Phonak Insight. Tinnitus-aanpassingen en de waarde van real-earmetingen. 1. Inleiding

Transcriptie

1 Phonak Insight Tinnitus-aanpassingen en de waarde van real-earmetingen David Crowhen, Audioloog, Phonak NZ / Anna Biggins, Manager audiologie, Phonak AG 1. Inleiding Tinnitus betreft de perceptie in de oren of in het hoofd van geluiden die niet van buitenaf komen (Aslessen en Ringdahl, 1989). Het waargenomen geluid dat gemeld wordt, kan van persoon tot persoon sterk verschillen, maar een brommend, sissend of fluitend geluid zijn vaak gehoorde omschrijvingen (Yonehara et al., 2006). Geschat wordt dat 10 tot 15% van de mensen last heeft van een bepaalde vorm van tinnitus (Axelsson en Ringdahl, 1989; Heller, 2003). Ongeveer een kwart hiervan ondervindt er zo veel hinder van dat er een arts geraadpleegd wordt (Jastreboff et al., 1996). Bovendien ervaart ongeveer 2,4% van de bevolking tinnitus als zeer uitputtend (Axelsson en Ringdahl, 1989). Er bestaat een duidelijk verband tussen tinnitus en gehoorverlies en de tinnitus doet zich vaak op zijn hevigst voor in het frequentiebereik naast (Moore et al., 2010) of in het gebied van het gehoorverlies (Sereda et al., 2011). Tinnitus kan echter ook voorkomen bij mensen met normale, perifere gehoordrempels (Jastreboff en Hazel, 1993). De overgrote meerderheid van tinnitus is subjectief; slechts 4% van alle gevallen heeft een correlatie met de frequentie van een lichaamsgeluid (McFadden, 1982) of spontane otoakoestische emissies (Penner, 1990). Er zijn diverse modellen geïntroduceerd waarmee de veelzijdige aard van tinnitus kan worden verklaard; een van de bekendste is misschien wel het neurofysiologische model (Jastreboff, 1990). Bij dit model wordt ervan uitgegaan dat tinnitus veroorzaakt wordt door een afwijkend signaal dat wordt opgewekt in de periferie en dat, nadat het gesignaleerd wordt in de subcorticale gehoorcentra, hinder veroorzaakt en in verband wordt gebracht met negatieve emoties. Dit zorgt vervolgens voor activering van het limbisch systeem waardoor er verkeerde gevoelens bij de tinnitus ontwikkeld worden. Deze gevoelens zetten vervolgens een cyclus in gang waarbij de cliënt meer aandacht schenkt aan en zich meer bewust is van de tinnitus, deze luider hoort en nog meer negatieve gevoelens ontwikkelt. Zo ontstaat er een vicieuze cirkel waarin de tinnitus blijft bestaan in het systeem. Hoewel er inmiddels meer wordt nagedacht over het ontstaan van tinnitus er wordt bijvoorbeeld gedacht dat deze wordt opgewekt vanwege neuroplastische veranderingen die zich voordoen nadat het gehoorverlies zich heeft ontwikkeld, wat leidt tot corticale oververtegenwoordiging van frequenties die grenzen aan het gehoorverlies en de hiermee in verband gebrachte synchrone spontane activiteit die wordt veroorzaakt (Eggermont en Robert, 2004) blijft het neurofysiologisch model als bruikbaar kader dienen voor het beheersen van tinnitus met behulp van een Tinnitus Retraining Therapy (TRT) (zie Jastreboff et al., 1996).

2 TRT bestaat uit richtinggevende, informatieve counseling die erop gericht is angsten/negatieve gedachten met betrekking tot de tinnitus te verdrijven, alsmede uit geluidsverrijking (indien aangegeven) om het niveau van achtergrondgeluiden die de cliënt hoort te verhogen, zodat er een kleiner contrast ontstaat tussen deze geluiden en de tinnitus, met name in stille omgevingen. Hierdoor zal de cliënt de tinnitus minder merken en kan hij/zij eraan gewend raken (Jastreboff et al., 1996). De combinatie van geluidsverrijking met behulp van hoortoestellen en counseling biedt de cliënt meer verlichting wat betreft de tinnitus dan counseling alleen (Searchfield et al., 2010). In het algemeen worden hoortoestellen aanbevolen aan cliënten met gehoorverlies (Vernon en Meikle, 2000; Jastreboff et al., 1996); met combinatietoestellen kan er therapeutische ruis worden geactiveerd via een speciaal programma voor tinnitus dat gebruikt kan worden in stille omgevingen. Als er gebruik moet worden gemaakt van ruis, is het het beste om breedbandruis in te zetten, zo stellen Jastreboff en Hazel (1993). Ze geven echter ook aan dat een gevormd signaal doeltreffend kan zijn zolang dat signaal energie bevat in het frequentiebereik van de tinnitus. Het belangrijkste is dat de stimulus emotioneel neutraal is, zodat de angst niet heviger wordt. Een belangrijk component van de TRT-aanpak is dat geluid wordt aangeboden op het zogeheten mengpunt. Op dit niveau is het geluid hoorbaar, comfortabel en wordt het in voldoende mate gemengd met de tinnitus, zodat deze minder merkbaar is. Bij deze aanpak werkt men vanuit het standpunt dat het maskeren van de tinnitus een contraproductief effect heeft op de gewenning en daarom wordt het afgeraden om de tinnitus te maskeren. Onderzoeken waaruit blijkt dat gedeeltelijke maskering op de lange termijn betere resultaten geeft dan totale maskering, met name bij zeer problematische tinnitus (Henry et al., 2006), bevestigen dit. Uit meer recente onderzoeken blijkt echter dat gedeeltelijke en volledige maskering evenveel verlichting bieden (Tyler et al., 2012) en tinnitus-cliënten met gehoorverlies die hoortoestellen dragen, hebben mogelijk zelfs meer baat bij volledige maskering (McNeil et al., 2012). Deze auteurs erkennen echter mogelijk verschillende methodes bij het maskeren met versterkt omgevingsgeluid en maskeren met nietszeggende breedbandruis. Deze bevindingen samen suggereren dat het bieden van een emotioneel neutraal geluid dat hoorbaar is in de frequentieregio van de tinnitus op een niveau waarbij er op zijn minst gedeeltelijke maskering plaatsvindt om de tinnitus minder merkbaar te maken, maar waarbij ook luidheidsongemak wordt voorkomen, een redelijk uitgangspunt vormt voor geluidsverrijking met behulp van hoortoestellen en/of ruisgeneratoren (Tyler, 2006). De portfolio van de Phonak Audéo V en de Phonak Audéo Q RIC ondersteunt deze benadering. Niet alleen doordat deze zeer geavanceerde functies bieden die spraakverstaan verbeteren en stress door slecht horen verminderen zelfs in complexe situaties maar ook vanwege de beschikbaarheid van de Phonak Tinnitus Balance-ruisgenerator waarmee de tinnitus minder merkbaar is in stille omgevingen. Belangrijk: Counseling is enorm belangrijk bij de beheersing van problematische tinnitus (Hazel, 1999; Wilson et al., 1998). In dit paper wordt aangenomen dat counseling en relevante input van andere professionals onmisbare elementen zijn voor de beheersing bij cliënten. 2. Tinnitus-aanpassingen: Hoortoestellen, ruisgeneratoren of een combinatie? Als de cliënt lijdt aan gehoorverlies, wordt in het algemeen aangeraden om eerst hoortoestellen uit te proberen, tenzij het gehoorverlies begrensd is tot > 6 khz. In dit geval dienen ruisgeneratoren te worden overwogen aangezien hoortoestellen bandbreedtebeperkingen kennen (Searchfield, 2006; Vernon en Meikle, 2000). In het ideale geval vindt er een binaurale aanpassing plaats, zelfs als de tinnitus of het gehoorverlies unilateraal is (pas bijv. bij unilaterale tinnitus met normale drempelwaarden voor zuivere tonen binaurale ruisgeneratoren aan; pas bij unilateraal gehoorverlies een hoortoestel aan in het oor met gehoorverlies en overweeg een ruisgenerator voor het oor met normale drempelwaarden voor zuivere tonen) (Searchfield, 2006). Het doel van een hoortoestelaanpassing op korte termijn is het versterken van omgevingsgeluiden en spraak om de tinnitus gedeeltelijk te maskeren. Op de langere termijn is het doel dat de cliënt minder aandacht besteedt aan de tinnitus en zich er minder bewust van is (Searchfield, 2006). De gewenste functies van hoortoestellen voor tinnitus-aanpassingen worden weergegeven in Tabel 2.1. Per functie staan eveneens de voordelen als de te overwegen nadelen vermeld. 2 Phonak Insight Tinnitus Oktobetr 2014

3 Eigenschappen van het hoortoestel Voordelen Te overwegen nadelen Open aanpassingen Vermindert occlusie, waardoor de cliënt zich mogelijk meer bewust is van de tinnitus Behoudt normale transmissie van omgevingsgeluid, met name bij mild gehoorverlies Te veel venting kan mogelijk tot feedback leiden en de zachte versterking kan hieronder lijden. Bewezen feedbackmanagement Mogelijk maken van venting / open aanpassingen Mogelijk artefacten bij zeer luide instellingen Meerdere programma s Pakt tegenstrijdige doelstellingen aan (ruis filteren om het horen in bepaalde situaties te verbeteren vs. omgevingsgeluid versterken om tinnitus minder merkbaar te maken in andere situaties) Aanpasbare compressiekniepunten / mogelijkheid om expansie uit te schakelen Maakt versterking van lage achtergrondgeluidsniveaus mogelijk waardoor de tinnitus minder merkbaar wordt. Aanbevolen in te stellen kniepunten tussen 20 en 45 db SPL Kans op meer feedback Het kan lastig zijn om omgevingsgeluiden hoorbaar te maken bij een hevigere mate van gehoorverlies. Wide Dymanic Range Compression Omnidirectionele microfoon, modus- en ruisbeperking uitgeschakeld Beschikbaarheid van een ruisgenerator Lage geluidsniveaus zijn beter hoorbaar en luide geluiden worden niet versterkt tot oncomfortabele niveaus Minder handmatige aanpassingen van het volume nodig, waardoor de aandacht gericht wordt op het gehoorverlies en de tinnitus. Biedt meer omgevingsgeluid dat zich kan vermengen met de tinnitus. Biedt extra geluid om de tinnitus minder merkbaar te maken in stille omgevingen en/of voor mensen met matig tot ernstig gehoorverlies Ideaal met vangnetfunctie om veilige blootstelling te waarborgen Een hoge compressieverhouding kan een negatieve invloed hebben op het spraakverstaan. Blijvend moeite met verstaan en/of ongemak bij achtergrondlawaai (gebruik bij voorkeur een handmatig omnidirectioneel en een handmatig directioneel programma) Stimulus heeft energie nodig in het frequentiebereik van de tinnitus, anders heeft deze geen effect. De stimulus moet neutraal zijn. Tabel 2.1. Voordelen en te overwegen nadelen van diverse aspecten. Zie Searchfield (2006) voor een gedetailleerde beschrijving. Bij veel cliënten die lijden aan gehoorverlies en tinnitus, zorgt versterking ervoor dat de tinnitus voldoende minder merkbaar wordt in alledaagse luisteromgevingen (Searchfield, 2006). Bij sommige cliënten kan de tinnitus echter op de voorgrond blijven, met name in stille omgevingen. In een dergelijk geval is het mogelijk noodzakelijk om een speciaal tinnitusprogramma te activeren in de Phonak Tinnitus Balance-ruisgenerator om extra verlichting te bieden. De Tinnitus Balance-ruisgenerator kan ook een handige oplossing vormen voor cliënten met matig tot ernstig gehoorverlies bij wie omgevingsgeluiden niet kunnen worden versterkt tot een hoorbaar niveau vanwege versterkingsbeperkingen en/of feedbackbeperkingen. In deze gevallen biedt de vangnetfunctie in de Phonak Targetaanpassoftware ook meerwaarde, aangezien deze een ruisniveau en draagtijd waarborgt waarbij de kans op verdere veranderingen in het restgehoor minimaal is. 3. Real-earmetingen en tinnitus-aanpassingen De aanpasmethode waarbij verificatie deel uitmaakt van het proces blijkt betere resultaten te boeken bij hoortoestellen (Kochkin, 2011). Bovendien kunnen real-earmetingen voor tinnitus-aanpassingen nuttige informatie opleveren die als leidraad kan fungeren bij de beslissing of er al dan niet een gecombineerde aanpak gebruikt gaat worden (bijv. versterking en ruis). Tevens kan met deze informatie gedeeltelijke maskering bereikt worden en ook kan aan de hand hiervan gewaarborgd worden dat therapeutische ruis die wordt aangeboden bij gecombineerde aanpassingen niet oncomfortabel is (Tyler, 2006) en op een veilig niveau blijft. Ter illustratie van een techniek voor het verifiëren van tinnitus-aanpassingen presenteren wij hier de resultaten van het rechteroor in twee casussen. 3.1: Casus 1 Tinnitus en gehoorverlies Casus 1 heeft symmetrisch, mild tot matig, hoogtonig gehoorverlies (zie Fig A) en geeft aan moeite te hebben met verstaan in alledaagse situaties; het grootste probleem is echter de constante, fluitende tinnitus. De toonhoogte en het geluidsniveau van de tinnitus werden vastgesteld op respectievelijk 4 khz en 6 db SL. De score op de vragenlijst handicap tinnitus (THI; Newman et al., 1996) was 60. Dit duidt erop dat de tinnitus uitputtend is en met name een storende factor vormt voor bij de favoriete hobby van de cliënt: lezen in stilte. 3 Phonak Insight Tinnitus Oktobetr 2014

4 Tabel Drempelwaarden voor zuivere tonen voor het rechteroor en meest problematische tinnitus voor cliënten. Met het oog op het aanwezige gehoorverlies en de aangegeven moeite met verstaan, werden bilateraal Phonak Audéo Q hoortoestellen aangepast met xs-ontvangers en open eartips. Er werd gebruik gemaakt van de aanpassingmethode DSL, omdat er enkele bewijsstukken zijn die suggereren dat de tinnitus minder hoorbaar is wanneer de DSL-methode wordt toegepast in plaats van de NAL-NL1-methode. Waarschijnlijk heeft dit te maken met de versterking van lage geluidsniveaus die deze methode biedt (Wise, 2003, geciteerd in Searchfield, 2006). Het automatische Soundflow-programma werd ingesteld voor luisteren in alledaagse situaties en daarnaast werd er, geheel in lijn met de aanbevelingen uit tabel 2.1, een speciaal tinnitusprogramma ingesteld om te gebruiken in stille situaties, zoals tijdens het lezen. Standaard verificatiemetingen in het tinnitusprogramma staan weergegeven in Fig A en blijken een goede tegenhanger voor DSL-doelen voor gemiddelde spraak (65 db SPL, lichtblauwe lijn). Nog belangrijker is dat de MPO onder het voorspelde ongemaksniveau (oranje lijn) ligt. Vervolgens hebben we de eigenschappen van de meest problematische tinnitus over de grafiek gelegd (4 khz, 6 db SL; weergegeven met de gele T, de hoogte staat voor de waargenomen luidheid van de tinnitus in db SL). Let op: de cursorfunctie van de real-earmeter kan hierbij een rol spelen. Nadat we de stimulus vanaf de AudioScan Verifit hadden uitgeschakeld door de optie Speech-Live (Spraak-Live) te selecteren in het stimulus-menu, maten we de output van de achtergrondruis in de geluidscabine (groene curve). Met deze onrealistische stilte als gegeven zoals werd aanbevolen door Searchfield (2006) werd er achtergrondruis met een laag geluidsniveau (30 db SPL) gegenereerd en werd de versterking van het zachte geluidsniveau (bijv. G(20)TKs) aangepast om dit geluid hoorbaar te maken binnen een zo breed mogelijk frequentiebereik. Door beperkingen voor de versterking van zachte geluidsniveaus die worden veroorzaakt door de open aanpassing, werd dit achtergrondgeluid met een laag geluidsniveau, met name in het frequentiebereik van de meest problematische tinnitus, niet echt hoorbaar. MPO LTASSa voor input van 65 db SPL Meest problematische tinnitus Achtergrondruis in testkamer Achtergrondruis van 30 db SPL Fig Standaard verificatiemetingen voor het speciale tinnitusprogramma en metingen van de output van het achtergrondruisniveau van 30 db SPL. Dit toont aan dat de achtergrondruis niet hoorbaar is binnen het bereik van de meest problematische tinnitus. 4 Phonak Insight Tinnitus Oktobetr 2014

5 Daarom werd vervolgens de Phonak Tinnitus Balanceruisgenerator geactiveerd en ingesteld op shaped to hearing loss (gevormd naar gehoorverlies) en vervolgens registreerden we de output die getoond wordt met de lichtblauwe lijn in Fig (lichtblauwe curve). Zoals te zien is, is de ruisstimulus goed hoorbaar in stilte binnen een breed frequentiebereik, maar nog belangrijker is dat de meest problematische tinnitus gedeeltelijk gemaskeerd wordt. De cliënt vindt dit speciale tinnitusprogramma een zeer handige oplossing die verlichting biedt in stille situaties, met name tijdens het lezen. 3.2: Casus 2 Tinnitus en normale drempelwaarden voor zuivere tonen Casus 2 meldt dat hij redelijk kan horen, maar merkt op dat de luidheid van de tonale tinnitus met hoge toonhoogtes kan fluctueren en dat hij hierdoor soms slecht hoort. Fig B toont hoofdzakelijke normale drempelwaarden voor zuivere tonen en de toonhoogte en het niveau van de tinnitus werden vastgesteld op respectievelijk 6 khz en 8 db SL. Het volume van de tinnitus is onlangs toegenomen en de THI-score was 75; dit duidt op een ernstige impact. Na de counseling wilde de cliënt graag de ruisgeneratoren gebruiken om te zien of deze de tinnitus minder merkbaar konden maken, met name in stille omgevingen. A Totale meting B Close-up van de tinnitus-regio Fig Metingen van de output van de Tinnitus Balance-ruisgenerator terwijl die ingesteld stond op Hearing loss (Gehoorverlies), tonen een goede hoorbaarheid aan binnen een breed frequentiebereik (A), en nog belangrijker, gedeeltelijke maskering/vermenging in de regio van de meest problematische tinnitus (B). Tinnitus Balance-ruisgenerator Meest problematische tinnitus Achtergrondruis in testkamer Achtergrondruis van 30 db SPL Met de hoofdzakelijk normale drempelwaarden voor zuivere tonen als gegeven werden bilateraal Audéo s Q50 M13 aangepast met xs-ontvangers en open eartips. Deze werden ingesteld als exclusieve ruisgeneratoren doordat de Tinnitus Balance-ruisgenerator werd geactiveerd en de versterking vervolgens tot nul werd verlaagd. Hoewel de drempelwaarden voor zuivere tonen hoofdzakelijk normaal waren, voerden we deze in in de AudioScan Verifit, zodat we deze konden vergelijken met de meest problematische tinnitus (6 khz, 8 db SL; weergegeven met de gele T in Fig , waar de hoogte voor de de waargenomen luidheid in db SL staat) en de gerelateerde output konden meten. Vervolgens schakelden we de stimulus van de AudioScan Verefit uit door Speech-Live (Spraak-Live) te selecteren in het stimulus-menu en maten we de achtergrondruis (groene curve, Fig ). Er is getest met verschillende ruisprofielen (bijv. gevormd naar gehoorverlies, roze ruis en witte ruis) en bij deze casus ging de voorkeur uit naar roze ruis. Na enkele kleine aanpassingen werd de output gemeten in het oor dat de ruisstimulus goed kon horen binnen het frequentiebereik, inclusief in de regio van de meest problematische tinnitus. Deze tinnitus werd gedeeltelijk, maar niet volledig gemaskeerd om gewenning mogelijk te maken, zoals de TRT-aanpak voorschrijft (paarse curve, Fig ). Met het gegeven dat de tinnitus kan variëren in luidheid hebben we de volumeregeling zo ingesteld dat deze zich aanpast aan het geluidsniveau van de ruis, hoewel dit om een beperkt bereik ging om te veel maskering te voorkomen. 5 Phonak Insight Tinnitus Oktobetr 2014

6 4. Samenvatting Bij hoortoestelaanpassingen kan gebruik worden gemaakt van real-earmetingen om te weten te komen of de versterking de achtergrondruis voldoende hoorbaar maakt en de tinnitus gedeeltelijk maskeert. Als dit niet het geval is, kan een gecombineerde aanpak worden overwogen. Met realearmetingen kan worden vastgesteld of de output van ruisgeneratoren de tinnitus gedeeltelijk maskeert en niet volledig, geheel in lijn met de TRT-aanpak. Als deze methode wordt gebruikt in combinatie met Phonak Audéo V-hoortoestellen en Phonak Target-aanpassoftware, kunnen de metingen ook helpen bij het vaststellen welk type ruisprofiel het beste werkt voor de tinnitus van een bepaalde cliënt. Bij cliënten met matig tot ernstig gehoorverlies bij wie een gecombineerde aanpak toegepast dient te worden, vormen real-earmetingen een aanvulling op de vangnetfuncties door een real-earmeting te geven van ruisniveaus. Aan de hand hiervan wordt dan een richtlijn voor een veilige gebruiksduur afgegeven die in lijn is met criteria voor aanvaarde ruisschade. Van real-earmetingen is bekend dat ze bijdragen aan succesvolle hoortoestelaanpassingen en we hebben hier een techniek beschreven waarbij deze metingen kunnen worden gebruikt om een tinnitusprogramma te verbeteren. Niet alleen de juiste counseling, apparaten en een goed volgtraject zijn van meerwaarde voor uw tinnitusaanpassingen binnen een tinnitus-programma. Het kunnen meten van het gedrag van een tinnitus-ruisgenerator kan dus ook zeker aan dit rijtje worden toegevoegd. A Totale meting B Close-up van de tinnitus-regio Fig Metingen van de output van de Tinnitus Balance-ruisgenerator terwijl die ingesteld stond op pink noise (roze ruis), tonen een goede hoorbaarheid aan binnen een breed frequentiebereik (A), en nog belangrijker, gedeeltelijke maskering/vermenging in de regio van de meest problematische tinnitus (B). Meest problematische tinnitus Achtergrondruis in testkamer Tinnitus balance roze ruis 6 Phonak Insight Tinnitus Oktobetr 2014

7 5. Referenties Axelsson, A. & Ringdahl, A. (1989) Tinnitus a study of it s prevalence and characteristics. British Journal of Audiology, Vol. 23(1), Del Bol., L. & Ambrosetti, U. (2007) Hearing aids for the treatment of tinnitus. Prog Brain Res, Vol. 166, Eggermont, J. & Roberts, L. (2004). The neuroscience of tinnitus. Trends in neurosciences, Vol. 27, Hazell, J. (1999). The TRT method in practice. In J. Hazell (Ed.), Proceedings of the Sixth International Tinnitus Seminar (pp.92-98). London: The Tinnitus and Hyperacusis centre Heller, A. J. (2003) Classification and epidemiology of tinnitus. Otolaryngologic Clinics of North America, Vol. 36(2), Henry, J.A., Schechter, M.A., Zaugg, T.L., Griest, S., Jastreboff, P.J., Vernon, J.A., Kaelin, C., Meikle, M.B., Lyons, K.S., Stewart, B.J. (2006) Outcomes of clinical trial: tinnitus masking versus tinnitus retraining therapy. J Am Acad Audiol., Vol. 17(2), Jastreboff, P. J., Gray, W. C. & Gold, S. L. (1996) Neurophysiological approach to tinnitus patients. Am Journal Otol., Vol. 17, Jastreboff, P. J. & Hazel, J. W. P. (1993) A Neurophysiological approach to tinnitus: Clinical Implications. British J Audiol., Vol. 27, 7-17 Jastreboff, P. J. (1990) Phantom auditory perception (tinnitus): Mechanisms of generation and perception. Neuroscience Research, Vol. 8(4), Kochkin, S MarkeTrak VIII: Patients report improved quality of life with hearing aid usage. Hearing Journal, Vol. 64(6): pp McFadden, D. (1982) Tinnitus: Facts, theories and treatments. Washington D. C. National Academy Press, McNeill, C., Távora-Vieira, D., Alnafjan, F., Searchfield, G.D., Welch, D. (2012) Tinnitus pitch, masking, and the effectiveness of hearing aids for tinnitus therapy. Int J Audiol, Vol. 51(12), Newman, C. W., Jacobson, G. P., & Spitzer, J. B. (1996) Development of the Tinnitus Handicap Inventory. Arch Otolaryngol Head Neck Surg., Vol. 122(2), Penner, M. J. (1990) An estimate of the prevalence of tinnitus caused by spontaneous otoacoustic emissions. Arch Otolaryngol. Head & Neck Surg, Vol. 116, Searchfield, G.D. (2006) Hearing Aids and Tinnitus. In: R. S. Tyler (ed), editor. Tinnitus Treatment: Clinical Protocols. NewYork: Thieme. Searchfield, G. D., Kaur, M. & Martin, W. H. (2010) Hearing aids as an adjunct to counseling: Tinnitus patients who choose amplification do better than those who don t. International Journal of Audiology, Early Online, 1-6 Sereda M., Hall D., Bosnyak D., Edmondson-Jones M., Roberts L., et al Re-examining the relationship between audiometric profile and tinnitus pitch. Int J Audiol, Vol. 50, Tyler, R. S., Noble, W., Coelho, C. B. & Ji, H. (2012). Tinnitus Retraining Therapy: Mixing Point and total masking are equally effective. Ear & Hear, Vol. 33(5), Tyler R.S Neurophysiological models, psychological models, and treatments for tinnitus. In: R.S. Tyler (ed.) Tinnitus Treatment: Clinical Protocols. NewYork: Thieme. Vernon, J. A. & Meikle M. B. (2000). Tinnitus Masking. In R. Tyler (Ed.) Tinnitus Handbook. (pp ). San Diego: Singular Publishing Group Wilson, P. H., Henry, J. L., Andersson, G., Hallam, R. S., & Lindberg, P. (1998). A critical analysis of directive counseling as a component of tinnitus retraining therapy. British Journal of Audiology., Vol. 32(5), Yonehara, E., Mezzalira, R., Porto, P. R.C., Bianchini, W. A., Calonga, L., Badur Curi, S. & Stoler, G. (2006) Can Cochlear implants decrease tinnitus? International Tinnitus Journal, Vol. 12(2), Moore, B., Vinay, & Sandhya, (2010). The relationship between tinnitus pitch and the edge frequency of the audiogram in individuals with hearing impairment and tonal tinnitus. Hear Res, Vol. 261, Phonak Insight Tinnitus Oktobetr 2014

8 Life is on We laten ons inspireren door de wensen van iedereen die vertrouwt op onze kennis, ideeën en zorg. Door op een creatieve manier de grenzen van de technologie op te zoeken, ontwikkelen we innovaties waarmee mensen kunnen horen, verstaan en meer van het leven en de geluiden kunnen genieten. Voel je vrij. Communiceer met vertrouwen. Leef zonder beperking. Life is on / V1.00 / / MF / Gedrukt in xxx Phonak AG Alle rechten voorbehouden