welk deel op papier en wordt dan gescand? Alle organisaties zeiden dat er een bepaalde hoeveelheid gegevens elektronisch werd aangemaakt. Maar de hoeveelheid varieerde nogal. Caryl Greaves, hoofd zorgadministratie van het Montefiore Medical Center in The Bronx, zei: Zo n 40 procent van ons dossier is elektronisch, waaronder opdrachten van de arts, medicatie administratie, vitale kenmerken, probleemlijsten en aanvullende rapportage uit afdelingsspecifieke systemen zoals radiologie, laboratorium en pathologie. Wendy Mizel, manager zorginformatie in het Harris Methodist Fort Worth Hospital zei dat bij haar instelling gedicteerde verslagen ook terechtkomen in het EPD. Aan het andere eind van het spectrum meldde Katie O Hearn dat Hennepin Faculty Associates maar een paar formulieren scant, zoals toestemmingsformulieren. Hier geen gebruik van papier; alle documentatie gaat per computer. Dit was de enige organisatie waar slechts minimaal gescand leek te worden. De anderen scannen nog een aanzienlijke hoeveelheid papier. Wat is het beleid van je organisatie met betrekking tot back-scanning, oftewel het scannen van oude papieren dossiers? Vier organisaties kozen ervoor de oude dossiers niet te scannen. Bij één van hen, Montefiore, werden de oude dossiers in een van de ziekenhuizen wel gescand, maar dit gold niet voor de andere omdat het niet kosteneffectief was. Eén organisatie had nog geen besluit genomen en een andere zei bepaalde elementen uit het papieren dossier in het elektronisch dossier op te nemen, maar ze scanden niet de oude dossiers. Uit deze ervaringen kunnen we opmaken dat het scannen van oude dossiers de kosten niet waard is en nog maar eens goed moet worden overwogen in de verschillende fases van de planning voor het scannen. Als jouw organisatie de oude dossiers niet scant, sturen jullie dan de vroegere patiëntenmap naar de zorgverlener bij een afspraak? De meeste deelnemers aan het onderzoek zeiden dat hun afdeling de oude dossiers alleen stuurt als daar om gevraagd wordt. Bij twee organisaties was de map verkrijgbaar gedurende een paar maanden en daarna alleen op verzoek. O Hearn liet weten dat: de papieren mappen nog de eerste paar maanden nadat het systeem in werking was gegaan beschikbaar waren en dat zorgaanbieders op den duur geleerd werd om af te zien van het opvragen van de map. Van 24 leveringen per dag van in totaal mappen zijn we terug gegaan naar vier leveringen van mappen per dag. DeAnn Tucker, hoofd zorgadministratie in Owensboro Medical Health System, zei dat het na vier jaar scannen nog maar zelden voorkomt dat om een papieren map gevraagd wordt. Greaves meldde dat na negen maanden scannen, de teller voor verzoeken voor papieren mappen voor volwassenen bijna op nul stond. Bij de kinderen was het wat moeilijker en er was nu overeengekomen dat de oorspronkelijke ziektegeschiedenis, de inentingskaart en de groeikaart gescand zouden worden. Hierdoor waren de papieren dossiers voor kinderen niet meer nodig. Organisaties die overwegen om te gaan scannen moeten het proces van het leveren van papieren dossiers goed doordenken en een deadline vaststellen voor het op verzoek leveren van patiëntenkaarten. Zorgaanbieders kindergeneeskunde moeten bepalen welke delen van het papieren dossier routinematig doorgestuurd worden en een georganiseerde aanpak plannen voor het scannen van die gegevens. Scant jouw organisatie dossiers van buiten die door patiënten worden meegebracht? Alle acht organisaties scanden dossiers van buiten die door patiënten werden meegebracht. In één organisatie werden wel 150 bladzijden per patiënt gescand. Sommigen laten de zorgverleners kiezen wat er gescand moet worden terwijl andere alle aangeleverde dossiers scannen. De meeste scannen ze in een sectie met de naam dossiers van buiten, correspondentie of dossiers meegebracht door patiënt. Problemen met aansprakelijkheid is meestal de belangrijkste reden om informatie die door de patiënt geleverd wordt te scannen. Instellingen zouden een consistent beleid moeten vastleggen met betrekking tot dossiers die door de patiënt worden meegebracht en welk medium daarvoor gebruikt wordt (bijv. papier, CD, USB stick). Ze moeten daarbij overwegen wat de beste manier is om die informatie makkelijk bereikbaar te hebben voor zorgverleners. Productie Zorgt je organisatie zelf voor het scannen of wordt het uitbesteed? Zeven organisaties meldden dat ze het zelf deden. Greaves merkte op dat een van de belangrijkste elementen van het document management systeem de workflow was die het hele zorgadministratieve proces automatiseerde. Daarom was het belangrijk om het dossier binnen 48 uur online beschikbaar te hebben voor codering en analyse. Dat uitbesteden met zo n tijdschema was niet haalbaar. Kathy Westhafer, privacy- en veiligheidsfunctionaris bij Christiana Care Health System zei dat het personeel van zorgadministratie een selectie van de dossiers zoals eerste hulp en ECG s zelf scant en dat de rest wordt uitbesteed. Hanteert je organisatie productie standaarden? Hoe werden die vastgelegd? Zes organisaties zeiden productiviteitsstandaarden te gebruiken. Allemaal zeiden ze een gemiddelde productie van het personeel te nemen om daarmee een standaard vast te stellen. Westhafer voegde eraan toe: We hebben samen met een paar andere instellingen onderzoek gedaan en konden wat simulaties doen. We hebben aanvankelijk de middelen die nodig waren voor kwaliteitscontrole wat onderschat. We weten nu meer over de verschillende soorten dossiers, in wat voor conditie ze naar het scanningcentrum komen en hoeveel tijd nodig is