Beoordelingscriteria tussentijdse uitbreiding B-segment

Transcriptie

1 Beoordelingscriteria tussentijdse uitbreiding B-segment September 2007

2 Inhoud 1. Inleiding 1.1 Aanleiding Doelstelling Ervaringen in het B-segment 3 2. Beoordelingscriteria Beoordeling van de criteria Transparantie Markttoegang Marktgedrag van partijen Externe effecten Transactie/veranderingskosten Winstelasticiteit 10 2

3 1. Inleiding 1.1 Aanleiding Per 1 januari 2008 gaat de minister van VWS het B-segment uitbreiden naar 20 procent. De DBC s die worden overgeheveld naar het B-segment zijn vastgesteld op basis van een aantal criteria, die voorvloeien uit de bestaande DBC-systematiek. In de brief "Waardering voor betere zorg" is aangekondigd dat de minister zich zal beraden op een tussentijdse verdere uitbreiding van het B-segment na evaluatie. De NZa zal de minister van VWS adviseren welke delen van de zorg geliberaliseerd kunnen worden. De minister van VWS zal uiteindelijk besluiten welke delen overgeheveld worden naar het B-segment. 1.2 Doelstelling Het doel van deze notitie is de minister van VWS informeren welke objectieve beoordelingscriteria als basis zullen dienen voor het advies over mogelijke tussentijdse verruiming van het B-segment met vrije prijsvorming zonder maatstaf. Bij de beoordeling welke medische specialistische zorg hiervoor in aanmerking komt, is het algemene consumentenbelang leidend waarbij de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid zijn gewaarborgd. Daarbij baseert de NZa haar advies mede op de ontwikkelingen in het B-segment uit de Monitor Ziekenhuiszorg. 1 De genoemde beoordelingscriteria in deze notitie zijn geen optelsom van plussen en minnen. Binnen een bepaalde markt is altijd sprake van specifieke omstandigheden, waardoor een bepaald criterium mogelijk zwaarder weegt dan een andere. Bij haar advies om vrije prijsvorming te introduceren bij specifieke medische specialistische zorg zal de NZa daarom zorgvuldig beargumenteren hoe zij tot haar advies komt en op welke wijze zij de verschillende criteria heeft gewogen. 1.3 Ervaringen in het B-segment De NZa houdt bij de beoordeling rekening met de ontwikkelingen die zich voordoen in het vrije B-segment en de invloed die deze hebben op de publieke doelen kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid. Hierbij maakt de NZa gebruik van de Monitor ziekenhuiszorg, waarin in kaart wordt gebracht hoe de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid zich ontwikkelen in het vrije segment. Tevens wordt geanalyseerd wat de oorzaken van deze ontwikkelingen zijn en zo mogelijk worden er aanbevelingen gedaan om de prestaties te verbeteren. Voor meer informatie verwijzen wij naar de monitor. 1 De Monitor Ziekenhuiszorg 2007 is te vinden op de website 3

4 2. Beoordelingscriteria Bij de beoordeling of vrije prijsvorming geïntroduceerd kan worden, zijn een aantal economische beoordelingscriteria van belang waaraan een markt moet voldoen om daar effectieve marktwerking mogelijk te laten maken. Deze beoordelingscriteria zijn onderverdeeld in de volgende groepen 2 : Transparantie Markttoegang Marktgedrag partijen Externe effecten Transactie/veranderingskosten Tabel 1 geeft een kort overzicht van de verschillende criteria. Tabel 1: Overzicht economische beoordelingscriteria uitbreiding B-segment 2009 Criteria Kwaliteit, Betaalbaarheid en Toegankelijkheid Transparantie 1. Heldere product/prestatiebeschrijvingen: Kwaliteit 2. Kwaliteit van de geleverde zorg is transparant Kwaliteit en betaalbaarheid 3 Prijs van de geleverde zorg is transparant Betaalbaarheid Markttoegang 4. Vrije markttoegang voor nieuwe aanbieders plus voldoende aanbieders aanwezig Toegankelijkheid en betaalbaarheid 5. De patiënt moet eenvoudig een zorgaanbieder kunnen kiezen en van zorgaanbieder veranderen: Toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit Marktgedrag partijen 6. Prikkel voor consument/verzekeraar om goed in te kopen Betaalbaarheid en kwaliteit 7. Marktverhoudingen: Betaalbaarheid en kwaliteit 8. Externe effecten Rol poortwachter/verwijsfunctie Betaalbaarheid en kwaliteit Keteneffecten Kwaliteit Volume-effecten Betaalbaarheid 9. Transactie/veranderingskosten De volgende paragrafen geven achtereenvolgens een toelichting op de verschillende criteria. 2.1 Beoordeling van de criteria De bovenstaande beoordelingscriteria in deze notitie zijn geen optelsom van plussen en minnen. De vraag of vrije prijsvorming kan worden 2 NZa, Visiedocument Theoretische kader liberalisering vrije beroepen, februari

5 geïntroduceerd, vergt een grondige analyse waarbij ook aandacht moet zijn voor marktspecifieke omstandigheden, zoals: (1) de lange en korte termijn effecten en (2) de rol de die markt en de overheid kunnen spelen bij het oplossen van eventuele risico s voor marktwerking. Bovendien kan het introduceren van vrije prijsvorming zelf ook stimulansen geven aan marktpartijen om aan bepaalde criteria te gaan voldoen. Zoals eerder vermeld, zal de NZa bij haar advies om vrije prijsvorming te introduceren bij specifieke medische specialistische zorg daarom zorgvuldig beargumenteren hoe zij tot haar advies komt en op welke wijze zij de verschillende criteria heeft gewogen. Daarbij zal de NZa zoveel mogelijk aansluiten bij de nieuwe DBC productstructuur die per 1 januari 2009 wordt ingevoerd. 2.2 Transparantie Transparantie in een markt is een belangrijk criterium voor een goed functionerende markt. Onder transparantie vallen de volgende criteria: (1) heldere product/prestatiebeschrijvingen, (2) transparantie van kwaliteit en (3) de prijs van de geleverde zorg. Criterium 1: Heldere product/prestatiebeschrijvingen: Een betrouwbaar en stabiel DBC-systeem draagt eraan bij dat de onderhandelingen en het declaratieverkeer tussen verzekeraars en zorgaanbieders goed kan verlopen. De verschillende zorgproducten moeten duidelijk te onderscheiden zijn van elkaar en heldere declaratiebepalingen van DBC s zijn belangrijk. Wanneer risicoselectie zich voordoet bij zorgaanbieders duidt dit op imperfecties in het bekostigingssysteem: (1) de verschillende DBC s hebben dan onjuiste relatieve gewichten in de bepaling van de productmix en (2) de DBC s zijn te breed gedefinieerd waardoor de heterogeniteit van de patiëntengroep leidt tot verschillen in zorgzwaarte (zorgzwaarteproblematiek). Daarnaast moet voor de verzekeraar helderheid bestaan over de producten die wordt ingekocht. Alleen met goede prestatiebeschrijvingen kunnen verzekeraars met zorgaanbieders afspraken maken over kwaliteit. In dit kader zijn twee positieve maatregelen te noemen. Allereerst zullen de zorgprofielen (onderliggende verrichtingen) van DBC s op korte termijn (in ieder geval vanaf 2008) worden gepubliceerd door de NZa. Hierdoor worden prestaties helderder voor verzekeraars. Ten tweede zullen door het Verbeterplan DBC van DBC Onderhoud de producten meer medisch herkenbaar en kostenhomogeen worden en zullen de declaratiebepalingen van DBC s beter worden. Ondanks deze ontwikkelingen blijft het van belang om na te gaan in hoeverre de product- en/of prestatiebeschrijvingen van de aangeboden zorgproducten helder, homogeen en transparant zijn. Criterium 2: Kwaliteit van de geleverde zorg is transparant Om bilaterale onderhandelingen over kwaliteit van zorgproducten en zorgzwaarte tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders goed te laten verlopen is het van belang dat er adequate kwaliteitsinformatie beschikbaar is op productniveau. Daarnaast kan kwaliteitsinformatie een belangrijke rol spelen in de keuze voor een zorgaanbieder door consumenten. Om te kunnen beoordelen of de kwaliteit van de geleverde zorg transparant is, kan naar de volgende aspecten worden gekeken op het niveau van DBC s: Meting patiënttevredenheid en patiëntenervaringen (CQ-index); Aanwezigheid van prestatie-indicatoren (waaronder uitkomstindicatoren); Aanwezigheid protocollen over kwaliteit; 5

6 Daarnaast kan er ook gekeken op een algemeen niveau gekeken worden naar de volgende aspecten: De aanwezigheid klachtenprocedure; Houdt de beroepsgroep zich aan de opgestelde richtlijnen voor zorg? De NZa is bezig een kader te ontwikkelen om te bepalen wanneer binnen een markt voldoende transparantie van kwaliteit is. Daarbij zal ook gekeken worden of de kwaliteitsinformatie relevante en heldere informatie is voor de consument en of deze informatie gemakkelijk beschikbaar is voor de consument. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: IGZ) is verantwoordelijk voor de oordeelsvorming over kwaliteit van zorg. De onderlinge samenwerkingsafspraken tussen de NZa en de IGZ zijn vastgelegd in een samenwerkingsprotocol. 3 Criterium 3: De prijs van de geleverde zorg is transparant Naast de kwaliteit van de geleverde zorg moet voor de consument ook de prijs daarvan transparant zijn. De hoogte van de prijs van de geleverde zorg moet transparant zijn voor de consument, zodat deze een goede afweging kan maken tussen de verschillende zorgaanbieders. 2.3 Markttoegang Criterium 4: Vrije markttoegang voor nieuwe aanbieders plus voldoende aanbieders aanwezig Een belangrijk criterium bij het vrijgeven van een markt is: (1) de aanwezigheid van voldoende aanbieders in een markt en (2) de voorwaarde dat aanbieders vrij kunnen toetreden tot de markt. Indien in een markt sprake is van schaarste van aanbod kan het vrijgeven van de markt leiden tot prijsverhogingen waardoor de betaalbaarheid van de zorg in gevaar kan komen. 4 Bij toetreding kan er sprake zijn van nieuwe toetreders en/of van bestaande aanbieders die hun huidige zorgaanbod uitbreiden. Tevens speelt de mogelijkheid tot uittreding een rol. Wanneer hoge kosten zijn verbonden aan uittreding, zal toetreding ook weer minder aantrekkelijk zijn. Wanneer binnen markt schaarste is, kan deze schaarste verklaard worden door de aanwezigheid van toetredingsdrempels. Binnen de ziekenhuiszorg zijn een aantal mogelijke toetredingsdrempels aanwezig: a. Wettelijke toetredingsdrempels Nieuwe toetreders die medische specialistische zorg willen aanbieden moeten een toelating aanvragen. Op 1 januari 2006 is namelijk de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) ingevoerd. De WTZi vervangt onder andere de Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV). Het doel van de WTZi is om geleidelijk meer vrijheid en verantwoordelijkheid voor de zorginstellingen te creëren, door minder overheidsbemoeienis aangaande de capaciteit en de bouw van zorginstellingen. Door de invoering van de WTZi is toetreding op de ziekenhuiszorgmarkt makkelijker geworden. Daarnaast wordt het bestaande bouwregime per januari 2008 afgeschaft. 5 Zorginstellingen krijgen hierdoor enerzijds meer vrijheid om naar eigen inzicht bouwinvesteringen te doen, maar hebben anderzijds geen budgetgarantie meer op 3 De samenwerkingsprotocol tussen de IGZ en de NZa is te vinden op de website 4 Een té groot overschot kan zorgaanbieders stimuleren patiënten meer zorg te geven dan noodzakelijk is. Dit wordt ook wel supplier-induced-demand (hierna: SID) genoemd. 5 VWS, Brief aan de Tweede Kamer: Met zorg ondernemen, 9 juli

7 investeringen die op basis van een afgegeven vergunning zijn gerealiseerd. Dit kan toetreding binnen de ziekenhuiszorgmarkt makkelijker maken. b. Verbod op winstuitkering In de ziekenhuiszorg is er een verbod op het streven naar winst en het uitkeren van winst. In praktijk hebben vrijwel alle zorgaanbieders als rechtspersoonlijkheid de stichtingsvorm. Een andere rechtsvorm is toegestaan. Indien bijvoorbeeld wordt gekozen voor een besloten vennootschap (BV), dient in de statuten te worden vastgelegd dat er geen sprake is van winstuitkering. Dit verbod maakt toetreding in de ziekenhuiszorg minder aantrekkelijk. Het aantal potentiële toetreders dat naar winst streeft, is immers veel groter dan het aantal niet naar winst strevende ondernemingen. Bovendien bemoeilijkt het verbod op winstuitkering het aantrekken van kapitaal. De initiële investeringskosten van startende zorginstellingen zijn namelijk hoog, waarvan een deel een lage alternatieve inzetbaarheid kent (zogenaamde verzonken kosten, denk aan specialistische apparatuur). Hierdoor kan het voor een potentiële toetreder of een bestaande zorgaanbieder die het bestaande zorgaanbod wil uitbreiden moeilijk zijn om de financiering rond te krijgen. c. Aantrekken van medische specialisten Het aantrekken van medische specialisten kan bemoeilijkt worden door de schaarste aan specialisten. De opleidingscapaciteit van medische specialisten is beperkt. De beschikbare opleidingscapaciteit wordt door meerdere veldpartijen bepaald. 6 Het vergroten van de beschikbare opleidingscapaciteit zal pas over een langere periode bewerkstelligd kunnen worden, waardoor het langer duurt voordat er voldoende opgeleide specialisten zijn. Bij de beoordeling hiervan zal de NZa aansluiten op de ramingen van het Capaciteitsorgaan over de benodigde instroom van de initiële opleiding geneeskunde en van een aantal medische vervolgopleidingen. Criterium 5: De patiënt moet eenvoudig een zorgaanbieder kunnen kiezen en van zorgaanbieder veranderen Bij de keuze voor een zorgaanbieder is het van belang dat er voldoende zorgaanbieders aanwezig zijn. Een consument moet voorafgaand aan de behandeling een zorgaanbieder kunnen kiezen op basis van betrouwbare consumenteninformatie. Veel consumenten zullen niet snel switchen van zorgaanbieder wanneer zijn al in behandeling zijn. Het blijft echter ook belangrijk dat consumenten kunnen veranderen van zorgaanbieder tijdens de behandeling. Wanneer consumenten de mogelijkheid hebben tijdens de behandeling te veranderen van zorgaanbieder, worden zorgaanbieders meer geprikkeld goede kwalitatieve zorg te leveren tegen efficiënte prijs. Daarbij is het van belang dat de zorgproducten waarvoor vrije prijzen worden geïntroduceerd geen acute of WBMV (Wet op bijzondere medische verrichtingen) zorgproducten zijn. Patiënten met een chronische aandoening hebben vaak een vertrouwensrelatie opgebouwd met hun zorgaanbieder. Hierdoor zullen deze consumenten minder snel overstappen van zorgaanbieder. Daar staat tegenover dat chronische patiënten meer kennis hebben van hun eigen aandoening. Bij een grote groep van deze patiënten zal de informatieasymmetrie kleiner zijn. 2.4 Marktgedrag van partijen Criterium 6: Prikkel voor consument/verzekeraar om goed in te kopen 6 ECRi, Naar een meer transparante opleidingsmarkt, december

8 Bij het vrijgeven van een markt is het voor de betaalbaarheid van de zorg van belang dat de consument en de verzekeraar prikkels ondervinden om kwalitatief goede zorg te kopen tegen een efficiënte prijs. Een aantal voorwaarden in de markt geven een indicatie of een verzekeraar of de consument een prikkel ondervindt om goed in te kopen. Bij verzekerde zorg zal de consument geen prijsprikkel ervaren. Bij onverzekerde zorg, waarbij de consument de behandeling zelf of gedeeltelijk moet betalen, zal de consument wel een prijsprikkel ervaren. De manier waarop een verzekeraar zorg inkoopt bij zorgaanbieders wordt mede bepaald door de mate waarin consumenten de verzekeraar beoordeelt op de prijs en de kwaliteit van de ingekochte zorg. Door de onderlinge premieconcurrentie tussen verzekeraars en het afbouwen van ex post vereveningsmechanismen in het risicovereveningssysteem ondervinden verzekeraars meer stimulansen voor een doelmatige zorginkoop. In het risicovereveningssysteem worden verzekeraars onder andere gecompenseerd op basis van kenmerken van hun verzekerdenpopulatie. Daarin zijn onder meer parameters opgenomen die direct gerelateerd zijn aan zorgverlening (met name Farmacie Kosten Groepen en Diagnose Kosten Groepen). Verzekeraars kunnen daarbij een prikkel ondervinden om bepaalde zorgsoorten anders in te kopen. De NZa zal in haar Monitor Ziekenhuiszorg de prijsontwikkelingen van het segment met de vrije prijzen blijven volgen, waaruit ook duidelijk wordt of de adequate marktprikkels voldoende aanwezig zijn binnen een markt. De Monitor Ziekenhuiszorg 2007 constateerde dat de prijzen in het B-segment zijn na een daling in 2006 gestabiliseerd in Criterium 7: Evenwicht in marktverhoudingen Binnen een markt zijn verschillende marktpartijen actief. Binnen criterium 7 wordt stilgestaan bij de verschillende marktverhoudingen tussen de verschillende marktpartijen. Verzekeraar versus zorgaanbieder De mogelijkheden voor een verzekeraar om goed zorg in te kopen, hangt van zijn onderhandelingspositie af ten opzichte van zorgaanbieders. De sterkte van de onderhandelingsmacht van de verzekeraar is mede afhankelijk van de verkoopmacht van aanbieders en de mate waarin de verzekeraar geloofwaardig kan dreigen haar verzekerden elders onder te brengen. 7 Indien een verzekeraar beschikt over verkoopmacht op de zorgverzekeringsmarkt, bestaat het risico dat de verzekeraar niet in het belang van de consument optreedt en eventuele inkoopvoordelen niet doorgeeft aan de consument. Zorgaanbieders onderling: collusie De structuur van een markt kan leiden tot collusie. Binnen een bepaalde straal kunnen zorgaanbieders afspraken maken over de prijs of de verdeling van de markt. Meer transparantie binnen een niet goed werkende markt kan het afstemmen van gedrag vergemakkelijken, aangezien aanbieders dan makkelijker signalen naar elkaar kunnen afgeven en elkaars gedrag beter kunnen monitoren. Vooraf is moeilijk vast te stellen of er een kans bestaat dat collusie zich gaat voordoen. Bij het vrijgeven van een markt moet echter wel rekening gehouden worden met dit risico. Zorgaanbieders onderling: kruissubsidiëring 7 Zie ook Sorensen, A.T. (2003), Insurer-hospital bargaining: negotiated discounts in postderegulation.conneticut, Journal of industrial economics, vol. 51(4), p

9 In 2009 zijn er een viertal segmenten te onderscheiden binnen de medische specialistische zorg. De segmenten vallen uiteen in: 1) A0-segment: geen prestatiebekostiging; 2) A1-segment: prestatiebekostiging met maatstafconcurrentie met vaste tarieven; 3) B1-segment: prestatiebekostiging met maatstafconcurrentie met onderhandelbare prijzen binnen de maatstaf en; 4) B-segment: prestatiebekostiging met vrije prijzen. De aanwezigheid van de verschillende segmenten vergroot het risico op kruissubsidiëring tussen de segmenten wat de marktwerking op het vrije B-segment kan belemmeren. Sommige zorgaanbieders kunnen namelijk door het toepassen van kruissubsidiëring voor bepaalde zorgsoorten relatief lage prijzen vragen en andere aanbieders uit de markt drukken. 2.5 Externe effecten Bij de beoordeling of een markt kan worden vrijgegeven, moet ook worden gekeken naar mogelijke ongewenste, niet bedoelde externe effecten. Rol poortwachter/verwijsfunctie De huisarts speelt een belangrijke rol bij de keuze voor een zorgaanbieder die medische specialistische zorg levert. Bij de overweging om vrije prijzen te introduceren in een bepaalde markt moet rekening gehouden worden met het effect hiervan op de huisarts. Keteneffecten Binnen de medische specialistische zorg kan er sprake zijn van ketenzorg. Het is daarom van belang na te gaan of verwante zorgproducten niet onder verschillende reguleringsregimes vallen. Een gelijk speelveld tussen aanbieders in termen van regels is wenselijk, zodat concurrentie kan leiden tot een optimale allocatie van middelen. Daarnaast moet bekeken worden of dezelfde zorg ook in andere ketens geleverd wordt. Volume-effecten Indien gekeken wordt of een markt vrijgegeven kan worden, moet er ook gekeken worden of aanbieders prikkels ondervinden om meer medische zorg te leveren dan noodzakelijk (dit wordt ook wel supplier induced demand genoemd) en of aanbieders prikkels ondervinden om duurdere en complexere behandelingen voorschrijven dan nodig is (het zogenaamde upcoding). Het blijft echter wel lastig vooraf vast te stellen welke volume-effecten zullen gaan optreden. 2.6 Transactie/veranderingskosten Bij het tussentijds vrijgeven van een markt kunnen de transactiekosten toenemen. Het is daarbij van belang dat door een tussentijdse uitbreiding van het B-segment deze kosten niet proportioneel toenemen. Transactiekosten die kunnen ontstaan bij vrije prijsvorming zijn de toenemende onderhandelingskosten tussen de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder. Een andere bron van kosten zijn beïnvloedingskosten. Dit zijn activiteiten die geen productie opleveren, maar enkel gericht zijn op het beïnvloeden van de bekostiging. Een relatief eenvoudig bekostigingssysteem, zoals vrije prijsvorming, is minder gevoelig voor beïnvloedingskosten dan een gedetailleerd systeem, zoals prijsregulering van individuele DBC s. 9

10 2.7 Winstelasticiteit De NZa is voornemens de winstelasticiteit als een van de criteria mee te nemen bij de beoordeling van een tussentijdse uitbreiding van het B- segment ter aanvulling van de bovengenoemde criteria. In nietconcurrerende markten kunnen aanbieders met marktmacht hun eventuele kostennadelen compenseren door hogere prijzen te zetten en zo toch winst maken. In perfect concurrerende markten is dit niet mogelijk, en leidt zelfs een geringe kostendaling tot een sterke verbetering in de winst (door een hogere marge en/of een groter marktaandeel). De mate van concurrentie, zowel bij ongereguleerde als bij prijsgereguleerde markten, kan gemeten worden met de winstelastisticteit. 8 De winstelasticiteit meet met hoeveel procent de winst van een onderneming toeneemt bij een kostendaling van één procent. Een hogere elasticiteit is een indicatie voor toegenomen concurrentie en hoe hoger de prikkel voor aanbieders om efficiënt te opereren. Op basis van CBS-gegevens blijkt dat de winstelasticiteit in Nederlandse economie tussen deze twee uitersten in zit, en ongeveer 6 is (1% kostendaling leidt tot 6% meer winst). De NZa is voornemens om de winstelasticiteit van buitenlandse ziekenhuizen en/of Nederlandse dienstensectoren met een vergelijkbare structuur als de zorgsector (te meten aan de hand van gemiddelde bedrijfsgrootte, kapitaalintensiteit e.d.) als benchmark te nemen mits er voldoende data beschikbaar is. 8 J. Boone, Nza research paper: Competition Measure, How to phase out regulation?, februari 2007 (ook te vinden op de website van de Nza: 10