Psychopathie, een eenduidig construct of een verhaal met twee kanten?

Transcriptie

1 Psychopathie, een eenduidig construct of een verhaal met twee kanten? Naam: Robin Bouma Studentnummer: Instelling: Universiteit van Amsterdam Begeleider: Lieke Nentjes Datum: Aantal woorden abstract: 119 Aantal woorden: 6594

2 Inhoudsopgave Abstract... 3 Psychopathie, een eenduidig construct of een verhaal met twee kanten?... 4 De verschillende factoren van psychopathie... 5 De verschillende types van psychopathie De etiologie van de twee types van psychopathie Literatuurlijst

3 Abstract Er zijn in de bestaande literatuur veel verschillende omschrijvingen van het construct psychopathie. Afgezien van meerdere invalshoeken om het te omschrijven, zijn er onderzoeken die meerdere subtypes van psychopathie vinden. In dit literatuur overzicht wordt er gekeken of er daadwerkelijk meerdere subtypes bestaan en of deze een verschillende etiologie hebben. Allereerst blijkt psychopathie uit meerdere factoren te bestaan, waar onderscheid gemaakt wordt tussen het emotionele-interpersoonlijke deel en het sociale deviante deel. Vervolgens blijken er twee subtypes te bestaan, namelijk primaire en secundaire psychopathie. Er wordt daarna gevonden dat er verschillende etiologische paden naar deze twee types zijn, waarbij primaire psychopathie een genetische oorzaak lijkt te hebben en bij secundaire psychopathie een samenspel van genen en omgeving de oorzaak lijkt. 3

4 Psychopathie, een eenduidig construct of een verhaal met twee kanten? Psychopathie is een stoornis waarbij intra- en interpersoonlijke problemen de boventoon voeren. In de algemene populatie komt het weinig voor, slechts 1% krijgt te maken met problemen van deze aard. In de forensische setting komt het wel vaker voor, 15 tot 25% van de gevangenen voldoet aan de diagnose (Hare, 1991, aangehaald in Lennox & Dolan, 2014). In de bestaande literatuur zijn er twee verschillende manieren geweest om psychopathie te conceptualiseren. Eén van deze manieren is door psychopathie voornamelijk vanuit een persoonlijkheidsperspectief te omschrijven (Hare, 1970; Lilienfeld, 1994; Lilienfeld & Andrews, 1996; Lykken, 1995; McCord & McCord, 1964, aangehaald in Blonigen, Carlson, Krueger & Patrick, 2003). Het schoolvoorbeeld van deze manier van omschrijven is Cleckley s klassieke definitie, die psychopathie definieerde als een geheel van deviante persoonlijkheidstrekken (Blonigen et al., 2003), zoals bijvoorbeeld de onkunde om op affectieve manier te reageren op andere personen (Blackburn & Maybury, 1985). De andere mogelijkheid is psychopathie omschrijven vanuit gedragsmatig perspectief (Cloniger, 1978; Spitzer, Endicott & Robins, 1975, aangehaald in Blonigen et al., 2003), waarbij gekeken wordt naar een geschiedenis van chronisch antisociaal gedrag. Tegenwoordig wordt psychopathie vaak gedefinieerd als een ernstige psychologische aandoening, die gediagnostiseerd wordt aan de hand van een hoge score op een van de vragenlijsten ontwikkeld door Hare (Polaschek & Daly, 2013). Enkele symptomen van psychopathie zijn manipulatief zijn, een gebrek aan schuldgevoel, berouw en empathie hebben, impulsiviteit, onverantwoordelijkheid en delinquent gedrag in de adolescentie (Cooke & Michie, 2001). De Psychopathy Checklist Revised (PCL; Hare, 1985) is het meest gebruikte instrument om psychopathie te diagnosticeren in forensische setting (Polaschek & Daly, 2013). Het is de verkorte versie van de Psychopathy Checklist (Hare, 1980) en bestaat uit 20 items die gescoord worden aan de hand van een semigestructureerd interview, informatie over de voorgeschiedenis en specifieke scoring criteria. Er wordt gebruik gemaakt van een driepuntsschaal (0 = is helemaal niet van toepassing,1 = is enigszins van toepassing, 2 = is geheel van toepassing), waardoor de totale score tussen de 0 en de 40 komt te liggen. Een score van 30 wordt meestal als cut-off score gebruikt (Hare, Clark, Grann, & Thornton, 2000). Afgezien van een tweedeling in het omschrijven van psychopathie, zijn er aanwijzingen dat psychopathie uit twee verschillende onderdelen bestaat, die mogelijk zelfs leiden tot twee verschillende types. Uit validiteitsonderzoek naar de Psychopathy Checklist (Hare, 1980) bleek al dat er waarschijnlijk twee factoren zijn die samen voor psychopathie 4

5 zorgen. Het ene aspect zou het emotionele-interpersoonlijke deel van psychopathie omvatten en het andere aspect zou juist meer de sociale deviante bevatten. Een mogelijk gevolg van het bestaan van meerdere factoren is het ontstaan van verschillende types van psychopathie. Het is erg belangrijk om te weten of dit daadwerkelijk het geval is. Verschillende soorten van psychopathie vereisen namelijk hoogstwaarschijnlijk een verschillende omgang. Een voorbeeld hiervan is de behandeling van psychopaten. Het is goed mogelijk dat de behandeling voor een bepaalde vorm van psychopathie, niet effectief is bij een andere vorm van psychopathie. Dit heeft als gevolg dat behandelingen dus aangepast dienen te worden aan de vorm van psychopathie die op dat moment nodig is, maar daarvoor moeten deze types wel eerst geïdentificeerd worden. Een andere vraag die opkomt is waardoor er verschillende vormen van psychopathie ontstaan. Het zou goed kunnen dat er een verschillende etiologie aan ten grondslag ligt. Er bestaan theorieën die dit beamen. Een voorbeeld is de theorie waarbij gedacht wordt dat een van de subtypes ontstaat uit een affectief defect en het andere subtype het gevolg is van verschillende vormen van tegenslagen in de omgeving, waardoor dit type een verstoord, maar niet geheel absent geweten heeft (Edens, Skopp, & Cahill, 2008; aangehaald in Vaughn, Edens, Howard & Smith, 2009). In dit literatuuroverzicht wordt er getracht een antwoord te zoeken op de volgende vragen. Bestaan en er verschillende subtypes van psychopathie en zo ja, ligt hier een verschillende etiologie aan ten grondslag? Om dit te kunnen beantwoorden zal er in de eerste paragraaf gekeken worden naar het bestaan van meerdere factoren van psychopathie. Vervolgens wordt er gekeken naar het bestaan van meerdere subtypes van psychopathie. Wanneer dit gevonden wordt zal er in de derde paragraaf gekeken worden of er een verschillende etiologie is voor de verschillende subtypes van psychopathie. De verschillende factoren van psychopathie Onderzoek heeft uitgewezen dat de PCL twee gecorreleerde factoren meet die verschillende externe correlaten hebben (Harpur, Hakstian & Hare, 1989, aangehaald in aangehaald in Hare, Harpur, Hakstian, Forth, Hart & Newman, 1990). De eerste factor zou het emotionele-interpersoonlijke aspect van psychopathie representeren en de twee factor het sociale deviante aspect van psychopathie. Wanneer gekeken wordt naar de PCL-R wordt een vergelijkbare twee factor structuur gevonden (Cooke & Michie, 1997), wat bevestiging is voor het daadwerkelijk bestaan van twee factoren van psychopathie. De PCL-R is echter een verkorte versie van de PCL en er wordt dus verwacht dat dit hetzelfde meet als de originele 5

6 versie. De vraag is dan ook of er daadwerkelijk twee factoren van psychopathie bestaan en of andere meetinstrumenten deze twee afzonderlijke factoren ook meten. Door middel van een factor analyse werden bij de Psychopathic Personality Inventory (PPI) ook twee factoren gevonden. Benning, Patrick, Hicks, Bloniger & Krueger (2003) onderzochten 353 mannelijke tweelingen door middel van het afnemen van de PPI, aan de hand van gestructureerde telefonische interviews werden externaliserend gedrag, socioeconomische indicatoren en verbale intelligentie gemeten en aan de hand van de Multidimensional Personality Questionnaire (MPQ) werden persoonlijkheidstrekken gemeten. De PPI is een vragenlijst die gebruik maakt van zelfrapportage. De vragenlijst bestaat uit 187 items met vier antwoordmogelijkheden (1 = niet waar, 2 = voornamelijk niet waar, 3 = voornamelijk waar en 4 = waar). Er worden zowel een totaal score als scores op acht subschalen berekend. De MPQ bestaat uit 11 primaire trekken schalen die in meerdere hogere orde facetten resulteren. Namelijk positieve emotionaliteit (PEM), negatieve emotionaliteit (NEM) en gedragscontrole (CON). Positieve emotionaliteit kan nog opgedeeld worden in twee subdimensies, namelijk welzijn ervaren door sociale dominantie en prestatie (Agentic-PEM) of door affiliatie met anderen (Communal-PEM). Er werd gekeken of er vergelijkbare factoren te vinden waren bij de PPI als bij de PCL-R. Er werden twee dominante factoren gevonden die erg lijken op de factoren zoals gevonden in de PCL-R. De eerste factor (PPI-I) werd gekarakteriseerd door trekken die aan Factor 1 van de PCL-R gerelateerd zijn, zoals lage angstdispositie, sociale dominantie en onbevreesd risico nemen (Harpur et al., 1989; Patrick, 1994; Verona et al., 2001, aangehaald in Benning et al., 2003) en lijkt het emotionele-interpersoonlijke deel van psychopathie te representeren. De tweede factor (PPI-II) werd gekarakteriseerd door trekken die gerelateerd zijn aan Factor 2 van de PCL-R, namelijk impulsiviteit, agressie en vervreemding van anderen (Harpur et. al, 1989; Verona et al., 2001, aangehaald in Benning et al. 2003) en lijkt dus het sociale deviante deel van psychopathie te representeren. De twee factoren van de PPI bleken niet aan elkaar gecorreleerd te zijn, wat suggereert dat PPI twee statistisch onafhankelijke facetten van psychopathie meet. Er werden voor de twee factoren andere externe correlaten gevonden, zo werd er voor PPI-II gevonden dat er symptomen van antisociaal gedrag in de kindertijd en volwassenheid en symptomen van alcohol- en drugsgebruik zijn, terwijl bij PPI-I geen associatie gevonden werd met de middelenmisbruik variabelen en symptomen van antisociaal gedrag alleen in de volwassenheid voorkomen. Daarnaast werd gevonden dat PPI-I positief correleerde met indicatoren van socio-economische status, educatie en intelligente terwijl PPI-II negatief correleerde met deze variabelen. Hoewel de correlaties wel zwak waren, 6

7 waren ze wel tegengesteld. Als laatst werd gevonden dat op het domein van persoonlijkheid gemeten door de MPQ, PPI-I het sterkst gerelateerd was aan Agentic-PEM en een negatief aan NEM en PPI-II negatief gerelateerd was aan CON en positief aan alle facetten van NEM. Uit het huidige onderzoek kan geconcludeerd worden dat er vergelijkbare factoren gevonden worden bij de PPI als bij de PCL-R. In het huidige onderzoek is echter gekeken naar een algemene populatie van tweelingen en niet bij misdadigers, terwijl dit nou juist de groep is waarbij psychopathie zo n grote rol speelt. Hoewel de PPI ontwikkeld is om bij een gewone populatie gebruikt te worden, zou het bijdragen aan de externe validiteit van de twee factoren als deze twee factor structuur ook bij een groep misdadigers gevonden zou worden. Patrick, Edens, Poythress, Lilienfeld en Benning (2006) vonden met behulp van de PPI een gelijke twee factor structuur bij gevangen. In hun studie werden twee eerder uitgevoerde studies opnieuw geanalyseerd. Als eerst werd er gekeken naar de studie van Sandoval, Hancock, Poythress, Edens & Lilienfeld (2000). De steekproef bestond uit 96 mannelijke gevangenen. Er werden vragenlijsten afgenomen om te kijken naar verschillende variabelen, zoals de emotionele responsiviteit als gevolg van iemand in nood, agressiviteit, werk ethiek, borderline persoonlijkheidstrekken en alledaagse heldhaftigheid, waarbij de frequentie dat iemand heldhaftige daden heeft gedaan die redelijk vaak voorkomen in de algemene populatie gemeten wordt. Er werd gevonden dat PPI-I en PPI-II niet significant aan elkaar gecorreleerd waren, net als in het eerder genoemde onderzoek van Benning et. al (2003). De correlaties met alle externe variabelen verschilden significant tussen PPI-I en PPI-II, behalve op de zelf-gerapporteerde empathie. PPI-II was positief gerelateerd met borderline kenmerken en agressie en negatief met werk ethiek en de maat van heldhaftigheid, tegenover de PPI-I die geen significante relatie had met borderline kenmerken en agressie en juist positief gerelateerd was aan de werk ethieken heldhaftigheid. De tweede studie die opnieuw bekeken werd, was die van Edens, Poythress en Watkins (2001). Er deden 89 mannelijke misdadigers mee die vast zaten in een gevangenis, 59 waren van de algemene populatie van de gevangenis en 30 kwamen uit de mentale gezondheid unit van de gevangenis. De Personality Assessment Inventory (PAI) werd afgenomen, waarbij specifiek gekeken werd naar subschalen die theoretisch interessant zijn voor psychopathie. Dit waren vooral subschalen die verschillende vormen van externaliserende of disinhiberende gedragingen maten. Er werd ook weer in deze studie gevonden dat de twee factoren niet aan elkaar gecorreleerd zijn. Voor alle subschalen van de PAI bleken de twee factoren significant van elkaar te verschillen in correlaties. Er werden significante negatieve relaties gevonden tussen PPI-I en internaliserende symptomen zoals bijvoorbeeld angst, terwijl bij de PPI-II significante positief gerelateerd was aan deze 7

8 symptomen. Daarnaast werden positieve relaties gevonden tussen PPI-II en de schalen die antisociale kenmerken, agressie, borderline kenmerken, alcohol en drugs problemen maten, terwijl er geen significante relaties tussen deze schalen en PPI-I gevonden werden, afgezien van de schaal voor Alcohol problemen die significant negatief gerelateerd was aan deze factor. Uit bovenstaand onderzoek kan geconcludeerd worden dat eenzelfde twee factor structuur te vinden is bij de PPI als de PCL-R, waarbij de twee factoren verschillende correlaten hebben. De eerste factor wordt onder andere gekarakteriseerd door een lage angstdispositie, werk ethiek en sociale dominantie. De tweede factor wordt onder andere gekarakteriseerd door impulsiviteit, agressie en borderline kenmerken. Hoewel er dus vergelijkbare factorstructuren gevonden worden in de twee vragenlijsten en deze dezelfde externe correlaten lijken te hebben, zou het natuurlijk bijdragen aan de validiteit van de twee factor structuur als de twee factoren van de PCL-R gecorreleerd zijn aan de twee factoren van de PPI. Patrick, Blonigen, Hicks en Iacono (2005) lieten zien dat de PPI-I gerelateerd is aan het interpersoonlijke facet van Factor 1 van de PCL-R en PPI-II vooral gerelateerd is aan Factor 2 van de PCL-R. Er werden in dit onderzoek drie groepen onderzocht, een groep van jongvolwassenen, een groep studenten en een groep mannelijke gevangenen. De MPQ werd bij iedereen afgenomen, om zo de PPI factoren te schatten. Bij de groep gevangen werd de PCL-R ook nog afgenomen. Dit gebeurde niet bij de andere groepen omdat de PCL-R alleen bij criminele populaties afgenomen kan worden. Daarnaast werden metingen gedaan bij de groep studenten van externaliserend gedrag, angst, empathie, narcisme, sensatie zoeken, socialisatie en mentale verbeelding. Er bleek dat de met MPQ-geschatte PPI-I factor negatief gerelateerd was aan internaliserende symptomen en angst, maar positief gerelateerd was aan sensatie zoeken, activiteit en narcisme. De met MPQ-geschatte PPI-II factor was negatief gerelateerd aan socialisatie en positief aan externaliserende symptomen, impulsiviteit, disinhibitie, angstdispositie en negatieve emotionaliteit. Er werd gevonden dat de geschatte PPI-I het meest gerelateerd was aan de arrogante en bedrieglijke interpersoonlijke stijl van de PCL-R en de geschatte PPI-II vooral gerelateerd was aan de impulsieve en onverantwoordelijke gedragsstijl van de PCL-R. Wanneer gecontroleerd werd voor de correlatie tussen de twee PCL-R factoren, wordt er gevonden dat Factor 1 van de PCL-R significant gerelateerd was aan PPI-I, maar niet aan PPI-II en Factor 2 van de PCL-R significant gerelateerd was aan PPI-II, maar niet aan PPI-I. Er word dus wel een relatie gevonden, maar geen hele sterke en dit geeft reden om te denken dat de twee factorstructuren niet geheel dezelfde constructen meten. Een verklaring die hiervoor gegeven wordt, is dat het 8

9 gedeeltelijk ligt aan methode variantie. De MPQ maakt gebruik van zelfrapportage, terwijl scores op de PCL-R verkregen worden aan de hand van een interview. Hierdoor zouden bepaalde verschillen gevonden worden. Er kan uit bovenstaand onderzoek geconcludeerd worden dat de twee factorstructuren in bescheiden mate aan elkaar gerelateerd lijken te zijn. Er zijn echter ook studies te vinden die het twee factor model niet ondersteunen. Zo vonden Cooke & Michie (2001) dat niet een twee factor model, maar een drie factor model het best te gebruiken was. In hun onderzoek deden 2,067 Noord Amerikaanse deelnemers mee uit forensische instellingen, waarbij de PCL-R afgenomen werd. Door middel van exploratieve factor analyse en bevestigende factor analyse werd gekeken of het twee factor model standhield. Er werd gevonden dat dit model niet goed genoeg op de data paste. Vervolgens werd geprobeerd een nieuw model te ontwikkelen, waardoor de data wel voldoende verklaard werd. De deelnemers werden random verdeeld in twee groepen zodat het model dat ontwikkeld werd bij de eerste dataset door middel van kruisvalidatie bij de tweede dataset gevalideerd kon worden. Er werd uiteindelijk een hiërarchisch drie factor model ontwikkeld, die stand bleek te houden in beide datasets. De drie factoren zijn hierbij Arrogante en Bedrieglijke Interpersoonlijke stijl, Gebrekkig Affectieve Belevening en Impulsief en Onverantwoordelijk Gedrag. Na kruisvalidatie met steekproeven uit Schotland, data van de Psychopathie Checklist: Screening Version (PCL:SV), de Psychopathy Criterion Set en de data van de Diagnostis Statiscal Manual of Mental Disorders bleek het drie factor model stand te houden. Er kan dus uit dit onderzoek geconcludeerd worden dat psychopathie uit drie factoren bestaat. In de bovenstaande paragraaf wordt duidelijk dat psychopathie uit meerdere factoren bestaat. Er wordt niet alleen een twee factor structuur gevonden bij de PCL-R, maar ook bij de PPI, een meetinstrument dat afgenomen wordt in een algemene populatie. Bij de PCL-R wordt gesproken van Factor 1, het emotionele-interpersoonlijke facet van psychopathie en Factor 2, het antisociaal facet van psychopathie. De PPI spreekt van de PPI-I en PPI-II, waarbij de twee factoren parallel lijken te lopen aan de twee factoren die gevonden worden bij de PCL-R. De eerste factor laat relaties zien met sociale dominanties, onbevreesdheid en positieve emotionaliteit, terwijl de tweede factor relaties laat zien met impulsiviteit, agressie en negatieve emotionaliteit. Wanneer gekeken wordt of deze ook daadwerkelijk aan elkaar gerelateerd zijn, wordt een bescheiden correlatie gevonden. Deze bescheidenheid lijkt in ieder geval deels verklaard te kunnen worden aan de hand van methode variantie. Er bleek echter vervolgens ook dat er een drie factor model van psychopathie is die standhoudt bij meerdere populaties. In dit model wordt gesproken van de drie factoren Arrogante en Bedrieglijke 9

10 Interpersoonlijke stijl, Gebrekkige Affectieve Beleving en Impulsief en Onverantwoordelijk Gedrag Het lijkt in ieder geval duidelijk dat psychopathie niet zo n unitair construct is als lang gedacht werd, al zal verder onderzoek nog uit moeten wijzen welke factor structuur het best psychopathie omschrijft. Door middel van het vinden van meerdere factoren, komt de vraag op of er dan misschien ook verschillende types van psychopathie zijn. Niet iedereen hoeft namelijk eenzelfde verhouding van de factoren te laten zien. Er wordt in de volgende paragraaf dan ook gekeken of er meerdere dimensies, dan wel subtypes van psychopathie bestaan. De verschillende types van psychopathie Er lijken dus meerdere factoren te zijn die verschillend gerelateerd zijn aan psychopathie. Een mogelijk gevolg hiervan zou kunnen zijn dat er meerdere dimensies dan wel subtypes van psychopathie bestaan. Wanneer dit het geval blijkt te zijn, kunnen wellicht bepaalde verschillen tussen psychopaten uitgelegd worden en behandeling beter afgestemd worden op het bepaalde type psychopaat. Er is bijvoorbeeld al gevonden dat sommige psychopathische misdadigers niet recidiveren (Hemphill, Templeman, Wong & Hare, 1998, aangehaald in Skeem, Johansson, Andershed, Louden & Ker, 2007) en reageren op behandeling (Hare, Clark, Grann & Thorntorn, 2000, aangehaald in Skeem et al., 2007), terwijl anderen dit niet doen. Dit lijkt een aanwijzing te zijn dat er meerdere types van psychopathie bestaan en het is dus belangrijk om dit te onderzoeken om zo het construct psychopathie beter te begrijpen. Eén van de eerste omschrijvingen van subtypes van psychopathie werd gedaan door Karpman (1941, 1948 aangehaald in Hicks, Vaidyanathan & Patrick, 2010), die differentieerde tussen de primaire en secundaire psychopaat. In deze definitie vertonen beide subtypes antisociaal en crimineel gedrag. Primaire psychopaten lijken geen schuldgevoelens en empathie te hebben en komen zo koud en gevoelloos over, terwijl secundaire psychopaten daarentegen veel negatieve emotionaliteit laten zien (Hicks et al., 2010). Deze omschrijving is dus ver terug in de literatuur al te vinden, maar meer ondersteuning voor dit tweedelige model is nog nodig. Hicks, Markon, Patrick en Newman (2004) vonden twee types van psychopathie gebaseerd op verschillen in persoonlijkheidsstructuur. In hun studie onderzochten zij 96 mannelijke gevangen. Psychopathie werd aan de hand van de PCL-R gediagnosticeerd, waarbij een score van 30 van de 40 gebruikt werd als criterium. Persoonlijkheid werd gemeten met de primaire trekken schalen van de MPQ. Er werd aan de hand van een modelbased cluster analyse een model gevonden dat het beste paste op de data. In dit model zijn er 10

11 twee clusters van psychopathie te vinden. Het eerste cluster dat gevonden werd lijkt erg op het concept van een primaire psychopaat (Lykken, 1957, aangehaald in Blackburn & Maybury, 1985). Dit cluster werd gekarakteriseerd door individuen die niet aangedaan werden door negatieve gebeurtenissen (laag op Stressreactie), sociaal dominant zijn (hoog op Agentic- PEM), maar geen hechte relaties met mensen hebben (laag op Sociale Verbondenheid), in staat zijn om strategisch te denken (verhoogd op Control), maar wel vaak risico s nemen (laag op Vermijden van Schade). Dit cluster psychopaten werd emotioneel stabiel gelabeld. Het andere cluster, dat als agressief gelabeld werd, had extremere verschillen ten opzichte van de algemene populatie, maar ook in vergelijking met de niet psychopathische gevangenen. Dit cluster scoorde heel afwijkend op drie van de vier hogere-orde factoren, te weten erg hoog op NEM en erg laag op zowel CON als Communal-PEM. In tegenstelling tot de emotioneel stabiele psychopaten, zijn individuen uit dit cluster niet in staat zich aan te passen aan sociale situaties. Deze groep werd gekarakteriseerd door makkelijke irritatie (hoog op Stressreactie), het gemakkelijk met agressiviteit reageren (hoop op Agressiviteit), het zien van de wereld als bevolkt door potentiële vijanden (hoog op Aliënatie), het hebben van een lage inhibitie en lage controle (laag op CON) en het hebben van weinig hechte relaties. (laag op Communal- PEM). Uit bovenstaand onderzoek zou geconcludeerd kunnen worden dat er twee verschillende types van psychopathie bestaan op basis van persoonlijkheidsstructuur. Het onderzoek heeft echter gebruik gemaakt van een kleine steekproef. Naarmate de twee subtypes van psychopathie in meerdere onderzoeken gevonden worden, komt dit de generaliseerbaarheid ten goede. In een subgroep van gewelddadige gevangenen, die hoog scoorden op de PCL-R, werden subtypes gevonden die parallel liepen aan de primaire en secundaire varianten van psychopathie (Skeem, Johansson, Andershed, Kerr & Louden, 2007). In deze studie werd een groep van 123 gevangen die een score hadden van 29 of hoger op de PCL-R vergeleken met 243 gevangen die deze score niet behaalden. Alle gevangen waren veroordeeld voor misdaden die erg gewelddadig waren, zoals bijvoorbeeld poging tot moord, moord en doodslag. Er werd een vergelijking gemaakt op basis van angstdispositie, interpersoonlijk gedrag, borderline en narcistische trekken en klinische kenmerken, zoals het hebben van een psychische stoornis, klinisch functioneren en responsiviteit op de behandeling. Aan de hand van een model-based cluster analyse werd een model gevonden dat bestond uit twee clusters. Deze clusters werden met elkaar vergeleken op basis van de variabelen waarmee ze gemaakt waren en variabelen die dit niet waren, die wel theoretisch gerelateerd zijn aan de verschillende groepen. Er werd gevonden dat de secundaire groep in 11

12 vergelijking met de primaire groep, grotere angst, ongeveer gelijk antisociaal gedrag en wat lagere psychopathische trekken vertoonden. Deze groep liet meer trekken van borderline persoonlijkheidsstoornis zien, slechter interpersoonlijk functioneren en slechter klinisch functioneren. Er werd tegen verwachting in niet gevonden dat deze psychopaten impulsiever of minder narcistisch waren dan primaire psychopaten. In vergelijking met de controlegroep van gewelddadige, maar niet psychopathische gevangenen vertoonden de primaire psychopaten minder angst en meer assertiviteit en dominantie en de secundaire psychopaten minder emotionele stabiliteit en meer teruggetrokkenheid. Uit bovenstaand onderzoek kan geconcludeerd worden dat primaire psychopaten zelfverzekerd, dominant en vrij van negatieve emotionaliteit zijn, terwijl secundaire psychopaten teruggetrokken en vijandig zijn en ook serieuze emotionele problemen vertonen. Er zijn in de afgelopen twee onderzoeken echter alleen naar mannelijke gevangenen gekeken, terwijl psychopathie ook voorkomt bij vrouwen. Wanneer er ook twee types gevonden worden bij vrouwen, draagt die bij aan de generaliseerbaarheid van de twee types. In een studie naar vrouwelijke gevangenen werden ook twee types van psychopathie gevonden (Hicks, Vaidyanathan & Patrick, 2010). Er werd een groep van 70 psychopathische gevangenen vergeleken met een groep van 70 niet-psychopathische gevangenen. De psychopaten werden door middel van een model-based cluster analyse op basis van persoonlijkheidsstructuur onderverdeeld in twee clusters, waarbij trekken van negatieve emotionaliteit de meest discriminerende factor bleek te zijn. Het cluster van secundaire psychopaten lieten hoge mate van negatieve emotionaliteit en lage mate van remming zien. Er werd in vergelijking met niet-psychopathische gevangenen meer antisociaal en crimineel gedrag, middelenmisbruik en mentale problemen gevonden bij dit cluster van vrouwelijke psychopaten. Er werden in het cluster van primaire psychopathie minder duidelijke verschillen in persoonlijkheidsstructuur gevonden in vergelijking met de niet-psychopathische gevangenen en de normatieve controlegroep. De aanvang van antisociaal en crimineel gedrag verschilde per subtype psychopathie, bij de primaire variant was de aanvang in de volwassenheid terwijl bij de secundaire variant sprake was van aanvang in de kindertijd. In vergelijking met mannen was de persoonlijkheidsstructuur van de primaire psychopaten bij vrouwen minder afwijkend van de normale groep en leken ze minder goed aangepast dan hun mannelijke tegenhangers. Secundaire psychopaten bij vrouwen leken echter psychologisch nog slechter aangepast aan de omgeving dan de mannelijke variant. Uit het bovenstaande onderzoek kan geconcludeerd worden dat ook bij vrouwen twee subtypes van psychopathie bestaan, die lijken op de primaire en secundaire psychopaten zoals 12

13 omschreven door Karpman (1941). Eén van de mogelijke implicaties van het bestaan van twee subtypes, is dat er een andere etiologie aan de varianten ten grondslag ligt. Als dit het geval zou zijn, zou je al op jongere leeftijd verschillen vinden die duiden op eenzelfde tweedeling. Bij adolescenten worden echter drie verschillende types van psychopathie gevonden in een vrij algemene groep van adolescenten met conduct disorder (Lee, Salekin & Iselin, 2010). Er worden in deze studie drie clusters onderscheiden die verschillen in ernst van psychopathische klachten en angst. Er werden 94 mannelijke, adolescente misdadigers onderzocht. Psychopathische trekken werden aan de hand van de Psychopathy Checklist: Youth Versien (PCL:YV) gemeten. Daarnaast werden verschillende meetinstrumenten afgenomen die het interpersoonlijke gedrag, het 5-factor model van persoonlijkheid en gewelddadig recidivisme maten en een vragenlijst om het risico op gevaarlijk gedrag, motivatie tot volgen van een behandeling en het kunnen uitstellen van bevrediging in te schatten. Door middel van model-based cluster analyse werd een model gevonden met drie clusters die verschillen in de ernst van psychopathische trekken. Het eerste cluster scoort laag op psychopathische trekken en werd gekarakteriseerd door lage interpersoonlijke, affectieve en gedragstrekken van psychopathie en lage tot matige angst. Het cluster wat hoog scoorde op psychopathische trekken werd gekarakteriseerd door hoge interpersoonlijke, affectieve en gedragstrekken van psychopathie en hoge angst. Het cluster met gematigde psychopathische trekken kon verschillende samenstellingen hebben, met gematigde niveaus van een van de drie trekken van psychopathie en lage tot hoge niveaus van angst. Er werden ook verschillen in externe correlaten gevonden tussen de drie clusters, waarbij het cluster met lage psychopathische trekken meer positieve persoonlijkheidstrekken en minder kans op gevaarlijk gedrag vertoonden, tegenover het cluster met hoge psychopathische trekken die juist meer problematische persoonlijkheidstrekken en meer kans op gevaarlijk gedrag vertoonden. Het eerste cluster lijkt dus te bestaan uit adolescenten zonder ernstige psychopathische klachten, terwijl de clusters met gematigde en hoge psychopathische trekken de primaire en secundaire subtypes lijken te representeren. De gevonden verschillen tussen de primaire en secundaire psychopaten zijn echter niet zo duidelijk als bij volwassenen. Er kan dus uit het huidige onderzoek geconcludeerd worden dat er bij adolescenten drie clusters van psychopathie te vinden zijn, waarbij de twee clusters met ernstigere psychopathische trekken lijken op de primaire en secundaire subtypes. Uit de bovenstaande onderzoeken kan geconcludeerd worden dat er meerdere types van psychopathie zijn. De studies naar volwassenen lieten zien dat er twee types van psychopathie zijn, die lijken op de klassieke onderverdeling van primaire en secundaire 13

14 psychopaten. De primaire psychopaten zijn hierbij de koelbloedige, berekenende psychopaten en de secundaire psychopaten zijn onvoorspelbaar en vertonen meer negatieve emotionaliteit. Er werden daarentegen bij de studie naar adolescenten niet zulke duidelijke subtypes gevonden als bij de volwassenen. Er worden echter vaker verschillen gevonden in bepaalde ontwikkelingsstadia van een stoornis afhankelijk van leeftijd (Rutter, 2005, aangehaald in Lee et al., 2010). Het is wel belangrijk om te kijken of deze theorie standhoudt. Daarbij lijkt het vinden minder duidelijke verschillen in de adolescentie in vergelijking met volwassenheid een aanwijzing te zijn dat er meerde etiologische paden zijn die uitkomen op psychopathie. Daarom wordt er nu gekeken of een verschillende etiologie is voor de types van psychopathie. De etiologie van de twee types van psychopathie Wanneer gekeken wordt naar psychopathie als unitair construct, wordt vaak een significante genetische invloed gevonden (Blonigen et al., 2003). Er zijn nu echter aanwijzingen dat psychopathie geen unitair construct is, maar een stoornis die onderverdeelt kan worden in meerdere types (Hicks et al, 2004; Skeem et al, 2007, Hicks et al., 2010, Lee et al, 2010). Eén van de theorieën hierover stelt dat er twee ontwikkelingspaden zijn die leiden naar de twee factoren van psychopathie, genaamd het dual process model (Fowles & Dindo, 2009). Deze theorie stelt dat er in de jeugd zowel een tekort aan angst kan zijn waardoor psychopathie zich later ontwikkelt, maar ook een tekort in controle van emoties en gedrag. Er is dus sprake van twee verschillende paden. Een belangrijke vraag is dan ook of er een verschillende etiologie is voor de twee subtypes van psychopathie. Wanneer gekeken wordt naar de twee dimensies van psychopathie, namelijk impulsiviteit-antisociaal gedrag en interpersoonlijke afstand-gevoelloosheid, lijken er aanwijzingen te zijn van een verschillende etiologie. In een studie van Taylor, Loney, Bobadilla, Iacono en McGue (2003) werden 142 monozygote en 70 dizygote mannelijke tweelingparen uit de algemene bevolking onderzocht. Kenmerken van psychopathie werd gemeten aan de hand van de Minnesota Temparement Inventory (MTI). De twee subschalen van de MTI zijn de Antisociale schaal en de Afstand schaal. Er werd gekeken naar de additieve genetische, niet-additieve genetische, gedeelde omgeving en unieke omgevingsfactoren. Zowel additieve genetische als gedeelde omgeving factoren zorgen ervoor dat familieleden meer op elkaar lijken. Niet-additieve genetische effecten zorgen ervoor dat monozygote tweelingen meer op elkaar lijken dan dizygote tweelingen, omdat hier genen met elkaar interacteren. Dit komt doordat monozygote tweelingen 100% van de genen delen en dus alle genen die op een niet-additieve manier kunnen interacteren, terwijl dizygote 14

15 tweelingen maar 25% van genen die kunnen interacteren met elkaar delen. Unieke omgevingsfactoren zorgen juist voor verschillen tussen familieleden. Er werd door middel van een univariate en een bivariate analyse gekeken wat de bijdrage van genen en omgeving zijn. Er werd gevonden dat de twee dimensies weliswaar gedeelde genetische invloed hadden, maar dat slechts de helft van de genetische variantie in emotionele afstand verklaard kon worden door de genetische factoren die geassocieerd zijn met impulsiviteit-antisociaal gedrag. Dit geeft ondersteuning aan het idee dat er enigszins verschillende biologische oorzaken zijn voor de twee dimensies. Hetzelfde gold voor de unieke omgevingsfactoren, wat kan duiden op verschillende unieke ervaringen in de omgeving die bijdragen aan het ontwikkelen van antisociaal gedrag dan wel emotionele afstand. Daarnaast lijkt de gedeelde omgeving geen invloed te hebben op het ontwikkelen van de verschillende trekken van psychopathie. Uit het bovenstaande onderzoek kan dus geconcludeerd worden dat er verschillen zijn in etiologie voor de twee dimensies van psychopathie. De vraag is of dit verschil ook standhoudt wanneer gekeken wordt naar de twee verschillende subtypes van psychopathie. Hicks, Carlson, Blonigen, Patrick, Iacono en McGue (2012) onderzochten of er een verschillende etiologie is voor de twee subtypes van psychopathie bij tweelingparen van hetzelfde sekse. Om psychopathische persoonlijkheidstrekken te meten werd de MPQ afgenomen, daarnaast werd de omgeving van de familie, met name de ouder-kind relatie, de sociale omgeving, de academische prestaties en betrokkenheid en stressvolle levensgebeurtenissen, waarbij gefocust werd op legale problemen en problemen op school gemeten. Uit de resultaten bleek dat de subschaal impulsiviteit-antisociaal (MPQ-IA) geassocieerd kon worden met omgevingsrisico s tijdens de adolescentie in de contexten van familie, leeftijdgenoten, school en stressvolle levensgebeurtenissen. De subschaal onbevreesdheid-dominantie (MPQ-FD) bleek niet gerelateerd aan ofwel een negatieve associatie te hebben met omgevingsrisico s, vooral bij meisjes. Er werd alleen een positieve associatie tussen MPQ-FD en antisociale leeftijdsgenoten gevonden bij jongens. Daarnaast werd gevonden dat er een vergelijkbare erfelijkheid voor de twee subschalen was voor zowel jongens als meisjes. Als laatst werd er een bevinding gedaan die aan de hand van een genomgeving correlatie uitgelegd kan worden. Voor zowel MPQ-IA als MPQ-FD was er sprake van genetische mediatie, wat inhoudt dat genetische effecten zorgen voor de verschillende associaties van deze psychopathie factoren met omgevinsmaten. MPQ-FD en MPQ-IA zijn niet aan elkaar gecorreleerd, wat wijst op verschillende genetische risicofactoren. Dit houdt in dat de genetische factoren die geassocieerd zijn met MPQ-IA voor een grotere kans op het blootgesteld worden aan slechtere omgevingen zorgen, terwijl de genetische factoren die 15

16 geassocieerd zijn met MPQ-FD onafhankelijk lijken te zijn van blootstelling aan omgevingsrisico s en mogelijk zelfs tot een matige vermindering hieraan leiden. Uit bovenstaand onderzoek kan geconcludeerd worden dat er sprake is van een gen-omgeving correlatie die voor het ontstaan van de verschillende types van psychopathie zorgt. Wanneer dit het geval is, zou je verwachten dit onderscheidt al bij jongere kinderen te vinden, aangezien er een gedeeltelijke genetische oorzaak aan ten grondslag ligt en psychopathische trekken al bij kinderen van 4 jaar oud geïdentificeerd kunnen worden (Dadds, Fraser, Frost & Hawes (2005), aangehaald in McDonald, Dodson, Rosenfield & Jouriles, 2011). Bij kinderen wordt gevonden dat de relatie tussen de twee factoren van psychopathie gemedieerd worden door zowel genetische als unieke omgevingsinvloeden die gemeenschappelijk zijn voor beide trekken (Bezdjian, Raine, Baker & Lynam, 2011). Er deden 605 tweelingparen van 9 of 10 jaar oud mee, samen met hun verzorger. De verzorgers gaven informatie over het gedrag van hun tweelingen thuis en op school door middel van zelfrapportage vragenlijsten en interviews. Psychopathische trekken werden aan de hand van de Child Psychopathy Scale (CPS) gemeten. Door middel van exploratieve factor analyse en bevestigende factor analyse werd er gekeken hoeveel factoren van psychopathie bij kinderen te vinden zijn. Er werd gevonden dat een twee factor oplossing de beste was, waarbij factor 1 ongevoeligheid/ disinhibite was en factor 2 manipulatie/ misleiding. Vervolgens werd gekeken wat de genetische en omgevingsinvloeden waren. Er werden significante effecten gevonden van zowel genen als unieke omgeving, maar niet van gedeelde omgeving. Er waren wel verschillen tussen jongens en meisjes, waarbij meisjes een hogere erfelijkheid hadden voor factor 2 en jongens een hogere erfelijkheid hadden voor factor 1. Daarnaast werd gevonden dat de relatie tussen de twee factoren deels verklaard kan worden door genetische en omgevingsinvloeden die bij beide factoren gevonden worden. Hoewel dit het geval is blijft er een groot deel onverklaard wat kan duiden op verschillende etiologische paden. Uit het bovenstaande onderzoek kan geconcludeerd worden dat er reden is om te denken dat er verschillende etiologie is voor de twee factoren van psychopathie. Als laatst is het dan interessant om te kijken of de trekken van psychopathie stabiel blijven door de jaren heen. Wanneer dit niet het geval blijkt te zijn, is dit een aanwijzing dat de twee verschillende trekken ook daadwerkelijk andere ontwikkelingspaden volgen. Dit zou dan ondersteuning zijn voor het dual proces model. Wanneer gekeken wordt naar de stabiliteit van de twee trekken van psychopathie blijkt dat de onbevreesdheid-dominantie trek (interpersoonlijk-affectief) stabiel is, maar de impulsiviteit-antisociaal trek (sociale deviantie) dit niet is (Blonigen, Hicks, Krueger, Patrick & Iacono, 2006). In deze longitudinale studie werden

17 tweelingparen onderzocht van de late adolescentie tot de vroege volwassenheid. Er waren twee meetmomenten in dit onderzoek, namelijk de eerste bij een gemiddelde leeftijd van 17 jaar en de tweede meting bij een gemiddelde leeftijd van 24 jaar. De twee psychopathische trekken werden aan de hand van de MPQ gemeten. Er werd op drie manieren gekeken hoe de trekken veranderd waren over tijd, namelijk rangorde continuïteit, verschil in gemiddelde en individuele verschillen. Er werd daarnaast door middel van tweeling methodologie en structurele vergelijkingsmodellen gekeken naar de invloed van genen en omgeving. Als doel was er om ten eerste te kijken of de erfelijkheid van de trekken consistent blijft over de twee meetmomenten, ten tweede om te kijken hoeveel van de variantie van zowel genen als omgeving op het tweede meetmoment bijgedragen is door meetmoment 1 en als laatst in welke mate genetische en omgevingsvariantie uniek is voor de trekken op het tweede meetmoment. Er bleek voor beide trekken een gematigde tot grote rangorde stabiliteit te zijn tussen de twee meetmomenten. De gemiddelde en individuele niveaus op de trekken lieten echter zien dat onbevreesdheid-dominantie stabiel blijft van late adolescentie naar vroeg volwassenheid, maar impulsiviteit-antisociaal afneemt. Dit is een aanwijzing voor verschillende etiologie. Genetische invloeden bleken vooral bij te dragen aan de stabiliteit van trekken en unieke omgevingsinvloeden aan de verandering over tijd. Aan de hand van dit onderzoek kan geconcludeerd worden dat de affectieve interpersoonlijke trek van psychopathie vooral door genetische invloed veroorzaakt wordt en de sociale deviante trek door een samenspel van genen en omgeving. Er kan aan de hand van deze paragraaf geconcludeerd worden dat er hoogstwaarschijnlijk verschillende etiologie is voor de twee factoren, dan wel subtypes van psychopathie. De studies lieten zien dat er sprake is van zowel genetische als unieke omgevingsinvloeden, maar niet van gedeelde omgeving. Dit is zowel het geval bij kinderen als bij volwassenen. Er lijkt sprake te zijn van een gen-omgeving correlatie, waarbij de sociale deviantie dimensie van psychopathie veroorzaakt lijkt te worden door genen en het als gevolg van deze invloed blootgesteld worden aan een bepaalde omgeving, terwijl de affectieveinterpersoonlijke dimensie van psychopathie onafhankelijk bleek te zijn van omgeving. Dit werd vervolgens in een onderzoek naar de stabiliteit van de psychopathische trekken nogmaals gevonden, toen bleek onbevreesdheid-dominantie (interpersoonlijk-affectieve dimensie) stabiel bleef, maar impulsiviteit-antisociaal (sociale deviantie) afneemt met de tijd. Er werd daarnaast gevonden dat genetische invloeden grotendeels bijdroegen aan de stabiliteit van trekken en unieke omgevingsinvloeden voor de verandering over tijd. Al deze bevindingen samen steunen het idee dat er verschillende etiologie is voor de twee factoren 17

18 dan wel subtypes van psychopathie en het bestaan van een dual proces model lijkt dus aannemelijk. Conclusies en Discussie Uit het huidige literatuuroverzicht kan geconcludeerd worden dat er meerdere subtypes van psychopathie bestaan, waar een verschillende etiologie aan ten grondslag ligt. In de eerste paragraaf werd gezocht naar een antwoord op de vraag of psychopathie uit meerdere factoren bestaat. Aan de hand van zowel de PCL-R als de PPI werden twee factoren gevonden, waarbij de eerste factor het emotionele-interpersoonlijke deel van psychopathie beslaat en de tweede factor het antisociale/sociale deviante deel van psychopathie. Vervolgens werd gevonden dat er meerdere types van psychopathie te vinden zijn. Er bleek sprake van twee types te zijn, waarbij een onderscheid tussen primaire en secundaire psychopathie gemaakt kan worden. De primaire psychopaten zijn hierbij de klassieke, emotieloze psychopaten, terwijl de secundaire psychopaten de neurotische psychopaten zijn die veel negatieve emotionaliteit vertonen. Als laatst werd er gekeken of de twee subtypes een verschillende etiologie hadden. Dit bleek het geval te zijn. Er is sprake van zowel genetische als unieke omgevingsinvloeden die zorgen voor de verschillende types. Er is weliswaar overlap te vinden in de invloeden, maar een deel blijft onverklaard waardoor duidelijk wordt dat er verschillen in etiologie zijn. Er blijkt dus ondersteuning te zijn voor het dual process model, waarbij sprake lijkt te zijn van twee ontwikkelingspaden naar psychopathie. Er zijn echter wel bepaalde limitaties van het huidige onderzoek waar rekening mee gehouden dient te worden. Het is eerste is dat alle onderzoeken naar de twee factoren en ook deels naar de subtypes, gebruik maken van cluster analytisch onderzoek. Hoewel dit een goede manier is om verschillende types te identificeren, zou het beter zijn als er ook onderzoek was geweest die aan de hand van experimentele maten eenzelfde structuur had gevonden. Zo verwacht je bijvoorbeeld andere reacties van de verschillende psychopaten op bepaalde tests. Wanneer er content met een negatieve emotionele lading getoond wordt, zal je effect hiervan kunnen vinden bij de secundaire psychopaten, maar niet bij de primaire psychopaten. Het vinden van daadwerkelijke verschillen in reactie zou een versterking van het huidige onderzoek zijn en daarom wordt het als gebrek gezien dat hier vooralsnog geen gebruik van gemaakt is. Vergelijkbaar onderzoek is al wel gedaan naar de twee factoren van psychopathie. Patrick, Bradley en Lang (1993) vonden dat een gebrek aan fear-potentiatedstartle respons bij psychopaten, wat veroorzaakt werd door Factor 1. Wanneer aversieve 18

19 plaatjes getoond werden riep dit bij controles een negatief affect op en knipperden ze harder met hun ogen, terwijl dit bij psychopaten die hoog scoorden op Factor 1 niet te vinden was. Het huidige literatuuroverzicht heeft echter van veel verschillende meetinstrumenten gebruik gemaakt en telkens een vergelijkbare tweedeling gevonden, wat al goede ondersteuning is voor het bestaan van twee subtypes. Een ander discussiepunt is het feit dat er naast overeenstemmende resultaten, ook resultaten gevonden worden die elkaar tegenspreken. Het grootste voorbeeld hiervan is het verschil in het aantal gevonden factoren. Er zijn drie onderzoeken besproken die een twee factor structuur vinden met gelijke externe correlaten. Cooke & Michie (2001) vonden echter een drie factor structuur, die beter paste op de data. In hun onderzoek is als eerst gekeken of de twee factor structuur standhield, wat niet het geval bleek te zijn. Er is dus reden om te denken dat er wellicht een andere factor structuur bestaat die beter is dan de eerder besproken twee factor structuur. Verder onderzoek zal dit moeten uitwijzen, al is het wel belangrijk om te realiseren dat door middel van het twee factor model een grote sprong gemaakt is in het begrip naar psychopathie. Het idee dat er twee vormen van psychopathie bestaan is al lang geleden ontstaan. De omschrijving van de primaire en secundaire psychopaat omschreven door Karpman lijkt stand te houden. De primaire psychopaat is hierbij de koele, berekende psychopaat die iedereen eigenlijk voor ogen heeft als er gedacht wordt aan de term. De secundaire psychopaat is de variant waarbij negatieve emotionaliteit een grote rol blijkt te spelen. Primaire psychopathie blijkt vooral door genetische invloeden te ontstaan, terwijl secundaire psychopathie deels door omgeving beïnvloedt wordt. Het lijkt dus dat de tweedeling die al jaren beschreven wordt in de literatuur ook daadwerkelijk bestaat en misschien is dan nu de tijd aangebroken om verschillende psychopaten ook op verschillende wijze te behandelen. 19

20 Literatuurlijst Benning, S. D., Patrick, C. J., Blonigen, D. M., Hicks, B. M., & Iacono, W. G. (2005). Estimating facets of psychopathy from normal personality traits a Step toward community epidemiological investigations. Assessment, 12(1), Benning, S. D., Patrick, C. J., Hicks, B. M., Blonigen, D. M., & Krueger, R. F. (2003). Factor structure of the psychopathic personality inventory: validity and implications for clinical assessment. Psychological assessment, 15(3), 340. Bezdjian, S., Raine, A., Baker, L. A., & Lynam, D. R. (2011). Psychopathic personality in children: genetic and environmental contributions. Psychological medicine, 41(3), 589. Blackburn, R., & Maybury, C. (1985). Identifying the psychopath: The relation of Cleckley's criteria to the interpersonal domain. Personality and Individual Differences, 6(3), Blonigen, D. M., Carlson, S. R., Krueger, R. F., & Patrick, C. J. (2003). A twin study of selfreported psychopathic personality traits. Personality and Individual Differences, 35(1), Blonigen, D. M., Hicks, B. M., Krueger, R. F., Patrick, C. J., & Iacono, W. G. (2006). Continuity and change in psychopathic traits as measured via normal-range personality: a longitudinal-biometric study. Journal of abnormal psychology, 115(1), 85. Cooke, D. J., & Michie, C. (1997). An item response theory analysis of the Hare Psychopathy Checklist--Revised. Psychological assessment, 9(1), 3. Cooke, D. J., & Michie, C. (2001). Refining the construct of psychopathy: towards a hierarchical model. Psychological assessment, 13(2), 171. Fowles, D. C., & Dindo, L. (2009). Temperament and Psychopathy A Dual-Pathway Model. Current Directions in Psychological Science, 18(3), Hare, R. D., Clark, D., Grann, M., & Thornton, D. (2000). Psychopathy and the predictive validity of the PCL-R: An international perspective. Behavioral sciences & the law, 18(5), Hare, R. D., Harpur, T. J., Hakstian, A. R., Forth, A. E., Hart, S. D., & Newman, J. P. (1990). The revised Psychopathy Checklist: reliability and factor structure. Psychological Assessment: A Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2(3), 338. Hicks, B. M., Carlson, M. D., Blonigen, D. M., Patrick, C. J., Iacono, W. G., & MGue, M. (2012). Psychopathic personality traits and environmental contexts: Differential 20

21 correlates, gender differences, and genetic mediation. Personality disorders: Theory, research, and treatment, 3(3), 209. Hicks, B. M., Markon, K. E., Patrick, C. J., Krueger, R. F., & Newman, J. P. (2004). Identifying psychopathy subtypes on the basis of personality structure. Psychological assessment, 16(3), 276. Hicks, B. M., Vaidyanathan, U., & Patrick, C. J. (2010). Validating female psychopathy subtypes: differences in personality, antisocial and violent behavior, substance abuse, trauma, and mental health. Personality Disorders: Theory, research, and treatment, 1(1), 38. Lee, Z., Salekin, R. T., & Iselin, A. M. R. (2010). Psychopathic traits in youth: is there evidence for primary and secondary subtypes?. Journal of Abnormal Child Psychology, 38(3), Lennox, C., & Dolan, M. (2014). Temperament and character and psychopathy in male conduct disordered offenders. Psychiatry Research, McDonald, R., Dodson, M. C., Rosenfield, D., & Jouriles, E. N. (2011). Effects of a parenting Intervention on features of psychopathy in children. Journal of abnormal child psychology, 39(7), Patrick, C. J., Bradley, M. M., & Lang, P. J. (1993). Emotion in the criminal psychopath: startle reflex modulation. Journal of abnormal psychology, 102(1), 82. Patrick, C. J., Edens, J. F., Poythress, N. G., Lilienfeld, S. O., & Benning, S. D. (2006). Construct validity of the psychopathic personality inventory two-factor model with offenders. Psychological assessment, 18(2), 204. Polaschek, D. L., & Daly, T. E. (2013). Treatment and psychopathy in forensic settings. Aggression and Violent Behavior, 18(5), Skeem, J., Johansson, P., Andershed, H., Kerr, M., & Louden, J. E. (2007). Two subtypes of psychopathic violent offenders that parallel primary and secondary variants. Journal of abnormal psychology, 116(2), 395. Taylor, J., Loney, B. R., Bobadilla, L., Iacono, W. G., & McGue, M. (2003). Genetic and environmental influences on psychopathy trait dimensions in a community sample of male twins. Journal of abnormal child psychology, 31(6), Vaughn, M. G., Edens, J. F., Howard, M. O., & Smith, S. T. (2009). An investigation of primary and secondary psychopathy in a statewide sample of incarcerated youth. Youth Violence and Juvenile Justice, 7(3),