Depressie en het risico voor Hart en Vaatziekten bij oudere huisartspatiënten Literatuur overzicht (Hoofdstuk 2)

Transcriptie

1

2 Depressie en het risico voor Hart en Vaatziekten bij oudere huisartspatiënten Hart- en vaatziekten (HVZ) veroorzaken een enorme ziektelast in Nederland, vooral bij ouderen. Deze aandoeningen vormen al jaren de meest voorkomende doodsoorzaak. Voor patiënten die er aan lijden en voor de maatschappij gaan ze met heel hoge kosten gepaard. Meer kennis van factoren die tot het ontwikkelen of verergeren van HVZ leiden is belangrijk. Het kan mogelijkheden geven om het optreden van HVZ te beïnvloeden en daarmee mogelijk veel leed en kosten voorkomen. Depressie is een dergelijke factor. Deze aandoening komt veel voor en is goed te behandelen. Het hebben van een depressie lijkt bovendien de kans op het krijgen van HVZ of op voortijdig overlijden aanzienlijk te verhogen. Hoewel in de literatuur de vraag: Is depressie een onafhankelijke risicofactor voor de gebeurtenissen van HVZ? meestal positief wordt beantwoord, is er echter weinig bekend over hoe depressie precies het hart- vaatsysteem beïnvloedt. In dit proefschrift onderzoeken we of depressie het risico van HVZ in een steekproef van oudere huisartspatiënten verhoogt, en welke potentiële mechanismen depressie met HVZ kunnen verbinden. 136 In dit proefschrift hebben wij twee onderzoeksvragen: Is depressie een risicofactor voor de ontwikkeling van HVZ bij huisartspatiënten van 55 jaar en ouder? Het exploreren van mogelijke paden waarlangs de depressie met HVZ kan worden verbonden a. Heeft depressie een rechtstreekse invloed op de fysiologie van HVZ? b. Depressie beïnvloedt gedrag met betrekking tot de gezondheid, wat beurtelings het risico van HVZ beïnvloedt? Literatuur overzicht (Hoofdstuk 2) Eerst werd een systematisch overzicht van de literatuur gemaakt over de vraag of depressieve patiënten of mensen met verhoogde depressieve symptomen een verhoogd risico voor hart- en vaatziekte hebben. Hoewel eerder gepubliceerde literatuuroverzichten vermelden dat depressie een onafhankelijke risicofactor voor het begin van coronaire hartkwalen kan zijn, bleef het onduidelijk in welke mate de depressie met het begin van andere ziekten aan het vaatstelsel wordt geassocieerd. In ons systematisch overzicht hebben wij gepoogd het risico van depressie te schatten als onafhankelijke risicofactor voor diverse HVZ en om de gevolgen van variatie tussen studies (heterogeniteit) en methodologische kwaliteit te onderzoeken. In de elektronische databases MEDLINE en PSYCHINFO hebben wij gezocht naar longitudinale cohort en case-control studies met depressie als uitgangswaarde en

3 HVZ als uitkomstmaat. Van de door ons geselecteerde studies werd de methodologische kwaliteit bepaald doormiddel van toetsing op vooraf vastgestelde criteria omtrent de studie populatie, response ratio, lengte van follow-up, uitkomstmaten, depressiemeting en datapresentatie. Met behulp van een meta-analyse werd een algemene risicofactor berekend voor depressie. Van de doorzochte literatuur voldeden 28 studies die betrekking hadden op depressie als risicofactor voor HVZ, hiervan werden 11 beoordeeld als studies van hoge kwaliteit. Hoewel de depressieve stemming het risico voor een brede spectrum aan HVZ verhoogde, was er sprake van een grote mate van ongelijksoortigheid (heterogeniteit) tussen de studies. Het gecombineerde risico van acht studies met myocard infarct als uitkomstmaat is hierop een uitzondering.. Depressie verhoogde de kans op een myocard infarct met 50% en deze gecombineerde maat vertoonde geen heterogeniteit. Analyses van de individuele methodologische componenten over alle studies toonden aan dat klinisch gediagnosticeerde depressiviteit de belangrijkste risicofactor was voor het ontwikkelen van HVZ. Echter de klinische gediagnosticeerde depressie werd slechts in 4 studies gemeten. Door de heterogeniteit in onze uitkomsten blijven er nog vragen open over de robuustheid van depressie als een onafhankelijke risicofactor voor het begin van HVZ. Depressie in de huisartsenpraktijk (Hoofdstuk 3) Momenteel is er weinig kennis over de prevalentie van depressie onder oudere patiënten die hun huisarts consulteren. In dit hoofdstuk schatten wij de prevalentie van ernstige en milde depressie in Nederlandse oudere huisartspatiënten. Onze schatting is gebaseerd op een depressie screening in 16 huisartspraktijken in stedelijk en 41 in landelijk gebied. De screeningsprocedure bestond uit twee stadia. Het eerste stadium was het per post verzenden van een schriftelijke Geriatrische Depressie Schaal-15 (GDS-15) aan alle huisartspatiënten van 55 jaar en ouder die hun huisarts consulteerden. De GDS-15 is een gevalideerde 15 item depressie vragenlijst, waarop een positieve score van 5 of meer, duidt op een grote kans op de aanwezigheid van depressie symptomen. Van alle aangeschreven huisartspatiënten, werden 5668 GDS-15 vragenlijsten ingevuld geretourneerd, hetgeen een respons van 62% betekende. Stadium twee van het onderzoek was vooral gericht op huisartspatiënten met een positieve score op de GDS-15. Zij kregen een diagnostisch interview volgens de PRIMary care Evaluation of Mental Disorders (PRIME-MD). Ook werd een willekeurige steekproef van ongeveer honderd huisartspatiënten getrokken uit de groep patiënten met een negatieve GDS-15 score om zo het aandeel valse negatieven te schatten. De geschatte prevalentie uit ons onderzoek onder huisartspatiënten is 13,7% voor ernstige depressie en 10,2% voor milde depressie. Over het algemeen zijn 137

4 huisartspatiënten met een ernstige depressie 2 jaar jonger en vaker vrouwelijk dan huisartspatiënten met een milde depressie of geen depressie. Depressie komt vaker voor bij huisartspatiënten woonachtig in stedelijke gebied en slechts 22% van de depressieve huisartspatiënten worden behandeld met antidepressiva. Hieruit kunnen wij concluderen dat depressie bij oudere huisartspatiënten een zeer frequent voorkomend gezondheidsprobleem is. Het is belangrijk om depressie goed te identificeren zodat een huisarts patiënten gericht kan behandelen. 138 Onze depressie studie De belangrijkste bevindingen in dit proefschrift, die in hoofdstuk 4 tot 7 worden beschreven, zijn gebaseerd op een cohort studie met 143 depressieve en 139 nietdepressieve huisartspatiënten van 55 jaar en ouder met een volgperiode van twee jaar. De depressie werd gediagnosticeerd tijdens een interview volgens criteria van de Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders of the American Psychiatric Association (DSM-IV) gemeten met de PRIME-MD. Bij aanvang van de studie is de mogelijke aanwezigheid van risicofactoren op HVZ gemeten. De ernst van de depressie en de levensstijl variabelen (zoals roken, het drinken van alcohol en lichamelijke activiteit) werden bij aanvang en na zes, twaalf en vierentwintig maanden gemeten. Tijdens de vervolgperiode werd jaarlijks informatie verzameld over het voorkomen van HVZ. Incidenten van HVZ en ontbrekende gegevens zijn gecontroleerd met behulp van huisartsbestanden. Beginwaarden (Hoofdstuk 4) Dit hoofdstuk beschrijft de beginwaarden van ons cohort en mogelijke verschillen tussen de depressieve huisartspatiënten en de niet-depressieve controlegroep worden geanalyseerd. Recente studies hebben aangetoond dat de associatie tussen depressie en HVZ zowel fysiologische als gedragsmechanismen omvat. Nu is de vraag of bij de depressieve oudere huisartspatiënten in ons cohort ook verhoogde gedrags- of fysiologische risicofactoren voor HVZ voorkomen, en als dat zo is, worden deze dan beïnvloed door algemene risicovariabelen zoals leeftijd, geslacht, functionele beperkingen en voorgeschiedenis van HVZ? De depressieve patiënten in onze studie vertoonden in vergelijking met de niet-depressieve controle groep een verlaagde hart ritme variabiliteit (zie Hoofdstuk 5), en ze waren lichamelijk minder actief. De verminderde lichamelijke activiteit werd versterkt door hoge leeftijd en functionele beperkingen. Onder de groep depressieve vrouwen had een verhoogd percentage te kampen met zwaarlijvigheid. Opmerkelijk is dat het reeds hebben van hart- en vaatziekte de associaties tussen depressie en de risicofactoren niet wijzigt.

5 Over het algemeen genomen zijn depressieve oudere huisartspatiënten evenveel blootgesteld aan de meest voorkomende fysiologische en gedragsrisicofactoren voor HVZ in vergelijking met niet depressieve controles. Slechts in geselecteerde subgroepen als de oudste groep patiënten en de groep met functionele beperkingen waren sommige risicofactoren meer uitgesproken. Hiermee onderschrijven wij dat er behoefte is aan het adequaat opsporen en behandelen van depressie op latere leeftijd in de huisartsenpraktijk, met name voor speciale groepen patiënten zoals patiënten met coëxisterende risicofactoren voor HVZ. Hartritme variabiliteit (Hoofdstuk 5) Hoofdstuk 5 is een meer uitvoerige beschrijving van de elektrocardiogramwaarden (ECG) van het lichamelijk onderzoek gehouden bij aanvang van onze studie. Het concentreert zich vooral op de hartritmevariabiliteit (HRV) hetgeen wordt gezien als indicator voor de werking van het autonome zenuwstelsel. We onderzoeken of oudere huisartspatiënten met een depressie een lagere HRV hebben in vergelijking met nietdepressieve patiënten. HRV waardes werden berekend uit een 5 minuten durend ECG opgenomen tijdens horizontale rust. De resultaten toonden twee statistisch significante verschillen tussen de depressieve patiënten en de controle groep. De depressieve patiënten hadden gemiddeld een lagere standaard deviatie tussen de NN intervallen (SDNN) van het ECG, wat als raming van het algehele HRV niveau wordt gezien. Ook werd er bij de depressieve patiënten gemiddeld minder variantie waargenomen in de hoge frequentieband (HFpower; 0,12-0,40 Hz) van het ECG, wat wijst op een verlaging van de sympathische activiteit in het autonome zenuwstelsel. Deze verschillen in HRV kunnen bijdragen aan de verklaring waarom depressie een risicofactor is voor hart en vaatziekte. 139 Depressie en Levensstijl (Hoofdstuk 6) Eén van de onderzoeksvragen die wij in dit proefschrift behandelen richt zich op de beïnvloeding van gezond gedrag (levensstijl) door depressie, wat het risico voor HVZ kan beïnvloeden. In dit hoofdstuk onderzoeken wij of depressie en negatief levensstijl gedrag elkaar beïnvloeden in de tijd. De ernst van de depressie en het levensstijlgedrag (roken, drinken van alcohol en lichamelijke activiteit) werden gemeten bij aanvang van de studie en zes, twaalf en vierentwintig maanden na aanvang. Hoewel er over de hele periode van de studie geen verschil was tussen de depressieve patiënten en de controlegroep in het roken en het drinken van alcohol, hadden depressieve patiënten een lager niveau van lichamelijke activiteit. De veranderingen in de ernst van de depressie en de lichamelijke activiteit zijn niet evenredig met elkaar verbonden in de tijd. Het is wel zo dat een hoge aanvangswaarde voor lichamelijke activiteit bij depressieve patiënten een goede voorspeller is voor depressieherstel. Het bevorderen

6 van lichamelijke activiteit bij depressieve patiënten, met name diegenen met een laag lichamelijk activiteitsniveau, kan het herstel waarschijnlijk verbeteren. Incidentie van Hart en Vaatziekten (Hoofdstuk 7) In epidemiologische studies is aangetoond dat depressie een onafhankelijke voorspeller is voor het begin van HVZ. Nochtans zijn er weinig gegevens betreffende depressie als risicofactor voor de ontwikkeling van HVZ bij oudere huisartspatiënten. Hoofdstuk 7 rapporteert de gevallen van HVZ gedurende de vervolgperiode van onze studie en onderzoekt of depressie bij oudere huisartspatiënten een onafhankelijke risicofactor is voor het ontstaan HVZ. De incidenten van HVZ werden verzameld met behulp van een jaarlijkse vragenlijst. De incidenten van HVZ en ontbrekende data werden gecontroleerd met de medische dossiers van de huisartsen. In ons cohort waren er 28 incidenten van HVZ gedurende de vervolgperiode van 2 jaar. Incidenten van HVZ kwamen frequenter voor bij depressieve patiënten dan bij de niet-depressieve ouderen uit de controlegroep. Zelfs na het corrigeren van verwante risico variabelen hadden depressieve patiënten een 2,5 keer hoger risico voor HVZ. 140 Discussie (Hoofdstuk 8) De General Discussion beschrijft de bevindingen op basis van de twee onderzoeksvragen die wij in dit proefschrift hebben beschreven. Allereerst, is depressie een risicofactor voor de ontwikkeling van HVZ bij huisartspatiënten van 55 jaar en ouder? Gedurende de twee jaar durende volgperiode van ons cohort zijn 28 incidenten van HVZ waargenomen. Depressie werd geassocieerd met een 2,5 maal hogere kans op HVZ die gecorrigeerd is voor geslacht, roken en een geschiedenis van HVZ. Ten tweede, bij het exploreren van mogelijke paden waarlangs de depressie met HVZ kan worden verbonden, vonden wij geen groot verschil op de Framingham index bij aanvang van de studie (depressieve groep: SD 11.40; niet depressieve groep SD 11.72; 95% betrouwbaarheidsinterval 0.98 (0.95, 1.02)). Een voorgeschiedenis van HVZ verhoogde de risico index niet voor de depressieve patiënten. Depressieve patiënten hadden wel een verlaagde hartritme variabiliteit ten aanzien van de niet depressieve patiënten. Depressieve patiënten met een functionele beperking hadden een verlengd QTc interval op het ECG. Bij beantwoording van de vraag of depressie gedrag met betrekking tot de gezondheid beïnvloedt, wat beurtelings het risico voor HVZ beïnvloedt, vonden we dat de depressieve patiënten minder lichamelijk actief zijn dan niet depressieve patiënten. Wij konden het samengaan van stemmingsverandering en verandering in leefstijl niet aantonen. Het herstel van depressie was alleen geassocieerd met een hoog niveau van lichamelijke activiteit aan het begin van het onderzoek.

7 Verder worden in de General Discussion methodologische en theoretische moeilijkheden om depressie met HVZ te verbinden besproken, alsmede het belang van onze bevindingen voor de dagelijkse huisartsenpraktijk. Tot slot wordt beschreven welke richting verder onderzoek rond dit vraagstuk op zou moeten gaan. Redenen voor non-respons (Appendix 1) Het schriftelijk screenen van depressie in de huisartspraktijk kan de herkenning sterk verbeteren. Een goede respons is hierbij zeer van belang. In de appendix onderzoeken we het responspercentage en redenen voor non-respons van oudere Turkse, Marokkaanse en Nederlandse huisartspatiënten op de GDS-15, een schriftelijk Nederlandstalige depressievragenlijst. De respons op de depressievragenlijst voor de Nederlandse populatie (n=6060) was 61,7%. Voor de Turkse en Marokkaanse populatie was dit respectievelijk 31,4% (n=33) en 34,3% (n=102). De belangrijkste non-respons reden voor de Turkse groep was een tijdelijk andere verblijfplaats (Turkije). Voor de Marokkaanse groep bleek analfabetisme de belangrijkste reden voor non-respons. De lage respons bij Turkse en Marokkaanse ouderen en de redenen voor non-respons geeft aan dat er een andere methode gezocht moet worden om de Turkse en Marokkaanse ouderen te benaderen. Mogelijk dat een depressievragenlijst in eigen taal voor toename van respons zorgt. Bij analfabetisme zal alleen een interview effectief zijn. 141