Een retrospectief onderzoek

Transcriptie

1 Vertraagde diagnosestelling bij coeliakie Een retrospectief onderzoek J. Eising, R. Damoiseaux, M. Meijssen Achtergrond In vroegere studies is aangetoond dat coeliakie een aanzienlijke diagnostische vertraging heeft. Hierbij is onduidelijk hoe de diagnostische vertragingsintervallen verdeeld zijn en welke factoren de lengte van de vertraging beïnvloeden. Het gevolg van een lange diagnostische vertraging is een langere aanwezigheid van morbiditeit en een mindere kwaliteit van leven. Doelstelling Dit onderzoek wil de vertraging in de diagnosestelling van coeliakie bij volwassen patiënten in de regio Zwolle vaststellen en de factoren identificeren die van invloed zijn op de lengte van de diagnostische vertraging. Methode Het betreft een retrospectief dossieronderzoek binnen de eerste en de tweede lijn. We includeerden coeliakiepatiënten die tussen door middel van duodenumbiopten in de Isala-klinieken in Zwolle waren gediagnosticeerd. De diagnostische vertraging werd genoteerd in dagen en de invloed van factoren werd bepaald door middel van multipele lineaire regressieanalyses. Resultaten Van de 79 patiënten (gemiddelde leeftijd: 49,7 jaar) waren 48 patiënten vrouwen. De mediane totale vertraging was 223 dagen (N=62) met mediane vertragingen van 14 dagen bij de patiënt zelf (N=79), 35 in de eerste lijn (N=62) en 50 dagen in de tweede lijn (N=55). Een positieve familieanamnese versnelde de gang van de patiënt naar de huisarts en afwijkende laboratoriumbevindingen versnelden de diagnosestelling in de tweede lijn. Een lange patiëntenvertraging bleek een risicofactor voor een lange tweedelijnsvertraging. Besluit De aangetoonde vertraging is korter dan de bevindingen in vroegere studies. De artsenvertraging blijft aanzienlijk en potentieel reduceerbaar door coeliakie meer onder de aandacht van artsen te brengen. J. Eising is als arts verbonden aan de dienst Interne Geneeskunde van het Westfries Gasthuis in Hoorn (Nederland); R. Damoiseaux is huisarts in Hattem en waarnemend hoofd van de huisartsopleiding UMC Utrecht (Nederland); M. Meijssen is maag-darm-leverarts en verbonden aan de Isala-klinieken in Zwolle (Nederland). Correspondentie: Belangenconflict: niets vermeld Dankwoord Wij bedanken F.C.P. Moll, patholoog, voor het verrichten van de PALGA-search en het aanleveren van de database waaruit wij de onderzoekspopulatie konden extraheren. Eising J, Damoiseaux R, Meijssen M. Vertraagde diagnosestelling bij coeliakie. Een retrospectief onderzoek. Huisarts Nu 2013;42: Inleiding Coeliakie heeft bij volwassenen in Nederland een prevalentie van ongeveer 0,016%. Men schat dat de daadwerkelijke prevalentie tot twintig keer hoger ligt. 1 De ziekte komt voor op alle leeftijden; bij vrouwen twee tot drie keer vaker dan bij mannen. 2,3 Er is een grote verscheidenheid in klinische presentatie, variërend van typische klachten als diarree, buikpijn en flatulentie tot atypische klachten zoals gewichtsverlies, anemie en vermoeidheid. Dit maakt het voor artsen moeilijk om coeliakie te herkennen. 2-5 Artsen zijn vaak ook onbekend met de ziekte. Deze problemen samen leiden tot onderdiagnostiek, misdiagnostiek en een vertraging in diagnosestelling. 2,5 Zonder behandeling, bestaande uit een levenslang glutenvrij dieet, kunnen complicaties ontstaan zoals anemie en ziekten die voortkomen uit deficiënties zoals osteoporose. 2-4,6 Ook neurologische complicaties, fertiliteitsproblemen, milde leverfunctiestoornissen en auto-immuunziekten worden in verband gebracht met coeliakie. 2,4,5,7 Patiënten met refractaire coeliakie 36 Huisarts Nu januari-februari 2013; 42(1)

2 Wat is gekend? In vroegere buitenlandse studies werden mediane diagnostische vertragingen van coeliakie gevonden van 4,9 tot 5,4 jaar. Een lange diagnostische vertraging brengt langere aanwezigheid van morbiditeit en afname in kwaliteit van leven met zich mee. Inzicht ontbreekt in de diagnostische vertragingsintervallen en in de factoren die van invloed zijn op de lengte van de vertraging. Wat is nieuw? De door ons aangetoonde mediane diagnostische vertraging van 223 dagen is aanzienlijk korter dan aangetoonde vertragingen uit eerdere studies. Artsen hebben het grootste aandeel in de vertraging. (2 tot 5% van de totale coeliakiepopulatie) hebben een licht verhoogde kans op het met enteropathie geassocieerde T-cellymfoom (EATL). 2,6,8,9 Vraagstelling Het is belangrijk dat de ziekte vroeg genoeg herkend wordt. Door diagnostische vertraging en slechte dieetcompliantie is de morbiditeit langer aanwezig en neemt de kwaliteit van het leven af. 4,8,10,11 In vroegere buitenlandse studies vonden onderzoekers mediane vertragingen in de diagnosestelling van coeliakie van 4,9 tot 5,4 jaar (gemiddeld 10,1 tot 14 jaar) De grootste vertragingen werden gevonden bij de artsen en vóór de verwijzing naar de tweede lijn. 12,15 In één studie nam de vertraging af per jaar, in een andere studie bij vertoning van typische symptomen. 12,15 Recente Nederlandse cijfers over de vertraging in de diagnosestelling van coeliakie ontbreken echter en er is ook nog weinig inzicht in de afzonderlijke intervallen van vertraging in de diagnosestelling binnen de verschillende echelons en de factoren die daarop van invloed zijn. Dat was de aanleiding om te onderzoeken wat de diagnostische vertraging is van volwassen coeliakiepatiënten in de regio Zwolle en of er factoren van invloed zijn op de vertraging. Methode We voerden een retrospectief dossieronderzoek uit binnen de Isala-klinieken in Zwolle en de verwijzende huisartsenpraktijken. Onderzoekspopulatie We includeerden patiënten bij wie tussen 1 januari 2000 en 31 december 2009 de diagnose coeliakie was gesteld op basis van dunnedarmbiopten, onafhankelijk van het Marsh-stadium. De patiënten moesten op het moment van diagnosestelling 18 jaar of ouder zijn. In het pathologieprogramma PALGA waar al het histopathologisch patiëntenmateriaal gedocumenteerd staat, werd een search verricht op de termen: duodenum, ileum, jejunum, dunne darm, ontsteking, lymfocytose, vlokatrofie en coeliakie. We bekeken het elektronisch patiëntendossier en het poliklinisch dossier van patiënten waarbij de histopathologische conclusie van het biopt melding maakte van verdenking coeliakie, Marsh, Coeliakie: enkele gegevens Wat is coeliakie? Coeliakie is een enteropathie die door gluten geïnduceerd wordt. Het kan optreden bij genetisch gepredisponeerde individuen en kan zich met een grote verscheidenheid aan symptomen presenteren. Gluten zijn het grootste eiwitcomplex in tarwe, gerst en rogge en kunnen een respons induceren die lijkt op een auto-immuunrespons, wat resulteert in schade aan de mucosa van de dunne darm. 4,8 Genetische factoren Coeliakiepatiënten zijn drager van het HLA-DQ2-heterodimeer (90%) en/of het HLA-DQ8-heterodimeer die veel voorkomen in de algemene populatie; 25 tot 40% van alle Kaukasische mensen bezit een of beide genen. Hierdoor hebben de genen vooral een belangrijke negatieve voorspellende waarde als zij afwezig zijn. Bij het ontstaan van coeliakie spelen ook niet-hla-gebonden genen een rol, vooral genen die geassocieerd zijn met auto-immuunziekten, maar ook darminfecties (voornamelijk rotavirusinfecties), socio-economische factoren en omgevingsfactoren zoals glutenintroductie tijdens de kindertijd zijn belangrijk. 2,4,5,8 Symptomen Het beeld dat coeliakie slechts voorkomt bij kinderen en zich altijd presenteert als klassiek malabsorptiesyndroom, is inmiddels achterhaald. Coeliakie kan zich met een breed scala aan symptomen openbaren, waarbij twee soorten klachten vaak op de voorgrond staan: intestinale klachten, zoals chronische diarree, steatorroe, buikpijn, meteorisme, flatulentie en obstipatie, of de meer atypische extra-intestinale klachten, zoals (onverklaarde) anemie, osteoporose, groeiachterstand, gewichtsverlies, infertiliteit, vermoeidheid, depressiviteit en vitaminedeficiënties. Soms zijn er echter ogenschijnlijk weinig klachten en wordt coeliakie als toevalsbevinding gevonden na een gastroscopie met biopten. 4,5 Diagnose In de eerste lijn wordt aanbevolen om bij iedere verdenking op coeliakie serologisch te testen op antistoffen tegen endomysium (EMA) en/of het enzym tissue transglutaminase (ttga) in combinatie met het totaal IgA. De sensitiviteit van IgA EMA ligt tussen 90 en 95% en van IgA ttga tussen 92 en 96%; de specificiteit van beide ligt tussen 98 en 100%. Bij positieve serologie en bij aanhoudende klachten bij negatieve serologie moet naar de tweede lijn worden doorverwezen. De volgorde van de diagnostiek in de tweede lijn hangt af van de mate van klinische verdenking op coeliakie. Algemeen geldt in Nederland dat er bij een geringe klinische verdenking, bij mensen met een verhoogd risico op coeliakie en bij screening van grote populaties gestart kan worden met serologie te bepalen en in het bijzonder met de HLA-DQ te typeren. Risicogroepen moeten meerdere malen tijdens hun leven serologisch getest worden; hierbij is de kans om coeliakie te ontwikkelen zeer gering bij afwezigheid van HLA-DQ2 en/of -DQ8. Als er een sterke klinische verdenking is, worden onmiddellijk een dunnedarmbiopsie en serologie verricht. 5,16-18 Huisarts Nu januari-februari 2013; 42(1) 37

3 intra-epitheliale lymfocytose, vlokatrofie en/of crypthyperplasie en die 18 jaar of ouder waren op het moment van de biopsie. We excludeerden patiënten in de volgende gevallen: hun poliklinische dossier was onvindbaar; ze waren niet gediagnosticeerd door een maag-darm-leverarts of internist; de diagnose was nooit, elders, voor het 18e levensjaar of voor 2000 gesteld; het was onduidelijk wanneer de diagnose was gesteld. Gegevensverzameling Voor de dataverzameling maakten we gebruik van de poliklinische en elektronische patiëntendossiers van de afdelingen maag-darm-leverziekten en interne geneeskunde. Daarnaast schreven we alle huisartsen persoonlijk aan voor aanvullende informatie. De data werden door een onderzoeker verzameld tussen 16 november 2010 en 18 januari Vertraging werden in dagen genoteerd, waarbij de volgende intervallen werden gehanteerd om de afzonderlijke vertragingen in diagnosestelling vast te stellen binnen de verschillende echelons: patiëntenvertraging: ontstaan van de eerste klachten eerste contact met de huisarts; eerstelijnsvertraging: eerste contact met de huisarts verwijsdatum naar de tweede lijn (de datum op de verwijsbrief of de datum van de scopie als de patiënt rechtstreeks voor scopie was ingestuurd); tweedelijnsvertraging: verwijsdatum naar de tweede lijn (de datum op de verwijsbrief of de datum van de scopie als de patiënt rechtstreeks voor scopie was ingestuurd) datum van diagnosestelling. Een onderzoeker stelde de vertraging vast. Hiervoor gebruikte zij alleen precies genoteerde gegevens, zodat de grenzen voor de afzonderlijke vertragingen nauwkeurig te bepalen waren. Als de statusvoering onduidelijk, te vaag of niet compleet was en de grenzen niet precies vast te stellen waren, werd de vertraging als ontbrekend genoteerd en niet meegenomen in de analyses. Registraties Van alle patiënten werd het jaar van diagnosestelling genoteerd samen met het geslacht en de leeftijd op het moment van de diagnosestelling. We definieerden een positieve familieanamnese wanneer ten minste één familielid coeliakie had. We registreerden of er een afwijking in het laboratoriumonderzoek te zien was (anemie, transaminasestijging, vitamine B12- of foliumzuurdeficiëntie en/of verhoogd BSE) op het moment dat de patiënt door de huisarts werd doorgestuurd. Er werd ook genoteerd of comorbiditeit aanwezig was op het moment van de diagnosestelling. We registreerden de aanwezigheid van symptomen in de volgende vijf groepen: buikpijn, defecatieproblemen, dyspepsie en meteorisme, gewichtsverlies en moeheid. 3,4,16,17 Daarnaast noteerden we de aanwezigheid van atypische (gewichtsverlies en moeheid) en typische (buikpijn, defecatieproblemen en dyspepsie en meteorisme) symptomen en het aantal cumulatieve symptomen per patiënt. Analyses De statistische analyses gebeurde met behulp van PASW Statistics versie 18.0 (onderdeel van SPSS Inc). Per patiënt werden ontbrekende data als zodanig gecodeerd en niet meegenomen Tabel 1: Basiskarakteristieken onderzoekspopulatie. N=79 Geslacht Man 31 Vrouw 48 Leeftijd (in jaren) Gemiddelde (SD) 49,7 (18,63) Mediaan (range) 50 (18-91) Positieve familieanamnese Ja 14 Nee 41 Onbekend 24 Comorbiditeit* Totaal 43 Hart- en vaatziekten 16 Maag-darm-lever 12 Schildklierpathologie 8 Reumatologie en orthopedie 7 Dermatologie 6 Longziekten en allergie 6 Neuropsychiatrisch 4 Overig 8 * Enkele patiënten waren op het moment van diagnose met meer dan één diagnose bekend. Hierdoor is de som van de afzonderlijke groepen groter dan het totaal. in de analyses. We beschouwden een p-waarde 0,05 in alle testen als significant. De basiskarakteristieken van de onderzoekspopulatie en het diagnostische delay werden weergegeven door beschrijvende statistiek. Alle subklassen van delay hadden een zeer rechtsscheve verdeling en daarom transformeerden we ze logaritmisch om een normale verdeling te verkrijgen wanneer de variabele zowel afhankelijk als onafhankelijk gebruikt werd. Omdat bij patiëntenvertraging en eerstelijnsvertraging de waarde 0 voorkwam, telden we bij de vertragingen in deze subklassen één dag op zodat de data de transformatie konden ondergaan en de coëfficiënt van de regressielijn behouden bleef. Door middel van lineaire univariate regressieanalyses selecteerden we factoren (p 0,20) voor multipele lineaire regressieanalyse. Als maximum voor het aantal te analyseren factoren hanteerden we 10% van het aantal geanalyseerde patiënten. Als die 10% overschreden werd, selecteerden we de meest significante resultaten. De multipele analyses werden door ons uitgevoerd volgens de backward regressionmethode, waarbij we het meest significante model selecteerden. Resultaten Patiëntengegevens We includeerden 79 patiënten in het onderzoek. De aangeschreven huisartsen stuurden gegevens terug van 67 patiënten. De gegevens waren compleet bij 36 patiënten, bij 43 ontbraken één of meer data die als zodanig werden gecodeerd en bij 25 ontbraken één of meer subklassen van vertraging. Bij vrouwen werd de diagnose anderhalve keer vaker gesteld dan bij mannen. De leeftijd op het moment van diagnosestelling was normaal verdeeld met een gemiddelde van 49,7 jaar. Een positieve familieanamnese werd geregistreerd bij veertien patiënten en ruim de helft van de patiënten had comorbiditeit (tabel 1). Defecatieproblemen waren de meest genoemde klacht, gevolgd door gewichtsverlies. Bij bijna de helft van alle patiënten waren 38 Huisarts Nu januari-februari 2013; 42(1)

4 Tabel 2: Symptomen bij presentatie bij de huisarts. N=79 Frequentie Buikpijn 33 Defecatieproblemen 47 Dyspepsie en/of meteorisme 35 Gewichtsverlies 38 Moeheid 31 Laboratoriumonderzoek afwijking 35 Positieve familieanamnese coeliakie 3 Doordat de meeste patiënten met meerdere symptomen bekend waren op het moment van presentatie, is de som van de afzonderlijke groepen groter dan het totaal. Diarree, constipatie, steatorroe en/of wisselende defecatie. Anemie, ijzergebrek, vitamine B12-deficiëntie, foliumzuurdeficiëntie en/of transaminasestijging. Tabel 3: Diagnostische vertraging in dagen. Vertraging in dagen N Mediaan (range) Interkwartielen range (25%-75%) Gemiddelde (SD)* Totale vertraging ( ) (1656) Patiëntenvertraging (0-7300) (1210) Patiëntenvertraging zonder waarde (2-7300) (1351) Eerstelijnsvertraging (0-3285) (642) Tweedelijnsvertraging (6-6617) (886) Redenen voor waarde 0: anemie als toevalsbevinding, geen klachten (9); analyse vanwege positieve familieanamnese, geen klachten (2); anders (1). * Afgerond op hele dagen. Doordat de populatiegroottes per subklasse verschilden, komt de som van de gemiddelden van de subklassen van vertraging niet overeen met het gemiddelde van de totale vertraging. een of meer afwijkingen in het laboratoriumonderzoek te zien op het moment van verwijzing naar de tweede lijn (tabel 2). Vertragingen Alle subklassen van vertraging waren sterk rechtsscheef verdeeld (tabel 3). De mediane totale vertraging was 223 dagen (N=62); zeventien patiënten hadden een vertraging van meer dan twee jaar en elf patiënten een vertraging van meer dan vijf jaar. Er bleken geen factoren significant van invloed te zijn op de totale vertraging. De mediane vertraging bij de patiënt was veertien dagen (N=55); twaalf patiënten hadden een vertraging van nul dagen, negentien patiënten een vertraging van langer dan een maand en acht patiënten langer dan een jaar. De aanwezigheid van een positieve familieanamnese bleek een onafhankelijke voorspeller voor sneller contact met de huisarts. De patiëntenvertraging nam ook toe in de loop der jaren tijdens de geanalyseerde periode. De mediane vertraging in de eerste lijn was 35 dagen (N=62); vier patiënten hadden een vertraging van nul dagen en zeven patiënten een vertraging langer dan een jaar. Uit de resultaten van de univariate lineaire regressieanalyses konden geen variabelen worden geselecteerd voor multipele analyse. De geanalyseerde variabelen bleken dus niet significant van invloed op de eerstelijnsvertraging. De mediane vertraging in de tweede lijn was vijftig dagen (N=79); twintig patiënten hadden een vertraging korter dan een maand en negen patiënten een vertraging langer dan een jaar. De aanwezigheid van een lange patiëntenvertraging bleek een onafhankelijke risicofactor voor een lange tweedelijnsvertraging. De aanwezigheid van een afwijkende bevinding in het laboratoriumonderzoek van de huisarts bleek onafhankelijk van invloed op een kortere tweedelijnsvertraging. Bespreking Kortere vertraging De mediane totale vertraging van 223 dagen is aanzienlijk korter dan vertragingen die variëren van drie tot elf jaar uit eerdere studies van 1983 en ,14,15,19 Wij konden geen factoren vaststellen die van invloed waren op de totale diagnostische vertraging. Slechts één studie kon dat wel en vond dat de aanwezigheid van typische gastro-intestinale symptomen een verkortend effect had op de vertraging, wat in onze studie niet kon worden aangetoond. 15 De verklaring voor deze kortere vertraging moet dan ook gezocht worden in de afzonderlijke genoemde verklaringen in de subklassen. Vertraging bij de patiënt In 1996 vond het enige andere onderzoek dat ook specifiek naar de patiëntenvertraging keek, een mediane vertraging van 0,4 jaar. 12 Dat is tien keer langer dan de veertien dagen uit ons onderzoek. Zorg is steeds gemakkelijker te verkrijgen en patiënten worden steeds assertiever, wat ertoe leidt dat ze sneller naar de huisarts gaan. 20 We merkten dat patiënten ook sneller naar de huisarts gaan als ze een positieve familieanamnese hebben. Aangezien bij 18% van de patiënten uit ons onderzoek een positieve familieanamnese aanwezig was, kan dat hebben bijgedragen aan een afname van de vertraging. De significante toename in patiëntenvertraging per jaar is een opmerkelijke bevinding en wordt vanwege de zeer kleine groepsgroottes als een toevalsbevinding beschouwd, gezien het aantal diagnosen per jaar verschilt van 0 tot 9. Vertraging in de eerste en tweede lijn De mediane vertraging in de eerste lijn bedroeg 35 dagen en geen van de onderzochte factoren bleek significant van invloed Huisarts Nu januari-februari 2013; 42(1) 39

5 op de lengte van de vertraging. Er zijn geen studies verricht waarbij de eerstelijnsvertraging is vastgesteld. De mediaan van de vertraging in de tweede lijn was 50 dagen met een gemiddelde van 274 dagen. De enige studie die ook specifiek naar tweedelijnsvertraging heeft gekeken, vond in 1983 een gemiddelde tweedelijnsdelay van 1,8 jaar, wat 14 keer langer is dan de vertraging uit ons onderzoek. 15 Er worden steeds meer gastroscopieën verricht waarbij ook vaker duodenumbiopten worden afgenomen. De verwachting is dat patiënten hierdoor sneller worden geïdentificeerd en de vertraging zal afnemen. 2 Iemand die wordt ingestuurd voor anemieanalyse, ondergaat in onze kliniek al snel een scopie. De aanwezigheid van een afwijkende laboratoriumbevinding bleek dan ook te leiden tot een snellere diagnose. Een lange patiëntenvertraging bleek een risicofactor te zijn voor een lange tweedelijnsvertraging. Hoewel speculatief en in ons onderzoek niet aangetoond, wordt een lange patiëntenvertraging waarschijnlijk geassocieerd met diffuse, milde en vage klachten. Hierdoor is het voor de tweede lijn moeilijker om de klachten die bij coeliakie passen, te herkennen. Beperkingen van het onderzoek Een onderzoeksgroep van 79 patiënten over tien jaar is een verwachte uitkomst bij een adherentiegebied van de Isalaklinieken met patiënten, een prevalentie van 0,016% gediagnosticeerde coeliakiepatiënten en een daadwerkelijke geschatte prevalentie van 0,35%. Dit aantal is echter gering om harde uitspraken te kunnen doen over factoren die van invloed zijn op de lengte van de vertraging. Een andere beperkende factor is dat de nodige gegevens ontbraken die ook door (non-respons van) de huisartsen niet altijd konden worden gecomplementeerd. Gezien we verwachtten dat de gegevens at random ontbraken en vanwege de beperkte onderzoeksgroep, is ervoor gekozen om ook patiënten met ontbrekende data te includeren. Hierdoor konden niet alle analyses over de gehele onderzoeksgroep uitgevoerd worden. Dat kan theoretisch een vertekening geven van de vertraging en van de invloed van de factoren, hoewel dit door onze analyses niet bevestigd kon worden. Onderzoeksgegevens uit dossiers extraheren brengt dan ook een zekere onnauwkeurigheid met zich mee. Gezien de schatting dat de daadwerkelijke prevalentie van coeliakie tot een factor 20 hoger ligt, geeft dit onderzoek slechts zicht op de diagnostische vertraging en de beïnvloedende factoren bij patiënten die ook daadwerkelijk gediagnosticeerd zijn. Het zou kunnen dat de symptomen dusdanig mild zijn dat de patiënt hiervoor nooit een arts bezoekt of dat de symptomen dusdanig vaag zijn dat de arts de symptomen nooit herkent. Waarom de diagnose coeliakie niet gesteld wordt in deze groep, blijft dus onduidelijk: ofwel gaat het om een artsenvertraging ofwel om een zeer grote patiëntenvertraging, waardoor er nooit een diagnose gesteld kan worden. Ondanks de genoemde nadelen die gepaard gaan met retrospectief onderzoek, is voor het beantwoorden van onze onderzoeksvraag een dossieronderzoek toch de aangewezen methode. Bij een prospectieve opzet is de patiëntenvertraging niet vast te stellen en zal er een kunstmatige verkorting plaatsvinden van de vertraging bij de artsen. Besluit Wij stelden in deze studie een mediane totale vertraging vast van 223 dagen, met mediane vertragingen van 14, 35 en 50 dagen voor respectievelijk de patiënten, de eerste lijn en de tweede lijn. Een positieve familieanamnese versnelde de gang van de patiënt naar de huisarts; de aanwezigheid van afwijkende laboratoriumbevindingen versnelde de diagnosestelling in de tweede lijn. Een lange patiëntenvertraging bleek een risicofactor voor een lange vertraging in de tweede lijn. De gevonden diagnostische vertraging van volwassen coeliakiepatiënten in de regio Zwolle (mediaan 223 dagen) is korter in vergelijking met eerdere, buitenlandse onderzoeken. De vertraging bij de artsen blijft echter aanzienlijk en kan worden gereduceerd als artsen beter op de hoogte zouden zijn van de diagnose coeliakie en van de diagnostische mogelijkheden die ter beschikking staan, bijvoorbeeld in de vorm van serologie, ook in de huisartsenpraktijk. Postacademische trainingen kunnen hierbij een rol spelen. Literatuur 1 Schweizer JJ, van Blomberg BME, Bueno-de Mesquita HB, Mearin ML. Coeliac disease in the Netherlands. Scand J Gastroenterol 2004;39: Tack GJ, Verbeek WH, Schreurs MW, Mulder CJ. The spectrum of celiac disease: epidemiology, clinical aspects and treatment. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2010;7: Gasbarrini G, Malandrino N, Giorgio V, et al. Celiac disease: what s new about It? Dig Dis 2008;26: Di Sabatino A, Corazza RG. Coeliac disease. Lancet 2009;373: Richtlijn Coeliakie en dermatitis herpetiformis. Haarlem: Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen; Richtlijnen/Overzicht-richtlijnen/Gastro-intestinale-aandoeningen/ 6 Moore JK, West SRA, Robins G. Advances in celiac disease. Curr Opin Gastroenterol 2011;27: Van der Voort-van der Kleij O, Knuistingh Neven A, Mearin Manrique ML. Coeliakie komt vaker voor dan u denkt! Huisarts Wet 2010;53: Walker MM, Murray JA. An update in the diagnosis of celiac disease. Histopathology 2010; doi: /j x. 9 Mustalahti K, Catassi C, Reunanen A, et al. The prevalence of celiac disease in Europe: Results of a centralized, international mass screening project. Ann Med 2010;42: Cannings-John R, Butler CC, Prout H, et al. A case-control study of presentations in general practice before diagnosis of coeliac disease. Br J Gen Pract 2007;57: Godfrey JD, Brantner TL, Brinjikji W, et al. Morbidity and mortality among older individuals with undiagnosed celiac disease. Gastroenterology 2010;139: Lankisch PG, Martinez Schramm A, Petersen F, et al. Diagnostic intervals for recognizing celiac disease. Z Gastroenterol 1996;34: Gasbarrini G, Ciccocioppo R, De Vitis I, Corazza GR. Coeliac disease in the elderly. A multicenter Italian study. Gerontology 2001;47: Sanders DS, Hurlstone DP, Stokes RO, et al. Changing face of adult coeliac disease: experience of a single university hospital in South Yorkshire. Postgrad Med J 2002;78: Gregory C, Ashworth M, Eade OE, et al. Delay in diagnosis of adult celiac disease. Digestion 1983;28: Damoiseaux J, Damoiseaux R. Coeliakiediagnostiek bij de huisarts. Huisarts Wet 2005;48: Van der Windt DA, Jellema P, Mulder CJ, et al. Diagnostic testing for celiac disease among patients with abdominal symptoms: a systematic review. JAMA 2010;303: Leffler DA, Schuppan D. Update on serologic testing in celiac disease. Am J Gastroenterol 2010;105: Bodé S, Gudmand-Høyer E. Symptoms and haematologic features in consecutive adult celiac patients. Scand J Gastroenterol 1996;31: Grundmeijer HGLM, Reenders K, Rutten GEHM. Het geneeskundig proces. Tweede herziene druk. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg; Huisarts Nu januari-februari 2013; 42(1)