UNIVERSITEIT GENT. Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen. Academiejaar

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar EFFECTIVITEIT VAN EEN EENMALIGE OPLEIDING OP DE KENNIS VAN STUDENTEN VERPLEEGKUNDE MET BETREKKING TOT LEEFSTIJLADVIEZEN BIJ PATIENTEN MET VENEUZE ULCERA Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in Verpleegkunde en Vroedkunde Door Baeten Charlotte Van der Taelen Sophie Promotor: dr. A. Van Hecke

2 ABSTRACT PROBLEEMSTELLING: : Het belang van leefstijladviezen bij patiënten met veneuze ulcera is reeds in literatuur beschreven. Vaak is er in de praktijk een inadequate toepassing van deze adviezen. Een reden hiervoor is het tekort aan kennis bij verpleegkundigen. Het kennisniveau van verpleegkundigen is een significante oorzaak voor het niet geven van leefstijladviezen aan patiënten. DOELSTELLING: De effectiviteit van een éénmalig hoorcollege op de kennis van studenten verpleegkundige omtrent leefstijladviezen bij patiënten met veneuze ulcera wordt in deze studie onderzocht. METHODOLOGIE: Een longitudinale pré-posttest studie met twee postmetingen werd uitgevoerd. De steekproef bestond uit 782 studenten verpleegkunde. De interventie bestond uit een hoorcollege omtrent leefstijladviezen. Voor de selectie van deze studenten werden 18 campussen ad random geselecteerd binnen het Vlaams en Brussels Hoofdstedelijk Gewest. Het kennisniveau van de studenten werd getest door middel van een gevalideerde kennistest. RESULTATEN: Het huidige kennisniveau van studenten verpleegkunde omtrent leefstijladviezen bij veneuze ulcera is laag. Na de interventie is er een significante stijging van het kennisniveau op korte termijn. Voor complexe vragen is de interventie minder effectief. Ook op lange termijn blijkt de interventie zijn effectiviteit te bewijzen voor de topics compressietherapie en fysieke activiteit/ been- en voetoefeningen. Toch wordt op lange termijn een terugval van het kennisniveau gezien. CONCLUSIE: Het kennisniveau van studenten verpleegkunde was beperkt. Na het bijwonen van een hoorcollege verbeterde het kennisniveau. Echter een terugval van dit kennisniveau was merkbaar op lange termijn. De effectiviteit van mogelijke alternatieve interventies dient in toekomstig onderzoek verder onderzocht te worden. Aantal woorden masterproef: (exclusief bijlagen en bibliografie) II

3 INHOUDSTABEL ABSTRACT... II INHOUDSTABEL... III WOORD VOORAF... VIII INLEIDING... 1 HOOFDSTUK 1: LITERATUUROVERZICHT Inleiding De evidentie van leefstijladviezen bij patiënten met veneuze ulcera Samenvatting Heinen et al. (2004) Recente literatuur Compressietherapie Fysieke activiteit Been- en voetoefeningen Hoog leggen van de benen Besluit De kennis en vaardigheden van verpleegkundigen omtrent veneuze ulcera Samenvatting Van Mossevelde (2008) Recente literatuur Kennis omtrent compressietherapie Kennis omtrent been-en voetoefeningen Tekort aan vaardigheden Barrières voor adequate kennis Besluit Aanbevelingen naar educatie van de verpleegkundige HOOFDSTUK 2: ONDERZOEKSMETHODE Doel Design III

4 3 Steekproef Interventie Data-collectie Data-analyse Ethische beschouwingen HOOFDSTUK 3: RESULTATEN Demografische gegevens Normaliteitstest Vergelijking voormeting (BM) versus eerste postmeting (PM1) Score op de kennistest Inschatting van het eigen kennisniveau Geslaagd op de kennistest Score op de kennistest: per topic Score op de kennistest: complexe versus feitelijke vragen Vergelijking eerste postmeting (PM1) versus tweede postmeting (PM2) Score op de kennistest Inschatting van het eigen kennisniveau Geslaagd op de kennistest Score op de kennistest: per topic Score op de kennistest: complexe versus feitelijke vragen Binaire logistische regressie Geslaagd op de BM Univariate analyse Voorspellende factoren voor geslaagd op BM Vooruitgang tussen BM en PM Univariate analyse Voorspellende factoren voor vooruitgang tussen BM en PM Repeated Measures Anova Geslacht van de respondenten IV

5 6.2 Leeftijd van de respondenten Vooropleiding van de respondenten Opleidingsniveau van de respondenten Werkervaring van de respondenten HOOFDSTUK 4: CONCLUSIE Discussie Sterktes en beperkingen van het onderzoek Aanbevelingen voor verder onderzoek en praktijk Algemeen besluit LITERATUURLIJST BIJLAGEN V

6 LIJST VAN TABELLEN Tabel 1: Zoektermen literatuurstudie focus Tabel 2: Zoektermen literatuurstudie focus Tabel 3: Demografische gegevens van de respondenten Tabel 4: Gepaarde t-test voor score op de kennistest (BM-PM1) Tabel 5: Chi² test voor het zelfingeschatte kennisniveau en geslaagd zijn op de kennistest (BM-PM1) Tabel 6: Gepaarde t-test voor kennisscore per topic (BM-PM1) Tabel 7: Gepaarde t-test voor kennisscore op de vragen complex versus feitelijk (BM-PM1) Tabel 8: Gepaarde t-test voor score op de kennistest (PM1-PM2) Tabel 9: Chi² test voor het zelfingeschatte kennisniveau en geslaagd zijn op de kennistest (PM1-PM2) Tabel 10: Gepaarde t-test voor kennisscore per topic (PM1-PM2) Tabel 11: Gepaarde t-test voor kennisscore op de vragen complex versus feitelijk (PM1-PM2) Tabel 12: Univariate associatie van de kenmerken van de respondenten, het al dan niet gehad hebben van vormingen en de zelfingeschatte kennis omtrent veneuze ulcera, en het geslaagd zijn op de kennistest (BM) Tabel 13: Voorspellende factoren voor het slagen op de kennistest (BM) (afhankelijke variabele) (multivariate analyse P <0.05) Tabel 14: Univariate associatie van de kenmerken van de respondenten, het al dan niet gehad hebben van vormingen en de zelfingeschatte kennis omtrent veneuze ulcera, en het boeken van vooruitgang op de kennistest (BM-PM1) Tabel 15: Voorspellende factoren voor het boeken van vooruitgang op de kennistest (BM-PM1) (afhankelijke variabele) (multivariate analyse P <0.05) VI

7 LIJST VAN FIGUREN Figuur 1a: Flowchart voor beenelevatie, been- en voetoefeningen en fysieke activiteit. 7 Figuur 1b: Flowchart voor compressietherapie... 8 Figuur 2: Flowchart voor focus Figuur 3: Histogram voor normaliteit Figuur 4: Verschil in kennisscore over de tijdsmetingen op basis van geslacht Figuur 5: Verschil in kennisscore over de tijdsmetingen op basis van leeftijd Figuur 6: Verschil in kennisscore over de tijdsmetingen op basis van vooropleiding Figuur 7: Verschil in kennisscore over de tijdsmetingen op basis van opleidingsniveau Figuur 8: Verschil in kennisscore over de tijdsmetingen op basis van werkervaring VII

8 WOORD VOORAF Deze masterproef was niet tot een goed einde te brengen zonder de steun van enkele mensen. In de eerste plaats willen wij in het bijzonder onze promotor dr. Ann Van Hecke onze oprechte dank betuigen voor het begeleiden van dit onderzoek, de deskundige adviezen, de betrokkenheid en de inzet tijdens cruciale momenten bij het tot stand komen van deze masterproef. Vervolgens willen wij ook graag expert Prof. Dr. Hilde Beele bedanken voor haar deskundige mening en kritische inhoudelijke analyse omtrent onze interventie. Verder danken wij de verantwoordelijke lesgevers en de coördinatoren van de Katholieke Hogeschool Zuid-West-Vlaanderen (Roeselare), de Katholieke Hogeschool Kempen (Turnhout), de Arteveldehogeschool (Gent), de Hogeschool-Universiteit Brussel (Brussel), de Hogeschool West-Vlaanderen (Brugge), de Katholieke Hogeschool Sint-Lieven (Aalst), de Hogeschool (Gent), de Provinciale Hogeschool Limburg (Hasselt), het Instituut voor Verpleegkunde Sint- Vincentius (campus Eeklo, campus Oudenaarde, campus Guislain Gent en campus Sint-Lievenspoort Gent), het Vesaliusinstituut (campus Gent, campus Oostende, campus Brugge en campus Ronse), het Sint-Guido Instituut (Anderlecht) en ten slotte het Regina Mundi (Genk), voor de bereidwillige en enthousiaste medewerking aan het onderzoek. Een bijzonder woord van dank gaat ook uit naar de studenten verpleegkunde die vrijwillig deelnamen aan het onderzoek. Zonder hen was het onmogelijk deze studie te realiseren. Een laatste dankwoord gaat uit naar onze familie en geliefden voor hun onvoorwaardelijke steun en geduld. Hun aanmoedigingen maakten het mogelijk deze masterproef ondanks moeilijke momenten tot een goed einde te brengen. Charlotte Baeten Sophie Van der Taelen Mei 2012 VIII

9 INLEIDING Veneuze ulcera zijn een chronisch huiddefect aan de onderbenen dat geassocieerd wordt met pijn, verminderde mobiliteit en een lagere levenskwaliteit (Persoon et al., 2004). Het kan volgens Beeckman, Courtens, Beele, Derese, & Defloor (2007) gedefinieerd worden als een ernstige complicatie van chronische veneuze insufficiëntie. Insufficiëntie van de veneuze kleppen en/of falen van de kuitspierpomp in de benen zorgt voor onvoldoende afsluiting van de segmenten in de venen waardoor het bloed de mogelijkheid krijgt om, in plaats van naar het hart, terug te stromen naar de ondergelegen segmenten of de oppervlakkige vaten. Door deze veneuze insufficiëntie ontstaat een verhoogde druk in de venen, wat zorgt voor een uitzetting van de aders en de capillairen. Dit leidt tot lekkage van vocht in de tussenliggende weefsels en oedeemvorming. Het oedeem ontstaat doordat ook het lymfevatensysteem tekortschiet en er dus geen goede afvoer van vocht kan plaatsvinden (Flour, 2004). Voedingstoffen en zuurstof worden hierdoor minder vlot naar de cel getransporteerd, wat zal leiden tot het afsterven van de cellen met een ulcus als gevolg (Flour, 2004). Een veneus ulcus is het eindstadium van een chronische veneuze insufficiëntie. De veneuze insufficiëntie als oorzaak vertegenwoordigt naast diabetes en arteriële insufficiëntie 80% tot 85% (Moffat, Kommala, Dourdin, & Choe, 2009) van alle ulcera. Deze aandoening treft één tot twee procent van de bevolking (Heit et al., 2001). Het is zoals reeds aangegeven een aandoening met een chronisch karakter. Van alle patiënten met een veneus ulcus heeft 60% een ulcus dat langer dan zes maanden bestaat, 50% heeft een open ulcus gedurende een jaar en meer dan 10% heeft een open ulcus gedurende meer dan vijf jaar (Van Hecke, Grypdonck, & Defloor, 2009). Een veneus ulcus heeft naast een chronisch karakter ook een recidiverend karakter. Bij twee op drie patiënten komt het veneus ulcus twee of meer keer terug. Bij 20% komt het ulcus zes tot meerdere keren terug (Van Hecke et al., 2009). De prevalentie van de aandoening neemt toe naarmate de leeftijd stijgt. De gemiddelde leeftijd van patiënten met een veneus ulcus is 75 jaar (Moffat, Franks, Doherty, Smithdale, & Martin, 2006). Gemiddeld komt 1

10 deze aandoening meer voor bij vrouwen dan bij mannen (Flour, 2004; Moffat et al., 2006). Een veneus ulcus kan op verschillende manieren behandeld worden. Hiervan zijn lokale wondzorg, ondersteunende therapie en heelkunde de belangrijkste (Beeckman et al., 2007). Vooral over de effectiviteit van het levenslang dragen van compressietherapie en over de invasieve therapieën is evidentie beschikbaar in de literatuur (Nelson et al., 2006). Huidige adviezen naar de patiënten toe zijn vooral gericht op preventie van een veneus ulcus aan de hand van ondersteunende therapieën zoals compressietherapie, het hoog leggen van de benen, been- en voetoefeningen en fysieke activiteit om zo de veneuze return te verbeteren (Finlayson, Edwards & Courtney, 2011). Compressietherapie heeft als doel de veneuze hypertensie te verminderen, de genezing van het ulcus te bevorderen en het oedeem te verminderen. Het wordt gezien als de gouden standaard in de behandeling van veneuze insufficiëntie (Cullum, Nelson, Fletcher, & Sheldon, 2001). Er is nog maar weinig evidentie beschikbaar over de effectiviteit van been- en voetoefeningen en het hoog leggen van de benen (Abadi, Nelson, & Dehghani, 2007 in Van Hecke et al., 2009) alsook over de impact van fysieke activiteit. Toch wordt er verondersteld en verwacht dat deze interventies bijdragen tot de genezing of preventie van veneuze ulcera ondanks dat het echte bewijs aan evidentie over de effectiviteit van deze interventies ontbreekt (Heinen, van Achterberg, Scholte, Van de Kerkhof, & de Laat, 2004). Zoals bij alle chronische aandoeningen is therapietrouw belangrijk om de effectiviteit van de behandeling te garanderen. Therapietrouw is de mate waarin een persoon gedrag vertoont dat overeenstemt met de gezondheidsadviezen. Belangrijk hierbij is dat het doel van deze adviezen praktisch en haalbaar is, en bekomen wordt door de samenwerking tussen de patiënt en de hulpverlener (Vermeire, Hearnshaw, Van Royen, & Denekens, 2001). Het niet naleven van het gebruik van compressietherapie varieert van 9.7 tot 80% (Moffat et al., 2009). Uit verschillende studies blijkt dat patiënten met veneuze ulcera vaak de volledige behandeling of een gedeelte van de behandeling niet opvolgen, geen gebruik maken van compressietherapie (Raju, Hollis, & Neglen, 2007) en dat slechts 13% matig beweegt of been- en voetoefeningen doet (Heinen et al., 2007). Patiënten hebben te weinig kennis over hun aandoening en de 2

11 behandelingsmaatregelen die hierbij gevolgd moeten worden. Dit zorgt voor therapieontrouw bij deze patiënten (Edwards, 2003). Verpleegkundigen hebben een belangrijke rol in het geven van educatie aan patiënten (Van Hecke, Grypdonck, Beele, De Bacquer, & Defloor, 2009). Uit onderzoek blijkt dat de verpleegkundige kennis omtrent compressietherapie en de zorg voor het veneus ulcus te beperkt is (Ameen, Coll, & Peters, 2005; Bell, 1994 in Van Mossevelde, 2008; Graham, Harrison, Moffat, & Franks, 2001 in Van Mossevelde, 2008). In de studie van Van Hecke et al. (2009) werd geconcludeerd dat het tekort aan kennis en vaardigheden voor het geven van leefstijladviezen aan patiënten met veneuze insufficiëntie een cruciale factor is voor het inadequaat geven ervan. Voor de implementatie van een verpleegkundige interventie, zoals het geven van educatie aan de patiënt, is het noodzakelijk dat verpleegkundigen zelf voldoende kennis hebben over leefstijladviezen bij veneuze ulcera. Dit om de naleving van de behandeling bij patiënten te verhogen (Ameen et al., 2005; Van Hecke et al., 2011). Verder onderzoek over de kennis van leefstijladviezen bij studenten verpleegkunde en verpleegkundigen is noodzakelijk om een geschikte methode te vinden die de kennis omtrent deze leefstijladviezen bij verpleegkundigen verhoogt (Van Hecke et al., 2009). Er is een groot kennistekort aanwezig bij hulpverleners omtrent leefstijladviezen. Dit is een mogelijke oorzaak voor het tekort aan kennis bij patiënten met veneuze ulcera omtrent de eigen aandoening. Dit kennistekort bij de patiënten zorgt voor het vaak voorkomen van therapieontrouw. Er is daarom nood aan een eenduidige methode voor het verhogen van de kennis bij verpleegkundigen om zo indirect de kennis van de patiënt omtrent de eigen aandoening te beïnvloeden. In deze masterproef wordt onderzocht of een éénmalig hoorcollege effectief is om de kennis van studenten verpleegkunde omtrent leefstijladviezen bij veneuze ulcera te verhogen. In het eerste hoofdstuk van de masterproef worden twee focussen binnen de literatuur omtrent leefstijladviezen besproken. De eerste focus geeft de evidentie over de effectiviteit van leefstijladviezen bij veneuze ulcera weer vanaf Vóór 2002 werd deze literatuur reeds beschreven in de systematische review van Heinen et al. (2004). Deze review wordt als vertrekpunt gebruikt voor verdere uitwerking van de focus met meer recente literatuur. 3

12 Nadien wordt onderzocht wat de literatuur weergeeft over de kennis en vaardigheden van verpleegkundigen omtrent leefstijladviezen bij veneuze ulcera. Binnen deze focus is de masterproef van Van Mossevelde (2008) het vertrekpunt. Aanvullend op deze masterproef wordt recente literatuur vanaf 2005 geëxploreerd. In het tweede hoofdstuk wordt de gehanteerde methodologie omschreven. Hier worden het doel, het design, de steekproef en de interventie duidelijk weergegeven. Ook de data-analyse, de datacollectie en ethische beschouwingen worden hier belicht. De resultaten van het onderzoek worden uitgebreid beschreven in het derde hoofdstuk. In het vierde en laatste hoofdstuk komen de discussie, beperkingen en aanbevelingen naar de praktijk en de toekomst aan bod alsook het besluit. Voor de uitwerking van deze masterproef werd gekozen om in duo te werken. Op deze manier was het voor het onderzoek mogelijk meer scholen te bereiken binnen een korte periode, een groter geografische gebied te bereiken en meer data te verzamelen binnen eenzelfde periode. Voor het geven van de hoorcolleges werd geopteerd om Sophie Van der Taelen verantwoordelijk te stellen. Dit omwille van haar theoretische en praktische ervaring met het lesgeven aan studenten verpleegkunde. Zij volgt immers de lerarenopleiding, aanvullend aan deze masteropleiding in de verpleegkunde en vroedkunde. Voor de statistische data-input en visuele toelichting van de resultaten werd de verantwoordelijkheid voornamelijk bij Charlotte Baeten gelegd. Dit omwille van haar theoretische en praktische vaardigheid met SPSS en Word Excel. Beide studenten werden verantwoordelijk gesteld voor het uitwerken van het literatuuronderzoek en de interpretatie van de resultaten vanuit het onderzoek. De verdeling van deze verantwoordelijkheden maakte het mogelijk een praktische en vlotte samenwerking te garanderen. De aanwijzing van deze verantwoordelijkheden leidde echter niet automatisch tot het alleen verwerken van de delen. Beide studenten brachten deze masterproef in samenspraak tot stand. 4

13 HOOFDSTUK 1: LITERATUUROVERZICHT 1 Inleiding In deze literatuurstudie wordt een overzicht gegeven van de beschikbare literatuur die (1) de beschikbare evidentie over de effectiviteit van leefstijladviezen bij patiënten met veneuze ulcera in kaart brengt en (2) de kennis en vaardigheden van verpleegkundigen omtrent veneuze ulcera als focus heeft. Binnen de eerste focus wordt de review van Heinen et al. (2004) als vertrekpunt gebruikt voor het opzoeken van aanvullende literatuur. Heinen et al. (2004) onderzocht de invloed van leefstijladviezen zoals voeding, beenelevatie, been- en voetoefeningen op de genezing van een veneus ulcus en de effectiviteit van pijninterventies. In deze review werden artikels tot 2002 meegenomen in de zoekstrategie. Het doel binnen deze masterproef is een samenvatting te geven van de bevindingen van Heinen et al. (2004) en aanvullende resultaten weer te geven uit recentere literatuur omtrent compressietherapie, beenelevatie, been- en voetoefeningen en fysieke activiteit. De keuze voor de bespreking van beenelevatie en been-en voetoefeningen wordt gemaakt op basis van de weergegeven effectiviteit op de genezing van het ulcus in Heinen et al. (2004). Ook van compressietherapie werd de effectiviteit op wondheling en preventie meermaals in de literatuur besproken (Cullum, Nelson, Fletcher, & Sheldon, 2002; Nelson et al., 2002). In Van Hecke et al. (2009) werd de praktijksituatie omtrent het geven van leefstijladviezen besproken en werd weergegeven dat indien verpleegkundigen leefstijladviezen gaven, zij voornamelijk aandacht besteedden aan beenelevatie (68.3%), fysieke activiteit (39.8%) en voeding (16.7%). Het onderzoeken van de evidentie omtrent beenelevatie en fysieke activiteit op de genezing van het ulcus is dus van belang om een optimalisering van de adviezen in de praktijk te bekomen. Er wordt geopteerd om leefstijladviezen omtrent voeding niet mee te nemen in de bespreking omwille van de beperkte beschikbare evidentie. Ook pijninterventies worden niet verder besproken omdat deze niet rechtstreeks een invloed hebben op de genezing van het ulcus. De genezing van het ulcus wordt als belangrijkste uitkomstmaat gezien binnen dit literatuuronderzoek. 5

14 Als aanvullende literatuur worden in deze masterproef artikels van 2002 tot 2012 geraadpleegd. Enkel Engels- en Nederlandstalige artikels worden geïncludeerd. Alle soorten studies worden omwille van het exploratieve karakter van deze literatuurstudie meegenomen voor beenelevatie, been- en voetoefeningen en fysieke activiteit. De databanken Pubmed, Cinahl en Web of Science worden doorzocht. Bij de zoektocht naar recente literatuur omtrent compressietherapie wordt gekozen om enkel systematische reviews mee te nemen vanaf 2002 omwille van het grote aanbod aan gerandomiseerde studies omtrent de effectiviteit van compressietherapie. De databank Cochrane wordt hier bijkomstig geraadpleegd op de andere databanken. Ook handsearching van de geselecteerde artikels wordt toegepast om volledigheid van de data te bekomen. De gehanteerde zoektermen voor deze focus zijn weergegeven in tabel 1. Een grafische weergave van de gevolgde zoekstrategie en bijhorende selectie van de literatuur zijn terug te vinden in figuur 1a en 1b. Tabel 1: Zoektermen literatuurstudie focus 1 OR OR Leg ulcer (MESH-term) Life style (MESH-term) Motor activity (MESH-term) Compression bandages (MESH-term) Varicose ulcer (MESH-term) Life style induced illness Exercise (MESH-term) Compression Venous hypertension ulcer Leg exercise Bandage Venous ulcer AND Leg elevation Stocking Venous stasis ulcer Physical exercise Stasis ulcer Physical activity Ulcus cruris Locomotor activity 6

15 Figuur 1a: Flowchart voor beenelevatie, been- en voetoefeningen en fysieke activiteit 7

16 Figuur 1b: Flowchart voor compressietherapie Binnen de tweede focus, de kennis en vaardigheden van verpleegkundigen omtrent ulcera aan de onderste ledematen, wordt de masterproef van Van Mossevelde (2008) als vertrekpunt genomen. Zij ging in de literatuur na wat de kennis van verpleegkundigen is omtrent ulcera aan de onderste ledematen. Artikels tot 2005 werden geïncludeerd in de 8

17 literatuurstudie van Van Mossevelde (2008). Ook binnen deze focus is het doel om een samenvatting te geven van de resultaten van Van Mossevelde (2008) over de kennis en vaardigheden van verpleegkundigen omtrent leefstijladviezen en aanvullende literatuur weer te geven die recent van 2005 tot 2012 werd gepubliceerd. De gehanteerde zoektermen voor deze focus worden weergegeven in tabel 2. De databanken Pubmed, Cinahl en Web of Science worden ook hier doorzocht. Enkel Engels- en Nederlandstalige artikels worden geselecteerd vanuit de databanken. Ook hier wordt de techniek van handsearching toegepast. Een grafische weergave van de gevolgde zoekstrategie en de bijhorende selectie van de literatuur is terug te vinden in figuur 2. Tabel 2: Zoektermen literatuurstudie focus 2 OR OR Leg ulcer (MESH-term) Health knowlegde (Mesh-term) Nurs* Varicose ulcer (MESH-term) Knowledge (Mesh-term Health personnel (Mesh-term) Venous hypertension ulcer Cognition (Mesh-term) Venous ulcer AND Venous stasis ulcer Stasis ulcer Ulcus cruris 9

18 Figuur 2: Flowchart voor focus 2 10

19 2 De evidentie van leefstijladviezen bij patiënten met veneuze ulcera 2.1 Samenvatting Heinen et al. (2004) Het doel van de systematische review van Heinen et al. (2004) is om de evidentie weer te geven van leefstijladviezen zoals onder andere been- en voetoefeningen en het hoog leggen van de benen op de genezing van veneuze ulcera. Naast compressietherapie is levensstijl immers een andere belangrijke factor in de behandeling van chronische veneuze insufficiëntie (Cullum et al., 2002; Nelson et al., 2002). Specifieke pijninterventies en de invloed van voeding op de genezing en de preventie van veneuze ulcera zoals in de review van Heinen et al. (2004) besproken, worden binnen deze masterproef niet verder uitgewerkt vermits er over de invloed van voeding op de genezing van het ulcus nauwelijks tot geen evidentie terug te vinden is en omdat pijn zoals reeds eerder aangehaald niet behoort tot de focus van het literatuuronderzoek. In eerdere studies werd reeds aangetoond dat een goede werking van de kuitspierpomp essentieel is bij patiënten met veneuze ulcera (Araki et al.,1994; Back, Padberg, Araki, Thompson, & Hobson, 1995). In de review van Heinen et al. (2004) worden twee studies beschreven die aantonen dat been- en voetoefeningen een positief effect hebben op de pompfunctie van de kuitspier (Kan & Delis, 2001; Yang, Van Dongen, & Stacey, 1999). Zo kan na het volgen van een trainingsprogramma een verbeterde werking van de kuitspier, met een verhoging van de ejectiefractie en een verlaging van het residueel volume, gezien worden. Ook blijkt er een positief effect te zijn op het uithoudingsvermogen van de kuitspier. In de experimentele pilootstudie van Yang et al. (1999) werd het effect van been- en voetoefeningen nagegaan bij 20 patiënten met chronische veneuze insufficiëntie en een recent genezen ulcus. Deze patiënten volgden een trainingsprogramma van zes weken waarbij de oefening om de dag uitgevoerd moest worden. Deze bestond eruit de hiel op te heffen en op de tenen te gaan staan. Een significante verbetering van de werking van de kuitspierpomp werd gezien met een verhoging van de ejectiefractie (p =0.001) en een verlaging van het residueel volume (p =0.001) in de onderste ledematen. Ook Kan & Delis (2001) concludeerden dat been- en voetoefeningen de globale hemodynamische toestand van de patiënt verbeteren en een betere werking en 11

20 verhoogde kracht van de kuitspier geven. In deze prospectieve gecontroleerde studie werd gebruik gemaakt van een experimentele groep van 10 patiënten en een controlegroep van 11 patiënten om de effecten van een gesuperviseerde oefening op de kuitspierpomp en de hemodynamische toestand op korte termijn te evalueren. De oefening binnen de experimentele groep bestond uit het dagelijks drie keer zes minuten de voet in plantairflexie 1 te brengen met een tegengewicht van vier kilogram. Een rustpauze van vijf minuten tussen de sets was toegestaan. De controlegroep kreeg de standaardzorg. Deze zorg bestond uit het twee keer per week uitvoeren van wondzorg en het aanbrengen van korte rek compressieverbanden. Een verhoogde ejectiefractie en een verlaging van het residueel volume werd ook in deze studie gezien. Het uithoudingsvermogen van de kuitspier nam met 135% toe in de experimentele groep, dit van een mediaan van 153 plantairflexies per zes minuten bij de voormeting naar 360 plantairflexies na zeven dagen. Vanuit beide studies kan geconcludeerd worden dat een slechte werking van de kuitspierpomp kan verbeterd worden door het uitvoeren van been- en voetoefeningen (Yang et al., 1999) en dat deze oefeningen de bloedafvoer en de hemodynamische toestand van de onderbenen verbeteren bij patiënten met veneuze ulcera (Kan & Delis, 2001). In de literatuur wordt gezien dat het hoog leggen van de benen zorgt voor een verbetering van de hemodynamiek van de onderste ledematen. Heinen et al. (2004) beschrijft vier studies die de evidentie hieromtrent bespreken. In de gecontroleerde studie van Abu Own, Scurr, & Coleridge-Smith (1994) werd de invloed van de verandering van positie van de onderste ledematen bij patiënten met chronische veneuze insufficiëntie geëvalueerd. De interventie groep bestond uit 15 patiënten met lipodermatosclerosis 2. De interventie bestond uit het hoog leggen van de benen met de voeten 30 centimeter boven harthoogte. Aangetoond werd dat het hoog leggen van de benen de micro-cellulaire flow in de onderste ledematen verbetert bij patiënten met veneuze insufficiëntie. 1 Plantairflexie: buigbeweging van het enkelgewricht zoolwaarts (Jochems & Joosten, 2006). 2 Lipodermatosclerose is niet-idiopathische sclerodermie (Jochems & Joosten, 2006). 12

21 Wipke-Tevis, Stotts, Williams, Froelicher, & Hunt (2001) onderzochten de invloed van de verandering van lichaamspositie op de doorbloeding van de huid (TcPO²) 3. Binnen dit experiment werden vier posities (het hoog leggen van de benen, zitten, staan en liggen) met elkaar vergeleken. Bij personen met een veneus ulcus werd gezien dat de TcPO² lager is dan bij gezonde personen. Eveneens stelden zij in de studie vast dat het hoog leggen van de benen, zitten en staan zorgt voor een vermindering van de wonddoorbloeding en dus mogelijk niet aangewezen is bij personen met veneuze ulcera. Er werd aanbevolen verder onderzoek omtrent deze conclusie uit te voeren. De studie van Johnson (1995) bestudeerde de determinanten die belangrijk zijn voor de genezing van veneuze ulcera. Johnson stelde vast dat een horizontale of liggende houding in combinatie met compressietherapie geassocieerd kan worden met een vertraagde heling van het ulcus. Hoge compressie doet de huiddoorbloeding (TcPO²) in de benen dalen wanneer de benen zich in horizontale positie bevinden. Het hoog leggen van de benen 10 graden boven harthoogte zonder compressietherapie zorgt voor een vermindering van het residuele volume en een verhoging van de doorbloeding in de onderste ledematen maar heeft geen effect op de huiddoorbloeding (Barnes, Mani, Barret, & White, 1992). Uit deze studie werd gesteld dat het hoog leggen van de benen mogelijks kan leiden tot een vermindering van het oedeem in de onderste ledematen. Vanuit Heinen et al. (2004) kan dus geconcludeerd worden dat de doorbloeding van de onderste ledematen geoptimaliseerd wordt en er een positief effect merkbaar is op het oedeem in de onderste ledematen in liggende houding met benen 10 tot 30 graden boven harthoogte en zonder compressietherapie (Barnes et al., 1992). Dit heeft een positieve invloed op de genezing van het veneus ulcus (Abu Own et al.,1994; Barnes et al & Johnson, 1995; Wipke-Tevis et al., 2001). Algemeen kan geconcludeerd worden dat er enige evidentie beschikbaar is in de literatuur omtrent het positieve effect van been- en voetoefeningen en het hoog leggen van de benen op de wondheling. Been- en voetoefeningen zorgen voor een verbetering van de functie, de kracht en het uithoudingsvermogen van de kuitspier alsook voor een meer effectieve werking ervan (Heinen et al., 2004). Het hoog leggen van de benen 3 TcPO² is de zuurstofspanning aan de huid (Heinen et al., 2004). 13

22 zorgt voor een betere hemodynamiek in de onderste ledematen. Verder moet het voor de patiënt duidelijk zijn wat bedoeld wordt met het hoog leggen van de benen. De benen moeten in een hoek van 10 tot 30 graden boven het hart gebracht worden zonder compressietherapie vooraleer het een positieve invloed kan hebben op de veneuze insufficiëntie en het verminderen van het oedeem (Abu Own et al., 1994;; Barnes et al., 1992 & Johnson, 1995; Wipke-Tevis et al., 2001). Als laatste is het ook belangrijk dat de patiënt bij beide interventies begeleid wordt zodat de interventies aangepast worden aan zijn of haar mogelijkheden. 2.2 Recente literatuur Compressietherapie Compressietherapie is de meest belangrijke non-invasieve behandelingsmethode voor veneuze ulcera (Partsch, Ruckley, Fowkes, & Bradbury, 1999 in Amsler, Willenberg, & Blättler, 2009). Dat het gebruik van compressietherapie effectiever is voor de genezing van het veneus ulcus dan het niet toepassen van deze therapie werd reeds door Cullum et al. (2001) in Castonguay (2008) aangegeven. Zelfs het gebruik van een licht drukverband kan reeds effectief zijn (Castonguay, 2008). Recente literatuur geeft ook aan dat het gebruik van compressietherapie op zich niet minder effectief is dan het gebruik van compressietherapie gecombineerd met invasieve behandelingsmethoden (Howard et al., 2008 in Amsler et al., 2009). Compressietherapie zorgt voor een vermindering van de veneuze insufficiëntie bij patiënten met een niet-gecompliceerd veneus ulcus (Borges et al., 2007). Om te kunnen spreken van een niet-gecompliceerd ulcus is een voldoende arteriële flow noodzakelijk (enkel-arm-index 0.8) (Borges et al., 2007). Compressietherapie heeft een positieve invloed op de genezing van het veneuze ulcus (Borges, Caliri, & Haas, 2007; Nelson et al., 2002; O Meara, Cullum, & Nelson, 2009) en blijkt effectief als preventieve maatregel (CRD 4, 1997 in Moffat et al., 2009). Tevens kan bij gebruik van compressietherapie vastgesteld worden dat veneuze ulcera sneller genezen (Borges, et al., 2007; O Meara, et al., 2009). 4 CRP = Centre for Reviews and Dissemination. Centre for Reviews and Dissemination. (1997) Compression therapy for venous leg ulcers, Efficiency Health Care, 3(4). 14

23 Een betere genezing van het ulcus wordt in de studie van Cullum, Nelson, Fletsher, & Sheldon (2003) in Borgers et al. (2007) bekomen door het gebruik van hoge druk compressieverbanden (40mmHg) in plaats van lage druk compressieverbanden of nietelastische compressieverbanden. In de systematische review van Amsler et al. (2009) werd aan de hand van vijf RCT s aangetoond dat het gebruik van compressiekousen de kans op het genezen van het ulcus vergroot ten opzichte van het gebruik van compressieverbanden. Bij het gebruik van kousen genazen de ulcera bij 65% van de patiënten tussen de 12 en 16 weken, in tegenstelling tot een genezingspercentage van 47% bij compressieverbanden (p <0.001). Ook was de genezing gemiddeld drie weken sneller bij het gebruik van kousen (p <0.001). Zowel patiënten als verpleegkundigen gaven aan dat kousen makkelijker en sneller aan te brengen zijn dan verbanden. Deze kousen zorgden voor een grotere effectiviteit, een beter comfort en een hogere tevredenheid bij de patiënt (Amsler et al., 2009). De patiënten gaven aan minder pijn te ervaren bij het aanbrengen en het uitdoen bij gebruik van compressiekousen. Ook zorgden deze kousen voor minder hinder gedurende de dagelijkse activiteiten en gingen ze gepaard met een korter interval tussen de verpleegkundige interventies (bijvoorbeeld het heraanleggen van het verband) (Amsler et al., 2009). Patiënten gaven zelf aan een verbetering van de symptomen van een veneus ulcus waar te nemen bij gebruik van compressiekousen (Shingler, Robertson, Boghossian, & Stewart, 2011). De behandelingsadviezen omtrent compressietherapie zouden gegeven moeten worden door artsen, verpleegkundigen of andere gezondheidswerkers (Borges et al., 2007). Deze professionals moeten getraind zijn om de inadequate toepassing van compressietherapie te vermijden (Scriven, Bello, Taylor, Wood, & London, 2000 in Borges et al., 2007). Dit kan immers leiden tot complicaties (Cullum et al in Borges et al., 2007; Guest et al., 1999 in Borges et al., 2007). Zo mag hoge druk compressietherapie niet gebruikt worden bij patiënten met arteriële insufficiëntie omdat het ischemie aan het lidmaat kan veroorzaken (Borges et al., 2007). Volgens Cullum et al. (2003) in Borges et al., (2007); Guest et al., (1999) in Borges et al., (2007); O Meara et al., (2009) zorgt een consequent gebruik van compressietherapie voor een vermindering van de kosten en een verbetering van de effectiviteit van de behandeling. 15

24 2.2.2 Fysieke activiteit Patiënten met veneuze insufficiëntie hebben vaak te maken met een matige werking van de kuitspier. Reeds eerder werd aangegeven dat een goede werking van de kuitspier een invloed heeft op de genezing van het ulcus (Yang et al., 1999). Het is daarom bij deze patiënten aangewezen fysieke activiteit en oefeningen van de onderste ledematen te stimuleren. In de case-control studie van Clarke-Monoley et al. (2007) werd gezien dat patiënten met veneuze ulcera een minimale hoeveelheid aan fysieke activiteit uitvoeren. De experimentele groep binnen deze studie bestond uit patiënten met een veneus ulcus die gebruik maakten van compressietherapie. De controlegroep bestond uit patiënten zonder veneuze ulcera. Er werd bij vergelijking van beide groepen geen verschil gezien in mobilisatie en rusten. Echter werd wel in de experimentele groep gezien dat deze patiënten minder stappen per dag aflegden. Ondanks het aantal gelijke occasionele stappen ( <20 continue stappen) bij zowel de experimentele als de controlegroep, werd gesteld dat binnen de experimentele groep significant minder korte afstanden ( stappen) en lange afstanden ( >100 stappen) werden afgelegd. Naast het dragen van compressietherapie is fysieke activiteit een tweede belangrijke factor die de genezing van het ulcus kan bevorderen. Heinen et al. (2007) geeft aan dat de helingstijd van het ulcus kan verminderd worden en dat de kans op herval verkleint (Heinen et al., 2007). In deze studie wordt er aan de patiënten met veneuze ulcera aanbevolen te wandelen omdat deze activiteit ervoor zorgt dat de kuitspier op- en ontspant waardoor er een beter pompfunctie bekomen wordt. De contractie van de kuitspier wordt geoptimaliseerd waardoor de veneuze hypertensie verlaagt (Clarke- Moloney et al., 2007). Op die manier kan het bloed van de onderste ledematen beter naar het hart gepompt worden. Een slechte pompfunctie zorgt voor oedeem en andere symptomen van veneuze insufficiëntie (Heinen et al., 2007) Been- en voetoefeningen Been- en voetoefeningen zijn belangrijke oefeningen die supplementair aan de fysieke activiteit kunnen uitgevoerd worden. Dit is voornamelijk belangrijk wanneer patiënten niet de mogelijkheid hebben frequent te wandelen of deel te nemen aan matige fysieke activiteiten (Heinen et al., 2007). Enkele studies hebben het effect van deze oefeningen 16

25 bewezen (Davies, Bull, Farrelly, & Wakelin, 2007; Heinen, et al.2012; Szewczyk et al. 2010), in het bijzonder het effect op de pompfunctie van de kuitspier (Jull et al., 2009; Padberg, Johnston, & Sisto, 2004). Dat de goede werking van de kuitspier een effect heeft op de genezing van het ulcus werd reeds eerder beschreven (Yang et al., 1999). Een van de studies die dit effect beschrijft is de gerandomiseerde studie van Padberg et al. (2004). Een verbetering van de pompfunctie en de kracht van de kuitspier werd geconstateerd na het uitvoeren van been- en voetoefeningen. In deze studie was het uitgangspunt dat de fysieke conditie van de patiënt samenhangt met het goed functioneren van de kuitspierpomp en de beweeglijkheid van de enkel. Deze zorgen op hun beurt voor een betere mobiliteit en een algemeen welbevinden van de patiënt. Padberg et al. (2004) kon concluderen dat een verbetering van de kuitspierfunctie zorgt voor een verbetering van de hemodynamische toestand van de veneuze circulatie. De ejectiefractie in de onderbenen steeg en het residueel volume daalde (Padberg et al., 2004). Ook in de RCT-studie van Jull et al. (2009) werden dezelfde resultaten bevestigd. Men ging hierbij na wat het effect was van een oefenprogramma in combinatie met compressietherapie op de werking van de kuitspierpomp. Uit de resultaten kon men concluderen dat de kuitspierpomp een grotere ejectiefractie had in de experimentele groep (102.1%) dan in de controlegroep (79.6%) (Jull et al., 2009). De controlegroep kreeg enkel compressietherapie als behandeling. In de gerandomiseerde gecontroleerde studie van Heinen et al. (2012) wordt het effect van been-en voetoefeningen op de helingstijd van het ulcus nagegaan. Heinen et al. (2012) startte in de interventiegroep enkele individuele sessies op waarbij onderwerpen zoals fysieke activiteit, therapietrouw, barrières en doelen besproken werden met als doel de compressietherapie en de te volgen been- en voetoefeningen te promoten bij de patiënten. De controlegroep binnen deze studie ontving de standaardzorg zoals in de richtlijnen omtrent de zorg bij veneuze ulcera beschreven. Binnen de interventiegroep was er een snellere wondgenezing merkbaar. Patiënten in de interventiegroep hadden een ulcus gedurende 1.2 maanden in tegenstelling tot de patiënten in de controlegroep. Deze hadden een ulcus gedurende 2.5 maanden. Ook werd er in de interventiegroep 17

26 gezien dat patiënten vaker (32%) been- en voetoefeningen uitvoerden en gingen wandelen zoals aanbevolen werd door de onderzoekers. De aard van de interventie (supervisie) zorgde ervoor dat patiënten meer inzicht kregen in het belang van deze been- en voetoefeningen. Naast de verbetering van de pompfunctie van de kuitspier en de snellere helingstijd van het ulcus wordt in de studie van Davies et al. (2007) ook een ander effect van been-en voetoefeningen op veneuze insufficiëntie beschreven. Zo stelde men dat de enkelmobiliteit significant verbeterde en dat de pijn, door patiënten aangegeven op een 10-puntenschaal, verminderde van 5.2 naar 2 op 10 bij het geven van een oefenprogramma aan de patiënten. Het effect op de genezing van het ulcus diende volgens Davies et al. (2007) nog verder onderzocht te worden. Uit deze studies kunnen we concluderen dat been- en voetoefeningen een positief effect hebben op de genezing van het ulcus bij patiënten met veneuze insufficiëntie. Er kan dus geen twijfel bestaan of deze oefeningen al dan niet mogen opgenomen worden in de dagelijkse zorg voor patiënten met veneuze ulcera (Padberg et al., 2004 & Szewczyk et al., 2010). Bij interventies onder supervisie of begeleiding ziet men dat patiënten eerder geneigd zijn de oefeningen te volgen, correct uit te voeren alsook vol te houden. Vermits patiënten met een ulcus minder stappen en meer tijd al rustend doorbrengen (Clarke-Moloney et al., 2007) is deze begeleiding belangrijk om de kennis van de patiënt omtrent fysieke activiteit te verhogen en om de fysieke mobiliteit van de patiënt op peil te houden. Eveneens geven Davies et al. (2007) binnen hun studie aan dat één patiënt veel oefensessies miste omwille van het feit dat de oefeningen minder goed begrepen werden. Een duidelijke professionele uitleg van de oefeningen op het niveau van de patiënt is dus aangewezen om enige mate van therapietrouw te bekomen Hoog leggen van de benen Bij de zoektocht naar evidentie omtrent het hoog leggen van de benen werd geen enkele studie gevonden die als uitkomstmaat de genezing van het ulcus had. Slechts één studie beschreef het effect van beenelevatie op het ulcus in termen van herval. De prospectieve longitudinale studie van Finlayson et al. (2011) wou de relatie tussen het mogelijks herval van het ulcus en de frequentie en de duur van het hoog leggen van de benen 18

27 bestuderen. Uit dit onderzoek met 80 patiënten bleek dat 36% van de patiënten in de studie één uur per dag de benen hoog legden boven hartniveau, 23% dit een half uur per dag deden, 20% occasioneel de benen hoog legden en 21% de benen nooit hoog legden. Patiënten die één uur per dag gedurende zes dagen in de week de benen hoog legden, gebruik maakten van compressietherapie en een hoge mate van sociale steun en zelfeffectiviteit ervoeren, hadden een lager risico op herval van het ulcus. Zo ontstond een nieuw ulcus gemiddeld na 47 weken als men de benen hoog legde en al na 29 weken zonder beenelevatie. Op deze bevindingen na is er nog maar weinig evidentie beschikbaar in de literatuur over beenelevatie als preventiestrategie voor het voorkomen van een veneus ulcus (Finlayson et al., 2011), alsook over het effect op de genezing van het ulcus. 2.3 Besluit Compressietherapie, been- en voetoefeningen en hoog leggen van de benen worden aangeraden in de literatuur omtrent leefstijladviezen bij patiënten met veneuze ulcera (Heinen et al., 2004; Van Hecke et al., 2009). Compressietherapie wordt hierbij nog steeds vermeld als dé behandelingsmaatregel met de meeste evidentie. De positieve invloed ervan op de genezing van het ulcus is reeds in meerdere studies duidelijk beschreven. Ondanks de bewezen voordelen van bovenstaande behandelings- en preventiemogelijkheden wordt vaak een inadequate toepassing van de compressietherapie gezien door hulpverleners. Een mogelijke reden die zij hier zelf voor aangeven is de hoge kost van de compressietherapie en het gebrek aan terugbetaling vanuit de betreffende instanties (Van Hecke et al., 2009). Ook ziet men ondanks de voordelen bij de patiënt een tekort aan therapietrouw (Finlayson et al., 2011; Heinen et al., 2007). Hulpverleners kunnen een belangrijke rol spelen in de begeleiding van deze patiënten aangezien patiënten onder supervisie de behandeling beter opvolgen (Szewczyk et al., 2010). Belangrijk hierbij is dat professionals zelf getraind zijn en dus over voldoende kennis en vaardigheden beschikken (Scriven et al., 2000 in Borges et al., 2007). Naast de evidentie voor compressietherapie is in de literatuur weinig beschikbaar over de effectiviteit van been- en voetoefeningen, het hoog leggen van de benen (Abadi et 19

28 al., 2007 in Van Hecke et al., 2009; Dix et al., 2004 in Davies et al., 2007) en de impact van fysieke activiteit op de genezing of preventie van veneuze ulcera. Toch wordt in bovenstaande studies aangetoond dat deze interventies een bijdrage leveren aan de wondheling. Bij het uitvoeren van fysieke activiteit is de mate van de activiteit een belangrijke factor. Duidelijke richtlijnen over de hoeveelheid, frequentie en duur dienen echter beter omschreven te worden. Indien de fysieke activiteit matig tot beperkt is, wordt aanbevolen de patiënt te motiveren tot het uitoefenen van been en voetoefeningen en beenelevatie. Been- en voetoefeningen hebben voornamelijk een positief effect op de hemodynamische toestand van de veneuze circulatie omwille van de invloed op de kuitspierpomp en op de enkelmobiliteit (Davies et al., 2007; Padberg et al., 2004). De effectiviteit van deze interventies op de genezing van het ulcus dient verder onderzocht te worden. Ook omtrent het hoogleggen van de benen werd niet veel aanvullende literatuur gevonden. Slechts door enkele studies kon de effectiviteit ervan op de hemodynamiek (Finlayson et al., 2010) en op het oedeem in de onderste ledematen (Heinen et al., 2004) beschreven worden. Belangrijk is hier aan te geven dat de combinatie van het hoog leggen van de benen met compressietherapie dient vermeden te worden (Heinen et al., 2004). 3 De kennis en vaardigheden van verpleegkundigen omtrent veneuze ulcera 3.1 Samenvatting Van Mossevelde (2008) De masterproef van Van Mossevelde (2008) geeft de beperkte literatuur omtrent de kennis van verpleegkundigen betreffende ulcera aan de onderste ledematen duidelijk weer. Bij haar zoektocht naar literatuur werden vier artikels met als specifieke onderzoeksfocus de kennis van verpleegkundigen omtrent veneuze ulcera gevonden. Twee specifieke thema s komen expliciet aan bod: het objectieve kennisniveau van de verpleegkundigen en de subjectieve zelfkennis. In de studies van Bell (1994) en Dealey (2001) werd een objectief kennistekort van de verpleegkundige over de zorg voor een veneus ulcus vastgesteld en dit ondanks het feit dat de verpleegkundigen dagelijks instaan voor de zorg voor patiënten met een veneus ulcus. Graham et al. (2001) en Haram, Ribu, & Rustoen (2003) bevraagden de 20

29 subjectieve zelfkennis omtrent veneuze ulcera bij verpleegkundigen. Hierbij gaven respectievelijk 59% en 74% van de verpleegkundigen aan onzeker te zijn over de eigen deskundigheid in de zorg voor een veneus ulcus. In de studie van Bell (1994) werd vooral een kennistekort over de fysiologie van de wondheling, de stadia van de wondheling, het onderscheid tussen necrotische en infectieuze wonden, de bevorderende factoren van de wondgenezing zoals mobiliteit, vitaminen en mineralen en over de inhiberende factoren zoals oedeem, slechte mobiliteit en verkeerde compressietechniek gevonden. Verpleegkundigen geven zelf aan in de studies van Graham et al. (2001) en Haram et al. (2003) een tekort aan kennis te hebben over de diagnose en etiologie van het ulcus, de effectiviteit van de verschillende soorten compressietherapie, de soorten ulcera en de behandeling. Dealey (2001) gaf aan dat de verpleegkundigen te weinig zelfvertrouwen hadden in de zorg voor een veneus ulcus en dat dit te wijten is aan een gebrek aan kennis en vaardigheden over compressietherapie. Dit kennistekort heeft zowel implicaties voor de patiënt als voor de verpleegkundige praktijk vermits de verpleegkundige een gezondheidseducator is en in staat zou moeten zijn om de juiste adviezen aan de patiënt te kunnen geven (Bell, 1994). Als reden voor het kennistekort bij verpleegkundigen kan volgens Dealey (2001) aangegeven worden dat zij een tekort aan informatie gehad hebben omtrent de zorg bij veneuze ulcera. Van de verpleegkundigen geeft dan ook 93% aan voordelen te kunnen halen uit een opleiding omtrent veneuze ulcera (Graham et al., 2001). Zo kan men bijvoorbeeld aan de verpleegkundigen een praktische vorming geven onder supervisie om de vaardigheden in verband met de zorg voor een veneus ulcus aan te leren (Dealey, 2001). 3.2 Recente literatuur Aanvullend op de studie van Van Mossevelde (2008) wordt in recente literatuur eveneens een kennistekort gevonden omtrent het geven van leefstijladviezen aan patiënten met veneuze ulcera. De kennis van de verpleegkundige omtrent leefstijladviezen en de vaardigheden om gezondheidseducatie te geven aan de patiënt zijn te beperkt (Casey, 2007; Heinen, 21

30 Bartholomew, Wensing, Kerkhof, & Achterberg, 2006; Van Hecke et al., 2011). Zoals reeds aangegeven door Bell (1994) heeft dit implicaties voor de patiënt. In een studie van Heinen et al. (2006) kregen 50% tot 70% van de patiënten niet de zorg in relatie tot de problemen die ze ervoeren. Ook was slechts één derde van de patiënten geïnformeerd over het belang van het toepassen van leefstijladviezen. Specifiek is er bij de zorg voor patiënten met veneuze ulcera een gebrek aan kennis over compressietherapie en het ulcus management (Ameen et al., 2005; Casey, 2007) Kennis omtrent compressietherapie In de studie van Ribu, Haram, & Rustoen (2003) in Barret (2009) werden bij 60% van de observaties fouten geïdentificeerd bij het aanbrengen van compressietherapie. Het gaat dan voornamelijk over het te strak aanbrengen van de verbanden, het niet opnemen van de hiel in het verband, het verband aanbrengen met ongelijke druk en het gebruik van verbanden die hun elasticiteit verloren hebben. Ook kennen veel verpleegkundigen de wet van Laplace niet (Barret, 2009). Mogelijks heeft dit implicaties voor het correct aanbrengen van compressietherapie. In de praktijk wordt vooral lange rek compressietherapie gebruikt waarbij er te weinig informatie gegeven wordt aan de patiënt over het verloop van de therapie en de zorg voor de huid (Van Hecke, Grypdonck, & Defloor, 2008). Er is aangetoond dat gezondheidswerkers zich niet bewust zijn van de impact van de keuze van het soort verband op de pijn en pijnverlichting (Moffat et al., 2009). Het is dan ook belangrijk dat verpleegkundigen en huisartsen adequate kennis bezitten over medicatie, wondverbanden en aanvullende therapieën om de pijn te verlichten (Moffat, et al. 2009; Van Hecke, Grypdonck, & Defloor, 2008) Kennis omtrent been-en voetoefeningen Verpleegkundigen hebben een belangrijk rol in het geven van leefstijladviezen aan patiënten met een veneus ulcus. Informatie over het belang en de voordelen van fysieke activiteit als behandelingsstrategie wordt niet routinematig aan de patiënten gegeven (Roaldsen, Biguet, & Elfving, 2011). Patiënten weten vaak niet wat het belang is van het uitvoeren van been- en voetoefeningen en fysieke activiteit naar de genezing van het ulcus toe. Hierdoor wijten ze vaak slechte wondheling niet aan de eigen acties toe maar aan de slechte wondzorg van de hulpverleners (Van Hecke et al., 2011). 22

31 3.2.3 Tekort aan vaardigheden Voor verpleegkundigen is kennis over veneuze ulcera nodig om inzicht te krijgen in de conditie van de patiënt en om te begrijpen hoe de patiënt zelf tegenover de aandoening staat. Slechts de helft van de verpleegkundigen geeft leefstijladviezen die gerelateerd zijn aan het ulcus (Van Hecke et al., 2009). Het gaat dan vooral over aanbevelingen omtrent het hoog leggen van de benen (68.3%) en over de fysieke activiteit (39.8%) (Van Hecke et al., 2009). De vaardigheden waarover de verpleegkundige beschikt hebben een grote impact op de uitkomsten van de patiënt (Mudge, Holloway, Simmonds, & Price, 2006). Wanneer verpleegkundigen te maken krijgen met therapie ontrouwe patiënten gaan zij zelden na welke barrières of obstakels de therapieontrouw bewerkstelligen en welke problemen de patiënt ervaart (Van Hecke et al., 2011). Vooraleer men bereidheid tot therapietrouw kan bekomen, dient de patiënt inzicht te hebben in het ontstaan van het ulcus, het gebruik van de compressietherapie en de effectiviteit van deze compressietherapie. Als verpleegkundige is het daarom essentieel om zelf over deze kennis te beschikken en deze mee te delen aan de patiënt zodat de therapietrouw bevorderd kan worden (Annels, 2008). De meest gebruikte huidige methode voor het geven van leefstijladviezen en het bekomen van therapietrouw is deze waarbij de patiënt enkel geïnformeerd wordt over de leefstijladviezen en de therapietrouw, en waarbij de verpleegkundige helpt te herinneren om de compressietherapie te dragen (Van Hecke et al., 2011). Bij patiënten die weinig interesse tonen in de leefstijladviezen en waar men als verpleegkundige slechts een kleine impact kan hebben op het gezondheidsgedrag van de patiënt, wordt er vaak te snel opgegeven om de patiënt toch nog te overtuigen van de voordelen van de leefstijladviezen (Van Hecke et al., 2008). Er wordt te vaak door verpleegkundigen aan patiënten geadviseerd om door te gaan met het gewone leven in plaats van leefstijladviezen te geven (Roaldsen et al., 2011). Verpleegkundige factoren en vaardigheden die geassocieerd kunnen worden met het geven van leefstijladviezen zijn adequate kennis over de leefstijladviezen, de 23

32 zelfzekerheid om de patiënten te overtuigen, de waardering die men krijgt van de zorg, de leeftijd, de professionele ervaring en de werkomgeving (Van Hecke et al., 2008). Verpleegkundigen die van zichzelf vinden dat ze over adequate kennis beschikken geven ongeveer vier keer meer voorlichting dan hun collega s (Van Hecke et al., 2008). Verpleegkundigen die de zorg amper succesvol, niet de moeite waard of moeilijk vinden geven duidelijk minder leefstijladviezen dan diegene die dit wel vinden (Van Hecke et al., 2008) Barrières voor adequate kennis In de studie van Barret (2009) blijkt dat verpleegkundigen hun kennis verkrijgen vanuit bronnen zoals collega s en eigen ervaringen. Dit is volgens Haram et al. (2003) in Van Mossevelde (2008) een barrière voor het kunnen uitoefenen van evidence-based zorg vermits deze informatie zelden up-to-date is. Een mogelijke verklaring is dat verpleegkundigen te weinig aandacht en tijd hebben voor wetenschappelijk onderzoek en de implementatie ervan in de praktijk. De mogelijkheden van gezondheidswerkers om eenduidige en eenvoudige informatie te kunnen geven en om patiënten te ondersteunen en aan te moedigen om aan fysieke activiteit te doen, moeten verbeterd worden (Roaldsen et al., 2011). 3.3 Besluit Uit bovenstaande kunnen we concluderen dat er nog steeds een belangrijk kennis- en vaardigheidstekort is bij de verpleegkundigen over leefstijladviezen die zij kunnen geven aan patiënten met veneuze ulcera. Het tekort aan kennis heeft vooral betrekking tot de leefstijladviezen (Barret, 2009; Casey, 2007; Van Hecke et al., 2011), de nodige vaardigheden voor het geven van gezondheidseducatie (Casey, 2007), de wondzorg (King 2000 in Van Hecke et al., 2008) en het ulcus management (Barret, 2009; Casey, 2007). Dit kennistekort leidt ook tot inadequate kennis en vaardigheden bij de patiënten met een veneus ulcus. De patiënt ontvangt vaak tegenstrijdige en incorrecte informatie, heeft vaak een inadequate behandeling en wordt onvoldoende begeleid (Casey, 2007; Douglas, 2001 in Van Hecke et al., 2008; Heinen et al., 2006; Roaldsen et al., 2011; Van Hecke et al., 2011). De inefficiënte begeleiding en behandeling van de patiënt maakt dat de patiënt vaker therapieontrouw is. Deze factoren zorgen ervoor dat de uitkomstmaten zowel op niveau van het ulcus als op niveau van de patiënt in het 24

33 algemeen minder positief zijn. Dit is nodig om de zorg van de verpleegkundigen te kunnen uitbreiden van enkel wondzorg naar het includeren van leefstijladviezen die afgestemd zijn op de individuele patiënt (Van Hecke et al., 2008). 4 Aanbevelingen naar educatie van de verpleegkundige Zoals meermaals weergegeven is de kennis van de verpleegkundige in verband met het geven van leefstijladviezen beperkt. Naar aanleiding hiervan worden er in verschillende studies voorstellen aangehaald om deze kennis te verhogen. Volgens Van Hecke et al. (2008) moet patiënteneducatie verwerkt worden in de richtlijnen over de behandeling van veneuze insufficiëntie. Op die manier kan de kennis van de verpleegkundige verhoogd worden en zullen ze meer aandacht hebben voor het geven van leefstijladviezen. Het beperkt initiatief van verpleegkundigen voor het geven van leefstijladviezen aan patiënten met veneuze ulcera is immers te wijten aan de insufficiënte en tegenstrijdige informatie die verpleegkundigen zelf vaak ontvangen (Roaldsen et al., 2011). Zo kon vanuit Van Hecke et al. (2008) geconcludeerd worden dat in de huidige richtlijnen voor het managen van de zorg van veneuze ulcera er weinig aandacht gegeven wordt aan pijn en leefstijladviezen. Belangrijk is dat vooraleer de richtlijnen toegepast worden in de praktijk, de verpleegkundige een overtuiging heeft die positief is ten aanzien van leefstijladviezen (Briggs & Flemming, 2007). Educatieprogramma s gericht op het verbeteren van de communicatieve vaardigheden en het verhogen van de kennis omtrent de behandeling van het ulcus bij verpleegkundigen zouden kunnen bijdragen tot het geven van evidence-based zorg en leefstijladviezen aan de patiënt. Het verwerven van praktijkervaring met de ondersteuning van een expert kan ervoor zorgen dat verpleegkundigen directe up-todate informatie ontvangen en onmiddellijk bijgestuurd kunnen worden tijdens het uitvoeren van de zorg of bij het geven van leefstijladviezen (Ameen et al., 2005; Van Hecke, Goeman, Beeckman, Heinen, & Defloor, 2011). De ondersteuning van een expert in de praktijk maakt het dus mogelijk om onmiddellijk vragen te stellen en feedback te krijgen in verband met de verpleegkundige interventie, het geven van leefstijladviezen en het probleemoplossend denken (Van Hecke et al., 2011). 25

34 Verschillende acties zoals het verspreiden van de huidige educatieprogramma s naar scholen die een medische of verpleegkundige opleiding aanbieden en naar huidige gezondheidswerkers kunnen ervoor zorgen dat de kennis omtrent leefstijladviezen bij deze personen verhoogd wordt. Ook de ontwikkeling van online educatieprogramma s over veneuze insufficiëntie kunnen de bewustwording vergroten voor het belang van erkenning, diagnose, behandeling en preventie van veneuze ulcera (Passman, 2010). Dit zijn slechts aanbevelingen en wetenschappelijke evidentie omtrent deze aanbevelingen is nodig om de effectiviteit ervan op de kennisverhoging bij verpleegkundigen te bepalen. Besloten kan worden dat binnen de zorg voor patiënten met veneuze ulcera de educatie van de hulpverlener een belangrijke factor zal zijn om de zorg voor deze patiënten te optimaliseren. Binnen deze masterproef wordt een eerste aanzet gedaan om de effectiviteit van een interventie om de kennis te verhogen bij studenten verpleegkunde na te gaan. 26

35 HOOFDSTUK 2: ONDERZOEKSMETHODE 1 Doel Het doel van deze studie was: (1) inzicht te krijgen in de mate van kennistoename bij studenten verpleegkunde na een éénmalig hoorcollege omtrent leefstijladviezen bij veneuze ulcera en (2) inzicht te krijgen in de factoren die de mate van kennistoename beïnvloeden of voorspellen zowel op korte (PM1) als op lange termijn (PM2). 2 Design Een longitudinale pré-posttest studie met een herhaalde postmeting werd gebruikt om de effectiviteit van het éénmalig hoorcollege na te gaan. De studie omvatte drie meetmomenten: één voormeting en twee postmetingen. De voormeting (BM) en de eerste postmeting (PM1) werden op één dag afgenomen. De tweede postmeting (PM2) werd gemiddeld drie maanden na het hoorcollege afgenomen. Hoewel een gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) de gouden standaard is om de effectiviteit van een interventie na te gaan, werd in dit onderzoek niet gekozen voor een RCT omwille van volgende twee redenen. Ten eerste is er een reeds bewezen kennistekort bij verpleegkundigen omtrent leefstijladviezen bij patiënten met veneuze ulcera (Van Hecke et al., 2009). Het leek dan ook moeilijker te verantwoorden om een zogenaamde controlegroep de mogelijkheid tot kennis te ontzeggen door hen de interventie (het hoorcollege) niet aan te bieden of te weigeren. Ten tweede was er bij het huidige design een duidelijke motivatie van de onderwijsinstellingen tot deelname. Het geven van een inhoudelijk college omtrent leefstijladviezen bij veneuze ulcera werd door hen als een belangrijke meerwaarde gezien. Indien een RCT design gehanteerd zou worden, bestond de kans dat scholen terughoudend waren ten opzichte van deelname aan het onderzoek en het bijhorend invullen van de kennistest. Vermits een RCT design naast een experimentele groep ook een controlegroep vraagt, zouden bepaalde scholen hierdoor geen interventie krijgen. 27

36 3 Steekproef De steekproef bestond uit tweedejaarsstudenten verpleegkunde zowel uit de HBO5- opleiding (n =337) als uit de bacheloropleiding (n =445). Het onderzoek vond plaats in Vlaamse scholen gevestigd binnen het Vlaamse Gewest, meer bepaald in de provincies West-Vlaanderen, Oost-Vlaanderen, Antwerpen, Limburg, Vlaams-Brabant, en binnen het Brussel Hoofdstedelijke Gewest tussen september 2011 en april Het Vlaams Gewest en het Brussel Hoofdstedelijk Gewest tellen 27 scholen, waarbij elke school één of meerdere campussen heeft, die een HBO5-opleiding voor verpleegkunde aanbieden en 17 hogescholen voor verpleegkunde. Door middel van een gerandomiseerde, gestratificeerde steekproeftrekking uit alle Vlaamse campussen ( n =49) voor de opleiding verpleegkunde werden binnen de strata type onderwijs 15 campussen van het HBO5-niveau en 15 campussen van het bachelorniveau ad random geselecteerd. Vanuit deze gerandomiseerde steekproeftrekking werd de medewerking 5 van 15 campussen verkregen: zeven van het HBO5-niveau en acht van het bachelorniveau. Drie extra campussen binnen het HBO5- niveau werden vanuit de hoofdzetel van de school aangereikt voor deelname aan het onderzoek. Deze werden dus niet via gerandomiseerde steekproeftrekking gecontacteerd. In totaal namen 18 campussen deel aan het onderzoek. Elke student ontving bij de start van het onderzoek een informatiebrief omtrent vrijwillige deelname 6. 4 Interventie De interventie bestond uit een hoorcollege van anderhalf uur dat algemene informatie over veneuze ulcera en specifieke informatie over leefstijladviezen bij patiënten met veneuze ulcera bevatte. De inhoud van het hoorcollege werd vooraf gevalideerd door experten (n =2) die gedoctoreerd zijn binnen dit onderwerp. De lesinhoud 7, zowel lestekst als hand-outs, werd door de verantwoordelijke lesgever voor aanvang van de interventie ter beschikking gesteld op het elektronisch leerplatform van de betreffende school. De studenten waren vrij deze af te drukken. De les werd geïllustreerd door 5 Zie Bijlagen: Brief voor medewerking van de onderwijsinstelling 6 Zie Bijlagen: Informatie- en toestemmingsformulier voor de respondent 7 Zie Bijlagen: Lesinhoud (lestekst) 28

37 middel van Powerpoint Alle studenten kregen identieke lesinhouden aan de hand van hetzelfde didactische materiaal. De materialen die tijdens de les voorzien werden waren: korte rek windels, lange rek windels, elastische kousen, polstermateriaal, een schuimrol, watten, wondklemmetjes en aan- en uittrekhulpmiddelen waaronder bijvoorbeeld een optrekrek voor kousen en kaartjes met been- en voetoefeningen. Deze materialen werden tijdens de les rondgegeven en de mogelijkheid was er om de hulpmiddelen kort uit te proberen na de les. De lesgever zorgde ervoor dat de aangereikte inhouden frequent tijdens het hoorcollege getoetst werden door middel van gerichte vraagstelling aan de studenten. Bij aanvang van het hoorcollege werd duidelijk gemeld dat studenten vrij waren de lesgever te onderbreken indien er onduidelijkheden of vragen waren. Tijdens het hoorcollege kwamen volgende algemene thema s kort aan bod: definitie, prevalentie, fysiopathologie, symptomen en diagnose van veneuze ulcera. De interventies zoals de behandeling van de oorzaak, lokale wondzorg waaronder pijnbehandeling en doorverwijzing naar de arts alsook compressietherapie en nazorg werden grondig besproken. Patiënteneducatie omtrent leefstijladviezen was het belangrijkste thema binnen het hoorcollege. Dit werd dan ook uitvoerig besproken. 5 Data-collectie De data werden verzameld aan de hand van een gevalideerde kennistest bestaande uit twee delen (Van Hecke et al., 2011). In het eerste deel werden demografische gegevens bevraagd waaronder geslacht, geboortejaar en vooropleiding. Vervolgens werd ook het opleidingsniveau (HBO5- of bachelorstudent), de werkervaring, het aantal uren vorming omtrent wondzorg en omtrent specifieke zorg bij veneuze ulcera, en als laatste de ingeschatte zelfkennis omtrent het thema bevraagd. Een bevraging naar geboortejaar, cijfers van de postcode, cijfers van het GSM-nummer, dag van de geboortedatum en aantal zussen en/of broers werd uitgevoerd om koppeling van de data (gepaarde herhaalde metingen) bij dataanalyse mogelijk te maken en om de anonimiteit van de studenten verpleegkunde te bewaren. In het tweede deel werden de kennisvragen omtrent leefstijladviezen bij veneuze ulcera 29

38 weergegeven 8. Deze kennisvragen konden opgedeeld worden in complexe en feitelijke vragen verdeeld over vier topics: compressietherapie, fysieke activiteit/been- en voetoefeningen, been elevatie en pijnmanagement. De gehanteerde kennistest bleek voldoende inhoudsvalide en constructvalide te zijn. De betrouwbaarheid van de kennistest werd getoetst aan de hand van de test-hertest. Deze bleek echter niet optimaal. Hoewel de intraclass correlatie van de topics goed bleek te zijn, waren de kappa-waarden slechts gemiddeld tot zwak. Een mogelijke verklaring voor deze gematigde kappa-waarden was het inconsistent beantwoorden van de vragen bij de testhertestmethode omwille van de gemiddeld lage kennis bij de respondenten. De kennis binnen elke topic werd bevraagd aan de hand van 19 multiple choice vragen waarbij slechts één antwoord als juist werd aanzien (juist = 1 punt). De totaalscore omtrent de kennis rond leefstijladviezen bij veneuze ulcera kon maximum 19 bedragen. De kennistest werd elektronisch opgemaakt in Teleform om een eenvoudige verwerking mogelijk te maken. Deze kennistest werd voorafgaand aan de interventie, onmiddellijk na de interventie en drie maand nadien afgenomen bij de studenten verpleegkunde. Voor de afname-procedure werd er met volgende elementen rekening gehouden om kwaliteit van het onderzoek te garanderen: het geven van instructies om de kennistest individueel in te vullen en het beklemtonen van het vermijden van gokken. De onderzoekers waren bij de eerste twee metingen (BM, PM1) telkens aanwezig tijdens het invullen van de kennistest. Voor de metingen werden gemiddeld 15 minuten voorzien, naargelang de tijd die nodig was om de kennistest in te vullen. De derde meting (PM2) werd omwille van praktische redenen na overleg zelfstandig uitgevoerd door de verantwoordelijke lesgever binnen de betreffende school. Om tijdens de derde afname eveneens kwaliteit te garanderen werd een begeleidende brief met duidelijke instructies, bijvoorbeeld omtrent de individuele werking en de tijdspanne, als bijlage toegevoegd om de verantwoordelijke lesgever te begeleiden in het afnemen van de kennistest 9. Zowel bij de voormeting als bij de twee postmetingen werd identiek dezelfde kennistest gebruikt. 8 Zie Bijlagen: De kennistest (Van Hecke et al., 2011) 9 Zie Bijlagen: Begeleidende brief voor derde afname (PM2) 30

39 6 Data-analyse Alle verworven data werden geautomatiseerd ingevoerd in SPSS 19 door middel van Teleform. Dit programma zorgde voor een automatische invulling van het SPSSbestand na inscannen van de bevraagde kennistesten met Teleform Scan. Vooreerst werd de normaliteit van de afhankelijke variabele, de totaalscore op de kennistest, bevestigd. Nadien werd een beschrijvende statische analyse uitgevoerd: frequenties, gemiddelden, percentages en standaarddeviaties werden per variabele weergegeven. De metingen (BM, PM1, PM2) werden vergeleken door middel van gepaarde Student s t- testen en Chi-kwadraat (Chi²) testen. Vervolgens werd de afhankelijke variabele twee maal gedichotomiseerd in enerzijds < 10 ( niet geslaagd ) en 10 ( geslaagd ), en anderzijds 0 ( achteruitgang) en 1 ( vooruitgang of gelijke score ) om een binaire logistische regressie uit te voeren. Er werd zowel univariaat als multivariaat getest. De Chi²-test werd uitgevoerd om te kijken of de kenmerken van de respondenten, het al dan niet gehad hebben van vormingen en de zelfingeschatte kennis omtrent veneuze ulcera geassocieerd konden worden met het al dan niet slagen op de kennistest of het boeken van vooruitgang tussen verschillende metingen. Potentiële correlaten met waarde P <0.10 in deze univariate analyse werden gelijktijdig in een multivariate logistische regressie gebracht. Dit om uit te zoeken welke variabelen de beste voorspellende waarde hadden voor het al dan niet slagen of het boeken van vooruitgang. De resultaten werden weergegeven met bijhorende odds ratios (OR) en het 95% betrouwbaarheidsinterval (BI). Een waarde van p <0.05 werd beschouwd als statistisch significant. Ten slotte werd een repeated measures anova uitgevoerd op de gegevens van de respondenten die bij de drie metingen beschikbaar waren en dus konden vergeleken worden. Deze analyse werd uitgevoerd om na te gaan of de mogelijke evolutie binnen de totaalscore op de kennistest afhankelijk is van bepaalde groepsfactoren zoals geslacht, leeftijdscategorie, niveau van vooropleiding, opleidingsniveau, aantal uren werkervaring. Alle testen en berekeningen werden uitgevoerd met SPSS 19.0 (New York). Microsoft Office Excel 2010 werd gebruikt voor het grafisch weergeven van de resultaten. 31

40 7 Ethische beschouwingen Bij het elektronisch contacteren van de ad random geselecteerde Vlaamse scholen in verband met een mogelijke deelname aan het onderzoek werd een informatiebrief meegestuurd die weergaf wat het onderzoek inhield en die de praktische uitwerking ervan beschreef 10. Vervolgens werd ook bij de data-collectie aan de studenten een informatie- en toestemmingsformulier overhandigd die de inhoud en tijdsbesteding van de test weergaf alsook de vrijwillige deelname en anonimiteit benadrukte 11. Deze werd ondersteund door een mondelinge verduidelijking van de inhoud van de brief. Voor het uitvoeren van dit onderzoek werd de algemene goedkeuring van het Ethisch Comité van de Universiteit Gent verkregen. Het Belgische registratienummer van dit onderzoek is: B/ Zie Bijlagen: Brief medewerking Vlaamse scholen. 11 Zie Bijlagen: Informatie- en toestemmingsformulier voor de student. 32

41 HOOFDSTUK 3: RESULTATEN 1 Demografische gegevens In de voormeting namen 782 studenten deel aan de studie, in de eerste postmeting 779 studenten en 669 studenten in de tweede postmeting. Van 570 studenten konden de gegevens van BM en PM1 gekoppeld worden. De analyses voor de demografische gegevens gebeurden op deze 570 studenten. Van 329 studenten konden de gegevens gekoppeld worden over de drie metingen heen. Van de studenten volgde 39.5% de HBO5-opleiding voor verpleegkunde en 60.5% de bacheloropleiding voor verpleegkunde. De meerderheid van de studenten waren vrouwen (80.4% versus 15.4%). De vooropleiding van de studenten bestond bij 15.6% uit het BSO, bij 41.8% uit het TSO en bij 31.6% uit het ASO. Van de studenten gaf 8.1% aan reeds een andere hogere opleiding gevolgd te hebben. De meeste studenten gaven aan geen werkervaring te hebben bij de aanvang van de studie (77.2%). Slechts 3.2% had meer dan 10 jaar werkervaring en slechts 0.4% had meer dan 20 jaar werkervaring. Bij de start van het onderzoek werd door de meerderheid (89.1%) aangegeven reeds vorming te hebben gehad omtrent wondzorg (WZ). Meestal ging het hierbij om meer dan 10 uren vorming (63.3%). Ook de vorming omtrent veneuze ulcera (VU) werd duidelijk weergegeven bij start van de studie. De meeste studenten antwoordden negatief op de vraag reeds vorming gekregen te hebben omtrent veneuze ulcera (79.3%). Toch geeft 20% aan reeds vorming gekregen te hebben omtrent dit thema. Meestal ging het hierbij om minder dan 1 uur vorming (7.7%). Slechts 2.3% geeft aan meer dan 10 uur vorming gehad te hebben over veneuze ulcera. Bij de start van het onderzoek werd gevraagd aan de studenten een eigen inschatting te maken van hun kennis over veneuze ulcera. De meeste studenten gaven aan eerder een beperkte kennis te hebben (82.3%). Slechts 0.4% gaf aan een uitgebreide kennis omtrent dit thema te hebben. Van alle studenten duidde 16.1% de zelfingeschatte kennis betreffende dit thema als matig aan (zie Tabel 3). 33

42 Tabel 3: Demografische gegevens van de respondenten Aantal participanten (n = 2230) Voormeting 782 (35.1) Postmeting1 779(34.9) Postmeting2 669(30) Aantal participanten matchbaar (n = 782) Voormeting-Postmeting1 570(72.9) (n = 669) Voormeting-Postmeting2 329(49.2) (n = 669) Postmeting1-Postmeting2 329(49.2) Geslacht (n = 546) Man 88(15.4) Vrouw 458(80.4) Missing 24(4.2) Leeftijd (n = 568) <20 jaar 300(52.6) 21-30jaar 207(36.3) jaar 44(7.7) jaar 16(2.8) >50jaar 1(0.2) Missing 2(0.4) Vooropleiding (n = 553) Volledig secundair onderwijs (BSO) 89(15.6) Secundair onderwijs (TSO) 238(41.8) Secundair onderwijs (ASO) 180(31.6) Andere 46(8.1) Missing 17(2.9) Opleidingsniveau (n = 570) Student HBO5 225(39.5) Student bacheloropleiding 345(60.5) Totaal aantal studenten n(%) Werkervaring (n = 567) Geen 440(77.2) 5 jaar of minder 88(15.4) 6-10 jaar 21(3.7) jaar 8(1.4) jaar 8(1.4) > 20 jaar 2(0.4) Missing 3(0.5) Vorming WZ (n = 559) Nee 51(8.9) Ja 508(89.1) Missing 11 (2) Uren vorming WZ (n = 515) < 1 uur 1(0.2) 1-2 uur 14(2.5) 2-4 uur 25(4.3) 4-6 uur 30(5.3) 6-8 uur 42(7.4) 8-10 uur 42(7.4) > 10 uur 361(63.3) Missing 55(9.6) Vorming VU (n = 566) Nee 452(79.3) Ja 114(20) Missing 4(0.7) Uren vorming VU (n = 515) < 1 uur 44(7.7) 1-2 uur 27(4.7) 2-4 uur 27(4.7) 4-6 uur 16(2.8) 6-8 uur 1(0.2) 8-10 uur 5(0.9) > 10 uur 13(2.3) Missing 437(76.7) Zelfingeschatte kennis (n = 563) Beperkt 469(82.3) Matig 92(16.1) Uitgebreid 2(0.4) Missing 7(1.2) 34

43 Frequentie 2 Normaliteitstest De normaliteit van de score op de kennistest werd nagegaan. Uit de normaliteitstesten, waaronder de vergelijking van gemiddelde en mediaan, het bekijken van het histogram (zie figuur 3) en de analyse van de Q-plot kunnen we stellen dat de gegevens binnen deze studie normaal verdeeld zijn. Score op de kennistest Figuur 3: Histogram voor normaliteit 3 Vergelijking voormeting (BM) versus eerste postmeting (PM1) De gegevens voor deze vergelijkingen werden bekomen door vergelijking van 570 studenten met matchbare gegevens in de BM en in de PM Score op de kennistest Uit de gepaarde t-test van de resultaten uit de voormeting en de resultaten uit de eerste postmeting blijkt er een significant verschil waarneembaar tussen de gemiddelde totaalscore op de kennistest. Studenten behaalden in de baselinemeting gemiddeld

44 op 19 terwijl studenten onmiddellijk na de interventie op 19 behaalden (p < 0.001) (Zie tabel 4). Tabel 4: Gepaarde t-test voor score op de kennistest (BM-PM1) Voormeting Postmeting1 Gemiddelde SD* Gemiddelde SD* p-waarde Totaalscore kennistest (n =570) 7.47 / / p <0.001 * Standaarddeviatie 3.2 Inschatting van het eigen kennisniveau De meeste studenten (83.2%) geven bij start van het onderzoek aan dat hun kennis beperkt is omtrent veneuze ulcera. Na de interventie werd een significante verschuiving van deze zelfinschatting gezien naar matig toe (60.8%) (p < 0.001) (Zie tabel 5). 3.3 Geslaagd op de kennistest Studenten die 10 op 19 scoorden op de kennistest werden als geslaagd beschouwd. Studenten met een score van <10/19 waren niet geslaagd. Na de interventie is geen significant verschil te zien in het aantal geslaagde studenten in vergelijking met de baselinemeting. Er is een trend tot significantie waarneembaar (p =0.08). Studenten zijn eerder geslaagd op PM1 (84.2%) dan op de baselinemeting (17.5%). (Zie tabel 5) Tabel 5: Chi² test voor het zelfingeschatte kennisniveau en geslaagd zijn op de kennistest (BM-PM1) Voormeting Postmeting1 n % n % χ² p-waarde n = 570 Zelfingeschatte kennis Beperkt 464/ / * p <0.001 Matig 92/ / Uitgebreid 2/ / Geslaagd op de kennistest Geslaagd ( 10/19) 100/ / p =0.08 Niet geslaagd (<10/19) 470/ / Vrijheidsgraden = 1, tenzij anders vermeld; * vrijheidsgraden = 4 36

45 3.4 Score op de kennistest: per topic Wat de scores op de verschillende topics betreft (compressietherapie, beenelevatie, fysieke activiteit/been- en voetoefeningen en pijn) zien we volgende resultaten. Voor de kennis op het topic compressietherapie werden acht vragen gesteld. De antwoorden op de vragen binnen dit topic zijn significant verschillend van elkaar op de baselinemeting en op de eerste postmeting (p <0.001). Studenten scoorden op de baselinemeting gemiddeld 3.10 op 8 terwijl op de eerst postmeting eerder 5.58 op 8 gescoord werd (Zie tabel 6). Omtrent de kennis op het topic been elevatie werden drie vragen gesteld. Er werd gezien dat studenten na het hoorcollege deze vragen significant beter konden beantwoorden (p =0.001). Op de baselinemeting werd gemiddeld 1.34 op 3 gescoord terwijl op de eerste postmeting gemiddeld 1.79 op 3 werd gescoord (Zie tabel 6). Binnen de kennistest werden twee vragen gesteld omtrent het topic fysieke activiteit/been- en voetoefeningen. Studenten konden ook deze vragen na het hoorcollege significant beter beantwoorden (p <0.001). Bij de baselinemeting scoorden de studenten gemiddeld 0.47 op 2 terwijl in de eerste postmeting gemiddeld 1.54 op 2 werd gescoord (Zie tabel 6). Als laatste werd ook de kennis omtrent het topic pijn bevraagd in de kennistest aan de hand van zes vragen. Ook hier is een significante verschuiving tussen beide metingen waarneembaar (p <0.001). Studenten behaalden in de baselinemeting gemiddeld 2.57 op 6 terwijl in de postmeting gemiddeld 3.10 op 6 werd gescoord (Zie tabel 6). 37

46 Tabel 6: Gepaarde t-test voor kennisscore per topic (BM-PM1) Voormeting Postmeting1 Gemiddelde SD* Gemiddelde SD* p-waarde Compressietherapie (n = 570) 3.10 / / p <0.001 Been elevatie (n = 570) 1.34 / / p =0.001 Fysieke activiteit/ (n = 568) 0.47 / / p <0.001 been- en voetoefeningen Pijn (n = 568) 2.57 / / p <0.001 * Standaarddeviatie 3.5 Score op de kennistest: complexe versus feitelijke vragen Wat de scores op de soorten vragen betreft, complexe en feitelijke vragen, zien we volgende resultaten. Studenten scoren significant beter op de PM1 in vergelijking met de BM voor zowel de feitelijke vragen (p <0.001) als de complexe vragen (p <0.001). Gemiddeld werd er op de feitelijke vragen in de baselinemeting 5.07 op 13 gescoord terwijl in de postmeting gemiddeld 9.14 op 13 gescoord werd. In de baselinemeting werd voor de complexe vragen gemiddeld 2.40 op 6 gescoord terwijl er in de eerste postmeting gemiddeld 2.87 op 6 gezien werd ( Zie tabel 7). Tabel 7: Gepaarde t-test voor kennisscore op de vragen complex versus feitelijk (BM-PM1) Voormeting Postmeting1 Gemiddelde SD* Gemiddelde SD* p-waarde Feitelijke vragen (n = 570) 5.07 / / p <0.001 Complexe vragen (n = 570) 2.40 / / p <0.001 * Standaarddeviatie 38

47 4 Vergelijking eerste postmeting (PM1) versus tweede postmeting (PM2) De gegevens voor deze vergelijkingen werden bekomen door vergelijking van 329 studenten met matchbare gegevens in de PM1 en in de PM Score op de kennistest Er is een significant verschil tussen de gemiddelde totaalscore op de kennistest onmiddellijk na de interventie en 3 maand erna. Op de eerste postmeting scoorden studenten gemiddeld op 19, drie maanden na het hoorcollege was een significant lager gemiddelde waarneembaar van op 19 (p < 0.001) (Zie tabel 8). Tabel 8: Gepaarde t-test voor score op de kennistest (PM1-PM2) Postmeting1 Postmeting2 Gemiddelde SD* Gemiddelde SD* p-waarde Totaalscore kennistest (n = 329) / / p <0.001 * Standaarddeviatie 4.2 Inschatting van het eigen kennisniveau Er werd een significant verschil opgemerkt in de inschatting van het kennisniveau omtrent veneuze ulcera tussen beide postmetingen (p =0.001). Van de studenten in eerste postmeting geeft 61.7% aan zijn kennis omtrent veneuze ulcera als matig in te schatten. In de tweede postmeting geeft 63.3% hun kennisniveau als matig aan (Zie tabel 9). 4.3 Geslaagd op de kennistest Drie maanden na de interventie is een significant verschil waarneembaar in het aantal geslaagden op de kennistest in vergelijking met het aantal geslaagden uit de eerste postmeting (p <0.001). Onmiddellijk na de interventie is 85.7% van de studenten geslaagd op de kennistest. Bij de meting drie maanden na de interventie is 59.6% geslaagd (Zie tabel 9). 39

48 Tabel 9: Chi² test voor het zelfingeschatte kennisniveau en geslaagd zijn op de kennistest (PM1-PM2) Postmeting 1 Postmeting2 n % n % χ² p-waarde n = 329 Zelfingeschatte kennis Beperkt 116/ / * p =0.001 Matig 200/ / Uitgebreid 8/ / Geslaagd op de kennistest Geslaagd ( 10/19) 282/ / p <0.001 Niet geslaagd (<10/19) 47/ / Vrijheidsgraden = 1, tenzij anders vermeld; * vrijheidsgraden = Score op de kennistest: per topic Voor de scores op de verschillende topics (compressietherapie, beenelevatie, fysieke activiteit/been- en voetoefeningen en pijn) zien we volgende resultaten. Voor de score op het topic compressietherapie kan er een significant verschil gezien worden tussen beide metingen (p <0.001). Onmiddellijk na de interventie wordt er gemiddeld 5.66 op 8 gescoord. Drie maanden na de interventie wordt gemiddeld 4.64 op 8 gescoord (Zie tabel 10). Omtrent de kennis op het topic been elevatie werd eveneens een significant verschil opgemerkt tussen beide postmetingen. Studenten scoren onmiddellijk na de interventie gemiddeld 1.81 op 3 terwijl drie maanden na de interventie gemiddeld 1.49 op 3 gescoord wordt (p =0.04) (Zie tabel 10). Studenten konden de vragen omtrent fysieke activiteit/been- en voetoefeningen significant minder goed beantwoorden drie maanden na de interventie dan onmiddellijk na de interventie (p <0.001). In de eerste postmeting werd door de studenten gemiddeld 1.57 op 2 behaald op dit topic terwijl in de tweede postmeting gemiddeld 1.28 op 2 gescoord werd (Zie tabel 10). Als laatste werd de kennis omtrent het topic pijn bevraagd in de kennistest. Binnen dit topic is enkel een trend tot significantie waarneembaar (p =0.08). Studenten scoren onmiddellijk na de interventie 3.10 op 6 en 2.87 op 6 drie maanden na de interventie (Zie tabel 10). 40

49 Tabel 10: Gepaarde t-test voor kennisscore per topic (PM1-PM2) Postmeting 1 Postmeting 2 Gemiddelde SD* Gemiddelde SD* p-waarde Compressietherapie (n = 329) 5.66 / / p <0.001 Been elevatie (n = 329) 1.81 / / p =0.04 Fysieke activiteit/ (n = 329) 1.57 / / p <0.001 been- en voetoefeningen Pijn (n = 328) 3.10 / / p =0.08 * Standaarddeviatie 4.5 Score op de kennistest: complexe versus feitelijke vragen Wat de kennisscore op de soort vraag betreft, complexe versus feitelijke vragen, wordt gezien dat de studenten significant beter scoren op de PM1 dan op PM2 bij vergelijking van de feitelijke vragen (p <0.001). De studenten behaalden op de PM1 gemiddeld 9.28 op 13 terwijl bij de PM2 gemiddeld 7.64 op 13 behaald werd (17.6%). Bij de complexe vragen is eveneens een significant verschil waarneembaar. Studenten scoorden op de eerste postmeting gemiddeld 2.87 op 6 terwijl op de tweede postmeting gemiddeld 2.63 op 6 gescoord werd (Zie tabel 11). Tabel 11: Gepaarde t-test voor kennisscore op de vragen complex versus feitelijk (PM1-PM2) Postmeting 1 Postmeting 2 Gemiddelde SD* Gemiddelde SD* p-waarde Feitelijke vragen (n = 329) 9.28 / / p <0.001 Complexe vragen (n = 329) 2.87 / / p =0.002 * Standaarddeviatie 41

50 5 Binaire logistische regressie Chi-kwadraat testen werden uitgevoerd om na te gaan of de onafhankelijke variabelen (geslacht, het geboortejaar, de vooropleiding, het opleidingsniveau, het aantal jaren werkervaring, het al dan niet gehad hebben van vorming omtrent wondzorg en het aantal uren, het al dan niet gehad hebben van vorming omtrent veneuze ulcera en het aantal uren en het zelfingeschatte kennisniveau) al dan niet geassocieerd konden worden met het geslaagd zijn in de BM of het boeken van vooruitgang tussen de BM en PM1. Mogelijke associeerbare variabelen met een p-waarde < 0.10 vanuit deze univariate analyse werden meegenomen in het multivariate binaire logistische regressiemodel om na te gaan welke variabelen de beste voorspellers zijn voor het geslaagd zijn op de BM en voor het boeken van vooruitgang tussen BM en PM1. De resultaten worden weergegeven in odds ratio s (OR) met een 95% betrouwbaarheidsinterval (BI). Binnen dit multivariate model werd een significantielevel van p <0.05 gehanteerd. 5.1 Geslaagd op de BM Univariate analyse Geconcludeerd kan worden dat voor het geslaagd zijn op de kennistest in de BM, het geslacht van de studenten (p =0.04), het opleidingsniveau (p =0.01) en het aantal jaren werkervaring (p =0.08) significante geassocieerd kunnen worden. Mannen (25%) zijn significant meer geslaagd op de kennistest in de BM dan vrouwen (15.9%) (p = 0.04). Bachelorstudenten (20.9%) zijn meer geslaagd op de kennistest dan studenten uit de HBO5-opleiding (12.4%) (p = 0.01). En mensen met 11 tot 20 jaar werkervaring (50%) of meer dan 20 jaar werkervaring (50%) zijn eerder geslaagd dan diegenen met geen werkervaring (17.3%), minder dan 10 jaar werkervaring (21.8%) of tussen de 16 en 20 jaar werkervaring (12.5%) (Zie tabel 12). 42

51 Tabel 12: Univariate associatie van de kenmerken van de respondenten, het al dan niet gehad hebben van vormingen en de zelfingeschatte kennis omtrent veneuze ulcera, en het geslaagd zijn op de kennistest (BM). n % χ² df* p-waarde Geslacht ( n =546) man 22/ p =0.04 vrouw 73/ Leeftijd (n =568) <20 58/ p = / / / >50 1/1 100 Vooropleiding (n =553) Volledig secundair onderwijs (BSO) 13/ p =0.51 Secundair onderwijs (TSO) 37/ Secundair onderwijs (ASO) 37/ Andere 8/ Opleidingsniveau (n =570) Student HBO5 28/ p =0.01 Student bacheloropleiding 72/ Werkervaring (n =567) Geen 76/ p =0.08 <5j 15/ j 1/ j 4/ j 1/ >20j 1/2 50 Vorming WZ (n =559) Nee 9/ p =0.99 Ja 90/ Uren vorming WZ (n =515) <1u 0/ p = u 2/ u 3/ u 8/ u 7/ u 6/ >10u 64/ Vorming VU ( n =566) Nee 77/ p =0.43 Ja 23/ Uren vorming VU ( n =133) <1u 6/ p = u 5/ u 7/ u 4/ u 0/ u 0/5 0 >10u 3/ Zelfingeschatte kennis (n =563) Beperkt 84/ p =0.75 Matig 15/ Uitgebreid 0/2 0 * df = degrees of freedom, vrijheidsgraden 43

52 5.1.2 Voorspellende factoren voor geslaagd op BM Vanuit de univariate analyse werden de variabelen geslacht, opleidingsniveau en werkervaring meegenomen in het multivariate binaire logistische regressiemodel. Er kan vanuit dit laatste model geconcludeerd worden dat vrouwen significant 0.55 keer minder kans hebben om te slagen op de BM dan mannen (p =0.04). Studenten binnen de bacheloropleiding voor verpleegkunde hebben 1.97 keer meer kans om te slagen dan studenten binnen de HBO5-opleiding (p =0.01). Er is geen significant verschil in de slaagkans tussen studenten zonder werkervaring en studenten met 5 jaar of minder werkervaring (p =0.60), 5 tot 10 jaar werkervaring (p =0.31), 16 tot 20 jaar werkervaring (p =0.91) of meer dan 20 jaar werkervaring (p =0.30). Studenten met 11 tot 15 jaar werkervaring hebben 7.57 keer meer kans op slagen op de BM dan studenten zonder werkervaring (p =0.007). Enkel het geslacht, het opleidingsniveau en 11 tot 15 jaar werkervaring zijn significante voorspellers voor het geslaagd zijn op de BM (Zie tabel 13). Tabel 13: Voorspellende factoren voor het slagen op de kennistest (BM) (afhankelijke variabele) (multivariate analyse P <0.05) OR (CI 95%) p-waarde Geslacht Man 1 Vrouw 0.55( ) p =0.04 Opleidingsniveau Student HBO5 1 Student bacheloropleiding 1.97( ) p =0.01 Werkervaring Geen 1 5 jaar 1.19( ) p = jaar 0.35( ) p = jaar 7.57( ) p = jaar 0.89( ) p =0.91 > 20 jaar 4.69( ) p =

53 5.2 Vooruitgang tussen BM en PM Univariate analyse Vanuit de Chi²-test kan geconcludeerd worden dat tussen het boeken van vooruitgang en het geslacht van de studenten een duidelijk significante associatie aanwezig is (p <0.001). Vrouwen (96.7%) boeken eerder vooruitgang tussen BM en PM1 dan mannen (87.5%) (Zie tabel 14). 45

54 Tabel 14: Univariate associatie van de kenmerken van de respondenten, het al dan niet gehad hebben van vormingen en de zelfingeschatte kennis omtrent veneuze ulcera, en het boeken van vooruitgang op de kennistest (BM-PM1). n % χ² df* p-waarde Geslacht (n =546) Man 77/ p <0.001 Vrouw 443/ Leeftijd (n =568) <20 286/ p = / / / >50 1/1 100 Vooropleiding (n =553) Volledig secundair onderwijs (BSO) 86/ p =0.59 Secundair onderwijs (TSO) 227/ Secundair onderwijs (ASO) 171/ Andere 42/ Opleidingsniveau ( n =570) Student HBO5 217/ p =0.23 Student bacheloropleiding 325/ Werkervaring (n =567) Geen 420/ p =0.73 <5j 81/ j 20/ j 8/ j 8/8 100 >20j 2/2 100 Vorming WZ (n =559) Nee 49/ p =0.71 Ja 482/ Uren vorming WZ (n =515) <1u 1/ p = u 12/ u 25/ u 28/ u 39/ u 38/ >10u 346/ Vorming VU (n =566) Nee 431/ p =0.51 Ja 107/ Uren vorming VU (n =133) <1u 41/ p = u 25/ u 25/ u 15/ u 1/ u 4/5 80 >10u 13/ Zelfingeschatte kennis (n =563) Beperkt 445/ p =0.68 Matig 89/ Uitgebreid 2/2 100 * df = degrees of freedom, vrijheidsgraden 46

55 5.2.2 Voorspellende factoren voor vooruitgang tussen BM en PM1 Vanuit de univariate analyse werd enkel geslacht als mogelijke voorspellende variabele meegenomen in het multivariate binaire logistische regressiemodel. Vanuit dit model wordt gezien dat vrouwen 4.22 keer meer kans hebben om vooruitgang te boeken tussen de BM en PM1 dan mannen (p =0.001). Het geslacht van de respondent is dus een voorspellende factor voor het al dan niet boeken van vooruitgang tussen de BM en PM1 (zie tabel 15). Tabel 15: Voorspellende factoren voor het boeken van vooruitgang op de kennistest (BM-PM1) (afhankelijke variabele) (multivariate analyse P <0.05) OR (CI 95%) p-waarde Geslacht Man 1 p =0.001 Vrouw 4.22( ) 6 Repeated Measures Anova Voor de analyse van de totale kennisscore op de kennistest over de tijdsmetingen heen werd een repeated measures anova uitgevoerd. De variabelen geslacht, leeftijd, werkervaring, vooropleiding en opleidingsniveau werden meegenomen in deze analyse omdat het geslacht en het opleidingsniveau reeds belangrijke predictoren bleken te zijn in vorige analyses. De vooropleiding van de studenten en het opleidingsniveau werden ook meegenomen om verschillen in de basiskennis van de studenten duidelijk te maken. De keuze voor het meenemen van de variabelen leeftijd en werkervaring is gebaseerd op de verpleegkundige factoren die door Van Hecke et al. (2008) weergegeven zijn en die bepalend zijn voor het geven van leefstijladviezen bij patiënten met veneuze ulcera. Hierbij werden de leeftijd en de professionele ervaring als belangrijke factoren gezien. 6.1 Geslacht van de respondenten Er is een evolutie in de kennisscore merkbaar over de drie metingen heen die significant verschillend is voor het geslacht van de student (p =0.04). We zien dat zowel de vrouwen als de mannen een verbetering in de kennisscore hebben tussen de BM en 47

56 Score op de kennistest PM1. Bij vrouwen is deze verbetering meer gunstig dan bij de mannen. Vrouwen scoren gemiddeld 7.52 op de BM en op de PM1. Mannen scoren 7.70 op de BM en op de PM1. Vrouwen blijven bij de evolutie tussen beide postmetingen significant beter scoren dan mannen (p =0.04). Vrouwen scoren gemiddeld op de PM1 en op de PM2. Mannen scoren op de PM1 en 9.27 op de PM2. Zowel vrouwen als mannen hebben een significante daling van de kennisscore 3 maanden na de interventie in vergelijking met de eerste postmeting. Er is wel een blijvende stijging ten opzicht van de BM waarneembaar. Bij de vrouwen is deze stijging groter dan bij de mannen. (Zie figuur 4) Geslacht Tijdsmeting Figuur 4: Verschil in kennisscore over de tijdsmetingen op basis van geslacht 6.2 Leeftijd van de respondenten Er is een evolutie in de kennisscore merkbaar afhankelijk van de leeftijd van de studenten (p =0.02). We zien dat studenten die jonger zijn dan 20 jaar bij zowel de BM (7.5 op 19) als bij de PM1 (11.94 op 19) het laagst scoren op de kennistest. Studenten 48

57 Score op de kennistest tussen 31 jaar en 40 jaar scoren het best op de baselinemeting (8.05 op 19) maar scoren op de eerste postmeting minder goed dan studenten tussen 21 en 30 jaar of ouder dan 41 jaar. Deze laatste scoren best zowel op de eerst postmeting (13.78 op 19) als op de tweede postmeting (11 op 19). Er wordt gezien dat alle studenten ondanks hun leeftijd vooruitgang boeken tussen baselinemeting en de eerste postmeting. Echter is er tussen de twee postmetingen steeds een terugval waar te nemen van de kennisscore bij alle leeftijdscategorieën. Studenten jonger dan 20 jaar hebben de kleinste terugval in kennisscore maar scoren op lange termijn niet het best op de kennistest. Studenten ouder dan 41 jaar scoren op de tweede postmeting nog steeds beter dan de andere studenten. (Zie figuur 5) Leeftijd Tijdsmeting Figuur 5: Verschil in kennisscore over de tijdsmetingen op basis van leeftijd 49

58 Score op de kennistest 6.3 Vooropleiding van de respondenten Er werd geen significant verschil gevonden in de evolutie van de kennisscore op basis van de vooropleiding van de studenten (p =0.22). (Zie figuur 6) Vooropleiding Tijdsmeting Figuur 6: Verschil in kennisscore over de tijdsmetingen op basis van vooropleiding 6.4 Opleidingsniveau van de respondenten Bij vergelijking van de score op de kennistest is er een significant verschil waarneembaar afhankelijk van het opleidingsniveau van de studenten (p <0.001). Bachelorstudenten (7.69 op 19) hebben bij de BM een iets hoger score dan studenten uit de HBO5-opleiding (7.33 op 19). Bij de PM1 is een gelijkaardige score op de kennistest waarneembaar (12.16 versus 12.15). Bij vergelijking van de PM1 en PM2 zien we dat bachelorstudenten duidelijk een meer gunstige evolutie hebben van de kennisscore op de kennistest ten opzichte van de studenten uit de HBO5-opleiding. Bachelorstudenten 50

59 Score op de kennistest scoorden op de PM op 19. Studenten binnen de HBO5-opleiding scoorden 8.92 op 19. Zowel studenten uit de bacheloropleiding als studenten uit de HBO5-opleiding hebben een significante daling van de kennisscore 3 maanden na de interventie in vergelijking met de eerste postmeting (p <0.001). Er is echter wel een stijging van de kennisscore ten opzichte van de baselinemeting. Bij de studenten uit de HBO5- opleiding is deze stijging minder uitgesproken dan bij de studenten uit de bacheloropleiding. (Zie figuur 7) Opleidingsniveau Tijdsmeting Figuur 7: Verschil in kennisscore over de tijdsmetingen op basis van opleidingsniveau 51

60 Score op de kennistest 6.5 Werkervaring van de respondenten Er werd geen significant verschil gevonden in de evolutie van de kennisscore op basis van het aantal jaren werkervaring van de studenten (p =0.82). (Zie figuur 8) Werkervaring Tijdsmeting Figuur 8: Verschil in kennisscore over de tijdsmetingen op basis van werkervaring 52

61 HOOFDSTUK 4: CONCLUSIE 1 Discussie Het doel van deze scriptie was om de effectiviteit na te gaan van een éénmalig hoorcollege op de kennis van studenten verpleegkunde omtrent leefstijladviezen bij veneuze ulcera. De kennis van de studenten werd getest aan de hand van een gevalideerde kennistest (Van Hecke et al., 2011). In de literatuur werd reeds beschreven dat de kennis van verpleegkundigen omtrent leefstijladviezen bij patiënten met veneuze ulcera beperkt is (Barret, 2009; Casey, 2007; Van Hecke et al., 2011). Uit de resultaten van dit onderzoek blijkt dat studenten verpleegkunde een beperkte kennis hebben omtrent deze leefstijladviezen. Ondanks dat bij beide groepen een kennistekort waarneembaar is, is het belangrijk te nuanceren dat deze materie nog niet behandeld werd in de opleiding en dat dit een belangrijke beïnvloedende factor kan zijn. Slechts 20% van de studenten geeft bij de baselinemeting aan reeds vorming gekregen te hebben omtrent veneuze ulcera. Voor de uitvoering van de interventie werd de basiskennis van de studenten verpleegkunde omtrent leefstijladviezen bevraagd. Bij het evalueren van deze kennis bedroeg de gemiddelde score 7.47 op 19. Slechts 17.5% van de studenten slaagde voor de kennistest in deze voormeting. Bij bevraging van bepaalde specifieke topics (compressietherapie, been elevatie, fysieke activiteit/been- en voetoefeningen en pijn) werd gezien dat het topic been elevatie het beste gekend was (1.34/3) en het topic fysieke activiteit het minst goed beantwoord werd (0.47/2). Op alle topics werd er door de studenten onvoldoende (<50%) behaald. Vanuit de resultaten kan gezien worden dat er op korte termijn enige effectiviteit van het hoorcollege is. Studenten behaalden een hogere score op de kennistest (12.01 op 19) en zijn meer geneigd te slagen na het volgen van een hoorcollege omtrent leefstijladviezen bij veneuze ulcera (84.2%). Ook betreffende de verscheidene topics kan gezien worden dat studenten na de interventie significant beter scoren. Op elke topic wordt een verbetering van de score gezien. Na de interventie wordt het best gescoord op het topic fysieke activiteit/been- en voetoefeningen (1.54/2) en het slechtst 53

62 op het topic pijn (3.10/6). Men kan dus stellen dat het hoorcollege het meeste invloed gehad heeft op de kennis omtrent het topic fysieke activiteit/been- en voetoefeningen. Ook voor het topic pijn is het hoorcollege effectief maar in mindere mate. Studenten zijn net geslaagd voor dit topic na het volgen van het hoorcollege. Mogelijks is een hoorcollege niet de beste methode om de kennis omtrent dit topic te verhogen. Een mogelijke verklaring voor de matige stijging van de kennis omtrent dit topic onmiddellijk na het hoorcollege kan zijn dat deze vragen voornamelijk uit complexe vragen bestonden. Vanuit de resultaten is dan ook duidelijk waarneembaar dat het hoorcollege weinig effectief is voor het aanleren van complexe materie. Studenten konden op geen enkel tijdstip meer dan 50% behalen op deze vragen terwijl bij feitelijke vragen wel een duidelijke verbetering van de kennis gezien wordt. De effectiviteit van het hoorcollege op lange termijn werd ten opzichte van de effectiviteit van het hoorcollege op korte termijn getest. Studenten behalen een lagere score op de kennistest op lange termijn (10.26/19) dan onmiddellijk na de interventie (12.16/19). Ook zijn er minder studenten geslaagd op lange termijn (59.6%) dan onmiddellijk na de interventie (85.7%). Betreffende de verschillende topics kunnen we zien dat het hoorcollege voor fysieke activiteit/been- en voetoefeningen (1.28/2) en compressietherapie (4.64/8) het meest effectief is op lange termijn. Studenten blijven geslaagd op deze topics maar bij vergelijking met de kennis op korte termijn is er een daling van de kennis merkbaar. Bij het topic been elevatie wordt een significante daling van de kennis gezien (1.49/3) ten opzichte van de meting op korte termijn (1.81/3). Studenten zijn niet meer geslaagd op dit topic op lange termijn en waren wel geslaagd op korte termijn. Bij het topic pijn wordt een neiging tot daling van de score gezien op lange termijn (2.87/6). Studenten hebben de neiging ook voor dit topic op lange termijn niet meer te slagen. Over het algemeen kan gesteld worden dat het kennisniveau van de studenten vermindert op lange termijn, maar niet daalt onder het niveau van voor de interventie. Dit toont aan dat de kennis die aangereikt werd tijdens het hoorcollege deels door de studenten onthouden werd. In een vergelijkbare longitudinale pré-posttest studie omtrent decubitus werden gelijkaardige bevindingen gezien (Beeckman, Schoonhoven, Boucqué, Van Maele, & Defloor, 2008). 54

63 Binnen de kennistest werd een opdeling gemaakt in complexe en feitelijke vragen verdeeld over de vier topics. Gezien werd dat studenten bij de voormeting 5.07/13 (39%) scoorden voor de feitelijke vragen en 2.40/6 (40%) voor de complexe vragen. Ook hier werd in de voormeting gezien dat studenten onvoldoende (<50%) behaalden voor beide soorten vragen. We kunnen stellen dat voor de weergave van het kennisniveau van de studenten in de voormeting de complexiteit van de vraag (complex versus feitelijk) geen invloed had. Studenten scoorden niet beter op feitelijke vragen dan op complexe vragen. De complexiteit van de vraag had dus geen invloed op de weergave van de basiskennis van de studenten omtrent leefstijladviezen bij veneuze ulcera. Het lage slaagpercentage voor beiden soorten vragen is sterk vergelijkbaar. Uit de resultaten werd gezien dat de interventie effectief bleek te zijn voor feitelijke vragen. Studenten scoren duidelijk hoger op de feitelijke vragen na de interventie zowel op korte termijn (9.14/13) als op lange termijn (7.64/13). De complexe vragen worden eveneens significant beter beantwoord maar nog niet in die mate dat studenten slagen op deze vragen. Op korte termijn behaalden studenten 2.87/6 voor de complexe vragen en 2.63/6 op lange termijn. In literatuur wordt aangegeven dat de beste manier om cognitieve vaardigheden zoals logisch redeneren in de verpleegkundige praktijk het best aangeleerd worden door herhaald in contact te komen met praktijksituaties (Kassirer, 2010). Ondanks het feit dat de complexe vragen gebaseerd waren op levensechte praktijksituaties bleek dat het voor studenten na de theoretische uiteenzetting nog steeds moeilijk was om een correct antwoord te formuleren op deze vragen. Aanbevolen kan worden om complexe materie aan te leren door middel van levensechte praktijksituaties indien mogelijk onder supervisie. Op die manier is de mogelijkheid tot kennisverhoging het hoogst (Kassirer, 2010). In de literatuur werd gezien dat verpleegkundigen in de praktijk ook zelf een kennistekort omtrent leefstijladviezen bij patiënten met veneuze ulcera ervaren. De onzekerheid over de kennis en deskundigheid betreffende de zorg voor een veneus ulcus in de praktijk is groot (Graham et al., 2001; Haram et al., 2003). Ook de zelfinschatting van de kennis omtrent deze leefstijladviezen bleek bij studenten verpleegkunde beperkt te zijn bij de voormeting. Van de studenten gaf 83.2% aan dat 55

64 hun kennis omtrent veneuze ulcera beperkt is. Ook hier dient de eerdere nuancering in acht genomen te worden vermits slechts 20% van de studenten aangeeft omtrent het thema veneuze ulcera reeds vorming gehad te hebben. Bij het evalueren van de zelfinschatting van de kennis omtrent veneuze ulcera wordt door de studenten zowel na de interventie op korte termijn als op lange termijn aangegeven dat ze over een matige kennis beschikken. De interventie blijkt dus ook enig effect te hebben op het zelfvertrouwen van de studenten omtrent de kennis over dit thema. Nagegaan werd of bepaalde factoren een invloed hadden op het al dan niet geslaagd zijn op de kennistest bij de eerste afname. Factoren die bepalen of studenten slagen op de kennistest zijn het geslacht, het opleidingsniveau en het aantal uren werkervaring. Uit de resultaten blijkt dat mannelijke studenten die een bacheloropleiding volgen en tussen de 11 en 15 jaar werkervaring hebben het meeste kans hebben om te slagen op de kennistest. Wanneer gekeken werd naar voorspellende factoren voor het al dan niet boeken van vooruitgang op de kennistest werd gezien dat vrouwelijke studenten meer kans maken op het boeken van vooruitgang dan mannen. Het effect van de interventie op het kennisniveau van de studenten omtrent leefstijladviezen bij patiënten met veneuze ulcera is voor zowel vrouwen als mannen aangetoond. Bij beide wordt zowel op korte termijn als op lange termijn een verbetering van het kennisniveau gezien ten opzichte van de kennis bij de start van het onderzoek. Opvallend hierbij is dat mannen meer kans maken om geslaagd te zijn op de kennistest bij de voormeting maar er niet in slagen een betere score te behalen dan vrouwen na de interventie, zowel op korte termijn als op lange termijn. Vrouwen hebben een aangetoond voordeel in het boeken van vooruitgang op de kennistest. Een mogelijke verklaring hiervoor kan zijn dat vrouwen zelf aangeven meer intrinsiek gemotiveerd te zijn in tegenstelling tot mannen die aangeven meer extrinsiek gemotiveerd te zijn. Vrouwen hebben interesse om nieuwe zaken bij te leren en om te leren op zich. Mannen hebben eerder interesse in de kwalificatie die het leren met zich meebrengt (Severiens, Ten Dam, & Nijenhuis, 1998). Dat maakt dat in dit onderzoek vrouwen eerder geneigd zullen zijn de aangeleerde leefstijladviezen te onthouden omdat ze interesse hebben voor het thema of geïnteresseerd zijn in het verhogen van de eigen kennis. Mannen zijn 56

65 daarentegen eerder geneigd enkel het geslaagd zijn belangrijk te vinden en niet de verhoging van de kennis op lange termijn of het bijleren op zich. Bij zowel mannen als vrouwen wordt echter wel een terugval van het kennisniveau gezien op lange termijn bij vergelijking met het kennisniveau op korte termijn. Het is duidelijk dat het effect van de tijd hier meespeelt. Ook voor zowel studenten die de bacheloropleiding voor verpleegkunde volgen als voor studenten uit de HBO5-opleiding voor verpleegkunde wordt de effectiviteit van de interventie bevestigd. Zowel studenten uit de bacheloropleiding als studenten uit de HBO5-opleiding blijken baat te hebben bij het volgen van het hoorcollege. Bij beide groepen wordt een toename van de kennis gezien op korte termijn. Ondanks dat bachelorstudenten in de baselinemeting beter scoorden dan studenten uit de HBO5- opleiding wordt gezien dat beide groepen gelijk scoren na de interventie. Ook bij vergelijking van deze groepen wordt een terugval van de kennis waargenomen op lange termijn. Deze is het grootst bij studenten uit de HBO5-opleiding voor verpleegkunde. Binnen de HBO5-opleidingen wordt een groot deel van het curriculum gevuld met een of meerdere vormen van stage. Een deel van de theoretische inhouden worden op die manier van de onderwijsinstelling ontnomen en voornamelijk in praktijk aangeleerd. Volgens Eringa & Zwaal (2006) in Van Berkel & Bax (2006) is een van de redenen voor deze ontwikkeling dat deze opleiding ervoor opteert om competentiegericht te leren. De definitie van competentie kan volgens Procee (2001) door middel van drie dimensies weergegeven worden: de praktijk of het specifieke vakgebied, de professionals in praktijk (de verpleegkundigen), en de externe omgeving. Dit kan een mogelijke verklaring zijn waarom studenten uit de HBO5-opleiding bij de voormeting minder goed scoren dan de studenten uit de bacheloropleiding. De kans is groot dat studenten uit de HBO5-opleiding de kennis omtrent veneuze ulcera eerder halen uit de praktijk en minder vanuit de onderwijsinstelling. Zoals reeds door Procee (2001) aangegeven is de professional in de praktijk een belangrijke informatiebron voor deze studenten om competenties te verwerven. In het literatuuronderzoek werd eerder al aangegeven dat het kennistekort van deze professionals in de praktijk omtrent leefstijladviezen bij veneuze ulcera beperkt is (Barret, 2009; Casey, 2007; Van Hecke et al., 2011). Op basis hiervan kan het een verklaring zijn dat HBO5-studenten een lagere 57

66 score behalen op de voormeting dan studenten uit de bacheloropleiding. Deze laatste krijgen vermoedelijk meer theoretische inhouden binnen de opleiding zelf. Voor studenten jonger dan 20 jaar was de effectiviteit van het hoorcollege op lange termijn het duidelijkst aantoonbaar. Op korte termijn scoorden deze studenten echter het slechtst op de kennistest in vergelijking met de andere studenten. Bij elke leeftijdscategorie werd een toename van de kennis op korte termijn waargenomen. Deze toename was het sterkst aanwezig bij studenten ouder dan 41 jaar. Ook werd bij elke leeftijdscategorie een terugval gezien van de kennisscore op lange termijn. Mogelijks speelt het tijdseffect ook hier een rol in de evolutie van de kennisscore op de kennistest. Opvallend is dat studenten jonger dan 20 jaar weinig effectiviteit ondervinden van het hoorcollege op korte termijn. Studenten ouder dan 41 jaar hebben echter wel veel baat bij het hoorcollege en scoren zowel op korte termijn als op lange termijn hoger dan de jongere studenten. Een mogelijke reden hiervoor is dat oudere studenten meer gemotiveerd zijn om hun vaardigheden op peil te houden dan hun jongere collega s (Nauta, de Bruin, & Cremer, 2004). Bij studenten jonger dan 20 jaar wordt echter wel een minder grote terugval gezien op lange termijn dan bij de studenten uit de andere leeftijdscategorieën. Uit onderzoek blijkt dat oudere volwassenen op lange termijn langzamer en minder nauwkeurig informatie kunnen herroepen (Spaniol, David, Madden, & Voss, 2006). Op basis van deze vaststelling is het niet onlogisch dat jongere volwassenen minder terugval van het kennisniveau vertonen op lange termijn. 2 Sterktes en beperkingen van het onderzoek Hoewel een gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) de gouden standaard is om de effectiviteit van een interventie na te gaan, werd in dit onderzoek niet gekozen voor een RCT. Dit maakt dat de effectiviteit van het hoorcollege met de nodige voorzichtigheid moet worden beoordeeld. Het grote voordeel van een RCT is namelijk dat onderliggende beïnvloedbare factoren een minimaal effect kunnen uitoefenen op de resultaten (Polit & Beck, 2010). Een tweede beperking binnen deze studie is dat de data voor koppeling over de drie metingen heen beperkt was. De reden hiervoor was dat bij de afname van de kennistest gebruik gemaakt werd van een geautomatiseerde vragenlijst. Ondanks het feit dat er bij 58

67 het invullen van de kennistest begeleiding was van de onderzoekers, bleek het invullen ervan niet evident. Studenten hadden het moeilijk om de gehanteerde methode correct toe te passen. Dit maakte dat veel vragen incorrect werden ingevuld of helemaal niet werden ingevuld. De uitval op sommige vragen was dan ook groot waardoor de koppeling slechts op een beperkte hoeveelheid data kon gebeuren. Slechts 329 studenten van de 782 konden over de drie metingen heen gekoppeld worden. Een tweede mogelijke reden kan zijn dat studenten een bewuste wijziging in de gegevens uitvoerden om de koppeling van de data niet mogelijk te maken. Het belang van deze koppeling alsook de anonimiteit van de studenten werd nochtans uitdrukkelijk vermeld bij de start van de afname van de kennistest. Als derde beperking kan worden aangegeven dat de onderzoekers niet aanwezig waren bij de derde afname van de kennistest. Ondanks dat een begeleidende brief meegestuurd werd samen met de af te nemen kennistesten was er weinig controle mogelijk over het correct invullen van de kennistest en de vooropgestelde tijd voor afname van de kennistest. Het kan mogelijks zijn dat bij de derde afname de verantwoordelijke lesgever te weinig tijd voorzag om de kennistest volledig in te vullen en dat hierdoor een onvolledige kennistest terug werd afgeleverd. Het is belangrijk te nuanceren dat deze onvolledigheid eveneens kan liggen aan het feit dat studenten de antwoorden niet wisten of zij geen zin meer hadden om de kennistest nog een derde maal in te vullen. Een vierde en laatste beperking is dat in dit onderzoek steeds over een lange termijn gesproken wordt terwijl dit te nuanceren valt. Deze termijn beperkte zich binnen dit onderzoek slechts tot drie maanden na de interventie. De uitspraken omtrent de effectiviteit van het hoorcollege op lange termijn dienen dan ook genuanceerd te worden. Als sterkte kan aangegeven worden dat voor dit onderzoek een voldoende hoge poweranalyse bekomen werd (95.6%) 12. Dit maakt dat de resultaten bekomen uit de studie met een steekproef van 329 studenten de werkelijkheid weerspiegelen. De veronderstelling dat studenten een hoger kennisniveau behalen na de implementatie van een hoorcollege kan met een kans van 0.96 bevestigd worden voor de hele populatie studenten verpleegkunde. 12 Zie Bijlagen: Power analyse 59

68 Er is weinig onderzoek beschikbaar betreffende de verschillende methoden om leefstijladviezen bij patiënten met veneuze ulcera aan te leren aan studenten verpleegkunde of verpleegkundigen. Omwille van de aangegeven nood aan kennis zowel bij verpleegkundigen als patiënten is onderzoek omtrent dit thema belangrijk om tegemoet te komen aan de noden vanuit de praktijk. Deze studie is dan ook een belangrijke aanzet om de tekortkomingen in de literatuur aan te vullen. Dit kan als een tweede sterkte van deze studie gezien worden. 3 Aanbevelingen voor verder onderzoek en praktijk Vanuit de resultaten van deze studie kunnen enkele aanbevelingen naar verder onderzoek gemaakt worden. Vooreerst is het belangrijk op te merken dat het doel van dit onderzoek zich beperkt tot de kennisverhoging van studenten verpleegkunde. Om in de praktijk de therapieontrouw bij patiënten met veneuze ulcera aan te pakken is meer nodig dan een kennisverhoging van de hulpverlener. Het proces van educatie van de patiënt en de manier waarop de leefstijladviezen naar de patiënt toe aangebracht worden dienen tevens onderzocht te worden. Een kennisverhoging van de hulpverlener zorgt niet rechtstreeks voor meer therapietrouw bij de patiënt. De tussenliggende processen zoals bijvoorbeeld de vaardigheden om gezondheidseducatie te geven, zijn belangrijke elementen waarmee rekening gehouden moet worden om de kennis bij patiënten te verhogen en om op die manier de therapieontrouw te verminderen. In verder onderzoek kan eveneens de vraag gesteld worden of verhoging van de kennis leidt tot meer adequate zorg in de praktijk. Zoals uit de resultaten blijkt is een hoorcollege niet voldoende om de kennis te verhogen omtrent het topic pijn bij veneuze ulcera. Ook werd reeds aangegeven dat complexe vragen niet volgens de methodiek van een hoorcollege kunnen aangebracht worden. In literatuur werd slechts in beperkte mate beschreven hoe complexe materie het best aan studenten aangeleerd kan worden. Het is voor verder onderzoek dan ook belangrijk om andere methoden dan een hoorcollege voor het verhogen van de kennis bij studenten te exploreren. Er werd reeds aangegeven dat meer ervaring met praktijksituaties onder supervisie een mogelijkheid is om de kennis bij studenten te 60

69 verhogen. Meer specifiek onderzoek over de manier waarop dit het best kan gebeuren is echter nodig. Bij het gebruik van de gevalideerde kennistest (Van Hecke et al, 2011) bij uitvoering van een volgend onderzoek dient rekening gehouden te worden met de moeilijkheidsgraad van een geautomatiseerde vragenlijst. De overweging dient gemaakt te worden of een andere methode van evaluatie van de kennis in toekomstig onderzoek gehanteerd kan worden. Dit omdat binnen dit onderzoek gezien werd dat de geautomatiseerde vragenlijst mogelijks een reden is voor uitval van data. Het valt te onderzoeken of een ander evaluatie-instrument dit kan voorkomen. Als laatste aanbeveling voor verder onderzoek is het belangrijk om de kennis van de verpleegkundigen in de praktijk omtrent leefstijladviezen bij patiënten met veneuze ulcera na te gaan. Dit omdat de verpleegkundige in de praktijk over de nodige kennis en vaardigheden moet beschikken om de rol van gezondheidseducator op een adequate manier te vervullen. Niet enkel de manier waarop de kennis bij deze verpleegkundigen verhoogd kan worden maar ook of de verpleegkundigen de aangereikte kennis adequaat toepassen in de praktijk is een onderwerp voor verder onderzoek. Vanuit dit onderzoek kunnen ook enkele aanbevelingen gemaakt worden naar het verpleegkundig onderwijs. Het aanbrengen van een hoorcollege blijkt effectief om de kennis omtrent leefstijladviezen bij studenten verpleegkunde te verhogen. Het kan dan ook gebruikt worden om dit thema aan studenten verpleegkunde aan te leren. Belangrijk is te vermelden dat deze effectiviteit enkel op korte termijn duidelijk waar te nemen is. De effectiviteit op lange termijn kan in twijfel getrokken worden omdat er steeds een terugval van de kennis gezien wordt op lange termijn. Eveneens is de definitie van lange termijn binnen dit onderzoek relatief. Dit maakt dat voor het bewaken van het kennisniveau op lange termijn andere methoden dienen gebruikt te worden om de kennis te verhogen of te behouden. Vanuit de analyse van het kennisniveau van de verpleegkundigen in de praktijk kan in toekomstig onderzoek de kennis betreffende de verschillende topics 61

70 (compressietherapie, been elevatie, fysieke activiteit/been- en voetoefeningen en pijn) onderzocht worden. Indien uit dit onderzoek blijkt dat de kennis omtrent leefstijladviezen niet voldoende up-to-date of evidence-based is, is het aangewezen de kennis te verhogen. Voor de praktijk is het belangrijk te weten dat een verhoging van de kennis omtrent deze topics op korte termijn mogelijks teweeg kan gebracht worden door het geven van een theoretische uiteenzetting zoals een hoorcollege. 4 Algemeen besluit In deze studie werd getracht om de effectiviteit van een éénmalig hoorcollege op de kennis van studenten verpleegkunde omtrent leefstijladviezen bij veneuze ulcera na te gaan. We kunnen besluiten dat het geven van leefstijladviezen bij patiënten met veneuze ulcera belangrijk is om de zorg voor deze patiënten te optimaliseren. Uit literatuur blijkt dat patiënten met veneuze insufficiëntie vaak door een tekort aan kennis therapieontrouw zijn. Ook bij verpleegkundigen in de praktijk wordt een tekort aan kennis gezien omtrent leefstijladviezen. Om de zorg voor patiënten met veneuze ulcera te optimaliseren is een eerste stap de kennis van de verpleegkundigen te verhogen. Vanuit dit onderzoek kunnen we stellen dat een éénmalig hoorcollege omtrent leefstijladviezen bij patiënten met veneuze ulcera de kennis van de studenten verpleegkunde verbetert. Echter het kennisniveau omtrent de leefstijladviezen is nog niet optimaal. Vooral op korte termijn wordt een toename van het kennisniveau waargenomen. Studenten hebben meer kennis over de verschillende soorten leefstijladviezen en kunnen feitelijke vragen beter beantwoorden. Belangrijk is te duiden dat op lange termijn toch een terugval gezien wordt van het kennisniveau. Echter, deze terugval is niet in die mate dat het kennisniveau van vóór de interventie terug bereikt wordt. Er blijft een verhoging van het kennisniveau op lange termijn zichtbaar. Matige effectiviteit werd bekomen voor vragen die de pijn bij patiënten met veneuze ulcera behandelden alsook bij complexe vragen. Voor het aanleren van deze materie dienen andere methoden al dan niet aanvullend aan het hoorcollege gehanteerd te worden. Deze alternatieve methoden voor kennisverhoging dienen dan ook verder onderzocht te worden om de effectiviteit ervan te bevestigen voordat de toepassing in praktijk mogelijk is. 62

71 LITERATUURLIJST Abadi, S., Nelson, E., & Dehghani, A. (2007). Venous ulceration and the measurement of movement: a review. Journal of Wound Care, 16, Abu Own, A., Scurr, J., & Coleridge-Smith, P. (1994). Effect of leg elevation on the skin microcirculation in chronic venous insufficiency. Journal of Vascular Surgery, 20, Ameen, J., Coll, A., & Peters, M. (2005). Impact of tele-advice on community nurses knowledge of venous leg ulcer care. Journal of Advanced Nursing, 50, Amsler, F., Willenberg, T., & Blättler, W. (2009). In search of optimal compression therapy for venous leg ulcers: A meta-analysis of studies comparing divers bandages with specifically designed stockings. Journal of Vascular Surgery, 50, Annels, M. (2008). Compression badaging for venous leg ulcers: the essentialness of a willing patient. Journal of Clinical Nursing, 17, Araki, C., Back, T., Padberg, F., Thompson, P., Jamil, Z., & Lee, B. (1994). Significance of calf muscle pump function in venous ulceration. Journal of Vascular Surgery, 20, Back, T.L., Padberg, F.T., Araki, C.T., Thompson, P.N., & Hobson, R.W. (1995). Limited range of motion is a significant factor is venous ulceration. Journal of Vascular Surgery, 22, Barnes, M.D., Mani, R., Barret, D.F., & White, J.E. (1992). Changes in skin microcirculation at periulcerous sites in patients with chronic venous ulcers during leg elevation. Phlebology, 7,

72 Barret, S. (2009). National survey of Irish community nurses leg ulcer management practices and knowledge. Journal of Wound Care, 18(5), Beeckman, D., Courtens, A., Beele, H., Derese, A., & Defloor, T. (2007). Digitaal Kennisbestand Wondzorg. Gent, Dienst Onderwijskwaliteitszorg (DOWA), Universiteit Gent. Beeckman, D., Schoonhoven, L., Boucqué, H., Van Maele, G., & Defloor, T. (2008). Pressure ulcers: e-learning to improve classification by nurses and nursing students. Journal of Clinical Nursing, 17, Bell, M. (1994). Nurses knowledge of the healing process in venous leg ulceration. Journal of Wound Care, 3, Borges, E., Caliri, M., & Haas, J. (2007). Systematic review of topic treatment for venous ulcers. Review Latino-American Enfermagem, 15(6), Briggs, M., & Flemming, K. (2007). Living with leg ulceration: a synthesis of qualitative research. Journal of Advanced Nursing, 59, Casey, D. (2007). Nurses perceptions, understanding and experiences of health promotion. Journal of Clinical Nursing, 16, Castonguay, G. (2008). Short-stretch or four-layer compression bandages: an overview of the literature. Ostomy Wound Manage, 54(3), Centre for Reviews and Dissemination. (1997). Compression therapy for venous leg ulcers, Efficiency Health Care, 3(4). Clarke-Moloney, M., Godfrey, A., O Connor, V., Meagher, H., Burke, P., Kavanagh, E., Grace, E., & Lyons, G. (2007). Mobility in Patients with Venous Leg Ulceration. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 33,

73 Cullum, N., Nelson, E.A., Fletcher, A.W., Sheldon, T.A. (2001). Compression for venous leg ulcers. (Cochrane Review). Cochrane Database of Systematic Reviews, issue 2. Update software, Oxford. Cullum, N., Nelson, E.A., Fletcher, A.W., & Sheldon, T.A. (2002). Compression for venous leg ulcers (Cochrane Review). Cochrane Database of Systematic Reviews, issue 1. Update software, Oxford. Cullum, N., Nelson, E.A., Fletcher, A.W., & Sheldon T.A. (2003). Compression for venous leg ulcers. (Cochrane Review). Cochrane Database of Systematic Reviews, issue 1. Update software, Oxford. Davies, J., Bull, R., Farrelly, I., & Wakelin, M. (2007). A home-based exercise programme improves ankle range of motion in long- term venous ulcer patients. Phlebology, 22, Dealey, C. (2001). Case study methodology in tissue viability. Part 2: A study to determine the levels of knowledge of nurses providing care for patients with leg ulcers in an acute hospital setting. Journal of Tissue Viability, 11, Dix, F., Reilly, B., David, M., Simon, D., Dowding, E., Ivers, L., Bhowmick, A., & McCollum, C. (2004). Effect of leg elevation on healing, venous velocity and ambulatory venous pressure in venous ulceration. Phlebology, 20, Douglas, V. (2001). Living with a chronic leg ulcer: an insight into patients experiences and feelings. Journal of Wound Care, 10, Edwards, L.M. (2003). Why patients do not comply with compression bandaging. British Journal of Nursing, 12, S5-S6, S8, S10. Eringa, K., & Zwaal, W. (2006). Toetsen van stages. In Van Berkel, H. & Bax, A. (Eds.), Toetsen in het hoger onderwijs ( ). Antwerpen: Standaard Uitgeverij. 65

74 Finlayson, K., Edwards, H., & Courtney, M. (2011). Relationships between preventive activities, psychosocial factors and recurrence of venous leg ulcers: a prospective study. Journal of Advanced Nursing, 6(10), Flour, M. (2004). Ulcus cruris. In Wit-Gele Kruis Vlaanderen & K. De Vliegher (Eds.), Handboek wondzorg (pp ). Maarssen: Elsevier gezondheidszorg. Graham, I., Harrison, M., Moffat, C., Franks, P. (2001). Leg ulcer care: nursing attitudes and knowledge. Canadian Nurse, 3, Guest, M., Smith, J., Sira, M., Madden, P., Greenhalgh, R., & Davies H. (1999). Venous ulcer healing by four-layer compression bandaging is not influenced by the pattern of venous incompetence. British Journal of Surgery, 86(11), Haram, R., Ribu, E., & Rustoen, T. (2003). The views of district nurses on their level of knowledge about the treatment of leg and foot ulcers. Journal of Wound Care, 30, Heinen, M., Bartholomew, L., Wensing, M., Kerkhof, P., & Achterberg, T. (2006). Supporting adherence and healthy lifesyles in leg ulcer patients: systematic development of the lively legs program for dermatology outpatient clinics. Patient Education and Counseling, 61, Heinen, M., Borm, G., van der Vleuten, C., Evers, A., Oostendorp, R., & van Achterberg, T. (2012). The Lively Legs self-management program increased physical activity and reduced wound days in leg ulcer patients: Results from a randomized controlled trial. International Journal of Nursing Studies, 49, Heinen, M., van Achterberg, T., Scholte, R., Van de Kerkhof, P., & de Laat, E. (2004). Venous leg ulcer patients: a review of the literature on lifestyle and pain- related interventions. Journal of Clinical Nursing, 13,

75 Heinen, M., van der Vleuten, C., De rooij, M., Uden, C., Evers, A., & Achterberg, T. (2007). Physical activity and adherence to compression therapy in patients with venous leg ulcers. Archives of Dermatology, 143(10), Heit, J., Rooke, T., Silverstein, M., Mohr, D., Lohse, C., Petterson, T., O Fallon, W., & Melton, L. (2001). Trends in the incidence of venous stasis syndrome and venous ulcer: a 25-year population-based study. Journal of Vascular Surgery, 33, Howard, D.G.J., Howard, A., Kothari, A., Wales, L., Guest, M., & Davies, A.H. (2008). The role of superficial venous surgery in the management of venous ulcers: a systematic review. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 36, Jochems, A.A.F., & Joosten, F.W.M.G. (2006). Zakwoordenboek der Geneeskunde. Doetinchem: Elsevier Gezondheidszorg. Johnson, M. (1995). Healing determinants in older people with leg ulcers. Research in Nursing and Health, 18, Jull, A., Parag, V., Walker, N., Maddison, R., Kerse, N., & Johns, T. (2009). The prepare pilot RCT of homebased progressive resistance exercises for venous leg ulcers. Journal of Wound Care, 18(12), Kan, Y., & Delis, K. (2001). Hemodynamic effects of supervised calf muscle exercise in patients with venous leg ulceration: a prospective controlled study. Archives of Surgery, 136(12), Kassirer, J.P. (2010). Teaching Clinical Reasoning: Case-Based and Coached. Academical Medicine, 85, King, B. (2000). Assessing nurses knowledge of wound management. Journal of Wound Care, 9,

76 Moffat, C., Franks, P., Doherty, D., Smithdale, R., & Marin, R. (2006). Sociodemographic factors in chronic leg ulceration. British journal of Dermatology, 155, Moffat, C., Kommala, D., Dourdin, N., & Choe, Y. (2009). Venous leg ulcers: patient concordance with compression therapy and its impact on healing and prevention of recurrence. International Wound Journal, 6(5), Mudge, E., Holloway, S., Simmonds, W., & Price, P. (2006). Living with venous leg ulceration: issues concerning adherence. British Journal of Nursing, 15(21), Nauta, A., de Bruin, M.R., & Cremer, R. (2004). De mythe doorbroken. Gezondheid en inzetbaarheid oudere werknemers. Hoofddorp: TNO Arbeid. Nelson, E.A., Bell-Syer, S.E.M., Cullum, N.A. & Webster J. (2002). Compression for preventing recurrence of venous ulcers. (Cochrane Review). Cochrane Database of Systematic Reviews, issue 1. Update software, Oxford. Nelson, E.A., Harper D.R., Presscott, R.J., Gibson, B., Brown, D., & Ruckley, C.V. (2006). Prevention of recurrence of venous ulceration: Randomized controlled trial of class 2 and class 3 elastic compression. Journal of Vascular Surgery, 44, O Meara, S., Cullum, N., & Nelson, A. (2009). Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews, Padberg, F., Johnston, M., & Sisto, S. (2004). Structured exercise improves calf muscle pump function in chronic venous insufficiency: a randomized trial. Journal of Vascular Surgery, 39, Partsch, H., Ruckley, C.V., Fowkes, F.G.R., Bradbury, A.W. (1999). Venous disease. Compression therapy: is it worthwhile? London: Springer-Verlag. 68

77 Passman, M. (2010). Non- medical initiatives to decrease venous ulcers prevalence. Journal of Vascular Surgery, 52, Persoon, A., Heinen, M., van der Vleuten, C., de Rooij, M., van de Kerkhof, P., & van Achterberg, T. (2004). Leg ulcers: a review of their impact on daily life. Journal of Clinical Nursing, 13, Polit, D.F., & Beck, C.T. (2010). Nursing research: appraising evidence for nursing practice, seventh edition. Philadelphia: Wolters Kluwer Health and Lippincott Williams & Wilkins. Procee, H. (2001). Competenties en onderwijs een conceptuele analyse. Tijdschrift voor Hoger onderwijs, 19, Raju, S., Hollis, K., & Neglen, P. (2007). Use of compression stockings in chronic venous disease: patient compliance and efficacy. Annals of Vascular Surgery, 21, Ribu, E., Haram, R., & Rustoen, T. (2003). Observations of nurses treatment of leg and foot ulcers in community health care. Journal of Wound Ostomy & Continence Nursing, 30(6), Roaldsen, K., Biguet, G., & Elfving, B. (2011). Physical activity in patients with venous leg ulcer, between engagement and avoidance. A patient perspective. Clinical rehabilitation, 25, Severiens, S., Ten Dam, G. en Nijenhuis, E. (1998). Ways of Knowing and Patterns of Reasoning: women and men in adult secondary education. Gender and Education, 10(2),

78 Scriven, J., Bello, M., Taylor, L., Wood, A., & London, N. (2000). Studies of a new multi-layer compression bandage for the treatment of venous ulceration. Journal of Wound Care, 9(3), Shingler, S., Robertson, L., Boghossian, S., & Stewart, M. (2011). Compression stockings for the initial treatment of varicose veins in patients without venous ulceration (Cochrane Review). Cochrane Database of Systematic Reviews, issue 11. Update software, Oxford. Spaniol, J., Madden, D.J., & Voss, A. (2006). A Diffusion Model Analysis of Adult Age Differences in Episodic and Semantic Long-Term Memory Retrieval. Journal of Experimental Psychology: Learning, Memory, and Cognition, 32(1), Szewczyk, M., Jawień, A., Cwajda-Białasik, J., Cierzniakowska,K., Mościcka, P., & Hancke, E. (2010). Randomized study assessing the influence of supervised exercises on ankle joint mobility in patients with venous leg ulcerations. Archives of Medical Science, 6, Van Hecke, A., Goeman, C., Beeckman, D., Heinen, M., & Defloor, T. (2011). Development and psychometric evaluation of an instrument to assess venous leg ulcer lifestyle knowledge among nurses. Journal of Advanced Nursing, 67(12), Van Hecke, A., Grypdonck, M., & Defloor, T. (2008). Guidelines for the management of venous leg ulcers: a gap analysis. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 14, Van Hecke, A., Grypdonck, M., & Defloor, T. (2008). Interventions to enhance patient compliance with leg ulcer treatment: a review of the literature. Journal of Clinical Nursing, 17, Van Hecke, A., Grypdonck, M., & Defloor, T. (2009). A review of why patients with leg ulcers do not adherence to treatment. Journal of Clinical Nursing, 18,

79 Van Hecke, A., Grypdonck, M., Beele, H., De Bacquer, D., & Defloor, T. (2009). How evidence- based is venous leg ulcer care? A survey in community settings. Journal of Advanced Nursing, 65(2), Van Hecke, A., Verhaeghe, S., Grypdonck, M., Beele, H., Flour, M., & Defloor, T. (2010). Systematic development and validation of a nursing intervention: the case of lifestyle adherence promotion in patients with leg ulcers. Journal of Advanced Nursing, 67(3), Van Mossevelde, S. (2008). Het ontwikkelen en valideren van een kennistoets die peilt naar kennis van verpleegkundigen omtrent veneus ulcus cruris. Masterproef. Gent, Faculteit geneeskunde en gezondheidswetenschappen. Universiteit Gent. Vermeire, E., Hearnshaw, H., Van Royen, P., & Denekens, J. (2001). Patient adherence to treatment: Three decades of research. A comprehensive review. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, 26(5), Wipke-Tevis, D.D., Stotts, N.A., Williams, D.A., Froelicher, E.S., & Hunt, T.K. (2001). Tissue oxygenation, perfusion, and position in patients with venous leg ulcers. Nursing Research, 50, Yang, D., Van Dongen, Y., & Stacey, M. (1999). Effect of exercise on calf muscle pump function in patients with chronic venous disease. British Journal of Surgery, 86(3),

80 BIJLAGEN Bijlage 1: Lesinhoud (lestekst) Bijlage 2: Brief voor medewerking van de onderwijsinstelling Bijlage 3: Informatie- en toestemmingsformulier voor de respondent Bijlage 4: Begeleidende brief voor derde afname (PM2) Bijlage 5: De kennistest (Van Hecke et al., 2011) Bijlage 6: Power analyse 72

81 Bijlage 1: Lesinhoud: (lestekst) 73

82 Bijlage 1: Lesinhoud: (lestekst) 74

83 Bijlage 1: Lesinhoud: (lestekst) 75

84 Bijlage 1: Lesinhoud: (lestekst) 76

85 Bijlage 1: Lesinhoud: (lestekst) 77

86 Bijlage 1: Lesinhoud: (lestekst) 78

87 Bijlage 1: Lesinhoud: (lestekst) 79

88 Bijlage 1: Lesinhoud: (lestekst) 80

89 Bijlage 1: Lesinhoud: (lestekst) 81

90 Bijlage 1: Lesinhoud: (lestekst) 82

91 Bijlage 1: Lesinhoud: (lestekst) 83

92 Bijlage 1: Lesinhoud: (lestekst) 84

93 Bijlage 1: Lesinhoud: (lestekst) 85

94 Bijlage 1: Lesinhoud: (lestekst) 86

95 Bijlage 1: Lesinhoud: (lestekst) 87

96 Bijlage 1: Lesinhoud: (lestekst) 88

97 Bijlage 1: Lesinhoud: (lestekst) 89