Therapietrouw van patiënten bij de online behandeling Etendebaas.nl

Transcriptie

1 Therapietrouw van patiënten bij de online behandeling Etendebaas.nl Een kwalitatieve studie naar de ervaringen en redenen om de behandeling voortijdig te beëindigen. Rianne van Duuren, S Maart 2013 Bachelorthese geestelijke gezondheidsbevordering Faculteit Gedragswetenschappen Universiteit Twente In opdracht van Tactus Verslavingszorg Onder begeleiding van; Marloes Postel, Universiteit Twente Saskia Kelders, Universiteit Twente Elke ter Huurne, Tactus Verslavingszorg

2 Samenvatting Aanleiding Middels een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (RCT) wordt momenteel de effectiviteit van de online behandeling Etendebaas.nl aangetoond. Onderzoek heeft aangetoond dat therapietrouw een belangrijke factor is die van invloed is op de effectiviteit van een behandeling. In het huidige onderzoek wordt dieper ingegaan op de redenen van patiënten om voortijdig met de behandeling Etendebaas.nl te stoppen en wat hun ervaringen zijn met de behandeling. Hierbij zal zowel gekeken worden naar kenmerken van de online behandeling als naar de achterliggende motieven van cliënten. Op deze wijze hopen we beter inzicht te krijgen in kenmerken die een rol spelen bij het voortijdig beëindigen van de behandeling. De onderzoeksvraag is dan ook: Welke factoren spelen een rol bij het voortijdig beëindigen van de online behandeling Etendebaas.nl en wat zijn de ervaringen met de behandeling? Methoden Middels berichten zijn afspraken gemaakt met vijf cliënten voor semigestructureerde interviews. Het interview is opgesteld aan de hand van individuele kenmerken van de cliënt die uit de intake en de ingevulde evaluatievragenlijst kwamen, zoals de dagindeling en klachten naast het eetprobleem. Naast deze individuele kenmerken is gekeken naar kenmerken van de behandeling die invloed zouden kunnen hebben op therapietrouw, zoals het design van het programma en het gebruik van dialogue support en social support. Van te voren is voor iedere respondent een aangepast interviewschema opgesteld. De interviews zijn getranscribeerd en opgesplitst in fragmenten, die vervolgens zijn gelabeld. Zo ontstond een resultatenschema die als samenvatting diende voor de vijf afgenomen interviews. Resultaten Allereerst is er een nieuwe vorm van drop-out te onderscheiden, namelijk een voortijdige beëindiging vanuit het format van het programma. De cliënt of hulpverlener initiëren hierbij niet zelf tot drop-out, maar dit komt voort uit het protocol dat voor de behandeling geldt. De privésituatie met de factor tijdsgebrek blijkt de belangrijkste reden voor drop-out. Daarbij is het aansluiten van de behandeling op de situatie van de cliënt vooral belangrijk voor therapietrouw. Hierin moet alle info van de cliënt uit de intake, de opdrachten en het contact met de hulpverlener worden meegenomen, zodat de behandeling echt op het individu gericht kan worden. De effectiviteit van de behandeling zou volgens deze cliënten ook kunnen worden vergroot door het contact met de hulpverlener persoonlijker te maken. 2

3 Summary Background Currently a randomized controlled trial is used to prove the effectiveness of the online treatment Etendebaas.nl. Research showed that adherence is an important factor influencing the effectiveness of treatments. In this study reasons for patients to drop out before completing the treatment program and the experiences with Etendebaas.nl will be elaborated. To do so we will both look at features from the online treatment program and underlying motives from clients to drop-out prematurely. This way we hope to get better insights in features that influence premature drop-out. The research question is: Which factors play a role in premature drop-out with the online treatment Etendebaas.nl and what are the experiences with this treatment? Methods Appointments for semi-structured interviews were made by with five clients. These interviews were composed on the basis of individual client-features that come from the intake and the evaluation-questionnaires, such as daily schedule and other problems besides the eating disorder. Besides these individual features, treatment-features that can influence adherence were questioned, such as program design and use of dialogue and social support. Beforehand an interview schedule was made for each respondent. The interviews were transcribed and devided into fragments. These fragments were coded and given a label. This resulted in a schedule that was used as a summary for the five interviews that were conducted. Results First of all a new type of drop-out has been distinguished: intended by the format of the treatment program. In this case the client or counselor do not initiate drop-out, but dropout occurres through the protocol of the treatment. Furthermore the private situation of the client appears to be the most important reason to drop-out. Lack of time is part of this situation. The affiliation between the client and the program is important for improving adherence. All information given by the client in the intake, the assignments and the contact with the counselor should be taken in consideration to treat clients as individually as possible. The effectiveness of the treatment could also be increased by making the contact with the counselor more personal. 3

4 Inhoudsopgave Samenvatting... 2 Summary... 3 Inhoudsopgave Inleiding Online interventies Algemeen Etendebaas.nl Therapietrouw Algemeen Therapietrouw bij eetstoornispatiënten Therapietrouw bij online interventies Aanleiding onderzoek Methode Deelnemers Procedure Overkoepelend onderzoek: de RCT Interventie Instrumenten Data analyse Resultaten Keuze voor behandeling bij Etendebaas.nl Uit de evaluatievragenlijst Aangegeven redenen voor drop-out Ervaringen met de behandeling Verbeterpunten voor Etendebaas.nl Het PSD-framework Primary task support Dialogue support Social support Uit de studie van Koudijs (2011) Kenmerken van de behandeling Kenmerken van de cliënten

5 3.5 Uitkomsten en effectiviteit van de behandeling Discussie De belangrijkste factoren voor drop-out Het PSD-framework De bevindingen van Koudijs (2011) Beperkingen en sterke punten Aanbevelingen voor de praktijk en vervolgonderzoek Concluderend Literatuurlijst Bijlagen I: PSD-framework II: s naar cliënten III: Evaluatievragenlijst IV: Interviewschema V: Resultatenschema

6 1. Inleiding 1.1 Online interventies Algemeen De laatste decennia zijn er veel ontwikkelingen geweest op het gebied van internet. Deze ontwikkelingen kunnen ook veel betekenen voor mensen met psychische aandoeningen. Er zijn verschillende manieren waarop iemand via internet kan worden geholpen, waaronder via fora en zelfmanagementprogramma s. Ook online behandelingen voor psychische problematiek zoals depressie (Christensen, Griffith & Jorm, 2004) en alcoholverslavingen (Postel, de Haan & de Jong, 2010) komen steeds meer voor en zijn ook effectief gebleken. Dit soort hulp via internet is een onderdeel van Ehealth. Ehealth, of electronic health, verwijst naar gezondheidszorg die via allerlei informatie- en communicatietechnologie kan worden gevolgd. Het verandert en ontwikkelt continu. Eysenbach (2001) definieert Ehealth als volgt: Ehealth is an emerging field in the intersection of medical informatics, public health and business, referring to health services and information delivered or enhanced through the Internet and related technologies. In a broader sense, the term characterizes not only a technical development, but also a state-of-mind, a way of thinking, an attitude, and a commitment for networked, global thinking, to improve health care locally, regionally, and worldwide by using information and communication technology (Eysenbach, 2001). Ehealth is dus een breed begrip en houdt onder andere het elektronisch patiëntendossier in, waarmee administratieve processen toegankelijk zijn via het internet. Daarnaast biedt Ehealth oplossingen bij het overwinnen van een aantal barrières van face-to-face behandelingen, omdat het deelnemers informatie en behandeling biedt in hun eigen omgeving en in de eigen tijd. Deelnemers hoeven niet langer naar het kantoor van de hulpverlener voor afspraken, wat deze Ehealth-programma s toegankelijk en makkelijk te volgen maakt. Volgens Barak, Klein & Proudfoot (2009) zijn er grofweg drie subtypes van online interventies te definiëren: educatieve online interventies, self-guided online therapeutische interventies en humansupported online therapeutische interventies. Al deze online interventies zijn gebaseerd op vier componenten: inhoud van het programma, het gebruik van multimedia, interactieve online activiteiten en begeleiding en ondersteunende feedback. Of en hoe deze componenten worden ingevuld bepaalt onder welk subtype de online interventie valt. 6

7 Het hoofddoel bij het subtype online educatieve interventies is dat patiënten beschikking hebben over informatie over een specifiek probleem (Barak et al., 2009). De inhoud van het programma is dus gericht op het verbeteren/verhogen van kennis, bewustzijn en begrijpen van dit probleem. Dit subtype varieert in het gebruik van multimedia en online activiteiten. Over het algemeen is de educatieve online interventie een vrij statische online interventie. Begeleiding en ondersteunende feedback zijn minimaal. De self-guided online therapeutische interventie is gericht op het ontwikkelen van positieve cognitieve, gedrags- en emotionele veranderingen (Barak et al., 2009). De inhoud van het programma is gebaseerd op de effectiviteit van behandelingen zoals de cognitieve gedragstherapie (CGT), acceptance and commitment therapy (ACT) en mindfullness, maar dan uitgevoerd via het internet. Deze inhoud is interactiever dan de inhoud van de educatieve online interventie. Zo kunnen er bijvoorbeeld tips gegeven worden over het uitdagen van je gedachten, zoals ook in de acceptance and commitment therapy gebeurt. Net zoals bij de educatieve online interventie is het gebruik van multimedia en online activiteiten gevarieerd. Begeleiding en feedback zijn wel aanwezig, maar geautomatiseerd. In hoeverre deze feedback is aangepast aan de situatie van de patiënt is verschillend per software voor de behandeling. Dit heeft te maken met de mogelijkheden binnen de programma-software. Volgens Barak et al. (2009) is een human-supported online therapeutische interventie er op gemaakt om een positieve verandering te realiseren bij patiënten. De inhoud van de interventie is gericht op gedragsverandering. Anders dan bij de self-guided online therapeutische interventie, is de human-supported online therapeutische interventie voorzien van een menselijke hulpverlener, die ondersteuning, begeleiding en feedback biedt. Het is dus geen geheel geautomatiseerd proces, al zullen delen van het programma, zoals bijvoorbeeld de uitleg van opdrachten, dat wel zijn. De patiënt heeft meestal één-op-één contact met een hulpverlener door middel van s, berichten of webcam-contact. In vergelijking met geautomatiseerde feedback wordt menselijke feedback volgens Barak et al. (2009) beter beoordeeld als het gaat om aangepast zijn aan de deelnemer en is dit ook effectiever. Vanwege het intensieve internetgebruik en het omvangrijke bereik onder de algemene bevolking zijn online interventies zeer geschikt als laagdrempelige en toegankelijke behandelingen. Door de hoge mate van anonimiteit zijn online interventies tevens geschikt voor mensen die zich schamen voor hun probleem en daarom niet eerder hulp zochten (Postel, de Jong & de Haan, 2005). Daarnaast kan men in eigen tijd en omgeving aan de online behandeling deelnemen. 7

8 1.1.2 Etendebaas.nl Eetproblemen komen veel voor onder de Nederlandse bevolking. In 2003 hadden in Nederland ongeveer jonge vrouwen (tussen de 15 en 29 jaar) Boulimia Nervosa (BN) en 5000 tot 6000 Anorexia Nervosa (AN) (Hoek & van Hoeken, 2003). Binge Eating Disorder (BED) komt naar schatting voor bij ongeveer 1% van de volwassenen (18 tot 65 jaar), wat neerkomt op zo n personen in Nederland (Hoek & van Hoeken, 2003). Daarnaast is er nog een grote groep mensen die behoort tot de groep Eating Disorder Not Otherwise Specified (EDNOS), waarvan BED een onderdeel is. Ondanks de vele psychische, lichamelijke en sociale gevolgen en de beschikbaarheid van effectieve behandelingen, worden patiënten met eetstoornissen vaak niet herkend of behandeld. Het vaststellen van een eetstoornis is namelijk niet eenvoudig, vooral niet bij volwassenen (van Son, van Furth & Schoemaker, 2007). Schaamte en/of ontkenning kunnen er toe leiden dat een volwassen patiënt de eetstoornis verbergt voor de omgeving (van Son et al., 2007). Deze omgeving kan dan niet ingrijpen, zoals bij kinderen wel vaak het geval is. Dit onderzoek gaat over Etendebaas.nl en deze behandeling valt onder het subtype human-supported online therapeutische interventie (Barak et al., 2009). Middels persoonlijk contact via het internet probeert een hulpverlener samen met de cliënt een positieve verandering ten aanzien van het lichaamsbeeld en eetgedrag te realiseren. De hulpverlener biedt hierbij ondersteuning, begeleiding en feedback. Delen van het programma zijn vooraf gestructureerd, zoals uitleg van de opdrachten, maar verder is het contact aangepast aan de individuele cliënt. De cliënt heeft gemiddeld twee keer per week contact met de hulpverlener en de duur van het programma is afhankelijk van het tempo waarin de cliënt werkt. Gemiddeld is de behandelduur ongeveer vier maanden en de cliënt maakt hierbij opdrachten en houdt onder andere dagelijks een eetdagboek bij. 1.2 Therapietrouw Algemeen Onderzoek toont aan dat therapietrouw een veelvoorkomende belangrijke factor is die van invloed is op de effectiviteit van een behandeling (Eysenbach, 2005). Een niet-optimale exposure zorgt voor een vermindere effectiviteit van interventies (Donkin et al., 2011 en Manwaring et al., 2008). Therapietrouw gaat meestal over de mate waarin een patiënt die medicijnen gebruikt zich precies aan de voorschriften van de arts houdt (Vandereycken & Deth, 2009), zoals bij medicijnen voor diabetes en het innemen van antibiotica. 8

9 Therapietrouw kan ook gaan over het opvolgen van adviezen van een behandelaar tijdens het volgen van een psychologische behandeling. In 2003 is de World Health Organization (WHO) tot de volgende definitie van therapietrouw (adherence) gekomen: the extent to which a person s behaviour taking medication, following a diet, and/or executing lifestyle changes, corresponds with agreed recommendations from a health care provider. (p. 17). Deze therapietrouw kan op verschillende manieren worden gemeten. Bij medicijngebruik kan nagegaan worden of de patiënt de medicijnen in neemt, bijvoorbeeld door het tellen van de medicijnen die worden afgehaald bij de apotheek of een elektronisch apparaatje dat bij houdt hoe vaak er een medicijn uit wordt genomen (WHO, 2003). Bij een psychologische behandeling wil men weten of een cliënt de behandeling volgt en uitvoert zoals de bedoeling is. Er is dus geen standaard meetinstrument om therapietrouw te meten. Naast het verschil in therapietrouw voor bijvoorbeeld medicatie-inname en psychologische behandelingen, zijn er in de laatste nog verschillende vormen van therapietrouw bij zowel offline als online behandelingen. Dit wordt bijvoorbeeld duidelijk in de studie van Koudijs (2011), wanneer het gaat om therapietrouw bij eetstoornispatiënten Therapietrouw bij eetstoornispatiënten Volgens de studie van Koudijs (2011) zijn er vier vormen van niet therapietrouw zijn bij eetstoornispatiënten: vroegtijdige beëindiging van de behandeling (drop-out), het niet komen op afspraken, het niet maken van huiswerkopdrachten en mentale afwezigheid bij de behandeling sessies. Bij offline behandelingen zijn al deze vormen van therapietrouw meetbaar. Bij online behandelingen is dit vaak iets moeilijker. Vaak wordt er vooral naar drop-out gekeken, omdat de andere vormen van therapietrouw lastiger te beoordelen zijn. Volgens Fassino, Pierò, Tomba & Abbate-Daga (2009) zijn er verschillende vormen van drop-out te onderscheiden waarbij de intentie tot deze drop-out verschilt: de patiënt of de hulpverlener kan aangeven dat deze wil stoppen met de behandeling en dit dan ook doen, of de patiënt laat niet weten dat deze stopt, maar maakt geen opdrachten meer en reageert niet meer op de hulpverlener. Om beide scenario s te omvatten houden we vast aan de volgende omschrijving van drop-out: een door de patiënt of hulpverlener geïnitieerde voortijdige beëindiging van het afgesproken behandeltraject, met of zonder toezegging van beide partijen. De bevindingen van Koudijs (2011) wat betreft factoren die invloed kunnen hebben op drop-out bij eetstoornispatiënten zijn belangrijk. Vanuit de dossieranalyse die Koudijs (2011) heeft uitgevoerd lijken een vast dagritme, samenhang met andere klachten en comorbiditeit, de confrontatie van het behandelprogramma, de regelmaat van het contact, de 9

10 wachtlijstconditie, de situatie op dat moment, een angst om het probleem los te laten/er over te praten, de motivatie, eventuele twijfels en de aansluiting van het programma op de cliënt samen te hangen met drop-out (Koudijs, 2011) Therapietrouw bij online interventies Kelders, Ossebaard & van Gemert-Pijnen (2012) hebben onderzocht of een aangepast model van het Persuasive System Design-framework van Oinas-Kukkonen & Harjumaa (2009) een goede voorspeller van therapietrouw bij online interventies is (bijlage I). In dit framework staan de elementen primary task support, dialogue support en social support als factoren die invloed hebben op de overtuigende werking van online interventies. Onder primary task support worden de aspecten van het programma verstaan die dienen als ondersteuning voor de hoofdtaak van deze online behandeling. Een aantal onderdelen die als taakondersteunende factoren worden gezien zijn tunneling (het programma wordt aangeboden in een bepaalde, vaste volgorde, waarbij een onderdeel pas kan worden gedaan of gemaakt wanneer het vorige onderdeel is voltooid), personalisatie (het programma gebruikt bijvoorbeeld de naam van de gebruiker in de teksten) en oefening (de gebruiker kan oefenen met het gewenste gedrag). Dialogue support richt zich op de feedback naar de gebruikers. Voorbeelden hiervan zijn lof (de hulpverlener complimenteert de gebruiker na goed gedrag), suggesties (er worden suggesties gegeven voor goed gedrag, zoals recepten met weinig calorieën bij een afvalprogramma) en ook het design van het programma. Het gaat hier dus niet alleen om de letterlijke interactie tussen gebruiker en hulpverlener, maar ook de manier waarop deze interactie wordt aangeboden door het programma. Social support zegt iets over de mate van invloed van andere deelnemers in het programma. Factoren hierbij zijn onder andere leren door anderen, vergelijken met anderen en samenwerken met anderen. Kelders et al. (2012) vinden dat vaker beoogd gebruik, meer updates en uitgebreider gebruik van dialogue support significant betere therapietrouw voorspellen. Ook frequentie van interactie met de hulpverlener blijkt een rol te spelen (Kelders et al., 2012). Verschillende studies hebben laten zien dat reminders belangrijk zijn voor de toename van therapietrouw en de effectiviteit van de online interventies (Fry & Neff, 2009 en Webb, Joseph, Yardley & Michie, 2010). Praise en rewards worden vooral in onderzoek naar gaming genoemd als elementen die een positief effect op de uitkomsten van een interventie hebben (Deterding, Dixon & Khaled, 2011 en Wang & Sun, 2011). Dit is in overeenstemming met de reviews van Brouwer et al. (2011) en Schubart, Stuckey, Ganeshamoorthy, & Sciamanna (2011). Ook de privésituatie, het behandelingsprotocol (onder andere de intensiviteit van het behandelprogramma en het 10

11 contact met de hulpverlener) en het behalen van het doel dat de cliënt voor ogen had werden in een eerdere studie als redenen opgegeven voor drop-out (Postel, de Haan, ter Huurne, Becker & de Jong, 2010). Deze redenen werden onder andere bevraagd in de evaluatievragenlijst die cliënten toegestuurd kregen wanneer zij de behandeling voortijdig beëindigden. Ook werd in deze evaluatievragenlijst gemeten in hoeverre de cliënt is geholpen door de behandeling door middel van dezelfde meetschalen als bij de intake, zoals de EDE-Q. 1.3 Aanleiding onderzoek Recent onderzoek van Ruwaard & Lange (2010) heeft aangetoond dat internetbehandeling effectief is voor patiënten met BN. In 2010 heeft Tactus Verslavingszorg een kleine pilotstudie uitgevoerd onder patiënten met een eetstoornis bij de behandeling Etendebaas.nl. 173 vrouwen hebben zich aangemeld voor het behandelprogramma. Hiervan zijn 165 cliënten begonnen met de behandeling Etendebaas.nl. 70% (n=115) van de aanmeldingen tussen 25 januari en 31 december 2010 bleek onder de groep EDNOS te vallen (waarin BED ook valt). De overige 30% (n=48) bleek BN te hebben. Patiënten met AN konden ook aan de pilot deelnemen, maar er waren maar 2 mensen met deze stoornis die zich aanmeldden. Hoewel Ruwaard & Lange wel reeds hebben aangetoond dat online interventies werken voor mensen met BN, is dit voor EDNOS (waaronder BED) nog niet onderzocht. Het is daarom belangrijk de effectiviteit van de online behandeling Etendebaas.nl wetenschappelijk vast te stellen met behulp van een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (RCT). In maart 2011 is Tactus Verslavingszorg aan deze RCT begonnen. Aan de hand van vragenlijsten en dossiergegevens van cliënten die meedoen aan het onderzoek, wordt de effectiviteit van de online behandeling in kaart gebracht. Hierbij wordt ook aandacht besteed aan de groep cliënten die de behandeling voortijdig beëindigen, de zogenoemde drop-outs. Van de 165 cliënten die aan de pilot in 2010 hebben deelgenomen hebben er 89 de behandeling in zijn totaliteit afgerond. De overige 76 cliënten (46%) kunnen als drop-outs worden beschouwd (Ter Huurne, Postel, De Haan, Drossaert & De Jong, 2013). Dit drop-out percentage is van belang voor onderzoek, omdat we deze zo laag mogelijk willen houden voor een optimale effectiviteit van behandelingen (Eysenbach, 2005). Tevens kunnen we middels deze drop-outcliënten beter in kaart krijgen wat therapietrouw precies inhoudt. Koudijs (2011) heeft op basis van ingevulde vragenlijsten van de drop-outs en dossieranalyse bij Etendebaas.nl onderzocht welke factoren mogelijk een rol spelen bij drop-out en door middel van interviews met experts gekeken hoe therapietrouw er uit ziet bij eetstoornispatiënten. Hoewel haar bevindingen, zoals de verschillende onderdelen van therapietrouw en factoren die hier invloed op kunnen hebben, 11

12 aangrijpingspunten biedt, geeft haar onderzoek geen inzicht in de achterliggende motieven van drop-outs. Er zijn inmiddels meerdere onderzoeken geweest naar therapietrouw en de factoren die therapietrouw beïnvloeden, zoals van Postel et al. (2010), maar omdat therapietrouw belangrijk is voor de effectiviteit van het programma is verdieping hierin essentieel voor de huidige en toekomstige effectiviteit van psychologische (internet)behandelingen. Vandaar dat in het huidige onderzoek dieper wordt ingegaan op de redenen van patiënten om voortijdig met de behandeling Etendebaas.nl te stoppen en wat hun ervaringen zijn met de behandeling. Hierbij zal zowel gekeken worden naar kenmerken en de verschillende onderdelen van de online behandeling als naar de achterliggende motieven van cliënten en de uitkomsten van de behandeling voor hen die voortijdig zijn gestopt. Op deze wijze hopen we beter inzicht te krijgen in kenmerken die een rol spelen bij het voortijdig beëindigen van de behandeling en de ervaren effectiviteit van de behandeling. Mijn onderzoeksvraag is dan ook: welke factoren spelen een rol bij het voortijdig beëindigen van de online behandeling Etendebaas.nl en wat zijn de ervaringen met de behandeling? 12

13 2. Methode 2.1 Deelnemers Deelnemers waren vijf vrouwen die aan de RCT van Etendebaas.nl hebben deelgenomen en voldeden aan de inclusie- en exclusiecriteria van deze RCT. Zij waren boven de 18 jaar en hadden een diagnose BN, EDNOS/BED. Zij zijn voortijdig met de behandeling gestopt, hebben de evaluatievragenlijst die hen is toegestuurd ingevuld en hebben allen toestemming gegeven telefonisch benaderd te mogen worden (na de s in bijlage II). 2.2 Procedure Middels een van RCT-hoofdonderzoeker Elke ter Huurne (eerste mail bijlage II) werd gevraagd of de cliënt benaderd mocht worden voor een telefonisch interview. De cliënten die werden benaderd zijn uitgevallen gedurende de RCT. Wanneer hiervoor toestemming werd gegeven werd een mail (tweede mail bijlage II) gestuurd om een contactmoment vast te leggen waarop het interview vervolgens plaats heeft gevonden. Het interview werd opgenomen via Skype en dit bestand werd bewaard om te kunnen worden getranscribeerd. Na het transcriberen is de opname vernietigd Overkoepelend onderzoek: de RCT Het overkoepelende onderzoek omvatte de RCT waar vrouwen van minimaal 18 jaar, met een diagnose BN, BED of EDNOS, met toegang tot het internet en voldoende beheersing van de Nederlandse taal aan mee konden doen. Zij mochten geen lichaamsgewicht onder 85% van het ideale gewicht hebben, geen andere vorm van behandeling voor de eetstoornis in de afgelopen 6 maanden hebben gevolgd, niet acuut suïcidaal of zwanger zijn en niet langer dan vier weken gepland afwezig zijn tijdens de behandeling. Patiënten werden gerandomiseerd en konden direct aan de internetbehandeling beginnen (de interventiegroep) of kwamen in de wachtlijst controlegroep terecht. Patiënten in de wachtlijst controlegroep dienden 15 weken te wachten voordat zij van start konden gaan met de behandeling. Gedurende deze periode ontvingen zij één keer per twee weken een informatieve en ondersteunende , zodat ze betrokken bleven bij het onderzoek. De berichten bevatten onder meer informatie over de website en het forum van Etendebaas.nl, psycho-educatie en motiverende teksten. Het was de bedoeling dat in totaal 252 cliënten mee zouden doen aan de RCT, 42 per subgroep 13

14 (BN,BED of EDNOS) in de experimentele- en controlegroep. Een schematische weergave van de RCT is hieronder te zien. Interventie groep Aanmelding voor RCT ± 15 weken 3 maanden 3 maanden 6 maanden Wachtlijst controle groep 15 weken ± 15 weken 3 maanden 3 maanden 6 maanden Interventie berichten 2.3 Interventie Etendebaas.nl (voorheen Eetprobleemdebaas.nl) was een online interventie voor (jong)volwassenen vanaf 16 jaar die meer wilden weten over hun eetgedrag of al besloten hadden hieraan te willen en gaan werken. Ook terugval in eetproblemen kon worden aangepakt met deze online behandeling. Etendebaas.nl was een gestructureerd behandelprogramma waarin de cliënt en de hulpverlener een persoonlijk contact aangingen via het internet. Hierbij werd gebruik gemaakt van psycho-educatie, cognitieve herstructurering, zelfcontroletechnieken en exposure-technieken. Bij aanmelding werd een vragenlijst afgenomen ten behoeve van de diagnostiek. Het eerste deel van het programma bestond uit minimaal zeven contacten die gericht waren op het analyseren van het eetpatroon. Hier hoefde de cliënt nog niet direct iets aan te veranderen. Daarnaast maakte de cliënt vier opdrachten: het bijhouden van het eetdagboek, het toevoegen van momentbeschrijvingen, situaties analyseren en het omschrijven van de voor- en nadelen van het eetgedrag. Het eerste deel werd afgesloten met een persoonlijk advies over het eetprobleem en eventuele vervolgbehandeling. Het tweede deel van de behandeling bestond uit minimaal veertien contacten. Daarbij maakte de cliënt zes opdrachten. Hierin stelde de cliënt zelf een doel ten aanzien van het eet- en bewegingspatroon. In vijf stappen leerde men dit doel te bereiken. Opdrachten waren: gewoontes doorbreken, anders denken, anders doen, wie ben ik, beslissingen en actieplan. Het nazorgtraject bestond uit een half jaar na afronding van de 14

15 behandeling nog kunnen inloggen in het persoonlijk dossier. Daarnaast was er de mogelijkheid tot een vinger-aan-de-polscontact, waarbij de cliënt nog zes weken contact hield met de hulpverlener, maar minder intensief dan voorheen. De hulpverlener zou wekelijks reageren op registratie, eventuele berichten en momentbeschrijvingen. Daarna waren er nog twee follow-up contacten waarin de stand van zaken op dat moment met betrekking tot het eetprobleem aan bod kwam. Deze contactmomenten stonden tevens in het teken van onderzoek naar de effectiviteit van de internetbehandeling. Het gehele behandelprogramma werd doorlopen met één en dezelfde hulpverlener. Mocht internetbehandeling niet geschikt zijn geweest voor de cliënt verwees de hulpverlener door naar andere hulp of behandeling. De totale duur van de behandeling lag tussen de twaalf en twintig weken en zou gemiddeld vijftien weken in beslag nemen Instrumenten Het afgenomen interview was semi-gestructureerd, dit betekent dat er wel ingegaan werd op bepaalde onderwerpen, maar niet vast lag hoe ver de vragen gingen en in welke volgorde deze precies aan bod kwamen. De geïnterviewde stond centraal in dit onderzoek, dus zij bepaalde waar wel en niet diep op ingegaan werd. Het interview was opgesteld aan de hand van individuele kenmerken van de cliënt die uit de intake en de ingevulde evaluatievragenlijst kwamen. In de evaluatievragenlijst (bijlage III) werd gevraagd naar de redenen voor beëindiging, de ervaringen met de behandeling en werd tevens de huidige situatie gemeten door middel van onder andere de EDE-Q (deze meet het eetgedrag en attitude) en de DASS (deze meet mentale gezondheid). Ook de bevindingen van Koudijs (2011) wat betreft vast dagritme, samenhang met andere klachten en comorbiditeit, confrontatie, regelmaat van het contact, wachtlijstconditie, situatie op dat moment, angst om het probleem los te laten/er over te praten, motivatie, twijfels en aansluiting werden uitgediept in dit interview. Naast deze individuele kenmerken werden uit het aangepaste PSD-framework van Oinas- Kukkonen & Harjumaa (Kelders et al., 2013) de volgende aspecten bevraagd: tunneling, tailoring met personalization, self-monitoring, simulation, rehearsal, praise, rewards, reminders, suggestion, similarity, liking, social learning, social comparison, normative influence en cooperation. In het interview waren deze aspecten terug te vinden in de vragen over bijvoorbeeld de controle op het verloop van de behandeling (tunneling), inzicht in de oorzaken en gevolgen van het eetgedrag (simulation) en in hoeverre cliënten Etendebaas.nl visueel aantrekkelijk vonden (liking). In bijlage I zijn ook voor de andere aspecten voorbeelden te vinden. 15

16 Bij de voorbereiding van het interview is gekeken welke punten wel en niet aan bod moesten komen uit de intake en evaluatievragenlijst. Een aantal vragen zijn aan iedereen gesteld, dit waren de algemene vragen (A). Voorbeelden hiervan waren de persoonlijke gegevens en de verwachtingen van Etendebaas.nl, maar ook de aspecten uit het PSD-framework. Daarnaast waren er vragen die naar aanleiding van de intake en de evaluatievragenlijst zijn gesteld en die dus specifiek voor deze persoon golden (S). Voorbeelden hiervan waren de aangegeven redenen voor de beëindiging van de behandeling en de aangegeven ervaringen met de behandeling. Het schema voor het interview is terug te vinden in bijlage IV. 2.5 Data analyse De interviews werden geanalyseerd aan de hand van het stappenplan voor het analyseren van kwalitatieve gegevens van Baarda, de Goede & Teunissen (2009). Na het transcriberen werd de informatie geselecteerd op relevantie, waarbij de probleemstelling als uitgangspunt diende. De niet relevante info werd verwijderd. Daarna werd de relevante tekst opgesplitst in fragmenten. Fragmenten konden elkaar overlappen, wanneer dit nodig was om deze goed te kunnen begrijpen. Vervolgens werden de fragmenten gelabeld. Er waren een aantal richtlijnen voor dit proceszoals: een label moest kenmerkend zijn voor het tekstfragment en relevant zijn voor het beantwoorden van de probleemstelling., het label moest iets zeggen over het individu, een situatie, een groep of een proces, afhankelijk van wat er op dat moment werd gevraagd. De labels toonden overeenkomsten met de topics, zoals deze ook in het interviewschema aan bod kwamen. Onder elk label staan in het resultatenschema in bijlage V de opmerkingen van de respondenten als een puntsgewijze samenvatting met eventuele verdere uitwerking of voorbeelden. 16

17 3. Resultaten Er is een samenvatting van de interviews in een schema gezet (bijlage V). Hier staan de belangrijkste punten, opmerkingen en aanmerkingen per label, voor de vijf respondenten. Niet alle vragen zijn aan iedereen gesteld, zoals ook al duidelijk werd in het interviewschema. Daarom zijn er soms lege cellen in het schema te vinden. De respondenten waren vrouwen van 27-, 30-, 41-, 42-en 49-jarige leeftijd. Drie vrouwen hadden een diagnose EDNOS, één vrouw had de diagnose BN en één vrouw had de diagnose BED. Drie van deze respondenten hebben de behandeling beëindigd aan het einde van het eerste deel van het behandelprogramma, bij het onderdeel meten & weten. De andere twee cliënten hebben de behandeling halverwege het tweede deel beëindigd, bij de opdrachten anders doen en wie ben ik. 3.1 Keuze voor behandeling bij Etendebaas.nl Bij de motivatie voor de behandeling werd duidelijk dat alle vijf cliënten al langere tijd met problemen omtrent eten rondliepen. Omdat zij hier eindelijk echt van af wilden zijn zij begonnen aan de online behandeling. Alle vijf cliënten gaven aan niet bewust te hebben gezocht naar een behandeling. Zij herkenden zich in het verhaal of hadden al langer het idee om af te vallen. Exposure lijkt dus relevant te zijn voor het aantrekken van cliënten. Twee cliënten gaven aan de behandeling in een advertentie tegengekomen te zijn en drie cliënten wisten niet meer hoe ze bij deze behandeling kwamen. Er was dus geen specifieke motivatie voor Etendebaas.nl, maar wel een stuk motivatie om iets aan het eetprobleem te doen. Een verandering in de leefstijl en het aanpakken van het onderliggende probleem was voor alle vijf cliënten iets wat ze met de behandeling wilden bereiken. Hoe dit verder precies werd ingevuld verschilt. Verwachtingen van Etendebaas.nl waren onder andere af te vallen, voor twee cliënten was afvallen op een gezonde manier een uiteindelijk doel. Één cliënt wilde daarmee van haar medicatie voor een te hoge bloeddruk af komen. Ook wilden twee cliënten inzicht in de situaties waarin het mis ging met het eten. Dit waren bijvoorbeeld emotie-eten en vreetbuien, maar ook het vergeten van het nuttigen van een maaltijd of geen tijd nemen om te eten. Voor één cliënt waren de verwachtingen die zij van Etendebaas.nl had niet duidelijk. Voordelen van Etendebaas.nl in vergelijking met andere behandelprogramma s (offline of bijvoorbeeld diëten) waren volgens alle cliënten de aard van de behandeling, namelijk niet alleen het aanpakken van het gewicht, maar ook de onderliggende problematiek. Daarnaast 17

18 vonden vier cliënten de mogelijkheid om het in eigen tijd en vanuit huis te kunnen volgen een voordeel. 3.2 Uit de evaluatievragenlijst Aangegeven redenen voor drop-out In de evaluatievragenlijst aangegeven redenen voor drop-out waren voor alle cliënten de privésituatie (verbreken relatie, partner met verslaving die aandacht vroeg en studie en examendrukte). Tijdgebrek werd ook door alle cliënten als reden voor drop-out gegeven. Vier cliënten gaven het niet aansluiten op de eigen situatie op als (één van de) reden(en) voor dropout. Wat hiermee precies werd bedoeld is voor iedere cliënt anders: het gaat bij alle vier cliënten om de privésituatie en daarnaast werd door één cliënt specifiek de aansluiting van de behandeling op haar probleem met eten benoemd. Zij gaf aan dat de behandeling op een geautomatiseerde test leek. Dit kwam volgens haar niet professioneel over. Daarnaast gaf één cliënt aan last te hebben gehad van technische problemen, waarbij aangegeven werd dat typen erg traag ging in het programma en dingen buiten het scherm vielen. Ook heeft één cliënt specifiek aangegeven dat ze niet dacht dat een behandeling zoals Etendebaas.nl voor haar zou kunnen werken. De ondersteuning vond zij prettig, maar uiteindelijk moet ze het toch zelf doen. Hulp bij het probleem leek haar lastig Ervaringen met de behandeling Over het algemeen valt op dat het eetdagboek iedereen is bijgebleven en drie cliënten dit als bijdrage aan de ervaren effectiviteit van de behandeling hebben omschreven. Van de andere opdrachten werden er maar drie specifiek benoemd (negatieve gedachtes omzetten in positieve, wie ben ik en doelen stellen ). Één cliënt vertelde dat de opdrachten erg leken op opdrachten die zij in een eerdere behandeling voor het eetprobleem heeft moeten doen/maken. De momentbeschrijvingen in het eetdagboek waren hier wel een toevoeging op. Het forum is door niemand gebruikt, dit werd dus ook niet beoordeeld als effectief voor de behandeling. Ook zou je kunnen zeggen dat het daadwerkelijke contact met de hulpverlener als positief werd ervaren, maar dat er verbetering behoeft wat betreft vormen van contact (face-to-face en/of telefonisch contact als toevoeging op de berichten in de behandeling) en frequentie van contact (aan het eind van de behandeling mag vaker contact worden gezocht alvorens een cliënt af te sluiten). Opvallend is ook dat bij één cliënt het buddy-contact niet is aangehaald, terwijl de situatie hier wel op aanstuurde; de cliënt reageerde al geruime tijd niet meer op 18

19 berichten van de hulpverlener. Daarbij valt ook op dat drie cliënten aangaven vanuit het behandelprogramma te zijn afgesloten: deze cliënten en/of de hulpverleners van deze cliënten hebben zelf niet bewust geïnitieerd tot drop-out. Het is bij Etendebaas.nl zo dat wanneer er een bepaalde tijd niet wordt gereageerd, de cliënt wordt afgesloten. Bij twee cliënten komt dit doordat zij zelf niet meer hebben gereageerd op berichten van de hulpverlener (door de privésituatie met onder andere tijdgebrek) en bij één cliënt komt het door internet- en telefonieproblemen, waardoor zij geheel onbereikbaar was Verbeterpunten voor Etendebaas.nl Zoals reeds genoemd gaven twee cliënten aan dat telefonisch en fysiek contact in de behandeling aangeboden zouden moeten worden. Dit had een vast onderdeel van het programma moeten zijn. Daarnaast heeft één cliënt aangegeven dat een chatfunctie welkom was. Zo kan de cliënt een afspraak plannen met de hulpverlener om het één en ander uit te kunnen diepen die er niet uit zouden komen in een mail. Verder heeft één cliënt aangegeven dat het dieetvoorstel rekening had moeten houden met het aankomen van extra kilo s. Dit was voor haar juist een grote angst, die aanzet tot het oude patroon met crashdiëten en ongezond afvallen. Één cliënt heeft aangegeven dat er meer nadruk moest komen op wat de behandeling precies inhoudt, voordat je er helemaal in zit. Zij stelde voor dat er een lijst komt met dingen waar je je bewust van moet zijn voor je aan de behandeling begint, net na de aanmelding. Hierin moest dan een tijdsspanne worden aangegeven, zodat ook duidelijk is dat de behandeling een dagelijks terugkerend geheel is als je deze goed bij wilt houden. Verder werd door één cliënt aangegeven dat het eetdagboek uitgebreider had moeten worden aangeboden. Zij had graag gezien dat je ook aan kon geven wat je op een dag hebt gedronken, omdat dit erg belangrijk is bij het afvallen. Ook hadden er maten bij de verschillende onderdelen kunnen staan, zoals portie of aantal grammen. Een andere cliënt had ook een verbeterpunt voor de gebruiksvriendelijkheid van de website. Zij ondervond technische problemen bij het typen van een bericht. Zij twijfelde er wel over of dit niet aan haar eigen laptop lag, maar kon dit niet testen omdat zij het programma niet kon uitvoeren via haar Ipad. Één andere cliënt geeft dit ook aan en zegt hier bij dat het programma helemaal niet op Apple-apparatuur werkt, dus ook niet op haar Mac-computers thuis. Dit was een groot probleem, omdat zij daardoor op haar werkplek met de behandeling aan de slag moest. 19

20 3.3 Het PSD-framework In het interviewschema in bijlage IV staan de vragen die gesteld zijn over de verschillende onderdelen van het PSD-framework. Zo wordt duidelijk op welke manier de factoren zijn bevraagd en hoe deze dus precies zijn ingevuld vanuit het aangepaste PSD-framework van Kelders et al. (2012) Primary task support Cliënten vonden dat tunneling duidelijk aanwezig was in het programma. Vier van de vijf geïnterviewden hebben gezegd dat het programma een vast format heeft. Zij hebben aangegeven dat het programma voor iedereen op dezelfde manier werd doorlopen. Daarnaast vond iedereen dat zij zelf controle hadden op het verloop van de behandeling. Volgens drie cliënten kwam dit door de snelheid waarmee je de opdrachten inleverde en volgens twee anderen door de mogelijkheid tot aangeven van twijfels over opdrachten of ergens nog niet klaar voor te zijn geweest. Één cliënt heeft specifiek aangegeven dat niet alle stappen nodig waren geweest, omdat ze zelf al vrij snel de kern van het probleem had gepresenteerd. Tailoring was volgens vier cliënten wel aanwezig, omdat zij alleen informatie kregen die op hen van toepassing was. Één cliënt heeft gezegd dat er per deelnemer nuances zijn op basis van de ingevulde intake zodat er een op maat gemaakt hulpplan ontstond. Daarnaast werd aangegeven dat het programma deels algemeen en deels aangepast was. Één cliënt heeft aangegeven dat zij teksten heeft ontvangen die niet geheel op haar van toepassing waren en dat zij er zelf uit moest halen wat op haar van toepassing was. Het programma was volgens drie cliënten gepersonaliseerd door de begeleiding. Hierin had volgens één cliënt wel meer verdieping mogen zijn. Één cliënt heeft aangegeven dat niet alles uit de intake is opgepikt tijdens de behandeling. Één cliënt heeft aangegeven dat zij juist wilde weten wat precies op haar van toepassing zou zijn. Als het gaat om self-monitoring vonden vier cliënten dat het overzicht van de voortgang van de behandeling duidelijk werd aangegeven en zichtbaar was. Één cliënt vond dit aan de ene kant fijn en verhelderend en aan de andere kant werkte het beangstigend voor haar. Één cliënt heeft gezegd dat het wellicht wel aanwezig was, maar het niet is opgemerkt. Simulation werd niet specifiek vanuit het programma aangeboden. Toch vonden vier cliënten wel dat op de één of andere manier de oorzaken en gevolgen van het gedrag duidelijk werden, doordat zij hier zelf al inzicht in hadden, doordat dat duidelijk werd in het eetdagboek of de hulpverlener dat goed zag en duidelijk en uitgebreid uitlegde. Één cliënt vond dat het helemaal niet duidelijk werd. 20

21 Voor vier cliënten was rehearsal niet duidelijk aanwezig in het programma. Twee cliënten gaven aan dat oefenen vooral aan jezelf was. Één cliënt was zeer tevreden over de oefeningen vanuit het programma en zei dat deze haar echt hebben geholpen, maar zij gaf wel aan dat er ook oefeningen waren die niet op haar van toepassing waren (zoals gezond eten, dit deed zij namelijk al) Dialogue support Letterlijke praise was er volgens alle vijf cliënten niet, maar de positieve insteek van de hulpverlener kon wel zo worden aangeduid (twee cliënten gaven specifiek aan dat de houding van de hulpverlener positief werd ervaren door de positieve bekrachtiging en het vriendelijke contact. Één cliënt heeft hier bij aangegeven dat ze hier altijd wel blij van werd. Vier cliënten geven duidelijk aan dat er geen sprake was van rewards. Wel werd de positiviteit van de hulpverlener als belonend gezien door drie cliënten. Reminders vanuit het programma werden door alle cliënten als positief ervaren. Je kreeg een -melding wanneer er een nieuw bericht van de hulpverlener of een nieuwe opdracht beschikbaar was en dit was volgens alle cliënten voldoende. Wel valt op dat bij twee cliënten een reminder vlak voor drop-out is uitgebleven. Één cliënt geeft hier bij aan dat bijvoorbeeld contact met haar buddy er misschien voor had kunnen zorgen dat zij door was gegaan met de behandeling, of dan haar twijfels had kunnen aangeven. Van suggestion werd twee keer aangegeven dat dit niet aanwezig was in het programma. Wel werd volgens één cliënt haar eigen suggestie voor een dagschema goed opgepakt. Één cliënt heeft aangegeven dat er maar één bericht is geweest vanuit de diëtist en dat suggestion beter had gekund. Één cliënt heeft aangegeven dat er wel eetpatroon-suggesties werden gegeven, maar dat ze daar zelf geen gebruik van heeft gemaakt. Één cliënt zei zelf aan te hebben gegeven geen suggesties zoals recepten te willen ontvangen, maar wist niet of dit een reactie was op een suggestie vanuit het programma. Similarity kwam niet duidelijk naar voren in het programma. Wel vonden alle geïnterviewden dat de hulpverlener herkenning bood. Één cliënt heeft hierbij ook specifiek aangegeven herkenning te hebben gevonden in de gespreksvaardigheden die de hulpverlener gebruikte en dit maakte de persoon voor haar meer echt. De factor liking kwam niet heel duidelijk naar voren uit de interviews. Echt visueel aantrekkelijk vonden de cliënten het programma niet, maar volgens drie cliënten was het goed voor wat het moest doen. Één cliënt heeft aangegeven dat het er allemaal wel goed uitzag en een ander zei dat de website overzichtelijk was en duidelijk was waar je wat kan vinden. Één 21

22 cliënt vond de kleuren van het programma wel mooi maar snapte de keuze voor de foto s niet. Zij vroeg zich af waarom deze mensen daar stonden, en vertelde dat je beter foto s van eten kan gebruiken, of bijvoorbeeld een meetlint Social support Geen van de cliënten heeft gebruik gemaakt van het forum, omdat zij hier geen tijd voor hadden of er geen goed gevoel bij hadden.. Er is daarom alleen gevraagd of de verschillende aspecten van social support volgens de respondenten aanwezig waren en dus aangeboden werden vanuit het programma. De antwoorden hierop worden hieronder besproken. Social learning was volgens drie cliënten waarschijnlijk wel aanwezig in het forum. Twee cliënten gaven aan dat fysiek contact in dit geval beter was geweest dan het contact dat je op een forum kan hebben met lotgenoten.twee cliënten wisten hier geen antwoord op te geven. Social comparison was volgens twee cliënten waarschijnlijk niet aanwezig. Één cliënt zei dat dit wel mogelijk was geweest en één cliënt zei dat er op het forum misschien wel vrouwen waren geweest waar zij aan had kunnen relateren. Normative influence werd volgens geen van de cliënten duidelijk door bijvoorbeeld succesverhalen van vroegere deelnemers van de behandeling. De norm van gezond gedrag was volgens drie cliënten wel duidelijk terug te vinden in de tekst op de website of in het mailcontact met de hulpverlener. Één cliënt vond de norm niet duidelijk en heeft deze gemist. Zij vond dat er te weinig sturing is geweest vanuit de behandelaar en dat zij het allemaal zelf moest doen. Cooperation werd volgens vier cliënten waarschijnlijk wel aangeboden door middel van het forum. Hier werd volgens één cliënt niet specifiek op gewezen en volgens twee andere juist wel, maar het was aan jezelf om er gebruik van te maken (of niet). 3.4 Uit de studie van Koudijs (2011) Kenmerken van de behandeling Wachtlijst Vier cliënten hebben in de wachtlijstconditie van de RCT gezeten. De wachtlijstconditie werd door twee mensen positief ingevuld, maar zij konden zich wel voorstellen dat het ook een negatief effect kon hebben. Twee cliënten hebben de wachtlijstconditie als negatief ervaren, omdat de stap om aan de behandeling te beginnen al erg groot was en het daardoor vervelend was dat zij niet direct konden beginnen. Bij één cliënt is het vooral negatief ervaren doordat 22

23 de eerdere planning nu anders ingevuld werd en bij de ander is vooral de gewichtstoename in de wachtlijstperiode een belemmering geweest. Voor deze cliënt was de gewichtstoename een deel van de reden tot drop-out Behandeling via internet Je zou kunnen zeggen dat andere vormen van contact volgens alle cliënten wenselijk waren. Volgens twee cliënten heeft het feit dat de behandeling via internet werd gevolgd er niet toe bijgedragen dat zij voortijdig zijn gestopt. Drie cliënten hebben aangegeven dat het misschien wel anders was gelopen als de behandeling face-to-face was gevolgd, omdat fysiek contact beter en sneller zou werken en dus effectiever zou zijn geweest. Over het algemeen valt het op dat vier cliënten in het interview op een bepaald moment aangaven dat telefonisch (2x) en/of fysiek contact (3x) zou hebben meegeholpen in de behandeling. Twee cliënten hebben aangegegeven dat telefonisch contact vanuit het programma een vast onderdeel zou kunnen worden. Één cliënt geeft aan dat een combinatie van online behandelen en persoonlijk contact ideaal zou zijn geweest Confrontatie Cliënten dachten verschillend over de confrontatie van de behandeling. Drie cliënten hebben aangegeven dat de behandeling niet als confronterend is ervaren. Één cliënt gaf aan dat een bepaalde opdracht erg confronterend was, een oefening met het uitkleden voor een spiegel. Hier bleek zij nog niet klaar voor te zijn. Voor deze cliënt lijkt dit ook samen te hangen met drop-out, zij is gestopt na deze confrontatie. Twee cliënten hebben aangegeven dat zij vooral meer inzicht hebben gekregen in dingen die ze al wisten zoals het ontspanning zoeken in snoepen en het zichzelf geen doelen kunnen stellen. Dit zou ook onder confrontatie kunnen vallen, maar is niet negatief ervaren. Dit hangt dus ook niet samen met drop-out Regelmaat van de contacten Regelmaat in de contacten was over het algemeen wel aanwezig in de behandeling. Vier cliënten hebben aangegeven dat het contact ingepland was en bijvoorbeeld op vaste dagen gebeurde. Één cliënt gaf aan dat dit niet het geval was, maar er altijd wel binnen een paar dagen reactie was. Het regelmatige contact is als prettiger ervaren dan het onregelmatige contact dat bij twee cliënten vlak voor de drop-out aanwezig was. Één van de twee cliënten heeft aangegeven dat dit vanuit haarzelf kwam en ziet dit dus niet als reden voor de drop-out. 23