Kilo s die in rook opgaan?

Transcriptie

1 Drs. Louk Peters Drs. Fee van der Poel Kilo s die in rook opgaan? De relatie tussen roken en lichaamsgewicht ontrafeld eerlijk over eten

2 Kilo s die in rook opgaan? De relatie tussen roken en lichaamsgewicht ontrafeld Drs. Louk Peters & drs. Fee van der Poel NIGZ-Centrum Kennis & Kwaliteit September 2005 Studie in opdracht van eerlijk over eten

3 Colofon Titel: Kilo s die in rook opgaan? De relatie tussen roken en lichaamsgewicht ontrafeld Dit rapport is opgesteld in opdracht van het Voedingscentrum en STIVORO met financiële ondersteuning van ZonMw Auteurs: Drs. L. Peters en drs. F. van der Poel Ir. S. van den Berg en dr.ir. J. Boer zijn als auteur betrokken bij delen van dit rapport. Adviseurs: Ir. K. Bemelmans (Voedingscentrum), Ir. S. van den Berg (RIVM), dr.ir. J. Boer (RIVM), prof.dr. J. Brug (Erasmus Medisch Centrum), drs. A. van Emst (STIVORO), drs. M. Hillen-Faas (Voedingscentrum), drs. R. van der Meer (STIVORO), prof.dr. J. Seidell (Institute for Health Sciences, Vrije Universiteit), drs. M. Wiebing (STIVORO) en dr. M. Willemsen (STIVORO). Uitgave: Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie (NIGZ), Postbus 500, 3440 AM Woerden. Telefoon: (0348) (klantenservice), (0348) klantenservice@nigz.nl, Editie: Eerste druk Bestelwijze: Deze uitgave is niet te bestellen, maar kan gratis worden gedownload via de webwinkel van het NIGZ. Ga naar klik op winkel, klik op productoverzicht en typ bij trefwoord het woord roken in. Bestelcode: KW Een uitgebreide samenvatting zal worden uitgebracht door en verkrijgbaar zijn bij STIVORO en het Voedingscentrum. NUR: 882 STIVORO voor een rookvrije toekomst Postbus 16070, 2500 BB Den Haag. Telefoon (070) Fax (070) info@stivoro.nl, Voedingscentrum Postbus 85700, 2508 CK Den Haag. Telefoon (070) Fax (070) info@voedingscentrum.nl, NIGZ, Woerden, Uit deze uitgave kan vrijelijk worden geciteerd, mits met duidelijke bronvermelding. 2

4 Inhoud 1 Inleiding 5 2 Methode van onderzoek 7 3 Overgewicht: energiebalans, voeding en lichamelijke activiteit Saskia van den Berg & Jolanda Boer 9 4 De feitelijke relatie tussen roken en lichaamsgewicht Roken en lichaamsgewicht Stoppen met roken en gewichtstoename Terugval naar roken en lichaamsgewicht Beginnen met roken en gewichtsafname Verklaringen voor de relatie tussen roken en gewichtsverandering De invloed van nicotine op de stofwisseling De relatie tussen roken en energie-inname De relatie tussen roken en lichamelijke activiteit 23 5 Relevante factoren, risicogroepen en modellen Relevante factoren Geslacht Leeftijd Zorgen over het lichaamsgewicht in relatie tot roken Eigen effectiviteit in het voorkómen van gewichtstoename na stoppen met roken Overige factoren Roken in relatie tot andere gedragingen Risicogroepen Modellen van de relatie gewichtsverandering en roken 38 6 Interventies Stoppen met roken bij volwassenen Farmacologische middelen Interventies specifiek gericht op roken en gewicht Beweeginterventies 46 7 Discussie 49 8 Conclusies en aanbevelingen 51 Geraadpleegde literatuur 55 Geraadpleegde experts 60 3

5 4

6 1 Inleiding Deze review is uitgevoerd in opdracht van STIVORO en het Voedingscentrum met financiële ondersteuning van ZonMw. De aanleiding voor deze opdracht was de constatering dat er een relatie lijkt te zijn tussen lichaamsgewicht en tabaksgebruik. Roken en overgewicht zijn beide belangrijke risicofactoren voor ziekte en sterfte. Verwacht wordt dat de risicofactor overgewicht de komende jaren in belang zal toenemen, terwijl roken als risicofactor onverminderd belangrijk blijft. Omdat de relatie tussen roken en lichaamsgewicht complex lijkt te zijn, is het NIGZ Centrum Kennis & Kwaliteit gevraagd om meer duidelijkheid te verschaffen. STIVORO krijgt zeer regelmatig te maken met rokers die willen stoppen, maar vrezen voor gewichtstoename. Ook komt het voor dat stoppers hun stoppoging staken omdat zij aankomen in gewicht. Ook door jongeren wordt een relatie gelegd tussen roken en gewichtscontrole. Vooral meisjes lijken het argument te gebruiken om te beginnen met roken. Echter, het is nog onduidelijk of deze relatie werkelijk bestaat of een illusie is. Het lijkt dus van belang om de wetenschappelijke literatuur op dergelijke punten goed op een rij te zetten. STIVORO en het Voedingscentrum willen met dit rapport vooral vooruitkijken. Overgewicht komt in Nederland en andere westerse landen steeds meer voor en ook de maatschappelijke aandacht voor overgewicht is de laatste jaren sterk toegenomen. Deze tendensen zouden teweeg kunnen brengen dat mensen die met hun gewicht bezig zijn, grijpen naar onwenselijke strategieën om hun gewicht op peil te houden, bijvoorbeeld door te beginnen met roken of niet te stoppen met roken. Aan de andere kant kan stoppen met roken, en de maatschappelijke aandacht daarvoor, leiden tot gewichtstoename en daarmee tot een toename van overgewicht. Dit rapport kan gezien worden als een basis voor een verkenning van mogelijkheden voor gezamenlijke activiteiten van STIVORO en het Voedingscentrum. Doel Het doel van de review is het uitvoeren van een gedegen probleemanalyse van de relatie tussen roken en lichaamsgewicht, teneinde een verklaringsmodel op te stellen en mogelijke aangrijpingspunten en doelgroepen voor toekomstige interventies te identificeren. Hierbij zal waar mogelijk ook de relatie met bewegen worden verkend. Er zal aandacht zijn voor: 1. De feitelijke relatie: hoeveel komt men feitelijk aan als men stopt met roken? Welk aandeel hebben stofwisselingsprocessen hierbij en welk aandeel veranderingen in gedragspatronen en omgevingsfactoren? 2. De psychologische problematiek: welke percepties en verwachtingen hebben (beginnende) rokers en stoppers van de rol die roken heeft bij lichaamsgewicht? 3. De rol van bewegen in de relatie tussen roken en lichaamsgewicht 4. Interventies gericht op de relatie tussen roken en lichaamsgewicht 5

7 6

8 2 Methode van onderzoek Voor deze review is de standaard werkwijze van het NIGZ-Centrum Kennis & Kwaliteit gevolgd, waarbij zoveel mogelijk aan de wensen van de opdrachtgevers is tegemoetgekomen. De standaard werkwijze en de afstemming op de wensen van de opdrachtgevers zijn hieronder kort beschreven. - Er wordt gezocht in relevante literatuurbestanden. Op verzoek van STIVORO en Voedingscentrum is gezocht naar wetenschappelijke literatuur, en wel in de literatuurbestanden PubMed en PsycINFO. Zoektermen zijn in onderling overleg opgesteld, zie hieronder. Daarnaast is geput uit attenderingsdiensten van het NIGZ (Scan, Prepers) en presentaties op congressen. Er is niet specifiek gezocht naar Nederlandse studies. - Er worden relevante experts geraadpleegd. In overleg met de opdrachtgevers zijn vier experts op het onderwerp overgewicht benaderd. Drie van deze experts hebben hun medewerking verleend, één van hen als mede-auteur van bepaalde delen van dit rapport. - Reviews van het NIGZ pretenderen de belangrijkste inzichten en publicaties boven tafel te krijgen, maar pretenderen niet geheel uitputtend te zijn en alle relevante publicaties te omvatten, met name omdat dit tijdsintensief is en daarmee voor opdrachtgevers kostbaar. Het identificeren van de belangrijkste inzichten en publicaties wordt gewaarborgd door het raadplegen van meerdere databases, overzichtsliteratuur, recente literatuur en frequente en/of belangrijke citaties ( backward search ) en door het consulteren van experts. - Er wordt zoveel mogelijk gestreefd naar beknopte teksten, naar duidelijke conclusies en naar concrete aanbevelingen voor toekomstige acties van opdrachtgevers. In de literatuurbestanden PubMed en PsycINFO is met diverse combinaties van categorieën zoektermen gezocht naar relevante literatuur. De categorieën zoektermen waren: - Lichaamsgewicht: obesity, body weight, body image, weight control, body mass index - Roken: smoking, tobacco smoking - Voeding: diet, eating behaviour, food intake, food preferences, food habits, feeding behaviour - Bewegen: exercise, physical fitness - Metabolisme: (basal) metabolism - Overzichtsliteratuur: literature review, review literature, review, meta-analysis Relevantie van de literatuur werd, op basis van titels en samenvattingen, bepaald aan de hand van de mate waarin deze inging op de relatie tussen enerzijds roken en anderzijds lichaamsgewicht, voeding en/of bewegen. In PubMed waren de aantallen hits groter, maar was de relevantie ervan kleiner. Dat kwam omdat in PubMed veel publicaties gaan over de afzonderlijke gedragingen (roken, voeding, bewegen) zonder aandacht voor hun onderlinge relatie, bijvoorbeeld deze gedragingen als determinanten van hart- en vaatziekten of kanker. Bovendien zijn eerst de searches in PsycINFO uitgevoerd en gescreend, waardoor het aantal nog niet geïdentificeerde hits in PubMed kleiner was. Een eerste check op relevantie leverde meer dan 100 mogelijk relevante publicaties op. Aangezien dat aantal te groot was om te verwerken binnen de met de opdrachtgevers afgesproken urenbesteding en periode, zijn de criteria voor relevantie tussentijds aangescherpt. De aandacht ging vooral uit naar publicaties die in hun geheel zijn gericht op de relatie tussen roken en lichaamsgewicht, voeding en/of bewegen en niet zozeer naar publicaties die op een deelaspect van die relatie zijn gericht of waarvan uit de samenvatting onduidelijk was of zij op de relatie ingingen. Dit is deels gedaan in overleg met de opdrachtgevers, waarbij korte typeringen van de focus van publicaties zijn besproken. Uiteindelijk zijn circa 80 publicaties opgevraagd. 7

9 Met betrekking tot fysiologische mechanismen die in de relatie tussen roken en lichaamsgewicht een rol spelen, is met name gebruik gemaakt van een recente overzichtsstudie van het RIVM (Van den Berg et al., 2004) en is zeer weinig overige literatuur gezocht. Aangezien wij in sommige hoofdstukken of paragrafen teksten uit dit RIVM-rapport geheel of gedeeltelijk hebben overgenomen, zijn twee auteurs van het rapport bij de betreffende hoofdstukken vermeld als (co-)auteurs. 8

10 3 Overgewicht: energiebalans, voeding en lichamelijke activiteit 1 Saskia van den Berg & Jolanda Boer De regulatie van het lichaamsgewicht is een complex fenomeen waarbij fysiologische processen betrokken zijn. Daarom wordt in dit hoofdstuk kort een overzicht gegeven van de fysiologische regulatie van de energiebalans en de mogelijke fysiologische oorzaken van overgewicht. Deze informatie is ten dele nodig om latere informatie in dit rapport op waarde te kunnen schatten. Deze informatie is in zijn geheel afkomstig uit een overzichtstudie van het RIVM: S. van den Berg et al. (2004). Physiological regulation of energy balance: a review of the literature. Bilthoven: RIVM. Rapport-nr Daarom zijn twee auteurs van dat rapport vermeld als de auteurs van dit hoofdstuk. De energiebalans De energiebalans wordt bepaald door energie-inname, energieverbruik en energieopslag. Energie-inname: het grootste deel van de energie-inname wordt bepaald door de hoeveelheid koolhydraten en vetten in de voeding. Slechts een beperkt deel van de energie-inname komt van eiwitten. Het gehalte aan eiwitten wordt door het lichaam constant gehouden, door aanpassing van eiwitafbraak aan eiwitinname. Energieverbruik: het dagelijkse energieverbruik kan in 3 componenten worden onderverdeeld. 1. De energie die gebruikt wordt voor fundamentele fysiologische lichaamsfuncties zoals hartslag, spierfunctie en ademhaling (rustmetabolisme). Deze energie levert gemiddeld de grootste bijdrage aan het dagelijkse energieverbruik (60-70%). 2. Het energieverbruik voor het verteren, omzetten en opslaan van voedsel en het op peil houden van de lichaamstemperatuur (de adaptieve thermogenese). Deze energie is verantwoordelijk voor ongeveer 10% van het totale dagelijkse energieverbruik. 3. Lichamelijke activiteit is de derde en meest variabele component (15-30%). Energieopslag: wanneer de energie-inname het energieverbruik overschrijdt, wordt het teveel aan energie opgeslagen als vet. Fysiologische regulatiemechanismen De fysiologische regulatie van de energiebalans is complex. Het centrale zenuwstelsel, en met name de hypothalamus, speelt een belangrijke rol in dit proces. De mechanismen die de voedselinname reguleren kunnen worden onderverdeeld in een korte- en een lange-termijn regulatiesysteem. - Het korte-termijn systeem regelt het beginnen en beëindigen van een maaltijd en de periode tot de volgende maaltijd door afgifte van eiwitten in het maagdarmstelsel. Zo stimuleert het darmeiwit ghreline de eetlust, terwijl het darmeiwit peptide YY de eetlust remt. - Het lange-termijn systeem balanceert de voedselinname en het energieverbruik en wordt voornamelijk gereguleerd door de melanocortine route. De hormonen leptine (afgegeven door de 1 Het copyright van dit hoofdstuk berust bij het RIVM. 9

11 vetcel) en insuline (afgegeven door de alvleesklier) circuleren in verhouding tot de hoeveelheid lichaamsvet en passeren de bloed-hersen-barrière om deze route te activeren. Beide hormonen werken in op de melanocortine-4-receptor en beïnvloeden zo de afgifte van neuropeptiden en vervolgens de voedselinname. De melanocortine route werkt in op andere gebieden in de hypothalamus, namelijk de laterale hypothalamus en paraventriculaire nucleus. Deze gebieden geven hormonen af die de energie-inname stimuleren dan wel remmen, zoals orexines. Het blijkt moeilijk te zijn om niet in gewicht aan te komen bij een laag energieverbruik. Er is geen bewijs dat de fysiologische mechanismen die de energiebalans reguleren verschillen bij lage of hoge lichamelijke activiteit. Het is echter makkelijker om te overeten als het energieverbruik laag is. Ook zijn er aanwijzingen dat de fysiologische respons op gewichtsverlies (zelfs bij aanwezigheid van overgewicht) sterker is dan de respons op gewichtstoename. Tezamen onderstreept dit het belang van het voorkómen van overgewicht in plaats van het behandelen van mensen die reeds overgewicht hebben. Fysiologische oorzaken van overgewicht Mogelijke oorzaken van overgewicht zijn: - Obese mensen hebben over het algemeen relatief hoge niveaus van de eetlustremmer leptine en zijn dus blijkbaar minder gevoelig voor de werking ervan. De exacte werking van dit mechanisme is nog onduidelijk. - Van de drie componenten van het dagelijkse energieverbruik staat in ieder geval de adaptieve thermogenese onder fysiologische controle. Deze wordt waarschijnlijk gereguleerd door het sympathisch zenuwstelsel. Een lagere sympathische activiteit en/of een verminderde gevoeligheid voor een bepaald niveau van sympathische activiteit speelt mogelijk een rol bij het ontstaan van obesitas. - De gevoeligheid om overgewicht te ontwikkelen kan ook deels worden bepaald door genetische factoren. Een aantal zeldzame mutaties met monogenetische obesitas als gevolg zijn geïdentificeerd. Deze mutaties bevinden zich alle in genen die deel uit maken van de melanocortine route, hetgeen impliceert dat dit inderdaad de primaire route is die de energiebalans reguleert. De meeste gevallen van obesitas zijn echter het gevolg van variaties in meerdere genen (polygenetisch), elk met een bescheiden effect; zij interacteren met elkaar en met omgevingsfactoren. Veel van deze genetische factoren zijn bestudeerd, maar voor slechts een beperkt aantal specifieke genvarianten is een consistent verband met obesitas aangetoond. - Diverse leefstijlfactoren kunnen ook de fysiologische regulatie van de energiebalans beïnvloeden. Lichamelijke activiteit kan een tekort aan energie creëren. Op korte termijn lijkt het lichaam geen acuut werkend mechanisme te bezitten dat automatisch de energie-inname aanpast aan het energieverbruik. Daarom is lichamelijke activiteit belangrijk om gewichtsverlies te induceren en gewichtstoename te voorkómen. Op de lange termijn is leptine mogelijk betrokken bij het weer in evenwicht brengen van energie-inname en energieverbruik. - Naast lichamelijke activiteit is ook voeding van invloed op de fysiologische regulatie van de energiebalans. Voedingsfactoren die de regulatiemechanismen beïnvloeden, zijn onder andere: vet, voedingsvezel, energierijke dranken en energiedichtheid (de hoeveelheid bruikbare energie per eenheid gewicht of volume). Vergeleken met eiwit en koolhydraten levert vet de meeste energie per gram en is het minst verzadigend op korte termijn. Daarom leidt een voeding hoog in vet mogelijk makkelijk tot overconsumptie van calorieën. Vet, water en vezelgehalte bepalen in belangrijke mate de energiedichtheid van een voedingsmiddel. Vooral vanwege hun grote volume verminderen voedingsmiddelen met een lage energiedichtheid de maaglediging (in kj/min) en vertragen ze de terugkeer van de eetlust. Vloeistoffen hebben een verminderd verzadigend vermogen als ze niet tijdens of vlak bij een maaltijd worden geconsumeerd. Daarom kan de 10

12 consumptie van energierijke dranken tussen de maaltijden door leiden tot overconsumptie van calorieën. Een voeding laag in energiedichtheid, laag in vet, rijk aan vezel en met een lage consumptie van energierijke dranken tussen de maaltijden door lijkt een effectieve strategie om een positieve energiebalans te voorkómen of om gewichtsverlies te handhaven. Later in dit rapport zal worden ingegaan op het effect van nicotine op de fysiologische regulatiemechanismen van de energiebalans. Tussentijdse conclusies - Het lichaamsgewicht wordt beïnvloed door energie-inname en energieverbruik. Wanneer de energie-inname het energieverbruik overschrijdt (positieve energiebalans), wordt het teveel aan energie opgeslagen als vet. - Het grootste deel van de energie-inname wordt bepaald door de hoeveelheid koolhydraten en vetten in de voeding. Een voeding laag in energiedichtheid, laag in vet, rijk aan vezel en met een lage consumptie van energierijke dranken tussen de maaltijden door lijkt een effectieve strategie om een positieve energiebalans te voorkómen of om gewichtsverlies te handhaven. - Ongeveer 15-30% van het dagelijkse energieverbruik is afkomstig van lichamelijke activiteit; de overige energie wordt verbruikt voor lichaamsfuncties. Het is moeilijk om het lichaamsgewicht te handhaven bij een laag energieverbruik: het is makkelijker om te overeten als het energieverbruik laag is. Lichamelijke activiteit is belangrijk om gewichtsverlies te induceren en gewichtstoename te voorkómen. - De fysiologische regulatie van de energiebalans is een complex proces waarbij het centrale zenuwstelsel een belangrijke rol speelt. - Darmeiwitten spelen een rol bij het fysiologisch proces van honger en verzadiging. De melanocortine route, met name de hormonen leptine en insuline, speelt een rol bij het balanceren van de voedselinname en het energieverbruik. Obese mensen hebben over het algemeen relatief hoge niveaus van de eetlustremmer leptine en zijn dus blijkbaar minder gevoelig voor de werking ervan. - De fysiologische respons op gewichtsverlies is sterker dan de respons op gewichtstoename. Dit onderstreept het belang van het voorkómen van overgewicht in plaats van het behandelen van mensen die reeds overgewicht hebben. - De gevoeligheid om overgewicht te ontwikkelen wordt deels door genetische factoren bepaald. Veel genetische factoren zijn bestudeerd, maar voor slechts een beperkt aantal specifieke genvarianten is een consistent verband met obesitas aangetoond. 11

13 12

14 4 De feitelijke relatie tussen roken en lichaamsgewicht Louk Peters, Fee van der Poel, Saskia van den Berg & Jolanda Boer De paragrafen en zijn grotendeels gebaseerd op een overzichtstudie van het RIVM: S. van den Berg et al. (2004). Physiological regulation of energy balance: a review of the literature. Bilthoven: RIVM. Rapport-nr Daarom zijn twee auteurs van dat rapport co-auteurs van dit hoofdstuk. 4.1 Roken en lichaamsgewicht In de literatuur is, in zowel cross-sectioneel als prospectief onderzoek, veelvuldig aangetoond dat er een omgekeerde relatie bestaat tussen roken en lichaamsgewicht. Mensen die roken hebben een lager lichaamsgewicht dan niet-rokers en ex-rokers (o.a. Klesges et al., 1989; French et al., 1995; Perkins et al., 1989; Potter et al., 2004; Van den Berg et al., 2004). Het gemiddelde verschil in gewicht tussen rokers en niet-rokers bedraagt 3 tot 4 kg (Grunberg, 1985; Klesges et al., 1989; Perkins, 1993; Van den Berg et al., 2004). Het verschil tussen rokers en nietrokers wordt groter met het toenemen van de leeftijd (Klesges et al., 1989; Kos 1997 in Van den Berg et al., 2004). Vrouwen lijken gevoeliger voor de gewichtverlagende effecten van roken dan mannen (Kos, 1997 in Van den Berg et al., 2004). Het kan zijn dat het hierboven genoemde verschil in lichaamsgewicht tussen rokers en niet-rokers in de tijd verandert en zelfs kan omkeren. Zo blijken in Finland rokers tegenwoordig juist meer te wegen dan niet-rokers (in tegenstelling tot vroeger), met name omdat veel rokers zijn gestopt en de rokers die nu nog roken ook degenen zijn met ongunstiger beweeg- en eetgedrag (persoonlijke mededeling Seidell). Hier dient overigens te worden opgemerkt dat een verschil in Body Mass Index (BMI) in plaats van kilo s veelzeggender zou zijn (persoonlijke mededeling Brug), maar slechts weinig werd genoemd in de geraadpleegde literatuur. Ook was het wenselijk geweest om naar de lichaamsvetverdeling te kijken (persoonlijke mededeling Seidell), die een andere relatie met roken lijkt te hebben dan het gewicht of BMI. Binnen de gegeven tijdbeperkingen kon hier echter nauwelijks aandacht aan worden besteed. Hier wordt volstaan met de volgende bevindingen. Een ongunstige (abdominale) vetverdeling komt meer voor bij rokers dan bij niet-rokers. Er is een dosis-responsrelatie tussen de middelheup ratio en het aantal gerookte sigaretten. Bij stoppen met roken wordt de middelheup ratio gunstiger dan wanneer men blijft roken (Canoy et al., 2005; Shimokata et al., 1989). In de studie van Shimokata en collega s steeg de middelheup ratio bij mensen die begonnen met roken, ook al daalde hun gewicht. Tussentijdse conclusies Mensen die roken hebben een lager lichaamsgewicht dan niet-rokers en ex-rokers. Het gemiddelde verschil in gewicht tussen rokers en niet-rokers bedraagt 3 tot 4 kg. Dit verschil wordt groter met het toenemen van de leeftijd. Het is mogelijk dat dit verschil in de tijd kan veranderen en zelfs kan omkeren, met name omdat rokers die nu nog roken ook degenen zijn met ongunstiger beweeg- en eetgedrag. Rokers hebben een ongunstiger vetverdeling dan niet-rokers en ex-rokers. 13

15 4.2 Stoppen met roken en gewichtstoename Vele onderzoeken hebben aangetoond dat stoppen met roken gepaard gaat met gewichtstoename bij volwassenen (Grunberg, 1985; Klesges et al., 1989; Klesges et al., 1997; Perkins, 1993; USDHHS, 1990; Williamson et al., 1991). Ongeveer 80% van de rokers komt na het stoppen met roken aan (USDHHS, 1990), voornamelijk bij vrouwen (Perkins 1993; Yo, 2002 in Van den Berg et al., 2004). Bij 3,5% van de rokers bedroeg de gewichtstoename meer dan 10 kg (USDHHS, 1990). De gemiddelde gewichtstoename bij stoppen met roken verschilt echter tussen studies. In individuele studies loopt de gemiddelde gewichtstoename uiteen van 0,45 tot 8,16 kg (Klesges et al., 1989; 1997). In uitgebreide reviews die zich op studies uit de jaren 1970 en 80 baseren, is een vrij beperkte gemiddelde toename van ongeveer 2,5 kg (USDHHS, 1990), 2,9 kg (Klesges et al., 1989), 3-4 kg (Perkins, 1993) of 1,8-3,6 kg gerapporteerd (Klesges et al., 1997). Veel van de studies waar deze reviews zich op baseerden, hadden echter haken en ogen, zoals kleine of selectieve steekproeven, zelfrapportage van rookgedrag en/of gewicht, verschillende operationalisaties van stoppen met roken, korte duur van de studie, weinig aandacht voor moderatorvariabelen, onduidelijke rapportage of ondeugdelijke analyses (Klesges et al., 1989). Wat betreft moderatorvariabelen is bijvoorbeeld consistent gevonden dat rokers die veel roken of meer nicotine-afhankelijk zijn na het stoppen meer aankomen dan rokers die minder roken; zie hiervoor ook paragraaf (Hall et al., 1986; Hudmon et al., 1999; Klesges et al., 1989; Pisinger & Jorgensen, 2005; Souretti & McRobbie, 2005; Williamson et al., 1991). Volgens Klesges en collega s (1997) vormen bovengenoemde gemiddelden een onderschatting: zij vonden in hun eigen empirische studie een gemiddelde gewichtstoename van 5,9 kg. Ook de review van Froom et al. (1998) vond een gemiddelde van 5-6 kg. Het verschil in studies lijkt in ieder geval ten dele toe te schrijven aan de lengte van de follow-up en de manier waarop het stoppen is gemeten. Wat betreft de meetmethode van stoppen, vergeleken Klesges en collega s (1997) drie groepen: rokers die geheel stopten met roken (continuous abstinence), rokers die waren gestopt tijdens het follow-up moment na een jaar, maar niet tijdens de andere follow-up momenten (point prevalence abstinence) en rokers. De groep rokers die geheel stopte bleek na een jaar meer dan 5,90 kg te zijn aangekomen, significant meer dan de stoppers met enkel point prevalence abstinence (3,04 kg) en de rokers. Het lijkt er dus op dat onderzoeken die point prevalence abstinence gebruiken om gewichtstoename na het stoppen met roken te meten, de gewichtstoename mogelijk onderschatten (Klesges et al. 1997). Wat betreft de lengte van follow-up neemt het gewicht in de eerste weken of maanden na onthouding van het roken snel toe en stabiliseert het na ongeveer 6 maanden (Hall et al., 1986; Perkins, 1993; Van den Berg et al., 2004). De follow-up periode van individuele studies varieerde van 4 dagen tot 40 jaar, en studies met een korte follow-up periode onderschatten waarschijnlijk de gewichtstoename (Klesges et al., 1989). Er is veel individuele variatie in de mate waarin men aankomt na stoppen met roken. Vrouwen lijken gemiddeld meer aan te komen dan mannen. Zo bleek uit een longitudinale (14 jaar) studie in de Verenigde Staten dat stoppen met roken leidde tot een gemiddelde extra gewichtstoename van 2,8 kg bij mannen en 3,8 kg bij vrouwen. Verder bleek 9,8% van de mannelijke en 13,4% van de vrouwelijke ex-rokers meer dan 13 kg te zijn aangekomen (Williamson et al., 1991). 14

16 Tussentijdse conclusies De gemiddelde gewichtstoename door stoppen met roken verschilt sterk tussen individuele studies. In reviews worden gemiddelden tussen 2,5 en 5-6 kg gerapporteerd; mogelijk vormen de hogere gemiddelden een correctere schatting dan de lagere gemiddelden. Er is veel individuele variatie in gewichtstoename. Vrouwen komen gemiddeld meer aan dan mannen. Het gewicht neemt in de eerste weken of maanden na stoppen snel toe en stabiliseert na ongeveer 6 maanden. 4.3 Terugval naar roken en lichaamsgewicht Gewichtstoename na het stoppen met roken leidt vaak tot terugval in het oude rookpatroon (Klesges & Klesges, 1988; Perkins et al., 1989). Bij terugval gaat het lichaamsgewicht weer terug naar het niveau dat het had voor het stoppen met roken (Stamford et al., 1986 in Perkins, 1993). Gewichtstoename lijkt vooral voor vrouwen een oorzaak van terugval te zijn. Gewichtstoename is bij vrouwen de op twee na belangrijkste reden voor terugval, drie maal vaker dan bij mannen (resp. 20% en 7%) (Klesges & Klesges, 1988; Weekley et al., 1992). Veel studies bewijzen echter ook het tegenovergestelde (Hall et al., 1986; Hall et al., 1992; Hudmon et al., 1999; Pirie et al., 1992). Gewichtstoename lijkt in deze studies juist een voorspeller te zijn van continue onthouding. Mensen met gewichtstoename na stoppen met roken hebben in deze studies meer kans om later nog steeds gestopt te zijn dan mensen die niet aankomen (Hall et al., 1986; Hudmon et al., 1996). Dit zou verklaard kunnen worden doordat de stoppers, in vergelijking met de terugvallers, de gewichtstoename mogelijk minder belangrijk vinden. Mogelijk zijn er ook nog andere kenmerken waarop stoppers en terugvallers van elkaar verschillen. Een mogelijke indicatie voor de rol van zorgen over het gewicht is een retrospectieve studie van Streater et al (1989, in Jeffery et al., 2000). Hieruit kwam naar voren dat zorgen over de gewichtstoename na het stoppen met roken over de tijd afnamen bij mensen die hun stoppoging volhielden, terwijl vroege en late terugvallers gekarakteriseerd werden door een verhoging in zorgen over het gewicht over de tijd (Streater et al., 1989, in Jeffery et al., 2000). Tussentijdse conclusies Bij terugval naar roken gaat het lichaamsgewicht weer terug naar het niveau van vóór het stoppen. Gewichtstoename bij een stoppoging blijkt in sommige studies te leiden tot terugval naar roken, terwijl andere studies juist vinden dat gewichtstoename een voorspeller is voor het volhouden van de stoppoging. De literatuur laat dus inconsistente resultaten zien. Mogelijk heeft dit te maken met de mate van gewichtszorgen. 15

17 4.4 Beginnen met roken en gewichtsafname In tegenstelling tot het overweldigende bewijs bij volwassenen dat rokers een lager lichaamsgewicht hebben dan niet-rokers en dat stoppen gepaard gaat met gewichtstoename, zijn er slechts weinig studies die ingaan op de invloed van beginnen met roken op het lichaamsgewicht (Klesges et al., 1989; Klesges et al., 1998; Potter et al., 2004). In een recente review is geconstateerd dat tot nu toe slechts vijf prospectieve studies zijn uitgevoerd naar de relatie tussen beginnen met roken en lichaamsgewicht, en deze zijn bovendien uitgevoerd onder volwassenen (Potter et al., 2004). De resultaten van deze vijf studies zijn inconsistent. Zo werd in 3 studies geen verschil tussen niet-rokers en beginners gevonden met betrekking tot verandering van het lichaamsgewicht in de tijd. In de twee andere studies was beginnen met roken wel geassocieerd met een afname van het lichaamsgewicht of een afgezwakte toename, terwijl nooit-rokers (meer) in gewicht toenamen. Eén van deze studies vond dit echter alleen bij zwarten en niet bij blanken. Onder jongeren zijn volgens Klesges et al. (1998) en Potter et al. (2004) tot nu toe geen prospectieve studies uitgevoerd naar de invloed van beginnen met roken op het lichaamsgewicht. Onduidelijk is waarom zij twee publicaties met longitudinale gegevens van de Amsterdamse Groei Studie (6 metingen, van leeftijd 13 tot 27 jaar) niet hebben besproken. Uit die twee Amsterdamse publicaties komt naar voren dat er geen relatie is geconstateerd tussen roken, of veranderingen in rookgedrag, en BMI of huidplooidikte (Twisk et al., 1998; Van Lenthe et al., 1998). Potter et al. (2004) bespraken 15 cross-sectionele studies naar rookgedrag en lichaamsgewicht bij jongeren tot 20 jaar: deze worden hieronder kort aangehaald. De resultaten van deze studies zijn inconsistent, zowel ten aanzien van de relatie tussen roken en lichaamsgewicht, als wat betreft seksepatronen in die relatie. Als er een relatie wordt gevonden is deze wel nagenoeg altijd positief. Roken gaat bij de jongeren dan gepaard met een hoger lichaamsgewicht. In 4 studies werden enkel adolescente vrouwen onderzocht. De resultaten van deze studies zijn inconsistent. Eén studie vond een significante positieve relatie (voor bepaalde subgroepen), één studie een niet significante positieve relatie, één studie een negatieve relatie en één studie geen relatie. Van twee studies naar meisjes en jongens vond één studie geen relatie tussen overgewicht en roken en de andere studie vond een positieve relatie tussen BMI en roken, maar deze relatie hing af van de etniciteit, de definitie van roken en het al of niet opnemen van covariaten in de analyse. Beide studies splitsten de resultaten niet uit naar geslacht. Van de resterende 9 studies die de resultaten wel uitsplitsten voor meisjes en jongens rapporteerden er 4 een positieve relatie tussen lichaamsgewicht en roken voor zowel jongens als meisjes. Een hoger lichaamsgewicht of overgewicht was geassocieerd met een grotere waarschijnlijkheid van roken of een toename in roken. Bij één van deze studies hing deze relatie af van de definitie van roken en bij een andere studie varieerde de relatie enigszins naar leeftijd. Twee studies vonden een positieve relatie bij jongens, maar niet bij meisjes en drie studies vonden voor beide geslachten geen relatie. De bevinding dat de relatie bij jongeren ontbreekt of positief is, staat in schril contrast met de veelgerapporteerde bevinding bij volwassenen dat roken een negatieve relatie heeft met lichaamsgewicht (zie vorige paragraaf). Deze negatieve relatie tussen roken en lichaamsgewicht wordt sterker met het toenemen van de leeftijd (Potter et al., 2004) en wordt vooral gevonden bij mensen van 40 jaar en ouder (Klesges et al., 1989). Het is dus zeer wel mogelijk dat de veelvoorkomende opvatting onder jongeren dat roken op de korte termijn het gewicht kan helpen beheersen (zie later in dit rapport), incorrect is (Klesges et al., 1998). 16

18 Voor het ontbreken van een (negatieve) relatie tussen roken en lichaamsgewicht bij jongeren worden in de literatuur de volgende verklaringen gegeven: - jongeren hebben een hogere stofwisseling en roken minder sigaretten, hetgeen het moeilijker maakt om een relatie aan te tonen (Grunberg, 1985). In recentere literatuur wordt deze verklaring niet meer teruggevonden. - de gewichtverlagende effecten van roken treden mogelijk slechts langzaam op of accumuleren langzaam en worden pas duidelijk in de volwassenheid (Klesges et al., 1998 in Potter et al., 2004). - Uit onderzoek blijkt dat na het stoppen met roken het lichaamsgewicht toeneemt tot het niveau dat het zou hebben gehad als de ex-roker nooit had gerookt (Williamson et al., 1991). Mogelijk leidt roken dus niet zozeer op de korte termijn tot gewichtverandering maar gaat het veeleer de gewichtstoename tegen die in de loop van de tijd bij de meeste mensen optreedt (Potter et al., 2004). In de literatuur worden de volgende verklaringen geopperd voor een (mogelijk) positieve relatie tussen roken en lichaamsgewicht bij jongeren (Potter et al., 2004): - jongeren met overgewicht of met een hoger lichaamsgewicht kunnen gaan roken om hun gewicht te beheersen - roken kan tegelijkertijd optreden met andere gedragingen die invloed hebben op het lichaamsgewicht, zoals onvoldoende lichamelijke activiteit, een ongezond eetpatroon en dieetgedrag - roken en dieetgedragingen kunnen deel uitmaken van een cluster van risicogedragingen in jongeren, die mogelijk vergelijkbare functies vervullen voor jongeren. Tussentijdse conclusies De resultaten van studies naar de relatie tussen (beginnen met) roken en lichaamsgewicht zijn inconsistent, zowel bij volwassenen als jongeren. Bij volwassenen is in prospectieve studies zowel een negatieve relatie als het ontbreken van een relatie geconstateerd. Bij jongeren is in een Nederlandse prospectieve studie geen relatie geconstateerd tussen roken of veranderingen in rookgedrag en BMI of huidplooidikte. In cross-sectionele studies is zeer zelden een negatieve relatie gevonden tussen roken en lichaamsgewicht, maar vooral een positieve relatie en het ontbreken van een relatie. Roken lijkt bij jongeren dus niet te leiden tot een afname van het lichaamsgewicht; deze conclusie is echter niet stellig, vanwege de inconsistente resultaten en het overwegend crosssectionele karakter van de studies. 4.5 Verklaringen voor de relatie tussen roken en gewichtsverandering Rookgedrag, en meer specifiek nicotine-inname, verandert de energiebalans (energie-inname tegenover -verbruik) om een netto verlies van calorieën te bewerkstelligen. Dus hypothetisch gezien moet roken de energie-inname verminderen, het verbruik verhogen (stofwisselingssnelheid plus lichamelijke activiteit) of beide (Grunberg, 1985). Veranderingen in het lichaamsgewicht door beginnen of stoppen met roken zijn dus in principe te verklaren vanuit: 1. De invloed van nicotine op de stofwisseling (paragraaf 4.5.1) 2. Een verandering in de energie-inname (paragraaf 4.5.2) 3. Een verandering in lichamelijke activiteit (paragraaf 4.5.3) Op deze verklaringen wordt in de volgende paragrafen ingegaan. 17

19 4.5.1 De invloed van nicotine op de stofwisseling 2 Reeds in 1934 (Dill et al. in Perkins, 1993) dachten onderzoekers dat roken de stofwisseling verhoogt. Sindsdien is bekend geworden dat nicotine de stof in tabak is die verantwoordelijk is voor het gewichtverlagende effect van roken (Perkins 1993) en de gewichtstoename bij onthouding (Winders & Grunberg, 1990 in Van den Berg et al., 2004). Dit was reeds lang bekend uit dierstudies (Winders & Grunberg,1990 in Van den Berg et al., 2004) en is in mensen bevestigd na de introductie van nicotinevervangers (Van den Berg et al., 2004). Nicotinevervanging is geassocieerd met afgezwakte gewichtstoename na stoppen met roken (Doherty et al.,1996 in Van den Berg et al., 2004), maar niet alle studies hebben dit aangetoond (Assali et al., 1999 in Van den Berg et al., 2004). De effecten van roken op energieverbruik kunnen worden onderscheiden in acute en chronische effecten. Acute effecten: Er is een significant acuut verhogend effect van roken op de stofwisseling aangetoond (Perkins, 1993; Van den Berg et al., 2004). Nicotine leidt, gedurende de eerste minuten na het roken van een sigaret, tot een toename van 2-10% van het energieverbruik in rust (rustmetabolisme). Schattingen van de grootte van dit effect variëren, mogelijk vanwege variabele inname van nicotine (bepaald door diepte van inhaleren) (Perkins,1992 in Van den Berg et al., 2004). Gezien het gangbare interval tussen het roken van een sigaret van ongeveer 30 minuten bij zware rokers, kan dit acute effect ertoe leiden dat het rustmetabolisme de hele dag door verhoogd is (Van den Berg et al., 2004). Het acute effect van roken tijdens rust (gemiddeld 70 kcal/dag) verklaart na het stoppen met roken minder dan 0,3 kg/ maand gewichtstoename. Dit is beduidend minder dan de gerapporteerde gewichtstoename van 1 kg of meer per maand (Perkins, 1993). De studies naar het acute effect van nicotine op de stofwisseling zijn echter uitgevoerd tijdens vasten en rust. Normaal gesproken is men gedurende het grootste deel van de dag in lichte beweging. Daarbij is aangetoond dat rokers ook meer roken gedurende lichte activiteiten dan in rust en vaker na het eten (zie Perkins, 1993; Van den Berg et al., 2004). Dus het metabolische effect van nicotine gedurende lichte activiteit is belangrijker in het begrijpen van de invloed van roken op lichaamsgewicht, dan zijn metabolische effect tijdens rust. Uit onderzoek blijkt dat het acute effect van nicotine op het energieverbruik groter is tijdens lichte lichamelijke activiteit en kleiner na voedselinname (zie Van den Berg et al., 2004). Twee rokers met dezelfde dagelijkse rookgewoonten en nicotine inname kunnen dus verschillende toename in energieverbruik hebben wanneer de ene meer rookt tijdens rust en de andere meer tijdens activiteit. Als een gevolg hiervan hebben deze rokers ook een andere mate van gewichtstoename wanneer ze zouden stoppen met roken (ondanks dezelfde rookgeschiedenis, dezelfde mate van activiteit en dezelfde calorie-inname). De achterliggende mechanismen van een verhoogd energieverbruik door nicotine toediening gedurende fysieke activiteit zouden kunnen liggen in: - Een verhoogde activiteit van het sympathische zenuwstelsel, door zowel (onafhankelijk van elkaar) nicotine als lichamelijke activiteit (Perkins et al., 1989). - Het effect van een combinatie van nicotine en lichamelijke activiteit op het vrijkomen van catecholamines zoals adrenaline en noradrenaline. Catecholamines verhogen het energieverbruik (Perkins et al., 1989). 2 Het copyright van deze paragraaf berust bij het RIVM. 18

20 - Een vermindering van het nicotine metabolisme door een verandering van de bloedstroom van de lever naar de spieren door fysieke activiteit. Hierdoor is er een verminderde mate van nicotineklaring, wat kan leiden tot hogere plasma nicotine levels (Perkins et al., 1989). - De impact van nicotine op het lipoprotein lipase (LPL), een enzym dat de opname van en opslag van vrije vetzuren reguleert. Er bestaat een positieve relatie tussen de hoeveelheid LPL in het bloed en de hoeveelheid gewichtstoename na stoppen met roken. Maar het lijkt erop dat de relatie tussen LPL en gewichtstoename na stoppen met roken meer wordt bepaald door de calorie-inname dan door nicotine (Leischow & Stitzer, 1991). Mogelijk is het effect van roken op de stofwisseling ook verhoogd na het eten. Het eten op zichzelf brengt al een verhoging van de stofwisseling met zich mee over een aantal uren afhankelijk van de grootte van de maaltijd, als het voedsel wordt opgenomen en verteerd (Wack & Robin, 1982 in Perkins, 1993). Onderzoek heeft echter aangetoond dat het effect van roken op de stofwisseling juist kleiner is na het eten, dan tijdens vasten. Het metabole effect van roken tijdens wakkere uren (inclusief tijdens activiteit) wordt geschat op ongeveer kcal/dag voor de gemiddelde roker; dit kan na 2 maanden stoppen leiden tot een gewichtstoename van circa 1,5 kg (Van den Berg et al., 2004). Chronische effecten: Er is geen duidelijk bewijs voor een chronisch effect van roken of nicotine op het energieverbruik (Perkins, 1993; Van den Berg et al., 2004). Moffatt en Owens (1991 in Van den Berg et al., 2004) rapporteerden bij vrouwen die 1 maand waren gestopt, een afname in het rustmetabolisme. Wanneer de vrouwen het stoppen volhielden, bleef het rustmetabolisme laag, bij terugval liep het weer op tot het niveau van voor het stoppen. Veel studies hebben echter geen significante vermindering van de stofwisseling gevonden na stoppen met roken (zie Perkins, 1993) en geen verschillen in het rustmetabolisme tussen rokers en niet-rokers (zie Van den Berg et al., 2004). Mogelijke fysiologische effecten van nicotine toediening: 1. Nicotine veroorzaakt het vrijkomen van catecholamines die een positief effect hebben op energieverbruik (Grunberg, 1992). 2. Mogelijke relatie tussen nicotine en serotonine (Grunberg, 1992). 3. Mogelijke relatie tussen nicotine en endogene opioids (Grunberg, 1992). 4. Mogelijke relatie tussen nicotine en insuline (Grunberg, 1992). Tussentijdse conclusies - Roken veroorzaakt een acute toename in het energieverbruik. Deze toename is tijdelijk en is onvoldoende om de geobserveerde gewichtstoename na stoppen met roken volledig te verklaren. - Bij zware rokers die elk halfuur een sigaret roken, kan het rustmetabolisme de hele dag door verhoogd zijn. - Er is geen duidelijk bewijs voor een chronisch effect van roken of nicotine op het energieverbruik. - Het metabole effect van roken tijdens wakkere uren (inclusief tijdens activiteit) wordt geschat op ongeveer kcal/dag voor de gemiddelde roker. Van de gemiddelde gewichtstoename van 2,5 tot 6 kg na het stoppen kan het metabole effect van roken ongeveer 1,5 kg verklaren. - Mogelijk kunnen individuele verschillen in rookpatroon en activiteit leiden tot verschillen in energieverbruik dat gepaard gaat met roken, en daarmee tot verschillen in lichaamsgewicht of in gewichtstoename na stoppen met roken. 19

21 4.5.2 De relatie tussen roken en energie-inname 3 Een verklaring voor het lagere lichaamsgewicht van rokers en de gewichtstoename na stoppen met roken zou gezocht kunnen worden in een lagere energie-inname van rokers en een toename van de energie-inname na stoppen met roken. Hieronder wordt op deze verklaring ingegaan. Hoeveelheid calorieën Uit een meta-analyse is gebleken dat rokers een 4.9% hogere energie-inname hebben dan niet-rokers (Dallongeville et al., 1998 in Van den Berg et al., 2004). De voedselinname lijkt ook niet te verminderen na acute nicotine-inname onder rokers, maar mogelijk wel bij niet-rokers (Perkins, 1993; Van den Berg et al, 2004). Deze bevindingen suggereren dat bij rokers de lange termijn blootstelling aan nicotine kan leiden tot de ontwikkeling van tolerantie voor een anorectisch effect van nicotine (Perkins 1993; Van den Berg et al., 2004). Het lijkt er dus op dat niet-rokers na nicotinetoediening minder eten, maar dat effect lijkt weg te ebben als mensen regelmatig gaan roken. Stoppen met roken daarentegen is wel geassocieerd met een significante toename van de energieinname. In de eerste paar weken na het stoppen met roken vindt er een sterke toename van de voedselinname plaats (Perkins, 1993; Van den Berg et al., 2004). De hoogte van deze toename is in diverse onderzoeken vrijwel gelijk: ongeveer kcal/dag (Perkins, 1993). Minder dan 1 maand na het stoppen met roken vond Perkins (1992 in Van den Berg et al., 2004) een significante toename van de energie-inname van kcal/dag. De grootte van deze toename kan het grootste deel van de gewichtstoename na het stoppen verklaren (circa 0,5 kg per week, totaal 3,6-4,5 kg) (Perkins et al., 1997; Van den Berg et al., 2004). De resultaten van studies die naar de langere termijn kijken, zijn minder duidelijk. Hall et al. (1989 in Perkins, 1993) vonden dat vrouwelijke ex-rokers 12 weken na het stoppen met roken gemiddeld 236 kcal/dag meer aten, maar na 26 weken slechts 26 kcal/dag meer. Andere studies tonen geen of een geringe verhoging in de calorie-inname aan na een follow-up van 1 maand of meer na het stoppen met roken (zie Perkins, 1993; Van den Berg et al., 2004). Zelfgerapporteerde symptomen van verhoging van de voedingsinname of hongergevoel tonen een soortgelijk patroon van een sterke stijging gedurende de eerste paar weken na het stoppen gevolgd door afname naar het baseline niveau (zie Perkins, 1993; Van den Berg et al., 2004). Zoals verwacht zorgt terugval naar roken voor een korte termijn vermindering in het eten. Echter dit effect is niet zo duidelijk als de toename na het stoppen (Perkins, 1993; Van den Berg et al., 2004), deels omdat slechts weinig studies de calorie-inname hebben onderzocht als mensen terugvielen (Perkins, 1993). Ook moet dit resultaat voorzichtig geïnterpreteerd worden, omdat de rokers die het roken kunnen bedwingen op dit punt (controle van het eetgedrag) mogelijk anders zijn dan rokers die dat niet kunnen (Perkins, 1993; Van den Berg et al., 2004). Voedingspatroon In enkele studies is nagegaan welk effect stoppen met roken heeft op het voedingspatroon. De resultaten van deze studies zijn echter inconsistent (Kos, 1997 in Van den Berg et al., 2004). De verhoging van de totale calorie-inname na het stoppen met roken gaat soms gepaard met een specifieke verhoging in de consumptie van koolhydraten of vet (zie Perkins, 1993; Van den Berg et al., 2004). Perkins (1992 in Van den Berg et al., 2004) vond een toename in de consumptie van zoete vette voeding bij rokers die stopten met roken. Ook Grunberg (1985) vond in 1985 een voorkeur voor zoete voeding bij rokers die niet mogen roken. Volgens hem zou dit verklaard kunnen worden doordat nicotine het insuline gehalte in het bloed verlaagt, waardoor de hoeveelheid glucose in het bloed wordt 3 Het copyright van deze paragraaf berust bij het RIVM. 20

22 verhoogd en de behoefte aan zoet afneemt (Grunberg, 1992). Mogelijk zou volgens hem het effect van nicotine op de voorkeur voor koolhydraten ook kunnen lopen via serotonerge mechanismen (Grunberg, 1992). Prevost et al (1997, in Laaksonen et al., 2002) vonden dat stoppers hun voedingspatroon meer verbeterden dan mensen die bleven roken. Daarnaast verbeterden mensen die begonnen met roken minder hun voedingspatroon dan diegenen die niet gingen roken. Andere studies hebben echter gevonden dat de verhoging van de voedingsinname na het stoppen met roken niet specifiek is met betrekking tot macronutriënten (Perkins, 1993; Van den Berg et al., 2004). Er is enig bewijs dat de verhoogde calorie-inname na stoppen met roken specifiek kan worden toegeschreven aan een toename in het snacken tussen de maaltijden door. Zo is gevonden dat tijdens rook-onthouding de snack-inname tussen maaltijden door bij vrouwen met 94% toenam en bij mannen met 50% (Perkins et al., 1997; Van den Berg et al., 2004). Uit onderzoek kwamen de volgende verschillen naar voren tussen rokers en niet-rokers in hun voedingsinname. - Rokers drinken meer koffie en alcohol dan niet-rokers en consumeren minder fruit, groente, bruin brood, afgeroomde melk, anti-oxidanten en meer vet (zie Kvaavik et al., 2004). - Laaksonen en collega s (2002) vonden in hun studie dat roken (op de baseline) een positieve relatie heeft met een ongezond voedingspatroon 7 jaar later en dat ongezonde voedingsgewoonten (op de baseline) bij mannen zijn geassocieerd met een hogere kans op roken 7 jaar later. Hongergevoelens Als verklaring voor het gewichtverlagende effect van roken is wel eens geopperd dat roken hongergevoelens tegengaat. Perkins (1992 in Van den Berg et al., 2004) suggereerde dat zelfgerapporteerde hongergevoelens de eerste weken na het stoppen toenamen, maar in een recentere studie vond hij dat roken geen (acuut) effect heeft op het hongergevoel (Perkins et al.,1994 in Van den Berg et al., 2004). Een hypothese stelt dat het mogelijk hongerverlagende effect van nicotine niet optreedt tijdens het vasten, maar wel na een maaltijd. Na de maaltijd zou het dus mogelijk de eventueel daaropvolgende calorie-inname tegen kunnen gaan (Kos, 1997 in Van den Berg et al., 2004), zodat rokers minder snacken maar niet minder consumeren tijdens maaltijden. Deze hypothese wordt ondersteund door een studie waarin rokers, als ze mochten roken, minder snackten, maar tijdens maaltijden wel even veel of zelfs meer aten, dan wanneer ze niet mochten roken (Perkins, 1992 in Van den Berg et al., 2004). Reactie op ontwenningsverschijnselen bij stoppen met roken Een andere hypothese is dat ex-rokers gaan eten, wanneer ze de drang hebben om te roken (Kos, 1997 in Van den Berg et al., 2004). De verhoging van de voedingsinname is dan niets meer dan een reactie op de onthouding van tabak. Een verhoging van het hongergevoel en de voedingsinname zijn aangetoonde ontwenningsverschijnselen van niet roken (American Psychiatric Association, 1987 in Perkins, 1993). De tijd dat de voedingsinname wordt verhoogd na het stoppen is echter langer dan de tijd dat ontwenningsverschijnselen van roken normaal de kop op steken (zie Perkins, 1993). Andere ontwenningsverschijnselen als ongeduld, irritatie, moeite met concentreren, rusteloosheid en somatische klachten, zijn verhoogd op dag 2-7 na het stoppen met roken. Elk van deze symptomen is op dag 14 weer naar het normale niveau teruggekeerd (Perkins, 1993). Body weight set point Perkins (1993) wijst op het hypothetische concept van een lichaamsgewichtsetpunt (body weight set point) in een poging om de onderzoeksresultaten aangaande de relatie tussen roken en lichaamsgewicht te verklaren. Dit lichaamsgewichtsetpunt zou het punt zijn waaromheen het lichaamsgewicht wordt geregeld via voeding en energieverbruik. Veranderingen in lichaamsgewicht 21

23 zouden, onder stabiele condities, worden tegengegaan door compenserende veranderingen in eten of energieverbruik. Invloeden van buiten, zoals nicotine of andere drugs, zouden kunnen leiden tot een verandering van het setpunt. Volgens deze hypothese zou nicotine-inname het lichaamsgewichtsetpunt verlagen onder het normale niveau en nicotineonthouding het lichaamsgewichtsetpunt weer verhogen tot het normale niveau (Perkins 1993). Hoewel dit concept omstreden is, zou het kunnen verklaren a) waarom mensen een relatief constant lichaamsgewicht hebben, b) waarom de voedingsinname alleen tijdelijk na het stoppen met roken toeneemt, namelijk totdat het normale lichaamsgewicht weer is bereikt; c) waarom nicotine-inname geen acuut effect heeft op de voedingsinname in regelmatige rokers (waarbij het setpunt al verlaagd is), maar wel de voedingsinname vermindert in niet-rokers (waarbij nicotine het setpunt verlaagt). Ook zou het kunnen verklaren waarom interventies geen succes hebben in het voorkomen van gewichtstoename na stoppen met roken (Perkins, 1993). In meer recente literatuur over de relatie tussen roken en lichaamsgewicht zijn we het concept van een lichaamsgewichtsetpunt niet meer tegengekomen. Fysiologische effecten van nicotine op de energie-inname Nicotine bindt aan bepaalde receptoren in het centrale zenuwstelsel. Er zijn aanwijzingen dat nicotine van invloed is op de fysiologische routes die betrokken zijn bij de korte en lange termijn regulatie van de energiebalans. Sinds de ontdekking van leptine, het hormoon dat een belangrijke rol speelt in de lange termijn regulatie van de energiebalans, was de gedachte dat nicotine via verhoging van het leptinegehalte het lichaamsgewicht beïnvloedt. In twee prospectieve studies werd gevonden dat roken geassocieerd was met een verhoging van leptinewaarden in het bloed. Daarentegen lieten de meeste epidemiologische studies zien dat rokers juist lagere leptinewaarden hebben dan niet-rokers (zie Van den Berg et al., 2004). Verdere aanwijzingen voor een effect van nicotine op het lange termijn regulatiesysteem van de energiebalans komt uit de bevinding dat het eetlustremmende effect van nicotine lijkt op te treden in de laterale hypothalamus (Miyata et al., 1999 in Van den Berg et al., 2004). Toediening van nicotine in dit deel van de hersenen leidt tot een lagere voedselinname. Voorts werd gevonden dat langdurige nicotinetoediening bij ratten leidt tot een toename van orexines, maar tot een afname in hun receptoren (Li et al., 2003 in Van den Berg et al., 2004). Dit kan mogelijk de waargenomen verminderde eetlust en energie-inname in deze ratten verklaren. Ook lijkt nicotine het vrijkomen van serotonine in de laterale hypothalamus te bevorderen. Dit kan mogelijk leiden tot vroege maaltijdbeëindiging doordat het als een valse indicator van verzadiging fungeert (Yo et al., 2002 in Van den Berg et al., 2004). Tussentijdse conclusies - Rokers hebben geen lagere, maar juist een 4,9% hogere energie-inname dan niet-rokers. - Acute nicotinetoediening aan mensen die niet roken, leidt tot verminderde voedselinname. Dit effect treedt niet op in mensen die roken. - Stoppen met roken gaat in de eerste weken na het stoppen gepaard met een hogere energieinname van kcal/dag. De grootte van deze toename kan het grootste deel van de gangbare gewichtstoename na stoppen met roken verklaren (circa 0,5 kg per week, totaal 3,6-4,5 kg). - De resultaten van studies die naar de langere termijn kijken, zijn minder duidelijk. Onderzoek toont geen of een geringe verhoging in de energie-inname aan na een follow-up van 1 maand of meer na het stoppen met roken. - Terugval naar roken gaat op de korte termijn gepaard met een vermindering van de energieinname. 22

24 - De resultaten van studies naar de relatie tussen stoppen met roken en het eetpatroon zijn inconsistent. Als er verschillen in macronutriënten of specifieke voedselgroepen worden gevonden, wijzen die in de richting dat stoppers meer koolhydraten en/of vet innemen. Verhoogde energie-inname na stoppen lijkt grotendeels te kunnen worden toegeschreven aan een toename van snacken tussen maaltijden door en niet aan meer eten tijdens maaltijden. - Vooralsnog is niet duidelijk of roken acuut hongergevoelens vermindert. Mogelijk vermindert nicotine niet hongergevoelens tijdens vasten maar wel na een maaltijd, waardoor het de behoefte aan energie-inname na een maaltijd (snacken) tegengaat. - Het fysiologische effect van nicotine op de energie-inname loopt via actie op bepaalde receptoren in het centrale zenuwstelsel die korte en lange termijn regulatiemechanismen van de energiebalans beïnvloeden De relatie tussen roken en lichamelijke activiteit Een mogelijke verklaring voor het gegeven dat rokers een lager lichaamsgewicht hebben en dat stoppen met roken gepaard gaat met gewichtstoename zou gezocht kunnen worden in veranderingen in de lichamelijke activiteit. Er is echter geen bewijs gevonden dat roken geassocieerd is met een verhoging in de lichamelijke activiteit of dat stoppen met roken leidt tot een vermindering van de activiteit. Veeleer worden tegenovergestelde resultaten gevonden. Zo is in meerdere studies gevonden dat rokers juist minder lichamelijk actief zijn dan niet-rokers (zie Kvaavik et al., 2004; Ussher, 2005). Dit lijkt voor alle leeftijden en rassen en voor beide seksen te gelden (Sylvia, 2004), al vonden enkele studies deze relatie alleen voor mannen (Ussher, 2005). Roken voorspelt over een periode van 7 jaar lichamelijke inactiviteit (Laaksonen et al., 2002). Ook kwam uit een aantal studies naar voren dat mensen die stoppen met roken, in vergelijking met mensen die blijven roken, meer (gaan) bewegen (zie Laaksonen et al., 2002; Ussher, 2005). De meeste rokers lijken op de korte termijn echter niet spontaan meer te gaan bewegen na het stoppen (Ussher, 2005). Wel kwam uit enkele studies dat rokers bewegen waarderen als een manier om het risico op tabakgerelateerde ziekten te verminderen, en dat een toename van beweging is geassocieerd met het initiëren van een stoppoging, met het vertrouwen om abstinent te blijven en met succesvol stoppen met roken; hoewel een grote studie geen associatie vond tussen beweegniveaus en de intentie om te stoppen met roken (Ussher, 2005). Perioden van minuten van intensieve activiteit kunnen psychologische ontwenningsverschijnselen en de wens om te roken tegengaan bij rokers die proberen te stoppen (Bock, 1999 in Ussher, 2005). Volgens Leischow & Stitzer (1991) speelt lichamelijke activiteit bij gewichtstoename na stoppen met roken maar een kleine rol, en Pisinger en Jorgensen (2005) rapporteerden in hun studie dat gewichtstoename in ex-rokers niet beïnvloed wordt door lichamelijke activiteit. Door Kawachi et al. (1996) is echter aangetoond dat lichamelijke activiteit wel degelijk een rol speelt bij gewichtstoename na stoppen met roken. In deze Amerikaanse studie werd twee jaar lang ( ) een cohort van vrouwen van jaar gevolgd. De onderzochte vrouwen werden in diverse groepen ingedeeld op basis van (veranderingen in) hun rookgedrag en lichamelijke activiteit. De resultaten van deze studie zijn in de tabel hieronder weergegeven. 23

25 Onderzoeksgroepen Gewichtstoename over twee jaar in kg Vrouwen die bleven roken 0,6 (lichte rokers) (zonder meer te gaan bewegen) 0,8 (zware rokers) Vrouwen die stoppen met roken 2,8 (lichte rokers) (zonder hun lichaamsbeweging te veranderen) 5,4 (zware rokers) Vrouwen die stoppen met roken + 1,8 kilo hun lichaamsbeweging verhogen tussen de 8-16 MET-hours per week* Vrouwen die stoppen met roken + 1,3 kilo hun lichaamsbeweging verhogen met meer dan 16 MET-hours per week* * Stofwisselingssnelheid tijdens beweging gedeeld door de stofwisselingssnelheid tijdens rust. NB: het niveau van 8-16 MET hours is te bereiken door 3 tot 4 keer per week een half uur aerobics te doen. De conclusie die uit de tabel kan worden getrokken is dat een matige tot sterke verhoging van de lichaamsbeweging de gewichtstoename na het stoppen met roken bij vrouwen vermindert (Kawachi et al., 1996). Tussentijdse conclusies - Er is geen bewijs gevonden dat roken geassocieerd is met een verhoging in de lichamelijke activiteit of dat stoppen met roken leidt tot een vermindering van de activiteit. Veeleer worden tegenovergestelde resultaten gevonden. Rokers zijn in het algemeen minder lichamelijk actief dan niet-rokers; dit geldt voor alle leeftijden en rassen en beide seksen. In sommige studies is gevonden dat mensen die stoppen met roken wat meer lichamelijk actief zijn of worden dan mensen die blijven roken, maar de meeste stoppers gaan op de korte termijn niet spontaan meer bewegen. - Een matige tot sterke toename in lichaamsbeweging bij stoppen met roken leidt tot een verminderde gewichtstoename na het stoppen. Algemene conclusie over stoppen met roken en gewichtstoename De meeste rokers komen in gewicht aan als zij stoppen met roken. Er is veel variatie in de gewichtstoename; de gemiddelde toename die in reviews wordt genoemd is 2,5-6 kg. Ondanks dat onderzoeken niet altijd consistent zijn met elkaar, lijkt het erop dat een tijdelijke verhoging van de voedingsinname en het uitblijven van een beperkte verhoging van de stofwisseling door nicotine, grotendeels de gewichtstoename na stoppen met roken verklaren. De invloed van nicotine op de stofwisseling kan circa 1,5 kg van de gewichtstoename verklaren; de rest van de kilo s kan worden toegeschreven aan verhoogde calorie-inname. Na het stoppen met roken is er een gemiddelde toename in calorieconsumptie van kcal/dag gedurende de eerste maand(en). Door de afwezigheid van nicotine vermindert het energiegebruik met gemiddeld 200 kcal/dag. Dit is dus 500 kcal meer per dag voor een ex-roker. En 3500 kcal is gelijk aan 1 pond vet. Dus mensen komen 1 pond per week aan als ze stoppen met roken. Om bij ongewijzigde lichamelijke activiteit op hetzelfde gewicht te blijven, zouden rokers dus 200 kcal per dag minder moeten innemen als zij stoppen met roken (Leischow & Stitzer, 1991). 24

26 5 Relevante factoren, risicogroepen en modellen 5.1 Relevante factoren In de vorige paragrafen is uitgebreid ingegaan op de feitelijke relatie tussen roken en lichaamsgewicht en de rol van stofwisselingsprocessen, voedingsinname en lichamelijke activiteit daarbij. In deze paragraaf wordt een aantal factoren besproken die uit de geraadpleegde literatuur naar voren zijn gekomen als relevant voor de relatie tussen roken en lichaamsgewicht: - Geslacht - Leeftijd - Zorgen over gewichtstoename - Vertrouwen in het voorkomen van gewichtstoename - Andere factoren Deze factoren worden in aparte subparagrafen nader toegelicht. Veel van deze factoren hangen echter samen. Zo komen gewichtszorgen vaak meer voor bij vrouwen dan bij mannen. Vanwege deze samenhang kon enige overlap in de tekst niet voorkomen worden Geslacht De factor geslacht speelt op een aantal manieren een rol in de relatie tussen roken en lichaamsgewicht. Allereerst komt roken om gewichtsredenen meer voor bij vrouwen dan bij mannen, en dit geldt zowel voor jongeren als volwassenen. Uit meerdere onderzoeken is gebleken dat bijna 40% van de vrouwen zegt te beginnen met roken om hun gewicht te beheersen of te verminderen (zie Copeland & Carney, 2003; Klesges & Klesges, 1988; Pirie et al.,1992). Uit een studie van Camp et al. (1993) kwam naar voren dat bij adolescente reguliere rokers, 39% van de vrouwen en 12% van de mannen aangaf dat zij rookten om hun eetlust te verminderen en hun gewicht te controleren. Potter et al. (2004) concluderen in hun review echter dat gewichtszorgen ook bij jongens een rol kunnen spelen en dat sekseverschillen niet zo heel duidelijk of consistent zijn, al is het bewijs voor meisjes soms sterker. Ten tweede stoppen vrouwen minder vaak met roken dan mannen (Perkins et al., 1997). Onduidelijk is of dit ook voor de Nederlandse situatie geldt. In de (Amerikaanse) literatuur worden de volgende redenen gegeven voor lagere stoppercentages van vrouwen (zie Perkins et al., 1997): 1. Om hun gevoelens onder controle te houden 2. Om sociale aspecten 3. Er is meer marketing richting vrouwen door de tabaksindustrie 4. Nicotinevervangers hebben minder effect bij vrouwen 5. Vrouwen hebben meer zorgen dan mannen over gewichtstoename na het stoppen Ten derde zijn vrouwen sneller geneigd om terug te vallen dan mannen. (Adolescente) vrouwen maken zich, in vergelijking met mannen, meer zorgen over hun gewicht en over de gewichtstoename na het stoppen met roken (Fulkerson & French, 2003). De relatie tussen roken en (sommige categorieën) gewichtszorgen lijkt sterker te zijn voor meisjes dan voor jongens (Potter et al., 2004). Vrouwen zeggen 3 tot 4 keer vaker dan mannen dat de gewichtstoename na het stoppen de reden was voor terugval (zie Perkins et al., 1997). 25

27 Ten vierde komen vrouwen, in vergelijking met mannen, meer aan in gewicht na het stoppen met roken (zowel als percentage van hun gewicht als in absolute ponden) (Perkins et al., 1997; Pisinger & Jorgensen, 2005; Williamson et al., 1991) Vrouwen lijken gevoeliger voor de gewichtverlagende effecten van roken dan mannen (Kos, 1997 in Van den Berg et al., 2004). Zo bleek uit een longitudinale (14 jaar) studie in de Verenigde Staten dat stoppen met roken leidde tot een gemiddelde gewichtstoename van 2,8 kg bij mannen en 3,8 kg bij vrouwen (Williamson et al., 1991). De grotere zorgen van vrouwen dan mannen over de gewichtstoename na het stoppen zijn dus gebaseerd op werkelijke ervaringen van de vrouwen. Ook speelt bij de vrouwen sociale en culturele druk een grotere rol (Centers for Disease Control, 1991 in Perkins, 1993; Moses, Banilivy, & Lifshitz, 1989 in Perkins, 1993). Ten vijfde is geslacht een belangrijke voorspeller van de calorie-inname na het stoppen met roken. De negatieve relatie tussen roken en voedselinname bestaat voornamelijk bij vrouwen die op dieet zijn (zie Perkins et al., 1997). Tussentijdse conclusies - Roken om gewichtsredenen komt meer voor bij vrouwen dan bij mannen, en dit geldt zowel voor jongeren als volwassenen. Dit wil niet zeggen dat gewichtszorgen bij mannen/jongens geen rol spelen. - Vrouwen stoppen minder vaak met roken dan mannen. - Vrouwen vallen sneller terug dan mannen na het stoppen met roken. - Vrouwen komen, in vergelijking met mannen, meer aan in gewicht na het stoppen met roken. - Geslacht is een belangrijke voorspeller van de calorie-inname na het stoppen met roken. De negatieve relatie tussen roken en voedselinname bestaat voornamelijk bij vrouwen die op dieet zijn Leeftijd Zorgen over het lichaamsgewicht zijn geassocieerd met beginnen met roken onder adolescenten (zie volgende paragraaf). In een longitudinale studie is roken echter geen voorspeller van BMI gebleken, terwijl cross-sectionele studies doorgaans ook geen relatie, of een positieve relatie, rapporteren. Een negatieve relatie tussen lichaamsgewicht en roken wordt dus niet bij jongeren gevonden (Klesges et al., 1989); deze relatie wordt alleen gevonden voor personen van 40 jaar en ouder en is sterker met toenemende leeftijd (Kos, 1997 in Van den Berg et al., 2004; Perkins, 1993; Potter et al., 2004). Er zijn minimale tot helemaal geen effecten van roken op lichaamsgewicht bij jongere personen (Klesges et al., 1989). Voor verklaringen voor het ontbreken van een negatieve relatie tussen roken en lichaamsgewicht bij jongeren wordt verwezen naar paragraaf 4.4. De discrepantie tussen de verwachting van jongeren dat roken een gewichtreducerend effect heeft (zie volgende paragraaf) en het feitelijk ontbreken van zo n effect zou mogelijk verklaard kunnen worden door de bevinding dat de voedselinname wel bij niet-rokers minder kan zijn na nicotine-inname, maar dat dit wegebt als mensen regelmatig gaan roken (Perkins, 1993; Van den Berg et al, 2004) (zie ook paragraaf 4.5.2). Tussentijdse conclusies Een negatieve relatie tussen roken en lichaamsgewicht is alleen gevonden bij personen van 40 jaar en ouder; deze relatie wordt sterker met toenemende leeftijd. Er zijn minimale tot helemaal geen effecten van roken op lichaamsgewicht bij jongere personen. 26

28 5.1.3 Zorgen over het lichaamsgewicht in relatie tot roken Zorgen over het lichaamsgewicht zijn in veel studies onderzocht. De manier waarop gewichtbezorgdheid in studies is gemeten, varieert nogal. Zo kan het gaan om de bezorgdheid over gewichtstoename die gepaard gaat met stoppen met roken, maar ook om bezorgdheid over het eigen gewicht in het algemeen, de wens om dun te zijn, de perceptie van overgewicht, het ondernemen van pogingen om af te vallen (via voeding of beweging) of deelname aan een afvalprogramma. Hieronder worden uitkomsten met betrekking tot de verschillende operationaliseringen van gewichtbezorgdheid besproken voor twee groepen: jongeren en volwassenen. Jongeren, beginnen met roken Potter et al. (2004) hebben een uitgebreide review uitgevoerd naar de relatie tussen zorgen over het lichaamsgewicht en roken onder jongeren, waarbij bovendien naar sekseverschillen werd gekeken. Het merendeel van de 50 studies was cross-sectioneel van aard. Voortbordurend op een eerdere review van French en Jeffery (1995) hebben Potter en collega s (2004) diverse categorieën van zorgen over het gewicht uitgesplitst. In deze subparagraaf wordt met name ingegaan op de review van Potter et al. (2004); waar mogelijk wordt aanvullende literatuur aangehaald. Waargenomen gewicht In 12 studies, alle cross-sectioneel van aard, is de relatie tussen waargenomen gewicht en roken bij adolescenten onderzocht. De meeste van deze studies vonden een positieve relatie tussen een hoger waargenomen gewicht (waaronder waargenomen overgewicht) en roken: hoe hoger jongeren hun gewicht inschatten, des te meer kans is er dat zij roken. Dit gold ook voor de 4 studies die als kwalitatief goed zijn bestempeld. De resultaten naar sekse zijn niet geheel duidelijk: sommige studies vinden de relatie enkel voor meisjes, andere alleen voor jongens of voor beide seksen en sommige studies hebben niet naar sekseverschillen gekeken (Potter et al., 2004). In een recente, niet door Potter et al. (2004) besproken prospectieve studie, bleek waargenomen overgewicht niet geassocieerd met stoppen met roken bij jongeren (Thorner et al., 2005). Opvatting dat roken het lichaamsgewicht helpt beheersen In 5 studies, alle cross-sectioneel van aard, is nagegaan of roken is geassocieerd met de opvatting dat roken het gewicht helpt beheersen. De meeste studies, en ook de 2 studies die als kwalitatief goed zijn aangemerkt, vonden een positieve relatie, zowel voor meisjes als voor jongens (Potter et al., 2004). Deze opvatting is sterker onder scholieren die regelmatig roken (voornamelijk bij meisjes) dan onder scholieren die zelden of nooit roken. Dit is ook gevonden in een recente studie die niet door Potter werd besproken (Forman & Morello, 2003). Algemene variabelen met betrekking tot gewichtbezorgdheid In 13 studies, waarvan 3 prospectief, zijn andere algemene variabelen met betrekking tot gewichtbezorgdheid onderzocht in relatie tot roken. Het gaat hierbij bijvoorbeeld om: zorgen over overgewicht of over gewichtstoename, tevredenheid met het eigen gewicht of lichaamsbeeld, waargenomen aantrekkelijkheid van het eigen lichaam, of de wens om gewicht te verliezen of om slanker te zijn. In de meeste studies is een positieve associatie gevonden tussen een maat voor gewichtbezorgdheid en een rookvariabele, waarbij het bewijs voor meisjes sterker is dan voor jongens. Dit gold ook voor de 7 studies die als kwalitatief goed waren beoordeeld, waaronder de 3 prospectieve studies (Potter et al., 2004). 27

29 Ook in een aantal andere recente studies, die niet door Potter et al. (2004) zijn gereviewed, werden positieve associaties gevonden. Zo vonden Kelly et al. (2004) in een cross-sectionele studie onder 2248 vrouwelijke Amerikaanse middelbare scholieren dat meisjes die tevreden zijn met hun lichaam minder tabaksgebruik rapporteerden dan meisjes die niet tevreden zijn met hun lichaam. Daarnaast rapporteerden zij ook minder depressie, suïcidaal gedrag en alcoholgebruik en een hogere eigenwaarde. Chesley et al. (2004) hebben met longitudinale gegevens van een nationaal (Amerikaans) representatieve steekproef aangetoond dat beginnen met roken bij adolescenten is geassocieerd met de wens om af te vallen, maar niet met de wens om op hetzelfde gewicht te blijven of in gewicht toe te nemen. In een experimentele studie van Lopez et al (2005) werden aan jonge vrouwelijke rokers beelden van roken en slanke modellen getoond. Uit de studie kwam naar voren dat zowel beelden van roken als van slanke modellen de drang tot roken deden toenemen, onafhankelijk van elkaar. De drang tot roken door het zien van beelden van slanke vrouwen was groter bij vrouwen die ontevreden waren met hun lichaam. In een recente prospectieve studie bleken zorgen over het gewicht (onder andere geoperationaliseerd als angst voor overgewicht) bij jongeren echter niet geassocieerd te zijn met stoppen met roken (Thorner et al., 2005). Dieetgedrag In 29 studies is bij jongeren de relatie onderzocht tussen roken en dieet- of gewichtsverliesgedrag, zoals het beperken van de voedselinname of het gebruik van dieetpillen of purgeermiddelen. In de 29 studies, waaronder ook 18 studies die als kwalitatief goed zijn beoordeeld, wordt doorgaans een positieve associatie gevonden, met sterkere bewijzen voor meisjes dan voor jongens. Van de 6 prospectieve studies vonden er 4 minstens enige positieve associatie tussen dieetgedrag en roken bij meisjes, terwijl de resterende 2 geen relatie vonden. Voor zowel meisjes als jongens geldt dat de relatie tussen dieetgedrag en roken sterker is voor extremere vormen van dieetgedrag, zoals het gebruik van dieetpillen, overgeven en andere vormen van purgeren, dan voor minder extreme vormen (Potter et al., 2004). Lijngericht eetgedrag ( dietary restraint ) en eetbuien ( disinhibited eating ) Het construct lijngericht eetgedrag vertoont veel overeenkomsten met dieetgedrag. Het verschil zit er met name in dat het bij dieetgedrag gaat om specifiek gedrag nu of in het verleden, terwijl het bij een lijngericht eetgedrag gaat om een psychologisch construct dat de intentie of neiging aanduidt om de voedselinname te beperken (Copeland & Carney, 2003; Potter et al., 2004) en dat zichtbaar zou moeten zijn in gedrag (Stice et al., 2004). Het theoretische restraint model gaat ervan uit dat mensen die lijnen, en zo cognitieve controle uitoefenen over hun eetgedrag, kwetsbaar zijn om ongecontroleerd te eten ( disinhibited eating, binge eating, eetbuien) zodra de cognitieve controle wordt verstoord (Stice et al., 2004), bijvoorbeeld bij negatieve gemoedstoestanden zoals depressie, zenuwachtigheid of angst (French & Jeffery, 1995). Lijngericht eetgedrag is in studies consistent als voorspeller van bulimia naar voren gekomen, en daardoor wordt tegenwoordig algemeen aangenomen dat dieetgedrag een causale rol speelt in de ontwikkeling van deze eetstoornis (Stice et al., 2004). Stice en collega s (2004) stellen echter dat er onvoldoende bewijs is voor die aanname, ook al zijn er prospectieve studies die het restraint model ondersteunen. Recent Nederlands onderzoek wijst in de richting dat de aanname dat diëten leidt tot overeten (het disinhibitie-effect) alleen voor sommige mensen lijkt te gelden (Ouwens et al., 2003). Voor het meten van het construct lijngericht eetgedrag zijn enkele schalen ontwikkeld, onder andere in Nederland (Van Strien et al., 1986). Deze meetinstrumenten vertonen enkele verschillen die mede de resultaten van studies lijken te beïnvloeden. Zo is het disinhibitie-effect bij lijngerichte eters alleen 28

30 gevonden in studies waarbij lijngericht eetgedrag werd gemeten met de zogenoemde Restraint Scale, en niet in studies die de Nederlandse vragenlijst of een andere vragenlijst gebruikten (Ouwens et al., 2003). Waarschijnlijk komt dit doordat de Restraint Scale niet alleen ingaat op lijngericht eetgedrag maar ook vragen bevat over gewichtfluctuatie, waardoor deze vragenlijst mogelijk mensen identificeert die een neiging tot overeten hebben. De meetinstrumenten zijn uitgebreid gevalideerd in relatie tot zelfgerapporteerde voedselinname. Zelfgerapporteerde voedselinname lijkt echter geen goede maat voor daadwerkelijke inname. Op basis van recent onderzoek kunnen vraagtekens worden gezet bij de validiteit ten aanzien van daadwerkelijke calorie-inname op de korte termijn (Stice et al., 2004). Desalniettemin wordt hieronder onderzoek met die schalen besproken. Vier studies waarin deze schalen zijn gebruikt met betrekking tot jongeren, lieten inconsistente resultaten zien (Potter et al., 2004). Eén studie vond een positieve relatie tussen roken en lijngericht eetgedrag, maar de resultaten hingen af van de definitie van roken. Een tweede studie vond geen relatie, een derde studie vond een negatieve relatie, en een vierde vond een positieve relatie. Mogelijk zijn de verschillen in resultaten tussen de studies toe te schrijven aan verschillen in meetmethoden. Potter en collega s (2004) concludeerden in hun review dat er bij vrouwelijke adolescenten over het algemeen een positieve relatie bestaat tussen lijngericht eetgedrag en roken, maar dat de relatie afhangt van de specifieke variabelen die in de studie zijn meegenomen. Copeland en Carney (2003) hebben onder vrouwelijke studenten aan de universiteit laten zien dat positieve verwachtingen over de eetlust- en gewichtbeperkende effecten van roken lijken te functioneren als mediators tussen lijngericht eetgedrag en rookstatus. Vrouwen met lijngericht eetgedrag hebben sterkere verwachtingen over de eetlust- en gewichtscontrole eigenschappen van sigaretten en zijn vaker rokers of roken meer sigaretten, dan vrouwen die geen lijngericht eetgedrag hebben (Copeland & Carney, 2003). Verstoord eetpatroon In 9 studies in algemene, niet-klinische populaties, waarvan 7 met alleen meisjes, zijn symptomen van eetstoornissen onderzocht in relatie tot roken (Potter et al., 2004), zoals anorexia nervosa, bulimia nervosa en binge eating disorder (Stice & Shaw, 2003). In de studie van French en collega s (1994) werden slechts weinig symptomen gerapporteerd. In de meeste studies werd een positieve relatie gevonden voor meisjes, al varieerden de resultaten enigszins al naar gelang de onderzochte variabelen. Over deze relatie bij jongens kunnen geen uitspraken worden gedaan vanwege het beperkte aantal studies. Bij hoeveel jongeren speelt bezorgdheid om hun gewicht een rol? In 1998 is een zeer groot cross-sectioneel onderzoek uitgevoerd naar, onder andere, roken en gewichtszorgen (Fulkerson & French, 2003). Het onderzoek betrof circa middelbare scholieren uit klas 3 en 6 (grade 9 en 12) in de staat Minnesota, Verenigde Staten. Beide seksen waren gelijk vertegenwoordigd en 88,5% was blank. Percepties van overgewicht kwamen voor bij 32% van de meisjes en 15,5% van de jongens. Hun daadwerkelijke gewicht is in de studie niet gemeten. Zorgen over het gewicht kwamen voor bij 60,4% van de meisjes en 22,7% van de jongens. Hoewel de percentages per onderscheiden etnische groep enigszins verschilden, had in elke groep minstens 50% van de meisjes zorgen over het gewicht, behalve zwarte meisjes (45,3%). De percentages voor jongens lagen voor alle etnische groepen boven de 20%, behalve voor zwarte jongens (18,7%). Van de hele steekproef gaf 35,5% van de meisjes en 35,1% van de jongens aan dat zij in de afgelopen maand hadden gerookt. Zwarte meisjes (19,6%) en jongens (26,0%) rookten het minst van alle etnische groepen. Op de vraag of en wat zij in de afgelopen 12 maanden hadden gedaan om gewicht te verliezen of te behouden, had 18,1% van de meisjes en 10,3% van de jongens het hokje sigaretten 29

31 roken aangekruist. Deze cijfers zijn inclusief niet-rokers. De percentages verschilden per sekse en etnische groep, waarschijnlijk deels omdat ook de percentages rokers per groep verschillen. Als alleen rokers werden bekeken, waren de percentages respectievelijk 48,8% voor meisjes en 27,6% voor jongens. Bijna de helft van alle rokende meisjes en meer dan een kwart van de rokende jongens gaf dus aan dat zij roken om hun gewicht te beheersen. Daarbij komt roken om het gewicht te beheersen drie maal vaker voor bij meisjes en jongens die veel roken (een half pakje of meer per dag) dan bij lichte rokers (Fulkerson & French, 2003). Er zijn slechts weinig studies uitgevoerd waarin jongeren direct is gevraagd of zij roken om hun gewicht te beheersen (Fulkerson & French, 2003). In oudere studies zijn lagere percentages gevonden. Uit een studie uit 1993 (Camp, Klesges & Relyea) onder Amerikaanse jongeren van gemiddeld 16 jaar oud kwam naar voren dat bij reguliere rokers 39% van de meisjes en 12% van de jongens aangaf dat zij rookten om hun eetlust te verminderen en hun gewicht te controleren. In een andere, recente Amerikaanse cross-sectionele studie (Kelly et al., 2004) is lichaamssatisfactie onderzocht, onder andere in relatie tot het lichaamsgewicht; rookgedrag is niet onderzocht. Uit dit onderzoek onder 2248 meisjes op middelbare scholen kwam naar voren dat 26,7% (zeer) tevreden was met hun lichaam (score 4 of 5 op een schaal van 1=zeer ontevreden tot 5=zeer tevreden). Dit betekent dat een grote meerderheid van deze meisjes niet tevreden is met het eigen lichaam. Tevredenheid met het eigen lichaam kwam circa drie maal vaker voor bij zwarte en Amerikaans indiaanse meisjes dan bij blanke. Wat betreft de relatie met het daadwerkelijke lichaamsgewicht waren meisjes met ondergewicht het vaakst tevreden (39%) en kwam tevredenheid minder vaak voor bij meisjes met overgewicht (16%) en zwaar overgewicht (12%). Tussentijdse conclusies - De meeste cross-sectionele studies vonden een positieve relatie tussen waargenomen gewicht en roken. Percepties van overgewicht komen voor bij ongeveer 32% van de meisjes en 15,5% van de jongens. - De meeste cross-sectionele studies vonden een positieve relatie, zowel voor meisjes als voor jongens, tussen roken en de opvatting dat roken het gewicht helpt beheersen. Die relatie is sterker onder jongeren die regelmatig roken (voornamelijk bij meisjes) dan onder jongeren die zelden of nooit roken. - In de meeste studies is een positieve associatie gevonden tussen algemene gewichtsbezorgdheid en roken, waarbij het bewijs voor meisjes sterker is dan voor jongens. Zorgen over het gewicht komen voor bij ongeveer 60,4% van de meisjes en 22,7% van de jongens. Bijna de helft van alle rokende meisjes en meer dan een kwart van de rokende jongens geeft aan dat zij roken om hun gewicht te beheersen. - De meeste studies vinden een positieve associatie tussen roken en dieet- of gewichtsverliesgedrag, met sterkere bewijzen voor meisjes dan voor jongens. De associatie is sterker voor extremere vormen van dieetgedrag zoals overgeven of gebruik van dieetpillen. - Hoewel studies inconsistente resultaten hebben, lijkt voorzichtig te kunnen worden geconcludeerd dat bij vrouwelijke adolescenten in het algemeen een positieve relatie bestaat tussen een lijngericht eetgedrag en roken. Dit geldt ook voor symptomen van eetstoornissen. - Positieve verwachtingen over de eetlust- en gewichtremmende werking van roken functioneren als mediatoren in de relatie tussen lijngericht eetgedrag en roken. Al met al is bij jongeren voor meerdere categorieën gewichtszorgen een positieve relatie met roken geconstateerd. Hoewel het merendeel van de studies cross-sectioneel van aard is en zeker niet alle studies vergelijkbare resultaten hebben, wordt een relatie doorgaans ook bevestigd door de schaarse prospectieve studies. Het bewijs voor meisjes is doorgaans sterker dan voor jongens, al is dit niet voor alle categorieën zorgen het geval. 30

32 Volwassenen, stoppen met roken Ook bij volwassenen zijn, analoog aan de bevindingen bij jongeren, zorgen over het lichaamsgewicht op diverse manieren gemeten. In tegenstelling tot de bevindingen bij jongeren, die doorgaans wijzen op een positieve relatie met roken, zijn de resultaten van studies onder volwassenen inconsistent. Algemene variabelen met betrekking tot gewichtbezorgdheid French en Jeffery (1995) concluderen in hun review over gewichtbezorgdheid en roken dat algemene zorgen over het lichaamsgewicht bij volwassenen niet verschillen tussen rokers en niet-rokers en niet geassocieerd lijken met stoppen met roken of terugval. Dieetgedrag (algemene variabele voor gewichtszorgen) Gewichtszorgen in de vorm van dieetgedragingen zijn in enkele prospectieve studies (o.a. French et al., 1995) wel een predictor gebleken van stoppen met roken, voornamelijk bij vrouwen. Uit de studie van French et al bleek dat zorgen over het gewicht en het op dieet zijn (nu en/of vroeger) bij mannen niet significant gerelateerd zijn aan stoppen met roken en terugval over een periode van twee jaar. Rokende vrouwen die vroeger hadden deelgenomen aan een georganiseerde gewichtscontrole interventie, hadden drie keer zoveel kans om te stoppen met roken dan vrouwen die dit nog nooit hadden gedaan. Bij vrouwen was geen enkele andere variabele van zorgen over het gewicht gerelateerd aan stoppen met roken en terugval (French et al, 1995). Ook blijkt uit cross-sectionele studies dat dieetgedragingen het meest voorkomen bij ex-rokers en het minst bij rokers, met nooit-rokers ertussenin. Verklaringen voor het frequente dieetgedrag van exrokers worden gezocht in het feit dat ex-rokers niet langer het roken gebruiken om hun gewicht en eetgedrag te controleren, in pogingen om het gewicht te verliezen dat ex-rokers bij het stoppen zijn aangekomen, maar ook in een groter gezondheidsbewustzijn dat ten grondslag kan liggen aan zowel het dieetgedrag als het stoppen met roken (French & Jeffery, 1995) Lijngericht eetgedrag ( dietary restraint ) en eetbuien ( disinhibited eating ) Wat betreft volwassenen is uit sommige onderzoeken gebleken dat vrouwen die stoppen met roken en daarbij aankomen (in vergelijking met vrouwen die stoppen met roken en niet aankomen), vrouwen zijn met een lijngericht eetgedrag (zie Copeland & Carney, 2003), eetbuien (Hudmon et al., 1999; Hall et al., 1986) en/of eten in reactie op negatieve gemoedstoestanden (Hudmon et al., 1999). Deze relatie is echter niet in alle studies gevonden (Klesges et al., 1997; Meyers et al., 1997). Opvatting dat roken het lichaamsgewicht helpt beheersen Wat betreft stopspecifieke gewichtbezorgdheid geloven rokers (voornamelijk vrouwelijke rokers) meer dan niet-rokers en ex-rokers dat roken het gewicht helpt beheersen en dat stoppen leidt tot gewichtstoename (French & Jeffery, 1995). De hypothese dat zorgen over het gewicht daadwerkelijk afschikken om te stoppen met roken is echter niet ondubbelzinnig bewezen of weerlegd (French & Jeffery, 1995; Jeffery et al., 2000). In meerdere cross-sectionele studies is de hypothese bevestigd, vooral met betrekking tot vrouwen. Zo hebben rokers die bezorgd zijn over gewichtstoename na het stoppen (in vergelijking met nietbezorgde rokers), een lagere stopintentie (Weekley et al., 1992) en meer terugval (zie Jeffery et al., 2000). De resultaten van prospectieve studies zijn echter inconsistent (Jeffery et al., 2000). Zo rapporteerden twee studies dat stopspecifieke gewichtbezorgdheid is geassocieerd met minder succes bij stoppen, terwijl drie studies geen associatie vonden en twee studies vonden dat niet-stopspecifieke gewichtbezorgdheid juist geassocieerd is met hogere stoppercentages. 31

33 In een prospectief onderzoek van Jeffery et al. (2000) is de relaties tussen enerzijds stopspecifieke en niet-stopspecifieke gewichtbezorgdheid en anderzijds stoppen met roken onderzocht onder circa 2500 mannen en vrouwen. Bij mannen werd geen relatie tussen stopspecifieke gewichtbezorgdheid en stoppen gevonden, en bij vrouwen een negatieve relatie. Vrouwen zonder enige zorg over gewichtstoename bij stoppen met roken hadden meer kans om na een jaar te zijn gestopt dan vrouwen die wel zulke zorgen hadden (21,1% versus 10,1-15,1% afhankelijk van de mate van zorgen). De negatieve relatie bij vrouwen gold echter alleen als andere variabelen niet in analyses waren meegenomen. Als in de analyses werd gecontroleerd voor nicotine-afhankelijkheid, sociale invloeden en demografische factoren, was de relatie een stuk zwakker en niet meer significant; de factor nicotine-afhankelijkheid bleek hier het meest debet aan. Met betrekking tot niet-stopspecifieke gewichtbezorgdheid, geoperationaliseerd als het volgen van een dieet in het kader van gewichtsverlies, bleek er zowel voor mannen als vrouwen een positieve trend te zijn met stoppen. Wanneer in analyses werd gecontroleerd voor andere variabelen, werd deze trend bij mannen sterker en werd deze bij vrouwen omgezet in een significante positieve relatie. Vrouwen die op de voormeting een dieet volgden, hadden meer kans om na een jaar te zijn gestopt. Deze resultaten lijken tegenstrijdig; immers, stopspecifieke gewichtzorgen lijken een negatieve relatie te hebben met stoppen en niet-stopspecifieke gewichtzorgen een positieve, terwijl beide soorten gewichtzorgen onderling positief correleren. Bovendien worden voor mannen en vrouwen deels verschillende resultaten gevonden die ook nog eens beïnvloed worden door de soort analyses. Jeffery et al. (2000) opperen twee verklaringen voor de inconsistente uitkomsten van hun eigen studie en van eerdere studies. 1) Gewichtzorgen hangen sterk samen met andere belangrijke predictoren van rookuitkomsten, met name met nicotineverslaving. Analyses die controleren voor deze andere predictoren, zullen zwakkere relaties vinden tussen gewichtzorgen en stoppen. De auteurs laten overigens in het midden welke analyse-aanpak de beste is. 2) Er worden diverse maten van gewichtzorgen gehanteerd, en die kunnen verschillende dingen meten, waardoor ook de relatie met stoppen verschillend kan zijn. Nagenoeg elke studie meet gewichtzorgen op een eigen manier. Dat geldt niet alleen tussen categorieën gewichtzorgen (bv. stopspecifieke bezorgdheid, dieet volgen, waargenomen gewicht), maar ook binnen categorieën. Zo hebben Jeffery et al. (2000) het concept stopspecifieke gewichtbezorgdheid gemeten met de vraag hoe bezorgd men zou zijn als men bij het stoppen in gewicht zou aankomen, met een antwoordschaal van 1 (helemaal niet bezorgd) tot 5 (extreem bezorgd). Perkins et al. (2001) gebruikten een vergelijkbare vraag maar als antwoord moesten respondenten een percentage noemen tussen 0 en 100%. Daarnaast werd ook gevraagd hoe bezorgd men zou zijn als men permanent 4,5 kg zou aankomen, eveneens aan te geven in een percentage. In de studie van Meyers et al. (1997) en Clark et al. (2004) is het concept gemeten door respondenten in 11 vragen te laten aangeven bij welke gewichtstoename na het stoppen zij weer zouden gaan roken ( Als u na het stoppen.. pond zou aankomen, zou u dan weer gaan roken? ), beginnend met 2 pond en oplopend tot 20 pond en meer. Wanneer de respondenten bevestigend antwoordden op één van die vragen, werden zij als gewichtbezorgd geclassificeerd. Bij hoeveel volwassenen speelt gewichtbezorgdheid een rol? Vrouwen: Stopgerelateerde gewichtszorgen komen volgens Pirie et al. (1991, in Perkins et al., 1997) voor bij meer dan de helft van alle jonge en middelbare vrouwelijke rokers. In een studie van Meyers et al. (1997) bleek 47,4% van de vrouwelijke deelnemers bezorgd om in gewicht aan te komen. Van de deelnemers met gewichtszorgen bleek 80,4% vrouw, van deelnemers zonder gewichtszorgen was dit percentage 51,2%. Meyers en collega s vonden dat gewichtbezorgdheid geen relatie had met BMI, nicotine-afhankelijkheid en aantal sigaretten per dag. Dat BMI niet correleert met gewichtbezorgdheid, doet vermoeden dat bezorgdheid meer een kwestie is van lichaamsbeeld dan van daadwerkelijk gewicht. 32

34 Mannen: Clark et al. (2004) vonden in het kader van een stoppen-met-roken interventie dat een kwart van de 286 mannelijke deelnemers bezorgd was om bij het stoppen in gewicht aan te komen. Dit komt overeen met eerder gerapporteerde percentages, zoals 22,1% door Meyers et al. (1997). Tussentijdse conclusies Het verschillende gebruik van categorieën gewichtszorgen en de diverse operationalisaties binnen categorieën maakt het vergelijken van resultaten van studies en het trekken van conclusies niet makkelijk. Desalniettemin lijken de voorzichtige conclusies van French en Jeffery (1995) nog steeds te gelden. - Stopspecifieke gewichtbezorgdheid lijkt belemmerend te werken voor stoppen met roken. - Bezorgdheid over het eigen lichaamsgewicht die niet specifiek met roken te maken heeft, lijkt geen relatie te hebben met stoppen met roken en terugval. - Het eerder hebben gevolgd van een dieet om het gewicht te beheersen lijkt bevorderlijk te werken voor stoppen met roken. Het is onduidelijk of dit laatste te maken heeft met een groter gezondheidsbewustzijn. - Bij volwassenen is in meerdere studies een positieve relatie gevonden tussen lijngericht eetgedrag en gewichtstoename na stoppen met roken. Het is vooralsnog onduidelijk of een lijngericht eetgedrag ook een relatie heeft met stoppen met roken. - Gewichtbezorgdheid lijkt meer een kwestie van lichaamsbeeld dan van daadwerkelijk lichaamsgewicht. Dit geldt in het algemeen, voor zowel rokers als niet-rokers Eigen effectiviteit in het voorkómen van gewichtstoename na stoppen met roken De variabele eigen effectiviteit (vertrouwen) in het voorkómen van gewichtstoename na het stoppen met roken zijn we in slechts twee studies tegengekomen. In een prospectieve studie werd onderzocht of stoppen met roken kan worden voorspeld uit het vertrouwen dat men heeft in het weer kunnen kwijtraken van 5 pond, wanneer men deze zou aankomen na het stoppen met roken. Alleen bij mannen bleek dit het geval te zijn. Mannen die ietwat of veel vertrouwen hierin hadden, hadden meer kans om te stoppen dan mannen die geen vertrouwen hadden. De respectievelijke stoppercentages voor mannen met ietwat, veel en geen vertrouwen waren 18,0%, 16,5% en 9,2% (Jeffery et al., 2000). De relatie met gewichtstoename is in deze studie niet onderzocht. In een cross-sectionele studie van Levine et al. (2001) naar de kenmerken van gewichtbezorgde vrouwelijke rokers die wilden stoppen met roken, kwam naar voren dat het vertrouwen in het voorkómen van gewichtstoename bij een huidige stoppoging negatief correleerde met de mate van gewichtstoename bij eerdere pogingen en met de mate van gewichtstoename die zij in de huidige poging verwachtten, maar niet met de motivatie om te stoppen. Tussentijdse conclusies - Het vertrouwen om gewichtstoename te voorkomen of te beperken lijkt bij mannen wel een positieve invloed te hebben op stoppen met roken, maar bij vrouwen niet. - Het vertrouwen is minder naarmate men bij eerdere stoppogingen meer is aangekomen en naarmate men bij een huidige poging meer gewichtstoename verwacht of meer zorgen daarover heeft. 33

35 5.1.5 Overige factoren In deze paragraaf worden enkele andere factoren besproken die relevant zijn voor de relatie tussen roken en lichaamsgewicht. Aantal sigaretten en nicotine-afhankelijkheid Uit een aantal studies blijkt consistent dat zware rokers, of rokers met een hogere verslavingsscore, meer in gewicht aankomen bij een stoppoging dan lichtere rokers (Hall et al., 1986; Hudmon et al., 1999; Klesges et al. 1989; Pisinger & Jorgensen, 2005; Soureti & McRobbie, 2005; Williamson et al., 1991). Zware rokers blijken na het stoppen twee keer zoveel kans te hebben om minimaal 5 kg in gewicht aan te komen dan lichtere rokers (Pisinger & Jorgensen, 2005). Rokers die hun eerste sigaret binnen 30 minuten na het opstaan nemen, komen bijna twee keer zoveel in gewicht aan na het stoppen dan minder afhankelijke rokers (Soureti & McRobbie, 2005). Er is dus een positieve relatie tussen zwaarte van het rookgedrag en de mate van gewichtstoename bij stoppen. We zijn in de literatuur geen informatie tegengekomen die kan aangeven of deze relatie vooral te maken heeft met fysiologische of met leefstijlmechanismen. Zwaarte van het rookgedrag lijkt bij volwassenen niet geassocieerd met gewichtbezorgdheid (Meyers et al., 1997). Bij jongeren lijkt de relatie met gewichtbezorgdheid wel te bestaan. Zo bleek uit grootschalig Amerikaans cross-sectioneel onderzoek dat roken om redenen van gewichtscontrole drie maal vaker voorkomt bij meisjes en jongens die veel roken (een half pakje of meer per dag) dan bij lichtere rokers (Fulkerson & French, 2003). Baseline gewicht Wat betreft jongeren hebben prospectieve onderzoeken naar de impact van lichaamsgewicht op de intentie om te gaan roken tot nu toe inconsistente resultaten gegeven (Potter et al., 2004). Wel lijkt bij jongeren een hoger waargenomen gewicht consistent geassocieerd met een grotere kans op roken, al is dit enkel in cross-sectionele studies nagegaan (Potter et al., 2004). In een recente prospectieve studie bleek waargenomen overgewicht niet geassocieerd met stoppen met roken bij jongeren (Thorner et al., 2005). Mogelijk is gewichtbezorgdheid meer een kwestie van lichaamsbeeld dan van daadwerkelijk gewicht. Wat betreft volwassenen stoppen obese rokers, in vergelijking met niet-obese rokers, minder vaak met roken en zijn zij minder van mening dat stoppen met roken de belangrijkste factor is om hun gezondheid te verbeteren (Diemert et al., 2005). Een ander onderzoek naar verschillen tussen obese (n=40, BMI=34,9) en niet-obese rokers (n=87, BMI=23,8) liet zien dat obese rokers minder vaak voldeden aan de aanbevelingen voor lichamelijke activiteit, hoger scoorden op maten van gestoord eetgedrag en depressie en vaker verhoogde eetlust als ontwenningsverschijnsel rapporteerden (Mehringer et al., 2005). Er waren geen verschillen naar sekse, leeftijd, rookgedrag en nicotine-afhankelijkheid. Een lager lichaamsgewicht vóór het stoppen lijkt geassocieerd te zijn met een grotere gewichtstoename na het stoppen (Froom et al., 1998; Hall et al., 1986; Klesges et al. 1989; Williamson et al., 1991), al wordt in sommige studies geen relatie tussen baseline BMI en gewichtstoename gevonden (Hudmon et al., 1999; Pisinger & Jorgensen, 2005). Etniciteit Etniciteit speelt in de relatie tussen roken en lichaamsgewicht op verschillende manieren een rol. Aangezien de literatuur voornamelijk Amerikaanse gegevens bespreekt, is het moeilijk te bepalen in hoeverre deze voor de Nederlandse populatie geldt. 34

36 Onder jongeren blijkt roken meer voor te komen onder blanken dan onder zwarten. Uit een groot Amerikaans cross-sectioneel onderzoek bleek 19,6% van zwarte meisjes te roken en 26,0% van zwarte jongens, tegenover respectievelijk 36,1% en 34,8% van blanke meisjes en jongens (Fulkerson & French, 2003). Daarnaast maken blanke meisjes (61,3%) en jongens (22,7%) zich ook vaker zorgen om hun gewicht dan zwarte meisjes (45,3%) en jongens (18,7%), al gaat het bij zwarten nog steeds om een substantiële groep (Fulkerson & French, 2003). Uit ander onderzoek bleek dat tevredenheid met het eigen lichaam circa drie maal vaker voorkwam bij zwarte meisjes dan bij blanke (Kelly et al., 2004). Dat zwarten minder gewichtszorgen hebben dan blanken is ook uit eerder onderzoek gebleken, en dit geldt ook voor volwassenen (French & Jeffery, 1995; Pollak et al., 2003). In een onderzoek naar stoppen met roken onder zwarten kwam naar voren dat, doordat de respondenten geen zorgen hadden over aankomen in gewicht, zorgen over het gewicht ook niet geassocieerd waren met succesvol stoppen met roken, stoppogingen, vertrouwen in het stoppen en behoefte om te stoppen (Pollak et al., 2003). Desalniettemin komen ook zwarten aan na stoppen met roken. Hun gewichtstoename lijkt zelfs groter te zijn dan die van blanken (Hall et al., 1986; Klesges et al. 1989; Williamson et al., 1991). Zwangerschap Zwangerschap is voor veel vrouwen een reden om te stoppen met roken en een periode waarin zij in gewicht toenemen. Uit een grote Zweedse studie naar gewichtstoename tijdens de zwangerschap bleek dat de gemiddelde toename aan het eind van de zwangerschap 14,1 kg bedroeg, en een jaar na de bevalling was geslonken tot 0,5 kg. Vrouwen die voor of tijdens de zwangerschap waren gestopt met roken, waren gemiddeld meer in gewicht aangekomen (3,4 kg) en hadden een grotere kans om 5 kg of meer te zijn aangekomen. Dit laatste was bij 45% het geval (Linné et al., 2002; Rössner & Öhlin, 1995). Diabetes Ward et al onderzocht in 2005 het verschil tussen mensen met en zonder diabetes met betrekking tot stoppen met roken en lichaamsgewicht (Ward et al., 2005). In het algemeen zijn de gezondheidsvoordelen van stoppen met roken groter dan de risico s die gepaard gaan met de gangbare gewichtstoename van pond. Voor diabetici zou gewichtstoename na stoppen met roken echter gepaard kunnen gaan met slechtere glycemische controle en een verhoogd risico op complicaties. In een nationaal representatieve steekproef van diabetische en nondiabetische niet-rokers, rokers en stoppers in de VS werden de volgende relaties gevonden: - In alle drie de rookcategorieën hebben diabetici een hoger lichaamsgewicht, het gemiddelde verschil is 25,8 pond. - Stopgerelateerde gewichtstoename werd geschat als het verschil in lichaamsgewicht tussen rokers en stoppers voor de Amerikaanse populatie. Onder nondiabetici wogen stoppers (zowel korte als lange termijn=minder of meer dan 1 jaar) 13,1 pond meer dan rokers, een verschil van 8%. Onder diabetici was het verschil in lichaamsgewicht afhankelijk van de duur van het stoppen. Diabetici die meer dan 1 jaar waren gestopt wogen maar 1.0 pond meer (0,5%) dan rokers, maar mensen die korter dan 1 jaar waren gestopt wogen 40,5 pond (21%) meer dan rokers. - Korte-termijn diabetische stoppers deden, in vergelijking met diabetische rokers, meer aan gewichtbeperkende activiteiten (afvallen) maar minder aan intensieve lichamelijke activiteit. - De resultaten laten zien dat diabetici veel in gewicht kunnen aankomen in het eerste jaar na stoppen met roken. 35

37 Tussentijdse conclusies Andere factoren die relevant zijn voor de relatie tussen roken en lichaamsgewicht zijn: - het aantal sigaretten en nicotine-afhankelijkheid: zware rokers, of rokers met een hogere verslavingsscore, komen meer in gewicht aan bij een stoppoging dan lichtere rokers. De zwaarte van het rookgedrag is bij volwassenen niet en bij jongeren wel gerelateerd aan gewichtbezorgdheid. - baseline gewicht: bij jongeren hebben studies naar de impact van lichaamsgewicht op de intentie om te gaan roken tot nu toe inconsistente resultaten gegeven. Wel is een hoger waargenomen gewicht bij jongeren geassocieerd met een grotere kans op roken. Mogelijk is gewichtsbezorgdheid (dat een positieve relatie heeft met roken) meer een kwestie van lichaamsbeeld dan van daadwerkelijk gewicht. Ook bij volwassenen geven studies een inconsistent beeld. Sommige studies rapporteren een hogere gewichtstoename na stoppen met roken naarmate het baseline gewicht lager is, terwijl in andere studies geen relatie wordt gevonden. In één studie is gevonden dat obese rokers minder vaak stoppen dan niet-obese rokers en dat zij minder vaak vinden dat stoppen de belangrijkste bevorderende factor voor hun gezondheid is; daarnaast lijken zij minder lichamelijk actief te zijn, vaker een lijngericht eetgedrag te hebben en vaker verhoogde eetlust als ontwenningsverschijnsel te rapporteren. - etniciteit: onder jongeren blijkt roken meer voor te komen onder blanken dan onder zwarten. Blanke vrouwen en mannen (jongeren en volwassenen) maken zich ook meer zorgen om hun gewicht. 5.2 Roken in relatie tot andere gedragingen In deze paragraaf worden enkele studies besproken over de samenhang tussen roken en gedragingen, anders dan voeding (zie paragraaf 4.5.2) en bewegen (zie paragraaf 4.5.3). Deze literatuur is slechts zeer summier onderzocht. Desalniettemin zijn de resultaten consistent en wijzen zij in de richting dat ongezonde gedragingen met elkaar samenhangen. Roken en alcohol Rokers drinken vaker en/of meer alcohol dan niet-rokers (zie Kvaavik et al., 2004), vooral bij vrouwen (Laaksonen et al., 2002). Vrouwen die stoppen met roken lijken echter niet hun alcoholgebruik te veranderen (zie Perkins et al. in Laaksonen et al., 2002). Een hoge mate van alcoholgebruik voorspelt roken 7 jaar later, zowel bij mannen als bij vrouwen (Laaksonen et al., 2002). Gewichtstoename bij ex-rokers lijkt niet te worden beïnvloed door alcoholconsumptie (Pisinger & Jorgensen, 2005). Roken en depressie Rokers hebben een hogere frequentie van depressie (40%) dan niet-rokers (32%). Rokers die depressief zijn hebben meer zorgen over hun gewicht en kunnen minder goed omgaan met negatieve stemmingen dan rokers die niet depressief zijn (Vickers et al., 2003). Gewichtstoename in ex-rokers lijkt niet te worden beïnvloed door psychische gevoeligheid (Pisinger & Jorgensen, 2005). 36

38 5.3 Risicogroepen In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van risicogroepen voor wie, op basis van tot nu toe gepresenteerde bevindingen, specifieke aandacht voor de relatie tussen stoppen met roken en gewichtsverandering relevant lijkt. Hierbij zal veelvuldig worden verwezen naar de resultaten zoals beschreven in de voorafgaande paragrafen. De hier genoemde groepen vertonen veel overlap. Mensen met zorgen over hun lichaamsgewicht: zowel jongeren als volwassen rokers Bij jongeren hebben gewichtszorgen een positieve relatie met roken. Bij jongeren lijkt het gewichtreducerende effect van roken echter niet op te treden. Bij volwassen rokers lijkt niet-stopspecifieke gewichtsbezorgdheid geen relatie te hebben met stoppen met roken en terugval. Wel lijken volwassenen die eerder een dieet hebben gevolgd om het gewicht te beheersen betere stopresultaten te hebben. Stopspecifieke gewichtbezorgdheid lijkt belemmerend te werken voor stoppen met roken. Angst voor gewichtstoename na stoppen met roken is een belangrijke voorspeller van terugval. Het percentage mensen dat het lukt om blijvend te stoppen is hoger bij die mensen die het niet erg vinden dat ze wat aankomen. Voor meer informatie hierover wordt verwezen naar paragraaf en Vrouwen Gewichtszorgen komen meer voor bij vrouwen dan bij mannen, zowel bij jongeren als bij volwassen rokers. Daarnaast stoppen rokende vrouwen minder vaak dan rokende mannen en komen vrouwen gemiddeld meer aan als zij toch stoppen. Voor meer informatie hierover wordt verwezen naar paragraaf Etniciteit Gewichtszorgen lijken vooral voor te komen bij blanken (met name blanke vrouwen) en veel minder bij zwarten. Daarnaast roken zwarten ook minder dan blanken en zij die wel roken doen dat in mindere mate om gewichtsredenen. Blanken lijken dus een grotere risicogroep dan zwarten. Voor meer informatie hierover wordt verwezen naar paragraaf Mensen met een verstoord voedingspatroon Een belangrijke voorspeller van een toename in calorie-inname na stoppen met roken is het hebben van lijngericht eetgedrag of een verstoord voedingspatroon. Rokers die een verstoord voedingspatroon hebben, zullen sneller hun controle over hun voedingsinname verliezen na het stoppen met roken en daardoor meer in gewicht aankomen. Voor meer informatie hierover wordt verwezen naar paragraaf Mensen die veel roken Mensen die veel roken of erg nicotine-afhankelijk zijn, komen meer in gewicht aan als zij stoppen met roken dan mensen die minder roken of minder nicotine-afhankelijk zijn. Voor meer informatie hierover wordt verwezen naar paragraaf Rokers met ernstig overgewicht Rokers met overgewicht lijken minder vaak te stoppen met roken dan rokers die geen overgewicht hebben. Bovendien lijken zij minder van mening dat stoppen met roken de belangrijkste factor is voor bevordering van hun gezondheid. Daarnaast lijken zij minder lichamelijk actief te zijn en vaker een lijngericht eetgedrag te hebben. Voor meer informatie hierover wordt verwezen naar paragraaf

39 5.4 Modellen van de relatie gewichtsverandering en roken In deze paragraaf is gepoogd om de relatie tussen lichaamsgewicht en roken, en de belangrijkste factoren in die relatie, modelmatig weer te geven. De modellen zijn tentatief en bevatten enkel de belangrijkste relaties die uit de geraadpleegde literatuur naar voren zijn gekomen en in voorgaande paragrafen zijn beschreven. Model 1 gaat in op de relatie tussen stoppen met roken en gewichtstoename, model 2 op de relatie tussen beginnen met roken en gewichtsafname. De meest centrale begrippen zijn vetgedrukt. Mate van roken / nicotineafhankelijkheid + Bewegen - Gewichtszorgen - - Stoppen met roken of nicotine inname Stofwisseling - Gewichtstoename (na stoppen) + + Vrouwelijk geslacht Calorie inname (na stoppen) + Lijngericht / verstoord eetgedrag + Model 1: Relatie tussen stoppen met roken en gewichtstoename Uitleg model 1: Stoppen met roken leidt bij de meeste mensen tot gewichtstoename. Deze gewichtstoename lijkt te worden veroorzaakt door een tijdelijke verhoging van de calorie-inname en het uitblijven van een verhogend effect van nicotine op de stofwisseling. Een toename van de lichaamsbeweging kan de gewichtstoename tegengaan of afzwakken. Mensen die veel roken komen na het stoppen meer aan dan mensen die minder roken; in de geraadpleegde literatuur zijn we niet tegengekomen of dit vooral te maken heeft met stofwisseling of met calorie-inname. Zorgen over het eigen lichaamsgewicht, met name de angst om na het stoppen met roken aan te komen, belemmeren stoppogingen en succes van stoppogingen. Vrouwen hebben vaker gewichtszorgen, ondernemen minder en ook minder succesvolle stoppogingen, komen meer aan in gewicht en lijken gevoeliger voor de gewichtverlagende effecten van roken; onduidelijk is of dit laatste heeft te maken met fysiologische of met leefstijlfactoren. Een hogere calorie-inname na het stoppen komt vooral voor bij vrouwen die diëten na het stoppen. Mensen met een lijngericht eetgedrag of een verstoord eetpatroon hebben vaker gewichtszorgen, gaan meer eten na stoppen met roken en komen daardoor meer aan dan mensen zonder lijngericht eetgedrag. 38

40 Gewichtszorgen + Roken/nicotine inname (beginnen)? Gewichtsafname + + Lijngericht / verstoord eetgedrag Vrouwelijk geslacht Model 2: Relatie tussen gewichtsafname en beginnen met roken Uitleg model 2: Het is vooralsnog onduidelijk of beginnen met roken leidt tot gewichtsafname; dit geldt zowel voor jongeren als volwassenen. Zorgen over het gewicht hebben bij jongeren een positieve relatie met roken; deze komen meer voor bij meisjes dan bij jongens. Zorgen over het gewicht vormen een mediator tussen lijngericht eetgedrag en rookgedrag. 39

41 40

42 6 Interventies In dit hoofdstuk wordt ingegaan op interventies waarin aandacht is besteed aan de relatie tussen gewicht en roken. Daarbij kan het in principe gaan om interventies die de primaire focus leggen bij (stoppen met) roken en van daaruit aandacht besteden aan gewicht, en om interventies die de primaire focus leggen bij gewicht en van daaruit aandacht besteden aan roken. In de praktijk hebben we in de literatuur nagenoeg alleen interventiestudies kunnen identificeren die gericht zijn op stoppen met roken bij volwassenen en die vanuit dat perspectief aandacht besteden aan gewicht. Hierbij gaat het dan veelal om vrij intensieve, persoonlijk gerichte interventies. Massamediale campagnes die aandacht besteden aan de relatie tussen roken en gewicht zijn we in de literatuur niet tegengekomen. We hebben geen interventiestudies kunnen vinden die aandacht besteden aan de relatie tussen lichaamsgewicht en beginnen met roken bij jongeren. Gezien het feit dat bij beginnen met roken zeer veel factoren een rol spelen (zie o.a. Derzon & Lipsey, 1999; Flay et al., 1998; Tyas & Pederson, 1998) en gewichtbezorgdheid slechts één van die factoren is, ligt ons inziens voor de hand dat er in bestaande anti-rookinterventies voor jongeren weinig aandacht voor de relatie met gewicht is. Als deze aandacht er al is, zal deze beperkt zijn en niet specifiek geëvalueerd worden. Zo is in één van de drie lessen over roken van het lespakket Gezonde School en Genotmiddelen (Trimbos-instituut, 2001) één opdracht over de relatie roken en gewicht opgenomen, maar zijn hier geen specifieke evaluatiegegevens over. Er is wel een zeer recente interventiestudie geïdentificeerd die gericht was op stoppen met roken onder jongeren (Thorner et al., 2005). De informatie over deze interventie is echter zeer summier. Het doel van de studie was om te onderzoeken of gewichtsverandering en gewichtszorgen geassocieerd zijn met de interventie-uitkomst stoppen met roken. Over de interventie is enkel vermeld dat deze bestond uit cognitieve gedragstherapie en farmacotherapie; het is zeer wel mogelijk dat in de interventie geen inhoudelijke aandacht is besteed aan het lichaamsgewicht. Het stopresultaat na 6 maanden bleek niet te maken te hebben met gewichtstoename of met gewichtszorgen. 6.1 Stoppen met roken bij volwassenen Zoals in de inleiding van dit hoofdstuk is vermeld, zijn de meeste geïdentificeerde interventies gericht op stoppen met roken bij volwassenen. In onderstaande subparagrafen wordt achtereenvolgens ingegaan op de diverse soorten interventies: - Gebruik van farmacologische middelen - Interventies specifiek gericht op de relatie tussen stoppen met roken en gewichtstoename - Beweeginterventies die met name gericht zijn op stoppen met roken, maar ook een invloed kunnen hebben op gewichtstoename Farmacologische middelen Nicotinevervanging In een aantal studies is aangetoond dat nicotinevervangingsmiddelen gewichtstoename na stoppen met roken verminderen. 41

43 Zo kwam uit onderzoek van Doherty et al. (1996 in Jonsdottir & Jonsdottir, 2001) naar voren dat nicotinevervanging een positieve relatie heeft met onthouding en leidt tot een kleinere gewichtstoename. Onder gebruikers van placebo-kauwgom was de abstinentie 13%, vergeleken met 29% onder kauwgomgebruikers van 2 mg en 31,8% onder kauwgomgebruikers van 4 mg. De gewichtstoename in deze groepen was respectievelijk 3,7 kg, 2,1 kg en 1,7 kg. Hierbij was echter alleen het verschil tussen de placebo - en de 4 mg-groep significant. Ook een studie van Leischow & Stitzer (1991) laat zien dat er een nicotine dosis effect is. Hoe hoger de concentratie nicotinevervanger, des te kleiner is de gewichtstoename. Wanneer mensen uiteindelijk met de nicotine vervanger stoppen, komen ze echter alsnog aan in gewicht. De nicotinevervanger stelt het aankomen in gewicht dus alleen maar uit (Leischow & Stitzer, 1991;Riise et al., 2005). Wij zijn geen literatuur tegengekomen die ingaat op de relatie tussen lichaamsgewicht en Buproprion, een effectief gebleken farmacologisch hulpmiddel bij stoppen met roken (Goldstein et al., 2004). Met betrekking tot Rimonabant, een ander farmacologisch hulpmiddel dat effectief is bij stoppen met roken, wordt geclaimd dat dit gewichtstoename na het stoppen kan reduceren (Niaura, 2005). Aangezien wij enkel beschikken over een posterpresentatie waarin halfjaargegevens worden aangekondigd maar niet gepresenteerd, kunnen we niet verifiëren of deze claim terecht is. Phenylpropanolomine (PPA) (anorectia, afslankmiddel, vetverbrander) In een studie van Klesges et al. (1990, in Leichow & Stitzer, 1991) werd gevonden dat mensen die Phenylpropanolomine gebruiken na het stoppen met roken een lagere calorie inname hebben (630 kcal/dag minder) en minder terugvallen dan diegenen die een placebo kregen. d-fenfluramine (afslankmiddel) en fluoxetine (Prozac) In een studie werd gevonden dat d-fenfluramine gewichtstoename tegengaat na stoppen met roken. Na vier weken behandeling kwamen de personen in de placebogroep ongeveer 3,5 pond aan terwijl degene die d-fenfluramine kregen ongeveer 1,8 pond afvielen. Een lange termijn effect na het stoppen van het gebruik werd echter niet aangetoond (zie Leischow & Stitzer, 1991). Dit zelfde geldt voor het gebruik van fluoxetine. Beide stoffen zijn ook niet geassocieerd met een hogere succeskans van stoppen met roken. Bijwerkingen en langere termijn gevolgen moeten nog worden onderzocht. Tussentijdse conclusies - Gebruik van nicotinevervanging bij stoppen met roken kan de gewichtstoename reduceren zolang het middel wordt gebruikt. Als het gebruik wordt beëindigd, komt men alsnog in gewicht aan. - Afslankmiddelen lijken bij stoppen met roken op de korte termijn te kunnen leiden tot lagere calorie-inname, verminderde gewichtstoename en het voorkomen van terugval, maar effecten op de langere termijn zijn vooralsnog onduidelijk Interventies specifiek gericht op roken en gewicht Tot nu toe zijn slechts vier interventiestudies uitgevoerd waarbij in de interventie inhoudelijk aandacht is besteed aan zowel stoppen met roken als lichaamsgewicht (Spring et al., 2004). De resultaten van de eerste drie studies waren teleurstellend, hetgeen volgens Brug (persoonlijke mededeling) een afspiegeling is van de slechte resultaten van gewichtsbeheersingsinterventies in het algemeen; de vierde studie had positieve resultaten. Deze vier studies worden hieronder uitgebreid besproken. 42

44 De eerste studie, die van Hall et al. (1992), vergeleek de effecten van drie groepsinterventies op rookgedrag en lichaamsgewicht: 1) een standaardprogramma dat enkel was gericht op stoppen met roken, 2) het standaard stopprogramma met aansluitend een gedragsmatig programma dat specifiek gericht was op het voorkomen van gewichtstoename via voeding en beweging, en 3) het standaard stopprogramma met aansluitend een niet-specifiek programma over voeding en bewegen. Interventie nummer 2 was de eigenlijke innovatieve interventie, en interventie 3 was bedoeld als een geloofwaardige placebo, om contacttijd gelijk te houden. Na 1 jaar hadden de interventies 2 en 3 niet geleid tot een significante vermindering van de gewichtstoename, maar wel tot verhoogde terugval naar roken. De gewichtcontrole-interventies hadden dus een averechts effect op stoppen met roken. De auteurs noemen als meest waarschijnlijke verklaring hiervoor dat de gewichtcontrole-interventies te gecompliceerd waren zodat de deelnemers werden afgeleid van pogingen om abstinent te blijven. In de tweede studie, van Pirie et al. (1992), leidde het toevoegen van een gewichtcontrole-interventie evenmin tot een kleinere gewichtstoename, maar de toevoeging had geen negatief effect op abstinentie. In deze studie werden vier interventies vergeleken in hun effect op stoppen met roken en gewichtstoename. 1) standaard stopprogramma van de American Lung Association. FFS is een groepsprogramma van 8 weken: 1 oriëntatiesessie en 7 behandelsessies. In de sessies ligt de nadruk op sociale steun en ontwikkeling van cognitieve gedragsvaardigheden, zoals anticiperen op risicosituaties en preventie van terugval. Stoppen vindt plaats in de 4 e week/sessie. 2) standaard stopprogramma met nicotinekauwgom. De nicotine kauwgom werd gratis aangeboden tijdens de behandeling tot 3 maanden later en gebruik ervan werd sterk aangemoedigd. Deelnemers kregen training in hoe ze de kauwgom het beste konden gebruiken. Er werd geen bepaalde hoeveelheid voorgeschreven. Wel werd aangemoedigd om minstens 3 stuks per dag te nemen. 3) standaard stopprogramma met gedragsmatige gewichtcontrole-interventie, die is gericht op het vermijden van gewichtstoename. Als gewichtstoename toch optreedt, wordt aanbevolen om er positief over te denken. Gewichtcontrole kwam in alle 7 behandelsessies aan bod. Aanbevelingen waren onder andere het terugbrengen van de calorie-inname met kcal per dag (afhankelijk van het rookgedrag op de baseline) en het langzaam aan meer gaan bewegen tot uiteindelijk drie keer per week 1 uur wandelen. De deelnemers kregen calorie-meters en voedingsdagboeken en werden sterk aangemoedigd om die gedurende het hele programma te gebruiken. 4) standaard stopprogramma met nicotinekauwgom en gedragsmatige gewichtcontrole interventie. Uit de studie kwam naar voren dat de combinatie van het standaard stopprogramma met nicotinekauwgom bij elke follow-up meting de hoogste stoppercentages had. Het standaard stopprogramma had steeds de laagste percentages. Opvallend is dat er geen verschil in gewichtstoename was tussen mensen die wel en niet nicotinekauwgom gebruikten. In studies is een gewichtcontrole-effect gevonden van nicotinekauwgom, maar uit de literatuur is niet duidelijk hoeveel en hoe lang de kauwgom moet worden gebruikt om een gewichtcontrole-effect te bereiken. In deze studie werden zelfs geen gewichtcontrole-effecten gevonden voor mensen die 10 stuks per dag gebruikten aan het eind van de behandeling of bij diegenen die de kauwgom nog steeds na 6 mnd gebruikten. Ook in de derde studie, van Spring et al. (2004), werden meerdere interventies vergeleken. Deze studie was specifiek gericht op het onderzoeken van de volgordelijkheid van aandacht voor roken en 43

45 gewicht. Naast een controleconditie waren er twee interventies met aandacht voor roken en gewicht: in de ene kregen beide onderwerpen tegelijkertijd aandacht, de andere richtte zich eerst op roken en voegde daarna het onderwerp gewicht toe. 1) De controle interventie was alleen gericht op roken en informatie over stoppen met roken. Er waren 16 wekelijkse sessies van cognitief-gedragsmatig georiënteerde groepstherapie, gegeven door klinisch psycholoog. Daarna was er elke maand een follow-upsessie gedurende 6 maanden. Week 5 was de stopdatum. In de voorafgaande 4 sessies werd gediscussieerd over: redenen voor roken; lichamelijke nicotine-afhankelijkheid; self-efficacy voor stoppen. Daarnaast deden deelnemers aan: selfmonitoring van rookgedrag; identificatie van rook-triggers; ontwikkeling van gedragscontracten voor stoppen; stimulus-controle en copingstrategieën om om te gaan met ontwenningsverschijnselen en cravings. Na het stoppen in week 5 gingen de sessies over terugvalpreventie of, als de stoppoging niet werd volgehouden, recycling naar een nieuwe stopdatum. Deelnemers konden telefonische steun krijgen en ze konden ook via een pieper 24 uur per dag de groepsleider bereiken wanneer zij in de verleiding kwamen om te roken. Deelnemers kregen in de laatste 16 e sessie gewichtsverlies- strategieën en na de behandeling konden zij individuele gewichtsverlies-counseling krijgen (maar daar heeft niemand gebruik van gemaakt). 2) De gelijktijdige interventie, het zogenoemde early diet (ED), was gericht op roken en gewicht (voeding en bewegen). Deelnemers kregen naast de stopinterventie de gedragsmatige gewichtcontrole interventie gedurende week 1-8. De gedragsmatige gewichtcontrole interventie was gericht op voeding en bewegen en is hieronder uitgebreid beschreven. Voeding: De deelnemers kregen op elke wekelijkse bijeenkomst verpakte Nutri/System-producten, volgens een eerder opgegeven keuze (3 maaltijden en 2 snacks per dag). Dit meal plan bevatte uitgebalanceerde voeding (hoog-koolhydraat, laag-vet) die overeen kwam met de energie-inname vóór het stoppen min 150 kcal per dag (deze 150 kcal compenseerden voor de verandering in de stofwisseling door de nicotine-onthouding). Het verstrekken van de voeding was bedoeld om de complexiteit, last en kennis die nodig is om een dieet te volgen te verminderen. Het dieet diende deprivatiegevoelens te minimaliseren: de producten waren voldoende laag in vet zodat de deelnemers er voldoende van konden eten. Ook waren er snacks met veel koolhydraten en weinig vet voor in de middag en avond. Producten met veel koolhydraten werden verstrekt omdat mensen met nicotine-onthouding zelf vaak deze producten nemen. Deelnemers kregen ook maaltijdtraining: welke producten verkrijgbaar waren, proeven, advies over bereiding, en welke aanvullende producten zij moesten eten (vers fruit en groente). In groepssessies werd gediscussieerd over a) hoe verandering in eten te integreren in het dagelijks leven, b) succes en falen met het meal plan, en c) identificatie van gezonde low-fat voeding, ontwikkeling van maaltijdplanning en het aanpassen van recepten. In de 8 e laatste week van de gedragsmatige gewichtcontrole interventie moesten de deelnemers zelf 4 dagen voor hun low-fat voeding zorgen, de andere 3 dagen kregen ze nog de verpakte maaltijden. Voedingsassistenten waren bereikbaar voor counseling, ook in de follow-up. Bewegen: Dit deel ging uit van de Norm Gezond Bewegen (30 minuten matig intensief bewegen op minstens 5 dagen per week). Deelnemers kregen een lijst met activiteiten die matig intensief zijn, werden aangemoedigd om aan de norm te voldoen door leuke vormen van activiteit in hun dagelijks leven te integreren, werden getraind in zelfmonitoring van hartritme en werden begeleid in een 30-min wandeling na elke behandelsessie. Na de 8-wkn-interventie werden deelnemers aangemoedigd om zelf hun eigen groepswandeling te organiseren. 3) interventie gericht op roken gevolgd door een interventie gericht op gewicht (voeding en bewegen), het zogenoemde Late diet (LD). Dit was dezelfde interventie als bij ED, maar nu in de laatste 8 weken van de 16-weken-rookinterventie. 44

46 De stoppercentages 9 maanden na de stopdatum waren iets hoger voor de ED en de LD interventies (21,4% en 19,5%) dan voor de controleconditie (18,2%), maar deze verschillen waren niet significant. Ook met betrekking tot gewichtstoename waren er verschillen tussen de condities, maar deze waren evenmin significant. Opmerkelijk is wel dat de richting van de verschillen afhing van het wel of niet opnemen van covariaten in analyses. In analyses zonder covariaten was de gewichtstoename 9 maanden na de stopdatum respectievelijk 7,57 kg voor ED, 4,88 kg voor LD en 6,20 kg voor de controleconditie. In analyses mét covariaten waren de cijfers respectievelijk 6,22 kg ED, 5,26 kg LD en 4,14 kg controle. In analyses zonder covariaten had LD dus de beste gewichtsresultaten, maar in analyses mét covariaten gold dat voor de controleconditie. De ED-interventie had in alle gevallen de slechtste gewichtstresultaten. De auteurs zelf oordelen vrij positief over de resultaten van de LDinterventie, waarin eerst aandacht wordt besteed aan stoppen met roken en daarna aandacht voor gewichtcontrole wordt toegevoegd. De resultaten laten zo n positief oordeel echter niet toe. De resultaten van deze drie studies waren teleurstellend, omdat zij niet leidden tot kleinere gewichtstoename en betere stoppercentages, en in het geval van Hall et al. (1992) zelfs tot slechtere stoppercentages. Een interventie die hieronder is besproken, had betere resultaten. Perkins en collega s (2001) twijfelden aan de noodzaak van het afzwakken van gewichtstoename bij stoppen met roken. Veel onderzoeken hadden immers aangetoond dat gewichtstoename bij stoppen met roken niet leidt, of niet hoeft te leiden, tot meer terugval (zie Perkins et al., 2001). De kritieke factor zou wel eens kunnen liggen in het beïnvloeden van de overbezorgdheid over het gewicht en niet zozeer de gewichtstoename zelf. Volgens Perkins et al. (2001) zijn interventies die zich richten op bezorgdheid over gewicht met succes toegepast in de behandeling van eetstoornissen, maar was dat nog niet toegepast bij gewichtbezorgde rokers. Perkins et al. (2001) onderzochten dit daarom bij vrouwen die wilden stoppen met roken en bezorgd waren om hun gewicht. Er werden drie interventies vergeleken die werden toegevoegd aan een standaard cognitief-gedragsmatig stopprogramma dat overeenkomt met het programma FreshStart van de American Cancer Society. De drie toevoegingen waren: 1) Een cognitief-gedragsmatige interventie (CG) met als doel acceptatie van beperkte gewichtstoename en reductie van bezorgdheid over stopgerelateerde gewichtstoename. De therapie ging vooral in op reductie van een verstoord eetgedrag en op het herstructureren van opvattingen over het belang van een laag gewicht en een perfect lichaam. Er werd ingegaan op: de gemiddelde gewichtstoename na het stoppen; gezondheidsvoordelen van het stoppen die groter zijn dan de gezondheidsnadelen van gewichtstoename; de aanbeveling om niet te diëten als men stopt met roken; negatieve gedachten en het cognitief herstructureren van deze gedachten; aanmoediging van matige consumptie van gezond snacken. 2) Een gedragsmatige gewichtcontrole interventie met het doel om gewichtstoename na het stoppen tegen te gaan, vooral door het snacken tussen maaltijden te reduceren (de belangrijkste bron van te veel eten na het stoppen, Perkins, 1993). Er werd gebruik gemaakt van: dagelijkse calorie-doelen (500 kcal minder dan wanneer men zou roken); zelfmonitoring van voedselinname door middel van een dagboek; het maken van een grafiek van het gewicht; stimulus-controle technieken zoals vermindering van de blootstelling aan prikkels die aanzetten tot eten; lessen over voeding in het algemeen, portiecontrole en gezonde voedingskeuzes. 3) een controle-interventie die, als een soort placebo, niet inging op gewicht. Dit programma was bedoeld om de interventietijd en sociale steun gelijk te houden voor alle drie de interventies en bestond uit het bespreken van rook- en stoponderwerpen (bijv. rookgeschiedenis, effect van stoppen op gezin). Gesprekken over het lichaamsgewicht werden ontmoedigd. 45

47 Alle 3 de interventies bestonden uit 10 groepssessies van 90 minuten in 7 weken, met 2 sessies per week in de eerste 3 weken en 1 sessie per week in de laatste 4 weken. Deelnemers dienden na de 4 e groepssessie te stoppen, ca. 4 weken voor het eind van de interventie. Uit de resultaten van de studie bleek dat de cognitieve gedragsmatige interventie die gericht was op reductie van gewichtbezorgdheid betere resultaten gaf dan de controle-interventie, zowel wat betreft abstinentie als gewichtstoename, terwijl de interventie gericht op gewichtscontrole niet beter was dan de controle-interventie. De gewichtbezorgdheid-interventie had ook positievere resultaten dan de gewichtcontrole-interventie, maar die verschillen waren niet significant. Na 12 maanden waren de stoppercentages (continue abstinentie) respectievelijk 21% voor de gewichtbezorgdheid-interventie, 13% voor de gewichtscontrole-interventie en 9% voor de controleinterventie. De gemiddelde gewichtstoename na 1 jaar was in deze groepen respectievelijk 2,5 kg, 5,4 kg en 7,7 kg. Opmerkelijk genoeg kon voor de gewichtbezorgdheid-interventie geen effect op gewichtbezorgdheid worden aangetoond. De auteurs veronderstellen dat dit concept gevoeliger moet worden gemeten. Vooraf hadden onderzoeksdeelnemers aangegeven dat zij diëten om gewichtstoename te voorkomen de meest acceptabele strategie vonden. Maar de gedragsmatige gewichtcontrole-interventie bleek niet meer effectief dan de placebo interventie. Voor voorlichters wordt dan ook aanbevolen om bij vrouwen het diëten om niet aan te komen in gewicht niet aan te moedigen (Perkins et al., 2001). De vier uitgevoerde studies waren relatief beperkt in omvang, met circa personen per conditie. In drie van de vier interventiestudies werden deelnemers enkel geworven onder vrouwen, veelal via lokale media; enkel in de studie van Hall et al. (1992) konden mannen deelnemen. Doorgaans werden aan deelnemers eisen gesteld, zoals een minimum niveau van roken (veelal 10 sigaretten per dag) en enige of sterke mate van gewichtbezorgdheid. Deelnemers in de meeste studies waren gemiddeld rond de 40 jaar, waren overwegend blank, rookten gemiddeld 20 of in de 20 sigaretten per dag en hadden licht tot matig overgewicht (bij Perkins BMI gemiddeld 25,5-25,8; bij Spring BMI gemiddeld 26,8-28,3). Tussentijdse conclusies - Interventies die specifiek gericht zijn op zowel stoppen met roken als het lichaamsgewicht waren tot nu toe intensief en voornamelijk of uitsluitend op vrouwen gericht. - Interventies die specifiek gericht zijn op het reduceren of voorkomen van gewichtstoename bij stoppen met roken (gewichtscontrole-interventie) zijn tot nu toe, in vergelijking met reguliere stopinterventies, niet effectief gebleken in het reduceren van gewichtstoename en zijn in een enkel geval zelfs contraproductief gebleken voor stoppen met roken. De resultaten van een interventie die tegelijkertijd aandacht besteedde aan stoppen en gewicht, waren wat betreft gewichtstoename (niet-significant) slechter dan van een interventie waarin eerst de aandacht werd gericht op stoppen en daarna op gewichtsbeheersing. - Een interventie die was gericht op het reduceren van de gewichtsbezorgdheid is effectief gebleken in zowel het bevorderen van stoppen met roken als het reduceren van gewichtstoename Beweeginterventies In een zeer recente Cochrane review zijn 11 gerandomiseerde interventies besproken die gericht waren op het bevorderen van stoppen met roken via bewegen (Ussher, 2005; Ussher et al., 2000). In bijna al deze interventies werd een beweeginterventie toegevoegd aan een cognitief-gedragsmatig 46

48 stopprogramma dat ook aan de controlegroep werd aangeboden. In de meeste studies was het beweegprogramma begeleid, intensief en groepsgebaseerd en bij 8 van de 11 was er een aanvullend beweegprogramma voor thuis. In 2 studies duurde het beweegprogramma korter dan 6 weken, in alle andere studies duurde het langer. Wat betreft de effecten op stoppen met roken, hadden slechts drie van de 11 beweeginterventies een significant positief effect aan het eind van de interventie (Ussher, 2005). Slechts één studie (Marcus et al., 1999) had ook na 12 maanden nog een positief effect, met 11,9% continue abstinentie in de beweeggroep en 5,4% in de controlegroep. Dat de overige studies geen significante effecten op stoppen met roken laten zien, wil nog niet zeggen dat deze effecten er niet zijn. Enkele studies rapporteerden wel een trend voor hogere stoppercentages in beweeginterventies in vergelijking met een controlegroep (Ussher, 2005), hetgeen ook is gevonden in een meta-analyse van beweeginterventies (Nishi et al., 1998). Ussher (2005) stelt dat slechts 2 van de 11 studies een voldoende grote steekproef hadden om een redelijk verschil tussen condities te kunnen aantonen of uitsluiten. Op basis van de methodologische tekortkomingen van studies kunnen beweeginterventies volgens Ussher (2005) niet als standaard praktijk voor het bevorderen van stoppen met roken worden aanbevolen, maar ook niet worden verworpen. De studie van Marcus et al. (1999), die overigens enkel op vrouwen was gericht, had naast een positief effect op stoppen met roken ook een significant gunstig effect op de gewichtstoename bij stoppers: aan het eind van de interventie waren stoppers in de beweeggroep gemiddeld 3,05 kg aangekomen tegenover 5,40 kg in de controlegroep. Het gunstige effect op gewicht hield echter niet stand bij follow-up metingen na 3 en 12 maanden. Na 12 maanden was de gemiddelde gewichtstoename in de beweeggroep 8,92 kg tegenover 5,76 kg in de controlegroep: dit verschil was niet significant. Ook in drie andere studies was het effect van een beweeginterventie op gewichtstoename onderzocht (Ussher, 2005). Twee van deze studies, waarin ook nicotinepleisters werden gebruikt, vonden geen aanvullend effect van bewegen op gewichtstoename. Nicotinepleisters kunnen echter gewichtstoename tegengaan en daarmee verminderen zij het potentiële gewichtreducerende effect van bewegen. De derde studie vond geen verschil in gewichtstoename tussen twee condities waarin nicotinepleisters werden gebruikt (resp. in samenhang met een cognitief-gedragsmatig stopprogramma en met een beweegprogramma). Er was wel verschil tussen twee condities waarin geen nicotinepleisters werden gebruikt: stoppers die alleen het beweegprogramma kregen, waren aan het eind van de interventie gemiddeld minder aangekomen dan stoppers die alleen het cognitief-gedragsmatige programma kregen. Deze laatste studie en de studie van Marcus et al. (1999) tonen aan dat bewegen in principe gewichtstoename na stoppen met roken kan afzwakken, hetgeen ook door anderen is geconcludeerd (Froom et al., 1998; Kawachi et al., 1996). Mogelijk is daarvoor noodzakelijk dat het bewegen intensief is (Ussher, 2005). Zo bestond de beweeginterventie van Marcus et al. (1999) uit drie wekelijkse aerobics-sessies van minuten gedurende 12 weken (van 3 weken vóór de stopdatum tot 9 weken erna). Overigens lijkt het beter te werken als men enkele weken voor de stopdatum begint met meer bewegen, mogelijk omdat anders rond de stopdatum teveel gedragsverandering wordt gevraagd van stoppers. Niet iedereen wil intensief bewegen of kan en wil meedoen aan een gestructureerd programma. Van de 890 mensen die in de studie van Marcus voldeden aan de eisen voor deelname, waren er 373 (42%) niet geïnteresseerd en konden er 236 (27%) de interventie niet inpassen in hun agenda. Van de 47

49 uiteindelijke beweegdeelnemers was na 12 maanden slechts 10% doorgegaan met regelmatig bewegen. Zoals hierboven reeds is aangegeven, hebben de meeste studies zich gericht op intensieve, gestructureerde en begeleide beweegprogramma s, die in de praktijk vaak duur zijn. De huidige aanbevelingen zijn dan ook dat er meer nadruk moet komen te liggen op korte, dagelijkse en matig intensieve activiteiten op maat en dagelijkse routine-activiteiten, zoals wandelen (Ussher et al., 2003). Ussher et al. (2003), ook opgenomen in de Cochrane review van Ussher (2005), onderzochten daarom het aanvullende effect van korte beweegcounseling in vergelijking met enkel een cognitiefgedragsmatig stopprogramma en nicotinevervanging. Het stopprogramma bestond uit zes individuele, wekelijkse sessies en een follow-up sessie 2 weken na de laatste sessie. Het programma bevatte zelfmonitoring, goal-setting, voorbereiding op hoog-risicosituaties en coping met tabakontwenning. Deelnemers moesten vóór de 2e sessie stoppen. Als nicotinevervanging werd alle deelnemers geadviseerd om 15-mg 16-uur pleisters te gebruiken, en wel na hun laatste sigaret en tijdens het hele programma. Bij de beweegcounseling kregen de deelnemers in de eerste sessie 5 minuten beweegcounseling met gebruik van besluitvormingssheets, goal-setting, terugvalpreventie en zelf-monitoring. Deelnemers werden aangemoedigd om het bewegen te gebruiken als een zelfcontrolestrategie om met eetbuien en ontwenningsverschijnselen om te gaan. Het advies was om aan het eind van week 7 de beweegnorm te halen, met vaak kort bewegen gedurende minstens 5 minuten, omdat dat de lichaamssamenstelling kan beïnvloeden (Coleman et al., 1999 in Ussher et al., 2003) en ontwenningsverschijnselen en rookneigingen tegen gaat (Ussher el al., 2001, in Ussher et al., 2003). De resultaten van deze interventie zijn enkel op de korte termijn nagegaan, tot 6 weken na de stopdatum. Wat betreft stoppen met roken verschilden de stoppercentages (continue abstinentie) niet tussen de beweeggroep (39,6%) en de controlegroep (38,6%). Ook de gewichtstoename, enkel nagegaan onder stoppers die continu abstinent waren, verschilde niet tussen de beweeggroep (1,8 kg) en de controlegroep (2,0 kg). Mogelijk heeft dit te maken met de lage intensiteit van de gebruikte beweeginterventie en/of met het gebruik van nicotinevervanging, want nicotinevervanging zorgt al voor een kleinere gewichtstoename na het stoppen met roken (Ussher et al., 2003). Tussentijdse conclusies - Slechts enkele interventies die zich, naast stoppen met roken, ook richtten op het bevorderen van bewegen, rapporteerden positieve resultaten op stoppen met roken (op de lange termijn slechts 1 studie) en gewichtstoename (enkel op de korte termijn). In andere studies zijn echter geen aanvullende effecten op stoppen of gewichtstoename aangetoond. De meeste studies hebben methodologische tekortkomingen, zoals te kleine steekproeven, die de kans op het aantonen van effecten verkleinen. - In beweeginterventies met nicotinevervanging worden geen aanvullende resultaten van bewegen op gewichtstoename gevonden. Gebruik van nicotinevervanging kan gewichtstoename tegengaan en verkleint daarmee het potentiële gewichtreducerende effect van beweging. - De meeste interventies met een beweegcomponent bieden gestructureerde, intensieve activiteiten onder begeleiding aan. Resultaten op stoppen of gewicht zijn tot nu toe alleen gevonden voor dit soort intensieve interventies; wel is de uitval uit dit soort programma s doorgaans hoog. Van minder intensieve interventies, zoals van korte beweegcounseling, zijn tot nu toe geen aanvullende effecten op stoppercentages of gewichtstoename aangetoond. 48

50 7 Discussie De experts die voor deze review werden geconsulteerd, werden in een laat stadium geraadpleegd om hen een zo compleet mogelijk concept voor te kunnen leggen. Deze experts vonden dat het rapport een goede indruk maakt. Desalniettemin hadden zij als algemeen kritiekpunt dat de kwaliteit van geraadpleegde studies in dit rapport niet kan worden bepaald (Brug) en dat een systematische review beter zou zijn geweest (Seidell). Voor de review is de standaard werkwijze van het NIGZ-Centrum Kennis & Kwaliteit gevolgd. Reviews van het NIGZ pretenderen de belangrijkste inzichten en publicaties boven tafel te krijgen, maar pretenderen niet geheel uitputtend te zijn en alle relevante publicaties te omvatten, met name omdat dit tijdsintensief is en daarmee voor opdrachtgevers kostbaar. De kans op het ontbreken van belangrijke inzichten en publicaties wordt verkleind door het raadplegen van meerdere databases, overzichtsliteratuur, recente literatuur en frequente en/of belangrijke citaties ( backward search ) en door het consulteren van experts. Een systematische review was, op sommige aspecten, zeker wenselijk geweest omwille van de duidelijkheid, stelligheid en wetenschappelijke diepgang van de resultaten. Maar dan hadden er niet zoveel vraagstellingen kunnen worden beantwoord als nu het geval is. Met name één expert, Seidell, miste enkele aspecten of publicaties. Deze zijn hieronder opgesomd. Bij elk punt is vermeld of, hoe en waarom aanvullende informatie is meegenomen in deze review. Mogelijk zou het ook goed zijn om de experts in een eerder stadium te raadplegen om relevante aspecten en studies te identificeren. - meer aandacht voor fysiologische effecten van roken en het effect van roken op energieverbruik, met als sleutelpublicatie Hofstetter et al. (1986). Aan deze aanbeveling is geen gevolg gegeven omdat de aandacht van de opdrachtgevers met name uit ging naar psychologische en leefstijlfactoren. In een vroeg stadium was onderling afgesproken dat het rapport van het RIVM over de fysiologische regulering van de energiebalans (Van den Berg et al., 2004) voldoende informatie gaf over fysiologische aspecten. - het ontbreken van de relatie tussen roken en vetverdeling, met als sleutelpublicatie Shimokata et al. (1989). Door tijdgebrek kon dit onderwerp niet worden uitgediept. Wel zijn de belangrijkste bevindingen van Shimokata en een andere studie summier beschreven in paragraaf meer aandacht voor de rol van clustering van ongezonde leefgewoonten. Zo blijken in Finland rokers tegenwoordig juist meer te wegen dan niet-rokers (in tegenstelling tot vroeger), met name omdat veel rokers zijn gestopt en de rokers die nu nog roken ook degenen zijn met ongunstiger beweeg- en eetgedrag (persoonlijke mededeling Seidell). Enkele onderzoeksresultaten over clustering van roken, voedingsgedrag en lichamelijke activiteit zijn beschreven in de paragrafen en Dit onderwerp kon vanwege tijdgebrek niet verder worden uitgediept. Wel is bovengenoemd Fins voorbeeld als kanttekening opgenomen in paragraaf 4.1. Brug (persoonlijke mededeling) stelt, naar onze mening terecht, dat het onderwerp clustering een review op zich vergt. De laatste omissie die Seidell opmerkte, betreft de vraag of de gezondheidsvoordelen van stoppen met roken groter zijn dan de gezondheidsnadelen ervan (gewichtstoename), met als belangrijke publicatie het proefschrift van Mulder (2003). Deze vraag behoorde niet tot de vraagstellingen van de review. Desalniettemin is deze vraag relevant voor het opstellen van aanbevelingen; daarom besteden wij er kort aandacht aan. 49

51 In (de samenvatting van) het proefschrift van Mulder (2003) wordt die vraag positief beantwoord. Dat is ook het geval in een overzichtsstudie van de USDHHS (1990) over 7 studies, waarin is gekeken naar gezondheidsrisico s die met bloeddruk en cholesterol te maken hebben. Wij zijn in onze zeer beperkte zoektocht hiernaar geen nuanceringen tegengekomen van die conclusie. Wij kunnen ons echter voorstellen dat er wel nuanceringen zouden kunnen worden aangebracht. Bijvoorbeeld wat betreft de BMI-uitgangssituatie: is er verschil tussen de relatieve gezondheidsrisico s van roken/stoppen en stopgerelateerde gewichtstoename voor rokers met een BMI van 20 versus 30? Ook bijvoorbeeld wat betreft de mate van gewichtstoename, vooral aangezien er grote individuele variatie is: geeft stoppen met roken nog steeds een kleiner gezondheidsrisico, ook al komt men daarmee 13 kilo aan? In de overzichtsstudie van USDHHS (1990) was de gemiddelde gemeten gewichtstoename met 2,5 kg namelijk beperkt, en mogelijk een onderschatting (Klesges et al., 1997). Deze vragen en mogelijke nuanceringen zijn belangrijk voor de voorlichtingspraktijk en dienen nader te worden uitgezocht. Tenslotte dient als kanttekening te worden vermeld dat de geraadpleegde literatuur vooral Amerikaans was. Het is onduidelijk in hoeverre de resultaten, bijvoorbeeld dat minder vrouwen dan mannen proberen te stoppen en succesvol stoppen, ook gelden voor de Nederlandse situatie. Er kan gesteld worden dat dit rapport een hoge informatiewaarde heeft, veel relevante (overzichts)literatuur over veel deelonderwerpen bespreekt, en de onderzoeksvragen van de opdrachtgevers beantwoordt waarbij de belangrijkste hedendaagse inzichten zijn meegenomen. 50

52 8 Conclusies en aanbevelingen Volwassenen In de algemene volwassen bevolking komen zorgen over het gewicht veel voor. Zo vinden veel mensen dat zij te zwaar zijn en willen zij afvallen of hebben zij dat al geprobeerd. Terwijl veel mensen, en ook rokers, zich zorgen maken over hun huidige gewicht, komt daar bij rokers de bezorgdheid bij dat zij in gewicht aankomen als zij zouden stoppen met roken. Deze zorg bleek te leven onder een kwart van de mannen die deelnamen aan een reguliere Amerikaanse stopinterventie; door vrouwen worden doorgaans hogere percentages van bezorgdheid gerapporteerd. De bezorgdheid is ook terecht, in de zin dat de meeste stoppers in gewicht aankomen. De gewichtstoename na het stoppen bedraagt volgens diverse overzichtsstudies gemiddeld tussen de 2,5 en 6 kg; de variatie in gewichtstoename bij individuele personen is veel groter. In het algemeen komen zware rokers meer aan dan lichte rokers en vrouwen meer dan mannen. De gezondheidsvoordelen van stoppen met roken zijn groter dan de gezondheidsnadelen die verbonden zijn aan een gewichtstoename van gemiddeld 2,5-6 kg. Vanuit gezondheidsperspectief is het dus aan te bevelen om te stoppen met roken, ook al geeft dat een gewichtstoename. Echter, er dient nader (literatuur)onderzoek te worden gedaan of dit voor iedereen geldt, ongeacht BMI en daadwerkelijke gewichtstoename. Hoewel dit zeker niet in alle studies wordt gevonden, lijkt de bezorgdheid om bij het stoppen in gewicht aan te komen belemmerend te werken voor stoppen met roken. Vanuit de resultaten in de literatuur zijn de volgende aanbevelingen op te stellen. Gewichtbezorgde rokers Het is aan te bevelen om rokers die zich zorgen maken over het aankomen na het stoppen te ondersteunen met informatie of activiteiten gericht op lichaamsgewicht of bezorgdheid daarover. De informatie of activiteiten dienen aanvullend te zijn aan activiteiten of informatie die worden aangeboden om stoppen met roken te bevorderen. Immers, reeds uitgevoerde interventies die op lichaamsgewicht waren gericht, werden alle aangeboden als toevoeging aan een bestaand stopprogramma. Uit de (overwegend Amerikaanse) literatuur komt naar voren dat gewichtbezorgde rokers voornamelijk vrouwen zijn, al komt gewichtbezorgdheid ook voor bij 25% van de mannelijke rokers/stoppers. Wat betreft etniciteit zijn wij in de geraadpleegde literatuur geen concrete cijfers voor volwassenen tegengekomen. Wel is duidelijk dat in de VS zwarten minder vaak roken dan blanken en ook minder vaak gewichtszorgen hebben. In Nederland roken vrouwen uit alle grote allochtone groepen minder dan autochtone vrouwen, en Marokkaanse vrouwen roken zelfs vrijwel niet (Peters et al., 2005). Turkse mannen roken meer dan autochtone mannen, Marokkaanse mannen minder, en Surinaamse en Antilliaanse mannen ongeveer evenveel. Over gewichtbezorgdheid hebben wij geen Nederlandse cijfers gevonden. Op basis van deze beperkte gegevens en de grootte van de allochtone groepen in Nederland, lijkt voorzichtig te kunnen worden aanbevolen dat activiteiten of informatie over roken en gewicht in eerste instantie vooral, maar niet uitsluitend worden gericht op autochtone vrouwen. 51

53 Tegengaan van gewichtbezorgdheid, ontmoedigen van diëten Uit de interventieliteratuur komt naar voren dat de boodschap van een interventie niet moet gaan over het voorkómen of inperken van gewichtstoename bij stoppen met roken, aangezien zo n boodschap is geassocieerd met afwezigheid van positieve resultaten en zelfs met negatieve resultaten. De boodschap dient te gaan over het verminderen van de bezorgdheid over gewichtstoename. Een interventie die deze boodschap uitdroeg, had betere resultaten wat betreft stoppen én inperking van de gewichtstoename (Perkins et al., 2001). Analoog aan de gewichtbezorgdheid-interventie van Perkins zou dan moeten worden ingegaan op: - de daadwerkelijke gewichtstoename die gepaard gaat met stoppen met roken - de grotere gezondheidsvoordelen van stoppen in vergelijking met de gezondheidsnadelen van geringe gewichtstoename - de wetenschappelijke bewijslast waaruit kan worden afgeleid dat men niet moet proberen te diëten als men stopt met roken - het uitdagen van niet-functionele opvattingen over het lichaam (bijv. dat men heel slank moet zijn om aantrekkelijk te zijn) en vooral rigide denken hierover - het ontmoedigen van diëten en heel erg bezig zijn met gewichtsverlies (bijv. lange tijd niets eten, specifiek slecht voedsel ontwijken; dietary restraint ) - het aanmoedigen van matige consumptie van gezonde snacks Als stoppers ondanks de ontmoediging van dieetgedrag niet zijn af te brengen van diëten, kan hen het best worden aangeraden om dit niet tegelijkertijd met het stoppen met roken te doen, maar pas als zij het stoppen een tijdje hebben volgehouden. Deze aanbeveling stemt overeen met de resultaten van een interventiestudie van Spring et al. (2004). De interventie van Perkins et al. (2001) was een intensief groepsprogramma, met 10 sessies van 90 minuten in 7 weken. Zo n programma legt een zware claim op zowel de uitvoerder als de deelnemers en is in de praktijk waarschijnlijk moeilijk te implementeren. Als men met het oog op de implementatie veranderingen zou willen aanbrengen in de intensiteit of aanbiedingswijze (bijv. geen groepsprogramma maar een massamediale campagne of een brochure), dan dient men er rekening mee te houden dat niet dezelfde resultaten mogen worden verwacht. Aan de andere kant kunnen met andere aanbiedingswijzen en/of een lagere intensiteit meer mensen worden bereikt. De inhoudelijke boodschappen met betrekking tot lichaamsgewicht zoals hierboven vermeld lijken goed te kunnen worden ingepast in bestaande activiteiten van STIVORO, zoals telefonische coaching en verschillende zelfhulpinterventies. STIVORO en Voedingscentrum zouden kunnen samenwerken bij het samenstellen van concrete adviezen, bijvoorbeeld welke snacks als gezond kunnen worden aangemerkt, of het opstellen van teksten over lichaamsgewicht, slankheid en aantrekkelijkheid. Aanmoedigen van bewegen Gezien de resultaten van Kawachi et al. (1996) en Marcus et al. (1999) kan gewichtstoename na stoppen met roken beperkt blijven door voldoende te bewegen. Daarnaast vond Marcus ook hogere stoppercentages. Hier dient echter wel te worden opgemerkt dat de lichamelijke activiteit in beide studies intensief was. Doorgaans is er relatief hoge uitval uit intensieve, gestructureerde, begeleide beweegprogramma s. In de studie van Marcus werd het bewegen na het eind van de interventie slechts door weinigen volgehouden; mogelijk daardoor was er geen lange-termijn interventie-effect op gewicht. Vanwege de hoge uitval wordt tegenwoordig vooral matig intensieve activiteit aangemoedigd die gemakkelijk kan worden ingepast in het dagelijks leven, zoals wandelen en fietsen, en activiteit waar mensen plezier aan beleven. Van dit soort interventies is vooralsnog echter geen effect op stoppen met roken of gewicht aangetoond. Mogelijk is het voor een substantiële reductie van de gewichtstoename nodig dat men intensief beweegt. Desalniettemin kan gesteld worden dat ook 52

54 frequente matig intensieve activiteit, zoals verwoord in de Nederlands Norm Gezond Bewegen, bevorderlijk is voor de gezondheid. In enkele studies leek stoppen met roken gepaard te gaan met een toename van de lichamelijke activiteit. Het is onduidelijk of er sprake is van een oorzaak-gevolgrelatie (bijv. mogelijk voelen stoppers zich fitter en hebben zij meer zin in bewegen), van een achterliggende variabele (bijv. vanuit gezondheidsbesef), of dat er iets anders aan de hand is. Het gaat om een relatief kleine groep, aangezien de meeste stoppers op de korte termijn niet spontaan meer blijken te gaan bewegen. Intenties daartoe zouden echter niet ontmoedigd, maar eerder aangemoedigd moeten worden. De aanbeveling om meer te gaan bewegen als hulp bij stoppen met roken is in de Verenigde Staten gangbare praktijk en opgenomen in nationale richtlijnen (Ussher, 2005). In Nederland is het niet opgenomen in klinische richtlijnen. Hoewel Ussher (2005) stelt dat die aanbeveling vooralsnog niet kan worden verantwoord (of ontkracht) aan de hand van de resultaten van zijn review over beweeginterventies, lijkt deze aanbeveling ook relevant in Nederland. Wel dient de informatie die hierover aan stoppers wordt verstrekt correct te zijn en geen te hoge verwachtingen te wekken die niet kunnen worden waargemaakt. Nicotinevervanging De effectiviteit van nicotinevervangers in het bevorderen van stoppen met roken is onbetwist. Daarnaast kunnen nicotinevervangers de gewichtstoename inperken. Dit geldt in ieder geval voor de 1,5 kg waarvoor het metabole effect van nicotine verantwoordelijk is. Het positieve effect van nicotinevervangers op het gewicht geldt echter alleen voor de periode dat de vervangers worden gebruikt; daarna komen stoppers alsnog in gewicht aan. Dit uitstel-effect van nicotinevervanging op gewichtstoename kan er mogelijk wel toe bijdragen dat gewichtbezorgde stoppers zich eerst concentreren op stoppen met roken. In een later stadium, als zij het stoppen een tijdje hebben volgehouden, kunnen zij dan hun aandacht richten op hun gewicht. Het aanmoedigen van het gebruik van nicotinevervanging bij stoppen met roken is reeds standaard praktijk. Hieraan zou informatie over de voordelen van nicotinevervanging voor het uitstellen van gewichtstoename kunnen worden toegevoegd. Onderzoek naar gewichtbezorgdheid en beginnen met roken bij volwassenen De review heeft geen informatie opgeleverd over hoeveel Nederlanders op volwassen leeftijd beginnen met roken, om welke redenen zij dit doen, of gewichtsbezorgdheid daarbij een rol speelt, en of zulke gegevens in principe beschikbaar zijn voor de Nederlandse situatie. Als uit signalen uit het veld de indruk bestaat dat het om een substantiële groep volwassenen gaat, zou, voordat enige (voorlichtings)actie wordt ondernomen, nader onderzoek gewenst zijn om hierover meer duidelijkheid te scheppen. Jongeren Ook onder jongeren komen zorgen over het gewicht veel voor, vooral, maar zeker niet alleen, bij meisjes. Zorgen over het gewicht gaan bij jongeren gepaard met beginnen met roken. Hoewel een oorzaak-gevolgrelatie niet bewezen is, lijken gewichtszorgen te kunnen aanzetten tot roken. In een Amerikaanse studie onderschreef bijna de helft van de rokende meisjes en een kwart van de rokende jongens dat zij roken om hun gewicht te beheersen. 53

55 Er is vooralsnog geen bewijs gevonden dat roken bij jongeren daadwerkelijk het lichaamsgewicht vermindert. Het gewichtverminderende effect van roken is sterker met toenemende leeftijd en wordt vooral gevonden bij volwassenen vanaf een jaar of 40. De opvatting dat roken op de korte termijn bij jongeren het gewicht helpt beheersen, lijkt dus incorrect. Er is echter meer (met name longitudinaal) onderzoek nodig om meer zekerheid over deze kwestie te verkrijgen. Desalniettemin kan hier in de voorlichting aandacht aan worden besteed. Er bestaan reeds veel voorlichtingsinterventies over tabaksgebruik onder jongeren, met name via lesprogramma s op scholen. De meeste interventies gaan onder andere in op (het ontkrachten van) voordelen die jongeren aan roken zien, bijvoorbeeld voordelen voor hun imago (stoer, sexy, onafhankelijk). In Nederlandse lesprogramma s over roken wordt nog geen of weinig expliciete aandacht besteed aan verbanden tussen roken en gewicht. In dat kader is aandacht voor en corrigerende informatie over het veronderstelde gewichtreducerende effect van roken gemakkelijk in te passen. Ook binnen het terrein van voorlichting in het kader van overgewicht en gezond eten kan aandacht worden besteed aan de veronderstelde relatie tussen lichaamsgewicht en roken. Daarbij kan in interactie met jongeren worden nagegaan of, en zo ja hoe, jongeren een gewichtreducerend effect van roken verwachten en of zij daardoor overwegen om te gaan roken. Al naar gelang de door jongeren geopperde ideeën, verwachtingen en voornemens kan daarop worden gereageerd met corrigerende informatie en informatie over gezondere alternatieven om het gewicht te beheersen. De tegenstrijdigheid tussen de opvatting onder jongeren van het gewichtreducerend effect van roken en de kennelijke feitelijke afwezigheid van zo n effect bij jongeren is opmerkelijk en verdient nader onderzoek. Dat onderzoek zou zich moeten richten op de volgende vragen: - In hoeverre denken jongeren dat roken het lichaamsgewicht kan beheersen? Op welke termijn verwachten zij zo n effect? Via welke mechanismen denken zij dat deze relatie werkt (bijv. eetlust onderdrukken, minder snacken)? Op basis van welke onderbouwing denken jongeren dat? - Heeft beginnen met roken bij jongeren daadwerkelijk invloed op het gewicht? Zo ja, op welke termijn wordt die invloed zichtbaar? In hoeverre treden de mechanismen die jongeren verwachten daadwerkelijk op? 54

56 Geraadpleegde literatuur Aubin, H.J., Berlin, I., West, R., Brouard, R., Smadja, E. & Coste, F. (2005). Attempt: association of quit attempts with body mass index (BMI) and weight concern in a multinational cohort study of smokers intending to quit. Posterpresentatie, 7 th European Conference of the Society for Research on Nicotine and Tobacco, Praag, maart Bamia, C., Trichopoulou, A., Lenas, D., &Trichopoulos, D. (2004). Tobacco smoking in relation to body fat mass and distribution in a general population sample. International Journal of Obesity, 28, Berg, S.W. van den, Feskens, E.J.M., Hoebee, B., Schothorst, E.M. van, & Boer, J.M.A. (2004). Physiological regulation of energy balance: a review of the literature. Bilthoven: RIVM. Rapport-nr Camp, D.E., Klesges, R.C. & Relyea, G. (1993). The relationship between body weight concerns and adolescent smoking. Health Psychology, 12, Canoy, D., Wareham, N., Luben, R., Welch, A., Bingham, Day, N. & Khaw, K.T. (2005). Cigarette smoking and fat distribution in 21,828 British men and women: a population-based study. Obesity Research, 13, Chesley, E.B., Roberts, T.A., Auinger, P., Kreipe, R.E. & Klein, J.D. (2004). Longitudinal impact of weight-related intentions with the initiation and maintenance of smoking among adolescents. Journal of Adolescent Health, 34,130. Clark, M.M., Decker, P.A., Offord, K.P., Patten, C.A., Vickers, K.S., Croghan, I.T., Hays, J. T., Hurt, R.D. & Dale L.C. (2004). Weight concerns among male smokers. Addictive Behaviors, 29, Copeland, A.L. & Carney, C.E. (2003). Smoking expectancies as mediators between dietary restraint and disinhibition and smoking in college women. Experimental and Clinical Psychopharmacology, 11(3), Derzon, J.H. & Lipsey, M.W. (1999). Predicting tobacco use to age 18: a synthesis of longitudinal research. Addiction, 94(7), Diemert, L., Victor, J.C., & Cohen, J. (2005). Smokers quit behaviours and intentions: do they vary by body mass index? Posterpresentatie, 7 th European Conference of the Society for Research on Nicotine and Tobacco, Praag, maart Flay, B.R., Hu, F.B. & Richardson, J. (1998). Psychosocial predictors of different stages of cigarette smoking among high school students. Preventive Medicine, 27(5 Pt 3), A9-A18. Forman, V.L., & Morello, P. (2003). Weight concens, postexperimental smoking, and perceived difficulty in quitting in Argentinean adolescents. Eating Behaviors, 4, French, S.A. & Jeffery, R.W. (1995). Weight concerns and smoking: a literature review. Annals of Behavioral Medicine, 17(3),

57 French, S.A., Jeffery, R.W., Klesges, L.M. & Forster, J.L. (1995). Weight concerns and change in smoking behavior over two years in a working population. American Journal of Public Health, 85, Froom, P., Melamed, S. & Benbassat, J. (1998). Smoking cessation and weight gain. Journal of Family Practice, 46(6), Fulkerson J. A., & French S. A. (2003). Cigarette smoking for weight loss or control among adolescents: gender and racial/ethnic differences. Journal of Adolescent Health, 32, Goldstein, M.G., Whitlock, E.P., & DePue, J. (2004). Multiple behavioral risk factor interventions in primary care. American Journal of Preventive Medicine, 27(2S), Granner, M. L., Black D.R., & Abood D.A. (2002). Levels of cigarette and alcohol use related to eating-disorder attitudes. American Journal of Health Behavior, 26(1), Gray, C.L., Cinciripini P.M., & Cinciripini L.G. (1995). The relationship of gender, diet patterns, and body type to weight change following smoking reduction: a multivariate approach. Journal of Substance Abuse, 7(4), Grunberg, N.E. (1985). Nicotine, cigarette smoking, and body weight. British Journal of Addiction, 80, Grunberg, N.E. (1992). Cigarette smoking and body weight: a personal journey through a complex field. Health Psychology, 11(suppl.), Hall, S.M., Ginsberg, D. & Jones, R.T. (1986). Smoking cessation and weight gain. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54, Hall, S.M., Tunstall, C.D., Vila, K.L. & Duffy, J. (1992). Weight gain prevention and smoking cessation: cautionary findings. American Journal of Public Health, 82(6), Hofstetter, A., Schutz, Y., Jequier, E. & Wahren, J. (1986). Increased 24-hour energy expenditure in cigarette smokers. New England Journal of Medicine, 314(2), Hudmon, K.S., Gritz, E.R., Clayton, S. & Nisembaum, R. (1999). Eating orientation, postcessation weight gain, and continued abstinence among female smokers receiving an unsolicited smoking cessation intervention. Health Psychology, 18(1), Jeffery, R.W., Hennrikus, D.J., Lando, H.A., Murray, D.M. & Liu, J.W. (2000). Reconciling conflicting findings regarding postcessation weight concerns and success in smoking cessation. Health Psychology, 19(3), Jonsdottir, D. & Jonsdottir, H. (2001). Does physical exercise in addition to a multicomponent smoking cessation program increase abstinence rate and suppress weight gain? An intervention study. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 15(4), Kawachi, I., Troisi, R.J. Rotnitzky, A.G., Coakley, E.H., & Golditz, G. A. (1996). Can physical activity minimize weight gain in women after smoking cessation? American Journal of Public Health, 86,

58 Kelly, A.M., Wall, M., Eisenberg, M., Story, M., & Neumark-Sztainer, D. (2004). High body satisfaction in adolescent girls: association with demografhic, socio-environmental, personal, and behavioural factors. Journal of Adolescent Health, 34,129. Klesges, R.C. & Klesges, L.M. (1988). Cigarette smoking as a dieting strategy in a university population. International Journal of Eating Disorders, 7, Klesges, R.C., Meyers, A.W., Klesges, L.M. & LaVasque, M.E. (1989). Smoking, body weight, and their effects on smoking behavior: a comprehensive review of the literature. Psychological Bulletin, 106(2), Klesges, R.C., Robinson, L.A., & Zbikowski, S.M. (1998). Is smoking associated with lower body mass in adolescents? A large-scale bi-racial investigation. Addictive Behaviors, 23, Klesges, R.C., Winders, S.E., Meyers, A.W., Eck, L.H., Ward, K. D., Hultquist, C.M., Ray, J.W., & Shadish, W.R. (1997). How much weight gain occurs following smoking cessation? A comparison of weight gain using both continuous and point prevalence abstinence. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65(2), Kvaavik, E., Meyer, H.E. & Tverdal A. (2004). Food habits, physical activity and body mass index in relation to smoking status in year old Norwegian women and men. Preventive Medicine, 38, 1-5. Laaksonen, M., Luoto, R., Helakorpi, S. & Uutela, A. (2002). Associations between health-related behaviors: a 7-year follow-up of adults. Preventive Medicine, 34, Leischow, S.J., & Stitzer, M.L. (1991). Smoking cessation and weight gain. British Journal of Addiction, 86, van Lenthe, F.J., van Mechelen, W., Kemper, H.C.G. & Post, B. (1998). Behavioral variables and development of a central pattern of body fat from adolescence into adulthood in normal-weight whites: the Amsterdam Growth and Health Study. American Journal of Clinical Nutrition, 67, Levine, M.D., Perkins, K.A. & Marcus, M.D. (2001). The characteristics of women smokers concerned about postcessation weight gain. Addictive Behaviors, 26, Linné, Y., Barkeling, B. & Rössner, S. (2002). Long-term weight development after pregnancy. Obesity Reviews, 3, Lopez, E., Drobes, D. & Brandon, T. (2005). Effects of weight-related cues on smoking motivation. Meeting van de Society for research on nicotine and tobacco. Posterpresentatie, 7 th European Conference of the Society for Research on Nicotine and Tobacco, Praag, maart Lowry, R., Galuska, D.A., Fulton, J.E., Wechsler, H., & Kann L. (2002). Weight management goals and practices among U.S. high school students: associations with physical activity, diet, and smoking. Journal of Adolescent Health, 31,

59 Marcus, B.H., Albrecht, R.N., King, T.K., Parisi, A.F., Pinto, B.M., Roberts, M., Niaura, R.S. & Abrams, D.B. (1999). The efficacy of exercise as an aid for smoking cessation in women: a randomized controlled trial. Archives of Internal Medicine, 159, Mehringer, A.M., Pomerleau, C.S., Snedecor, S.M. & Ninowski, R. (2005). Behavioral and psychological differences between obese and nonobese smokers. Posterpresentatie, 7 th European Conference of the Society for Research on Nicotine and Tobacco, Praag, maart Meyers, A.W., Klesges, R.C., Winders, S.E., Ward, K.D., Peterson, B.A. & Eck, L.H. (1997). Are weight concerns predictive of smoking cessation? Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65, Mulder, I. (2003). The public health impact of smoking and smoking cessation. Dissertatie. Wageningen: Wageningen Universiteit. Niaura, R. (2005). Long-term treatment with Rimonabant for smoking cessation and the maintenance of abstinence: results from Stratus-Worldwide trial. Posterpresentatie, 7 th European Conference of the Society for Research on Nicotine and Tobacco, Praag, maart Nishi, N., Jenicek, M. & Tatara, K. (1998). A meta-analytic review of the effect of exercise on smoking cessation. Journal of Epidemiology, 8(2), Ouwens, M.A., van Strien, T. & van der Staak, C.P.F. (2003). Tendency toward overeating and restraint as predictors of food consumption. Appetite, 40, Perkins, K. A. (1993). Weight gain following smoking cessation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61(5), Perkins, K.A., Epstein, L.H., Marks, B.L., Stiller, R.L., & Jacob, R.G. (1989). The effect of nicotine on energy expenditure during light physical activity. The New England Journal of Medicine, 320(14), Perkins, K.A., Levine, M.D., Marcus, M.D., & Shiffman, S. (1997). Addressing women s concerns about weight gain due to smoking cessation. Journal of Substance Abuse Treatment, 14, Perkins, K.A., Marcus, M.D., Levine, M.D., D Amico, D., Miller, A., Broge, M., Ashcom, J. & Shiffman, S. (2001). Cognitive-behavioral therapy to reduce weight concerns improves smoking cessation outcome in weight-concerned women. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69(4), Peters, L., Pos, S. & Bouwens, J. (2005). Bevorderen van stoppen met roken bij achterstandsgroepen en allochtonen op lokaal niveau. Woerden: NIGZ. Pirie, P.L., McBride, C.M., Hellerstedt, W., Jeffery, R.W., Hatsukami, D., Allen, S., & Lando, H. (1992). Smoking cessation in women concerned about weight. American Journal of Public Health, 82, Pisinger, C. & Jorgensen, T. (2005). Predictors of weight gain after smoking cessation- the inter99 study. Posterpresentatie, 7 th European Conference of the Society for Research on Nicotine and Tobacco, Praag, maart

60 Pollak, K.I., Namenek Brouwer, R.J., Lyna, P., Taiwo, B. & McBride, C.M. (2003). Weight and smoking cessation among low-income African Americans. American Journal of Preventive Medicine, 25(2), Potter, B.K., Perderson, L.L., Chan, S.S.H., Aubut, J.L., & Koval, J.J. (2004). Does a relationship exist between body weight, concerns about weight, and smoking among adolescents? An integration of the literature with an emphasis on gender. Nicotine & Tobacco Research, 6(3), Riise, H., Gilbert, D. & Rabinovich, N. (2005). Effects of nicotine replacement on weight and eating behaviors in smokers. Posterpresentatie, 7 th European Conference of the Society for Research on Nicotine and Tobacco, Praag, maart Rössner, S. & Öhlin, A. (1995). Pregnancy as a risk factor for obesity: lessons from the Stockholm Pregnancy and Weight Development Study. Obesity Research, 3(suppl 2), 267s-275s. Shimokata, H., Muller, D.C. & Andres, R. (1989). Studies in the distribution of body fat. III. Effects of cigarette smoking. JAMA, 261(8), Soureti, A. & McRobbie, H. (2005). The relationship between post-cessation weight gain and depencence. Posterpresentatie, 7 th European Conference of the Society for Research on Nicotine and Tobacco, Praag, maart Spring, B., Pagoto, S., Pingitore, R., Doran, N., Schneider, K. & Hedeker, D. (2004). Randomized controlled trial for behavioral smoking and weight control treatment: effect of concurrent versus sequential intervention. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72(5), Stice, E., Fisher, M. & Lowe, M.R. (2004). Are dietary restraint scales valid measures of acute dietary restriction? Unobtrusive observational data suggest not. Psychological Assessment, 16(1), Stice, E. & Shaw, H. (2003). Prospective relations of body image, eating, and affective disturbances to smoking onset in adolescent girls: how Virginia slims. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71(1), Strien, van T., Frijters, J.E., van Staveren, W.A., Defares, P.B. & Deurenberg, P. (1986). The predictive validity of the Dutch Restrained Eating Scale. International Journal of Eating Disorders, 5, Sylvia, S.N. (2004). Health behaviors and physical activity: are they related? Journal of Adolescent Health, 34,128. Thorner, E.D., Gasior, M., Schroeder, J.R. & Moolchan, E.T. (2005). Weight gain and related concerns among adolescent smokers in cessation treatment. Posterpresentatie, 7 th European Conference of the Society for Research on Nicotine and Tobacco, Praag, maart Trimbos-instituut (2001). Wat je kunt verwachten van roken. Leerlingenboek klas 1 VMBO. Gezonde School en Genotmiddelen. Utrecht: Trimbos-instituut. 59

61 Twisk, J.W.R., Kemper, H.C.G., van Mechelen, W., Post, G.B. & van Lenthe, F.J. (1998). Body fatness: longitudinal relationship of body mass index and the sum of skinfolds with other risk factors for coronary heart disease. International Journal of Obesity, 22, Tyas, S.L. & Pederson, L.L. (1998). Psychosocial factors related to adolescent smoking: a critical review of the literature. Tobacco Control, 7(4), US Department of Health and Human Services (USDHHS) (1990). The health benefits of smoking cessation. Washington, DC: US Government Printing Office. Ussher, M. (2005). Exercise interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews, The Cochrane Library, 3. Ussher, M.H., West, R., Taylor, A.H. & McEwen, A. (2000). Exercise interventions in smoking cessation. Cochrane Database of Systematic reviews, The Cochrane Collaboration, 3. Oxford: Update Software. Ussher, M., West, R., McEwen, A., Taylor, A., & Steptoe, A. (2003). Efficacy of exercise counselling as an aid for smoking cessation: a randomized controlled trial. Addiction, 98, Vickers, K. S., Patten, C. A., Lane, K., Clark, M.M., Croghan, I. T., Schroeder, D. R., & Hurt, R. D. (2003). Depressed versus nondepressed young adult tobacco users: differences in coping style, weight concern, and exercise level. Health Psychology, 22(5), Ward, K.D., Relyea, G., Van der Weg, M.W., Sherill-Mittleman & Sell, M. (2005). Body weight in a national sample of diabetic and non-diabetic smokers and quitters. Posterpresentatie, 7 th European Conference of the Society for Research on Nicotine and Tobacco, Praag, maart Weekley, C.K., Klesges, R.C. & Reylea, G. (1992). Smoking as a weight-control strategy and its relationship to smoking status. Addictive Behaviors, 17, Williamson, D.F., Madans, J., Anda, R.F., Kleinman, J.C., Giovino, G.A. & Byers, T. (1991). Smoking cessation and severity of weight gain in a national cohort. New England Journal of Medicine, 324, Yang, J. & Giovino, G. (2005). Smoking status, physical activity, fruit and vegetable consumption, and body mass index in the United States: Posterpresentatie, 7 th European Conference of the Society for Research on Nicotine and Tobacco, Praag, maart Geraadpleegde experts Prof. Dr. J. Brug, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam Prof. Dr. J. Seidell, Institute for Health Sciences, Vrije Universiteit, Amsterdam 60

62 Postbus AM Woerden Telefoon (0348) Fax (0348)