toedieningsvormen Lokale toediening Systemische toediening Orale toedieningsvormen 7

Transcriptie

1 Toedieningswegen en toedieningsvormen. Inleiding 3.2 Toedieningswegen 3.2. Lokale toediening Systemische toediening 5.3 Orale toedieningsvormen 7.3. Tabletten Capsules Vloeibare orale toedieningsvormen Andere orale toedieningsvormen 9.4 Toedieningsvormen voor neus, oor, mond en oog 9.4. Neusdruppels en neusspray Oogdruppels, oogzalf en oogwassing Oordruppels.4.4 Toedieningsvormen voor de mond- en keelholte 2.5 Toedieningsvormen voor de luchtwegen 2.5. Dosisaerosolen Autohaler Poederinhalatoren Inhalatievloeistoffen Stoomdruppels 5.6 Toedieningsvormen op de huid 5.6. Zalven en crèmes Zalven op slijmvliezen Pleisters 6.7 Rectale toedieningsvormen 6.7. Zetpillen 6

2 .7.2 Klysma s 7.8 Vaginale toedieningsvormen 7.8. Vaginaaltabletten, -crèmes en -spoelingen Spiraaltje of vaginale ring 8.9 Parenterale toedieningsvormen 8.9. Injecties Infusen 20

3 3.2 Toedieningswegen Aan het eind van dit hoofdstuk weet je: 4 hoe het geneesmiddel op de plaats van werking komt; 4 wat het verschil is tussen plaatselijke en systemische toediening; 4 wat de verschillende manieren zijn om een geneesmiddel toe te dienen en de vakbenaming daarvoor; 4 wat de voor- en nadelen zijn van de verschillende toedieningswegen; 4 welke toedieningswegen de voorkeur hebben in bijzondere medische situaties; 4 wat de meest gebruikte toedieningsvormen voor geneesmiddelen zijn; 4 wat de wijze van gebruik is van deze toedieningsvormen; 4 hoe je de wijze van gebruik aan de patiënt/cliënt kunt uitleggen.. Inleiding Dit boek gaat over wat geneesmiddelen zijn en hoe ze werken. De algemene uitgangspunten van geneesmiddelengebruik komen aan de orde, evenals de mogelijke wisselwerking tussen geneesmiddelen. Welk toedieningsvorm past het beste bij deze patiënt? We bespreken alle facetten van het geneesmiddelengebruik, alleen niet de exacte werking. De werking en bijwerkingen van geneesmiddelen komt aan de orde in Farmacotherapie in de apotheek. Er wordt in dit boek veel aandacht besteed aan de wijze van gebruik van geneesmiddelen en de rol van apothekersassistenten daarbij. De behandeling van ziekten met geneesmiddelen noemen we farmacotherapie. Dat woord is afgeleid van de woorden farmacon (geneesmiddel) en therapie (behandeling). Behandeling van ziekten gebeurt door zorgverleners en de apothekersassistent is er daar één van. De behandeling met geneesmiddelen is de meest gebruikelijke behandeling van ziekten en daarmee een belangrijke vorm van zorgverlening aan de patiënt. Vrijwel iedereen krijgt in zijn leven te maken met geneesmiddelen. Vrijwel iedereen heeft wel eens een paracetamoltablet genomen tegen de hoofdpijn. In bijna elk huishouden in Nederland staan er geneesmiddelen in de kast. Dit eerste hoofdstuk gaat in op de wijze waarop geneesmiddelen toegediend of gebruikt kunnen worden. geneesmiddelengebruik farmacotherapie.2 Toedieningswegen Om genezing te bewerkstelligen moet het geneesmiddel terechtkomen op de plek waar het werkzaam moet zijn. Meestal is dat een plek in het lichaam, maar soms is dat aan de buitenkant. Geneesmiddelen kunnen op verschillende manieren in of op het lichaam worden gebracht. Voor elk van deze toedieningswegen zijn er weer verschillende toedieningsvormen. Moet het geneesmiddel in het lichaam zijn werking uitoefenen, dan spreken we van een systemische toediening. Kan het geneesmiddel rechtstreeks worden aangebracht op de plek waar het werkzaam moet zijn, dan spreken we van een lokale toediening.

4 4 Hoofdstuk Toedieningswegen en toedieningsvormen toedieningsvormen Bij systemische toediening wordt het geneesmiddel in het lichaam gebracht via de mond of via een injectie. Voor lokale toediening wordt het geneesmiddel direct op de plaats van werking gebracht, bijvoorbeeld in het oog, in de neus of op de huid. Elke toedieningsweg kent zijn eigen toedieningsvormen, ook wel farmaceutische vormen genoemd. Voor de systemische toediening bestaan er bijvoorbeeld dranken, tabletten en capsules, maar ook injecties en narcosegassen. Lokale toediening kan met neusdruppels, oog- en oordruppels, zalven en crèmes. Elke toedieningsvorm kent een eigen gebruiksaanwijzing en gebruiksadviezen. Een apothekersassistent moet alle bijzonderheden van alle toedieningsvormen kennen, want zij moet het juiste gebruik aan de patiënt kunnen uitleggen. direct op de plaats van werking lokaal.2. Lokale toediening Bij lokale of plaatselijke toediening wordt het geneesmiddel direct op de plaats van werking gebracht. Het zijn bijvoorbeeld geneesmiddelen die op de huid worden aangebracht, zoals zalven en crèmes, maar ook inhalaties voor gebruik in de longen, oogdruppels, oordruppels, neusdruppels en vaginaaltabletten. Het grote voordeel van plaatselijke toediening is dat het geneesmiddel direct op de plaats is waar het moet werken. De rest van het lichaam zal daar meestal niets van merken. De kans op bijwerkingen in de rest van het lichaam is daardoor veel kleiner dan bij systemische toediening. z Cutaan De meeste huidaandoeningen kunnen lokaal behandeld worden. De kans op bijwerkingen elders in het lichaam is dan klein. Lokaal kunnen er wel bijwerkingen optreden, zoals irritatie van de huid of overgevoeligheidsreacties. Bij de behandeling van grote huidoppervlakken of als er verwondingen zijn, bestaat de kans dat het geneesmiddel toch door de huid opgenomen wordt en in de bloedvaten terechtkomt. Op die manier kunnen wel bijwerkingen elders in het lichaam ontstaan. De huid van kinderen is beter doorlaatbaar voor geneesmiddelen dan die van volwassenen. Daarom zijn kinderen gevoeliger voor bijwerkingen van geneesmiddelen die cutaan worden toegepast. z Inhalatie Bij een inhalatie wordt het geneesmiddel samen met lucht ingeademd. Die inademing kan via de luchtpijp (tracheaal ), waardoor het geneesmiddel in de lagere luchtwegen (bronchiën) terechtkomt. Inademing kan ook door toediening in de neusholte (nasaal ). Inhalatie is meestal gericht op een lokale werking, dus in de longen of in de neusholte. Soms moet het geneesmiddel systemisch werken, dat wil zeggen op een andere plaats in het lichaam. Het geneesmiddel wordt dan via het slijmvlies in het bloed opgenomen en elders in het lichaam een werking hebben. Voorbeelden zijn narcosegassen, neussprays met pijnstillers en middelen tegen bedplassen.

5 .2 Toedieningswegen 5 z Toediening op de slijmvliezen Vrijwel alle slijmvliezen aan de buitenkant van het lichaam kunnen lokaal worden behandeld. Bij inhalatie worden de slijmvliezen van de luchtwegen bereikt. De slijmvliezen van mond, ogen en oren worden behandeld met een spoeling, met druppels of sprays en de slijmvliezen van de vagina kunnen lokaal behandeld worden met crèmes of speciale vaginaaltabletten. buitenkant.2.2 Systemische toediening Bij systemische toediening wordt het geneesmiddel via de bloedsomloop naar de plaats van werking gebracht. Het geneesmiddel moet dus eerst in het bloed worden opgenomen. Bij inname door de mond komt het geneesmiddel via de maag in de dunne darm. Daar wordt het opgenomen in het bloed. Het geneesmiddel kan ook rechtstreeks in het bloed terechtkomen door het in te spuiten in een ader. Het onderscheid tussen lokale en systemische toediening is niet zo scherp als het in eerste instantie lijkt. Geneesmiddelen dringen over het algemeen niet goed door de huid, maar er zijn geneesmiddelen die dat juist wel doen. Bij transdermale toediening komt het geneesmiddel, vanaf een pleister, door de huid in het bloed terecht. Dit is dus een voorbeeld van lokale toediening met een systemische werking. Verder zijn er tabletten die via de mond worden toegediend, maar die werken in de maag. Deze geneesmiddelen komen nauwelijks in het bloed terecht en zijn dus eigenlijk geneesmiddelen met een lokale werking. z Oraal De meest gebruikte toedieningsweg is toediening via de mond. Dit wordt ook wel peroraal, per os of oraal genoemd. Het geneesmiddel gaat dezelfde weg als het voedsel. Nadat het geneesmiddel in het bloed is opgenomen, kan het zijn werking in het lichaam uitoefenen. Hoe lang het duurt voordat een geneesmiddel werkt, hangt af van: 5 het geneesmiddel; de eigenschappen van het geneesmiddel bepalen hoe snel het oplost en door de darmwand opgenomen kan worden; 5 de toedieningsvorm; dranken worden sneller opgenomen in het bloed dan tabletten; 5 de vulling van de maag; op een lege maag wordt het geneesmiddel sneller opgenomen in het bloed dan bij een volle maag; 5 soort voedsel; geneesmiddelen kunnen zich hechten aan voedsel, hetgeen de opname vermindert. De veel gebruikte en gemakkelijke toedieningsweg via de mond is niet voor alle geneesmiddelen geschikt. Sommige middelen zijn niet bestand tegen de ontledende werking van het maagsap en verliezen daardoor hun werkzaamheid. Andere geneesmiddelen zijn wel bestand tegen het maagzuur, maar worden vrijwel direct na de opname in het bloed door de lever omgezet in onwerkzame producten. via de mond

6 6 Hoofdstuk Toedieningswegen en toedieningsvormen z Sublinguaal Sublinguaal betekent onder de tong. Een andere naam voor sublinguaal is oromucosaal. Sommige geneesmiddelen worden door het slijmvlies in de mondholte opgenomen en komen zo direct in het bloed. Een sublinguaal toegediend geneesmiddel begint dus snel te werken. Een ander voordeel is dat op deze wijze tijdelijk de leverpassage wordt omzeild. Helaas is sublinguale toediening maar voor enkele geneesmiddelen geschikt. zetpil z Rectaal Rectaal is de toedieningsweg waarbij een geneesmiddel in het laatste deel van de dikke darm wordt gebracht. Het laatste stuk van de dikke darm heet endeldarm of rectum. Er zijn drie toedieningsvormen voor rectale toediening: de zetpil, het microklysma of rectiole en het klysma. De rectale toediening wordt toegepast: 5 als het geneesmiddel bij oraal gebruik maagklachten geeft; 5 als de patiënt slecht kan slikken; 5 als de patiënt misselijk is of moet braken; 5 als het rectum plaatselijk behandeld moet worden. Een nadeel van de rectale toediening is de onzekere en onregelmatige opname van het geneesmiddel door het slijmvlies van het rectum, onder andere omdat de verblijfsduur in het rectum onbekend is. Rectale toediening is vooral geschikt voor kleine kinderen en voor mensen die niet of slecht kunnen slikken. pleister z Transdermaal Via de huid kunnen stoffen worden opgenomen in het bloed. Deze transdermale toedieningsweg is slechts voor een beperkt aantal geneesmiddelen geschikt. De toedieningsvorm voor transdermale toediening is een pleister. z Parenteraal Als de arts er absoluut zeker van wil zijn dat het geneesmiddel in het bloed terechtkomt, kiest hij voor toediening per injectie. De toediening per injectie heet parenterale toediening. De gewenste hoeveelheid van het geneesmiddel wordt op deze manier nauwkeurig en snel in het bloed gebracht. Injecteren kan op verschillende plaatsen in het lichaam en aan al die plaatsen is een eigen naam verbonden. Als het geneesmiddel met de injectiespuit onder de huid wordt ingebracht, heet dat een subcutane injectie (cutis = huid). Een inspuiting direct in de ader, heet intraveneus (vena = ader). Een injectie direct in het spierweefsel is een intramusculaire injectie (musculus = spier). De snelste directe werking wordt gekregen met de intraveneuze toediening. Soms kan het nodig zijn en is het ook mogelijk het geneesmiddel rechtstreeks op de gewenste plaats te brengen door het daar in te spuiten. Hierdoor ontstaat dus een lokale werking. Voorbeelden zijn injecties in het gewricht (intra-articulair ), in het hart (intracardiaal ), in het ruggenmergkanaal (intralumbaal ) of in de ruimte bij het ruggenmerg (epiduraal). Bij parenterale toediening is de werking snel en is de dosering goed te bepalen. De risico s zijn alleen groter dan bij orale toediening. Als het geneesmiddel eenmaal in het bloed zit, is het niet meer terug te halen.

7 7.3 Orale toedieningsvormen.3 Orale toedieningsvormen Orale toedieningsvormen zijn: tabletten, capsules, dragees, kauwtabletten, zuigtabletten, tabletten met vertraagde afgifte, poeders, dranken en kauwgom..3. Tabletten Een tablet is een toedieningsvorm waarin het geneesmiddel samen met hulpstoffen (vulstoffen, glijstoffen en uiteenvalmiddelen) tot één vorm is samengeperst in een tabletteermachine. Men kan een tablet voor het innemen eerst uiteen laten vallen in water, maar meestal is het de bedoeling om een tablet samen met water in zijn geheel door te slikken. Afhankelijk van het geneesmiddel moet dat voor, tijdens of na de maaltijd gebeuren. Bij de verwerking van het recept in het apotheekinformatiesysteem worden deze gebruiksadviezen automatisch op het etiket afgedrukt. z Disperstabletten Bij deze speciale toedieningsvorm zijn de tabletten zo gemaakt, dat ze voor het innemen makkelijk in water uiteenvallen. Het innemen wordt daardoor eenvoudiger, ook voor mensen die slecht tabletten kunnen slikken. z Bruistabletten Bruistabletten vallen onder gasontwikkeling in water uiteen. Ze moeten eerst worden opgelost in een half glas water. In bruistabletten zit een natriumzout. Ze zijn daarom niet zo geschikt voor mensen met een zoutarm dieet. z Zuigtabletten Deze tabletten vallen juist niet in water uiteen. Ze worden gebruikt voor aandoeningen in de mond- en keelholte en hebben een lokale werking. Een zuigtablet moet zo lang mogelijk in de mond worden gehouden. z Smelttabletten Ook deze tabletten moeten in de mondholte worden gehouden en lossen dan op in het speeksel. Het geneesmiddel wordt via het mondslijmvlies opgenomen in het bloed. Smelttabletten hebben dus een systemische werking. z Kauwtabletten Kauwtabletten vallen ook niet in water uiteen. Een kauwtablet moet gekauwd worden en daarna worden doorgeslikt. Deze tabletten hebben meestal een werking in de maag of in de darmen. z Maagsapresistente tabletten De zogenoemde enteric coated tabletten zijn voorzien van een laag waar het maagsap niet doorheen dringt. Deze tabletten komen daardoor in hun geheel in de darmen terecht en vallen pas dan uiteen. Maagsapresistente tabletten mogen niet gekauwd of op een andere manier fijngemaakt worden. Ze moeten heel doorgeslikt worden. Ze zijn vaak te herkennen aan de toevoeging EC of MSR aan de geneesmiddelnaam (bijv. Depakine 500 mg EC of Nitrofurantoïne 50 mg MSR).

8 8 Hoofdstuk Toedieningswegen en toedieningsvormen z Dragees Dragees zijn als het ware aangeklede tabletten. Ze worden ook wel omhulde tabletten genoemd. Ze zijn via een bepaalde procedure (drageren) voorzien van verschillende laagjes. Dat kunnen laagjes van suiker zijn (voor een betere smaak), laagjes van kleurstoffen (voor een fraaier uiterlijk) of laklaagjes van een maagsapresistente kunststof. Een dragee moet heel doorgeslikt worden. z Tabletten met vertraagde afgifte Deze zogenoemde slow-release -tabletten worden tegenwoordig veel gebruikt. Een tablet met vertraagde afgifte moet heel worden doorgeslikt. Deze toedieningsvorm zorgt ervoor dat het geneesmiddel gelijkmatiger in het bloed terechtkomt. Een dergelijke tablet hoeft minder vaak te worden ingenomen, wat voor de patiënt een voordeel is. Door de gelijkmatige opname van het geneesmiddel in het bloed, treden er ook minder bijwerkingen op. De fabrikant geeft bij de naam aan dat het om tabletten of capsules met vertraagde afgifte gaat. Naamstoevoegingen zijn chrono, durette, MGA, OROS, retard, ZOC..3.2 Capsules veel water Capsules worden gemaakt van gelatine. Het is een hulsje met daarin het geneesmiddel. Een capsule moet heel worden doorgeslikt. In water wordt een capsule zacht. Vooral kinderen hebben problemen met het heel doorslikken van een capsule. Het advies is om de capsule op een lepel(tje) water of limonadesiroop te leggen, even zacht te laten worden (5-0 min.) en dan door te slikken. Soms mag een capsule open gemaakt worden, waarna de inhoud als poeder ingenomen kan worden. Capsules moeten staand of zittend en met veel water heel doorgeslikt worden. Gebeurt dat niet, dan kan de capsule in de slokdarm blijven steken en daar mogelijk een beschadiging veroorzaken. Capsules zijn niet geschikt voor jonge kinderen..3.3 Vloeibare orale toedieningsvormen hoestdrank Dranken (mixtura ) zijn een vloeibare orale toedieningsvorm. Een drank is meestal een heldere oplossing. Het geneesmiddel is dan in water opgelost. Met bepaalde hulpstoffen kunnen ook niet-mengbare vloeistoffen (emulsie ) of onoplosbare vaste stoffen (suspensie ) in drankvorm worden toegediend. Antibioticadrankjes zijn meestal een suspensie. Zo n drank moet voor gebruik geschud worden, anders is het geneesmiddel niet goed verdeeld en kan de patiënt te veel of te weinig geneesmiddel binnen krijgen. Siropen of stropen bevatten van oudsher heel veel suiker en worden gebruikt als hoestdrank. Tegenwoordig zijn de hoestdranken meestal suikervrij en wordt een zoetstof toegevoegd voor de smaak. De naam siroop is echter blijven bestaan. Druppels voor oraal gebruik bevatten geneesmiddelen in geconcentreerde vorm, waardoor ze vaak maar in een kleine hoeveelheid ingenomen hoeven te worden. De druppels kunnen gemengd worden met water, of gedruppeld worden op een lepeltje appelmoes of yoghurt.

9 .4 Toedieningsvormen voor neus, oor, mond en oog Andere orale toedieningsvormen Poeders (pulveres) worden met water vermengd en dan ingenomen. Een poeder kan ook in de mond gestrooid worden en daarna met een slokje water worden weggespoeld. Industrieel bereide poeders zijn meestal verpakt in zakjes (sachets). Poeders worden nauwelijks nog in de apotheek bereid. Kauwgom is een weinig gebruikte toedieningsvorm. Deze toedieningsvorm is alleen geschikt voor geneesmiddelen die langzaam vrij moeten komen, in kleine hoeveelheden werkzaam zijn en door het mondslijmvlies kunnen worden opgenomen. Op dit moment wordt kauwgom alleen gebruikt voor de verwerking van nicotine. Deze kauwgom wordt gebruikt om de ontwenningsverschijnselen tegen te gaan bij mensen die willen stoppen met roken. kauwgom.4 Toedieningsvormen voor neus, oor, mond en oog.4. Neusdruppels en neusspray z Neusdruppels Neusdruppels zijn bestemd voor de lokale behandeling van het neusslijmvlies. De druppels (rhinoguttae ) worden met een pipet in de neusgaten gebracht. Voor gebruik de neus snuiten. Daarbij mag niet te luid en te krachtig gesnoten worden ( trompetteren ), omdat daardoor geïnfecteerd slijm naar het middenoor of naar de voorhoofdsholte wordt gestuwd. Zo kan een oorontsteking of voorhoofdsholteontsteking ontstaan. Hard snuiten mag wel, maar alleen als de luchtstroom door één neusgat vrij naar buiten kan, terwijl het andere neusgat dichtgedrukt wordt. Om de druppels in de neus te brengen moet het hoofd iets achterover gehouden worden (. Figuur. ). De druppels kunnen dan zachtjes opgesnoven worden. Bij het druppelen moet het hoofd niet te ver achterover gehouden worden, omdat de druppels dan makkelijk via de neus in de keelholte komen. De druppelaar moet telkens na het gebruik onder de kraan worden schoongemaakt. Neusdruppels moeten helder zijn en mogen na opening van de verpakking niet langer dan drie maanden worden bewaard. snuiten z Neusspray Via een neusspray of neusdruppelverstuiver komen fijnverdeelde druppels vloeistof hoog in de neus terecht. De doseerspraykop is makkelijker in gebruik dan de druppelaar. Ook bij het gebruik van de neusspray geldt: snuit de neus, breng de naar boven gerichte opening in het neusgat, spray en snuif tegelijkertijd zachtjes. De spraykop moet na gebruik gereinigd worden. Vrijwel altijd moet in beide neusgaten worden gesprayd. In de gebruiksaanwijzing op het etiket wordt vrijwel altijd gesproken van pufjes ; 2-3 daags pufje betekent dus twee- tot driemaal daags één keer sprayen in beide neusgaten. Er zijn ook neussprays die bedoeld zijn voor systemisch gebruik. Voorbeelden zijn een neusspray met een pijnstillende stof of een neusspray tegen bedplassen. Het geneesmiddel wordt dan via het neusslijmvlies opgenomen in het bloed. Deze neussprays dienen maar in één neusgat te worden toegediend. doseerspray

10 0 Hoofdstuk Toedieningswegen en toedieningsvormen neusdruppels verstuiver. Figuur. Neusdruppels en hun toedieningswijze..4.2 Oogdruppels, oogzalf en oogwassing onderste ooglid z Oogdruppels Oogdruppels (oculoguttae ) zijn oplossingen van geneesmiddelen, bestemd voor het oog. Het oog is een zeer kwetsbaar orgaan. Bij de bereiding van oogdruppels moet heel zorgvuldig te werk worden gegaan. Oogdruppels zijn steriel (vrij van microorganismen) en mogen geen kleine deeltjes bevatten. Om te zorgen dat de oogdruppels vrij blijven van micro-organismen bevatten bijna alle oogdruppels conserveermiddelen en mogen ze maximaal een maand na opening van de verpakking worden gebruikt. Er zijn verschillende soorten oogdruppelflesjes. Vaak zijn ze van plastic gemaakt en kunnen ze als druppelaar worden gebruikt door er voorzichtig in te knijpen. Bij het druppelen moet worden voorkomen dat de vloeistof verontreinigd raakt. Het uiteinde van de druppelaar mag niet met de handen of met de oogharen aangeraakt worden. Bij het druppelen van een oog moet het hoofd iets achterover worden gebogen en dient men naar boven te kijken. Daarna wordt het onderste ooglid omlaag getrokken, zodat een gootje ontstaat waarin de oogdruppels kunnen vallen (. Figuur.2 ). Hierna kan het ooglid worden losgelaten en moet een paar maal met het oog worden geknipperd. Zo nodig worden deze handelingen bij het andere oog herhaald. Per keer is één druppel meer dan voldoende. Meer druppels worden onmiddellijk uit het oog gespoeld. Om te voorkomen dat de druppels via de traanbuis in de neusholte terechtkomen kan de traanbuis, vlak naast de neus, een minuut worden dichtgedrukt. Voor mensen die moeite hebben met druppelen zijn verschillende hulpmiddelen beschikbaar. Opzetstukjes zorgen ervoor dat veel mensen zichzelf oogdruppels kunnen toedienen en daarvoor niet afhankelijk zijn van zorg door anderen (zoals de thuiszorg). De gebruikstermijn van oogdruppels is beperkt. Een flesje dat eenmaal open is geweest, mag niet langer dan één maand worden gebruikt.

11 .4 Toedieningsvormen voor neus, oor, mond en oog oogdruppels. Figuur.2 Oogdruppels en hun toedieningswijze. z Oogzalf Een oogzalf (oculentum ) of ooggel hecht zich iets langer aan het oogslijmvlies dan oogdruppels. De zalf wordt als een sliertje in het onderste ooglid aangebracht. Door knipperen met de ogen verdeelt de zalf zich over het slijmvlies. Bij gebruik van een oogzalf gaat de patiënt meestal wat wazig zien. Daarom is een oogzalf vooral geschikt om voor het slapen gaan te gebruiken. Een ooggel heeft dit nadeel niet, waardoor deze ook overdag kan worden gebruikt. wazig zien z Oogwassing Een oogwassing (collyrium ) wordt gebruikt om het oog en de omgeving ervan schoon te spoelen, bijvoorbeeld bij een grotere infectie. De oogwassing kan worden aangebracht door deppen of met behulp van een oogbadje..4.3 Oordruppels Oordruppels (otoguttae ) worden gebruikt in de gehoorgang. De patiënt brengt voor het inbrengen van de oordruppels het hoofd opzij en laat vervolgens enkele druppels in de ingang van de gehoorgang vallen. Door daarna het oor zachtjes te masseren komen de druppels verder in de gehoorgang. Keel-, neus- en oorartsen schrijven bij een middenoorontsteking soms oordruppels voor het middenoor voor. Meestal is er dan een opening in het trommelvlies. Deze oordruppels moeten voldoen aan dezelfde strenge eisen als oogdruppels en zijn na opening van de verpakking slechts één maand te gebruiken. Als de oordruppels in de koelkast bewaard moeten worden, moeten ze voor toediening eerst in de hand op kamertemperatuur worden gebracht. Koude oordruppels voelen erg onaangenaam. middenoorontsteking

12 2 Hoofdstuk Toedieningswegen en toedieningsvormen.4.4 Toedieningsvormen voor de mond- en keelholte Een mondspoeling (collutio ) is een oplossing voor gebruik in de mondholte. Meestal is er dan sprake van een infectie of een ontsteking. Mondspoelingen worden meestal voorgeschreven door tandartsen bij ontstekingen van het tandslijmvlies..5 Toedieningsvormen voor de luchtwegen De neusholte behoort tot de bovenste luchtwegen. Deze is goed te bereiken met neusdruppels, neussprays en speciale poederinhalatoren. De onderste luchtwegen zijn de longen, waarvoor veel verschillende toedieningsvormen zijn die allemaal geschikt zijn voor inhalatie (. Figuur.3 ). Elke toedieningsvorm heeft een eigen gebruiksaanwijzing. Uitleg van het gebruik van deze inhalatieapparaten is heel belangrijk als de patiënt het geneesmiddel voor de eerste keer gaat gebruiken. Herhaling van deze uitleg bij een volgend bezoek aan de apotheek is geen overbodige luxe. Uit onderzoek is gebleken dat veel patiënten hun inhalatoren niet goed gebruiken, waardoor het geneesmiddel niet goed genoeg werkt. z Inhalatie-instructie Voor de inhalatie-instructie aan de patiënt zijn op de KNMP Kennisbank en de Apotheekkennisbank protocollen beschikbaar waarin elke stap duidelijk uitgelegd wordt. De meeste apotheken hebben werkinstructies voor de eerste uitgifte van een inhalatie. Het gebruik van een inhalator moet worden uitgelegd en voorgedaan. Daarnaast moeten duidelijke geneesmiddelinformatiefolders en bijsluiters meegegeven worden waarin het gebruik nog eens met tekeningen staat uitgelegd. Bij de tweede keer afleveren (tweede uitgifte) moet de inhalatie-instructie herhaald worden, om te controleren of de patiënt de inhalator goed gebruikt. Bij elke inhalatie moeten de volgende stappen doorlopen worden: 5 Maak het apparaat gebruiksklaar. 5 Ga rechtop zitten of staan en adem eenmaal diep in en uit. 5 Inhaleer (de wijze waarop is afhankelijk van het apparaat). 5 Houd de adem vijf tellen vast. 5 Adem langzaam uit via de neus. 5 Sluit het apparaat af. 5 Spoel de mond (één keer gorgelen gevolgd door een slokje water)..5. Dosisaerosolen Bij de inhalatiesprays (aerosolen) bevindt het geneesmiddel zich in een houder met drijfgas. Als het ventiel wordt ingedrukt, wordt het geneesmiddel, fijn verdeeld, door het drijfgas naar buiten gedreven. Het grote probleem bij de dosisaerosol is dat er een goede samenwerking moet zijn tussen hand en inademing, om de werkzame stof in de longen te krijgen. Precies op het moment dat de vinger op de knop drukt, moet worden ingeademd. Dit blijkt in de praktijk heel moeilijk te zijn. Daarom wordt gebruikgemaakt van voorzetkamers. Een voorzetkamer is een hulpstuk dat een tussenruimte vormt tussen

13 .5 Toedieningsvormen voor de luchtwegen 3. F iguur.3 Toedieningsvormen voor inhalatie. de dosisaerosol en de mond. Een pufje van de dosisaerosol wordt in het hulpstuk gespoten, waarna de patiënt rustig kan inhaleren. Voor baby s en jonge kinderen zijn er speciale voorzetkamers met baby- of kindermaskers. voorzetkamer

14 4 Hoofdstuk Toedieningswegen en toedieningsvormen Elke fabrikant heeft een eigen voorzetkamer, met namen als volumatic, aerochamber, nebuhaler, spacer of babyhaler. De meest gebruikte voorzetkamer is de aerochamber, die met vrijwel alle dosisaerosolen gebruikt kan worden. De dosisaerosol met voorzetkamer is vooral bedoeld om het geneesmiddel gemakkelijker te inhaleren. In het verleden werden voorzetkamers alleen gebruikt voor jonge kinderen en voor mensen met onvoldoende longcapaciteit, nu wordt bij elke dosisaerosol een voorzetkamer afgeleverd. Bij aflevering van een dosisaerosol moet altijd worden gevraagd of de patiënt al een voorzetkamer heeft. Bij veelvuldig gebruik moet de voorzetkamer jaarlijks worden vervangen.5.2 Autohaler Een autohaler is een dosisaerosol die automatisch een pufje geeft bij het inademen. Bij een autohaler is het niet nodig om zelf een pufje te geven met de hand. Het nadeel van de aerosol heeft de autohaler dus niet. Een autohaler kan niet met een voorzetkamer worden gecombineerd. Is er toch een voorzetkamer nodig om rustig te kunnen inhaleren, dan moet een normale dosisaerosol worden gebruikt..5.3 Poederinhalatoren inademing Er zijn poederinhalatoren voor één dosis per keer en poederinhalatoren met meer doses. Bij de poederinhalatoren voor eenmalig gebruik wordt de stof die geïnhaleerd moet worden via een capsule in het inhalatieapparaatje gebracht. Door via het mondstuk krachtig te inhaleren, wordt de vaste stof in de longen verdeeld. Deze poederinhalatoren zijn bekend onder de naam cyclohaler, handihaler of spinhaler. Daarnaast zijn er nog poederinhalatoren onder de naam diskus of turbuhaler. Deze zijn bestemd voor meermalig gebruik. Het geneesmiddel zit opgesloten in het apparaat. Deze toedieningsvormen bevatten soms wel honderd doses. Bij elke inademing komt er dan één dosis vrij. Kinderen kunnen vanaf ongeveer zeven jaar gebruikmaken van poederinhalatoren. In het algemeen hebben poederinhalatoren de voorkeur boven dosisaerosolen, omdat ze eenvoudiger in gebruik zijn en gemakkelijk mee te nemen. Voor jonge kinderen, oudere mensen en mensen met onvoldoende longcapaciteit heeft de dosisaerosol met voorzetkamer de voorkeur..5.4 Inhalatievloeistoffen vernevelapparaat Inhalatievloeistoffen worden via vernevelapparatuur toegediend. De longarts kiest voor deze apparaten als de longfunctie zodanig verslechterd is, dat de patiënt heel slecht diep kan inademen. In de meeste gevallen worden luchtwegverwijdende stoffen met behulp van een vernevelapparaat geïnhaleerd. Soms worden ook antibiotica of slijmoplossende stoffen op deze manier direct in de luchtwegen gebracht.

15 .6 Toedieningsvormen op de huid 5 Het geneesmiddel wordt in het apparaat tot heel kleine druppels verstoven en deze druppeltjes worden gedurende vijf tot tien minuten ingeademd. Soms moet het geneesmiddel eerst verdund worden met een fysiologische zoutoplossing. Er zijn diverse soorten vernevelaars. De apparaten worden door de zorgverzekeraars of de thuiszorgorganisaties in bruikleen afgestaan. De patiënt krijgt meestal een instructie over de wijze van vernevelen en het gebruik en onderhoud van het apparaat van een medewerker van de leverancier, soms geeft de apotheek of de thuiszorgorganisatie die instructie..5.5 Stoomdruppels Stoomdruppels worden gebruikt bij verstopping van de bovenste luchtwegen (neusholte, voorhoofdsholte). De druppels worden in kokend heet water gedruppeld. Daarna moet de patiënt met het hoofd boven de bak heet water gaan zitten, met een handdoek over zijn hoofd. Dit moet hij ongeveer tien minuten volhouden. Het inademen van de hete damp is daarbij belangrijker dan het inademen van de vluchtige stoffen in de stoomdruppels. Stomen is niet geschikt voor kinderen..6 Toedieningsvormen op de huid.6. Zalven en crèmes Een zalf of crème bestaat uit een basis met daarin verwerkt een werkzame stof. De basis is erg belangrijk voor de werking. Een zalfbasis bestaat meestal uit vetten; een crèmebasis bevat vet en water waardoor deze iets makkelijker is aan te brengen. Crèmes hebben in de meeste gevallen de voorkeur omdat ze minder opvallend in het gebruik zijn. Zalven worden voornamelijk gebruikt bij huidaandoeningen waarbij de huid erg droog is. Zalven en crèmes worden één of meer malen per dag aangebracht. Zalven of crèmes die vlekken veroorzaken in kleding of beddengoed, worden meestal onder verband aangebracht. Ook bij nattende huidaandoeningen wordt verband gebruikt, in dit geval om het geneesmiddel aan te brengen en af te dekken. In alle andere gevallen wordt bij het aanbrengen van zalven en crèmes geen verband gebruikt..6.2 Zalven op slijmvliezen Er zijn speciale zalven voor toepassing op de slijmvliezen, zoals de neuszalf en de oogzalf. Om goed aan de vochtige slijmvliezen te kunnen hechten, is een speciale samenstelling nodig. Soms is het nodig een geneesmiddel in de mondholte aan te brengen. In dat geval wordt een zalf op waterbasis gemaakt. waterbasis

16 6 Hoofdstuk Toedieningswegen en toedieningsvormen.6.3 Pleisters Er zijn niet veel geneesmiddelen die in pleisters verwerkt kunnen worden, omdat maar weinig stoffen in staat zijn om door de huid heen te dringen. Het is de bedoeling dat de stof via de huid langzaam in het bloed terechtkomt. Voorbeelden van deze transdermale toedieningsvorm zijn: 5 Hormoonpleister voor klachten bij vrouwen in de overgang. 5 Pleister met een pijnstillende stof. 5 Pleister om pijn op de borst te voorkomen bij mensen met hartklachten. 5 Nicotinepleister voor het verzachten van ontwenningsverschijnselen bij exrokers. douchen Een pleister hoeft niet altijd dagelijks te worden verwijderd. Meestal is twee- tot driemaal per week verwisselen voldoende. Een nieuwe pleister moet altijd op een verse plek worden geplakt om huidirritaties te voorkomen. De pleister kan blijven zitten tijdens het douchen..7 Rectale toedieningsvormen Bij rectale toediening wordt het geneesmiddel via de anus in het onderste deel van de dikke darm gebracht (rectum). Rectaal toegediende geneesmiddelen kunnen bedoeld zijn voor een lokale werking in de darm of voor een systemische werking in het lichaam. Is dat laatste het geval, dan moet het geneesmiddel opgenomen worden in het bloed via het slijmvlies van de darmen..7. Zetpillen kinderen Een zetpil (suppositorium ) bestaat uit een bij lichaamstemperatuur smeltende vaste stof waarin het geneesmiddel is verwerkt. Een zetpil heeft meestal een typische torpedovorm en zit in een strip verpakt (. Figuur.4 ). Bij het inbrengen wordt de torpedopunt het eerste ingebracht, op de platte achterkant kan dan zachtjes geduwd worden. Door het topje van de torpedovorm eerst te bevochtigen, glijdt de zetpil makkelijk in het rectum en volgt de rest vanzelf. Dit is vooral belangrijk bij kinderen omdat die zich nog wel eens verzetten tegen het inbrengen van een zetpil door hun sluitspier te spannen. De gemakkelijkste houding om een zetpil bij kinderen in te brengen is als ze met opgetrokken knieën liggen. Na het inbrengen van de zetpil moeten de billen even bij elkaar geknepen worden. Het geneesmiddel in de zetpil is soms bedoeld voor een lokale werking, bijvoorbeeld pijnstilling bij aambeien. Meestal is het de bedoeling dat het geneesmiddel via het darmslijmvlies in het bloed komt. Lang niet alle geneesmiddelen zijn geschikt voor rectale toediening. Bovendien zijn zetpillen niet altijd even gemakkelijk zelf toe te dienen.

17 .8 Vaginale toedieningsvormen 7 hier afknippen afknippen 2 openscheuren 3 zetpil eruit nemen. Figuur.4 Ontstrippen van zetpillen..7.2 Klysma s Rectale toediening van een geneesmiddel, opgelost in een vloeistof, kan ook met behulp van een klysma. Het volume van een klysma kan variëren van enkele milliliters tot 50 ml. De geneesmiddelen die via een klysma worden toegediend, kunnen zowel een plaatselijke als een algemene werking hebben. Klysma s met glij- en weekmiddelen voor harde ontlasting werken bijvoorbeeld plaatselijk. Een klysma met een klein volume (microklysma ) kan worden toegediend via een rectiole, een grotere hoeveelheid via een klysmaflacon. Een klysma kan het gemakkelijkst worden ingebracht met de patiënt in liggende houding met opgetrokken knieën..8 Vaginale toedieningsvormen.8. Vaginaaltabletten, -crèmes en -spoelingen z Vaginaaltablet Een vaginaaltablet moet met een applicator zo hoog mogelijk in de vagina ( = schede) worden ingebracht. De tablet valt daar door het aanwezige vocht uiteen of lost op (bruistablet). Vergelijkbaar met vaginaaltabletten zijn vaginaalovules. De werkzame stof is daarbij opgelost in een vaste stof die bij lichaamstemperatuur smelt. Een vaginaaltablet of ovule wordt meestal eenmaal daags, voor de nacht, ingebracht. In een liggende houding blijft het geneesmiddel het langste op de plaats van werking. Een andere toedieningsvorm is de vaginaaltampon waarop de werkzame stof is aangebracht. De tampon wordt eenmaal daags ingebracht. tampon

18 8 Hoofdstuk Toedieningswegen en toedieningsvormen z Vaginaalcrème Vaginaalcrème kan zowel in de vagina als op de schaamlippen worden toegepast. Voor de toepassing in de vagina worden (wegwerp)kokertjes bijgeleverd waarmee de zalf ingebracht kan worden (. Figuur.5 ). z Vaginaalspoeling De vaginaalspoeling wordt toegepast bij lichte infecties of ontstekingen. Meestal wordt een herstel van de normale zuurgraad in de vagina nagestreefd, waardoor het natuurlijke milieu zich kan herstellen. De vaginaalspoeling kan ook worden voorgeschreven als hygiënische maatregel. Er zijn speciale applicatoren (vaginaaldouche) voor de vaginaalspoeling..8.2 Spiraaltje of vaginale ring anticonceptie z Spiraal Bepaalde anticonceptiemiddelen worden via de vagina toegediend. De bekendste daarvan is het spiraaltje. Een spiraaltje wordt door de arts via de vagina ingebracht in de baarmoeder. Een spiraaltje kan meestal enige jaren blijven zitten en bevat een hormoon dat de opbouw van het baarmoederslijmvlies verhindert. Voor de werkwijze van dit middel verwijzen we naar 7 het hoofdstuk Anticonceptie en overgangsklachten in Farmacotherapie in de apotheek (hoofdstuk 6). z Vaginale ring De vaginale ring is een toedieningsvorm met hormonen die een zwangerschap kunnen voorkomen. De ring kan drie weken in de vagina blijven en moet dan worden verwijderd. Het voordeel boven de pil (anticonceptie via tabletten) is dat niet elke dag een tabletje ingenomen hoeft te worden..9 Parenterale toedieningsvormen verpleegkundige Bij de parenterale toedieningsvormen wordt onderscheid gemaakt tussen injecties en infusies. In beide gevallen wordt het geneesmiddel rechtstreeks in het bloed gebracht. Een doseringsfout of verontreiniging kan levensgevaarlijk zijn. Een inspuiting kan immers niet meer ongedaan gemaakt worden. Daarom is het injecteren voorbehouden aan zorgverleners die daarin getraind zijn, zoals artsen en verpleegkundigen. Voor elke parenterale toedieningsvorm geldt dat: 5 er geen reactie met het bloed mag optreden, dat betekent dat de zuurgraad en de concentratie van de opgeloste stof ongeveer gelijk (isotoon) moeten zijn aan die van het bloed; 5 de oplossing steriel moet zijn en er geen (resten van) micro-organismen in mogen voorkomen.

19 9.9 Parenterale toedieningsvormen De behandeling het liefst 's avonds voor het naar bed gaan uitvoeren.. De nieuwe tube openen door na het verwijderen van het plastic ringetje de aluminiumsluiting te doorboren met de punt van de dop. (Door de dop op de tube te draaien.) 2. De dop van de tube verwijderen. Een applicator op de tube vastschroeven. 3. Voorzichtig in de tube knijpen om de crème in de applicator te brengen. De applicator vullen tot het stopteken geheel zichtbaar is. 4. De applicator van de tube losschroeven en de tube onmiddellijk sluiten. 5. In liggende houding, de knieën opgetrokken en gespreid, de applicator zo diep mogelijk in de vagina brengen. De zuiger volledig indrukken. Vervolgens de applicator verwijderen zonder de zuiger aan te raken. 6. De applicator na gebruik wegwerpen. 7. Voor elke toediening een nieuwe applicator nemen.. Figuur.5 Gebruiksaanwijzing voor vaginaalcrème..9. Injecties De inhoud van een injectie varieert van tot 0 ml. De plaats waar de injectie gegeven wordt, is afhankelijk van het geneesmiddel en het doel van de behandeling. Een injectie kan subcutaan, intramusculair of intraveneus worden toegediend. Subcutane injecties, dat zijn injecties onder de huid, kan de patiënt zich vaak zelf toedienen, na instructie door een verpleegkundige. Geneesmiddelen die de patiënt bij zichzelf kan injecteren zijn onder andere insuline (tegen suikerziekte), antistollingsmiddelen (na een operatie) en middelen tegen reuma. Alle parenterale toedieningsvormen bevatten waterige oplossingen. Bij intramusculaire injecties (injectie in een spier) kan het geneesmiddel ook worden opgelost in olie of als vaste stof worden verdeeld in een vloeistof (suspensie). Na de injectie blijft de olie of de fijn verdeelde stof in het weefsel achter en het geneesmiddel wordt vervolgens langzaam afgegeven aan het bloed. Op deze manier ontstaat een verlengde werking, ook wel depotwerking genoemd.

20 20 Hoofdstuk Toedieningswegen en toedieningsvormen Novolet NovoFine Naald Rubber membraan Schaalverdeling Naald Naaldverpakking Dosering patroonhuis Pendop Doseringsstreepje Etiket Beschermdopje Penkopschaalverdeling Afdekplaatje Band Drukknop schaalverdeling Drukknopje (geel). Figuur.6 Injectiepen. injectiepen naaldencontainer De injectiepen is een toedieningsvorm voor subcutane toediening (. Figuur.6 ). Deze pen is niet groter dan een grote vulpen. In de pen zit een reservoir met geneesmiddel en een zeer fijne naald. Voor het gebruik wordt de pen op de huid gezet en door een druk op de knop wordt de juiste hoeveelheid ingespoten. Met een injectiepen kan de patiënt na enige instructie zichzelf injecteren. Er zijn pennen met een verwisselbaar reservoir en voorgevulde injectiepennen. Insuline wordt bijvoorbeeld vaak via de injectiepen toegediend. Bij een injectie horen injectienaalden. Gebruikte naalden mogen niet bij het gewone afval worden gedeponeerd. Het gevaar bestaat dat iemand anders zich eraan prikt. Daarom moet bij injectiemateriaal altijd een naaldencontainer worden geleverd, waarin de naalden na gebruik veilig bewaard kunnen worden. De volle naaldencontainers kunnen in de meeste apotheken ingeleverd worden, waarna de milieudienst ze ophaalt voor vernietiging..9.2 Infusen Het infuus is een manier om een grote hoeveelheid vocht ( ml) direct in de bloedbaan te brengen. Infusen worden altijd intraveneus (in een ader) toegediend.

21 .9 Parenterale toedieningsvormen 2 Aan infuusvloeistoffen worden elektrolyten (bijv. natriumchloride) en/of voedingsmiddelen (bijv. glucose en aminozuren) toegevoegd. Geneesmiddelen kunnen in de infuusvloeistof worden opgelost en op die manier worden toegediend. Bloedproducten worden ook via een infuus toegediend. De snelheid waarmee een infuus wordt toegediend kan variëren, maar is lager dan bij een intraveneuze injectie. De toediening kan verscheidene uren duren. elektrolyten