Absorptieverminderende maatregelen bij de behandeling van vergiftigingen

Transcriptie

1 voor de praktijk Absorptieverminderende maatregelen bij de behandeling van vergiftigingen I.de Vries, G.A.van Zoelen, A.J.H.P.van Riel en J.Meulenbelt Er zijn nieuwe richtlijnen op het gebied van absorptievermindering bij de behandeling van vergiftigingen. Bij potentieel ernstige of levensbedreigende intoxicaties kan maagspoelen worden toegepast indien er hoogstens een uur is verstreken sinds ingestie. Maagspoelen wordt niet routinematig toegepast. Indien op basis van de ingenomen dosis systemische vergiftigingsverschijnselen verwacht worden, de ingenomen stoffen binden aan geactiveerde kool en de ingestie maximaal een uur geleden heeft plaatsgevonden, kan eenmalig geactiveerde kool in poedervorm worden toegediend. Bij een potentieel levensbedreigende ingestie van toxinen die een enterohepatische of entero-enterale kringloop doorlopen, kan geactiveerde kool in poedervorm herhaald worden toegediend. Dit is aangetoond effectief bij carbamazepine, theofylline, kinine, dapson en fenobarbital. Bij potentieel ernstige of levensbedreigende overdosering van preparaten met vertraagde afgifte of door met drugs gevulde bolletjes kan totale darmlavage worden overwogen. Dit geldt vooral bij middelen die niet binden aan geactiveerde kool. Uitsluitend bij onvoldoende defecatie kan toediening van een laxans bij geactiveerde kool worden overwogen. Ned Tijdschr Geskd. 2005;149: Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu en het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU), Postbus 1, 3720 BA Bilthoven. Mw.I.de Vries, internist-toxicoloog; hr.dr.j.meulenbelt, internist-intensivist-toxicoloog (beiden tevens: UMCU, afd. Acute Geskunde en Infectieziekten, Intensive Care Klinische Toxicologie, Utrecht); hr.drs. G.A.van Zoelen en mw.ir.a.j.h.p.van Riel, toxicologen. Correspondentieadres: mw.i.de Vries. Absorptieverminderende therapieën spelen sinds lange tijd een belangrijke rol bij de behandeling van acute intoxicaties. De voornaamste reden hiervan ligt voor de hand: als minder toxine geabsorbeerd wordt, zal een systemische vergiftiging niet ontstaan of minder ernstig van aard zijn. De onderbouwing van de effectiviteit van absorptieverminderende therapieën is echter altijd gebrekkig geweest. Om ethische redenen is het uitgesloten om in studies met gezonde proefpersonen een toxische dosis toe te dienen. Bij onderzoek onder patiënten speelt het probleem van de mogelijk onbetrouwbare anamnese wat betreft de dosis en het tijdstip van inname. Dosis-effectrelaties en de effectiviteit van therapieën bij intoxicaties worden daarom door extrapolatie afgeleid uit het subtoxische dosisgebied in geval van vrijwilligersstudies, uit casusbeschrijvingen en uit dierexperimenten. 1 2 Het afgelopen decennium zijn de inzichten betreffende maag-darmdecontaminatie bij intoxicaties geleidelijk veranderd. In dit artikel bespreken wij de recent verschenen nieuwe versies van de consensusrichtlijnen van twee grote internationale klinisch-toxicologische verenigingen Het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum informeert bij de beantwoording van vragen over acute intoxicaties (24 uur per dag bereikbaar via telefoonnummer ) volgens de richtlijnen (figuur) die wij in dit artikel beschrijven. maagontlediging (maagspoelen of opwekken van braken) De afgelopen ren is wereldwijd de tendens om terughoudend te zijn met maagontlediging. Het ontledigen van de maag alvorens geactiveerde kool toe te dienen levert geen substantiële extra bijdrage aan het verminderen van de absorptie van het ingenomen toxine, vergeleken met het uitsluitend toedienen van geactiveerde kool Daartegenover staat dat verschillende studies hebben laten zien dat maagspoelen binnen 30 min na inname een reductie in absorptie van 30 à 40% kan bewerkstelligen. 7 Daarna mt de effectiviteit van maagspoelen snel af. Als gevolg van maagontlediging kunnen complicaties optreden, hoewel ernstige restverschijnselen zelden voorkomen. De belangrijkste complicaties zijn aspiratie van maaginhoud en mechanische beschadiging (waaronder oesofagusperforatie) tijdens het inbrengen van de maagsonde. Indicaties. Alles overwegende, kunnen wij concluderen dat er nog een indicatie tot maagontlediging is bij potentieel ernstige of levensbedreigende overdoseringen, waarbij 2964 Ned Tijdschr Geskd december;149(53)

2 geen absorptieverminderende maatregel toxische dosis? (desgewenst overleg met NVIC ) binnen 1 uur na ingestie? potentieel ernstige intoxicatie? overweeg maagspoelen gevolgd door: overweeg totale darmlavage potentieel ernstige intoxicatie met vertraagdeafgiftepreparaat of drugsbolletjes? toedienen van geactiveerde kool* trage absorptie of anticholinergicum? overweeg toedienen van geactiveerde kool* absorptievermindering afgerond ondergaat het toxine een enterohepatische kringloop? overweeg herhaald toedienen van geactiveerde kool*, zo nodig met laxans Stroomschema voor absorbtieverminderende therapie na overdosering, dat wordt gehanteerd door het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC). (*) Toediening van geactiveerde kool is alleen zinnig bij stoffen die daardoor worden geadsorbeerd. maagontlediging mogelijk is binnen 1 uur na inname. Dit geldt vooral voor stoffen die niet goed aan geactiveerde kool adsorberen (zoals lithium en ijzer) en toxische stoffen die al bij een lage dosis ernstige verschijnselen geven (zoals zinken aluminiumfosfide, crimidine, strychnine). Na ingestie van vloeistoffen met snelle maagpassage heeft maagspoelen geen zin. Braken geeft soms een betere ontlediging van de maag dan maagspoelen, bijvoorbeeld indien grotere brokstukken in de maag aanwezig zijn, zoals na ingestie van plantmateriaal. Contra-indicaties. Het opwekken van braken en maagspoeling zijn gecontraïndiceerd bij patiënten met bewustzijnsdaling, onbeschermde luchtweg door inadequate sliken hoestreflex en na ingestie van corrosiva, schuimende verbindingen en petroleumproducten met lage viscositeit, waarbij aspiratie gemakkelijk kan optreden. Wil men per se maagspoelen, dan moet in deze gevallen de luchtweg beschermd worden door te intuberen en de cuff van de endotracheale canule op te blazen. Werkwijze. Voor maagspoelen wordt een maagsonde ingebracht (diameter French voor volwassenen, 20 French voor kinderen). Na het plaatsen van de patiënt in linker zijligging wordt per keer met circa 300 ml (kinderen 150 ml) lauw water of fysiologisch zout gespoeld totdat de verkregen vloeistof helder is. Braken wordt opgewekt via een mechanische prikkel. 14 eenmalig geactiveerde kool Geactiveerde kool heeft een groot inwendig oppervlak (gemiddeld circa 2000 m 2 /g) en kan daardoor in het maagdarmkanaal toxinen binden en systemische absorptie hiervan verminderen. Niet alle stoffen adsorberen aan geactiveerde kool; toediening is niet zinvol bij intoxicaties met ijzer, lithium, kalium, arsenicum, thallium en andere metalen, zuren en logen, ethanol, methanol, ethyleenglycol, boraten, bromide, jodide en cyanide. Was het enige ren geleden nog gebruikelijk om tot circa 4 uur na ingestie ge activeerde kool te geven, tegenwoordig wordt toediening van geactiveerde kool vooral binnen het eerste uur na ingestie zinvol geacht. Hoewel studies onvoldoende bewijs leveren om toediening later dan 1 uur na ingestie te rechtvaardigen of af te wijzen en er geen bewijs is dat toediening de klinische uitkomst van de geïntoxiceerde patiënt verbetert, kunnen bij deze beperking tot 1 uur enige kanttekeningen worden geplaatst. Uiteraard is deze termijn mede afhankelijk van de farmacokinetische eigenschappen van de ingenomen stof in de absorptiefase. Ned Tijdschr Geskd december;149(53) 2965

3 Indicaties. Bij stoffen die traag geabsorbeerd worden en daardoor pas uren na inname de maximale plasmaconcentratie bereiken, kan men overwegen om langere tijd na in name geactiveerde kool toe te dienen. Toediening van ge activeerde kool na (co-)ingestie van anticholinerg werkende middelen kan evens langere tijd na inname (circa 3 uur) een relevante bijdrage leveren aan vermindering van de absorptie. 21 Toediening van geactiveerde kool heeft uiteraard geen zin als het een niet-toxische dosis betreft of als er na inname inmiddels zoveel tijd verstreken is dat men kan aannemen dat inmiddels nagenoeg volledige absorptie heeft plaatsgevonden. Gezien de lage incidentie van complicaties (aspiratie), de relatief simpele toepasbaarheid en de lage kosten, is toediening van geactiveerde kool de meest voor de hand liggende interventie bij acute vergiftigingen. Contra-indicaties. Contra-indicaties zijn bewustzijnsdaling, onbeschermde luchtweg door inadequate slik- en hoestreflex, afwezigheid van maag-darmmotiliteit, darmobstructie, tractus-digestivusbloeding, darmperforatie en recente buikoperatie. Inname van geactiveerde kool belemmert het beoordelen van het slijmvlies bij endoscopie. Dosering. Geactiveerde kool in tabletvorm bevat te weinig geactiveerde kool om bij een vergiftiging effectief te zijn. Bij vergiftiging is geactiveerde kool in poedervorm aangewezen. Aan kinderen wordt een dosis van 1 g/kg lichaamsgewicht gegeven, aan volwassenen 50 g. Het poeder wordt in suspensie gebracht met water en vervolgens opgedronken. Zo nodig kan toediening via een maagsonde gebeuren. laxantia Tot voor kort was het gebruikelijk om bij geactiveerde kool gelijktijdig een laxans toe te dienen om obstipatie te voorkomen. De passagesnelheid van de koolmassa wordt aantoonbaar versneld door toevoeging van een laxans. Er zijn echter geen beschrijvingen van een verhoogde kans op obstipatie na een eenmalige dosis geactiveerde kool. Bovendien zijn er geen klinische studies gepubliceerd die aantonen dat toediening van een laxans (met of zonder geactiveerde kool) de biologische beschikbaarheid van toxinen verlaagt of de prognose van de geïntoxiceerde patiënt verbetert. Wel vergroot toediening van een laxans de kans op vocht- en elektrolytstoornissen en de patiënt heeft vaak last van misselijkheid, braken en buikkramp. Indicaties. Het toevoegen van een laxans aan een behandeling met een eenmalige dosis geactiveerde kool wordt doorgaans niet meer aangeraden Na ingestie van een anticholinerg werkend middel is de kans op obstipatie groter. Op geleide van het ontlastingspatroon kan dan toevoeging van een laxans aan de geactiveerde kool overwogen worden. Contra-indicaties. Contra-indicaties zijn dezelfde als beschreven onder Eenmalig geactiveerde kool. Ook zijn laxantia gecontraïndiceerd na ingestie van corrosiva en bij reeds bestaande vocht- en elektrolytstoornissen en/of diarree. Dosering. Indien toch gekozen wordt voor toediening van een laxans heeft natriumsulfaat de voorkeur. Natriumsulfaat bindt nauwelijks aan geactiveerde kool, waardoor de effectiviteit van de toegediende kool intact blijft. De gebruikelijke dosis is 0,5 g/kg lichaamsgewicht voor kinderen of 30 g voor volwassenen. Het laxans kan als suspensie in water, samen met de geactiveerde kool, toegediend worden. herhaald toedienen van geactiveerde kool Stoffen die een enterohepatische of entero-enterale kringloop ondergaan, worden steeds opnieuw via de lever en de gal respectievelijk via de darm zelf uitgescheiden in het darmlumen, om vervolgens opnieuw opgenomen te worden in de bloedbaan. Door het darmlumen gevuld te houden met geactiveerde kool, worden deze kringlopen onderbroken en kunnen de duur en de ernst van de intoxicatie beperkt worden. Voor de stoffen carbamazepine, theofylline, kinine, dapson en fenobarbital is aangetoond dat herhaalde toediening van geactiveerde kool de eliminatie verbetert. 3 Voor veel andere stoffen die een dergelijke kringloop ondergaan, is onvoldoende bewijs om de toepassing van deze therapie te rechtvaardigen of af te wijzen. Indicaties. Herhaald toedienen van geactiveerde kool kan overwogen worden als alternatief voor totale darmlavage indien levensbedreigende hoeveelheden van een retardpreparaat zijn ingenomen. Bij herhaalde toediening van geactiveerde kool mt de kans op het ontstaan van obstipatie toe en kan een laxans toegediend worden. Een laxans behoeft meestal slechts 1 of 2 keer gegeven te worden om obstipatie te voorkomen. Contra-indicaties. De contra-indicaties zijn dezelfde als beschreven onder Eenmalig geactiveerde kool en Laxantia. Werkwijze. Indien alleen absorptievermindering het doel is van de herhaalde toediening van geactiveerde kool, wordt doorgegaan tot veel zwarte ontlasting is geproduceerd. Bij toepassing om de klaring te bevorderen, gaat men door tot het klinische beeld verbetert en de plasmaconcentratie van het intoxicerende agens voldoende is gedaald. Gebruikelijk is een totale dosis geactiveerde kool van g voor een volwassene; starten met g en vervolgens om de 2 à 4 uur een dosis equivalent aan 12,5 g/h. Voor kinderen is de aanbevolen dosis 0,5-1 g/kg lichaamsgewicht elke 2 à 4 uur; een totale dosis van g is gebruikelijk. 1 3 Meer informatie hierover staat onder Eenmalig geactiveerde kool en Laxantia Ned Tijdschr Geskd december;149(53)

4 Herhaalde toediening van laxans verhoogt de kans op verstoring van de vocht- en elektrolytenbalans en dient alleen te geschieden bij onvoldoende defecatie Tussen de herhaalde doses geactiveerde kool dient regelmatig gecontroleerd te worden of de darmmotiliteit nog adequaat is en de patiënt voldoende defecatie heeft. totale darmlavage Indicaties. Het versneld doorspoelen van het ingenomen preparaat door het maag-darmkanaal kan zinnig zijn bij productvormen die hun werkzame stof verspreid over een aantal uren afgeven. Totale darmlavage wordt in het bijzonder toegepast na ingestie van een toxische dosis van een preparaat met vertraagde afgifte (met name calciumantagonisten, tricyclische antidepressiva, ijzer of lithium) en na ingestie van met drugs gevulde bolletjes. Dit is vooral een goede optie indien een patiënt met een dergelijke intoxicatie zich later dan twee uur na ingestie presenteert, omdat dan veel van de ingenomen dosis de pylorus reeds is gepasseerd. Ernstige complicaties van darmlavage worden niet vaak beschreven, maar door misselijkheid en braken is er wel kans op aspiratie van maaginhoud Contra-indicaties. Contra-indicaties zijn dezelfde als beschreven onder Eenmalig geactiveerde kool. Bij patiënten met cardiovasculaire aandoeningen en nierinsufficiëntie moet men oppassen dat er geen overvulling ontstaat. Werkwijze. Het maag-darmkanaal wordt gespoeld met isotone vloeistof tot de rectale vloeistof helder is. De commercieel verkrijgbare polyethyleenglycol(peg-)oplossingen, met een gebalanceerde elektrolytensamenstelling, ter voorbereiding op coloscopie zijn hiervoor geschikt. Een coöperatieve patiënt kan de vloeistof zelf drinken, alternatief is toediening via een maag-duodenumsonde. De inloopsnelheid voor kinderen bedraagt ml/kg lichaamsgewicht/h en voor volwassenen 1-2,5 l/h. In de regel is een hoeveelheid van 3-6 l voldoende. Het is aan te raden de vloeistof lauwwarm toe te dienen om onderkoeling van de patiënt te voorkomen. 14 Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 5 augustus 2005 Literatuur 1 Touw DJ, Grouls R, Vries I de, Meulenbelt J, Uges DRA. Absorptieverminderende technieken in de toxicologie. Dubbelblind vergelijkend onderzoek is niet beschikbaar. Pharm Weekbl. 2003;138: Werf TS van der, Bosch TM, Tulleken JE, Ligtenberg JJM, Zijlstra JG. Auto-intoxicatie: nut en schade van methoden om resorptie vanuit het maagdarmkanaal te voorkomen. Ned Tijdschr Intensive Care. 2000; 15: American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists. Position statement and practice guidelines on the use of multi-dose activated charcoal in the treatment of acute poisoning. J Toxicol Clin Toxicol. 1999;37: Seger DL, Meulenbelt J. Position papers: gastrointestinal decontamination. J Toxicol Clin Toxicol. 2004;42: Chyka PA, Seger D, Krenzelok EP, Vale JA. Position paper: single dose activated charcoal. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists. Clin Toxicol (Phila). 2005;43: Position paper: cathartics. J Toxicol Clin Toxicol. 2004;42: Vale JA, Kulig K. Position paper: gastric lavage. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol. 2004;42: Position paper: whole bowel irrigation. J Toxicol Clin Toxicol. 2004; 42: Bond GR. The role of activated charcoal and gastric emptying in gastrointestinal decontamination: a state-of-the-art review. Ann Emerg Med. 2002;39: Lapatto-Reiniluoto O, Kivistö KT, Neuvonen PJ. Efficacy of activated charcoal versus gastric lavage half an hour after ingestion of moclobemide, temazepam, and verapamil. Eur J Clin Pharmacol. 2000;56: Lapatto-Reiniluoto O, Kivistö KT, Neuvonen PJ. Effect of activated charcoal alone or given after gastric lavage in reducing the absorption of diazepam, ibuprofen and citalopram. Br J Clin Pharmacol. 1999; 48: Lapatto-Reiniluoto O, Kivistö KT, Neuvonen PJ. Gastric decontamination performed 5 min after the ingestion of temazepam, verapamil and moclobemide: charcoal is superior to lavage. Br J Clin Phar macol. 2000;49: Berg EJ van den, Russel FG, Bos RP, Smits P, Kramers C. Na een autointoxicatie spoelen vaak niet geïndiceerd. Ned Tijdschr Geskd. 2000;144: Meulenbelt J, Vries I de, Joore JCA. Behandeling van acute vergiftigingen. Praktische richtlijnen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; Seger D. Single-dose activated charcoal-backup and reassess. J Toxicol Clin Toxicol. 2004;42: Lapatto-Reiniluoto O, Kivistö KT, Neuvonen PJ. Activated charcoal alone and followed by whole-bowel irrigation in preventing the absorption of sustained-release drugs. Clin Pharmacol Ther. 2001;70: Krenzelok EP. New developments in the therapy of intoxications. Toxicol Lett. 2002;127: Pronk MJ, Versteegh FG. Actieve kool als eerstekeustherapie bij intoxicaties. Ned Tijdschr Geskd. 1997;141: Sato RL, Wong JJ, Sumida SM, Marn RY, Enoki NR, Yamamoto LG. Efficacy of superactivated charcoal administered late (3 hours) after acetaminophen overdose. Am J Emerg Med. 2003;21: Green R, Grierson R, Sitar DS, Tenenbein M. How long after drug ingestion is activated charcoal still effective? J Toxicol Clin Toxicol. 2001;39: Green R, Sitar DS, Tenenbein M. Effect of anticholinergic drugs on the efficacy of activated charcoal. J Toxicol Clin Toxicol. 2004;42: De Silva HA, Fonseka MM, Pathmeswaran A, Alahakone DG, Ratnatilake GA, Gunatilake SB, et al. Multiple-dose activated charcoal for treatment of yellow oleander poisoning. Lancet. 2003;361: Ned Tijdschr Geskd december;149(53) 2967

5 Abstract Measures to reduce absorption in the treatment of intoxications New guidelines on gastrointestinal decontamination in overdose situations have been published. In cases of serious and potentially life-threatening intoxication, gastric lavage can be performed up to 1 hour after ingestion. It should not be considered as routine treatment. If a patient has ingested a potentially toxic amount of a poison which is known to be absorbed by charcoal, single-dose activated charcoal in powder form may be considered up to 1 hour after ingestion. After ingestion of a potentially lethal amount of a toxin that is trav elling through the enterohepatic or entero-enteral circulation, multiple-dose activated charcoal can be considered. The efficacy of carbamazepine, theophylline, quinine, dapsone and phenobarbital has been proven. In the treatment of potentially life-threatening intoxications with sustained-release preparations or drug-filled packages, particularly after ingestion of substances that do not bind to activated charcoal, whole bowel irrigation can be considered. Only if defaecation is insufficient should administration of a laxative together with activated charcoal be considered. Ned Tijdschr Geskd. 2005;149: Ned Tijdschr Geskd december;149(53)