Studie van de European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC)

Transcriptie

1 gebruik van ANTIschimmelpreparaten IN DE AMBULANTE praktijk in Europa Studie van de European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC) N. Adriaenssens, S. Coenen, A. Muller, V. Vankerckhoven, H. Goossens, voor de ESAC-Projectgroep Doel Deze studie wil het totale ambulante gebruik van systemische antischimmelpreparaten beschrijven en nagaan welke substanties het meest worden gebruikt. Methode Binnen het ESAC-project ( werden gegevens verzameld over het gebruik door ambulante patiënten in het jaar 2007 van alle veertien systemische antischimmelpreparaten, twaalf antimycotica (ATC J02) en twee fungiciden (ATC D01B), volgens de ATC (Anatomic Therapeutic Chemical)/DDD (Defined Daily Dose)-methode (WHO, version 2008) en uitgedrukt in DDD per 1000 inwoners per dag (DID). Enkel landen waarvan gegevens beschikbaar waren over zowel J02 als D01B, werden in de analyse opgenomen. Resultaten In twintig Europese landen (gegevens voor Cyprus en Estland bevatten ook het hospitaalgebruik) varieerde het gebruik van systemische antischimmelpreparaten in de ambulante praktijk met een factor 6,7 tussen het land met het hoogste gebruik (3,03 DID in ) en het land met het laagste gebruik (0,45 in ). Terbinafine, ketoconazole, itraconazole en fluconazole vertegenwoordigden 94% van het totale gebruik in alle landen samen. Terbinafine stond voor >50% van het totale gebruik in zestien van de twintig landen (niet in,, en Bulgarije). Besluit Dit onderzoek presenteert voor het eerst gestandaardiseerde en gevalideerde gegevens over het gebruik van systemische antischimmelpreparaten in de ambulante praktijk in Europa. Ons onderzoek toont een verschil in gebruik aan dat minstens zo frappant is als dat van het antibioticagebruik. De ESAC-gegevens maken het opvolgen van het voorschrijven van antischimmelpreparaten mogelijk, alsook de evaluatie van richtlijnen en gezondheidszorgmaatregelen om het oordeelkundig gebruik ervan te promoten. Dit artikel is een vertaling van: Adriaenssens N, Coenen S, Muller A, et al. European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC): outpatient systemic antimycotic and antifungal use in Europe. J Antimicrob Chemother 2010;doi: /jac/dkq023. Publicatie gebeurt met toestemming van auteurs en de uitgever. N. Adriaenssens, arts-onderzoeker, verbonden aan de vakgroep Eerstelijns- en Interdisciplinaire Zorg en het Vaccin & Infectieziekten Instituut (VAXINFECTIO), Universiteit Antwerpen; S. Coenen, postdoctoraal onderzoeker, verbonden aan de vakgroep Eerstelijns- en Interdisciplinaire Zorg en het Vaccin & Infectieziekten Instituut (VAXINFECTIO), Universiteit Antwerpen, en hoofdredacteur Huisarts Nu; A. Muller, H. Goossens, verbonden aan het Vaccin & Infectieziekten Instituut (VAXINFECTIO), Universiteit Antwerpen; V. Vankerckhoven, postdoctoraal onderzoeker, verbonden aan het Vaccin & Infectieziekten Instituut (VAXINFECTIO), Universiteit Antwerpen. Correspondentie: Niels.Adriaenssens@ua.ac.be Belangenconflict: niets aangegeven Wij danken de ESAC-teamleden voor hun wetenschappelijke en logistieke ondersteuning. Meer informatie over het ESAC-project, inclusief de huidige leden van de ESAC-projectgroep, kunt u vinden op Wij zijn dankbaar voor de gegevens die we van Tomasz Burzykowski over het Achilles-voetscreeningsproject kregen. De gegevensverzameling 2005 werd ondersteund door de DG SANCO van de Europese Commissie (Grant Agreement ), terwijl de gegevensverzameling werd ondersteund door het European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC, Grant Agreement 2007/001). De informatie in deze publicatie geeft niet noodzakelijk de opinie of het standpunt weer van de Europese Commissie of dat van de ECDC. Adriaenssens N, Coenen S, Muller A, Vankerckhoven V, Goossens H. Gebruik van antischimmelpreparaten in de ambulante praktijk in Europa. Studie van de European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC). Huisarts Nu 2010;39: Inleiding Hoewel het antibioticagebruik in de ambulante praktijk wereldwijd in detail werd beschreven 1-12, zijn de gegevens over het gebruik van andere antimicrobiële middelen zoals antischimmelpreparaten eerder karig. De informatie die hierover wordt gepubliceerd, blijft meestal beperkt tot één land, tot hospitaalgebruik of tot gegevens over de marketing en verkoop, waarbij diverse noemers het gebruik moeten aantonen Binnen het European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC)-project werden in 2005 voor de eerste maal gegevens over het gebruik van antischimmelpreparaten verzameld. Dit project werd toen ondersteund door een toelage van DG SANCO van de Europese Commissie en wordt momenteel gefinancierd door het European Centre for Disease Prevention and Control (agreement 2007/001). ESAC is een internationaal netwerk dat vergelijkbare en betrouwbare gegevens over het gebruik van antimicrobiële middelen in Europa wil verzamelen 17. Dit artikel presenteert de eerste resultaten van het ESACproject over het systemisch gebruik van antischimmelpreparaten door ambulante patiënten in Europa in Huisarts Nu juni 2010; 39(5)

2 Methode Gegevensverzameling In 2007 namen 36 landen deel aan het ESAC-project. Alle 27 EU-lidstaten, 4 kandidaat-lidstaten (Bulgarije,, Roemenië en Turkije), 3 van de 4 leden van de Europese Vrijhandelszone (IJsland, Noorwegen en Zwitserland), Israël en Rusland. De gegevens over het ambulante gebruik van antimicrobiële middelen werden verzameld volgens de ATC (Anatomic Therapeutic Chemical)/DDD (Defined Daily Dose)-methode (WHO, version 2008) en uitgedrukt in DDD per 1000 inwoners per dag (DID) 18. Het aantal inwoners van de Europese landen was gebaseerd op de populatie van het land, midden in het jaar 19. Gegevens over antischimmelpreparaten in de ambulante zorg werden in twintig landen verzameld. Cyprus en Estland werden ingesloten, hoewel ze alleen gegevens konden leveren over het totale gebruik, dus over het ambulante gebruik en gebruik in het ziekenhuis samen. De gegevens over het gebruik van antischimmelpreparaten betroffen terugbetalingsgegevens in Oostenrijk,, Tsjechië,, en. In de andere landen waren het distributie- en verkoopsgegevens. De antischimmelpreparaten omvatten veertien unieke substanties, twaalf antimycotica (ATC J02) en twee fungiciden (ATC D01B) voor systemisch gebruik (tabel 1). Naast een beschrijving van hun gebruik werden de seizoenschommelingen en de correlatie tussen het gebruik van antischimmelpreparaten en antibiotica geanalyseerd. Statistische analyses De seizoenschommelingen werden berekend uit het verschil in gebruik tussen het tweede en derde kwartaal (zomerkwartalen) en het eerste en het laatste kwartaal (winterkwartalen), en uitgedrukt als een percentage van het wintergebruik: [DDD (zomerkwartalen) / DDD (winterkwartalen) 1 ] x 100. Alleen de landen die kwartaalgegevens konden leveren voor J02 én D01B tussen 2005 en 2007, werden in de analyse opgenomen. De correlatie tussen het gebruik van antischimmelpreparaten (ATC J02 en D01B) en het gebruik van antibiotica (ATC J01) werd geëvalueerd aan de hand van de Spearmancoëfficiënt voor niet-parametrische correlatie. Alle P-waarden waren gebaseerd op tweezijdige significantietests (P<0,05). De statistische analyse werd gedaan met SPSS-software, versie 15.0 voor Windows (SPSS, Inc., Chicago, Kernpunten Het ambulant gebruik van systemische antischimmelpreparaten varieert sterk in Europa. is hierin momenteel de koploper. Slechts vier substanties (terbinafine, ketoconazole, itraconazole en fluconazole) bepalen 94% van het totale ambulante gebruik. Terbinafine vertegenwoordigt in de meeste landen meer dan de helft van het totaal. In alle landen ligt het gebruik hoger in de zomerkwartalen. Er werd geen correlatie gevonden tussen het ambulant gebruik van antischimmelpreparaten en dat van het ambulant antibioticagebruik. IL, USA). De gegevensbronnen, de validiteit van de gegevensverzameling, de details van de gebruikte methodologie en de hiermee geassocieerde problemen, werden elders in detail beschreven en besproken 6,17. Resultaten Het totale gebruik van antischimmelpreparaten Slechts vier van de veertien onderzochte substanties (terbinafine, ketoconazole, itraconazole en fluconazole) hadden een gebruik dat hoger lag dan 1% op het totale gebruik aan antischimmelpreparaten door ambulante patiënten in Europa. Voor zes substanties lag dit lager dan 1% en voor de andere vier werd geen gebruik vastgesteld (tabel 1). Figuur 1a toont voor twintig Europese landen het totale gebruik van de verschillende substanties door ambulante patiënten in 2007, uitgedrukt in DID. Dit totale systemische ambulante gebruik varieerde met een factor 6,7 tussen het land met het hoogste gebruik (3,03 DID in ) en het land met het laagste gebruik (0,45 DID in ). Proportioneel gebruik volgens substantie Het proportioneel gebruik van deze substanties in de ambulante zorg wordt getoond in figuur 1b. Terbinafine, ketoconazole, itraconazole en fluconazole vertegenwoordigen >94% van het totale gebruik in alle landen. Terbinafine, algemeen het meest gebruikte fungicide in de ambulante zorg, was de meest gebruikte substantie in Noorwegen, en Frankrijk (>80%), in, Slovenië, Oostenrijk, en (>70%), in Estland, Tabel 1: Classificatie van de antischimmelpreparaten volgens de WHO ATC-codes. J02 D01B Antibiotica Imidazolen Triazolen Andere Systemische fungiciden J02AA01 amfotericine B J02AB01 miconazole a J02AC01 fluconazole J02AX01 flucytosine D01BA01 griseofulvine J02AA02 hachimycine a J02AB02 ketoconazole J02AC02 itraconazole J02AX02 caspofungine D01BA02 terbinafine J02AC03 voriconazole J02AX03 micafungine a J02AC04 posaconazole J02AX04 anidulafungine a Groen geeft aan dat het gebruik door ambulante patiënten in Europa in 2007 >1% van het totale gebruik vertegenwoordigt. a In 2007 werd in Europa geen gebruik van dit antischimmelpreparaat vermeld. Huisarts Nu juni 2010; 39(5) 187

3 en (>60%) en in, Cyprus,, Tsjechië en (>50%). Itraconazole was de meest gebruikte antimycotische substantie in,, en (respectievelijk 52,35%, 47,81% en 44,50%). Ketoconazole werd het meest gebruikt in Bulgarije (61,98%). In de twaalf landen die deze gegevens konden aanleveren, vertegenwoordigde het ambulant gebruik van systemische antischimmelpreparaten 90,45% () tot 97,06% () van het totale gebruik (Oostenrijk,, Tsjechië,, en Slovenië konden geen gegevens leveren over het gebruik in de ziekenhuizen, en voor Estland en Cyprus waren er geen afzonderlijke gegevens over het gebruik in de ambulante zorg en de ziekenhuiszorg). Kwartaalgegevens Alles samen konden twaalf landen (,,,,,,,,,, en ) kwartaalgegevens aanleveren voor het ambulante gebruik van J02 en D01B in Daarnaast leverden en kwartaalgegevens voor 2005, en,,,,, en ook voor Figuur 1: Het ambulant gebruik van systemische antischimmelpreparaten in 2007 in twintig Europese landen. Het gebruik van de verschillende substanties uitgedrukt in DID (a) en als een percentage van het totaal gebruik in DID, gerangschikt van het land met het hoogste D01B-gebruik naar het laagste (b). (a) 3,5 Andere J02-substanties DDD per 1000 inwoners per dag 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 Itraconazole (J02AC02) Fluconazole (J02AC01) Ketoconazole (J02AB02) Amfotericine (J02AA01) Terbinafine (D01BA02) Griseofulvine (D01BA01) 0,0 Frankrijk Cyprus* Estland* Slovenië Oostenrijk Noorwegen Bulgarije Tsjechië (b) 100% 80% 60% 40% 20% 0% Noorwegen Frankrijk Slovenië Oostenrijk Estland* Cyprus* Tsjechië Bulgarije *Gegevens uit Estland en Cyprus zijn totaal gebruik (inclusief hospitaalgebruik). 188 Huisarts Nu juni 2010; 39(5)

4 In alle landen lag het gebruik van antischimmelpreparaten hoger in de zomerkwartalen dan in de winterkwartalen. In 2007 varieerde het gebruik van 7,39% in tot 26,72% in (figuur 2). Gebruik van antibiotica Er was in 2007 geen statistisch significante correlatie tussen het ambulante gebruik van antischimmelpreparaten en het gebruik van antibiotica (figuur 3). Het verwijderen van Cyprus en Estland uit de analyse had geen invloed op de uiteindelijke resultaten (Spearman s ρ=0,288, P=0,247). Bespreking Grote verschillen tussen de Europese landen Dit onderzoek beschrijft een treffende variabiliteit in het ambulante gebruik van systemische antischimmelpreparaten in Europa. Het verschil tussen het land met het hoogste en dit met het laagste gebruik bedroeg factor 6,7, terwijl het verschil voor het systemisch gebruik van antibiotica factor 3,8 bedroeg 11. De verschilfactor voor het gebruik van antischimmelpreparaten is dus 1,8-maal hoger dan deze van het gebruik van antibiotica. Figuur 2: Seizoenschommelingen van het ambulant gebruik van systemische antischimmelpreparaten in twaalf Europese landen. Gegevens per kwartaal, voor 2005, 2006 en DDD per 1000 inwoners per dag Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q Figuur 3: De correlatie tussen het ambulant gebruik antibioticagebruik en het ambulant gebruik van antischimmelpreparaten in J02 & DO1B-gebruik in DDD per 1000 inwoners per dag 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 Spearman s ρ: 0,347 P: 0,133 Noorwegen Estland* Slovenië Oostenrijk Tsjechië Bulgarije Frankrijk Cyprus* 0,0 0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00 40,00 J01-gebruik in DDD per 1000 inwoners per dag *Gegevens uit Estland en Cyprus zijn totaal gebruik (inclusief hospitaalgebruik). Huisarts Nu juni 2010; 39(5) 189

5 Gelijkaardige determinanten kunnen deze grote verschillen in het gebruik van antischimmelpreparaten tussen de Europese landen mogelijk verklaren. Tot deze determinanten behoren de socioculturele verschillen en verschillen in opleiding, gezondheidszorgorganisatie, hulpmiddelen en hun gebruik, farmaceutische markt en zijn regelgeving, en ook verschillen in kennis van de antimicrobiële middelen. Geen statistische correlatie met antibioticagebruik Wij vonden echter geen statistisch significante correlatie tussen het ambulant gebruik van antischimmelpreparaten en dat van het ambulant antibioticagebruik., een van de landen in Europa waar het minst antibiotica worden voorgeschreven, heeft een hoog ambulant gebruik van antischimmelpreparaten 11. Hoewel mycose een neveneffect kan zijn van antibioticagebruik, bv. vulvovaginale candidiasis 20, zijn de voornaamste indicaties voor het systemisch ambulant gebruik van antischimmelpreparaten, zoals onychomycose, het mislukken van topische behandeling of het frequent recidiveren van oppervlakkige mycose en systemische mycotische infecties. Deze indicaties zijn waarschijnlijk niet beïnvloed of gelinkt aan een vroeger of gelijktijdig gebruik van antibiotica. Prevalentie van schimmelinfecties Gegevens over het aantal schimmelinfecties in de deelnemende landen zouden erg nuttig kunnen zijn om het ambulant gebruik van antischimmelpreparaten te interpreteren, maar zulke gegevens zijn niet gemakkelijk te verkrijgen. Ongepubliceerde gegevens van het Achilles-voetscreeningsproject een groot epidemiologische onderzoek in zestien Europese landen over patiënten die gedurende twee vastgestelde weken in 1997 en 1998 consulteerden in de huisartsenpraktijken of bij dermatologen gaven een lagere prevalentie van onychomycose in West-Europese landen (, Duitsland,,, en het Verenigd Koninkrijk) dan in de Centraal- en Oost-Europese landen (Tsjechië,, Polen en Rusland (T. Burzykowski, Universiteit Hasselt, Centrum voor Statistiek, persoonlijke mededeling). Deze gegevens suggereren dat de prevalentie van onychomycose niet sterk gecorreleerd is met het systemisch gebruik van antischimmelpreparaten. Hoog gebruik van terbafine In alle landen, uitgezonderd in,, en Bulgarije, was terbinafine de meest gebruikte substantie. Alle Noord-Europese landen (Noorwegen,, en ) hebben een relatief hoog gebruik van terbinafine. Dit hoge gebruik van terbinafine kan mogelijk verklaard worden door de aanbevelingen voor een langdurigere therapie (de Noorse richtlijnen bevelen bijvoorbeeld voor onychomycose van de teennagels een dagelijkse behandeling met terbinafine aan gedurende twaalf weken, maar de tweede keuze zou een dagelijkse behandeling zijn met itraconazole gedurende slechts één week). Het hoge terbinafinegebruik in kan ook te wijten zijn aan de advertentiecampagne in de lekenpers, ingezet door een farmaceutische firma. In 2000 werd daar een nationale informatiecampagne georganiseerd, met televisieadvertenties, waarin mensen met onychomycose de raad kregen hun huisarts te raadplegen. Na de lancering van deze campagne steeg het aantal voorschriften voor terbinafine in belangrijke mate, tegenover een lichte vermindering van de voorschriften voor itraconazole 21. Gelijkaardige campagnes liepen ook in, waar het gebruik van terbinafine tussen 2003 en 2005 met 20% toenam (gegevens verstrekt door het RijksInstituut voor Ziekte en InvaliditeitsVerzekering, Riziv). Ondanks de wijdverspreide kritiek, voornamelijk door huisartsen, en de verscheidene gerechtelijke procedures, is de website van de campagne nog steeds te vinden op Amfotericine wordt meestal in ziekenhuizen gebruikt. Daarom zijn Estland en Cyprus (totaal gebruik) de enige landen met een hoog gebruik ervan in onze analyse. Zoals bij het ambulant gebruik van antibiotica dat 90 tot 94% uitmaakt van het totale antibioticagebruik 5,6, vertegenwoordigt het ambulante gebruik van systemische antischimmelpreparaten 90 tot 97% van het totale gebruik. Meer antischimmelpreparaten tijdens de zomer De analyse van de seizoenschommelingen toonde een hoger gebruik van antischimmelpreparaten in de zomerkwartalen. Dit is in tegenspraak met de seizoenschommelingen van het ambulante antibioticagebruik 6. Esthetische drijfveren zouden aan de basis kunnen liggen van de behandeling van dermato- en onychomycose in de zomer, omdat de kledij en schoenen dan meer huid zichtbaar maken. Daarbij worden hyperhidrosis en vochtigheid als belangrijke bevorderende factoren beschouwd voor het ontwikkelen van huidinfecties door dermatofyten 23,24. Mogelijke bias De ESAC-gegevens over het ambulante gebruik van systemische antischimmelpreparaten moeten voorzichtig worden geïnterpreteerd en zijn gevoelig voor bias. Onderrapportering als gevolg van de OTC-antischimmelpreparaten kan voorkomen in de landen waar de gegevensverzameling gebaseerd is op terugbetalingsgegevens (Oostenrijk,, Tsjechië,, en ). Distributiegegevens zijn minder gevoelig voor dit soort bias omdat zij de verkoop van zowel de voorgeschreven als de over-de-toonbank verkochte antischimmelpreparaten bestrijken. Verschillende richtlijnen raden bij dermatomycose topische middelen aan als eerste keus; deze middelen kunnen zonder voorschrift gekocht worden. ESAC verzamelt alleen gegevens over het gebruik van systemische antischimmelpreparaten en niet over hun topische toepassing. In toonden gegevens die werden verzameld en verwerkt door de APB (Algemene Pharmaceutische Bond) echter aan dat 190 Huisarts Nu juni 2010; 39(5)

6 het topisch gebruik in DDD bijna 75% van het totale gebruik van antischimmelpreparaten bedraagt. Een andere mogelijke bron van scheeftrekking is de correcte inschatting van de mix tussen ambulante en ziekenhuiszorg, zoals Vander Stichele et al. in detail hebben beschreven 17. Zoals Davey et al. ook voor het gebruik van antibiotica opmerkten 25, is het uitdrukken in DDD van de gegevens over het gebruik van antischimmelpreparaten mogelijk niet geschikt om voorschriftgedrag in de verschillende landen te vergelijken, omwille van de verschillen in de dosering van deze substanties en in de duur van de behandeling. Wij hebben kunnen aantonen dat verschillen in selectiedruk door antibiotica in de ambulante zorg oorzaak zijn van geografische verschillen in antibioticaresistentie in Europa 3. Er is echter, uitgezonderd voor orofaryngeale candidasis bij hivpatiënten, geen gedocumenteerd verband tussen het gebruik van antischimmelpreparaten en het ontstaan van resistentie 26. Over het algemeen is de resistentie tegen antischimmelpreparaten laag en betreft het enkel Candida-stammen (er is geen resistentie in schimmels en dermatofyten). Besluit Het ESAC-project beschrijft hier voor het eerst publieke, gestandaardiseerde en gevalideerde gegevens over het gebruik van systemische antischimmelpreparaten in Europa. De ESAC-gegevens maken de evaluatie van richtlijnen en beleidsopties mogelijk, alsook het opvolgen van publiekscampagnes en interventies gericht op voorschrijvers om het doelmatig gebruik van antischimmelpreparaten te bevorderen. Literatuur 1 McManus P, Hammond ML, Whicker SD, et al. Antibiotic use in the Australian community, Med J Aust 1997;167: Cars O, Mölstad S, Melander A. Variation in antibiotic use in the European Union. Lancet 2001;357: Goossens H, Ferech M, Vander Stichele R, et al. Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: a cross-national database study. Lancet 2005;365: [vertaald in Huisarts Nu 2005;34:565-74] 4 Elseviers M, Ferech M, Vander Stichele R, et al. Antibiotic use in ambulatory care in Europe (ESAC data ): trends, regional differences and seasonal fluctuations. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2007;16: Goossens H, Ferech M, Coenen S, et al. Comparison of outpatient systemic antibacterial use in 2004 in the United States and 27 European countries. Clin Infect Dis 2007; 44: [vertaald in Huisarts Nu 2007;36:486-92] 6 Ferech M, Coenen S, Malhotra-Kumar S, et al. European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC): outpatient antibiotic use in Europe. J Antimicrob Chemother 2006;58: [vertaald in Huisarts Nu 2006;35: ] 7 Ferech M, Coenen S, Dvorakova K, et al. European Surveillance of Antimicrobial Consumption: outpatient penicillin use in Europe. J Antimicrob Chemother 2006;58: [vertaald in Huisarts Nu 2007;36:74-8] 8 Coenen S, Ferech M, Dvorakova K, et al. European Surveillance of Antimicrobial Consumption: outpatient cephalosporin use in Europe. J Antimicrob Chemother 2006;58: [vertaald in Huisarts Nu 2007;36:134-8] 9 Coenen S, Malhotra-Kumar S, Ferech M, et al. European Surveillance of Antimicrobial Consumption: outpatient macrolide, lincosamide and streptogramin use in Europe. J Antimicrob Chemother 2006; 58: [vertaald in Huisarts Nu 2007;36:186-90] 10 Ferech M, Coenen S, Malhotra-Kumar S, et al. European Surveillance of Antimicrobial Consumption: outpatient quinolone use in Europe. J Antimicrob Chemother 2006; 58: [vertaald in Huisarts Nu 2007;36:239-43] 11 Muller A, Coenen S, Monnet DL, et al. European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC): outpatient antibiotic use in Europe, Euro Surveill 2007;12:E org/viewarticle.aspx?articleid=3284 (laatst geraadpleegd op 8 januari 2010). 12 Coenen S, Muller A, Adriaenssens N, et al. European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC): outpatient parental antibiotic treatment in Europe. J Antimicrob Chemother 2009;64: de With K, Steib-Bauert M, Knoth H, et al. Hospital use of systemic antifungal drugs. BMC Clin Pharmacol 2005;5:1. 14 Gutierrez F, Wall P, Cohen J. An analysis of the trends in the use of antifungal drugs and fungal isolates in a UK University Hospital. J Hosp Infect 1995;31: Marchetti O, Bille J, Fluckiger U, et al. Fungal Infection Network of Switzerland. Epidemiology of candidemia in Swiss tertiary care hospitals: secular trends, Clin Infect Dis 2004;38: Fricke U. Antimykotika. In: Schwabe U, Paffrath D, eds. Arzneiverordnungs Report Heidelberg: Springer-Verlag Berlin,2003: Vander Stichele R, Elseviers M, Ferech M, et al. European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC): data collection performance and methodological approach. Br J Clin Pharmacol 2004;58: World Health Organization Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) Classification System: Guidelines for ATC Classification and DDD Assignment 2008.Oslo: WHO, WHO Regional Office for Europe. European Health for All Database. (laatst geraadpleegd op 8 januari 2010). 20 Xu J, Schwartz K, Bartoces M et al. Effect of antibiotics on vulvovaginal candidiasis: a MetroNet study. J Am Board Fam Med 2008;21: t Jong GW, Stricker BH, Sturkenboom MC. Marketing in the lay media and prescriptions of terbinafine in primary care: Dutch cohort study. BMJ 2004;328: Teugels M, Bouma J, Alfter B. De plannen van de farma-industrie (1): de slag om de patiënt. Knack 2008;40: Nieuwe%20site/Pharma/index_copy(1).html (laatst geraadpleegd op 8 januari 2010). 23 Talaro K, Talaro A. Fungal diseases. In: Talaro K, Talaro A, eds. Foundations in Microbiology. Dubuque: Times Mirror Higher Education Group, Inc., 1996: Jang KA, Chi DH, Choi JH, et al. Tinea pedis in Korean children. Int J Dermatol 2000;39: Davey P, Ferech M, Ansari F, et al. Outpatient antibiotic use in the four administrations of the UK: cross-sectional and longitudinal analysis. J Antimicrob Chemother 2008;62: Canuto MM, Rodero FG. Antifungal drug resistance to azoles and polyenes. Lancet Infect Dis 2002;2: Huisarts Nu juni 2010; 39(5) 191