Ongeval met verzuim. Gestoorde LS overgangsmof 11 september HSE/Woensdrecht/versie1.0

Transcriptie

1 Ongeval met verzuim Gestoorde LS overgangsmof 11 september 2009

2 Samenvatting (1) Donderdagmiddag 10 september raakt, tijdens graafwerkzaamheden, een GPLK aansluitkabel zwaar beschadigt. Na reparatie is het niet mogelijk om binnen te meten of er spanning is (klussers weg). De storingsmonteur geeft vrijdag (i.v.m. wisseling storingsdienst) stand van zaken door aan de nieuwe storingsmonteur. Vrijdagmiddag komt een klacht binnen dat in de woning op één fase geen spanning is. De storingsmonteur belt twee inleners (monteur (VP) en graafmachinist (VOP)) met de melding dat de vorige dag de kabel al gestoord is geweest, dat de betreffende kabel slecht is, en dat het hele stuk (vanaf overgangsmof naar aftakking hoofdkabel) vervangen moet worden. Hij verzoekt ze er alvast naartoe te gaan omdat hij nog even iets af moet maken, maar er zo aankomt. Als de twee medewerkers aankomen, beginnen ze met de kabel vrij te graven vanaf de reparatie van de vorige dag tot de overgangsmof (richting woonhuis).

3 Samenvatting (2) De VP er wil na verwijderen van de mantel de litze doorknippen. Terwijl hij bukt, treedt er een kortsluiting op in de overgangsmof welke zich tussen zijn schoenen bevindt. De mof barst aan de onderkant open en een steekvlam komt uit de mof. De broek vliegt daarbij in brand. Bij het klimmen uit het werkgat drukt hij met zijn linkerhand op de aarden wal. Op dat moment krijgt hij een stroomdoorgang. Het is zeer waarschijnlijk dat de bewegende kabel of ionisatie van de vlamboog één zijn benen heeft geraakt en zo de stroom heeft ingevoerd. De VP er loopt derdegraads brandwonden op aan enkels, heeft kortstondige ademhalingsproblemen (inademen van hete verbrandingsgassen), een ontstoken oog (verbrandingsdeeltjes) en spierpijn en een pijnlijke hand (stroomdoorgang). aangepeld Nieuwbouw woning Kunststof kabel overgangsmof GPLK-kabel Beschadiging/reparatie vorige dag Hoofdkabel GPLK

4 Bevindingen (1) Werken onder spanning is toegestaan. De VP er en kraanmachinist hebben onbewust gekozen om allereerst vanaf de vorige reparatie te graven tot de overgangsmof was gevonden. De VP er heeft de intentie om daarna de kabel onder spanning te knippen om deze op eindmof te leggen waardoor de aansluitkabel twee keer onder spanning geknipt zou worden (tweede keer vlak na de bestaande aftakmof). De VP er droeg tijdens de werkzaamheden geen vlamvertragende werkbroek of overall omdat hij het beeld heeft dat een spijkerbroek vlamvertragend is. Tevens heeft de VP er geen isolatiemat of isolerende laarzen en geen isolerende handschoenen gebruikt. Door de regio wordt niet gecontroleerd over de beschikking en toepassing van de juiste PBM s bij inleen. De kunststof kabel wordt vrijgemaakt op slechts 30 cm van de overgangsmof. Algemeen bekend is dat in een kabel de moffen de zwakste plekken zijn.

5 Bevindingen (2) Bij de VP er bestaat het beeld om klanten zo min mogelijk af te schakelen om zo de overlast te beperken. De VP er geeft aan dat werkzaamheden die conform raamopdracht onder spanning mogen worden uitgevoerd deze in principe ook altijd onder spanning worden uitgevoerd. De VP er zag deze storing als een standaard storingsmelding waarbij deze werkzaamheden onder spanning mogen worden uitgevoerd. Hij heeft aangenomen dat de aansluitkabel opnieuw gestoord was in het reparatiedeel van de dag ervoor en was zich niet bewust dat de overgangsmof de storing veroorzaakte. Bij alle betrokkenen bestaat het beeld dat een katoenen spijkerbroek vlamvertragend is en zodoende geschikt is als PBM zoals beschreven in de PBM matrix P B5. Binnen het O&S Team van de storingsmonteur wordt niet getoetst of ingeleende monteurs de geschikte pbm s dragen. Het is niet duidelijk dat zij als werkgever mede verantwoordelijk zijn dat ingeleende monteurs de geschikte pbm s dragen. De WV er geeft aan dat ingeleende monteurs in de regel niet bij een werkoverleg aanwezig zijn, tenzij voor hen interessante onderwerpen op de agenda staan. Hierdoor kan het gebeuren dat informatie die voor ingeleende monteurs van belang zijn, niet aan deze medewerkers wordt verteld.

6 Latente fouten in organisatie Werken onder spanning minimaliseren is niet gebruikelijk (BRF: Organisatie) Klant heeft een hogere prioriteit dan veiligheid (BRF: Organisatie) Risicoperceptie onder spanning werken is te laag (BRF: Training) Onduidelijke communicatie tussen medewerkers (BRF: Communicatie) Onbekendheid specificaties PBM s (BRF: Training) Geen toezicht op aanwezigheid juiste PBM s bij inleen (BRF: Organisatie) Onduidelijkheid over verantwoordelijkheid bij inleen (BRF: Organisatie)

7 Aanbevelingen (1) 1. Bij het fysiek benaderen van een gestoorde kabel de kabel altijd vrijschakelen tenzij een door een WV er uitgevoerde LMRA aantoont dat dit niet anders kan. Wees je ervan bewust dat een reeds eerder gestoorde kabel in zijn geheel zwak is. 2. Is besloten de kabel onder spanning te knippen, neem dan een redelijke afstand (min. 60 cm) tot een eventuele mof. Algemeen bekend is dat moffen in een kabel de zwakken plekken zijn. 3. Omschrijving in huidige procedures waarin categorie A en B werkzaamheden worden omschreven herzien. De kreet juist wel onder spanning wekt de indruk dat er geen afweging hoeft te worden gemaakt om werkzaamheden onder spanning uit te voeren. 4. Bespreek met alle uitvoerende medewerkers welke prioriteit we geven aan het uitvoeren van onze werkzaamheden. Spreek als regiomanagement uit dat veiligheid voorop staat en we veilig werken of helemaal niet. Maak medewerkers attent dat veiligheid prioriteit nr. 1 is.

8 Aanbevelingen (2) 5. Bij overdracht van informatie en opdracht dient zender een inschatting te maken aan wie hij de informatie overdraagt en dienen alle relevante aspecten te zijn besproken. De ontvanger moet zich ervan overtuigen de informatie goed te begrijpen en dit terug te koppelen aan de zender. Dit aspect is van bij telefonische overdracht van cruciaal belang. 6. Breng bij alle uitvoerende medewerkers onder de aandacht dat spijkerbroeken geen PBM s zijn en niet vlamwerend zijn. 7. Verifieer aanwezigheid en gebruik juiste PBM s conform PBM matrix bij ingehuurde en ingeleende medewerkers. Borg in het proces dat bij nieuwe inhuur/inleen dit wordt gecheckt. Zo niet dan medewerkers niet aan het werk of als Enexis zelf verschaffen. 8. Breng bij alle managers, teammanagers en uitvoerders onder de aandacht dat mensen die zijn ingeleend/ingehuurd beschouwd moeten worden als eigen personeel en wij als Enexis verantwoordelijk zijn voor deze medewerkers. 9. Bepaal op welke wijze informatie over te dragen aan ingehuurde/ingeleende medewerkers. Tot hier duidelijke afspraken over zijn ingeleende en ingehuurde medewerkers bij alle werkoverleggen laten aanschuiven. 10. Communiceer de leerpunten en acties binnen het gehele bedrijf.

9 Acties (1) 1. Maak een toolbox met een korte samenvatting van het ongeval waarin de volgende punten uitgebreid aan de orde moeten komen: Bij fysiek benaderen van een gestoorde kabel deze altijd vrijschakelen tenzij dit niet anders kan. WV-er maakt risico-afweging (LMRA); Bij onder spanning knippen afstand bewaren tot een eventuele mof; prioriteit veiligheid; bij telefonische overdracht de afweging maken wie de ontvanger is; altijd bericht terug laten geven; bij onder spanning werken altijd vlamvertragende overkleding dragen; misvatting spijkerbroek vlamvertragend; verantwoordelijkheden Enexis t.a.v. ingehuurde/ingeleende medewerkers t.a.v. PBM s; kenbaar maken overige actiepunten. (Actiehouder Regio Brabant West, Hans Dietvorst) 2. Enexis-breed een discussie opstarten in hoeverre gestoorde kabels vrijgeschakeld moeten worden en afhankelijk van deze discussie de betreffende procedures aanpassen. (Actiehouder HSE, Mart Vossen)

10 Acties (2) 3. De omschrijving in de huidige procedure (P ), waarin categorie A en B werkzaamheden worden beschreven, herzien. Hierbij letten op de kreet juist wel onder spanning. (Actiehouder HSE, Mart Vossen) 4. Bij alle managers, teammanagers en uitvoerende leidinggevenden onder de aandacht brengen: Dat bij inhuur/inleen gecheckt moet worden of deze over de juiste pbm s conform PBM-matrix beschikken. Dit borgen in een proces met afspraken wat doen als ze niet over de benodigde pbm s beschikken; Dat ingehuurde/ingeleende medewerkers beschouwd moeten worden als eigen personeel en Enexis verantwoordelijk is hiervoor; Dat ingehuurde/ingeleende medewerkers ook over de relevante informatie vanuit werkoverleggen/toolboxen moeten kunnen beschikken. (Actiehouder Regio Brabant West, Hans Dietvorst) 5. Op MT-IS een toolbox geven met de leerpunten en acties die voortkomen uit dit ongeval. (Actiehouder Regio Brabant West, Hans Dietvorst)