Digitale disruptie in de zorg

Transcriptie

1 Digitale disruptie in de zorg Visie en regie nodig voor standaardisatie en ontwikkeling digitale infrastructuur in de zorg Zorg ervoor dat de patiënt zelf zijn gegevens kan beheren Doorbreek het verzuilde zorgsysteem Vergelijking zorgcommunicatie Estland & Nederland Een kwestie van willen

2

3 1 Inhoud Digitale disruptie...3 drs. T.M. (Dorrit) Gruijters, directeur Coincide BV Een kwestie van willen...4 drs. ing. A.H.J. (Arnold) Moerkamp, voorzitter raad van bestuur Zorginstituut Nederland prof. dr. J.A.M. (Jan) Kremer, voorzitter Kwaliteitsraad Vergelijking zorgcommunicatie Estland en Nederland...7 ir. drs. J.E.P. (Han) Tanis, directeur Vecozo drs. A.E. (Arno) Timmermans, voorzitter raad van bestuur Westfriesgasthuis Power to the patient: waarom de persoonlijke gezondheidsomgeving noodzakelijk is...14 H.P.J.M. (Henk) Valk MBA, CEO Philips Benelux Laat 1000 bloemen bloeien...18 drs. D.M.F. (David) Jongen, voorzitter raad van bestuur Zuyderland Disruptief of Creatief?...20 J.W.M. (Joep) Verbugt, voorzitter raad van bestuur GGZ Eindhoven Huisarts, patiënt en digitalisering: op weg naar betere zorg...23 prof. dr. P.J.E. (Patrick) Bindels, hoogleraar huisartsengeneeskunde Erasmus Medisch Centrum Dokters samen op een lijn...26 dr. M.C.G. (Marcel) Daniëls, algemeen voorzitter Federatie Medisch Specialisten mr. N.A. (Ella) Kalsbeek, voorzitter Landelijke Huisartsen Vereniging Doorbreek het verzuilde zorgsysteem...28 prof. dr. J.M.M. van Lith, voorzitter Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie Maak je op voor de zelfmetende en -wetende mens...32 A.I.C.M. (Anke) Vervoord MBA, directeur De Hart&Vaatgroep Met nieuwe technologie terug naar de menselijk maat...35 drs. H.J. (Bert) van der Hoek, voorzitter raad van bestuur De Friesland Zorgverzekeraar Digitale thuiszorg...37 prof. dr. D.H. (Douwe) Biesma, voorzitter raad van bestuur St. Antonius Ziekenhuis Van zorgen vóór, naar zorgen dát E-health verandert rol verpleegkundigen en verzorgenden drastisch...39 J.H. (Henk) Bakker MHA, voorzitter Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland Verwijzingen...40 Coincide...41 Colofon...41

4 zelfmetende patient 2 e-estonia verkeersregels electronisch patientendossier privacy bedrijfsstrategie zelfredzaamheid uitwisseling standaarden co-creatie authenticatie opt in opt out landelijk schakelpunt patient in the lead security informatieberaad Peer pressure disruptie informatie akkoord visie Internet of Things digitale thuiszorg patient autorisatie leiderschap persoonlijk empowerment gezondheidsdossier identificatie verbinden digitale disruptie creatieve innovatie spelregels devices apps Samenwerken big data e-health tools Menselijke maat artifical intelligence regie e-residency digitalisering doorzettingsmacht interoperabiliteit personalisatie infrastructuur zelfmonitoring Patient journey DigiD bekostiging

5 Digitale disruptie in de zorg 3 Dorrit Gruijters Digitale disruptie in de zorg, niet in de letterlijke betekenis van het woord disruptie maar zoals het ook wordt gebruikt; breken met traditie. Opschudden van de gevestigde orde door vernieuwende producten of organisatievormen. Disruptie is soms nodig om ons te verleiden of te dwingen tot verandering, want van nature is de mens behoudend. Al sinds de jaren negentig ontwikkelen de digitale mogelijkheden zich in hoog tempo in onze directe omgeving; zowel in de consumenten als de zakelijke wereld. Van een inbelverbinding naar continue online via 5G of glasvezel. Van data inkloppen tot kunstmatige intelligentie. Van vaste draadjes tot het internet of things. De zorg is medisch zeer innovatief, maar organisatorisch een zeer behoudende sector die slechts langzaam digitaliseert. Disruptie zal helpen om de digitale mogelijkheden sneller in te zetten in de zorg; ten behoeve van hogere kwaliteit en effectiviteit. Gelukkig staat het digitale thema al overal hoog op de agenda; van overheid, aanbieders, verzekeraars tot patiënten. We willen allemaal wel. Maar doen we wel genoeg? Alle stakeholders benadrukken het belang van visie, spelregels, standaarden en regie en vinden dat afspraken afgedwongen moeten worden. Met de Nederlandse gecontroleerde marktwerking is er in principe geen rol voor de overheid om als doorzettingsmacht op te treden. Maar wie moet de regie dan hebben? Een goede start daarvoor is het Informatieberaad Zorg. Een bestuurlijke samenwerking tussen het zorgveld en de overheid om tot afspraken te komen over de inrichting en het onderhoud van standaarden en voorzieningen. Afdwingen kan dan door de NZa, IGZ of kwaliteitsinstanties. De disruptie zullen we met elkaar bewerkstelligen door middel van peer pressure, wellicht de meest effectieve vorm voor verandering in een kennisintensieve sector. Zeker in een land als Nederland waarbij een centrale autoriteit weinig gezag heeft. Verschillende bestuurders geven in deze publicatie hun visie op digitale innovatie in de zorg. Ideeën in de artikelen zijn voortgekomen uit onderlinge discussies en uit gesprekken met buitenlandse collega s, waarbij vooral Estland als voorbeeld heeft gediend. Estland heeft begin jaren negentig er voor gekozen om de samenleving digitaal in te richten en te ondersteunen. Basis elementen van het succes zijn (1) visie op de toekomst, (2) ambitie om voorloper te zijn en (3) centrale afspraken over de inrichting van de infrastructuur, veilige data uitwisseling en een sterk autorisatie en authenticatie systeem. In de tweede helft van 2017 is Estland voorzitter van de EU en zal digitalisering hoog op de EU agenda staan. We zullen er zeker meer over gaan horen. Deze publicatie is samengesteld door Coincide BV, een organisatie die het innovatieproces van de zorgsector wil faciliteren. We verbinden directies en bestuurders van zowel Nederlandse als buitenlandse organisaties met elkaar om kennisontwikkeling en innovatie te stimuleren. Zo willen wij besluitvormers ondersteunen bij het aanjagen van vernieuwing voor optimale samenwerking en duurzame verbetering van de zorg in Nederland. drs. T.M. (Dorrit) Gruijters directeur, Coincide BV

6 4 Arnold Moerkamp Jan Kremer Een kwestie van willen drs. ing. A.H.J. (Arnold) Moerkamp, voorzitter raad van bestuur Zorginstituut Nederland prof. dr. J.A.M. (Jan) Kremer, voorzitter Kwaliteitsraad Nederland heeft goede gezondheidzorg. Wat we ook van verschillende internationale ranglijsten vinden - in sommige staan we zelfs aan kop in Europa - we zitten altijd in de bovenste regionen. Toch zijn alle zorgpartijen in Nederland het erover eens dat we de volgende stap naar betere en betaalbare gezondheidzorg gaan missen als we geen vaart maken met verdere digitalisering vanuit het perspectief van de patiënt/burger. Digitalisering van persoonsgegevens gebeurt overal. Gemeenten doen het, de belastingdienst doet het, banken doen het. Maar in de gezondheidzorg lijkt daar een taboe op te rusten. Je kunt overal in de wereld met dezelfde creditcard geld uit de muur krijgen, maar je gezondheidsgegevens bekijken en uitwisselen blijft in dit land vaak een utopie. Gek eigenlijk. Gezondheid is voor de meeste mensen toch een van de belangrijkste waarden in het leven. De Nederlandse zorgtop is het over één ding eens: dwing de totstandkoming van een persoonlijk gezondheidsdossier nu eindelijk eens af. Dwing af dat de patiënt zelf overzicht krijgt over zijn gegevens, dat hij deze kan beheren en zorg ervoor dat het gebruik van het dossier door derden goed wordt gelogd om de privacy en veiligheid te waarborgen. Overheidsinterventies zijn in het huidige tijdsgewricht, waar gezag niet zondermeer wordt aanvaard, niet altijd populair. Dat men zich niettemin eensgezind tot de overheid richt om hier de regie te nemen demonstreert des te meer de gevoelde urgentie.

7 5 Zorg ervoor dat patiënt zelf zijn gegevens kan beheren en dat het dossier goed wordt gelogd om de privacy en veiligheid te waarborgen. Zorginstituut Nederland en zijn Kwaliteitsraad 1 zien het belang van digitale toegang en uitwisseling van (real life) gezondheidsdata als een belangrijke voorwaarde voor de verbetering van de kwaliteit van zorg. Om die reden zullen we de eisen, die zowel aan de inhoud als aan de interoperabiliteit van elektronische dossiers gesteld worden, als kwaliteitsstandaard kwalificeren. Dat betekent dat het registreren volgens vastgelegde standaarden niet meer vrijblijvend is. De totstandkoming van spelregels is via het Informatieberaad onder leiding van VWS al een heel eind op streek. Zover zelfs, dat de voorzitter van dat beraad, SG Erik Gerritsen, op de HIMMS 2017 in Orlando de verwachting uitsprak dat doorzettingsmacht voor de totstandkoming niet nodig is 2. Voor ons is het geen technisch kunstje, maar een essentiële voorwaarde voor verdere verbetering van de kwaliteit van de gezondheidzorg in ons land. Het Zorginstituut heeft de ambitie kwaliteitsverbetering te stimuleren en inzichtelijk te maken voor burgers waardoor zij goed geïnformeerd en zelfstandig, weloverwogen keuzes kunnen maken over de zorg waar zij op zijn aangewezen. Waarden als keuzevrijheid en zelfbeschikking staan daarbij centraal. We zien het als onze verantwoordelijkheid om de voorwaarden daarvoor te realiseren. Dat wil zeggen: Voor iedereen moet kenbaar zijn wat goede zorg is voor een bepaalde aandoening of combinatie van aandoeningen. De burger moet op toegankelijke wijze inzicht hebben in zijn eigen gezondheidssituatie en beheerder zijn van de informatie die daarover, waar dan ook, beschikbaar is. De kwalitatieve uitkomsten van behandelingen moeten per instelling inzichtelijk en openbaar zijn. De burger moet zijn persoonlijke gezondheidssituatie kunnen koppelen aan de transparante uitkomsten van behandelingen. De burger moet zichzelf en de relevante behandelingen kunnen spiegelen aan de resultaten van vergelijkbare groepen. Met het laatste punt gaan we een stap verder dan het veelgeprezen en aangehaalde Estlandse elektronische patiënten dossier. Daarmee bieden we niet alleen toegang tot de eigen data (een bloody shame dat je als patiënt nog steeds je eigen gegevens bijeen moet rapen) maar ook de mogelijkheid voor een soort benchmark van patiënten met soortgelijke aandoeningen en mogelijke behandelingen, waardoor de relevantie van je eigen data toeneemt. Waarom kan Toon 3 van Eneco ons individuele energieverbruik wel real-time vergelijken met een groep mensen met eenzelfde soort huis en huishouden? Waarom zou zo n vergelijking niet mogelijk zijn voor mensen met gelijksoortige aandoeningen? Geslacht, leeftijd en co-morbiditeit zijn relevante filters om kwaliteitsvergelijkingen en keuzes te kunnen maken. En laat de burger vooral zelf zijn wegingsfactoren voor de verschillende aspecten van kwaliteit invullen. Voor de één is de klinische kwaliteit het belangrijkst, voor de ander misschien de voorzieningen, en voor weer een ander of de dokter aardig is. In de langdurige zorg, waar kwaliteit van leven het kwalitatieve ijkpunt is, is dat helemaal relevant. Het voorgekookt aanbieden van kwaliteitsinformatie aan burgers door een jaarlijkse uitvraag van kwaliteitsindicatoren hoort straks tot de verleden tijd. Registratie aan de bron en van de bron rechtstreeks naar de patiënt. Wat een administratieve lastenverlichting zal dat betekenen. Naast afspraken over de inhoud en de standaardisering van informatie en informatieuitwisseling moet het vervoer van de informatie goed en veilig geregeld zijn. Daarbij zouden we heel goed kunnen aansluiten bij het Personal Health Train concept van het Dutch Techcentre for Life Sciences 4. Dat is weliswaar voor het gebruik van onderzoeksdata opgezet, maar kan als concept uitstekend dienen als railway voor de persoonlijke gezondheidsdossiers.

8 6 Om het persoonlijke gezondheidstreintje langs alle relevante registraties van het ziekenhuis, de huisarts, de persoonlijke apps en andere real life patiëntregistraties te laten rijden om de informatie op te halen, is ook nog persoonlijke, beveiligde identificatie nodig. De wet Generieke Digitale Infrastructuur (GDI) is daarvoor belangrijk. Eind maart 2017 is de consultatie voor de 1 e tranche afgesloten. Laten we hopen dat een nieuw kabinet en een nieuwe Tweede Kamer de Wet GDI als een prioriteit zien. En zo niet, wat let ons eigenlijk om het privaat te regelen? Waarom niet aansluiten bij initiatieven als idin, waarmee de banken werken? Het gaat immers om wilsovereenstemming tussen private partijen die de kwaliteit van zorg willen verbeteren. We weten het, de eindeloze privacy-discussie, het EPD trauma. Welbeschouwd kunnen we stellen: Privacy is beslist een issue, maar met de moderne versleuteltechnieken, blockchaintechnologie en de volledige zeggenschap van de burger zelf, is de voorgestelde digitale aanpak veiliger dan de huidige lokale systemen, soms zelfs nog papier. Alleen niets registreren is veiliger. En wie dat wil, be our guest. Het is vooral een kwestie van willen. Alles kan. Geef ruimte aan diegenen die willen. De voorgestelde digitale aanpak is veiliger dan de huidige lokale systemen.

9 7 Han Tanis Arno Timmermans Vergelijking zorgcommunicatie Estland en Nederland ir. drs. J.E.P. (Han) Tanis, directeur Vecozo drs. A.E. (Arno) Timmermans, voorzitter raad van bestuur Westfriesgasthuis Digitale communicatie in Estland De digitalisering in Estland loopt voorop in Europa en zelfs in de wereld. Het succes wordt bepaald door een vijftal factoren: 1. Eén veilige digitale identiteit. 2. Eén gedeelde infrastructuur: de X-Road, een communicatieplatform dat applicaties en databases met elkaar verbindt. 3. Gegevensuitwisseling op basis van opt-out. 4. Centrale regie, met top down beslissingen vanuit de overheid. 5. Greenfield situatie: nieuwe start na zelfstandigheid in 1991 (geen historie van systemen). De voorsprong op het gebied van digitale communicatie is mede ontstaan omdat het land geen natuurlijke rijkdommen heeft en daarom wil excelleren in efficiëntie. Gedurende de afgelopen tien jaar is vanuit één architectuurvisie door de overheid gewerkt aan het digitaliseren van de samenleving. Deze architectuur omvat ook de zorgcommunicatie van het land. Door middel van regelgeving is standaardisatie van infrastructuur, gegevensuitwisseling en beveiliging afgedwongen.

10 8 Zorgcommunicatie in Estland De architectuur van de zorgcommunicatie in Estland ziet er op hoofdlijnen als volgt uit: Elke Est heeft de beschikking over een identiteitskaart met chip of een speciale mid geïntegreerd in de mobiele telefoon, waarmee identificatie en authenticatie mogelijk is. De identiteitskaart wordt van overheidswege verstrekt en kan gebruikt worden in het zakelijke en het privé verkeer. De identiteit is gekoppeld aan een rol waarmee een persoon op dat moment inlogt. Via eenzelfde kaart is het voor zowel de patiënt mogelijk om zijn eigen gezondheidsgegevens (en andere gegevens zoals belastingen) te raadplegen, als voor de zorgverlener om gegevens van deze betreffende patiënt in te zien. Kernelement verder is de X-Road die functioneert als een service bus. Hiermee worden applicaties en databases via het internet op een veilige manier met elkaar verbonden. Estland kent een deels gedecentraliseerde en deels gecentraliseerde infrastructuur. Zo wordt bijvoorbeeld al het medisch beeldmateriaal centraal opgeslagen en moet er ten behoeve van statistische doeleinden verplicht een afslag worden gemaakt naar een centrale database van de overheid. Andere systemen worden via de X-Road bevraagd wanneer dat nodig is. Identificatie, authenticatie en autorisatie.

11 9 Zorgcommunicatie in Nederland De architectuur van de zorgcommunicatie in Nederland ziet er op hoofdlijnen als volgt uit: In Nederland hebben zorgverleners de beschikking over een UZI-pas en/of een VECOZO certificaat als digitaal inlogmiddel. Patiënten kunnen soms gebruik maken van DigiD met SMS authenticatie, maar het gebruik hiervan is beperkt, omdat het niveau van beveiliging voor medische gegevensuitwisseling als onvoldoende wordt beschouwd. Er zijn twee landelijke infrastructuren in Nederland die vergelijkbaar zijn met de X-Road in Estland: het Landelijk Schakel Punt (LSP) en VECOZO. Beiden hebben een specifiek toepassingsgebied. Het LSP wordt gebruikt voor communicatie tussen huisartsen en huisartsenposten, voor communicatie over medicatie tussen apothekers, huisartsen en ziekenhuizen, voor communicatie tussen jeugdgezondheidszorginstellingen onderling én met het RIVM. VECOZO wordt vooral gebruikt voor administratieve berichtuitwisseling tussen zorgverzekeraars, gemeenten (via RINIS Gemeentelijk Gegevens Knooppunt) en zorgaanbieders. Het LSP maakt gebruik van een besloten netwerk, terwijl VECOZO gebruik maakt van het publieke internet (zoals in Estland ook het geval is). Naast VECOZO en het LSP zijn er andere infrastructuren en applicaties zoals kwaliteitsregistraties, Zorgdomein (voor verwijzingen van de huisarts naar het ziekenhuis), Zorgmail en diverse regionale IHE/XDS infrastructuren voor met name medisch beeldmateriaal. De laatst genoemde kent geen landelijke dekking.

12 10 Functionaliteit en statistieken LSP en VECOZO LSP Opvragen professionele samenvatting huisarts Medicatiegegevens (apotheek, huisarts, huisartsenpost, ziekenhuis, GGZ en VVT) Dossier overdracht in de JGZ Vaccinatie en hielprikscreening JGZ en RIVM Pilot 2017: uitwisseling laboratoriumgegevens Pilot 2017: beschikbaarheid samenvatting huisarts en medicatie op de ambulance Pilot 2017 / 2018: ketenzorg Pilot 2017 ontsluiting samenvatting huisarts en medicatiegegevens naar patiëntportalen VECOZO (niet limitatief) Controle Op Verzekering (COV) Declaratieportaal Zvw / Aanvullende Verzekering Overstapservice verzekerden Inschrijving op naam huisartsen Machtigingenportaal Berichtuitwisseling indicaties en declaraties Wlz, Wmo en JW met Gemeenten en Zorgkantoren Zorginkoopportaal DOT Grouper LSP 11 miljoen unieke toestemmingen 90% huisartsen, 98% huisartsenposten, 95% apotheken en 92% ziekenhuizen > 200 miljoen transacties per jaar medicatie opvragingen per week huisarts opvragingen professionele samenvatting per week VECOZO (2016) > zorgpraktijken aangesloten gebruikers met VECOZO certificaat, UZI-pas gebruikers 2,1 miljard transacties per jaar 69 miljard ingediende bedragen voor Zvw, AV, Wlz, Wmo en JW > zorgcontracten via het inkoopportaal Overeenkomsten zorgcommunicatie Estland en Nederland Estland is duidelijk verder als het gaat om zorgcommunicatie. Desondanks lijkt de architectuur op de Nederlandse situatie. Het LSP lijkt qua opzet op de X-Road. In beide situaties worden berichten op basis van HL7v3 uitgewisseld tussen partijen. Beide landen kennen een (deels) gedecentraliseerde opzet. Waarbij een centrale applicatie voorziet in autorisaties en indexering van gegevens, zodat van elke patiënt bekend is waar informatie is opgeslagen. Gebruik wordt gemaakt van een nationaal nummer om patiënten uniek te kunnen identificeren. Ook in Estland loopt al het administratieve verkeer over X-Road naar de centrale zorgverzekeraarsinstantie. Dit is vergelijkbaar met VECOZO, waarbij in Nederland meer dan één verzekeraar is gekoppeld. Verschillen zorgcommunicatie Estland en Nederland Er zijn uiteraard ook verschillen. Als gekeken wordt naar de factoren die het succes van Estland bepalen, is eigenlijk de X-Road de gemeenschappelijke deler in de vorm van het LSP en VECOZO. Alle andere factoren zijn verschillend. Zo is er in Nederland nog geen authenticatiemiddel voor burgers beschikbaar dat voldoet aan de hoge eisen voor medische communicatie. Verder kent Nederland een opt-in benadering die aanzienlijk complexer is dan opt-out, maar ook een grote barrière vormt bij het verkrijgen van een compleet medisch dossier. In Estland zijn er van de 1,3 miljoen Esten overigens ongeveer 400 die voor de opt-out hebben gekozen. De Nederlandse overheid wil geen rol spelen in (grote) ICT projecten en ook zo min mogelijk eigenaar zijn van infrastructuur, terwijl in Estland de gehele infrastructuur wordt verzorgd door de overheid. Tenslotte bouwt Nederland voort op historische, gegroeide applicaties en infrastructuur terwijl men in Estland in hoge mate met een greenfield situatie te maken had. In Nederland is veel minder sprake van een geïntegreerde benadering, gegevensuitwisseling vindt landelijk en regionaal plaats via gefragment-

13 11 eerde infrastructuren. Zo zijn bijvoorbeeld patiëntregistraties niet gekoppeld aan een landelijke broker functie. Ook is de uitwisseling van medisch beeldmateriaal niet landelijk beschikbaar en gestandaardiseerd. De aanpak van patiëntportalen in Nederland in het kader van MedMij is anders dan in Estland. Daar is één portaal beschikbaar vanuit de overheid. In Nederland streven we naar meerdere portalen, die commercieel worden aangeboden en via een gestandaardiseerd afsprakenstelsel kunnen communiceren met de systemen van zorgaanbieders. Dit stimuleert innovatie, maar vereist tegelijkertijd veel meer afstemming, doorlooptijd en een businessmodel om van de grond te komen. Een overheersend verschil is de rol van de overheid. In Estland wordt beleid, standaardisatie en realisatie van zorgcommunicatie in belangrijke mate door de overheid geregeld. In Nederland heeft de overheid tot op heden een minder dominante rol gespeeld. Tevens is er sprake van meer fragmentatie en als gevolg hiervan een, ten opzichte van Estland, achterblijvende (landelijke) infrastructuur voor zorgcommunicatie. Beschouwing Estland is een zeer aansprekend land als het gaat om digitalisering en zorgcommunicatie. Er is jaren consequent gebouwd, op basis van een landelijk dekkende architectuur tegen zeer acceptabele kosten. Welke lessen kan Nederland leren van Estland? De belangrijkste succesfactor in Estland is de digitale identiteit voor burgers en bedrijven. In Nederland zal het waarschijnlijk nog enige tijd duren voordat iedereen die dat wil over een authenticatiemiddel kan beschikken dat voldoet aan de eisen. Gelukkig is er in de politiek veel aandacht voor dit onderwerp en zal het nieuwe kabinet hopelijk de gemaakte plannen met voortvarendheid implementeren. Met deze gehoopte voortvarendheid sluit de Nederlandse situatie gelijk ook beter aan op de Estse. Gewaakt moet worden voor het risico dat er in Nederland verschillende authenticatiestelsels ontstaan. In Estland heeft men gekozen voor één stelsel met het hoogste niveau van authenticatie, voor iedere burger. In Nederland differentieert men naar niveaus, waardoor de zorg het risico loopt dat applicaties die beschikbaar komen niet toepasbaar zijn. Een andere component die zeer bepalend is voor het succes in Estland is de centrale X-Road: de veilige communicatie infrastructuur, inclusief centrale voorzieningen, waarop alle diensten nonconcurrentieel ontsloten worden. Nederland kan dit succes kopiëren voor de zorg door de uitbouw van het LSP en VECOZO. Indien het business plan van de VZVZ wordt uitgevoerd (verbreding van communicatie over medicatie, laboratoriumuitslagen en spoedzorg), er een landelijke dekking komt voor medisch beeldmateriaal, een kwaliteitsregistratie systeem via een landelijke broker met een gekoppelde beheerorganisatie, wordt de Estse situatie, als het gaat om een landelijk dekkende communicatieinfrastructuur, benaderd. De visie daarbij moet zijn dat er een landelijke voorziening is voor diverse standaarden / typen berichten (HL7v3, IHE, HL7-HFIR, Vektis, ZIN, MedMij, etc.). Deze landelijke voorziening kan ook gebruikt worden om de regionale XDS netwerken onderling te koppelen. De VZVZ en VECOZO voorzieningen leggen hier al een belangrijke basis voor. Nederland laat zien dat ook buiten de overheid om, via financiering door zorgverzekeraars én met steun van vertegenwoordigers van patiënten en zorgaanbieders, hoogwaardige medische communicatie gerealiseerd kan worden. Om snel verdere voortgang te boeken is het noodzakelijk dat er een gedeelde visie is op de rol van alle actoren. Nu is het onder meer soms onduidelijk waarvoor de overheid verantwoordelijk is. De overheid moet een (belangrijke) rol hebben in het beleid, daarover is consensus. Belangrijk is dat er wetgeving komt die ontwikkelingen mogelijk maakt en stimuleert, onder meer op het gebied van authenticatie. De wet Generieke Digitale Infrastructuur (GDI) waarvan de eerste consultatie fase nu is afgerond, is daar een voorbeeld van.

14 12 Een gedeelde visie op de rol van alle actoren en wetgeving die ontwikkelingen mogelijk maakt en stimuleert. De effectiviteit van beleid staat of valt met de uitvoering. Laat duidelijk zijn wie de regie heeft over de uitvoering. In een goede samenwerkingsmodus met de beleidsmakers. Ook is het wenselijk dat de overheid het (her)gebruik van bestaande infrastructuur stimuleert. Het overheidsbeleid is op dit punt diffuus. Maak duidelijke keuzes welke standaarden gebruikt worden voor welke (landelijke) toepassingen (bv LSP/HL7v3 voor medicatie, XDS/ Dicom voor beelden) en dwing deze af (eerst belonen en daarna straffen) waarmee voorkomen wordt dat wildgroei ontstaat of men weer op de volgende belofte gaat wachten. Ook moeten privacy- en beveiligingsvereisten worden nageleefd. Dit is in de huidige situatie niet altijd het geval en zorgt ook voor een verstoring van het level playing field. Zeker is dat zonder een daadkrachtige overheid het onmogelijk is om binnen afzienbare termijn te komen tot een identificatie en authenticatie op het gewenste niveau. De basis in de vorm van bestaande infrastructuur en plannen is aanwezig. Visie, beleidsvorming en wetgeving, met oog voor de praktijk en daadkrachtig uitvoeren wat is afgesproken, lijkt de sleutel tot evenaring van het Estlandse succes.

15 13 Investeren in een vitale samenleving Bankieren voor Nederland De zorgsector moet innovatiekracht en ondernemerschap tonen om de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de Nederlandse zorg te waarborgen voor huidige en toekomstige generaties. Zo bevorderen we de kwaliteit van leven en behouden burgers zo lang mogelijk de regie over hun eigen leven. Met een sterk toenemende zorgvraag als gevolg van de vergrijzing is het van cruciaal belang dat we in de Nederlandse zorgsector veel meer inzetten op digitalisering en technologie. Van Estland en Finland hebben we geleerd dat de centrale overheid een regiefunctie vervult om de noodzakelijke randvoorwaarden te creëren. Sectorspecialist Michel van Schaik: Ik vergelijk de noodzakelijke ontwikkeling van digitalisering in de zorg vaak met de banksector. De financiële sector maakt gebruik van een wereldwijde infrastructuur waardoor mensen financiële transacties kunnen doen, onafhankelijk van plaats en tijd. Hierdoor kunnen veel meer transacties verwerkt worden tegen een fractie van de transactiekosten. Om de sterk toenemende zorgvraag aan te kunnen en betaalbaar te houden zal de zorgsector een vergelijkbare ontwikkeling moeten inzetten. De Rabobank zet zich al jaren in om via digitalisering informatie en dienstverlening voor iedereen toegankelijk te maken. Zo hebben we onlangs het platform IkWoonLeefZorg.nl gelanceerd. Hier is informatie te vinden over langer zelfstandig wonen, zorg en hulp, financiën én sociale activiteiten. Dit past in onze visie om ons steentje bij te dragen aan de kwaliteit van leven en zelfredzaamheid van mensen. Ook als het moeilijker wordt. Kijk op IkWoonLeefZorg.nl Een aandeel in elkaar

16 14 Henk Valk

17 15 Power to the patient: Waarom de persoonlijke gezondheidsomgeving noodzakelijk is H.P.J.M. (Henk) Valk MBA, CEO Philips Benelux Een persoonlijke gezondheidsomgeving is nu al mogelijk. Voorwaarde is dat er vanuit het veld veel samen wordt opgetrokken. We schrijven anno David drinkt een kop koffie en logt in op zijn persoonlijke digitale gezondheidsomgeving. Hij krijgt meteen een melding dat zijn gewicht verder is afgenomen, maar dat zijn bloeddruk nog steeds verhoogd is. Op zijn tijdlijn ziet hij hoe zijn gewicht gestaag gedaald is in de afgelopen zes maanden. Nog even doorzetten en dan zit hij op zijn streefgewicht. Terwijl hij door andere grafieken over verschillende aspecten van zijn gezondheid scrolt, ziet hij dat hij drie berichten heeft gekregen. Het eerste is van zijn cardioloog die graag de gegevens over zijn bloeddruk en hartslag wil inzien, ter voorbereiding op hun afspraak volgende week. David drukt op een button en deelt daarmee de betreffende gegevens met de specialist. Het tweede is een verzoek van Philips: of de cardiogegevens van zijn HealthWatch geanonimiseerd gebruikt mogen worden voor onderzoek. Dat vindt David goed; hij geeft Philips toegang tot zijn cardiogegevens. Het derde bericht is van het ziekenhuis en bevat de uitslagen van zijn prostaatonderzoek. David scant de gegevens, maar komt er niet helemaal uit. Hij maakt daarom gebruik van de mogelijkheid om met zijn uroloog te chatten over de vragen die hij heeft. Tot slot leest hij nog even een menusuggestie voor een maaltijd met een laag vetgehalte. Dan logt hij uit. Het is tijd om naar zijn werk te gaan. Een persoonlijke digitale gezondheidsomgeving die de patiënt echt centraal stelt. Waarover de patiënt zelf de controle heeft en waarin alle gegevens over zijn gezondheid worden geregistreerd zowel door hem zelf gemeten als door artsen en andere zorginstellingen geleverd dat is inderdaad iets voor de toekomst. Of niet? De noodzaak is er, de wil is er en ook de technologie is er: er bestaan zelfs al werkende oplossingen. Waarom is het er dan nog niet? De noodzaak Er vindt een verschuiving van zorg plaats, van het ziekenhuis naar de eerstelijnszorg of naar huis. Sommige functies hoeven immers niet in het ziekenhuis te blijven die kunnen beter (en goedkoper) op een andere locatie worden uitgevoerd. De opkomst en groei van e-health oplossingen faciliteert dit proces. Denk aan de mogelijkheid die huisartsen hebben om via een draagbaar echoapparaat scans te maken in de praktijk, in plaats van patiënten door te sturen naar het ziekenhuis. Of apps die het mogelijk maken om thuis glucosewaarden te meten, waardoor de patiënt deze zelf thuis kan bijhouden. Gezondheidsdata worden dus niet langer alleen in het ziekenhuis gegeneerd. Er zijn verschillende bronnen, die aan elkaar gekoppeld moeten worden om een volledig beeld van een patiënt te krijgen. Een persoonlijke digitale gezondheidsomgeving is de uitgelezen plek om dit te doen. Een platform waarop alle data kunnen worden verzameld, onafhankelijk van waar ze vandaan komen. En omdat alle data die verzameld worden betrekking hebben op de patiënt, is het logisch dat hij zelf de regie voert over dat platform en alle gegevens. Een persoonlijk digitaal platform, onder regie van de patiënt, waar alle data verzameld kan worden, onafhankelijk van waar deze vandaan komen.

18 16 Wil de patiënt dat wel? Sceptici wijzen naar de patiënt: die zou het niet willen. De vraag is: is dat omdat hij een elektronisch dossier, waarin al zijn gegevens te vinden zijn, niet ziet zitten óf is het omdat hij niet beseft welke voordelen dat voor hem zou kunnen hebben? De tijd dat de specialist het alleenrecht had op gezondheidsinformatie hebben we allang achter ons gelaten. De patiënt wordt steeds kritischer en mondiger. Via internet heeft hij toegang tot verschillende bronnen welke hem van informatie voorzien over ziekte en gezondheid. Maar juist over zijn eigen data heeft hij geen of maar moeizaam beschikking. Logisch beschouwd is dit een rare situatie. Tegelijkertijd zien we dat patiënten in landen, die wel een digitale gezondheidsomgeving hebben ingevoerd, over het algemeen snel om zijn. Zo kunnen burgers in Estland zeventig procent van hun eigen gezondheidsgegevens en die van hun minderjarige kinderen op eenvoudige wijze raadplegen. Minder dan drie procent van de bevolking maakt hier géén gebruik van. Ook artsen zijn goed te spreken over het gemak van een platform waarin zij alle informatie over hun patiënten kunnen vinden. Tot slot biedt het systeem ook een overvloed aan (geanonimiseerde) data voor wetenschappelijk onderzoek en monitoring door de overheid. Co-creatie binnen het zorg-ecosysteem Een persoonlijke gezondheidsomgeving waarin de patiënt de regie voert is dus wel degelijk mogelijk. In Estland nam de overheid een leidende rol. In Nederland zien we dat innovatie met name ontstaat binnen de driehoek patiënt - zorgverlener - industrie. Zo experimenteren enkele ziekenhuizen zoals het OLVG in Amsterdam met digitale patiëntenportalen, waarbij patiënten zelf hun gegevens kunnen inzien. Nadat OLVG het systeem in het najaar van 2016 in beide vestigingen introduceerde, steeg het aantal gebruikers in korte tijd van naar Nu verkent het ziekenhuis de mogelijkheden van een schil, waarmee ook informatie uit andere bronnen dan het ziekenhuis in het systeem opgenomen kan worden. Een dergelijke schil hebben we bij Philips al tot onze beschikking. Ons werkende prototype voor een persoonlijke gezondheidsomgeving weet informatie uit verschillende bronnen binnen het zorg-ecosysteem (patiënt, eerstelijnszorg, thuiszorg, specialist) te combineren en op een gebruiksvriendelijke manier te tonen. Het voorbeeld aan het begin van dit artikel komt uit dit prototype het is geen toekomstmuziek, het is nu al mogelijk. Zo krijgt de patiënt op eenvoudige wijze steeds meer inzicht in zijn eigen gezondheid en zal hij gestimuleerd worden de regie te nemen. Leg de spelregels vast Er zijn dus meer dan voldoende initiatieven, maar om tot succesvolle innovatie te komen, moet de driehoek worden uitgebreid met zorgverzekeraars en de overheid. Alle partijen binnen het zorgecosysteem hebben immers belang bij innovatie en hebben hun eigen rol hierin te spelen. Zo is het kosteloos delen van data via open API s een belangrijke voorwaarde voor het uitwisselen van gegevens. Data afschermen gaat ten koste van de snelheid waarmee geïnnoveerd kan worden. Zorginstellingen zullen dan huiverig zijn om te investeren en ontwikkelaars zullen niet weten op welk platform zij moeten voortborduren. Juist hierin zouden de overheid als wetgever en de verzekeraars als financiers een rol kunnen spelen stel de standaarden vast en maak de spelregels duidelijk, waarbij vrije uitwisseling van data is gegarandeerd. Dan kan écht vooruitgang worden geboekt. Als iedereen in het veld de uitdaging ziet en oppakt en er samen opgetrokken wordt, kan er in 2022 (en misschien wel veel eerder) een digitale gezondheidsomgeving bestaan, waarvan David, zijn familie en alle andere Nederlanders veel profijt kunnen hebben.

19 15 Connected solutions for better health A new approach is required to prepare for an increasingly complex value-based healthcare landscape. We believe the answer is in the intersection between professional healthcare and solutions for healthy living and wellness. We re providing interoperable software and solutions across the entire health continuum. To enable access to data that truly matters in ways that are easily accessible, contextually relevant and actionable. We aim to seamlessly and securely connect devices, systems and people and enable new forms of collaboration. It s our mission and our commitment to help you prepare for the next generation of healthcare delivery. It s at the heart of our mission to deliver connected solutions for better health. Learn more at Techonomy 2016 or

20 20 18 David Jongen Laat 1000 bloemen bloeien drs. D.M.F. (David) Jongen, voorzitter raad van bestuur Zuyderland In het begin van deze eeuw werkte ik als gemeentesecretaris bij de gemeente Den Haag. Als ambtelijke top hebben we daar zes jaar lang, met gedoogsteun van het college van B&W, gebouwd aan de meest klantgerichte gemeente van Nederland. En in die tijd, toch alweer een kleine twintig jaar geleden, waren e-governance en e-burgerschap al integraal onderdeel van die ambitie. Zo hadden we destijds al heel stevig als uitganspunt verankerd dat een burger zijn gegevens maar eenmalig hoefde in te voeren en dat deze gegevens meervoudig gebruikt konden worden. Iedere burger stond immers ingeschreven in de Gemeentelijke Basisadministratie. Hoe gek is het dan dat diezelfde burger voor elke dienst (bijvoorbeeld het aanvragen van een paspoort) weer opnieuw deze gegevens moest aanvragen? Een ander voorbeeld is het digitaal trouwen dat we destijds hebben ingevoerd. Via de website van de gemeente Den Haag kon een bruidspaar alle papieren rompslomp regelen en tegelijkertijd via diezelfde gemeentelijke pagina ook nog de bruidstaart bij de bakker bestellen. Het uiteindelijke trouwen moest natuurlijk nog wel fysiek gebeuren. In die tijd is op initiatief van de G4 gemeenten, met behulp van de VNG, ook veel tijd en moeite gestopt in standaardisatie van de landelijke infrastructuur voor ruim 400 gemeenten. Met wisselend succes overigens. Omdat er op authenticatie en identificatie vraagstukken destijds landelijk stilstand was, hebben we in mijn volgende baan bij het Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen (UWV) in samenwerking met vele grote partijen, zoals de Belastingdienst, de Sociale Verzekeringsbank en de Rijksdienst voor Wegverkeer, heel intensief gestuurd op een digitale overheid. Hieruit is onder andere DigiD ontstaan. Gebruikmakend van DigiD ontwikkelde elke organisatie vervolgens zijn eigen mijn domein met bijbehorende diensten; Mijn UWV, Mijn Belastingdienst etc. Vervolgens zijn Mijn Overheid en De Berichtenbox neergezet. De vooraf ingevulde aangifte is een mooi voorbeeld van een slimme e-dienst die heel veel gebruikt wordt. Alle informatie, zoals over inkomen, hypotheek en WOZ die de overheid (zowel rijk als gemeenten) al heeft, wordt panklaar aan de belastingplichtige aangeleverd en deze hoeft enkel nog een check uit te voeren. Heel klantvriendelijk. Dit heeft een enorme boost gegeven aan het gebruik van DigiD en de Berichtenbox en heeft geleid tot een enorme reductie van papiergebruik en portokosten. Veel vragen en discussies die in de zorg aan de orde zijn, zijn in andere publieke sectoren al geslecht. Enfin, ik zal daar niet te veel over uitweiden. Mijn punt is eigenlijk dat we in de zorg achterlopen in al deze ontwikkelingen. Veel vragen en discussies die op dit moment aan de orde zijn in de zorg zijn in andere publieke sectoren al geslecht. Ik weet niet hoe dat komt, maar ik weet wel dat in de zorg nog heel veel kansen en verbeterpunten liggen.

21 19 Als ik naar mijn eigen organisatie (Zuyderland) kijk, dan zie ik een Laat 1000 bloemen bloeien proces. We hebben e-health inmiddels in onze strategie een belangrijke plek gegeven. Wij willen een zeer patiëntgericht topklinisch huis zijn. Daarbij hoort een uitgebreide en slimme toepassing van e-health. Bovendien hebben wij de ambitie om binnen 8 jaar m2 af te bouwen. Dat betekent dat we minder patiënten gelijktijdig in huis hebben én dat we patiënten een kortere periode in huis willen hebben. Ook om dit te bereiken willen we stevig inzetten op e-health. Zodoende hebben we onszelf als organisatie een flinke druk opgelegd om daadwerkelijk aan de slag te gaan met e-health. Er zijn op het terrein van e-health vele ontwikkelingen en innovaties. In Nederland en in diverse andere landen. Maar een e-health toepassing op een goede manier in je eigen organisatie implementeren is ingewikkeld en kost tijd. Zoals vele andere ziekenhuizen willen wij e-health inzetten bij chronische patiënten. Zo zijn we intensief aan de slag met de Parkinson coach. Maar ook in het proces rondom de borstkankerpatiënt, in ons per april 2017 geopende borst centrum, zetten we e-health toepassingen in zoals in de communicatie tussen patiënt en medisch specialist. In praktijk blijkt, zoals gezegd, goede invoering van een e-health toepassing best ingewikkeld. Om de grootst mogelijke eerste kleine stap te zetten zijn twee voorwaarden van levensbelang. In de eerste plaatst is een enthousiaste medisch specialist nodig die energie en tijd wil steken in de e-health toepassing en de overtuiging heeft dat e-health kan bijdragen aan betere kwaliteit van zorg tegen lagere kosten. In de tweede plaats is een groep patiënten nodig die mee wil doen aan de eerste stappen van zo n toepassing. Bij de Parkinson coach waren en zijn beide voorwaarden ingevuld. Dit resulteert in zeer tevreden patiënten en een trotste medisch specialist. Vervolgens willen steeds meer patiënten gebruik maken van die coach en willen wij de toepassing uitbreiden met meer functionaliteiten. Als ziekenhuis hebben we ondersteund en begeleid. Dit voorbeeld draait nu voor circa dertig procent van de Parkinsonpatiënten en daar hebben we circa vier jaar over gedaan. Met CZ, bij wie een kleine zeventig procent van onze cliënten verzekerd is, hebben we een stevige samenwerking op e-health. Beide raden van bestuur komen een paar keer per jaar bij elkaar om een aantal pilots te steunen en evalueren. We willen vaststellen of e-health daadwerkelijk leidt tot tevredenere patiënten, betere zorg en lagere kosten. Deze intensieve samenwerking helpt ons niet alleen om e-health in ons huis op de kaart te houden, maar vooral ook om het voort te zetten. Sinds kort is in Heerlen de Smart Services Campus geopend. Daar huist een keur aan kleine en grote innovatieve bedrijven die innovaties rondom Smart Services ontwikkelen en neerzetten. Wij helpen als Zuyderland mee om de health poot van die campus vorm en inhoud te geven. Accenture is als een van de grote partijen verbonden aan de campus en helpt ons weer om op onze 1000 bloemen bloeien ontwikkeling te focussen en daadwerkelijk stappen te zetten op het gebied van e-health. Via hun methode weten we binnen twee dagen of een innovatie op e-health bij ons in huis een kans van slagen heeft of niet. Zo willen we het kaf van het koren scheiden. En als ik het allemaal overzie zijn we als Zuyderland echt nog maar aan het begin van de toepassing van e-health. We hebben nog een lange weg te gaan. De moraal van dit verhaal? Veranker e-health in de bedrijfsstrategie en leg jezelf daarmee de nodige druk op om e-health ook daadwerkelijk te gaan gebruiken. Identificeer de juiste plekken binnen de organisatie waar de eerste betekenisvolle stappen gezet kunnen worden. Het gaat dan om de grootst mogelijke KLEINE stappen! Zolang er maar een begin is gemaakt!! Heb vervolgens veel geduld en uithoudingsvermogen. Dat is ook de boodschap van andere publieke sectoren en organisaties waar ik heb gewerkt. Zonder deze eerste, kleine stappen had u de afgelopen jaren veel meer tijd moeten besteden aan het invullen van uw belastingaangifte Succes!

22 20 Joep Verbugt Disruptief of Creatief? J.W.M. (Joep) Verbugt, voorzitter raad van bestuur GGZ Eindhoven Net zoals de waarde van geld aan inflatie onderhevig is, zo verandert ook de betekenis van woorden. Zo is het woord innovatie alleen niet meer genoeg om vernieuwing te benoemen. Innovatie in de zorg dient disruptief te zijn om echt als vernieuwing te worden gezien. Dat maakt blijkbaar meer indruk. De letterlijke betekenis van het woord disruptief is ontwrichtend en verwoestend!

23 21 Bedoelen we dat ook echt? Dat de veranderingen verwoestend moeten zijn? Dat is maar de vraag. De centrale vraag lijkt me meer of de zorg iets beter, makkelijker, effectiever, sneller, misschien goedkoper, plezieriger en vooral menselijker wordt. Dat bepaalt de waarde van de verandering, de vernieuwing of de innovatie. Niet per se het gegeven of het wel of niet disruptief is. Als je het woord innovatie toch meer lading wilt geven, kun je beter spreken van creatieve innovatie. Creatief staat voor scheppend vermogen en dat is wat er nodig is om die centrale vraag naar beter, makkelijker etc. goed en blijvend te kunnen beantwoorden. De zorg wordt steeds belangrijker in onze samenleving. De eisen en kosten stijgen navenant. Voor beide aspecten is creatieve innovatie gewenst. Nieuwe technologieën en digitale snelwegen geven oneindige mogelijkheden om de zorgverlening te vernieuwen. De kunst is verbindingen te leggen tussen de knelpunten en de creatieve ontdekkingstocht naar nieuwe antwoorden. Daarvoor moet je letterlijk zorgvragers, aanbieders en technologische deskundigen bij elkaar brengen. Co-creatie dus. Creatieve innovatie en verbinden, dat biedt perspectief. De zorg kent bij uitstek veel actoren. De zorg is namelijk van iedereen en dus ook van niemand alleen! Hoe kun je al die verschillende partijen en belangen tot co-creatie stimuleren en verbinden? Allereerst door overeenstemming te krijgen op een aantal gezamenlijke uitgangspunten. Zoals, beschikbare informatie over een patiënt is van de patiënt! Toegang tot, bezit van en beheer over die informatie moet gecontroleerd en geregistreerd kunnen worden door diezelfde patiënt. De overheid stelt de verkeersregels van de digitale hoofdsnelweg vast en faciliteert de logistiek. Zorgverzekeraars, gemeenten en financiers verleiden en faciliteren tot co-creatie. Zorgaanbieders vullen dat daadwerkelijk in samen met patiënten en fabrikanten. Daar is vooral verleiding aan de orde. Verleiden doe je door te laten zien wat je in huis hebt. Door je aantrekkelijk te maken, door gastvrij te zijn en vooral ook door creatief te zijn. Dat geldt voor overheden en zorgverzekeraars, maar ook voor zorgaanbieders en professionals. Iedereen wil veranderen, maar niemand wil veranderd worden. Weerstanden kun je beter overbodig maken dan bestrijden. Als je naar de ander wijst, wijzen er vier vingers naar jezelf. Met andere woorden, laat iedereen zich afvragen hoe je binnen je eigen kader de ander kunt verleiden tot creatieve innovatie. Maar dan moeten we eerst voldoende innovatiebudget krijgen toch? Onzin, als je creatief bent, vind je de middelen en daarnaast kunnen slimme innovaties ook extra geld opleveren. In de GGZ kunnen we met blended-care, een combinatie van e-health en face-to-face contact, voor hetzelfde budget echt meer mensen bedienen. Privacy dient gewaarborgd te worden. Daarbij moeten we ons wel goed realiseren dat heel erg veel data al openbaar is. Veel meer dan menigeen veronderstelt. Datalekken moeten echter ook niet tot een kramp gaan leiden. We sluiten een druk kruispunt ook niet omdat er een ernstig ongeluk heeft plaatsgevonden maar kijken we of we de lokale verkeersregels moeten aanpassen. Als we de digitale informatie-uitwisseling in de zorg verbeteren en uitbreiden kunnen we honderden levens per jaar redden. Met name door minder medicatiefouten en snellere en betere behandelingen. Koppelingen van bestanden en data bieden ongekende mogelijkheden voor onderzoek en preventie. Veel meer dan voorheen dienen zorgaanbieders bij de opzet van nieuwe interne systemen de koppeling met andere externe systemen als voorwaarde te stellen. De tijd is rijp voor een informatieakkoord (als onderdeel van een nieuw regeerakkoord), voor een nieuw digitaal verkeersreglement, voor veel meer e-health, voor digitaal coachende professionals en vooral voor meer creatieve innovatie. Dat biedt perspectief. Disruptieve innovatie is trouwens per definitie eenmalig, want na één keer is het namelijk Uber! Dit in tegenstelling tot creatieve innovatie, die blijft oneindig mogelijk.

24 22 The Boston Consulting Group (BCG) is een wereldwijd leidend adviesbureau op het gebied van Value Based Health Care. Ons werk is gebaseerd op een strategisch perspectief en de vertaling hiervan in concrete acties om daadwerkelijke veranderingen te realiseren. BCG werkt voor alle typen spelers in de zorg, om hen te helpen invulling te geven aan hun veranderende rol in een meer waardegestuurd zorgsysteem. Onze klanten zijn onder andere overheden, ziekenhuizen, zorgverzekeraars, MedTech bedrijven en bedrijven in de farmaceutische industrie. Dit werk wordt ondersteund door ons pro-bono werk met leidende instellingen zoals Harvard Business School en het Karolinska Instituut (met wie we ICHOM hebben opgericht) en het World Economic Forum (waarmee we samenwerken in het Value in Healthcare programma dat als doel heeft om een value based transformatie van zorgsystemen te faciliteren). BCG is opgericht in 1963 en heeft 85 kantoren in 48 landen.

25 23 Huisarts, patiënt en digitalisering: op weg naar betere zorg Patrick Bindels prof. dr. P.J.E. (Patrick) Bindels, hoogleraar huisartsengeneeskunde Erasmus Medisch Centrum Een boeiend spanningsveld De weg naar een digitale samenleving wordt al langere tijd belopen. Internetshoppen, e-banking en sociale media zijn gemeengoed geworden. Ook de ontwikkelingen op het gebied van digitale informatievoorziening, informatie-uitwisseling tussen patiënt en zorgverlener, het gebruik van medische apps, e-health, en de mogelijkheden van zelflerende informatiesystemen in de gezondheidszorg (artificial intelligence, Internet of Things) gaan snel, heel snel. Het is niet meer de vraag of en wanneer het komt, het is er al en het zal alleen maar verder toenemen. Ook in de huisartsenpraktijk. De digitale ontwikkelingen in en voor de zorg leveren een interessant spanningsveld op dat verschillende vragen opwekt. Welke positie gaan deze digitale ontwikkelingen krijgen in de gezondheidszorg? Welke informatie gaan we met elkaar delen? Wie is eigenaar van de medische gegevens van een patiënt? Het belang van een betere uitwisseling van medische gegevens en de invloed van de digitale disruptie op patiënt en huisarts, zal ik nader toelichten. Het is niet meer de vraag of en wanneer digitale zorg komt, het is er al en het zal alleen maar verder toenemen. Elektronisch patiëntendossier Een eerste poging tot een EPD in Nederland is mislukt. Toch zou het uitwisselen van medische gegevens tussen de verschillende zorglijnen veel meer een vanzelfsprekendheid moeten zijn dan het nu is. Het is toch eigenlijk triest dat in Nederland nog dagelijks mensen in het ziekenhuis worden opgenomen als gevolg van te voorkomen medicatiefouten of -interacties. Alleen omdat de verschillende zorgverleners niet van elkaars medicatievoorschrift op de hoogte waren. Ondanks diverse goede en kansrijke initiatieven loopt de uitwisseling van medische gegevens in Nederland nog verre van gesmeerd. Zo was een oudere patiënte, na een onfortuinlijke val op haar vakantieadres, met een heupfractuur opgenomen op de chirurgische afdeling van een lokaal ziekenhuis. De internist kwam in consult, röntgen- en laboratoriumonderzoeken werden uitgevoerd. Uiteindelijk werd besloten tot een operatie in een ziekenhuis dichtbij haar woonadres. Prettig voor haar en de familie. Aldaar werd al het onderzoek, inclusief het internistisch consult over gedaan. Geen snelle elektronische overdracht of digitale beschikbaarheid van alle relevante, medische informatie, maar familieleden die als boodschapper tussen de ziekenhuizen fungeerden. Het gevolg is onnodige kosten en een onnodige kans op fouten. En dit anno 2017.

26 24 Ook na reguliere verwijzingen verloopt de informatieuitwisseling tussen huisarts en ziekenhuis nog met horten en stoten. Verwijssystemen als Zorgdomein brengen verbetering. Maar het blijft toch bevreemdend dat de medisch specialist vaak niet de beschikking heeft over recent uitgevoerd laboratoriumonderzoek door de huisarts (en vice versa) en het daarom opnieuw aanvraagt. In Estland functioneert een uitstekend elektronisch patiëntendossier als onderdeel van een prachtige digitale samenleving. Relevante, medische informatie is direct beschikbaar voor alle zorgverleners zodra de patiënt, als eigenaar van de gegevens, hier toestemming voor heeft gegeven. Ongeoorloofd inzien wordt zwaar gestraft. Het kan dus wel. In Nederland bestaat nog een wirwar van informatiesystemen ( hissen, zissen en kissen ) die niet of matig met elkaar kunnen communiceren. Dit heeft onnodige ziekenhuisopnames tot gevolg en leidt tot onnodige kosten. Commerciële belangen van ICT-leveranciers kunnen een belemmering zijn bij het optimaliseren van een goede en eenvoudige overdracht van medische gegevens. Een krachtig signaal vanuit de overheid, zorgverzekeraars, maar ook van zorgverleners is nodig om hier verandering in te brengen. Standaardisatie en optimale beveiliging zijn noodzakelijk. Evenals het eigenaarschap van de gegevens, dat blijft bij de patiënt. Patiënten zullen begrijpen dat het gaat om eigen veiligheid en levensbelang. Dit blijkt ook uit het grote aantal Nederlanders dat inmiddels toestemming heeft gegeven voor het LSP. Toch zal een EPD naar mijn mening, in welke vorm ook ontwikkeld, primair van belang zijn voor informatieuitwisseling tussen zorgverleners. Slechts een deel van de patiënten lijkt geïnteresseerd te zijn in het eigen EPD. In Estland bestaat het al bijna tien jaar en tot nu toe heeft slechts vijftien procent van de inwoners ooit het eigen EPD ingezien. Een huisarts in Tallinn schatte het aantal patiënten in zijn praktijk dat het eigen EPD had geraadpleegd op een tot twee procent. Terwijl voor hem het EPD een duidelijke toegevoegde waarde had. De patiënt Nederland heeft een zeer hoge beschikbaarheid van internet. Bijna elk huishouden heeft toegang. Huisartsen zijn inmiddels gewend aan het feit dat menig patiënt al uitgebreid digitaal gezocht heeft voordat deze naar het spreekuur komt. Een ontwikkeling met voor- en nadelen, medebepaald door de betrouwbaarheid van de sites die geraadpleegd zijn. De aard van het probleem, en daarmee het zoekgedrag, speelt een belangrijke rol; betrof het een gezondheidsprobleem waarvoor preventieve of algemene adviezen of eenvoudige behandelingen volstaan, of betrof het een medisch probleem waarvoor behandeling door een arts gewenst of zelfs noodzakelijk is. Met name voor het eerste bestaat een duidelijke plaats voor digitale bronnen, zeker als de patiënt geholpen wordt met het vinden van betrouwbare sites. Een goed voorbeeld hiervan is Thuisarts.nl, ontwikkeld en onderhouden door het Nederlands Huisartsen Genootschap. Recent onderzoek heeft aangetoond dat deze site zeer frequent wordt geraadpleegd door patiënten en dat ze het bestaan van de site zeer waarderen, maar bovenal leidt de site tot een afname van consulten bij de huisarts. Veel huisartsen verwijzen dagelijks, tijdens het spreekuur, naar deze eigen site. Een informatiebron als Thuisarts.nl stelt de patiënt in staat zelf betrouwbare informatie te zoeken en te gebruiken en stimuleert zelfmanagement. Goede en betrouwbare medische sites kunnen bijdragen aan het verbeteren van patient empowerment en het verminderen van het aantal (onnodige) zorgvragen bij de huisarts en/of medisch specialist. Wanneer de ontwikkeling van artificial intelligence (AI) doorzet, met behulp van systemen zoals IBM Watson, zou patient empowerment vergroot kunnen worden. Een regierol bij diagnostiek en verwijzing kan meer bij de patiënt komen te liggen. De optimist of AI-believer verwacht hierdoor zelfs in de komende jaren een afname van het aantal benodigde artsen. Zelf ben ik daar nog niet geheel van overtuigd. Het internet, maar ook geavanceerde medische applicaties zullen

27 25 (zorg)vragen oproepen en onzekerheid bij de patiënt veroorzaken. Daarnaast is gezondheid ook emotie en vraagt dit om persoonlijk contact met de huisarts. De huisarts Kijkend naar alle ontwikkelingen op het digitale vlak en naar patiënten die in toenemende mate zelf gaan zoeken op internet bij gezondheidsklachten, kan digitale disruptie zeker consequenties hebben voor de rol van de huisarts. De huisarts is al gewend aan het gegeven dat een patiënt geïnformeerd het spreekuur bezoekt. Soms met uitdraaien van het internet in de hand, soms met gerichte vragen na een digitale zoekactie. Een prima ontwikkeling. In het licht van digitale ontwikkelingen wordt de vraag gesteld of de huisarts nog nodig is in De huisarts heeft een zeer gewaardeerde plaats in de Nederlandse gezondheidszorg. Patiënten zijn zeer tevreden over de medische zorg verleend door de huisarts. De huisarts levert generalistische, persoonsgerichte en continue zorg; de kernwaarden van de huisartsgeneeskunde. De huisarts staat open voor alle mogelijke klachten en vragen, houdt rekening met de context van de patiënt en biedt continuïteit gedurende de levensloop. Het is mogelijk dat digitaal geïnformeerde patiënten met andere zorgvragen gaan komen. Toch zal de huisarts een belangrijke rol blijven houden als coach en gids voor haar patiënten. Het gaat dan niet alleen om medische problemen, waarvoor een recept nodig is of een verwijzing naar de tweede lijn. Mensen zullen nog gewoon (acuut) ziek worden en de huisarts als vertrouwd eerste aanspreekpunt willen. Zeker op oudere leeftijd en wanneer bij een chronische aandoening de contactfrequentie toeneemt. Huisarts kan coach worden van digitaal geïnformeerde patiënt. Diverse medische, digitale hulpbronnen staan tijdens het spreekuur van de huisarts open en worden frequent geraadpleegd. Dat zal alleen maar toenemen. Programma s die op de achtergrond meedraaien en de huisarts, gevraagd en ongevraagd voorzien van aanvullende informatie, kunnen de kwaliteit van de zorg bevorderen en de patiëntveiligheid verbeteren. Er is wel een grens aan het aantal alerts dat zinvol is. Te veel gaat niet werken. Epiloog Digitale ontwikkelingen gaan snel en zullen een steeds grotere plaats verwerven in de Nederlandse gezondheidszorg. Digitale informatie-uitwisseling tussen zorgverleners zal de eerste prioriteit moeten zijn. Juist daar is veel winst voor de patiënt te halen en kunnen onnodige kosten in de zorg worden voorkomen. De patiënt zal hierin als eigenaar van de medische gegevens een cruciale rol moeten, maar veelal ook willen spelen. Een krachtig signaal van de overheid is nodig om te komen tot standaardisatie en het beschikbaar stellen van gegevens uit relevante bronnen. Optimale beveiliging is essentieel, zeker in deze tijd waarin hacken een alledaags verschijnsel lijkt te zijn. Ik heb zelf de opkomst van de computer en internet meegemaakt en de stap van vaste telefoon naar smartphone. Tegenwoordig worden kinderen geboren met een tablet in de hand en de swipebeweging behoort tot de basisvaardigheden van een eenjarige. De jongste generatie is zodanig gewend aan communicatie door sociale media dat direct persoonlijk contact, of de behoefte daaraan, ook richting medische problemen, mogelijk minder zal gaan worden. Digitale disruptie is voor hen dagelijkse kost waar ze mee om weten te gaan.

28 26 Marcel Daniëls Ella Kalsbeek Dokters samen op een lijn dr. M.C.G. (Marcel) Daniëls, algemeen voorzitter Federatie Medisch Specialisten mr. N.A. (Ella) Kalsbeek, voorzitter Landelijke Huisartsen Vereniging Medisch specialisten en huisartsen zijn, naast vakgenoten en verwijzers, steeds vaker ook samenwerkingspartners in de zorg rond de patiënt. De toekomst ligt niet in substitutie, in de vorm van het volledig verschuiven van taken van de ene lijn naar de andere lijn, maar in nauwe samenwerking. Wij pleiten voor netwerken van huisartsen en medisch specialisten, die met wederzijds goedvinden en blijvende betrokkenheid samenwerkingen aangaan. Onze beroepsgroepen werken in verschillende vormen en op talloze plekken nauwer samen dan ooit tevoren. Een mooie ontwikkeling met veel voordelen. Allereerst voor patiënten, die zorg krijgen op de plek waar dat voor hen het beste is. Zo dichtbij huis als mogelijk, door de juiste professional en van gegarandeerde kwaliteit. Ook voor de samenleving zijn er pluspunten, omdat dit soort samenwerking tot doelmatiger inzet van middelen kan leiden. Dokters nemen hun maatschappelijke verantwoordelijkheid door te blijven nadenken over de besteding van zorggeld; over het betaalbaar en toegankelijk houden van zorg. Zij doen dat door over de grenzen van de eigen instelling of praktijk heen te kijken. In het land zijn verschillende voorbeelden van een dergelijke samenwerking te zien. Zoals in de regio Uden. Daar werken de lokale huisartsen en de medisch specialisten in het ziekenhuis Bernhoven inmiddels op een groot aantal specialismen samen, zoals dermatologie en cardiologie. Diabetes-, reumaen COPD-patiënten komen voor controles nu vaker bij de huisarts, in plaats van bij de specialist. Andere bekende voorbeelden van samenwerking tussen huisartsen en medisch specialisten zijn Blauwe Zorg in Limburg, Huisarts & Zorg met het Beatrixziekenhuis in Gorinchem en de Regiopoli in Drachten-Sûnenz. Toch komen samenwerkingsverbanden tussen artsen in de eerste en de tweede lijn niet overal vanzelfsprekend op gang. Daarvoor is de dagelijkse realiteit te weerbarstig en de drang tot vernieuwing niet in elke regio even sterk. Er bloeien momenteel dan misschien niet duizend, maar dan wel honderden bloemen. Het is de moeite waard om naar de opbrengsten van dergelijke initiatieven te kijken.

29 27 Wat doet de patiënt? De aanname is dat zorg in de eerste lijn goedkoper is dan in de tweede lijn en dat zorg in de zogeheten anderhalve lijn dus ook doelmatiger moet zijn. We willen dat fingerspitzengefühl echter ook onderbouwen met harde cijfers. Is de zorg dan doelmatiger? En is de kwaliteit dan even goed? En als dat niet zo is, wat dan? Als zorg zich verplaatst, verplaatsen patiënten dan mee? Zoeken zij hun zorg inderdaad in de eerste of anderhalve lijn? Of melden zij zich alsnog in de tweede lijn (elders in de tweede lijn, in een ander ziekenhuis bijvoorbeeld), of zoeken zij de zorg helemaal niet meer, ook niet als dat nodig zou zijn? Patiëntgedrag is niet altijd te voorspellen. En gewoontes laten zich niet makkelijk doorbreken. De Federatie Medisch Specialisten en de Landelijke Huisartsen Vereniging willen zekerheid en dus moet er gemeten worden wat er gebeurt. Als we meer weten, kunnen we onze keuzes voor de toekomst daarop ook beter baseren. Willen we daadwerkelijk dat lijnen vervagen en dat patiënten zorg krijgen op de beste plek, dan moet, op basis van de meetgegevens, ook duidelijk gemaakt worden welke investeringen (en eventueel zelfs desinvesteringen) waar nodig zijn. De juiste randvoorwaarden zijn immers bepalend voor de snelheid en effectiviteit waarmee samenwerking vorm krijgt. Als we huisartsen in staat willen stellen om dergelijke samenwerkingen op nog veel meer plekken aan te gaan, dan moeten zij méér tijd krijgen, bijvoorbeeld door minder patiënten per huisarts. Voor medisch specialisten moet ook tijd beschikbaar zijn voor het ontwikkelen en organiseren van lokale samenwerkingsprojecten. Vervolgens is expertise en ondersteuning nodig voor adequate evaluatie en het beschikbaar krijgen van verbeterinformatie voor het samenwerkingsverband. De toekomst ligt niet in substitutie, maar in netwerken van huisartsen en medisch specialisten die samenwerken. Blijvende betrokkenheid Wij spreken hier van samenwerking tussen medisch specialisten en huisartsen. Misschien is het u opgevallen dat het woord substitutie nog niet gevallen is. Dat is niet toevallig. De veelgebruikte term substitutie is volgens ons te beperkt: deze suggereert overheveling en kent inmiddels bovendien teveel een financiële connotatie. Terwijl wij er de voorkeur aan geven de inhoud van de zorg en de samenwerking tussen zorgverleners centraal te stellen. De toekomst ligt volgens ons niet in het volledig verschuiven van taken van de ene lijn naar de andere lijn. Waarin dan wel? In netwerken van huisartsen en medisch specialisten, die met wederzijds goedvinden en blijvende betrokkenheid samenwerkingen aangaan. Met korte lijnen van overleg en geen of korte wachttijd voor patiënten. Ondersteund door de ICT die het delen van gegevens en daarmee patiëntenzorg zonder informatiehiaten mogelijk maakt. Samenwerking waarin de patiëntenzorg boven alles gaat en de financiële opbrengsten door een grotere doelmatigheid positieve bijvangst zijn. De tijd is rijp De tijd is er rijp voor, in het land gebeurt het al en logischerwijs slaan onze beide organisaties nu ook de handen ineen. Wij delen hetzelfde toekomstbeeld en zetten ons in om onze respectievelijke beroepsgroepen waar mogelijk te stimuleren en te ondersteunen. Recent hebben FMS en LHV daarom samen de Handreiking Substitutie van zorg 5 - huisarts en medisch specialist samen aan de slag gepubliceerd. De samenwerking die wij hier schetsen vraagt grote veranderingen en dat zal niet altijd makkelijk zijn. Misschien snijden we soms in eigen vlees. Het is wel de toekomst en wij passen ons daarop graag aan. Want dokter zijn. kent immers geen (tweede, eerste of anderhalve) lijn.

30 28 Jan van Lith Doorbreek het verzuilde zorgsysteem prof. dr. J.M.M. van Lith, voorzitter Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie Ik behaalde mijn artsexamen in 1989 en ben opgeleid tot gynaecoloog in de jaren 90. In mijn beleving een tijd waarin veel veranderde. De computer deed zijn intrede, tekstverwerkers vervingen carbonpapier; wat een gemak en tijdswinst. De introductie van de mobiele telefoon betekende altijd en overal bereikbaar. De technologische vooruitgang was zichtbaar in medische apparatuur en techniek. Naast introductie van de MRI nam de echografie een grote vlucht. De verbeterde beeldvorming kreeg grote invloed op diagnose en beleid. Endoscopische technieken gaven ongekende mogelijkheden om diagnose en therapie naar een volgend niveau te tillen. IVF ontwikkelde zich tot routine met nieuwe medisch-ethische vraagstukken tot gevolg. Vooruitgang en innovatie is van alle tijden!

31 29 Tot vijftig jaar geleden was Nederland een sterk verzuild land, denk aan de socialisten, de katholieken en de daaraan gelieerde politieke partijen en maatschappelijke organisaties. Na de tweede wereldoorlog ontstond de doorbraak beweging. Toch duurde het tot ver in de jaren om de samenleving te ontzuilen. De gezondheidszorg heeft zich om begrijpelijke redenen ontwikkeld tot een sterk gefragmenteerd systeem. De inhoud, kennis en kunde, maar ook cultuur, hoe specialistischer hoe beter, stuurden de fragmentatie. De organisatie van de zorg via eerste-, tweede-, derdelijnszorg en public health, volgden deze ontwikkelingen en de financiering sloot hierbij aan. In de zorg zijn zuilen nu nog makkelijk herkenbaar. De zorgvraag gaat er wezenlijk anders uit zien; veel meer ouderen, multi-morbiditeit, chronische ziektes en een forse toename van de psychische en sociale problematiek. Bovendien ontwikkelt de zorgverlening zich door meer en betere data, welke makkelijk toegankelijk is. Artificiële intelligentie zal voorbijgaan aan de feilbaarheid van de mens. De technologische ontwikkelingen gaan met duizelingwekkende snelheid voort; niet slechts medische apparatuur, maar vooral digitalisering, robotisering en domotisering. Een gedurfde sprong voorwaarts is vrijwel niet zichtbaar. In hoeverre zijn dokters en zorgorganisaties in staat hier op in te spelen? De zorg is een grote, logge en verzuilde organisatie gericht op protocollering, verantwoording en doelmatigheid. Er wordt vooral aan de knoppen van bestaande, lopende banden binnen de bekende zuilen gedraaid. Een gedurfde sprong voorwaarts is vrijwel niet zichtbaar. Er ligt een grote druk op het zorgsysteem, dagelijks bevolken duizenden patiënten de spreekuren van huisartsen en specialisten. Hoe noodzakelijk zijn al deze bezoeken? De vraag of en hoe doelmatig de zorg is, komt steeds vaker op. Van vele behandelingen is nooit vastgesteld dat ze werkelijk helpen. In de maatschappij is er een laag bewustzijn over de beperkte mogelijkheden van de dokter. Alle vragen en klachten komen in het zorgsysteem en verwachten een oplossing. Big data en artificiële intelligentie, samen met digitalisering en online toegang op elke straathoek, geven de burger de mogelijkheid zelf te sturen. De burger kan met eigen gegevens zelf informatie zoeken en de vraag zelf in goede banen leiden en zelf oplossingen creëren. Fysiek contact zal veel minder nodig zijn. Daar waar er wel fysiek contact nodig zal zijn, komt de burger/patiënt in de ideale situatie direct op de juiste plaats in het zorgsysteem terecht. De huidige grenzen tussen eerste en tweede lijn, tussen public health en cure en tussen specialismen onderling moeten worden geslecht. Kortom, het is tijd voor ontzuiling van het zorgsysteem. Een eenvoudig voorbeeld; een jonge vrouw is misselijk en heeft wat buikpijn. Ze gaat naar de huisarts en deze stelt de diagnose buikgriep, het heerst tenslotte. s Nachts wordt ze wakker met een krampend gevoel en steken in de rechteronderbuik. Ze besluit naar de huisartsenpost te gaan, vooral omdat haar partner het niet vertrouwt. De dienstdoende huisarts vermoedt een blindedarmontsteking. Ze gaat een deur verder naar de Spoed Eisende Hulp van het ziekenhuis. De SEH profielarts onderzoekt haar en twijfelt ook. Hij vraagt de chirurg om zijn oordeel. Deze besluit tot een CT scan. Alvorens dat te doen vraagt hij protocollair de gynaecoloog in consult. Deze vraagt of er al een zwangerschapstest gedaan is, welke alsnog verricht wordt. Ze blijkt zwanger. De gynaecoloog maakt een echo en er is een vitale zwangerschap van acht weken. Mevrouw gaat gerustgesteld naar huis. De volgende dag gaat ze naar haar eigen huisarts om te zeggen dat ze zwanger is. Deze feliciteert haar. Hij adviseert haar contact te zoeken met een verloskundige. De verloskundige die ze gebeld heeft, wil eerst een echo laten maken om de zwangerschapsduur vast te stellen in de eerstelijns echopraktijk, dat is protocol. Een paar dagen later, tijdens de intake bij de verloskundige, blijkt dat ze in verband met haar licht verhoogde bloeddruk toch weer naar de gynaecoloog moet. In het gesprek met gynaecoloog wordt het beleid voor de controles van de zwangerschap afgesproken.

32 30 Ze krijgt protocollair nog een afspraak met de internist, in verband met de multidisciplinaire benadering. Een voorbeeld zoals er vele zullen zijn. De fragmentatie is inmiddels veel te ver doorgevoerd: er zijn casemanagers, regievoerders en hoofdbehandelaars nodig om nog enigszins zicht te houden op de bomen in het bos. In het bovengenoemde voorbeeld had mevrouw zelf haar regie kunnen nemen en had een dokter alles in een keer in de juiste banen kunnen leiden. Ik gaf aan dat vooruitgang en innovatie van alle tijden is. Dokters en zorgorganisaties hebben zich altijd kunnen aanpassen. Dat adaptief vermogen wordt door de toegenomen snelheid van vernieuwing in dit digitale tijdperk flink op de proef gesteld. In tegenstelling tot de veranderingen in de afgelopen decennia gaat het nu over de positie van dokter en zorgorganisatie. Dokters en zorgorganisaties vinden zichzelf onmisbaar en onvervangbaar. Het besef dat dat klinkklare onzin is, dringt onvoldoende door. In het visiedocument van de Federatie van Medisch Specialisten (FMS) staat In de toekomst ontstaan digitale en fysieke netwerken op lokaal, regionaal en (inter)nationaal niveau. Het gaat dan niet alleen om netwerken rondom de patiënt, maar ook om netwerken tussen zorgprofessionals, zowel binnen als buiten de muren van het ziekenhuis. Hierdoor gaan de lijnen verdwijnen en gaan specialismen in elkaar overvloeien en De komende jaren willen wij de pijlen richten op het creëren van een innovatieve cultuur in zorgorganisaties en het professioneel inrichten van het innovatieproces. Een mooie aanzet om te komen tot verandering van cultuur en gedrag. Of deze ambitie in vruchtbare aarde valt, waag ik te betwijfelen. Verandering van gedrag en cultuur vergen tijd. De zuilen in de zorg staan de veranderingen momenteel in de weg en moeten nodig geslecht. Ik pleit voor een snelle en verregaande ontzuiling van de gezondheidszorg. Urgentiebesef, visie, leiderschap en gedragsverandering zijn de benodigde ingrediënten. De belangen van de huidige bestuurders en zorgverleners ondersteunen verandering van positie niet. De stapjes zullen mondjesmaat en klein zijn, terwijl de snelheid van innovatie toeneemt. Waar te beginnen? Richt de studie Geneeskunde in op de toekomst; artificiële intelligentie, digitalisering en defragmentering. De rol van de dokter wordt wezenlijk anders. De NFU kan veel actiever op de ontwikkelingen inspelen. De medische vervolgopleidingen hebben de aios in the lead gezet en ingespeeld op ontwikkelingen. Denk aan veiligheid, kwetsbare ouderen, doelmatigheid en leiderschap. Opleiden is vooruitzien van de FMS geeft richting. Voorzichtig en op hoog abstractieniveau is daar de kiem gelegd om de medische specialismen te gaan ontzuilen. De stap voorwaarts is nu om een doorbraak te creëren. Kies een brede aanvliegroute, waarbij de vervolgopleiding over de grenzen van de huidige specialismen wordt ingevuld. De ingang in het zorgsysteem zal tenslotte geheel anders worden. Bestuurder pak je leiderschapsrol en toon durf om de muren van de bestaande zorgorganisaties af te breken en de renovatie vorm te geven. In de afgelopen twintig tot dertig jaar heb ik vele ontwikkelingen gezien, actief gevolgd, ingevuld en geïnitieerd. De doorlooptijd van innovaties is spectaculair verhoogd. Het adaptief vermogen van dokter en zorgorganisatie zal meer dan ooit op de proef gesteld worden. Ik pleit voor snelheid bij het slechten van de grenzen van lijnen, van specialismen en van zorgorganisaties. Vooruitgang en innovatie is van alle tijd. De disruptie voor dokter en zorgorganisatie zal groter zijn dan ooit. Onderken dat en ga het niet uit de weg.

33 31 Voor wie vooruit wil Oranje is

34 32 Anke Vervoord Maak je op voor de zelfmetende en -wetende mens A.I.C.M. (Anke) Vervoord MBA, directeur De Hart&Vaatgroep

35 33 Een paar weken geleden sprak ik iemand (voor het gemak noem ik hem Bart) die recent een Implanteerbare Cardio Defibrillator (ICD) implantatie had ondergaan. Hij is begin vijftig, staat midden in het leven. Een actief mens die overvallen werd door het feit dat hij een ICD nodig had. Zijn specialist informeerde hem tijdens een afspraak over de ICD, welke hij van plan was te gebruiken voor de ingreep. Nu houdt Bart erg van hardlopen en doet dit dan ook fanatiek. Hiervoor gebruikt hij apps en wearables om zijn hartslag en afstand te monitoren. Het leek Bart dan ook een terechte vraag of de specialist ook een ICD kon implanteren, waarmee hij zelf zijn hartfunctie zou kunnen monitoren. Als er bij hem dan tóch iets moest worden geïmplanteerd, zo dacht Bart, dan maar iets waar hij zelf ook actief iets aan heeft. Zijn specialist had deze vraag niet eerder gekregen en verdiepte zich er graag in. Uiteindelijk leidde dit voor Bart tot een andere keuze van ICD. Het was de patiënt die, uitgaande van zijn persoonlijke situatie, zich inspande om de voor hem best mogelijk oplossing te vinden. Hij keek daarbij verder dan de standaardmogelijkheden die hem werden geboden, maar had geen idee wat er op dit gebied mogelijk was. Is Bart daarmee een uitzondering of zijn er meer mensen die hun eigen gezondheid willen managen? Zelf meten en weten De Hart&Vaatgroep heeft in najaar 2016 het volgende gevraagd aan de leden van haar Hart&Vaatpanel 6 : Stelt u zich voor dat u een pacemaker of ICD kunt krijgen, welke door middel van een netwerkverbinding 24 uur per dag data over uw gezondheidssituatie verzamelt in een centrale database en overdraagt aan uw specialist. Als patiënt kunt u een overzicht krijgen van deze informatie op uw smartphone of tablet. Daarnaast heeft uw specialist hierdoor altijd een overzicht van uw situatie beschikbaar en kan hier vervolgens direct naar handelen. De verzamelde data van u en anderen kunnen daarnaast worden gebruikt voor onderzoeksdoeleinden, indien u hier toestemming voor geeft. Ruim 80% van de respondenten (allen in bezit van bovenstaande medische hulpmiddelen) zou dit apparaat gebruiken om de situatie rond zijn hartaandoening te verbeteren en voelt zich op zijn gemak bij het verzamelen van informatie, over zijn gezondheid, door dit apparaat. De respondenten zouden het apparaat vooral gebruiken op eigen initiatief óf als dit wordt aanbevolen door arts of specialist. Het vertrouwen in de techniek en het nut ervan voor een betere, persoonlijke gezondheid zijn groot. Velen denken dat de medische hulpmiddelen hun zorgen over hun hartaandoening kunnen verminderen (68%), dat de informatie afkomstig van deze hulpmiddelen een persoonsgerichte aanpak van de aandoening mogelijk kan maken (89%) én dat een continue verbinding tussen het apparaat en hun specialist een gevoel geeft er niet alleen voor te staan (79%). De kans dat respondenten een dergelijk apparaat zouden gebruiken is aannemelijk (85%). Het zijn mijn gegevens, maar hoe zit het met de privacy? Respondenten geven aan dat het te veel onzekerheid met zich meebrengt als gegevens gedeeld zouden worden met overheid of zorgverzekeraars. Ze hebben er minder problemen mee als de gegevens door zorgverleners en onderzoekers worden gebruikt. De verzamelde gegevens worden ervaren als uiterst persoonlijke informatie en het versturen en gebruiken van deze informatie mag volgens de respondenten niet verplicht worden gesteld. De meningen zijn verdeeld over het antwoord op de vraag of de persoonlijke gegevens, afkomstig uit de medische apparatuur, mogen worden gedeeld met de producent van het apparaat of met mantelzorgers. In een ander onderzoek, gedurende de zomer van 2016, vulden 362 mensen een vragenlijst over privacy in. Hieruit blijkt dat mensen privacy in de zorg belangrijker vinden (49%) dan buiten de zorg, bijvoorbeeld bij de overheid of bij aankopen via internet. Of de privacy in de zorg op grote schaal geschonden wordt en of er voldoende toezicht is, weet het merendeel van de respondenten (65%) niet goed. De respondenten geven verder aan

36 34 dat uitwisseling van de gegevens vooral buiten hun gezichtsveld plaatsvindt (59%) en dat zij niet kunnen inschatten of dit veilig gebeurt (68%). Na schriftelijke toestemming vindt een groot deel van de respondenten het goed dat een zorgverzekeraar gegevens opvraagt (55%) of dat gegevens worden gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek (78%). Uit de antwoorden blijkt dat meer dan de helft van de respondenten (57%) weet wat er in zijn of haar dossier staat en wie hier toegang tot heeft (60%). Echter, de meerderheid (55%) weet (helemaal) niet goed met welke andere instanties hun gegevens worden gedeeld, hoe men erachter kan komen welke instanties dat zijn (57%) en waar je een klacht kan indienen als de privacy wordt geschonden (70%). Net als Bart verzamelt een klein deel van de mensen (18%) regelmatig persoonlijke fitness- en gezondheidsgegevens via een app of een ander apparaat. De mensen die deze gegevens verzamelen, hebben dat een enkele keer (17%) met hun zorgverlener gedeeld. Voor veel mensen is er onbekendheid over de regels en de dagelijkse praktijk rondom privacy van patiëntgegevens. Patiënten moeten hier beter over worden geïnformeerd. Tegelijkertijd staan veel mensen over het algemeen positief tegenover het delen van persoons- en/of gezondheidsgegevens, bijvoorbeeld ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek. De burger aan de basis Gezondheid is belangrijk. Momenteel zijn er veel ontwikkelingen voor mensen om zelf hun gezondheid te monitoren. Slimme pleisters, armbanden en shirts dragen daar aan bij. Ook is naast de zelfmetende burger de zelfwetende patiënt sterk in opkomst. Is deze aan zet? Het is essentieel dat burgers daadwerkelijk beschikken over hun eigen data en gegevens en kunnen beslissen wie toegang hebben tot die data en wat ze daarmee mogen doen. Daarbij is het essentieel dat deze persoonlijke gezondheidsgegevens ook de persoonlijke gezondheid van het individu ten goede komen. Een patiënt kan hierdoor immers een snelle en informatieve terugkoppeling krijgen over zijn persoonlijke (gezondheids)situatie. Naast de zelf-metende burger is de zelf-wetende patiënt in opkomst. De ontwikkeling van de Persoonlijke Gezondheidsomgeving brengt dit een stap dichterbij. Een benadering vanaf de basis van de samenleving draagt bij aan een grotere betrokkenheid bij de gezondheid, meer zelfregie, vertrouwen in de kennisketen, beter onderzoek en lagere zorgkosten. Patiënten geven aan daar een rol in te willen spelen. Bart is samen met gelijkgestemden gestart met een stichting die vanuit het patiëntperspectief met andere belanghebbenden een werkwijze ontwikkelt om de eigen gegevens niet alleen te bezitten en te beheren, maar ook zo toepasbaar te maken dat we er allemaal profijt van hebben. Burgers en patiënten bundelen hun krachten om zo sturing te geven aan hun eigen gezondheid en zorg, maar ook aan het onderzoek dat zij belangrijk vinden. Daarbij is het in ons aller belang om de burger en patiënt goed te betrekken, informeren, ondersteunen en begeleiden in deze ontwikkeling.

37 Bert van der Hoek 35 Met nieuwe technologie terug naar de menselijk maat drs. H.J. (Bert) van der Hoek, voorzitter raad van bestuur De Friesland Zorgverzekeraar De gezondheidszorg heeft zich de afgelopen eeuwen ontwikkeld vanuit lokale gemeenschapszin en solidariteit. Vanuit kerken en gegoede burgers werd toegang tot zorg mogelijk gemaakt voor burgers met een smalle beurs. Zorg letterlijk dichtbij en maatschappelijk verankerd. In de loop van de afgelopen decennia heeft een enorme schaalvergroting plaatsgevonden. En daarmee is de zorg meer geprofessionaliseerd, maar ook geïnstitutionaliseerd, geprotocolleerd en gefragmenteerd. Als je als patiënt precies in het vakje past, is er mogelijk niets aan de hand. Het wordt ingewikkelder als je met je zorgvraag tussen vakjes in valt. En het wordt serieus ernstig als je tussen verschillende maatschappelijke domeinen valt. Net zoals de massaproductie in de automobielindustrie zich heeft ontwikkeld, speelt een dergelijke ontwikkeling in de zorg. Je kunt iedere kleur kiezen zolang het maar zwart is, aldus Henry Ford. Maar in de afgelopen decennia is door digitalisering en slimme logistieke concepten massamaatwerk in de auto-industrie ontstaan. Tegenwoordig kun je je eigen persoonlijk auto samenstellen. De basis hiervoor zijn vraag gestuurde processen. In de gezondheidszorg zitten we nog midden in de transitie van aanbodsturing naar vraagsturing. Maar net als in de automobielindustrie kunnen we transitie versnellen. Deze versnelling kan met name mogelijk gemaakt worden door digitalisering en slimme logistieke concepten. Feitelijk is de ontwikkeling te schetsen door middel van drie fasen: digitalisering, integratie en personaliseren. Door informatie digitaal te maken, kan informatie op iedere gewenste plek en in ieder gewenste vorm beschikbaar komen. Dat maakt informatie tijd en plaats onafhankelijk. Vanzelfsprekend speelt hierin het privacy aspect een belangrijke rol. Door de infrastructuren in de zorg beter op elkaar te laten aansluiten kan er een netwerk rondom de burger worden gebouwd. Hiermee is een meer integrale aanpak mogelijk, voor bijvoorbeeld ouderen met co-morbiditeit. Zij hebben vaak contact met veel verschillende professionals, zoals de huisarts, wijkverpleegkundige, thuiszorg, specialist ouderengeneeskunde en mogelijk een geriater en internist. Cruciaal in deze is de coördinatie over professionals heen. Hierbij speelt ook de bekostiging, afkomstig uit verschillende compartimenten, een grote rol. Veelal gaat dit om financiering vanuit de Zorgverzekeringswet, de Wet Langdurige Zorg en de Wet Maatschappelijke Ondersteuning. Met de

38 36 decentralisaties van de overheid naar gemeenten, zijn gemeenten ook in de zorg een partij van betekenis geworden. Denk aan de jeugdzorg, inclusief jeugdggz, maar ook aan de WMO en laten we niet vergeten dat veel zaken die in het sociaal domein spelen, resulteren in zorgvragen. De transitie naar vraagsturing versnellen door middel van digitalisering. De derde fase is weer terug naar de menselijk maat, personaliseren. Als informatie tijd en plaats onafhankelijk is en de infrastructuren binnen de zorg, maar ook tussen zorg en het sociaal domein, op elkaar zijn afgestemd in netwerken rondom burgers, dan kunnen we maatwerk leveren. Het vereist alleen nog flexibiliteit in wet- en regelgeving. Er zijn gelukkig steeds meer lokale initiatieven waarin zorgverzekeraars samenwerken met gemeenten om domein overstijgend te werken. Wat betekent dit in de praktijk? Allereerst moeten we organiseren dat burgers hun eigen persoonlijk gezondheidsdossier krijgen. Hiermee kunnen ze hun eigen gezondheid beter monitoren, bewaken en managen. Bovendien geeft het de burger weer regie. In geval van (zorg)vragen kunnen we met chatbotachtige constructen en expertsystemen de eerste tachtig procent online afvangen. De burgers met zorgvragen die resteren komen in de eerstelijnscentra, bij de professional die het beste past bij de zorgvraag. De eerstelijn ontwikkelt zich steeds meer tot geïntegreerde gezondheidscentra, met een diversiteit aan professionals. Ook zal in de eerstelijn steeds meer de afstemming tussen cure en care plaatsvinden. Daarnaast nemen faciliteiten en voorzieningen toe. Door aanvullende diagnostiek en consultatie van medisch specialisten kunnen huisartsen zolang mogelijk zelf hoofdbehandelaar blijven. Mocht verwijzing naar medisch specialistische zorg nodig zijn, dan kan deze gebruik maken van de informatie die al in de eerstelijn is opgedaan. Het is dan dus niet noodzakelijk om opnieuw een anamnese op te vragen, hooguit het stellen van aanvullende en verdiepende vragen kan nodig zijn. Geen herhaalonderzoeken, alleen noodzakelijke nieuwe onderzoeken. Na behandeling keert de patiënt zo snel mogelijk terug naar de eerstelijn. Met name in het geval van kwetsbare ouderen is de thuissituatie bepalend voor de ligduur in het ziekenhuis. Een eerstelijnsverblijf onder begeleiding van professionals, die ook voorafgaand aan de ziekenhuisopname de zorg voor de betrokkene leverden, kan de ligduur in het ziekenhuis verkorten. In geval van chronische ziekten zijn er steeds meer tools en devices die patiënten kunnen gebruiken om zelf hun ziekte te monitoren, snel vragen te kunnen stellen en zo nodig snel te kunnen opschalen. Daarmee versterken we de zelfredzaamheid van patiënten. Maar, we ondersteunen hiermee ook maatschappelijke participatie en zorgen ervoor dat de patiënt meer is dan een patiënt en ondanks zijn ziekte gewoon gezien blijft worden als mens. De toenemende samenhang tussen zorg en het sociaal domein biedt mogelijkheden tot maatwerk. Door te investeren in voorliggende voorzieningen kunnen vaak zorgkosten worden voorkomen. Daarnaast biedt samenhang tussen beide domeinen mogelijkheden op het gebied van vitaliteit en preventie. Denk aan gezamenlijke investeringen in bijvoorbeeld achterstandswijken teneinde gezondheidsverschillen te verkleinen. Kortom, nieuwe technologie biedt perspectief op terugkeer naar de menselijke maat. Maar het biedt ook perspectief op het slimmer organiseren en leveren van zorg. En dat is, samen met preventie, de basis voor duurzame toegang tot goede zorg.

39 Douwe Biesma 37 Digitale thuiszorg prof. dr. D.H. (Douwe) Biesma, voorzitter raad van bestuur St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein/Utrecht Niet meer naar het ziekenhuis of beter voorbereid, dat zal het effect zijn van verdere digitalisering van de zorg. Ik geef een paar voorbeelden van digitale innovatie, welke mogelijk voor een deel of zelfs al helemaal ingevoerd zijn. De patiënt, bekend met hartritmestoornissen, heeft ondanks gebruik van medicatie opnieuw klachten, maakt thuis een ECG, stuurt dit door naar zijn cardioloog en ontvangt thuis een behandeladvies. Of bijvoorbeeld een patiënt met koorts na chemotherapie doet eerst thuis noninvasief (plakkertje op de huid) onderzoek naar ontstekingsparameters, in combinatie met registratie van vitale functies (temperatuur, pols, bloeddruk, ademhaling), en stuurt deze uitslagen naar zijn internist, die op afstand beoordeelt of opname noodzakelijk is. Patiënten kunnen thuis hun uitslagen inzien, worden niet meer verrast bij een poliklinisch bezoek en nemen de informatie verkregen tijdens het bezoek aan het ziekenhuis over hoe verder veel beter op. De patiënt wordt, voorafgaand aan ieder bezoek aan huisarts of specialist, gevraagd om zelf de registratie van medicatie te checken.

40 38 Of dit een utopie zal blijven, zal niet liggen aan de digitale mogelijkheden. Vitale functies kunnen thuis reeds goed in kaart worden gebracht. Inmiddels kan de patiënt thuis zelf bloedonderzoek (point of care) doen en kunnen huidtesten ook al vaak thuis worden gedaan. De uitslagen kunnen via beveiligde verbindingen gecommuniceerd worden met zorgverleners. Techniek is hierin niet de beperkende factor. Het is de vraag of patiënten en zorgverleners wel willen meebewegen. De aard van het contact tussen patiënt en arts wordt namelijk anders. Meer op afstand, zakelijker en veel meer gericht op meetbare zaken. In de digitale wereld is veel minder ruimte voor zaken als empathie, compassie, omgaan met angst of de klinische blik. Daarbij gaat het om de persoonlijke touch waar patiënten waarde aan hechten en zorgprofessionals veelal een groot deel van hun werkplezier aan ontlenen. Digitaal analyseren en communiceren zal dan ook niet alle huidige vormen van zorgverlening kunnen vervangen. De aard van het contact tussen patiënt en arts wordt namelijk anders. Verder wordt van patiënten verwacht dat zij zelf meer regie gaan voeren en verantwoordelijkheid nemen. Neem de thuismonitoring van de antistolling (een inmiddels wat verouderd voorbeeld, aangezien de nieuwe vormen van antistolling helemaal geen controle meer vragen), waarvoor patiënten vroeger naar de trombosedienst gingen. Tegenwoordig maakt de trombosearts een afspraak over de frequentie van zelfmonitoring en de patiënt doet een cursus om zelf de dosering te bepalen. Controle hiervan vindt achteraf plaats. Het is de patiënt zelf die de regie heeft over de monitoring en het doseren. Dit vraagt dat de patiënt in de thuissituatie zelfredzaam is. Dat geldt voor alle vormen van thuismonitoring. Een aanzienlijk deel van de patiënten heeft echter fysieke of psychische beperkingen, waardoor zij thuis niet of onvoldoende adequaat telediagnostiek kunnen uitvoeren. (Hoewel, uit ervaring van het Radboudumc blijkt dat het wel lukt bij een groot deel van de Parkinsonpatiënten.) Daarnaast worden ook financiële bezwaren aangevoerd. De nieuwe technologische mogelijkheden, zoals een web spreekuur of teleconsultatie, worden onvoldoende gefinancierd. Dat is natuurlijk oplosbaar en daarmee een standpunt dat op termijn kracht verliest. De digitale mogelijkheden kunnen leiden tot lagere aantallen patiënten op bijvoorbeeld de spoedeisende eerste hulp of (poli)klinieken en daarmee tot minder inkomsten voor de ziekenhuizen. Een substantieel deel van deze zorg neemt af, zoals uit een recent rapport van onder andere Gupta blijkt. Ziekenhuizen en medisch specialisten zullen net als ooit het bankpersoneel moeten gaan wennen aan een andere vorm van zorgverlening, inclusief een aangepaste honorering daarvan. Schaarste aan (vooral verpleegkundig) personeel en overbelasting van spoedeisende hulp afdelingen zullen sowieso binnen de ziekenhuizen leiden tot maatregelen om de zorgvraag op een andere manier op te vangen. Digitalisering gaat zorgen voor een betere verdeling van de aandacht en tijd van zorgprofessionals aan patiënten. Per zorgverlener worden meer patiënten van zorg voorzien, zo is de verwachting. Zo lang mogelijk thuis, ondersteund door tele-diagnostiek en tele-monitoring. Voor patiënten, voor wie deze vorm van controle en contact niet gepast zijn, staat het ziekenhuis open.

41 39 Van zorgen vóór, naar zorgen dát E-health verandert rol verpleegkundigen en verzorgenden drastisch Henk Bakker J.H. (Henk) Bakker MHA, voorzitter Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland De directe aandacht voor de patiënt of bewoner, de vertrouwensrelatie en de nabijheid dat is en blijft de kracht van een verpleegkundige of verzorgende. Ook de sleutelrol van de verpleegkundige als informatiebron voor het multidisciplinaire team zal blijven. Maar verder zal voor de verpleegkundigen en verzorgenden de grootste beroepsgroep in ons land heel veel veranderen door de digitale revolutie in de zorg. In de Baltische staten, met name Estland, is dat al zichtbaar. In Nederland verloopt het proces helaas om allerlei redenen trager. Zelfzorg en preventie Van medicatie-reminders tot bloedsuikermeters, van overdracht tot consult: alle onderdelen van het werk van zorgprofessionals is of wordt gedigitaliseerd. Over 10 jaar zullen we ons amper kunnen voorstellen dat we voor een diagnose of controle altijd fysiek naar iemand toe moesten. Verpleegkundigen zullen afhankelijk van hun precieze rol veel meer begeleider en coach worden. Zij zullen patiënten en cliënten adviseren in de zelfzorg, en stimuleren in het gebruik van apps en activiteitenmeters. Analyseren en interpreteren van data is natuurlijk al aan de orde van de dag voor verpleegkundigen, maar de hoeveelheid data zal exploderen. Dat hoeft geen schrikbeeld te zijn. Integendeel. Meten geeft mogelijkheden om accuraat te adviseren in een vroeg stadium. Preventie of aandacht voor de positieve gezondheid, wordt een vanzelfsprekend onderdeel van de behandeling. Juist verpleegkundigen spelen daarbij een grote rol: zij ontmoeten de patiënt, zij instrueren en volgen op afstand de verrichtingen. Een herkenbaar en simpel voorbeeld is de diabeteszorg: in de niet-digitale wereld registreert een diabetesverpleegkundige of praktijkbegeleider het beweeg-niveau van een patiënt bij een controle of ondersteunend gesprek. Dat leidt dan tot een advies, en de patiënt krijgt een reminder: O ja, toch belangrijk dat ik meer beweeg. Bij een digitale aanpak heeft de patiënt een bewegingsmeter, al dan niet gekoppeld aan een app op z n telefoon. Dat betekent: een constante reminder op basis van feedback. De verpleegkundige heeft ondertussen inzicht in het beweegniveau van de patiënt wanneer hij of zij dat wil.