Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport t.a.v. mevrouw drs. E.I. Schippers, minister van VWS Postbus EJ DEN HAAG

Transcriptie

1 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport t.a.v. mevrouw drs. E.I. Schippers, minister van VWS Postbus EJ DEN HAAG Betreft: uw uitnodiging voor bestuurlijk overleg op 7 februari a.s. / uw brief d.d. 14 december 2016 Ons kenmerk: B-JWVRRmw-VWS Amsterdam, 12 januari 2017 Geachte mevrouw Schippers, Wij danken u voor uw uitnodiging om op 7 februari in bestuurlijk overleg te treden over de nog steeds voorgenomen AMvB aangaande taakherschikking in de mondzorg. RESPECT In uw brief van 14 december jl. benoemt u dat de Associatie Nederlandse Tandartsen (ANT) in eerdere correspondentie een niet constructieve toon heeft gebruikt en zegt u te hechten aan een respectvolle manier van discussiëren. Voorop staat dat de ANT evenveel waarde hecht aan de normen die u zegt te willen respecteren. Maar ziet u niet al te gemakkelijk over het hoofd dat respectvol met elkaar discussiëren in de allereerste plaats verlangt dat er überhaupt gelegenheid wordt geboden om te kunnen discussiëren? Als wij al in herhalingen vallen komt dat juist door het gebrek aan discussie. De ANT heeft vanaf begin juni aangedrongen op een bestuurlijk overleg om de voorgenomen maatregel inhoudelijk te bespreken. Een respectvolle bejegening verlangt dat partijen bereid zijn naar elkaar te luisteren, ook als de boodschap minder welgevallig is. Respect vraagt om elegantie en oog voor de positie die de ander heeft. De wijze waarop uw ministerie te verstaan heeft gegeven geen boodschap te hebben aan ons verzoek door overleg uit de weg te gaan of door overleg te laten verzanden in de vraag wie aanwezig zou moeten zijn, de wijze waarop vervolgens elke inhoudelijke discussie in de kiem is gesmoord, door geen reactie mogelijk te maken en, ten slotte voor dit moment, de wijze waarop met afspraken is omgegaan, dit alles duidt erop dat uw handelwijze niet in overeenstemming was met de normen die u kennelijk alleen aan anderen oplegt. Ook de wijze waarop u en uw ministerie zijn omgegaan met wettelijke verplichtingen voor de behandeling van een verzoek op grond van de Wet openbaarheid van bestuur, en het niet nakomen van afspraken tussen onze advocaat en de juristen van VWS over de termijn waarbinnen het verzoek zou worden afgehandeld, was en is niet wat van een respectvol handelende overheid verwacht mag worden. De laatste "harde" deadline van uw ministerie om de documenten openbaar te maken was afgelopen maandag en voor zover wij kunnen nagaan zijn er nog steeds geen documenten openbaar gemaakt. Juist dit WOB verzoek uit juli 2016 bood uw ministerie bij uitstek de kans om te laten zien dat de afgelopen tien jaar wel degelijk de zelfstandige bevoegdheid van de mondhygiënist serieus is onderzocht en onderbouwd, dat de risico s voor de patiënt geanalyseerd zijn en dat er met het veld is gesproken. 1

2 De ANT staat open voor alle gerechtvaardigde kritiek. Indien wij ons niet respectvol hebben uitgedrukt dan zijn wij de eerste om de hand in eigen boezem te steken. Maar voordat u de ANT en zijn ruim 2000 praktiserende tandartsen de maat neemt, zou u eerst uw eigen handelen en dat van uw ministerie tegen het licht mogen houden en daarbij, liefst, met dezelfde maat meten. Het vinden van draagvlak in het veld is een voorwaarde voor het kunnen laten slagen van de door u gewenste taakherschikking. Getuige de enorme en - voor ons - nauwelijks verrassende negatieve respons van de tandartsen op de internetconsultatie mag geconcludeerd worden dat u hen eerder van taakherschikking hebt vervreemd dan dat u taakherschikking dichterbij heeft gebracht. Namens de beroepsgroep van tandartsen heeft de ANT sedert begin juni getracht om serieus met u hierover in gesprek te komen. De ANT staat pal voor de belangen die zij behartigt en geeft niet snel op, maar het optreden van u en uw ministerie kan alleen maar als een belediging voor de tandartsen gezien worden. Wij zouden heel wat meer respect voor u kunnen hebben als u dit had ingezien en uitgedragen en als u daarvoor uw verontschuldigingen, mede namens uw ministerie, zou hebben aangeboden. UITNODIGING BREDE STAKEHOLDERS U geeft in uw brief aan de Kamer van 13 december 2016 aan een overleg te plannen met alle stakeholders uit de mondzorg om taakherschikking nader te bespreken. Dat overleg juichen wij vanzelfsprekend toe; we hebben hier sinds juni vorig jaar om gevraagd. Toch kunnen wij ons niet aan de indruk onttrekken dat u met bepaalde bedoelingen sommige stakeholders nu niet heeft uitgenodigd. Naast, logischerwijze de ANT, KNMT en NVM, zien wij slechts het ZiN en de IGZ op de lijst staan van beoogd deelnemers aan het overleg. Moeten wij deze lijst van genodigden zo verstaan dat u consumenten en zorgverzekeraars niet beschouwt als stakeholders in taakherschikking en dat ook de NZa geen rol speelt? Of hebben u en uw ministerie wellicht nog een ander, (vooralsnog) niet kenbaar gemaakt motief deze partijen niet uit te nodigen. De Vaste Commissie voor VWS heeft deze partijen tijdens het rondetafelgesprek uitvoerig aan het woord laten komen. Als taakherschikking het belang van de consument gaat dienen mag de stem van consument, verzekeraar en NZa toch zeker worden gehoord! Er is nog een andere reden waarom de NZa aanwezig dient te zijn bij dit overleg. U hebt recent verwezen naar uw brief van 16 maart 2012 aan de Tweede Kamer waarin u nadrukkelijk het verband legt tussen taakherschikking en capaciteit in de mondzorg. Tevens citeert u de NZa dat er geen sprake is van verminderde toegankelijkheid in de mondzorg. Maar het CIBG, onderdeel van uw ministerie, geeft wel aan dat er in 2016 niet minder dan 260 inschrijvingen zijn in het BIG-register van tandartsen met een buitenlands diploma tegenover slechts 216 tandartsen met een Nederlands diploma. De toegankelijkheid wordt op deze manier wel heel erg met kunst en vliegwerk in stand gehouden. In dat verband zou u er niet aan voorbij mogen gaan dat de instroom uit andere landen de Nederlandse schatkist jaarlijks dankzij de 30%-regeling minstens 20 mln. kost. Een eenvoudige kosten/baten analyse zou ook uw ministerie hebben kunnen leren dat het veel beter, efficiënter en voor de lange termijn waardevoller is, geld in educatie te steken in plaats van in fiscale voordelen voor een groeiende groep buitenlanders. De ANT kan het tekort aan in eigen land opgeleide tandartsen (of anders gezegd: een capaciteitstekort) niet los zien van uw wens mondhygiënistes voor curatief handelen (boren) in te gaan zetten. 2

3 Wij denken dat u nog steeds niet uw echte bedoelingen hebt laten zien en wij vinden dat van onze minister van VWS mag worden gevraagd dat zij het debat over door haar gewenste ontwikkelingen met open vizier voert. Pas dan zullen alle stakeholders en met name de consumenten, die gaandeweg het vertrouwen in Den Haag lijken te verliezen, zich weer serieus genomen voelen worden. Uw politiek heeft ook specifieke raakvlakken met de NZa die gehouden is het consumentenbelang voorop te stellen. De door u beoogde taakherschikking zal tot gevolg hebben dat een 4-jarige hbo-studie toegang geeft tot een praktijksetting met dezelfde arbeidskostencomponent als die van de tandarts en de huisarts. Aangezien dit maatschappelijk een onwenselijke situatie is, kan het slechts één gevolg hebben: het op termijn verlagen van de tarieven omdat de mondhygiënist lager is opgeleid en dus goedkoper zou moeten zijn (op papier althans, alle praktijkervaring wijst op het tegendeel). De NZa zal dit proces van tariefsverlaging moeten begeleiden en inpassen in de filosofie van de arbeidskostencomponent en de gemiddelde ondernemerswinst die bij de 4-jarige hbo-studie past. Een uiterst lastige exercitie en tevens één met grote gevolgen voor de consument die nog wel voor de tandarts wil kunnen blijven kiezen. Een recht dat ook verankerd is in Europese wetgeving. Het wekt verbazing dat de zorgverzekeraars, zoals het er nu naar uitziet, niet door u uitgenodigd zijn. Deze hebben zich eerder tijdens het rondetafelgesprek kritisch getoond over de voorgenomen maatregel. Zij beseffen dat er zwaar in apparatuur geïnvesteerd zal gaan worden die moet worden terugverdiend. Dat betekent in de zorg dat het aanbod de vraag gaat creëren en dat de zorg over de gehele linie duurder gaat worden. Taakherschikking zal betekenen dat de vrijgespeelde ruimte wordt opgevuld met nieuwe en vaak onnodige zorg. En dit alles ten koste van de echte preventieve mondzorg. Wat de ANT echt niet begrijpt, is waarom, althans vooralsnog, de consumenten vertegenwoordigd via de Patiëntenfederatie Nederland en de Consumentenbond niet zijn gevraagd deel te nemen aan het overleg. Als zorg duurder wordt, als de kwaliteit achteruit gaat, als het tekort aan tandartsen verder toeneemt, als extra nadruk op curatieve zorg ten koste gaat van preventieve zorg, als de mondzorg evident minder transparant wordt, is dan niet te voorzien dat het vertrouwen van de consument in de bekwaamheid en deskundigheid van de mondzorgverleners wordt ondermijnd en dus juist de stem van de consument gehoord moet worden? Patiënten een register laten raadplegen om te weten te komen met wie ze eigenlijk van doen hebben en als troostprijs een beroep mogen doen op het tuchtrecht neemt deze groep voor wie het eigenlijk allemaal gedaan zou moeten worden niet erg serieus op deze manier. In uw aanpak kunnen wij dus zelfs met veel goede wil niet de elegantie ontdekken die wij graag zouden zien van een minister die over onze volksgezondheid gaat. ONZE GESPREKSPARTNERS U heeft het ZiN uitgenodigd voor de bijeenkomst. Wij vermoeden dat u dat hebt gedaan in verband met een "handreiking over samenwerking tussen tandartsen en mondhygiënisten", afspraken die in een door het ZiN te controleren kwaliteitsstatuut zouden moeten worden neergelegd. Het idee van een afspraak is op zich al merkwaardig als gesproken wordt van "zelfstandige bevoegdheid" en niet duidelijk is waarom een handreiking in de praktijk navolging zou krijgen als er zoals nu al in de praktijk te zien is op grote schaal sprake is van samenwerking, vaak onder een dak. 3

4 Dat geprobeerd wordt het falen van de voorgenomen maatregel te verbloemen, wordt volgens de ANT bevestigd door het ontbreken van de minimale eisen waaraan deze afspraken zouden moeten voldoen en door uw keuze voor een "handreiking". Wij zouden verwachten dat u en uw ministerie een duidelijke visie zouden hebben op de inrichting van wat helemaal geen handreiking behoort te zijn, maar een waterdichte formele afbakening van wie in de mondzorg waar voor verantwoordelijk is. Als het gedachtegoed van de voorgenomen AMvB het karakter krijgt van een handreiking die zorgaanbieders zouden moeten overnemen, dan legt u dus op hun schouders dat zij zelf en zonder wettelijke basis zouden moeten borgen dat de mondhygiënist de poortwachter van de mondzorg is. Maar ook u weet dat zulks niet mogelijk is als mondhygiënistes geen zelfstandige bevoegdheid hebben zodat het voorgestelde alternatief van een handreiking alleen maar zal leiden tot een verwatering van verantwoordelijkheid, hetgeen niet acceptabel kan zijn vanuit het perspectief van de patiëntveiligheid of tot handhaving van wat nu ook al mogelijk is, nl. dat een mondhygiënist werkt onder verantwoordelijkheid van een tandarts. Het kan zijn dat u ZiN aan tafel wilt hebben omdat ZiN doorzettingsmacht heeft. In het concept voor de AMvB verwijst u nadrukkelijk naar landelijk geldende richtlijnen inzake de bevoegdheid van mondhygiënisten. Op dit moment is er echter geen enkele EBROrichtlijn beschikbaar die relevant is voor taakherschikking. U heeft zelf al aan de Kamer aangegeven dat mondzorg voor ouderen een complexe aangelegenheid is die academische scholing vereist. Maar ook mondzorg voor de jeugd vereist een regie op academisch niveau wil er verantwoord gedelegeerd of herschikt kunnen worden. KiMo is voornemens met deze richtlijn voor jeugdigen voortvarend aan de slag te gaan en deze richtlijn de komende drie jaar op te leveren. Ligt het dan niet voor de hand eerst deze richtlijn af te wachten alvorens maatregelen te nemen die mogelijk haaks op de aanbevelingen zullen staan? Per saldo kan men dus concluderen dat er op dit moment geen enkele wetenschappelijke onderbouwing is voor de door u en uw ministerie beoogde taakherschikking, bovenop het gebrek aan feitelijke onderbouwing. Het veld zal dus niet begrijpen waarom de politiek richtlijnen zo belangrijk vindt als nu al maatregelen worden genomen die evident niet op wetenschappelijke richtlijnen zijn gebaseerd. Dit wordt een politiek van voldongen feiten die draagvlak voor uw maatregel zal ondermijnen. De ANT wil graag dat het veld richtlijnen omarmt en dat richtlijnen de tandartsen faciliteren in het nemen van evidence based beslissingen in hun dagelijkse praktijk. Juist daar zou op moeten worden ingezet door degenen met kennis van zaken het initiatief laten nemen om een bijdrage te leveren aan een verdere professionalisering van de mondzorg in de vorm van richtlijnen die door het veld gedragen worden. Zo bezien heeft de aanwezigheid van ZiN bij de komende bespreking geen onmiddellijke prioriteit. U heeft ook de IGZ uitgenodigd. Met de IGZ zou besproken moeten worden wat de toezichthoudende deskundige inhoudt en hoe IGZ hierop gaat handhaven. Ook hoe toezicht gehouden gaat worden op "heelkundige handelingen" die in de beoogde AMvB geen enkele begrenzing meer kennen. Hoe toezicht gehouden gaat worden op de verschillen in bekwaamheid van 2, 3 of 4-jarige opgeleide mondhygiënisten. Wat onder kwaliteit verstaan moet worden en hoe deze gemeten zal gaan worden. Welke bij- en nascholing rond röntgen, cariologie en parodontologie vereist is in het hbo-curriculum of in de nascholing. De vraag wat IGZ als wel of niet complex beschouwt rond een handeling en met name rond de implantaten. Wie er eindverantwoordelijk is voor het zorgplan, ervan uitgaande dat er nooit meer dan één zorgplan per patiënt mag zijn. 4

5 In welk (elektronisch) systeem afspraken worden vastgelegd en informatie wordt uitgewisseld. Immers, uit oogpunt van stralingsbescherming is het delen van röntgendiagnostiek essentieel. Hier met name wordt het ontbreken van een EBROrichtlijn röntgenologie gemist. Op dit moment worden er belangrijke stappen met de IGZ gezet om de bekwaamheid bij taakdelegatie beter te definiëren en toetsbaar te maken. Iets wat vanuit consumentenbelang hard nodig was. Diverse misstanden in dit vlak hebben ook het afgelopen jaar meerdere malen het nieuws gehaald. Al deze onderwerpen raken dus aan de uitvoering, niet aan de kern van het voorgenomen beleid. Voor de tandartsen is daarmee duidelijk dat uw wens om IGZ te betrekken bij de discussie onderstreept dat de vereiste onderbouwing van het beleid ontbreekt. Uw voorgenomen AMvB gaat namelijk leiden tot een complexere en minder overzichtelijke organisatie van de mondzorg. RAPPORT LINSCHOTEN U heeft meerdere malen aangegeven dat de onderbouwing van uw beleid ligt in het rapport Lapré uit 2000 en het rapport Linschoten uit Vanuit het teamconcept moet volgens deze rapporten worden ingezet op taakherschikking. Echter, de voorliggende ontwerp AMvB haalt dit teamconcept juist onderuit door zelfstandige vestiging te stimuleren. In tegenstelling tot het nu boogde beleid zouden juist de principiële uitgangspunten van deze rapporten gerespecteerd moeten worden. Voor de commissie Linschoten heeft altijd gegolden dat er sprake dient te zijn van één patiëntendossier, dat de tandarts als hoogst gekwalificeerde mondzorgverlener de eindverantwoordelijke is van het mondzorgteam en dat de zorg zoveel als mogelijk onder één dak zou moeten plaatsvinden, zeker als het gaat om curatieve handelingen. De ANT heeft de afgelopen weken intensief contact gehad met de opstellers van het laatste rapport, de heer Linschoten, prof. Meurs en prof. Burgersdijk. Zij zijn unaniem van mening dat de voorliggende AMvB haaks staat op de uitgangspunten van het rapport en daarmee beleid inzet dat niet is beoogd en dat met stelligheid wordt ontraden. Het is ook niet voor niets dat de Federatie van Wetenschappelijke Verenigingen in de Mondzorg bij monde van prof. Burgersdijk zich tegen de voorgenomen AMvB heeft uitgesproken omdat voor een aanzienlijke achteruitgang in de kwaliteit van de mondzorg wordt gevreesd. Met name de algemene diagnostiek dient bij de universitair opgeleide tandarts te blijven. Een inzicht dat zienderogen terrein wint bij andere medische sectoren waar met taakherschikking wordt of is geëxperimenteerd en waar net als in de mondzorg wordt geconstateerd dat het klinische redeneren en de diagnostische vaardigheden op hbo-niveau tekort schieten om op verantwoorde wijze zelfstandig curatieve indicaties te stellen en de daarop gebaseerde handelingen uit te voeren. CONSTRUCTIEVE DISCUSSIE De ANT staat zoals altijd klaar om met u van gedachten te wisselen over de inrichting van de mondzorg en het doelmatig en effectief houden van deze zorg. De ANT is zeker niet tegen verandering als die de kwaliteit ten goede komt en/of de zorg betaalbaar houdt. De ANT is bovendien een sponsor van het richtlijneninstituut KiMo, is in overleg met de NZa en de consumentenorganisaties over beleid om de keuzevrijheid van de consument te verbreden en werkt aan tools die de geleverde prestaties in de mondzorg transparant en inzichtelijk gaan maken voor de consument. Maar de ANT is en blijft radicaal tegen de voorliggende AMvB en weet zich daarin gesteund door ruim 8500 Nederlandse tandartsen. Bestuurlijk overleg zou dan ook moeten gaan over de kernwaarden van de mondzorg en over de organisatie die aansluit bij die waarden. 5

6 Wij beschouwen het als een stap vooruit dat u en uw ministerie eindelijk bereid zijn inhoudelijk deze discussie aan te gaan, maar wij vinden wel dat u dan ook de juiste partijen dient uit te nodigen en ervan moet afzien selectief belangrijke stakeholders buitenspel te zetten. Wij willen ervan uitgaan dat al de punten die wij in deze brief naar voren hebben gebracht onderdeel zullen uitmaken van de agenda van het komende overleg en dat met name de principiële uitgangspunten van het rapport Linschoten leidend zullen zijn bij een mogelijk vervolg overleg inzake een eventuele voorgenomen maatregel. Als dat het geval is mogen we inderdaad uitzien naar een constructieve en respectvolle discussie met alle betrokken stakeholders. Met vriendelijke groet, Associatie Nederlandse Tandartsen Associatie Nederlandse Tandartsen Jan-Willem Vaartjes, voorzitter Ravin Raktoe, secretaris 6