Interpolis ZorgActief

Transcriptie

1 Interpolis ZorgActief Mondzorg Mondzorg Bij Interpolis ZorgActief houden wij de informatie over uw zorgverzekering graag glashelder. Daarom informeren wij u met deze brochure over onze uitgebreide vergoedingen voor mondzorg. En vertellen wij u wanneer u deze vergoedingen krijgt. Met mondzorg bedoelen wij behandelingen door tandartsen, mondhygiënisten, orthodontisten, tandprothetici en tandtechnici. Bent u 18 jaar of ouder? Dan kunt u een aparte verzekering voor mondzorg afsluiten. Voor verzekerden tot 18 jaar worden de mondzorgkosten uit de basisverzekering vergoed. Kosten van orthodontie, kronen, bruggen, inlays en implantaten vergoeden wij alleen als u een aanvullende verzekering voor mondzorg hebt afgesloten. Uw vergoeding is afhankelijk van het wettelijke maximumtarief Per 1 januari 2014 stelde de overheid, net als in 2013, wettelijke maximumtarieven vast voor behandelingen van mondzorgverleners. Dat betekent dat mondzorgverleners u niet méér voor een behandeling mogen vragen dan deze wettelijke tarieven. Uw GebitActief-verzekering bepaalt de maximale hoogte van uw vergoeding Wat wij aan u vergoeden, is afhankelijk van de verzekering die u hebt gekozen. U kunt kiezen uit een verzekering met een maximale vergoeding van e 250,-, e 500,-, e 1.000,- of e 1.250,- per persoon per jaar. We vergoeden niet alle behandelingen volledig. Meer informatie over de vergoedingen leest u in uw polisvoorwaarden. Per jaar vergoeden wij een maximaal bedrag voor uw behandelingen. Dit noemen wij het maximumjaarbedrag. Wat uw maximumjaarbedrag is, is afhankelijk van de verzekering die u koos. Welke dat is, staat op uw polisblad. Met veel mondzorgverleners maakten wij goede afspraken over de prijs van de mondzorg Mondzorgverleners waarmee wij afspraken hebben, rekenen de zorg waarvoor u verzekerd bent direct met ons af. U krijgt dus geen rekeningen en hoeft niets voor te schieten. Geldt voor een behandeling een eigen bijdrage of een eigen risico? Dan krijgt u van uw mondzorgverlener alleen voor dit bedrag een rekening. Deze rekening betaalt u zelf. Maakten wij geen afspraken met uw mondzorgverlener? Dan betaalt u de behandeling eerst zelf en stuurt u ons daarna de rekening toe. Wij maken dan de vergoeding waar u recht op hebt aan u over. 2 Eigen risico en wettelijke eigen bijdragen U hebt een verplicht eigen risico van y 360,- per jaar Bent u 18 jaar of ouder? Dan hebt u een wettelijk verplicht eigen risico van e 360,- op de vergoedingen vanuit de basisverzekering. Van alle zorgkosten die in een kalenderjaar worden vergoed uit de basisverzekering, betaalt u de eerste e 360,- zelf. Een vrijwillig eigen risico wordt opgeteld bij het verplicht eigen risico Hebt u ook gekozen voor een vrijwillig eigen risico? Dan wordt dit bedrag opgeteld bij het verplicht eigen risico van 6

2 Er zijn uitzonderingen op het verplicht eigen risico voor mondzorg U betaalt het verplicht eigen risico voor alle vormen van mondzorg, behalve voor: tandheelkundige zorg voor verzekerden tot 18 jaar die vergoed wordt uit de basisverzekering; zorg die we vergoeden vanuit de (GebitActief-)verzekering. Soms betaalt u een wettelijke eigen bijdrage De Nederlandse overheid heeft bepaald dat u in sommige gevallen een wettelijke eigen bijdrage moet betalen. Meer informatie hierover leest u op onze website en in uw polisvoorwaarden. U kunt ook bellen met de ZorgActief Lijn. Er zijn 2 wettelijke eigen bijdragen: de wettelijke eigen bijdrage aan de voet. U betaalt zelf de kosten tot een bepaald bedrag en wij vergoeden de rest; de wettelijke eigen bijdrage aan de top. Wij vergoeden de kosten tot een maximumbedrag en u betaalt de kosten die daarboven komen. 3 Tandarts Bij een tandarts kunt u terecht voor bijna alle behandelingen aan uw gebit. Zoals voor een controleonderzoek, het vullen van gaatjes, uitgebreide wortelkanaalbehandelingen en het plaatsen van een gebitsprothese. De tandarts verwijst u indien noodzakelijk ook door naar een mondhygiënist. Vraag vóór een behandeling eerst een begroting aan uw tandarts Uw tandarts beschrijft in een begroting precies wat hij gaat doen en wat dat kost. Hij geeft ook iedere behandeling een code. Deze code bestaat uit 1 letter en 2 cijfers, bijvoorbeeld code C11. Wat wij vergoeden is afhankelijk van uw aanvullende verzekering Consulten (C-codes), mondhygiëne (M-codes), vullingen (V-codes) en het trekken van tanden en kiezen (H-codes) vergoeden wij in de meeste gevallen volledig. Hebt u een GebitActief (e 250,-), (e 500,-) of (e 1.000,-)? Dan vergoeden wij 75% van de overige kosten. Hebt u een GebitActief (e 1.250,-)? Dan vergoeden wij de kosten volledig. Wij vergoeden tot uw maximumjaarbedrag. Deze behandelingen krijgt u niet vergoed: keuringsrapport en tandheelkundige verklaringen (C70, C75 en C76); gemaakte behandelafspraken die u niet nakwam (C90); uitwendig bleken van tanden en kiezen (E97 en E98); Mandibulair Repositie Apparaat (MRA) en de diagnostiek en nazorg (G71, G72 en G73); orthodontie; volledige narcose (A20); abonnementen. Let op! Vanaf 18 jaar heeft uw kind een eigen aanvullende tandheelkundige verzekering nodig! Voor kinderen tot 18 jaar vergoeden wij tandartskosten vanuit de basisverzekering. Als uw kind 18 jaar wordt, heeft hij of zij dus een eigen tandheelkundige verzekering nodig. Meer informatie leest u op in de Nieuwsbrief 18-jarigen. 2 van 6

3 4 Mondhygiënist Een mondhygiënist adviseert en behandelt u om gaatjes in uw gebit en tandvleesaandoeningen te voorkomen. Of om aandoeningen te genezen. Zoals bijvoorbeeld: het verwijderen van tandplak, tandsteen en aanslag; voorlichting over gebitsverzorging en een juiste poetsinstructie; het genezen van ontstoken tandvlees (parodontologie); en het vullen van kleine gaatjes. De mondhygiënist geeft op de rekening een prestatiecode aan uw behandeling. Deze bestaat uit 1 letter met 2 cijfers, bijvoorbeeld code M50. Deze behandelingen krijgt u vergoed: Alle M-codes voor preventieve behandelingen vergoeden wij volledig vanuit de GebitActief-verzekeringen. Hebt u een GebitActief (e 250,-), (e 500,-) of (e 1.000,-)? Dan vergoeden we 75% van de kosten van de meeste andere behandelingen. Hebt u een GebitActief (e 1.250,-)? Dan vergoeden wij deze behandelingen volledig. Wij vergoeden de kosten tot uw maximumjaarbedrag, dat afhankelijk is van de verzekering die u koos. 5 Tandprotheticus en tandtechnicus Een tandprotheticus meet gebitsprothesen aan en maakt ze. Een tandtechnicus maakt hulpmiddelen zoals kronen, bruggen en implantaten. Let op! Wij vergoeden alleen kosten van een tandtechnicus als hij voor u een hulpmiddel maakt in opdracht van een tandarts of tandprotheticus. U ontvangt de rekening van de tandarts of tandprotheticus. Gaat u rechtstreeks naar een tandtechnicus en krijgt u een rekening van de tandtechnicus? Dan ontvangt u geen vergoeding voor deze kosten. 6 Hulpmiddelen Hieronder leest u welke kunstgebitten en implantaten er zijn en wat uw vergoeding voor deze hulpmiddelen is. A. Uitneembaar volledig kunstgebit De tandarts of tandprotheticus trekt uw resterende tanden en kiezen en plaatst een immediaat- of noodprothese. Dit is een tijdelijk kunstgebit, omdat het ongeveer 6 maanden duurt tot uw kaak voldoende is geslonken. Na minimaal 6 maanden vervangt uw tandarts of tandprotheticus de tijdelijke prothese door het definitieve uitneembare volledige kunstgebit. Uw vergoeding: Wij vergoeden 75% van de kosten van een uitneembaar volledig kunstgebit vanuit de basisverzekering. De overige 25% van de kosten is uw wettelijke eigen bijdrage. Hebt u een GebitActief (e 250,-), (e 500,-) of (e 1.000,-)? Dan vergoeden wij 75% van de wettelijke eigen bijdrage. Hebt u een GebitActief (e 1.250,-)? Dan vergoeden wij deze wettelijke eigen bijdrage volledig. De kosten van het trekken van uw tanden en kiezen vergoeden wij volledig. Voor alle vergoedingen geldt het maximumjaarbedrag van uw verzekering. 3 van 6

4 Reparaties en opnieuw passend maken van een uitneembaar volledig kunstgebit Reparaties en rebasen (opnieuw passend maken) vergoeden wij volledig uit de basisverzekering. Zijn de totale kosten voor het maken en plaatsen van een volledig boven- en onderkunstgebit hoger dan e 1.230,-? Of van een bovenprothese hoger dan e 575,- en voor een onderprothese hoger dan e 600,-? Dan hebt u vooraf onze toestemming nodig. Het genoemde bedrag is inclusief de maximale techniekkosten. Wij vergoeden vervanging alleen als u vooraf toestemming van ons kreeg Wordt uw noodprothese binnen 6 maanden vervangen door een definitief uitneembaar volledig kunstgebit? Dan vergoeden wij de kosten alleen als u vooraf toestemming van ons kreeg. U hebt ook onze toestemming nodig als uw uitneembare volledige kunstgebit binnen 5 jaar wordt vervangen door een nieuwe. Uw tandarts of tandprotheticus moet deze toestemming vooraf bij ons aanvragen. B. Overkappingsprothese (klikgebit) op eigen wortels Deze prothese wordt geplaatst op de wortels van uw eigen tanden of kiezen. Het voordeel daarvan is dat uw kaak minder slinkt en de prothese dus beter blijft passen. Voor een overkappingsprothese berekent uw tandarts of tandprotheticus een toeslag. Hiervoor is geen vergoeding opgenomen in de basisverzekering. Uw GebitActief-verzekering bepaalt de hoogte van uw vergoeding: Hebt u een GebitActief (e 250,-), (e 500,-) of (e 1.000,-)? Dan vergoeden wij 75% van de kosten. Hebt u een GebitActief (e 1.250,-)? Dan vergoeden wij de kosten volledig. Wij vergoeden tot uw maximumjaarbedrag. Vervanging van uw overkappingsprothese binnen 5 jaar alleen vergoed als u vooraf toestemming kreeg Wordt uw overkappingsprothese binnen 5 jaar vervangen? Dan hebt u vooraf toestemming van ons nodig. Uw tandarts of tandprotheticus vraagt deze toestemming bij ons aan. C. Overkappingsprothese (klikgebit) op implantaten Deze volledige prothese wordt geplaatst op implantaten (kunsttandwortels). Wij vergoeden deze alleen uit de basisverzekering als u een zeer ernstig geslonken kaak hebt zonder eigen tanden en kiezen. U hebt hiervoor vooraf toestemming van ons nodig. Uw tandarts of tandprotheticus vraagt deze toestemming bij ons aan. Uw GebitActief bepaalt de hoogte van de vergoeding van uw wettelijke eigen bijdrage Als u toestemming hebt, vergoeden wij deze kosten uit de basisverzekering. U betaalt zelf de wettelijke eigen bijdrage van e 125,- per kaak. Hebt u een GebitActief (e 250,-), (e 500,-) of (e 1.000,-)? Dan vergoeden wij 75% van de wettelijke eigen bijdrage. Hebt u een GebitActief (e 1.250,-)? Dan vergoeden wij de wettelijke eigen bijdrage volledig. Wij vergoeden tot uw maximumjaarbedrag. Voor reparaties en opnieuw passend maken van de overkappingsprothese hebt u toestemming nodig Moet u uw overkappingsprothese laten repareren of opnieuw passend laten maken (rebasen)? Hiervoor hebt u vooraf onze toestemming nodig. Uw tandarts of tandprotheticus vraagt deze toestemming bij ons aan. 4 van 6

5 D. Gedeeltelijke kunstgebitten Er bestaan 2 soorten gedeeltelijke kunstgebitten: partiële kunstharsprothese frame-prothese Uw GebitActie bepaalt de hoogte van uw vergoeding Hebt u een GebitActief (e 250,-), (e 500,-) of (e 1.000,-)? Dan vergoeden wij van beide gedeeltelijke kunstgebitten 75% van de kosten, tot uw maximumjaarbedrag. Hebt u een GebitActief (e 1.250,-)? Dan vergoeden wij de kosten volledig tot uw maximumjaarbedrag van e 1.250,- per jaar. E. Implantaten (kunstwortels) Een implantaat is een kunstwortel waarop uw kaakchirurg of tandarts een kroon, brug of kunstgebit plaatst. Er zijn 2 soorten implantaten: 1. Solitaire implantaten Deze implantaten vervangen 1 of meerdere tanden. Op een solitaire implantaat wordt vervolgens een kroon of brug geplaatst. Uw vergoeding is afhankelijk van uw verzekering Deze behandeling vergoeden wij als u een GebitActief hebt. - Hebt u een GebitActief (e 250,-), (e 500,-) of (e 1.000,-)? Dan vergoeden wij 75% van de kosten. - Hebt u een GebitActief (e 1.250,-)? Dan vergoeden wij de kosten volledig. - Wij vergoeden tot uw maximumjaarbedrag. 2. Implantaten als basis voor een overkappingprothese (klikgebit) Deze implantaten zijn nodig om een volledige overkappingsprothese te plaatsen als u een zeer ernstig geslonken kaak hebt zonder eigen tanden en kiezen. U hebt vooraf toestemming nodig Deze behandeling vergoeden wij alleen uit de basisverzekering als u een zeer ernstig geslonken kaak hebt zonder eigen tanden en kiezen. Uw tandarts of kaakchirurg vraagt voor deze behandeling toestemming bij ons aan. 7 Orthodontist Wat doet een orthodontist? De orthodontist is gespecialiseerd in gebitsbehandelingen met beugels. Met deze beugels zorgt de orthodontist voor rechte tanden en een goed werkend gebit. Gemiddeld duurt een totale behandeling 2 tot 3 jaar. Uw vergoeding Hebt u een aanvullende verzekering MeerZeker of ZonderZorgen? En is uw kind nog geen 18 jaar? Dan vergoeden wij voor uw kind 90% van de kosten tot een maximum bedrag van e 2.000,- voor de gehele duur van de behandeling. Reparatie of vervanging door beschadiging of verlies door eigen schuld vergoeden wij niet Verliest of beschadigt u of uw kind de orhodontische voorziening door eigen schuld of nalatigheid? Dan krijgt u de kosten van reparatie of vervanging niet vergoed. 5 van 6

6 8 Second opinion Met een GebitActief vergoeden wij een second opinion volledig tot uw maximale jaarbedrag Is er een probleem tussen u en uw mondzorgverlener? En komt u er samen niet uit? Dan kunt u een second opinion aanvragen bij een andere mondzorgverlener. Met een GebitActief vergoeden wij deze second opinion volledig. Houdt u wel rekening met het maximale jaarbedrag van uw verzekering. Klachten over uw mondzorgverlener kunt u voorleggen aan een klachtencommissie Hebt u een klacht over uw mondzorgverlener? Dan kunt u deze schriftelijk voorleggen aan een klachtencommissie. Uw mondzorgverlener is verplicht een regeling voor de behandeling van klachten te bieden en op uw verzoek aan te geven waar u met uw klacht terecht kunt. U moet dus zelf aan uw behandelaar vragen bij welke instantie hij dit heeft ondergebracht. 9 Medische acceptatie aanvullende tandheelkundige verzekeringen Wilt u een GebitActief afsluiten? Dat kan met ingang van 1 januari van ieder kalenderjaar. Houdt u verder rekening met deze acceptatieregels: GebitActief (y 250,-) en GebitActief (y 500,-) Hebt u nog geen mondzorgverzekering? Dan kunt u deze verzekeringen alleen met ingang van 1 januari afsluiten. GebitActief (y 1.000,-) en GebitActief (y 1.250,-) Wilt u de GebitActief (e 1.000,-) of (e 1.250,-) afsluiten? Dan verzoeken wij u eerst een aantal vragen over uw gebit te beantwoorden. Dit kan online of schriftelijk. Onze medische adviseur beoordeelt de gezondheidssituatie van uw gebit. Is deze onvoldoende, dan mag u deze verzekeringen niet afsluiten. U kunt wel de GebitActief (e 250,-) of GebitActief (e 500,-) kiezen. Beantwoordt u de vragen over uw gebit online? Dan weet u direct of u een GebitActief (e 1.000,-) of een GebitActief (e 1.250,-) kunt afsluiten. Meer weten? Voor meer informatie kijkt u op: U kunt ook bellen met de ZorgActief Lijn: U bereikt onze medewerkers van maandag tot en met vrijdag tussen 8.00 uur en uur. Wilt u ons liever schrijven? Stuurt u uw brief dan naar: Interpolis ZorgActief, Postbus 13, 5000 AA, Tilburg Declareren Stuur uw declaraties naar: Interpolis ZorgActief, Afdeling Declaratieservice, Postbus 70001, 3000 KB, Rotterdam. Online declareren kan ook: op 6 van 6