Wat doen de verschillende mondzorgverleners

Transcriptie

1 Wat doen de verschillende mondzorgverleners Voor meer informatie kijk op

2 Productlijnen aanvullende verzekeringen Voor de aanvullende verzekeringen zijn er 2 verschillende productlijnen. Dit is ontstaan door het samengaan tussen DVZ en Pro Life per 1 januari De basisverzekering (Principe Polis) is voor alle klanten gelijk. 1. Standaard productlijn aanvullende verzekeringen De productlijn waarop de meeste klanten verzekerd zijn en die aan nieuwe klanten wordt aangeboden: Basisverzekering: Principe Polis Aanvullende verzekering: Small Polis, Medium Polis, Large Polis en Extra Largepolis Tandverzekering: Tand Small, Tand Medium, Tand Large en Tand 175* * De Tand 175 wordt niet meer afgesloten 2. Productlijn aanvullende verzekeringen voorheen DVZ De productlijn waarop klanten verzekerd zijn die voorheen bij DVZ verzekerd waren: Basisverzekering: Principe Polis Aanvullende verzekering: Principe Plus Polis 1 t/m 4 sterren Tandverzekering: Tandarts Polis 1 t/m 4 sterren Klassenverzekering: Ziekenhuis Extra Pakket Deze tweede productlijn wordt niet meer afgesloten, uitgezonderd het bijschrijven van een gezinslid. Klanten met een aanvullende verzekering Principe Plus Polis kunnen deze uitbreiden met een Tandarts Polis en andersom. Ook kunnen deze aanvullende verzekeringen verhoogd of verlaagd worden (meer of minder sterren). Op vindt u antwoord op veel gestelde vragen over de verschillende producten. 2

3 Alles over mondzorg en maximum tarieven in 2014 In deze brochure krijgt u uitgebreid uitleg over de verschillende behandelingen die mondzorgverleners voor u kunnen doen. Daarnaast treft u meer informatie aan over de klachtenprocedure en de acceptatiecriteria. Ook geven wij u tips om uw gebit gezond te houden. Bent u 18 jaar of ouder, dan kunt u een aparte tandverzekering afsluiten voor uw tandartskosten. Wij vergoeden hieruit de kosten van tandheelkundige behandelingen door een tandarts, kaakchirurg, mondhygiënist of tandprotheticus. Voor verzekerden tot 18 jaar betalen wij de tandartskosten vanuit de basisverzekering. Dit geldt niet voor orthodontie, kronen, bruggen, inlays en implantaten, die worden voor verzekerden tot 18 jaar alleen vergoed als er een aanvullende verzekering is afgesloten. Tip: Wordt uw kind bijna 18 jaar? Tot 18 jaar worden de meeste tandartskosten vergoed vanuit de basisverzekering. Vergeet dus niet dat als uw kind 18 jaar wordt, hij/zij zelf een aparte tandverzekering nodig heeft. Kijk voor meer informatie op Maximum wettelijke tarieven in 2014 Per 1 januari 2014 heeft de overheid, net als in 2013, maximum wettelijke tarieven voor de behandelingen van de mondzorgverleners vastgesteld. Deze wettelijke tarieven vergoeden wij volgens een bepaald percentage (bijvoorbeeld 75%, 90% of 100%). Dit staat beschreven in de voorwaarden van uw basisverzekering, aanvullende verzekering of tandverzekering. Wat is een prestatiecode? De tandheelkundige behandelingen worden op uw rekening aangeduid met een zogenaamde prestatiecode. Deze bestaat uit 1 letter gevolgd door 2 cijfers bijvoorbeeld M03 ( gebitsreiniging ). Hoe weet u de prijs van een behandeling? Uw tandarts kan de prijslijst in de wachtkamer ophangen en op een website zetten. U kunt vooraf ook zelf vragen wat een behandeling kost. U bent vrij om zelf meerdere offertes aan te vragen bij andere tandartsen, orthodontisten, tandprothetici of mondhygiënisten. Moet u de rekening eerst zelf betalen? U betaalt de rekening altijd eerst zelf. Stuur de rekening na betaling aan ons toe. Wij maken dan de vergoeding waar u recht op heeft aan u over. Tandarts Voor uw tandartskosten kunt u vanaf 18 jaar een aparte tandverzekering afsluiten. Als u deze tandverzekering heeft, vergoeden wij de meeste behandelingen bij een tandarts. Wat doet een tandarts? Bij een tandarts kunt u terecht voor bijna alle tandheelkundige behandelingen. Zoals voor: a. een controleonderzoek b. het vullen van gaatjes c. uitgebreide wortelkanaalbehandelingen d. het plaatsen van een gebitsprothese Sommige tandartsen hebben zich gespecialiseerd op een bepaald vakgebied. Voorbeelden hiervan zijn: a. een implantoloog (gespecialiseerd op het gebied van implantaten kunstwortels) b. een parodontoloog (gespecialiseerd op het gebied van tandvleesbehandelingen) c. een endodontoloog (gespecialiseerd in wortelkanaalbehandelingen) d. een kaakchirurg (gespecialiseerd in mondziekten) Ook voeren sommige tandartsen orthodontiebehandelingen uit. Verderop in deze brochure vindt u een apart hoofdstuk over orthodontie. Wat krijgt u vergoed? Gaat u naar een tandarts? Dan vergoeden wij de kosten volledig van consulten (C-codes) en een second opinion, mondhygiëne (M-codes), vullingen (V-codes) en extracties (H-codes). Houdt u bij de berekening van de vergoeding, vanuit uw tandverzekering, rekening met het maximaal te vergoeden bedrag per kalenderjaar. Raadpleeg uw polisblad om te zien welke tandverzekering u heeft afgesloten. Tip: Vraag bij uitgebreide behandelingen vóóraf een begroting aan uw tandarts! Ondergaat u binnenkort een (uitgebreide) tandartsbehandeling? Dan adviseren wij u om eerst aan uw tandarts te vragen wat dit kost. Op deze begroting geeft uw tandarts aan welke behandelingen er uitgevoerd gaan worden en wat deze behandelingen kosten. Op uw rekening specificeert uw tandarts iedere behandeling met een code. Deze code bestaat uit een letter gevolgd door twee cijfers (bijvoorbeeld Code C11). Wat wij niet vergoeden? De codes en behandelingen (opsomming) die wij niet vergoeden zijn: a. keuringsrapport en tandheelkundige verklaringen (C70, C75 en C76) b. een afspraak die u niet bent nagekomen (C90) c. uitwendig bleken van tanden en kiezen (E97 en E98) d. mandibulair repositieapparaat (MRA: een prothese tegen snurken) en de diagnostiek en nazorg (G71, G72 en G73) e. orthodontie f. abonnementen g. volledige narcose (A20) Wat kunt u zelf doen om uw gebit gezond te houden? Het is beter om te voorkomen dan te genezen. Daarom zochten wij een aantal maatregelen voor u op waardoor u zelf kunt bijdragen aan een gezond gebit. Let op: Poetsen binnen een uur na het drinken van sap en frisdrank is schadelijk voor uw gebit. Het is belangrijk om niet alleen uw tanden, maar ook uw tong te poetsen. Het is verstandig om elke 3 maanden een nieuwe tandenborstel te kopen. Het is goed om regelmatig (bijvoorbeeld 2 keer per jaar) voor controle naar de tandarts te gaan. Kinderen kunnen vanaf 2 jaar voor controle bij de tandarts terecht. Roken heeft een schadelijk effect op de gezondheid van uw mond. Piercings in de mond kunnen een negatief effect hebben op uw gebitsgezondheid. Als u zwanger bent, is het zeer verstandig om dit aan uw tandarts te vertellen. Zie ook pagina 4: Gebitsverzorging tijdens de zwangerschap. Als u medicijnen gebruikt, is het verstandig om dit aan uw tandarts te vertellen. 3

4 Aanvulling van de mondhygiënist op de tandarts Steeds meer mensen gaan niet alleen naar de tandarts, maar ook naar een mondhygiënist. Een verstandige keuze om een schoon en gezond gebit te houden. De mondhygiënist helpt u ook als u problemen heeft met uw gebit of tandvlees. Wat doet een mondhygiënist? Een mondhygiënist richt zich allereerst op het voorkomen van gaatjes in uw tanden en kiezen. En daarnaast op het voorkomen van tandvleesaandoeningen. Dit gebeurt bijvoorbeeld door het verwijderen van tandplaque, tandsteen en aanslag. Ook geeft de mondhygiëniste voorlichting over gebitsverzorging (poetsinstructie). Een mondhygiënist kan ook behandelingen uitvoeren die juist gericht zijn op genezing. Bijvoorbeeld bij ontstoken tandvlees (parodontologie). Ook mag de mondhygiëniste kleine vullingen doen. Wat krijgt u vergoed? De prestatiecodes die betrekking hebben op preventieve behandelingen vergoeden wij voor 100% tot het maximum jaarbedrag van de door u gekozen tandverzekering. De meeste overige codes vergoeden wij voor 75% tot het maximum jaarbedrag van de door u gekozen tandverzekering. Raadpleeg uw polisblad om te zien welke aanvullende verzekering u heeft afgesloten. Gebitsverzorging tijdens de zwangerschap Een goede gebitsverzorging en mondhygiëne zijn in de zwangerschap nog belangrijker dan normaal. Het voorkomen van ontstekingen en het verminderen van de extra belasting die het gebit in de zwangerschap ondergaat is belangrijk. Tandvleesontsteking komt vaker voor bij zwangere vrouwen. Door een combinatie van een veranderde hormoonhuishouding en zwelling van het tandvlees gaat het tandvlees sneller bloeden. Hierdoor kunnen bacteriën gemakkelijk een ontsteking veroorzaken. Dit komt dan ook bij ongeveer de helft van de zwangere vrouwen voor. Vrouwen die al voor de zwangerschap last hebben van parodontitis (ontsteking van het tandvlees en het eronder liggende bot), hebben hier in de zwangerschap vaak meer last van. Volgens Amerikaans onderzoek zou een onbehandelde parodontitis tot vroeggeboorte kunnen leiden. Dit wordt veroorzaakt doordat de ontsteking een verhoogde activiteit van de afweerreactie van het lichaam geeft en dit kan weeën opwekken. Bovendien kunnen bacteriën via de bloedbaan in de placenta komen en daar een afstotingsreactie veroorzaken. Het is dus erg belangrijk om de mond in een zo optimaal mogelijke conditie te houden en ontstekingen in de mond te voorkomen. Verschillende prothesen (kunstgebitten) Er zijn veel verschillende prothesen (kunstgebitten) die u kunt krijgen. Onze vergoeding hangt af van het feit of dit door een tandarts, een tandprotheticus of een tandtechnicus gebeurt. Wat is een tandprotheticus? Een tandprotheticus is opgeleid voor het aanmeten en vervaardigen van verschillende gebitsprothesen. Wat is een tandtechnicus? Een tandtechnicus werkt vaak in opdracht van een tandarts of tandprotheticus. De tandtechnicus vervaardigt tandheelkundige voorzieningen, zoals kronen, bruggen en implantaten. Vervolgens brengt de tandarts of tandprotheticus deze voorzieningen aan in uw mond. Wat krijgt u vergoed voor de werkzaamheden van een tandtechnicus? Wij vergoeden alleen de kosten voor deze werkzaamheden, zolang de tandtechnicus in opdracht werkt van een tandarts of tandprotheticus. De opdrachtgever (de tandarts of tandprotheticus) brengt dan ook de kosten bij u in rekening. Let op: Als u rechtstreeks naar een tandtechnicus gaat en deze tandtechnicus de kosten ook bij u in rekening brengt, vergoeden wij deze kosten niet. Wat krijgt u vergoed voor een volledige prothese (kunstgebit)? De kosten van een uitneembaar volledig kunstgebit vergoeden wij voor 75% uit de basisverzekering. De overige 25% van de kosten is uw wettelijke eigen bijdrage. Deze wettelijke eigen bijdrage vergoeden wij voor 75% of 100% (afhankelijk van de door u gekozen tandverzekering) tot het maximum jaarbedrag. Reparaties en opnieuw passend maken (rebasen bij een uitneembaar volledig kunstgebit) vergoeden wij volledig uit de basisverzekering. Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven wanneer de totale kosten voor vervaardiging en plaatsing bij een volledige prothese hoger zijn dan 1.230,-, bij een bovenprothese hoger zijn dan 575,- of bij een onderprothese hoger zijn dan 600,-. Het genoemde bedrag is inclusief de maximale techniekkosten. Welke volledige prothesen (kunstgebitten) zijn er? Immediaat- of noodprothese (kunstgebit) Dit is een tijdelijke prothese die wordt geplaatst na het trekken van uw resterende tanden en kiezen. De kosten voor het trekken van uw tanden en kiezen vergoeden wij voor 100% tot het maximum jaarbedrag van de door u gekozen tandverzekering. Definitieve uitneembare volledige prothese (kunstgebit) Uw kaak zal na het trekken van uw tanden en kiezen slinken. Nadat uw kaak voldoende is geslonken (gemiddeld genomen duurt dit minimaal 6 maanden) vervangt uw tandarts of tandprotheticus de immediaat- of noodprothese door een definitieve uitneembare volledige prothese. Als uw immediaat- of noodprothese binnen 6 maanden wordt vervangen door een definitieve uitneembare volledige prothese, vergoeden wij de kosten alleen als wij u vooraf toestemming hebben verleend. U heeft ook vooraf toestemming van ons nodig als uw huidige uitneembare volledige prothese binnen 5 jaar wordt vervangen door een nieuwe. Uw tandarts of tandprotheticus moet in deze gevallen een machtiging aanvragen. Zowel uw tandarts als uzelf worden schriftelijk door ons op de hoogte gesteld van de goedkeuring of afwijzing. 4

5 Overkappingprothese op eigen wortels Het voordeel van deze prothese is dat uw kaak minder slinkt en de prothese dus beter blijft passen, doordat enige wortels van uw tanden of kiezen in uw kaak behouden blijven. Voor deze prothese berekent uw tandarts of tandprotheticus een toeslag. Hiervoor is geen vergoeding opgenomen in de basisverzekering. Daarom vergoeden wij deze kosten voor 75% of 100% (afhankelijk van de door u gekozen tandverzekering) tot het maximum jaarbedrag. Als uw huidige overkappingprothese op eigen wortels binnen 5 jaar wordt vervangen door een nieuwe volledige prothese, vergoeden wij de kosten alleen als wij u vooraf toestemming hebben verleend. Uw tandarts of tandprotheticus moet in dit geval een machtiging aanvragen. Bieden deze volledige protheses geen uitkomst voor u? Dan kan een overkappingprothese op implantaten een oplossing zijn. Voor deze volledige prothese geldt een afwijkende vergoedingsregeling. Overkappingsprothese op implantaten (klikgebit) Deze volledige overkappingprothese wordt vastgeklikt op implantaten (kunstwortels). Deze prothese vergoeden wij alleen uit de basisverzekering als u een zeer ernstig geslonken kaak heeft zonder eigen tanden en kiezen. Daarom heeft u hiervoor vooraf toestemming van ons nodig. Uw tandarts of tandprotheticus moet hiervoor een machtiging aanvragen. Nadat wij u toestemming hebben gegeven vergoeden wij de kosten uit de basisverzekering. Op deze vergoeding is een wettelijke eigen bijdrage van 125,- per kaak van toepassing. Deze kosten vergoeden wij voor 75% of 100% (afhankelijk van de door u gekozen tandverzekering) tot het maximum jaarbedrag. Reparaties en opnieuw passend maken (rebasen) van deze prothese vergoeden wij alleen nadat wij u vooraf toestemming hebben verleend. Uw tandarts of tandprotheticus moet hiervoor een machtiging aanvragen. Implantaten (kunstwortels) Als een tand of kies verloren is gegaan, kan een implantaat de oplossing zijn. Wat is een implantaat? Een implantaat is een kunstwortel waarop bijvoorbeeld een kroon, brug of een kunstgebit geplaatst kan worden. Implantaten worden geplaatst door een tandarts of een kaakchirurg. Wat krijgt u vergoed? Voor de vergoeding van uw implantaatbehandeling is het van belang om te weten om wat voor soort implantaatbehandeling het gaat: 1. een solitaire implantaat. Solitaire implantaten zijn implantaten ter vervanging van 1 of meerdere tanden. Hierop wordt vervolgens een kroon of brug geplaatst. 2. een implantaat voor een overkappingsprothese. Zie elders op deze pagina: Overkappingsprothese op implantaten. Wat krijgt u vergoed bij solitaire implantaten? Heeft u een tandverzekering afgesloten? Dan vergoeden wij deze kosten voor 75% of 100% (afhankelijk van de door u gekozen tandverzekering) tot het maximum jaarbedrag. Wat krijgt u vergoed bij implantaten ten behoeve van een volledige prothese? Heeft u een basisverzekering bij ons? Dan vergoeden wij deze behandeling. Er moet sprake zijn van een zeer ernstig geslonken kaak zonder eigen tanden en kiezen. U heeft voor de behandeling vooraf toestemming van ons nodig. Uw tandarts of kaakchirurg moet hiervoor een machtiging bij ons aanvragen. Wat krijgt u vergoed voor een gedeeltelijke prothese? Beide gedeeltelijke protheses vergoeden wij als u een tandverzekering heeft afgesloten. Deze kosten vergoeden wij voor 75% of 100% (afhankelijk van het door u gekozen tandartspakket) tot het maximum jaarbedrag. Welke gedeeltelijke protheses (kunstgebitten) zijn er? Er bestaan 2 soorten gedeeltelijke protheses: a partiële kunstharsprothese b frame-prothese TIP! Kijk ook eens naar Deze website is van een beroepsorganisatie waar tandartsen bij zijn aangesloten. 5

6 Orthodontie - een gebit in de groei Als kinderen in de groei zijn, is dit van grote invloed op hun tanden en kiezen. Een beugel kan vaak een uitkomst zijn. Wat doet een orthodontist? De orthodontist is gespecialiseerd in behandelingen met behulp van beugels. Met deze beugels zorgt de orthodontist voor een goed functionerend gebit en rechte tanden. Na het vaststellen en bespreken van een behandelplan plaatst de orthodontist een beugel. De meeste beugels worden eens in de 4 tot 10 weken gecontroleerd en zo nodig bijgesteld. Gemiddeld duurt de totale behandeling 2 tot 3 jaar. Wat krijgt u vergoed? Heeft u een aanvullende verzekering voor uw kinderen tot 18 jaar afgesloten? Dan vergoeden wij bij de meeste aanvullende polissen 90% tot het maximum bedrag van de door u gekozen aanvullende verzekering voor de gehele duur van de aanvullende verzekering. Raadpleeg uw polisblad om te zien welke aanvullende verzekering u heeft afgesloten. Heeft u een Extra Largepolis afgesloten? Dan heeft u boven de 18 jaar recht op vergoeding van 90% tot maximaal 750,- per persoon voor de gehele duur van de aanvullende verzekering. Wat wij niet vergoeden? Verliest of beschadigt u bestaande orthodontische voorzieningen door uw eigen schuld of nalatigheid? Dan vergoeden wij niet de kosten van reparatie of vervanging hiervan. Klachtenprocedure Het kan gebeuren dat er zich een probleem tussen u en uw zorgverlener (bijvoorbeeld uw tandarts of tandprotheticus) voordoet. Wat kunt u dan het beste doen? Bespreek uw probleem of klacht eerst met uw behandelaar Uw behandelaar heeft er recht op om te weten dat u niet tevreden bent. Bovendien zijn problemen vaak in een gesprek op te lossen. Second opinion Komt u er in een gesprek met uw tandarts niet uit, dan kunt u ervoor kiezen om bij een andere tandarts een second opinion te vragen. Heeft u een tandverzekering? Dan vergoeden wij de kosten van een second opinion volledig. U moet wel rekening houden met het maximum jaarbedrag van de door u gekozen tandverzekering. Klacht voorleggen aan een klachtencommissie Komt u er met uw tandarts niet uit? Dan kunt u uw klacht schriftelijk voorleggen aan een klachtencommissie. Uw behandelaar is verplicht een regeling voor de behandeling van klachten te bieden en op uw verzoek aan te geven waar u met uw klacht terecht kunt. U moet dan dus zelf aan uw behandelaar vragen bij welke instantie hij dit heeft ondergebracht. Tandprothetici hebben (bijna) allemaal een klachtenregeling bij de ONT (Organisatie van Nederlandse Tandprothetici), telefoonnummer en website Tandartsen hebben meestel een klachtenregeling bij de NMT (Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde), telefoonnummer en website of bij de ANT (Associatie Nederlandse Tandartsen), telefoonnummer en website TIP! Ook kunt u voor advies terecht bij het TIP (Tandheelkundig Informatie Punt), telefoonnummer ( 0,15 per minuut en maximaal 1,- per gesprek). 6

7 Eigen risico Iedere verzekerde van 18 jaar en ouder heeft een wettelijk verplicht eigen risico op de basisverzekering. U kunt dit uitbreiden met een vrijwillig eigen risico. Verplicht en vrijwillig eigen risico Eigen risico betekent dat als u zorgkosten maakt, u eerst dit bedrag zelf moet betalen. Pas daarna betaalt uw zorgverzekeraar de overige kosten. Naast het verplicht eigen risico kunt u kiezen voor een vrijwillig eigen risico. Het vrijwillig gekozen eigen risico komt bovenop het verplicht eigen risico. Alle kosten die wij vergoeden vanuit de basisverzekering (bijvoorbeeld de vergoeding voor een volledige prothese) vallen onder dit verplicht (en als u daarvoor gekozen heeft) vrijwillig eigen risico. Uitzonderingen op het verplicht eigen risico met betrekking tot mondzorg Het verplicht eigen risico voor de zorgverzekering geldt voor alle vormen van zorg, behalve voor: a. tandheelkundige zorg die wordt vergoed vanuit de basisverzekering voor verzekerden tot 18 jaar b. zorg die vanuit de aanvullende (tand)verzekering wordt vergoed. Medische acceptatie aanvullende tandverzekeringen Bij het aangaan van de tandverzekering kunnen er acceptatieregels gelden. Deze medische acceptatie is van toepassing op de uitgebreide tandverzekeringen. Tand Medium en Tandarts Polis 2 sterren U kunt deze tandverzekeringen alleen afsluiten als u de afgelopen 13 maanden voor minstens een controle bij de tandarts geweest bent. Tand Large en Tandarts Polis 3 en 4 sterren Voor het afsluiten van deze tandverzekeringen vragen wij u om een aanvraagformulier in te vullen. Hierop staan vragen met betrekking tot uw gebit(ssituatie) die u moet beantwoorden. U kunt dit aanvraagformulier ook online invullen. Dan weet u na het invullen van de antwoorden meteen of u wel of niet geaccepteerd kunt worden voor deze tandverzekering. In het geval dat u niet geaccepteerd kan worden, adviseren wij u een verzekering die u wel kunt afsluiten. Wettelijke eigen bijdragen Volgens de Nederlandse overheid is het belangrijk dat er genoeg zorgverlening blijft. Hiervoor moet de verzekerde soms echter wel een wettelijke eigen bijdrage betalen. Een verzekerde moet deze wettelijke eigen bijdrage per gebeurtenis zelf betalen. Dit betekent dat wij niet alles volledig vergoeden. Er zijn twee verschillende wettelijke eigen bijdragen: a. de (wettelijke) eigen bijdrage aan de voet : u betaalt dan zelf eerst kosten tot een maximaal bedrag en wij vergoeden de rest. b de (wettelijke) eigen bijdrage aan de top : wij betalen de kosten tot een bepaald maximum en u betaalt de kosten die daarboven liggen. 7

8 Contact Heeft u vragen? U kunt Pro Life op vele manieren bereiken. Telefonisch Onze Klantenservice staat u graag te woord. Bel Schriftelijk Pro Life Zorgverzekeringen Postbus AS Amersfoort Via internet Veel informatie over onze zorgverzekeringen kunt u zelf vinden op onze website: Nota s declareren Pro Life Zorgverzekeringen Afdeling Declaratieservice Postbus KB Rotterdam Als u geen prijs stelt op informatie over onze producten of diensten, dan kunt u dit schriftelijk melden bij Pro Life Zorgverzekeringen, Postbus 709, 3800 AS Amersfoort. Aan de inhoud van deze brochure kunt u geen rechten ontlenen