Basisverzekering. Bijlage 3 - Verzekeringsvoorwaarden inzake mondzorg 2014

Transcriptie

1 Bijlage 3 - Verzekeringsvoorwaarden inzake mondzorg 2014 Polisvormen Basisverzekering: o Alles Verzorgd Polis Dit is een naturapolis voor heel Nederland. o Online Verzorgd Polis Dit is een naturapolis voor heel Nederland. o Vrije Keus Polis Dit is een restitutiepolis voor heel Nederland. o Basisverzekering Kiemer Dit is een naturapolis voor heel Nederland. Aanvullende verzekeringen: o AV Budget geen vergoeding voor tandheelkunde o AV Standaard tandjeugdzorg : orthodontie (geen vergoeding; zie overgangsregeling hieronder) en kronen* o AV Extra tandjeugdzorg : orthodontie (zie voor max. bedrag hieronder) en kronen* o AV Optimaal tandjeugdzorg : orthodontie (zie voor max. bedrag hieronder) en kronen* o AV Frieso I tandjeugdzorg : orthodontie en kronen* volwassenenzorg : max. 250,- per kalenderjaar* o AV Frieso II tandjeugdzorg : orthodontie en kronen* Volwassenenzorg : max. 500,- per kalenderjaar* o AV Frieso II (Texel) ten aanzien van de dekking gelijk aan de AV Frieso II o AV Standaard voor Zorgprofessionals tandjeugdzorg : orthodontie (geen vergoeding; zie overgangsregeling hieronder) en kronen* volwassenenzorg : max. 250,- per kalenderjaar* o AV Optimaal voor Zorgprofessionals tandjeugdzorg : orthodontie (zie voor max. bedrag hieronder) en kronen* volwassenenzorg : max ,- per kalenderjaar* Zie ten aanzien van nieuw ingezette orthodontische behandelingen (en bijbehorend max. bedrag) hieronder* o AV Excellent tandjeugdzorg : orthodontie en kronen* o AV Personeel tandjeugdzorg : orthodontie (zie voor max. bedrag hieronder) en kronen (zie voor volwassenenzorg max. bedrag en nadere regeling hieronder)* : zie voor max. bedrag en nadere regeling hieronder.* Zie ten aanzien van nieuw ingezette orthodontische behandelingen (en bijbehorend max. bedrag) hieronder* o AV Tand Standaard volwassenenzorg : max. 250,- per kalenderjaar* o AV Tand Extra volwassenenzorg : max. 500,- per kalenderjaar* o AV Tand Optimaal volwassenenzorg : max ,- per kalenderjaar* Zie ten aanzien van nieuw ingezette orthodontische behandelingen (en bijbehorend max. bedrag) hieronder* o AV Lieke geen vergoeding voor tandheelkunde o AV Sanne tandjeugdzorg : orthodontie (zie voor max. bedrag hieronder)* o AV Femke tandjeugdzorg : orthodontie (zie voor max. bedrag hieronder) en kronen* o AV Ayla tandjeugdzorg : orthodontie (zie voor max. bedrag hieronder) en kronen* volwassenenzorg o AV Tand Lars volwassenenzorg : max. 250,- per kalenderjaar* o AV Tand Sven volwassenenzorg : max. 500,- per kalenderjaar* o AV Tand Thomas volwassenenzorg : max. 750,- per kalenderjaar* : max. 750,- per kalenderjaar* Zie ten aanzien van nieuw ingezette orthodontische behandelingen (en bijbehorend max. bedrag) hieronder* Van de polissen AV Budget, AV Standaard, AV Extra, AV Optimaal, AV Excellent, AV Tand Standaard, AV Tand Extra en AV Tand Optimaal komen online varianten voor. Daarvan is de dekking gelijk aan de AV s zonder de toevoeging online (bijv. AV Extra Online = AV Extra). Van bepaalde polissen kunnen GGZ varianten voorkomen. Daarvan is de dekking gelijk aan de AV s zonder de toevoeging GGZ (bijv. AV GGZ Standaard = AV Standaard). * genoemde omschrijvingen en vergoedingen zijn globaal, hieraan kunnen geen rechten worden ontleend. Hiervoor verwijzen wij u naar de onderstaande aanvullende verzekeringsvoorwaarden. Basisverzekering Algemeen Voor zover op grond van de verzekeringsvoorwaarden toestemming, een verwijzing of een voorschrift vereist is, bestaat alleen aanspraak op zorg of vergoeding van kosten als aan die eisen is voldaan voordat u van de desbetreffende zorg gebruik maakt. 1

2 De inhoud en omvang van de verzekerde zorg of diensten worden onder andere bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en - bij het ontbreken van een zodanige maatstaf - door wat in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Tip Het Zorginstituut Nederland heeft verschillende behandelingen aan de hiervoor genoemde criteria getoetst en op grond hiervan beoordeeld of deze als verzekerde zorg zijn aan te merken. Raadpleeg hiervoor In afwijking hiervan kunnen ook zorg en/of diensten die (nog) niet aan deze criteria voldoen onder voorwaarden als verzekerde zorg worden toegelaten. U heeft recht op een vorm van zorg of een dienst voor zover u daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen. De te verlenen zorg of diensten moeten doelmatig, niet onnodig kostbaar of onnodig gecompliceerd zijn. De vraag of u behoefte heeft aan een bepaalde vorm van zorg of een bepaalde dienst wordt uitsluitend op basis van zorginhoudelijke criteria beantwoord. Recht op vergoeding van de kosten van zorg bestaat op voorwaarde dat de zorg wordt verleend op de plaats die gezien de aard van de zorg en de omstandigheden als gebruikelijk kan worden aangemerkt. Mondzorg (tandheelkunde) a. Bijzondere tandheelkunde (alle leeftijden) U heeft recht op vergoeding van de kosten van mondzorg verleend door een tandarts, mondhygiënist, tandprotheticus, orthodontist, of (recht op mondzorg door een) kaakchirurg, voor zover er sprake is van zorg zoals tandartsen plegen te bieden en die noodzakelijk is in een van de volgende situaties: a. U heeft een zodanige ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel dat u zonder die zorg geen tandheelkundige functie kunt behouden of verwerven, gelijkwaardig aan die welke u zou hebben gehad zonder deze aandoening. U heeft daarnaast ook recht op (vergoeding van de kosten van) het aanbrengen van implantaten en het vaste gedeelte van de suprastructuur (het gedeelte dat op het implantaat en boven het tandvlees zit) als u een zeer ernstig geslonken tandenloze kaak heeft. Bovendien moet het implantaat zijn bedoeld om hierop een uitneembare prothese te bevestigen. b. U heeft een niet-tandheelkundige lichamelijke of geestelijke aandoening en u kunt zonder die zorg geen tandheelkundige functie behouden of verwerven gelijkwaardig aan die welke u zou hebben gehad zonder deze aandoening. c. U moet een niet-tandheelkundige medische behandeling ondergaan die zonder bijzondere tandheelkunde aantoonbaar onvoldoende resultaat zal hebben en u kunt zonder die zorg geen tandheelkundige functie behouden of verwerven gelijkwaardig aan die welke u zou hebben gehad zonder deze aandoening. Orthodontische zorg door een orthodontist en de bijbehorende kaakchirurgische hulp (osteotomie) vallen alleen onder bijzondere tandheelkunde als u een zeer ernstige ontwikkelings- of groeistoornis van het tand-kaakmondstelsel heeft, vergelijkbaar met een schisisafwijking. Hierbij moet medediagnostiek of medebehandeling van andere disciplines dan de tandheelkundige noodzakelijk zijn. Wie mag deze zorg verlenen De zorg genoemd onder a., b. en c. mag worden verleend door: - een tandarts, mondhygiënist, of tandprotheticus, gespecialiseerd in de behandeling van specifieke problemen in de mondzorg of in de behandeling van gehandicapte of angstige patiënten; - een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde; - een kaakchirurg. Voor het aanbrengen van een implantaat en het vaste gedeelte van de suprastructuur mag de zorg uitsluitend worden verleend door een gespecialiseerde tandarts op het gebied van implantologie of een kaakchirurg. De prothese mag ook worden geleverd door een tandprotheticus. Voor orthodontie als onderdeel van de bijzondere tandheelkunde mag de zorg uitsluitend worden verleend door een orthodontist en/of een kaakchirurg. 2

3 Met tandarts wordt bedoeld een tandarts die als zodanig geregistreerd staat zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. Met mondhygiënist wordt bedoeld een mondhygiënist die is opgeleid zoals bedoeld in het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut. Met tandprotheticus wordt bedoeld een tandprotheticus die voldoet aan de eisen van het Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied tandprotheticus. Met kaakchirurg wordt bedoeld een kaakchirurg die is ingeschreven in het register voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. Met orthodontist wordt bedoeld een orthodontist die is ingeschreven in het register voor dentomaxillaire orthopedie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. Met een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde wordt bedoeld een universitair of daarmee door De Friesland gelijkgesteld centrum voor het verlenen van zorg in bijzondere gevallen, waarbij een behandeling in teamverband en/of bijzondere deskundigheid is vereist. Toestemming vooraf van de kosten van zorg genoemd onder a., b. en c. vindt alleen plaats als voorafgaand aan de behandeling schriftelijk toestemming is verleend. Een aanvraag moet zijn voorzien van een gemotiveerd verzoek en een begroting. Eigen bijdrage Als u 18 jaar of ouder bent, kunt u voor de zorg genoemd onder a. t/m c. een eigen bijdrage verschuldigd zijn tot ten hoogste het bedrag dat bij u in rekening zou worden gebracht als er geen sprake was van een van de situaties genoemd onder a. t/m c. Als de zorg genoemd onder a. t/m c. bestaat uit een uitneembare volledige prothetische voorziening al dan niet te plaatsen op tandheelkundige implantaten, bedraagt de eigen bijdrage 125,- per voorziening (onder- of bovenkaak). U bent deze eigen bijdrage verschuldigd voor zorg die niet rechtstreeks in verband staat met de indicatie voor bijzondere tandheelkundige hulp. Angstpatiënten zijn deze eigen bijdrage altijd verschuldigd. Voor verzekerden die een Online Verzorgd Polis, Alles Verzorgd Polis of een Basisverzekering Kiemer hebben, geldt: Als u gebruik maakt van een gecontracteerde zorgaanbieder worden de kosten volledig vergoed, met uitzondering van een eventueel verschuldigde eigen bijdrage. Als u gebruik maakt van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal het wettelijke tarief in Nederland. Als er geen Nederlands wettelijk tarief geldt, worden de tarieven vergoed die in rekening worden gebracht, voor zover die volgens de Nederlandse marktomstandigheden redelijk zijn. In afwijking hiervan geldt voor zorg verleend door een nietgecontracteerde kaakchirurg een vergoeding van maximaal 80% van het wettelijke maximumtarief. Voor verzekerden die een Vrije Keus Polis hebben, geldt: Als u gebruik maakt van een gecontracteerde zorgaanbieder worden de kosten volledig vergoed, met uitzondering van een eventueel verschuldigde eigen bijdrage. Als u gebruik maakt van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal het wettelijke tarief in Nederland. Als er geen Nederlands wettelijk tarief geldt, worden de tarieven vergoed die in rekening worden gebracht, voor zover die volgens de Nederlandse marktomstandigheden redelijk zijn. b. Reguliere tandheelkunde (18 jaar en ouder) Als u 18 jaar of ouder bent, heeft u naast de hiervoor onder a. Bijzondere tandheelkunde (alle leeftijden) genoemde bijzondere tandheelkunde recht op (vergoeding van de kosten van): a. chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard en het daarbij horende röntgenonderzoek, met uitzondering van ongecompliceerde extracties inclusief het daarbij horende röntgenonderzoek, parodontale chirurgie en het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat; b. een uitneembare volledige prothetische voorzieningen voor de boven- of onderkaak; c. reparatie en rebasing van een bestaande uitneembare volledige prothese of van een bestaande volledige overkappingprothese. 3

4 Wie mag deze zorg verlenen U heeft recht op (vergoeding van de kosten van) zorg genoemd onder a. door een kaakchirurg. U heeft recht op vergoeding van de kosten van zorg genoemd onder b. als de prothese wordt geleverd door een tandprotheticus of tandarts. U heeft recht op vergoeding van de kosten van zorg genoemd onder c. door een tandprotheticus of tandarts. Met kaakchirurg wordt bedoeld een kaakchirurg die is ingeschreven in het register voor Mondziekten, Kaak -en aangezichtschirurgie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. Met tandprotheticus wordt bedoeld een tandprotheticus die voldoet aan de eisen van het Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied tandprotheticus. Met tandarts wordt bedoeld een tandarts die als zodanig geregistreerd staat zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. Toestemming vooraf Voorafgaande schriftelijke toestemming is vereist in de volgende situaties: - de zorg bestaat uit het trekken van een of meer tanden of kiezen onder narcose; - de zorg bestaat uit een osteotomie; - er is sprake van vervanging van de prothese (met uitzondering van de immediaatprothese) binnen acht jaar na aanschaf; - bij de eerste aanschaf of bij vervanging na acht jaar zijn de kosten van de prothese (inclusief techniekkosten) hoger dan 600,- per onder- of bovenkaak; - bij de eerste aanschaf of bij vervanging na acht jaar zijn de kosten van de prothese (inclusief techniekkosten) hoger dan 1.100,- voor onder- en bovenkaak gelijktijdig. Een aanvraag moet zijn voorzien van een gemotiveerd verzoek en een begroting. Eigen bijdrage Voor een uitneembare volledige prothetische voorziening zoals genoemd onder b. bent u een eigen bijdrage verschuldigd van 25% van de kosten van die voorziening. Voor verzekerden die een Online Verzorgd Polis, Alles Verzorgd Polis of een Basisverzekering Kiemer hebben, geldt: Als u gebruik maakt van een gecontracteerde zorgaanbieder worden de kosten volledig vergoed, met uitzondering van een eventueel verschuldigde eigen bijdrage. Als u gebruik maakt van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal het wettelijke tarief in Nederland. Als er geen Nederlands wettelijk tarief geldt, worden de tarieven vergoed die in rekening worden gebracht, voor zover die volgens de Nederlandse marktomstandigheden redelijk zijn. In afwijking hiervan geldt voor zorg verleend door een nietgecontracteerde kaakchirurg een vergoeding van maximaal 80% van het wettelijke maximumtarief. Voor verzekerden die een Vrije Keus Polis hebben, geldt: Als u gebruik maakt van een gecontracteerde zorgaanbieder worden de kosten volledig vergoed, met uitzondering van een eventueel verschuldigde eigen bijdrage. Als u gebruik maakt van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal het wettelijke tarief in Nederland. Als er geen Nederlands wettelijk tarief geldt, worden de tarieven vergoed die in rekening worden gebracht, voor zover die volgens de Nederlandse marktomstandigheden redelijk zijn. c. Reguliere tandheelkunde (jonger dan 18 jaar) Als u jonger dan 18 jaar bent, heeft u naast de onder a. Bijzondere tandheelkunde (alle leeftijden) genoemde bijzondere tandheelkunde recht op vergoeding van de kosten van: a. periodiek preventief tandheelkundig onderzoek, eenmaal per jaar, tenzij u tandheelkundig meer keren per jaar op die hulp bent aangewezen; b. een incidenteel tandheelkundig consult; c. het verwijderen van tandsteen; d. fluorideapplicaties vanaf het doorbreken van blijvende gebitselementen, maximaal tweemaal per jaar, tenzij u tandheelkundig meer keren per jaar op die hulp bent aangewezen; e. sealing; f. parodontale hulp; g. anesthesie (verdoving); 4

5 h. endodontische hulp (wortelkanaalbehandeling); i. restauratie van gebitselementen met plastische materialen (vullingen); j. gnathologische hulp (hulp bij kaakgewrichtproblemen of knarsen); k. uitneembare prothetische voorzieningen; l. tandvervangende hulp met niet-plastische materialen en het aanbrengen van tandheelkundige implantaten ter vervanging van een of meer ontbrekende, blijvende snij- of hoektanden die niet zijn aangelegd, of omdat het ontbreken van die tand(en) het directe gevolg is van een ongeval; m. chirurgische tandheelkundige hulp; met uitzondering van het aanbrengen van tandheelkundige implantaten; n. röntgenonderzoek, met uitzondering van röntgenonderzoek ten behoeve van orthodontische hulp. Wie mag deze zorg verlenen U heeft recht op vergoeding van de kosten van zorg verleend door een tandarts. De zorg genoemd onder a. t/m g., i. en n. mag in plaats daarvan ook worden verleend door de mondhygiënist. Voor de zorg genoemd onder i. geldt dit alleen voor één- en tweevlaksvullingen. Voor de zorg genoemd onder g., i. en n. is een opdracht van de tandarts aan de mondhygiënist noodzakelijk. Met tandarts wordt bedoeld een tandarts die als zodanig geregistreerd staat zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. Met mondhygiënist wordt bedoeld een mondhygiënist die is opgeleid zoals bedoeld in het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut. Als u gebruik maakt van een gecontracteerde zorgaanbieder worden de kosten volledig vergoed. Als u gebruik maakt van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geldt een vergoeding van maximaal het wettelijke tarief in Nederland. Als er geen Nederlands wettelijk tarief geldt, worden de tarieven vergoed die in rekening worden gebracht, voor zover die volgens de Nederlandse marktomstandigheden redelijk zijn. Aanvullende verzekeringen Tandheelkundige zorg voor verzekerden jonger dan een bepaalde leeftijd a. Kroon- en brugwerk voor verzekerden jonger dan 18 jaar Verzekerden jonger dan 18 jaar hebben, na onze voorafgaande schriftelijke toestemming recht op vergoeding van alle noodzakelijke zorg (prestaties) in verband met het plaatsen van kroon- en brugwerk zoals genoemd in de Prestatielijst tandheelkundige zorg van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), inclusief techniekkosten. Voorwaarde hiervoor is dat het plaatsen van kroon- en/of brugwerk een gevolg is van: - een fractuur van een of meer frontelementen; - een ernstige verkleuring van de frontelementen; - een wortelkanaalbehandeling in een zwaar gerestaureerd element. Verder kan in bijzondere gevallen, ter beoordeling van onze adviserend tandarts, een vergoeding worden toegekend. Met adviserend tandarts wordt bedoeld de tandarts, die ons adviseert over toelating tot de verzekering en de medische/tandheelkundige noodzaak van de behandeling. AV Standaard: 100% AV Standaard voor Zorgprofessionals: 100% AV Sanne: geen vergoeding AV Extra: 100% AV Optimaal voor Zorgprofessionals: 100% AV Femke: 100% AV Optimaal: 100% AV Excellent: 100% AV Ayla: 100% AV Frieso I: 100% AV Tand Standaard/Extra/Optimaal: geen vergoeding AV Tand Lars/Sven/Thomas: geen vergoeding AV Frieso II: 100% AV Personeel: Volledige vergoeding tot maximaal 1000,- per kalenderjaar. Over het meerdere wordt 80% vergoed. Behandelingen waarvan de totale kosten meer bedragen dan 2500,- moeten vooraf via de afdeling HRM (adviserend tandarts) worden aangevraagd. Uitsluitingen De kosten van esthetische, onnodig kostbare of ondoelmatige voorzieningen en behandelingen worden niet vergoed. 5

6 b. Beugels (orthodontie) voor verzekerden jonger dan 22 jaar Verzekerden jonger dan 22 jaar hebben recht op vergoeding van alle noodzakelijke zorg (prestaties) zoals genoemd in de beleidsregel Orthodontische zorg van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), door een orthodontist of een tandarts algemeen practicus. Uitsluitingen - Orthodontische behandelingen die onnodig kostbaar, onnodig gecompliceerd of tandheelkundig ondoelmatig zijn (dit ter beoordeling van onze tandheelkundig adviseur); - Kosten veroorzaakt door onzorgvuldig gebruik van de apparatuur; - Orthodontische behandelingen met een esthetisch karakter, bijvoorbeeld behandelingen met linguale apparatuur of Invisalign, of keramische brackets. Toestemming vooraf Onze voorafgaande schriftelijke toestemming is vereist als u 18 jaar of ouder bent. Als toestemming wordt geweigerd, komen ook het consult en de bijbehorende röntgenfoto s en modellen niet voor vergoeding in aanmerking. AV Standaard: -Geen vergoeding AV Extra: -Maximaal 1.750,- tijdens de gehele verzekeringsduur. AV Optimaal: -Maximaal 2000,- tijdens de gehele verzekeringsduur. AV Frieso I: -Volledige vergoeding. AV Frieso II: -Volledige vergoeding. AV Standaard voor Zorgprofessionals: -Geen vergoeding AV Optimaal voor Zorgprofessionals: -Maximaal 2000,- tijdens de gehele verzekeringsduur. AV Excellent: -Volledige vergoeding, eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur. AV Personeel: -Maximaal 2250,- tijdens de gehele verzekeringsduur. AV Tand Standaard/Extra/Optimaal: -Geen vergoeding AV Sanne: -Maximaal 750,- tijdens de gehele verzekeringsduur. AV Femke: -Maximaal 2000,- tijdens de gehele verzekeringsduur. AV Ayla: -Maximaal 2500,- tijdens de gehele verzekeringsduur. AV Lars/Sven/Thomas: -Geen vergoeding Let op (Deze paragraaf Let op geldt niet voor de AV Frieso I en II) Een eventuele volgende hernieuwde behandeling komt niet voor vergoeding in aanmerking. Bij een tijdelijke onderbreking van de verzekering van maximaal 12 maanden wordt de verzekeringsduur geacht niet te zijn onderbroken. Overgangsregeling Verzekerden met een AV Standaard of een AV Standaard voor Zorgprofessionals die vóór 2013 in de AV Standaard/AV Standaard voor Zorgprofessionals met de behandeling zijn gestart, blijven zolang de behandeling duurt recht houden op een vergoeding van maximaal 1250,- voor de gehele verzekeringsduur. c. Ongevallenregeling voor verzekerden jonger dan 25 jaar Een verzekerde jonger dan 25 jaar heeft na onze voorafgaande schriftelijke toestemming, recht op vergoeding van een afwijkende behandeling, afhankelijk van de aard en omvang van het trauma. Voorwaarde hiervoor is dat door een ongeval een of meer frontelementen verloren zijn gegaan of zodanig zijn beschadigd dat een vulling niet meer volstaat. 6

7 Uitsluitingen De kosten van esthetische, onnodig kostbare of ondoelmatige voorzieningen en behandelingen worden niet vergoed. Aanvraag Een gemotiveerde aanvraag van de tandarts is vereist. AV Standaard: maximaal 750,- per kalenderjaar AV Extra: maximaal 750,- per kalenderjaar AV Optimaal: maximaal 750,- per kalenderjaar AV Frieso I: maximaal 750,- per kalenderjaar AV Frieso II: maximaal 750,- per kalenderjaar AV Standaard voor Zorgprofessionals: maximaal 750,- per kalenderjaar AV Optimaal voor Zorgprofessionals: maximaal 750,- per kalenderjaar AV Excellent: maximaal 750,- per kalenderjaar AV Personeel: maximaal 750,- per kalenderjaar AV Tand Standaard/Extra/Optimaal: geen vergoeding AV Sanne: maximaal 750,- per kalenderjaar AV Femke: maximaal 750,- per kalenderjaar AV Ayla: maximaal 750,- per kalenderjaar AV Tand Lars/Sven/Thomas: geen vergoeding Wie mag de zorg genoemd onder a. t/m c. verlenen Alle tandheelkundige verrichtingen dienen te worden uitgevoerd door een tandarts-algemeen practicus, mondhygiënist, orthodontist of (voor zover bevoegd) een tandprotheticus. Zorg verleend door een tandtechnicus wordt niet vergoed. De kosten van esthetische en/of onnodig kostbare en/of ondoelmatige voorzieningen of behandelingen worden niet vergoed. Met mondhygiënist wordt bedoeld een mondhygiënist die is opgeleid zoals bedoeld in het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut. Met orthodontist wordt bedoeld een orthodontist die is ingeschreven in het specialistenregister voor dentomaxillaire orthopedie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. Met tandarts wordt bedoeld een tandarts, die als zodanig geregistreerd staat zoals bedoeld in artikel 3 van de wet BIG. Met tandprotheticus wordt bedoeld een tandprotheticus die voldoet aan de eisen van het Besluit Opleidingseisen en deskundigheidsgebied tandprotheticus. Tandheelkundige zorg voor verzekerden van 18 jaar en ouder (tenzij anders aangegeven) Standaard/Extra/Optimale Aanvullende Tandverzekering Aanvullende Tandartsverzekering Lars/Sven/Thomas Aanvullende Verzekering Standaard/Optimaal voor Zorgprofessionals Uitsluitingen U heeft geen recht op vergoeding van: - de kosten van esthetische, onnodig kostbare en/of ondoelmatige behandelingen of voorzieningen dit ter beoordeling van onze tandheelkundig adviseur). Inhoud van de Aanvullende (Tand(arts))verzekeringen Dekking AV Tand Standaard/Extra/Lars/Sven/Thomas en AV Standaard voor Zorgprofessionals U heeft in aanvulling op de Basisverzekering recht op vergoeding van: - mondzorg, zoals genoemd in de Prestatielijst tandheelkundige zorg van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa); - de eigen bijdrage die u op grond van de Basisverzekering moet betalen voor een volledige boven- en/of volledige onderprothese; - spoedeisende zorg in het buitenland. 7

8 Uitsluitingen U heeft geen recht op vergoeding van: - materiaal- en techniekkosten; - orthodontische behandelingen (beugels); - esthetische behandelingen; - het uitwendig bleken van elementen; - een mondbeschermer; - verdoving door middel van algehele narcose; - de kosten van niet nagekomen afspraken; - keuringsrapporten. Wie mag deze zorg verlenen - een tandarts die als zodanig geregistreerd staat volgens de voorwaarden zoals bedoeld in artikel 3 van de wet BIG; - een kaakchirurg die staat ingeschreven in het Register voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT); - een tandprotheticus die voldoet aan de eisen van het Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied tandprotheticus ; - een vrijgevestigde mondhygiënist die is opgeleid zoals bedoeld in het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut. Wachttijd (geldt enkel voor de AV Tand Thomas) Op de volgende prestaties is een wachttijd van 12 maanden van toepassing, te rekenen vanaf de ingangsdatum van de verzekering: - kronen en bruggen: R-codes met uitzondering van code R31; - implantaten: J-codes; - tandvleesbehandelingen: T-codes met uitzondering van de codes T51 t/m T56 en de codes T91 t/m T95. Verwijzing Voor behandeling door een kaakchirurg is een verwijzing door de tandarts nodig. Voor behandeling door een mondhygiënist(e) is in de volgende gevallen een opdracht van de tandarts of kaakchirurg nodig: - bij het toepassen van ioniserende straling in het kader van onderzoek naar de staat van het gebit van de patiënt en van de weefsels die het gebit omringen met betrekking tot plaquegerelateerde aandoeningen, en voor het op basis van de verkregen gegevens vaststellen van de diagnose en opstellen van een behandelplan; - bij het toepassen van lokale anesthesie door het geven van injecties ten behoeve van geleidings- of infiltratieanesthesie; - bij het behandelen van primaire caviteiten door middel van preparatie ten behoeve van restauratie met plastische vulmaterialen. AV Tand Standaard: Maximaal 250,- per kalenderjaar AV Tand Extra: Maximaal 500,- per kalenderjaar AV Standaard voor Zorgprofessionals: Maximaal 250,- per kalenderjaar U heeft, tot het hierboven genoemde maximumbedrag per kalenderjaar, recht op: - volledige vergoeding voor: - consultatie en diagnostiek (C-codes); - preventieve mondzorg (M-codes); - vullingen (V-codes); - verdovingen (A-codes). - een vergoeding van 80% voor de overige codes; - volledige vergoeding van de eigen bijdrage voor de volledige onder- en/of bovenprothese. AV Tand Lars: De vergoeding bedraagt 80% van de kosten tot maximaal 250,- per kalenderjaar. AV Tand Sven: De vergoeding bedraagt 80% van de kosten tot maximaal 500,- per kalenderjaar. 8

9 AV Tand Thomas: Volledige vergoeding van de kosten tot maximaal 750,- per kalenderjaar. Dekking AV Tand Optimaal en AV Optimaal voor Zorgprofessionals U heeft in aanvulling op de Basisverzekering recht op vergoeding van: - de kosten van mondzorg, zoals genoemd in de Prestatielijst tandheelkundige zorg van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa); - de eigen bijdrage die u op grond van de Basisverzekering moet betalen voor een volledige boven- en/of volledige onderprothese; - materiaal- en techniekkosten; - de kosten van nieuw ingezette orthodontische behandelingen (beugels) vanaf de leeftijd van 22 jaar; - de kosten van spoedeisende zorg in het buitenland. Uitsluitingen U heeft geen recht op vergoeding van: - esthetische behandelingen, bijvoorbeeld behandelingen met linguale apparatuur of Invisalign, of keramische brackets; - het uitwendig bleken van elementen; - de kosten van verdoving door middel van algehele narcose; - de kosten van niet nagekomen afspraken; - keuringsrapporten; voor de AV Tand Optimaal geldt: met uitzondering van een keuringsrapport ten behoeve van de acceptatieprocedure voor deze verzekering. Voorwaarde hiervoor is dat de verzekering door De Friesland is geaccepteerd. Wie mag deze zorg verlenen - een tandarts die als zodanig geregistreerd staat volgens de voorwaarden zoals bedoeld in artikel 3 van de wet BIG; - een kaakchirurg die staat ingeschreven in het Register voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT); - een tandprotheticus die voldoet aan de eisen van het Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied tandprotheticus ; - een vrijgevestigde mondhygiënist die is opgeleid zoals bedoeld in het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut ; - een orthodontist die staat ingeschreven in het specialistenregister voor dentomaxillaire orthopedie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. Verwijzing Voor behandeling door een kaakchirurg is een verwijzing door de tandarts nodig. Voor behandeling door een mondhygiënist(e) is in de volgende gevallen een opdracht van de tandarts of kaakchirurg nodig: - bij het toepassen van ioniserende straling in het kader van onderzoek, naar de staat van het gebit van de patiënt en van de weefsels die het gebit omringen met betrekking tot plaquegerelateerde aandoeningen, en voor het op basis van de verkregen gegevens vaststellen van de diagnose en opstellen van een behandelplan; - bij het toepassen van lokale anesthesie door het geven van injecties ten behoeve van geleidings- of infiltratieanesthesie; - bij het behandelen van primaire caviteiten door middel van preparatie ten behoeve van restauratie met plastische vulmaterialen. De vergoeding bedraagt in totaal 1000,- per kalenderjaar. U heeft recht op de volgende vergoedingen: - volledige vergoeding voor: - consultatie en diagnostiek (C-codes); - preventieve mondzorg (M-codes); - vullingen (V-codes); - verdovingen (A-codes) - 80% voor de overige codes; - volledige vergoeding van de eigen bijdrage voor de volledige onder- en/of bovenprothese; - 80% van de materiaal- en techniekkosten; 9

10 - vanaf de leeftijd van 22 jaar: maximaal 750,- voor nieuw ingezette orthodontische behandelingen (beugels), eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur. Bij een tijdelijke onderbreking van de verzekering van maximaal 12 maanden wordt de verzekeringsduur geacht niet te zijn onderbroken. Aanvullende Verzekering Personeel, Aanvullende Verzekering Ayla U heeft recht op vergoeding van: - de kosten van mondzorg, zoals genoemd in de Prestatielijst tandheelkundige zorg van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa); - de eigen bijdrage die u op grond van de Basisverzekering moet betalen voor een volledige boven- en/of volledige onderprothese; - materiaal- en techniekkosten; - vanaf de leeftijd van 22 jaar: de kosten van nieuw ingezette orthodontische behandelingen; - de kosten van spoedeisende zorg in het buitenland. Uitsluitingen U heeft geen recht op vergoeding van: - esthetische behandelingen, bijvoorbeeld behandelingen met linguale apparatuur of Invisalign, of keramische brackets; - het uitwendig bleken van elementen; - verdoving door middel van algehele narcose; - de kosten van niet nagekomen afspraken; - keuringsrapporten. Verwijzing Voor behandeling door een kaakchirurg is een verwijzing door de tandarts nodig. Voor behandeling door een mondhygiënist(e) is in de volgende gevallen een opdracht van de tandarts of kaakchirurg nodig: - bij het toepassen van ioniserende straling in het kader van onderzoek, naar de staat van het gebit van de patiënt en van de weefsels die het gebit omringen met betrekking tot plaquegerelateerde aandoeningen, en voor het op basis van de verkregen gegevens vaststellen van de diagnose en opstellen van een behandelplan. - bij het toepassen van lokale anesthesie door het geven van injecties ten behoeve van geleidings- of infiltratieanesthesie. - bij het behandelen van primaire caviteiten door middel van preparatie ten behoeve van restauratie met plastische vulmaterialen. AV Personeel: Volledige vergoeding tot maximaal 1000,- per kalenderjaar. Over het meerdere wordt 80% vergoed. Behandelingen waarvan de totale kosten meer bedragen dan 2500,- moeten vooraf via de afdeling HRM (adviserend tandarts) worden aangevraagd. Voor nieuw ingezette orthodontische behandelingen geldt een maximum van 750,- eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur. Let op Een eventuele volgende hernieuwde behandeling komt niet voor vergoeding in aanmerking. Bij een tijdelijke onderbreking van de verzekering van maximaal twaalf maanden wordt de verzekeringsduur geacht niet te zijn onderbroken. AV Ayla: Maximaal 750,- per kalenderjaar voor Mondzorg anders dan orthodontische behandelingen. Nieuw ingezette orthodontische behandelingen: 100% tot maximaal 1000,- tijdens de gehele verzekeringsduur. Let op Een eventuele volgende hernieuwde behandeling komt niet voor vergoeding in aanmerking. Bij tijdelijke onderbreking van de verzekering van maximaal twaalf maanden wordt de verzekeringsduur geacht niet te zijn onderbroken. 10

11 Wie mag deze zorg verlenen Alle tandheelkundige verrichtingen dienen te worden uitgevoerd door een tandarts-algemeen practicus, mondhygiënist, kaakchirurg, orthodontist of (voor zover bevoegd) een tandprotheticus. Zorg verleend door een tandtechnicus wordt niet vergoed. De kosten van esthetische en/of onnodig kostbare en/of ondoelmatige voorzieningen of behandelingen worden niet vergoed. Met mondhygiënist wordt bedoeld een vrijgevestigde mondhygiënist die is opgeleid zoals bedoeld in het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut. Met kaakchirurg wordt bedoeld een kaakchirurg die is ingeschreven in het Register voor Mondziekten, Kaak -en aangezichtschirurgie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. Met orthodontist wordt bedoeld een orthodontist die is ingeschreven in het specialistenregister voor dentomaxillaire orthopedie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. Met tandarts wordt bedoeld een tandarts, die als zodanig geregistreerd staat zoals bedoeld in artikel 3 van de wet BIG. Met tandprotheticus wordt bedoeld een tandprotheticus die voldoet aan de eisen van het Besluit Opleidingseisen en deskundigheidsgebied tandprotheticus. Aanvullende Verzekering Frieso I, Frieso II U heeft in aanvulling op de Basisverzekering recht op vergoeding van: - mondzorg, zoals genoemd in de Prestatielijst tandheelkundige zorg uitgegeven door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa); - de eigen bijdrage die u op grond van de Basisverzekering moet betalen voor een volledige boven- en/of volledige onderprothese; - materiaal- en techniekkosten; - spoedeisende zorg in het buitenland. Uitsluitingen U hebt geen recht op vergoeding van: - orthodontische behandelingen (beugels), anders dan hierboven voor de AV Frieso I en II is aangegeven onder Tandheelkundige zorg voor verzekerden jonger dan een bepaalde leeftijd onder b. Beugels (orthodontie) voor verzekerden jonger dan 22 jaar ; - esthetische behandelingen; - het uitwendig bleken van elementen; - een mondbeschermer; - verdoving door middel van algehele narcose; - niet nagekomen afspraken; - keuringsrapporten. Verwijzing Voor behandeling door een kaakchirurg is een verwijzing door de tandarts nodig. Voor behandeling door een mondhygiënist(e) is in de volgende gevallen een opdracht van de tandarts of kaakchirurg nodig: - bij het toepassen van ioniserende straling in het kader van onderzoek, naar de staat van het gebit van de patiënt en van de weefsels die het gebit omringen met betrekking tot plaquegerelateerde aandoeningen, en voor het op basis van de verkregen gegevens vaststellen van de diagnose en opstellen van een behandelplan. - bij het toepassen van lokale anesthesie door het geven van injecties ten behoeve van geleidings- of infiltratieanesthesie. - bij het behandelen van primaire caviteiten door middel van preparatie ten behoeve van restauratie met plastische vulmaterialen. U heeft recht op een volledige vergoeding tot maximaal 250,- per kalenderjaar voor de AV Frieso I en maximaal 500,- per kalenderjaar voor de AV Frieso II. Wie mag deze zorg verlenen Alle tandheelkundige verrichtingen dienen te worden uitgevoerd door een tandarts-algemeen practicus, mondhygiënist, kaakchirurg of (voor zover bevoegd) een tandprotheticus. Zorg verleend door een tandtechnicus wordt niet vergoed. De kosten van esthetische en/of onnodig kostbare en/of ondoelmatige voorzieningen of behandelingen worden niet vergoed. 11

12 Met mondhygiënist wordt bedoeld een mondhygiënist die is opgeleid zoals bedoeld in het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut. Met kaakchirurg wordt bedoeld een kaakchirurg die is ingeschreven in het Register voor Mondziekten, Kaak -en aangezichtschirurgie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT). Met tandarts wordt bedoeld een tandarts, die als zodanig geregistreerd staat zoals bedoeld in artikel 3 van de wet BIG. Met tandprotheticus wordt bedoeld een tandprotheticus die voldoet aan de eisen van het Besluit Opleidingseisen en deskundigheidsgebied tandprotheticus. 12