Wet zorg en dwang psychogeriatrische. en verstandelijk gehandicapte cliënten. (Wzd) Vragen en Knelpunten

Transcriptie

1 Bijlage 2: notitie Wet zorg en dwang psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte cliënten (Wzd) - Vragen en Knelpunten Inhoudsopgave 1. Algemeen 2. Begrippen 3. Besluitvorming over onvrijwillige zorg 4. Intern toezicht en cliëntenvertrouwenspersoon 5. Opname en verblijf 6. Wilsonbekwaamheid en vertegenwoordiging 7. Dossier en gegevensverwerking Bijlage Het stappenplan onvrijwillige zorg (art. 9 11a Wzd) 1

2 1. Algemeen 1.1 Over wie gaat het? De Wzd is in hoofdzaak bedoeld voor mensen die, vanwege een verstandelijke beperking of een psychogeriatrische aandoening, een indicatie hebben gekregen voor langdurige zorg. Zo n indicatie geeft het CIZ af als is gebleken dat iemand een blijvende behoefte heeft aan permanent toezicht ( ) of 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Of als iemand door zware regieproblemen voortdurende begeleiding of overname van taken nodig heeft. Kortom, het gaat in de Wzd om mensen die soms tegen zichzelf beschermd moeten worden om ernstig nadeel voor henzelf of voor anderen te voorkomen. Wij stellen dit voorop omdat de Wzd sterk de nadruk legt op het zelfbeschikkingsrecht van cliënten. Daarbij dreigt op de achtergrond te raken dat mensen die de gevolgen van hun handelen niet kunnen overzien het recht hebben om beschermd te worden tegen de nadelige gevolgen van dat handelen. Ook dat is een grondrecht. Hulpverleners moeten in de praktijk steeds een balans vinden tussen autonomie van de cliënt en bescherming van de cliënt. Door de eenzijdigheid waarmee het zelfbeschikkingsrecht benadrukt wordt levert de Wzd daaraan geen goede bijdrage. 2. Begrippen 2.1 Vooraf In dit hoofdstuk staan een aantal belangrijke begrippen uit de Wzd centraal. In paragraaf 2.2 komt het begrip verzet aan de orde. Hoewel dit een cruciale term is, ontbreekt een definitie in de Wzd. Paragraaf 2.3 gaat over het begrip cliënt. Dit begrip is wel gedefinieerd maar de definitie levert veel vragen op. Dat geldt ook voor de begrippen zorg en zorgaanbieder. Als een zorgorganisatie kwalificeert als zorgaanbieder in de Wzd heeft dat belangrijke consequenties, want dan moet de organisatie voldoen aan verplichtingen uit de Wzd. In paragraaf 2.4 blijkt dat het niet eenvoudig is om te bepalen wanneer dit het geval is. Tot slot van dit hoofdstuk besteden wij in paragraaf 2.5 aandacht aan een onderdeel van het begrip onvrijwillige zorg, te weten het medisch en therapeutisch handelen. Ook dit levert voor de praktijk relevante vragen op. 2.2 Verzet Verzet is zowel in de Wzd als in de Wvggz een cruciale term, immers verzet een cliënt zich tegen zorg dan verandert zorg in onvrijwillige zorg en is de wet van toepassing. Nu het om zo n cruciale term gaat is het opvallend dat noch de Wzd noch de Wvggz een definitie van verzet geeft. In de toelichting bij de Wzd wordt wel ingegaan op de vraag wanneer sprake is van verzet: verzet definiëren wij als de tegenstand die een cliënt of bewoner actueel vertoont tegen 2

3 een hem / haar betreffende vorm van zorg en / of behandeling omdat die door hem / haar wordt ervaren als niet juist vorm van machtsuitoefening (31 996, nr. 3, p. 9). Deze definitie sluit niet aan bij wat in de praktijk als verzet wordt gezien. De toevoeging omdat die door hem / haar wordt ervaren als niet juiste vorm van machtsuitoefening gaat ervan uit dat niet alleen duidelijk moet zijn of iemand zich verzet, maar ook waarom diegene zich verzet. In de praktijk zal dat doorgaans niet duidelijk zijn. Het doet er wat ons betreft ook niet toe. Ieder verzet moet serieus genomen worden. De memorie van toelichting bij de Wvggz besteedt eveneens aandacht aan de vraag wanneer sprake is van verzet. Gesteld wordt dat bij de invulling van dit begrip aansluiting gezocht wordt bij wat gebruikelijk is in de praktijk: Dit komt erop neer dat er enige eisen van consistentie en persistentie aan verzet kunnen worden gesteld ( reëel verzet) (32 399, nr. 3, p. 42). Voor nadere uitleg verwijst de memorie van toelichting naar het deel Informatie en toestemming uit de praktijkreeks Van Wet naar Praktijk. Deze reeks is 2004 gepubliceerd door de KNMG, de NPCF en de brancheorganisaties, waaronder ActiZ. Hierin wordt onder meer gesteld dat verzet geen empirisch gegeven is, maar een waardering van gedrag door hulpverleners en andere betrokkenen die vertrouwd en bekend zijn met het gedragsrepertoire van de patiënt 1. Ook de gedragscode Verzet wilsonbekwame (psycho) geriatrische patiënten in het kader van de Wet medische wetenschappelijk onderzoek met mensen gaat ervan uit dat de vraag of waargenomen gedrag moet worden uitgelegd als verzet niet objectief beantwoord kan worden. Hulpverleners moeten verzet niet te snel juridiseren, meldt de genoemde brochure uit Dat onderschrijven wij graag: ieder verzet moet serieus genomen worden, alleen aan reëel verzet moeten juridische gevolgen verbonden worden. * Wij verzoeken u de bewindslieden te vragen of de uitleg van verzet die zij in het kader van de Wvggz hebben gegeven ook van toepassing is op de Wzd. 2.3 De cliënt (art. 1, lid 1, onderdeel c Wzd) Sinds de tweede nota van wijziging Wvggz is een cliënt in de zin van de Wzd iemand met een indicatie voor langdurige zorg (met als grondslag een psychogeriatrische aandoening of een verstandelijke handicap) of iemand van wie uit een verklaring van een ter zake kundige arts blijkt dat hij in verband met een psychogeriatrische aandoening of verstandelijke beperking is aangewezen op zorg als bedoeld in het vierde lid (bedoeld is: het derde lid). Deze laatste omschrijving roept vragen op

4 Het bedoelde derde lid omschrijft zorg als volgt: Voor de toepassing van deze wet en de daarop berustende bepalingen wordt onder zorg verstaan: de zorg van een aanbieder jegens een cliënt die kan bestaan uit bejegening, verzorging, verpleging, behandeling, begeleiding, bescherming, beveiliging, en onvrijwillige zorg als bedoeld in artikel 2 (art. 1, lid 3 Wzd). Ter toelichting wordt vermeld dat beoogd is dat mensen met een psychogeriatrische aandoening of verstandelijke beperking die vanwege die aandoening of handicap zorg krijgen van een zorgaanbieder, onder de Wzd vallen, onafhankelijk van de vraag hoe die zorg bekostigd wordt. Het kan daarbij ook gaan om zorg die wordt bekostigd uit de Zorgverzekeringswet, de Wmo 2015, of de Jeugdwet of particulier gefinancierde zorg (32 399, nr. 25, p. 202). Of iemand zonder indicatie voor langdurige zorg onder de Wzd valt, en derhalve om ernstig nadeel te voorkomen gedwongen kan worden zorg te ondergaan waartegen hij zich verzet, hangt derhalve af van de vraag of een ter zake kundige arts heeft verklaard dat hij, vanwege zijn psychogeriatrische aandoening of verstandelijke beperking, is aangewezen op de zorg van een aanbieder jegens een cliënt die kan bestaan uit bejegening, verzorging, etc. etc. Het is opvallend dat de Wzd niets regelt omtrent deze medische verklaring, te meer omdat ten aanzien van medische verklaringen op basis waarvan iemand gedwongen kan worden opgenomen wel het nodige is geregeld, evenals het geval is ten aanzien van medische verklaringen op basis waarvan een zorgmachtiging op basis van de Wvggz kan worden afgegeven. Wij verzoeken u de bewindslieden de volgende vragen hierover te stellen: * Wie kan de medische verklaring, bedoeld in artikel 1, lid 1, onderdeel c Wzd aanvragen, alleen de cliënt zelf? Ook naasten van een cliënt? Ook een hulpverlener? * Kan deze medische verklaring door een behandelend arts worden afgegeven, dit in tegenstelling tot de medische verklaringen die worden genoemd in en uit de Wzd en de Wvggz? * Kan in de verklaring volstaan worden met de constatering dat de cliënt zorg nodig heeft in de hele brede zin die art. 1, lid 4 Wzd daaraan geeft of moet in de verklaring geconcretiseerd worden welke zorg de cliënt nodig heeft? * Kan de verklaring afgelegd worden door een arts die werkzaam is bij de zorgaanbieder van wie cliënt zorg ontvangt? * Welk onderzoek moet de arts verrichten om de verklaring te kunnen afgeven? 4

5 2.4 Zorg en zorgaanbieder (art. 1, lid 1, onderdeel f Wzd en art. 1, lid 3 Wzd) Sinds de tweede nota van wijziging Wvggz definieert art. 1, lid 1, onderdeel f Wzd een zorgaanbieder als volgt: een natuurlijke of rechtspersoon die respectievelijk beroepsmatig of bedrijfsmatig zorg als bedoeld in het vierde lid (bedoeld is: het derde lid) of opname en verblijf in een accommodatie verleent ( ). Zorg wordt in art. 1, lid 3 Wzd gedefinieerd als: de zorg van een zorgaanbieder jegens een cliënt die kan bestaan uit etc. Zo is een cirkelredenering ontstaan: zorgaanbieder is degene die zorg verleent, zorg is datgene wat een zorgaanbieder verleent. De toelichting schept geen helderheid. Gesteld wordt dat de definitie van het begrip zorgaanbieder is aangepast naar aanleiding van het bepaalde in de Wkkgz (32 399, nr. 25, p. 202). De nieuwe begripsbepaling is inderdaad een samenstelling van de definities uit de Wkkgz van de begrippen instelling en zorgverlener. Het cruciale begrip zorg is in de Wkkgz echter zo gedefinieerd dat maatschappelijke ondersteuning en jeugdhulp er niet onder vallen, terwijl uit de toelichting bij de definitie van een cliënt in de Wzd juist bleek dat het de bedoeling is dat ook cliënten die gebruik maken van maatschappelijke ondersteuning of jeugdhulp onder de Wzd vallen 2. Wij wijzen erop dat de vraag of een organisatie kwalificeert als zorgaanbieder in de zin van de Wzd van groot belang is. De Wzd legt een aantal verplichtingen, zoals de verplichting om een Wzd-arts aan te wijzen, alleen op aan zorgaanbieders die onvrijwillige zorg verlenen. Andere verplichtingen gelden echter voor alle zorgaanbieders die onder de wet vallen, ook als zij nooit onvrijwillige zorg verlenen. Het betreft bijvoorbeeld de verplichting om voor elke cliënt een zorgverantwoordelijke aan te wijzen (art. 5, lid 1 Wzd) en de daaruit voortvloeiende verplichting om voor iedere cliënt een zorgplan op te stellen dat, ook als daarin geen onvrijwillige zorg wordt opgenomen, moet voldoen aan de regels uit de Wzd (te weten art. 5, 6, 7 en 8 Wzd); de verplichting om gegevens van de cliënt digitaal beschikbaar te stellen voor de IGZ (art. 17, lid 1 Wzd); de verplichting om ervoor zorg te dragen dat iedere cliënt een beroep kan doen op een cliëntenvertrouwenspersoon (art. 57, lid 1 Wzd) en de verplichting om te bewerkstellingen dat voor een cliënt die geen vertegenwoordiger heeft een mentor wordt benoemd (art. 3, lid 9 Wzd). Kortom, het is van groot belang dat een zorgaanbieder kan vaststellen of de Wzd op hem van toepassing is. * Wij verzoeken u de bewindslieden te vragen te onderbouwen waarom zij het kennelijk wenselijk vinden dat iedere aanbieder van collectief gefinancierde zorg, maatschappelijke ondersteuning, jeugdhulp en particulier gefinancierde zorg, die cliënten heeft die vanwege een psychogeriatrische aandoening of verstandelijke 2 De definitie uit de Wkkgz luidt: zorg: Wlz-zorg, Zvw-zorg en andere zorg. Andere zorg wordt gedefinieerd als: handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg als bedoeld in artikel 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, niet zijnde Wlz-zorg of Zvw-zorg, alsmede handelingen met een ander doel dan het bevorderen of bewaken van de gezondheid van de cliënt (art. 1, lid 1 Wkkgz). 5

6 beperking daarvan gebruik maken, aan de genoemde verplichtingen moet voldoen, ook als hij nooit onvrijwillige zorg verleent. * Om de reikwijdte van de Wzd te concretiseren, verzoeken wij u om de bewindslieden te vragen of iedere aanbieder van wijkverpleging met cliënten die, blijkens een medische verklaring, wegens een psychogeriatrische aandoening op wijkverpleging zijn aangewezen daarmee dus zorgaanbieder is in de zin van de Wzd, ongeacht of de organisatie onvrijwillige zorg toepast. Wij zouden dezelfde vraag met betrekking tot een ziekenhuis en een huisartsenpraktijk beantwoord willen zien. 2.5 Onvrijwillige zorg - medisch handelen (art. 2, lid 1, onderdeel a Wzd) In de versie van de Wzd die in 2013 bij u is ingediend werden twee vormen van onvrijwillige zorg genoemd die specifiek betrekking hebben op medisch handelen: a. het toedienen van voeding, vocht of medicatie voor een somatische aandoening; b. het toedienen van medicatie die van invloed is op het gedrag of de bewegingsvrijheid van de cliënt vanwege de psychogeriatrische aandoening of verstandelijke handicap, of vanwege een daarmee gepaard gaande psychische stoornis of een combinatie daarvan. De tweede nota van wijziging Wvggz verving deze omschrijvingen door de volgende: a. toedienen van vocht, voeding en medicatie, alsmede doorvoeren van medische controles of andere medische handelingen en overige therapeutische maatregelen, ter behandeling van een psychogeriatrische aandoening, verstandelijke handicap, een daarmee gepaard gaande psychische stoornis of een combinatie daarvan, dan wel vanwege die aandoening, handicap of stoornis, ter behandeling van een somatische aandoening (art. 2, lid 1, onderdeel a Wzd). De vraag dringt zich op wat hier precies staat en waarom de oorspronkelijke formulering is vervangen. De toelichting bij de tweede nota van wijziging Wvggz geeft hierover een aanwijzing. Vermeld wordt dat de wijziging in het kader van de harmonisatie met de Wvggz heeft plaatsgevonden en niet moet worden gezien als uitbreiding van de oorspronkelijke opsomming, maar als een detaillering daarvan (32 399, nr. 25, p. 206). Dat laatste is overigens opmerkelijk: een formulering die alle denkbare medische handelingen lijkt te omvatten wordt getypeerd als een detaillering van een opsomming van slechts drie medische handelingen (toedienen van voeding, vocht en medicatie). De verwijzing naar de harmonisatie met de Wvggz maakt duidelijk dat de Wvggz een vergelijkbare bepaling bevat. Dat is art. 3:2, lid 2 Wvggz. Deze formulering heeft kennelijk 6

7 model heeft gestaan voor de formulering die in de Wzd opgenomen. De herkomst van de bepaling uit de Wzd is hiermee verduidelijkt, de inhoud nog niet. De formulering van art. 3:2, tweede lid Wvggz bestaat uit twee elementen (verkort weergegeven): a. medisch handelen ter behandeling van een psychische stoornis: b. medisch handelen vanwege die stoornis van een somatische aandoening. De formulering van onderdeel a is in het kader van de Wvggz duidelijk. De vertaling daarvan in de Wzd luidt (verkort weergegeven): medisch handelen ter behandeling van een psychogeriatrische aandoening, verstandelijke handicap of psychische stoornis. Dit levert onduidelijkheid op omdat kennelijk, naast behandeling van een psychische stoornis en de in onderdeel b genoemde behandeling van een somatische aandoeningen, nog een derde categorie medisch handelen verondersteld wordt: behandeling van een psychogeriatrische aandoening of verstandelijke beperking. Wat hieronder verstaan moet worden is ons onbekend. De formulering van onderdeel b levert ook vragen op, met name is niet op voorhand helder wat bedoeld wordt met vanwege die stoornis. Kennelijk is in de Wvggz een beperking beoogd van de somatische aandoeningen die op basis van een zorgmachtiging behandeld kunnen worden. De toelichting bij de tweede nota van wijziging Wvggz geeft hierover geen uitleg. De gebruikte formulering vervangt echter het oorspronkelijke art. 3:4, lid 2 Wvggz. Dit bepaalde dat verplichte zorg kan worden verleend om de fysieke gezondheid te stabiliseren of te herstellen als het gedrag van een persoon als gevolg van zijn psychische stoornis leidt tot een aanzienlijk risico op ernstige schade voor zijn fysieke gezondheid. Blijkens de memorie van toelichting is beoogd de toepassing van verplichte somatische zorg mogelijk te maken in die gevallen waarin somatische zorg wordt geweigerd onder invloed van de psychische stoornis. Met vanwege die stoornis wordt dus tot uitdrukking gebracht dat wanneer een cliënt een somatische behandeling weigert vanwege zijn psychische stoornis die behandeling op basis van een zorgmachtiging uitgevoerd kan worden. Weigert de cliënt de behandeling niet onder invloed van zijn psychische stoornis, dan kan de behandeling op basis van de Wgbo worden uitgevoerd (32 399, nr. 3, p ). Kortom, vertaald naar de Wzd moet het er naar onze indruk voor gehouden worden dat beoogd is dat de zorgverantwoordelijke, indien een cliënt een somatische behandeling weigert, beoordeelt of deze weigering voortvloeit uit zijn psychogeriatrische aandoening (of verstandelijke beperking). Is dit het geval dan beoordeelt hij op basis van de Wzd of de somatische behadeling kan plaatsvinden ondanks verzet van de cliënt, is dit niet het geval dan moet hij dit op basis van de Wgbo beoordelen. Hoe de zorgverantwoordelijke dit zou moeten doen en wat de ratio is van deze regeling is ons niet duidelijk. 7

8 Overigens, in onze aanbiedingsbrief constateerden wij dat de wetsgeschiedenis van de Wzd een doolhof is geworden en dat de uitvoerbaarheid van de Wzd hierdoor geschaad wordt. Deze paragraaf illustreert wat we daarmee bedoelen. * Wij verzoeken u de bewindslieden te vragen wat zij verstaan onder medische en therapeutische handelingen ter behandeling van een psychogeriatrische aandoening of een verstandelijke beperking als een aparte categorie, te onderscheiden van behandeling van een somatische aandoening en behandeling van een psychische stoornis. * Wij verzoeken u de bewindslieden te vragen hoe een zorgverantwoordelijke kan beoordelen of de weigering van een cliënt om een somatische behandeling te ondergaan al dan niet voortvloeit uit zijn psychogeriatrische aandoening of verstandelijke beperking. * Tot slot verzoeken wij u de bewindslieden te vragen waarom zij het wenselijk vinden dat een zorgverantwoordelijke, al naar gelang het verzet wordt ingegeven door de psychogeriatrische aandoening / verstandelijke beperking of niet, op basis van de Wzd dan wel de Wgbo beoordeelt of een somatische behandeling kan plaatsvinden ondanks verzet van de cliënt. 3. Besluitvorming over onvrijwillige zorg 3.1 Vooraf Het is bij de zorgverlening aan mensen met een psychogeriatrische aandoening onvermijdelijk dat hulpverleners soms iets moeten doen waartegen een cliënt zich verzet om zodoende te voorkomen dat de cliënt zichzelf of iemand anders ernstig benadeeld. Zorg waartegen een cliënt zich verzet heet in de Wzd onvrijwillige zorg. Onvrijwillige zorg mag, behoudens noodsituaties, alleen worden verleend op basis van het zorgplan. De besluitvorming over het zorgplan staat daarom centraal in de Wzd. In dit hoofdstuk beschrijven wij de besluitvorming en de verschillende actoren die daarbij een rol hebben. Achtereenvolgens komen aan de orde: het multidisciplinair overleg (paragraaf 3.2), de externe adviseur (paragraaf 3.3) en de Wzd-arts (paragraaf 3.4). In paragraaf 3.5 gaan wij in de vraag hoe de Wzd-arts zich verhoudt tot de zorgverantwoordelijke. In paragraaf 3.6 concluderen wij dat het aantal professionals dat betrokken moet worden bij besluitvorming tot opname van onvrijwillige zorg in het zorgplan stijgt van twee in de Bopz naar vier of vijf in de Wzd. Paragraaf 3.7 gaat over het zogeheten stappenplan. Hier signaleren wij dat het CCE bepleit om niet voor iedere vorm van onvrijwillige zorg dezelfde procedure te volgen. In paragraaf 3.8 wijzen wij op de juridisering die de Wzd met zich mee zal brengen. In paragraaf 3.9 constateren wij dat hulpverleners zelfs strafbaar kunnen als zij een cliënt behoeden voor ernstig nadeel in situaties waarin niet voldaan is aan formele vereisten. 8

9 3.2 Multidisciplinair overleg Volgens het oorspronkelijke wetsvoorstel kon onvrijwillige zorg in het zorgplan worden opgenomen als de zorgverantwoordelijke (zo heet in de Wzd degene die het zorgplan opstelt) dit had besproken met iemand van een andere discipline en als, afhankelijk van de aard van de onvrijwillige zorg, een arts of een andere deskundige, behorende tot een bij ministeriële regeling aangewezen categorie, daarvoor toestemming had gegeven. Op die manier werd gewaarborgd dat onvrijwillige zorg alleen in het zorgplan kon worden opgenomen op basis van een weloverwogen besluit, waarbij meerdere deskundigen betrokken waren. ActiZ heeft het belang hiervan onderschreven. Helaas is de oorspronkelijke opzet niet gehandhaafd. De besluitvormingsprocedure is aanmerkelijk ingewikkelder geworden doordat voor opname van onvrijwillige zorg in het zorgplan externe advies gevraagd moet worden én het zorgplan beoordeeld moet worden door een Wzd-arts. 3.3 Extern advies De verplichting om extern advies in te winnen werd middels de vierde nota van wijziging Wzd aan het wetsvoorstel toegevoegd. Extern advies was bedoeld als laatste stap van het zogeheten stappenplan dat in deze nota van wijziging werd geïntroduceerd. Lukt het niet om binnen zes maanden de onvrijwillige zorg af te bouwen, dan moet extern advies gevraagd worden. Verondersteld werd dat dit alleen in zeer complexe situaties nodig zou zijn. Extern advies was echter soms ook al nodig bij opname van onvrijwillige zorg in het zorgplan, namelijk indien de vertegenwoordiger aangeeft het niet eens te zijn met het opnemen van onvrijwillige zorg in het zorgplan (31 996, nr. 29, p. 22). De vijfde nota van wijziging Wzd voegde toe dat extern advies bovendien gevraagd moet worden als de wilsbekwame cliënt het niet eens is met opname van onvrijwillige zorg in het zorgplan (31 996, nr. 33, p. 5). Nu bij onvrijwillige zorg per definitie hetzij de cliënt, hetzij de vertegenwoordiger het niet eens is met opname van zorg in het zorgplan, moet dus, sinds deze nota van wijziging, altijd bij opname van onvrijwillige zorg in het zorgplan extern advies gevraagd worden. De consequentie hiervan is overigens dat, in situaties waarin de onvrijwillige zorg niet binnen een in het zorgplan genoemde termijn, die maximaal zes maanden bedraagt, kan worden afgebouwd, twee keer extern advies gevraagd moet worden (eerst bij opname in het zorgplan, vervolgens opnieuw na maximaal zes maanden). Artikel 11, eerste lid Wzd lijkt anders te bepalen, daar staat immers dat extern advies gevraagd moet worden als de cliënt of de vertegenwoordiger het niet eens is met opname of als het niet lukt de onvrijwillige zorg binnen de in het zorgplan genoemde termijn af te bouwen. In de toelichting wordt echter nadrukkelijk vermeld dat extern advies in beide gevallen gevraagd moet worden (31 996, 29, blz. 22). Ook artikel 11 Wzd gaat daarvan uit, zonder extern advies kan de periode 9

10 waarin onvrijwillige zorg wordt verleend immers na zes maanden niet meer verlengd worden. 3.4 Wzd-arts De Bopz kent de geneesheer-directeur, deze houdt toezicht op de verlening van onvrijwillige zorg. In de ouderenzorg wordt deze functionaris doorgaans aangeduid als Bopz-arts. In de oorspronkelijke versie van de Wzd verdween de geneesheer-directeur / Bopz-arts van het toneel. Het wetsvoorstel waarborgde de kwaliteit van de besluitvorming over onvrijwillige zorg op een andere manier, namelijk door het multidisciplinaire overleg voor te schrijven, waarin ook de inbreng van een arts verzekerd was (indien het de toediening van vocht, voeding of medicatie betrof, dan wel beperking van de bewegingsvrijheid). Het wetsvoorstel voorzag bovendien in de expliciete opdracht aan de zorgaanbieder om te voorzien in toezicht op de uitvoering van onvrijwillige zorg (artikel 19 Wzd). Een zorgvuldige besluitvorming over de toepassing van onvrijwillige zorg, periodieke evaluatie en toezicht op de uitvoering waren derhalve gewaarborgd. Tijdens de behandeling van het wetsvoorstel in de Tweede Kamer ( ) is het vertrek van de Bopz-arts geen discussiepunt geweest. De thematische wetsevaluatie Gedwongen zorg bracht hierin verandering. Aanbeveling 5 luidt: Aan de Wzd dient, zoveel mogelijk in lijn met de Wvggz, een positie vergelijkbaar met die van de geneesheer-directeur te worden toegevoegd. Deze aanbeveling gaat geheel voorbij aan de waarborgen voor een zorgvuldige besluitvorming over opname van onvrijwillige zorg in het zorgplan en voor een periodieke toetsing daarvan, waarin de Wzd voorziet en aan de expliciete opdracht die de Wzd zorgaanbieders geeft om te voorzien in intern toezicht bij de uitvoering van onvrijwillige zorg. Het kabinet heeft dan ook, wat ons betreft terecht, besloten om deze aanbeveling niet uit te voeren (25 424, nr. 323, p ). Niettemin kreeg de aanbeveling een vervolg. In het kader van de harmonisatie van de Wzd en de Wvggz kwam de geneesheer-directeur alsnog aan de orde. Het amendement Leijten zorgde voor een herintroductie van de geneesheer-directeur, nu Wzd-arts geheten. Hij heeft de taak om toe te zien op de inzet van onvrijwillige zorg en de afbouw daarvan. Hierdoor is een stapeling van waarborgen ontstaan in de besluitvorming over onvrijwillige zorg. 3.5 Verhouding Wzd-arts / zorgverantwoordelijke In dit verband vragen wij nog aandacht voor de vraag hoe de Wzd-arts zich verhoudt tot de zorgverantwoordelijke. Art. 11a, lid 1 Wzd bepaalt dat de zorgverantwoordelijke een zorgplan, waarin onvrijwillige zorg is opgenomen, aan de Wzd-arts moet overleggen. Art. 11a, lid 2 Wzd bepaalt dat de Wzd-arts zo n zorgplan beoordeelt en dat de zorgverantwoordelijke, indien de Wzd-arts meent dat het zorgplan niet voldoet aan het uitgangspunt dat onvrijwillige zorg zoveel mogelijk voorkomen moet worden of niet geschikt is om ernstig nadeel te voorkomen, het zorgplan aanpast op aanwijzen van de Wzd-arts. 10

11 De Wzd-arts kan derhalve rechtstreeks interveniëren in een behandelrelatie door de zorgverantwoordelijke instructies te geven ten aanzien de behandeling van een cliënt. Dit is nieuw, in de Bopz heeft de geneesheer-directeur zo n bevoegdheid niet. De Wvggz geeft de geneesheer-directeur een dergelijke instructiebevoegdheid evenmin. De Wvggz bepaalt dat de zorgverantwoordelijke het zorgplan aan de geneesheer-directeur moet overleggen (art. 5:13, lid 6 Wvggz), waarna de geneesheer-directeur beoordeelt of het zorgplan voldoet aan de algemene uitgangspunten waarvan bij de verlening van verplichte zorg moet worden uitgegaan (art. 5:15 Wvggz). Zijn bevindingen daaromtrent draagt de geneesheer-directeur, samen met het zorgplan, over aan de officier van justitie. Als deze besluit de rechter te vragen een zorgmachtiging te verlenen, voegt hij bij dit verzoek zowel het zorgplan als de bevindingen van de geneesheer-directeur. De beoordeling door de geneesheer-directeur heeft hier derhalve niet als doel te interveniëren in de behandelrelatie, maar fungeert als een informatiebron op basis waarvan de rechter beoordeelt of verplichte zorg nodig is. * Wij verzoeken u de bewindslieden te vragen de verschillen in de wijze waarop Wzd en de Wvggz de verhouding Wzd-arts / geneesheerdirecteur en zorgverantwoordelijke regelen toe te lichten en daarbij aan te geven hoe de instructiebevoegdheid van de Wzd-arts zich verhoudt tot de professionele verantwoordelijkheid van de zorgverantwoordelijke. 3.6 Conclusie ten aanzien van besluitvorming over opname van onvrijwillige zorg in het zorgplan Kortom, in het kader van de Bopz hebben twee professionals een rol bij de besluitvorming over onvrijwillige zorg (de zogeheten voor de behandeling verantwoordelijke persoon en de Bopz-arts). In het oorspronkelijke wetsvoorstel Zorg en dwang waren dat er drie (de zorgverantwoordelijke, de deskundige van een andere discipline en, afhankelijk van de aard van de onvrijwillige zorg, een bij de zorg betrokken arts of een deskundige behorende tot een bij ministeriële regeling aangewezen categorie). Inmiddels zijn het er vier of, afhankelijk van de vraag of de zorgverantwoordelijke arts is, vijf, te weten: 1. de zorgverantwoordelijke; 2. de deskundige van een andere discipline; 3. de bij de zorg betrokken arts (indien het bepaalde vormen van onvrijwillige zorg betreft en de zorgverantwoordelijke zelf geen arts is); 4. de externe adviseur; 5. de Wzd-arts. 3.6 Het stappenplan Aan de procedure die gevolgd moet worden om onvrijwillige zorg in het stappenplan op te nemen is door de vierde nota van wijziging Wzd het zogeheten stappenplan toegevoegd. Dit stappenplan moet gevolgd worden ongeacht welke vorm van onvrijwillige zorg het betreft. 11

12 Verkort weergegeven houdt het stappenplan in dat bij opname van onvrijwillige zorg in het zorgplan bepaald moet worden hoe lang de onvrijwillige zorg verleend zal worden. In eerste instantie mag deze termijn niet langer zijn dan drie maanden. De zorgverantwoordelijke kan deze termijn verlengen met maximaal drie maanden op basis van bespreking in het zogeheten uitgebreid deskundigenoverleg. Dit bestaat uit een deskundige van een andere discipline, een arts (als de zorgverantwoordelijke zelf geen arts is) en een niet bij de zorg betrokken deskundige. Als ook na afloop van de verlengde termijn blijkt dat onvrijwillige zorg nog nodig is, moet de zorgverantwoordelijke extern advies vragen. Op basis daarvan kan verlening van onvrijwillige zorg zes maanden worden voortgezet. Deze termijn kan steeds opnieuw met zes maanden worden verlengd op basis van evaluaties door de zorgverantwoordelijk en het uitgebreid deskundigenoverleg. ActiZ is geen voorstander van het stappenplan omdat we het niet wenselijk vinden dat een standaardprocedure gevolgd moet worden voor alle onvrijwillige zorg. Het begrip onvrijwillige zorg is een vlag die vele ladingen kan dekken. Goede zorg vereist maatwerk, geen standaardprocedures. Tijdens de plenaire behandeling van de Wvggz / Wzd is het stappenplan aan de orde gekomen naar aanleiding van een amendement van de SGP. Dit amendement had de strekking dat het stappenplan niet van toepassing zou zijn op onvrijwillige zorg waarvoor een professionele richtlijn is opgesteld (31 996, nr. 57). Maatwerk krijgt daardoor voorrang boven een standaardoplossing. Niettemin heeft de staatssecretaris het amendement ontraden. Hij zei hierover het volgende: Het stappenplan doet de facto niets anders dan aansluiten op het normale professionele handelen van zorgverleners. Als een cliënt zich verzet tegen de zorg, dan acht ik het niet meer dan normaal dat een collega om advies wordt gevraagd. Als een vrijheidsbeperking serieus wordt overwogen, is het niet meer dan normaal om daar de juiste expertise van een arts of een gedragskundige bij te vragen. Natuurlijk brengt een stappenplan enige mate van administratieve last met zich, maar het heeft een opschalend karakter (Handelingen , nr. 48, item 10, p. 49). De staatssecretaris geeft hier een wel zeer korte samenvatting van een besluitvormingsprocedure waarvan de beschrijving in de wet ruim vier bladzijden vergt en die bij algemene maatregel van bestuur op tal van punten nog nader geregeld kan worden (art. 8, lid 3, 4 en 5 Wzd). Om uw gedachten te bepalen hebben wij het stappenplan uitgeschreven en als bijlage bij deze brief gevoegd. Op deze plaats willen wij erop wijzen dat het stappenplan, anders dan de staatssecretaris stelt, geen opschalend model meer is. Immers, al direct bij opname van onvrijwillige zorg in het zorgplan moet alles uit de kast gehaald worden (zie paragraaf 3.2). Het gaat niet meer alleen om het raadplegen van een collega en het inschakelen van expertise. Daarnaast moet 12

13 direct al extern advies gevraagd worden en moet het zorgplan beoordeeld worden door de Wzd-arts. Wij wijzen erop dat wij niet alleen staan in onze kritiek op het stappenplan. De Raad van State concludeerde in zijn advies over de vierde nota van wijziging Wzd het volgende: De Afdeling is van oordeel dat een cultuuromslag in de zorg niet door wetgeving alleen kan worden bewerkstelligd. Daarom is zij van oordeel dat de toegevoegde waarde van de uitbreiding van de besluitvormingsprocedure zoals neergelegd in de vierde nota van wijziging betrekkelijk is, terwijl die uitbreiding wel kan leiden tot verder juridisering van de relatie tussen cliënt en de zorgaanbieder en tot meer administratieve lasten voor de zorgaanbieder, waardoor er minder tijd overblijft voor de primaire zorgtaken. Tegen die achtergrond adviseert de Afdeling de vierde nota van wijziging in zoverre te heroverwegen (31 996, nr. 32, p. 5). Ook de thematische wetsevaluatie Gedwongen zorg is kritisch over het stappenplan. Geconstateerd wordt dat elementen uit het stappenplan evengoed of zelfs beter onderwerp kunnen zijn van zelfregulering, vergelijkbaar met de richtlijnontwikkeling met betrekking tot de toepassing van verplichte zorg waarop artikel 8:5 Wvggz doelt. Aanbevolen wordt dan ook om het stappenplan kritisch tegen het licht te houden en te bezien wat daarvan naar lagere regelgeving kan worden overgebracht, respectievelijk aan zelfregulering door het veld kan worden overgelaten (Thematische Wetsevaluatie Gedwongen zorg, p. 342, gepubliceerd op Helaas heeft de regering zowel het advies van de Raad van State als deze aanbeveling uit de thematische wetsevaluatie naast zich neergelegd. Wij zien onze bezwaren tegen het stappenplan opnieuw bevestigd in een onlangs verschenen notitie van het Centrum voor consultatie en expertise (CCE) 3. Het CCE is de externe adviseur bij uitstek als het om onvrijwillige zorg gaat. Het CCE doet de aanbeveling om onderscheid te maken tussen verschillende categorieën vrijheidsbeperkende maatregelen. Gaat het om zaken als separeren en dwangmedicatie dan moet volgens het CCE niet zes maanden gewacht worden met het vragen van extern advies, zoals het stappenplan voorschrijft. Gaat het om minder ingrijpende vrijheidsbeperkende maatregelen, zoals bedhekken, dan vindt het CCE dat volstaan zou kunnen worden met interne consultaties en een jaarlijkse externe consultatie op bijvoorbeeld locatieniveau. Kortom, voor ingrijpende maatregelen schiet het stappenplan tekort, voor minder ingrijpende maatregelen schiet het stappenplan zijn doel voorbij. Anders gezegd: one size fits none. 3 De notitie Dwang en drang en onvrijwillige zorg (CCE, april 2017) is gepubliceerd op: 13

14 * Wij verzoeken u de bewindslieden te vragen te reageren op deze aanbevelingen van het CCE. * Wij verzoeken u de bewindslieden tevens te vragen waarom zij het stappenplan in de ouderenzorg en gehandicaptenzorg wel beschouwen als normaal onderdeel van professioneel handelen, maar in de geestelijke gezondheidszorg kennelijk niet (het is immers niet opgenomen in de Wvggz). * Voorts verzoeken wij u om de bewindslieden enkele technische vragen voor te leggen die voor de praktische toepassing van het stappenplan van belang zijn. Het betreft het volgende: * Artikel 10, lid 10 Wzd bepaalt dat opnieuw overleg moet plaatsvinden indien het niet lukt de onvrijwillige zorg voor afloop van de in het zorgplan genoemde termijn af te bouwen. Wie beoordeelt of het niet lukt onvrijwillige zorg binnen de genoemde termijn af te bouwen? Naar wij aannemen beoordeelt de zorgverantwoordelijke dit op basis van een evaluatie. Hij behoort dan het deskundigenoverleg bij deze beoordeling te betrekken. Kunnen de bewindslieden deze uitleg bevestigen? * Artikel 11, lid 3 Wzd bepaalt dat de zorgverantwoordelijke op basis van het advies van een externe deskundige het zorgplan aanpast. Beslist hij in dit geval alleen of betreft het hier (tevens) een evaluatie van het zorgplan en moet hij hierbij het deskundigenoverleg dan wel het uitgebreid deskundigenoverleg betrekken? * Artikel 11, lid 4 Wzd bepaalt dat de toepassing van onvrijwillige zorg voortgezet kan worden in overeenstemming met het advies van de externe deskundige. Impliceert dit dat voortzetting van de onvrijwillige zorg niet mogelijk is als de externe adviseur dit niet geadviseerd heeft? 3.7 Juridisering In het voorgaande beschreven wij de besluitvormingsprocedure die voorafgaat aan opname van onvrijwillige zorg in het zorgplan en het stappenplan dat voorziet in periodieke evaluatie van ieder zorgplan waarin onvrijwillige zorg is opgenomen. Wij wijzen er nog op dat de Wzd tevens voorziet in een indrukwekkend arsenaal van mogelijkheden om besluiten over onvrijwillige zorg achteraf juridisch te toetsen. Het besluit om onvrijwillige zorg in het zorgplan op te nemen kan ter toetsing worden voorgelegd aan de klachtencommissie, van de uitspraak van de klachtencommissie kan in beroep gegaan worden bij de rechtbank, waarna cassatie mogelijk is. Uiteindelijk oordeelt derhalve de Hoge Raad over het zorgplan. 14

15 De Wzd waarborgt dat de cliënt tijdens de procedures bij de rechtbank en de Hoge Raad wordt bijgestaan door een advocaat. Last but not least wijzen wij erop dat de Wzd het verlenen van onvrijwillige zorg strafbaar stelt als dat plaatsvindt zonder dat daaraan een zorgplan ten grondslag ligt dat overeenkomstig de besluitvormingsregels van de Wzd is vastgesteld. Doet een zorgverlener dit opzettelijk, dan kwalificeert de Wzd dit als misdrijf, de maximale straf is drie jaar gevangenisstraf (art. 62, lid 2 Wzd). Doet de zorgverlener dit onopzettelijk, dan is dat een overtreding die bestraft kan worden met een maximale geldboete van (art. 63, lid 1, onderdeel b Wzd). Een ieder kan aangifte doen van deze strafbare feiten. Wij vrezen dat het vooruitzicht van lange juridische procedures en de mogelijkheid van strafrechtelijk optreden tegen zorgverleners tot handelingsverlegenheid zullen leiden waardoor mogelijkheden om te voorkomen dat een cliënt zichzelf of iemand anders ernstig benadeeld niet benut worden. Wij onderkennen het belang van rechtsbescherming van cliënten volledig, maar met déze juridisering moet het geen verbazing wekken dat zorgprofessionals uit angst de regels te overtreden geen verantwoordelijkheid durven te nemen voor goed professioneel maatwerk. Dit wringt te meer omdat ruimte voor professionele verantwoordelijkheid het hart vormt van de nieuwe kwaliteits- en toetsingskaders: het is erop gericht om steeds weer, voor elke cliënt in zijn eigen specifieke context, de optimale balans te vinden tussen kwaliteit van leven voor deze cliënt en risicoreductie. Wij wijzen er nog op dat de strafbaarstelling van het verlenen van onvrijwillige zorg zonder dat daaraan een conform de Wzd opgesteld zorgplan ten grondslag ligt in de Wzd, zoals die in 2013 bij u is ingediend, niet voorkwam. Deze bepaling is toegevoegd middels de tweede nota van wijziging Wvggz, een inhoudelijke toelichting ontbreekt helaas (32 399, nr. 25, p. 222). Zo n toelichting is echter essentieel, te meer omdat dit verbod geen specifieke normadressant kent, het geldt dus voor een ieder, ook voor mantelzorgers. Dit staat haaks op de oorspronkelijke bedoeling van de Wzd om deze wet nu juist niet van toepassing te laten zijn op mantelzorgers (31 996, nr. 3, p. 15). * Wij verzoeken u de bewindslieden alsnog inhoudelijk toe te lichten waarom deze strafbepalingen aan de Wzd zijn toegevoegd en daarbij in het bijzonder in te gaan op de vraag waarom deze bepaling ook geldt voor mantelzorgers. 3.8 Onvrijwillige zorg in situaties waarin het zorgplan niet voorziet Gedrag van mensen met een psychogeriatrische aandoening laat zich moeilijk voorspellen. Het is daardoor niet mogelijk om in het zorgplan te voorzien in alle situaties die zich mogelijkerwijs kunnen voordoen en waarin verlening van onvrijwillige zorg noodzakelijk kan zijn. 15

16 De Wzd biedt dan ook de mogelijkheid om onvrijwillige zorg toe te passen, ondanks dat het zorgplan daarin niet voorziet (art. 15 Wzd). Dit mag in situaties waarin redelijkerwijs niet voorzien kon worden bij het opstellen van het zorgplan, mits aan een aantal voorwaarden wordt voldaan. Als een situatie wel redelijkerwijs voorzienbaar was toen het zorgplan werd opgesteld, mag dus geen onvrijwillige zorg worden verleend. In zo n geval kan derhalve niet ingegrepen worden om te voorkomen dat de cliënt zichzelf of iemand anders ernstig benadeelt. Doet een zorgverlener dit wel, dan is hij strafbaar (art, 62, lid 2 Wzd en art. 63, lid 1 Wzd). In situaties waarin het zorgplan redelijkerwijs niet kon voorzien en waarin dus onvrijwillige zorg verleend kan worden, moet daarbij voldaan worden aan een aantal voorwaarden: het besluit om onvrijwillige zorg toe te passen moet genomen worden door de zorgverantwoordelijke, deze moet dat besluit op schrift stellen en, indien de zorgverantwoordelijke geen arts is en de onvrijwillige zorg medisch handelen, een beperking van de bewegingsvrijheid of insluiting betreft, moet hij hierover vooraf overleggen met een bij de zorg betrokken arts. Zo mogelijk dient de zorgverantwoordelijke bovendien vooraf de vertegenwoordiger van de cliënt en de Wzd-arts te informeren. In situaties waarin onmiddellijk gehandeld moet worden, bijvoorbeeld om een andere cliënt te beschermen of om te voorkomen dat de cliënt zichzelf iets aandoet, kan onmogelijk aan deze eisen voldaan worden. Een zorgverlener die desondanks ingrijpt en daarmee dus de cliënt of iemand anders voor ernstig nadeel behoedt, handelt in strijd met de Wzd en is strafbaar (art. 62, lid 2 Wzd en art. 63, lid 1 Wzd). Wij vinden dat zorgverleners altijd moeten kunnen optreden als dat noodzakelijk is om te voorkomen dat een cliënt zichzelf of iemand anders ernstig benadeelt. De Bopz biedt die mogelijkheid (art. 39 Bopz), de Wvggz biedt die mogelijkheid eveneens (art. 8:11 Wvggz). Wij vinden het onbegrijpelijk dat dit op basis van de Wzd soms niet kan en dat in de gevallen waarin het wel kan, voldaan moet worden aan eisen waaraan onmogelijk voldaan kan worden als onmiddellijk optreden vereist is. Wij vinden het onbestaanbaar dat medewerkers die cliënten behoeden voor ernstig nadeel daarmee een strafbaar feit begaan als niet voldaan is aan formele eisen. * Wij verzoeken u de bewindslieden te vragen toe te lichten waarom de bepalingen uit de Wzd met betrekking tot verlening van onvrijwillige zorg in situaties waarin het zorgplan niet voorziet, afwijken van de regels die daaromtrent in de Bopz en de Wvggz zijn opgenomen. * Wij verzoeken u de bewindslieden tevens te vragen waarom zij vinden dat zorgverleners die cliënten behoeden voor ernstig nadeel, in situaties waarin het 16

17 zorgplan niet voorziet, maar redelijkerwijs wel had moeten voorzien, een misdrijf begaan. 4. Intern toezicht en cliëntenvertrouwenspersoon 4.1 Vooraf Het op het allerlaatste moment op de vrijdagmiddag voorafgaand aan de stemming in nader gewijzigde vorm ingediende amendement Leijten heeft de Wzd-arts in de Wzd geïntroduceerd (32 399, nr. 77). Dit amendement heeft grote onduidelijkheid veroorzaakt over de vraag wie verantwoordelijk is voor het interne toezicht op de verlening van onvrijwillige zorg. In paragraaf 4.2 schetsen wij dat de zorgaanbieder en de Wzd-arts feitelijk als twee kapiteins op hetzelfde schip worden gepositioneerd. In paragraaf 4.3 blijkt dat ook de zorgverantwoordelijke een rol heeft bij het interne toezicht en dat de zorgaanbieder en de Wzd-arts geacht worden dit toezicht uit te voeren conform hetgeen de zorgverantwoordelijke hierover in het zorgplan opneemt. De verwarring over de vraag wie verantwoordelijk is voor het intern toezicht wordt hierdoor vergroot. In paragraaf 4.4 vragen wij aandacht voor het Kwaliteitskader verpleeghuiszorg, dat van zorgaanbieders vraagt om een zorgverlener als bestuurder te benoemen. De Wzd sluit echter uit dat dit de Wzd-arts is, hiermee is de verwarring compleet. Tot slot van dit hoofdstuk besteden wij in paragraaf 4.5 aandacht aan de cliëntenvertrouwenspersoon. Ook hier is onduidelijkheid troef, zowel wat betreft de vraag hoe deze functionaris zich verhoudt tot de mentor, de klachtenfunctionaris en de cliëntondersteuner, als wat betreft de verantwoordelijkheid voor en de financiering van het vertrouwenswerk. 4.2 Wie is verantwoordelijk voor het intern toezicht, de zorgaanbieder of de Wzd-arts? In de Wzd, zoals die in 2013 bij u is ingediend, ligt de verantwoordelijkheid voor het interne toezicht op de kwaliteit van de verleende onvrijwillige zorg bij de zorgaanbieder. Dit ligt geheel in lijn met de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) die bepaalt dat de zorgaanbieder de zorgverlening zo moet organiseren dat dit redelijkerwijs leidt tot het verlenen van goede zorg (art. 3 Wkkgz). De Wkkgz geeft bovendien aan dat dit impliceert dat de zorgaanbieder zorgdraagt voor toedeling van verantwoordelijkheden, bevoegdheden alsmede afstemmings- en verantwoordingsplichten. Daarnaast bepaalt artikel 7 Wkkgz dat de zorgaanbieder zorgt voor systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van zorg (artikel 7 Wkkgz). Dit alles geldt onverkort ook voor verlening van onvrijwillige zorg. De Wzd (versie 2013) voegde hier twee bepalingen aan toe die specifiek betrekking hadden op onvrijwillige zorg: de zorgaanbieder moet een beleidsplan vaststellen waarin onder meer is geregeld hoe intern toezicht wordt gehouden op de uitvoering van onvrijwillige zorg (art. 19 Wzd) en de zorgaanbieder verstrekt aan de IGZ halfjaarlijks een door het bestuur van de 17

18 zorgaanbieder ondertekende analyse van de onvrijwillige zorg die in die periode is verleend (art. 18 Wzd). In de Wzd (versie 2017) is daar nog aan toegevoegd dat bij AMvB regels gesteld kunnen worden over de wijze waarop door de zorgaanbieder toezicht wordt gehouden op onvrijwillige zorg die in accommodaties wordt verleend (art. 2a, lid 2Wzd). De introductie van de Wzd-arts in het amendement Leijten doorbreekt deze heldere verantwoordelijkheidstoedeling in meerdere opzichten. De Wzd bepaalt sindsdien dat een zorgaanbieder die onvrijwillige zorg verleent een Wzd-arts moet aanwijzen (art. 2b, lid 1 Wzd). De Wzd-arts heeft als taak om toe te zien op de inzet van de minst ingrijpende vorm van onvrijwillige zorg en de mogelijke afbouw daarvan, bovendien is hij verantwoordelijk voor de algemene gang van zaken op het terrein van het verlenen van onvrijwillige zorg (art. 1, lid 1 onderdeel m Wzd). Dit laatste leidt tot problemen, te meer omdat art. 2b, lid 3 Wzd bepaalt dat de Wzd-arts zijn taken onafhankelijk moet kunnen uitvoeren en dat de zorgaanbieder hem geen aanwijzingen met betrekking tot diens taakuitvoering mag geven. Wij vinden het onbestaanbaar dat de verantwoordelijkheid voor de algemene gang van zaken op het terrein van het verlenen van onvrijwillige zorg moet worden overgedragen aan iemand die onafhankelijk van de zorgaanbieder functioneert. Wij wijzen erop dat dit een wijziging inhoudt ten opzichte van de Bopz. De geneesheer-directeur uit de Bopz is belast met de zorg voor de algemene gang van zaken op geneeskundig gebied, hij is echter niet onafhankelijk van de zorgaanbieder, integendeel hij wordt verondersteld deel uit te maken van de directie. Wij wijzen er bovendien op dat de oorspronkelijke bepalingen uit de Wzd inzake het interne toezicht ongewijzigd zijn gebleven. Enerzijds geeft de Wzd de zorgaanbieder dus de opdracht om het beleid te bepalen inzake onvrijwillige zorg en daarover verantwoording af te leggen en kan bovendien bij AMvB geregeld worden hoe de zorgaanbieder toezicht moet houden, anderzijds echter maakt de Wzd de Wzd-arts verantwoordelijk voor de algemene gang van zaken op het terrein van het verlenen van onvrijwillige zorg en is deze onafhankelijk van de zorgaanbieder. Wij constateren dat met de introductie van de Wzd-arts een tweede, autonoom functionerende, kapitein op het schip wordt gezet, daardoor ontstaat een onwerkbare en onverantwoorde situatie. De verantwoordelijkheid voor het beleid ten aanzien van onvrijwillige zorg en het interne toezicht op de uitvoering daarvan hoort onverdeeld bij de zorgaanbieder te liggen. Wij wijzen er overigens op dat de Wvggz precies dezelfde manco s kent. De Wvggz legt de verantwoordelijkheid voor de algemene gang van zaken op het terrein van de zorg en de verlening van verplichte zorg bij de geneesheer-directeur (art. 1:1, lid 1, onderdeel i Wvggz). De zorgaanbieder moet waarborgen dat de geneesheer-directeur zijn taken onafhankelijk 18

19 kan uitvoeren, hij mag de geneesheer-directeur geen aanwijzingen geven met betrekking tot de wijze waarop hij zijn taken uitvoert (art. 2:3, lid 2 Wvggz). Het is echter ook in de Wvggz niet aan de geneesheer-directeur, maar aan de zorgaanbieder om een beleidsplan vast te stellen over de toepassing van verplichte zorg en zorg te dragen voor de uitvoering van dit beleidsplan (art. 2:2, lid 1 en 4 Wvggz) en het is ook aan de zorgaanbieder, en niet aan de geneesheer-directeur, om verantwoording af te leggen aan de inspectie door halfjaarlijks een analyse te maken van de verleende verplichte zorg (art. 8:25 Wvggz). Ook de regels die bij of krachtens AMvB gesteld kunnen wordt gesteld over de wijze waarop toezicht wordt gehouden op de verlening van verplichte zorg in accommodaties gelden voor de zorgaanbieder, niet voor de geneesheer-directeur (art. 8:6, lid 1 Wvggz). 4.3 Of bepaalt de zorgverantwoordelijke hoe intern toezicht wordt gehouden? Hiervoor kwam de vraag aan de orde wie verantwoordelijk is voor het interne toezicht op de verlening van onvrijwillige zorg, de zorgaanbieder of de Wzd-arts? Artikel 11a, lid 4 Wzd maakt de beantwoording van deze vraag nog ingewikkelder. Hier wordt namelijk bepaald dat het zorgplan vermeldt hoe de zorgaanbieder én de Wzd-arts de kwaliteit van de onvrijwillige zorg bewaken en toezicht houden op de uitvoering van de onvrijwillige zorg. Dit is in twee opzichten een opmerkelijke bepaling. In de eerste plaats omdat uitgegaan wordt van twee interne toezichthouders: de zorgaanbieder én de Wzd-arts. In de tweede plaats omdat in het zorgplan en dus door de zorgverantwoordelijke die immers het zorgplan vaststelt bepaald wordt hoe de zorgaanbieder en de Wzd-arts hun taken moeten uitvoeren. De zorgaanbieder en de Wzd-arts geven hieraan uitvoering, voegt art. 11a, lid 4 Wzd daar nog aan toe. Dit staat haaks op de verdeling van verantwoordelijkheden tussen zorgaanbieder en zorgverantwoordelijke. Dat de zorgverantwoordelijke bepaalt hoe de Wzdarts toezicht moet houden op de uitvoering van onvrijwillige zorg is bovendien niet verenigbaar met diens positie als toezichthouder en in strijd met diens beoogde onafhankelijkheid. Ook de Wvggz bepaalt overigens dat in het zorgplan (en dus door de zorgverantwoordelijke) wordt geregeld hoe de zorgaanbieder en de geneesheer-directeur de kwaliteit van de verplichte zorg bewaken en toezicht houden op de uitvoering van de verplichte zorg. In de Wvggz is dit echter beperkt tot ambulante situaties (art. 5:14, lid 1, onderdeel g Wvggz). 4.4 Kwaliteitskader verpleeghuiszorg Zorginstituut Nederland heeft in januari 2017 het Kwaliteitskader verpleeghuiszorg vastgesteld. Dit Kwaliteitskader is een kwaliteitsstandaard zoals bedoeld in art. 7:453 BW. Aanbieders van verpleeghuiszorg zijn derhalve verplicht om overeenkomstig dit Kwaliteitskader te handelen. Eén van de vereisten uit dit Kwaliteitskader houdt in dat elke zorgorganisatie de professionele inbreng in het aansturen van de organisatie waarborgt door een specialist ouderengeneeskunde, verpleegkundige of psychosociaal zorgverlener als lid van de raad van bestuur te benoemen (Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg, blz. 21). Op basis van de 19