lichaamsvloeistof van 2-4 liter, en een toename van het bloedvolume met 0.4 tot 0.8 liter. Die hoeveelheid moet dus door ultrafiltratie weer worden

Transcriptie

1 1 '(.81671,(5 Zonder nieren kan een mens niet leven. De nier heeft immers tot taak, schadelijke producten van de stofwisseling, en verder alles waarvan er te veel opgenomen wordt, uit het lichaam te verwijderen. Tot die laatste categorie behoren vooral water en zout. De voornaamste ziekten die tot nierfalen kunnen leiden zijn chronische ontstekings- en degeneratieprocessen enerzijds en acute circulatiestoornissen (meestal een vorm van shock) en vergiftigingen anderzijds. Die laatste veroorzaken een dramatisch beeld vandfxwhqlhulqvxiilflsqwlh waaraan de patiënt vroeger binnen enkele dagen tot weken overleed. Als student werd mij nog geleerd, dat het enige wat er dan nog te doen viel was morfine voorschrijven om het lijden te verzachten. Het is de verdienste van onze landgenoot Kolff geweest, dat hij een apparaat, de kunstnier, ontwierp dat de functie van de nier tijdelijk kon overnemen. Hij toonde daarmee aan, dat veel van deze patiënten konden genezen, als de nier maar de tijd krijgt zich te herstellen. 5DPSHQIn diezelfde tijd was het Engelse artsen opgevallen, dat slachtoffers van bombardementen die aan het 'crush-syndroom' leden, eerder overleden als zij in een ziekenhuis werden opgenomen dan wanneer zij van de daar toegepaste behandeling (toedieing van grote hoeveelheden water en zout) waren verstoken. Dit besef leidde tot een beter inzicht in het belang van de volume-huishouding. Door daar rekening mee te houden konden sommige patiënten gered worden, maar bij de meeste was ook kunstnierbehandeling nodig. Tijdens de Koreaanse oorlog werd voor het eerst een artsen team met kunstnieren ingezet. De leider rapporteerde (in officiersuniform!) op een internationaal congres dat sommige patiënten weliswaar door de kunstnier waren gered, maar dat veel meer doden waren voorkomen door de aanwezigheid van artsen met inzicht in de pathofysiologie van deze aandoening. Het spectaculairste succes werd behaald bij de recente aardbeving in Turkije. Bijna 500 slachtoffers van het crush syndroom werden door de Turkse nefrologen, ondersteund door de International Society of Nephrology, met de kunstnier behandeld. Het leven van de meesten kon gered worden. :DWLVHHQNXQVWQLHUHLJHQOLMN" De kunstnier is een windsel van cellofaan (of een andere kunststof) PHPEUDQHQ, dat twee circuits scheidt: Door het ene wordt bloed gevoerd, door het andere 'spoelvloeistof'(fig 1). Die laatste is een oplossing van zouten met dezelfde samenstelling als het bloed. Kleine moleculen, waartoe de meeste giftige stoffen behoren, kunnen de membraan passeren, zodat het bloed gezuiverd kan worden GLDO\VH(iwitten, cellen en virussen passeren de membraan niet. Daarnaast is hulpapparatuur (pompen en monitoren) nodig.

2 2 Uiterst belangrijk (ik kom daarop straks terug) is de mogelijkheid, om door een drukverschil over de membraan te creëren, vocht (volume) aan de patiënt te onttrekken, z.g.xowudilowudwlh Deze behandeling wordt KDHPRGLDO\VH genoemd. Een alternatieve methode is de SHULWRQHDDOGLDO\VH waarbij het buikvlies als membraan fungeert. 7RHJDQJWRWGHEORHGEDDQOm deze behandeling te kunnen toepassen moet een grote hoeveelheid bloed (minstens 100 ml/minuut) door de nier worden geleid. Aanvankelijk werd daarvoor de polsslagader aangesneden. Dat kan men maar een beperkt aantal keren herhalen. Mede daarom werd het aanvankelijk onmogelijk geacht, om patiënten met onherstelbare nierziekte op deze wijze langere tijd in leven te houden. &KURQLVFKHQLHULQVXIILFLsQWLHOp het eerste nephrologische congres in 1960 demonstreerde Prof. Scribner echter twee patiënten zonder nierfunctie, die hij een jaar lang niet alleen in leven had gehouden, maar die in uitstekende gezondheid verkeerden en hun werk konden doen. Dat succes was mogelijk door 3 nieuwe principes: 1) Hij ontwierp een 'VKXQWdie permanent in een bloedvat bleef. 2) De behandeling moest niet net voldoende zijn om ernstige complicaties te voorkomen, maar optimaal (dus langere en frequentere dialyses) met als doel de patiënt zo gezond te maken dat hij/zij een bijna normaal leven (werk, gezin) kon leiden. 3) De behandeling moest zo eenvoudig mogelijk, en uit de ziekenhuis sfeeer gehaald worden. Later werd dit uitgebreid tot zelfdialyse. 6FHSVLV De ontdekking dat dit mogelijk was (minstens zo belangrijk als van de kunstnier zelf ) veroorzaakte geen enthousiasme bij de aanwezige nierspecialisten (nefrologen). Men achtte de kosten te hoog om die behandeling op grote schaal mogelijk te maken, en discussieerde over het gemak waarmee de patiënt een eind aan de veronderstelde ondraaglijke last zou kunnen maken door de canule van de shunt uit het bloedvat te trekken. Geen van deze overwegingen bleek gegrond:.rvwhq Artsen wisten nog niet, dat juist lage kosten een belemmering zijn voor behandelwijzen. De hoge kosten bleken juist een stimulans voor de industrie om zich op deze markt te werpen, die spoedig zou uitgroeien tot een multi- billion- dollar- business. Pogingen eenvoudige, goedkope apparaten op de markt te brengen faalden. Dat ondervond ook Kolff, die toen hij in Nederland weinig waardering ontmoette al spoedig naar het land der onbegrensde mogelijkheden emigreerde. Het was hem onmogelijk om een eenvoudig selfmade apparaat te ontwikkelen dat geen geld opbracht. Hoewel dit tot een belangrijke prijsverlaging van de eigenlijke kunstnieren leidde, zorgde ontwikkeling van steeds meer 'sophisticated'hulpapparatuur er voor dat de totale kosten eerder toenamen. Aanvankelijk werd de 'spoelvloeistof' ter plekke bereid door een zak met de juiste hoeveelheid zouten in een vat te

3 3 mengen met leidingwater van 37 graden. Later werd een grotere hoeveelheid in een grote tank bereid om een aantal patiënten tegelijk te kunnen bedienen. Al spoedig kwamen apparaten op de markt, waarin voor elke afzonderlijke patiënt de spoelvloeistof werd gemengd, waarvoor een vrij geavanceerd pompsysteem nodig was. Verder werden monitoren ingebouwd, die de samenstelling en temperatuur van de vloeistof, de druk en stroom van het bloed controleerden en luchtbellen voorkwamen. Het meten van de hoeveelheid ultrafiltratie kon niet meer, zoals vroeger, eenvoudig worden gemeten door de spoelvloeistofpomp stil te zetten en het 'ultrafiltraat'in een maatglas op te vangen. In plaats daarvan kwam gecomputeriseerde apparatuur waarmee de gewenst ultrafiltratiesnelheid kon worden ingesteld. Zo'n apparaat kost nu ¼ Daar inmiddels wereldwijd patiënten dialysebehandeling krijgen, heeft de industrie behoefte het goedkope materiaal van de membranen door duurdere te vervangen, die bepaalde voordelen zouden hebben. Er werden membranen met hoge doorlaatbaarheid geïntroduceerd, waardoor de duur van de dialyse perioden kon worden verkort tot minder dan 3 uur. 2QYHUZDFKWHEH]ZDUHQ 'Mooi toch dit alles', zal men zeggen, 'dat mag wel wat extra kosten'. Maar naast die voordelen zijn er ook schaduwzijden. Het allerbelangrijkste punt is dat de levensduur van de dialysepatiënten, ondanks deze technologische vooruitgang niet verbeterde. De sterfte als gevolg van hart- en vaatziekten bleef ruim 20 maal zo hoog als bij vergelijkbare controlegroep. Daarom werd in Amerika een groot onderzoek gedaan, waaruit bleek dat de resultaten beter waren naarmate meer stofwisselingsproducten (als maat werd het gemakkelijk te meten ureum genomen) per week werden verwijderd.(maar wel tot een bepaald maximum). Op grond hiervan werd een simpele formule opgesteld, waarmee dedghtxddwkhlgydqghgldo\vh wordt uitgedrukt. Dat leidde tot een golf van enthousiasme onder dialyseartsen. Men spreekt nu van 'dialysedosis', die moest worden 'toegediend', alsof het een medicijn betrof. Maar hoewel zo een eind kwam aan de heilloze tendens om steeds korter te dialyseren, zijn de resultaten van deze benadering toch teleurstellend. 2QEHJULMSHOLMNHNRUW]LFKWLJKHLG De reden voor dit falen is evident: Om onbegrijpelijke redenen wordt in discussies over 'adequate dialyse'nooit gesproken over dat andere aspect van dialyse, nl het voorkomen van zout en vocht ophoping ('overvulling'), die niet alleen verantwoordelijk is voor de meeste gevallen van hypertensie, maar ook op zich een belasting voor het hart vormt. De meeste patienten komen tussen twee dialysebehandelingen 2 tot 4 kg aan, sommigen zelfs nog meer. Dit impliceert een toename van de (extracellulaire)

4 4 lichaamsvloeistof van 2-4 liter, en een toename van het bloedvolume met 0.4 tot 0.8 liter. Die hoeveelheid moet dus door ultrafiltratie weer worden verwijderd. Er is niet veel fantasie voor nodig om in te zien, dat dit de regelmechanismen van het lichaam op de proef stelt, en dat die des te sterker worden belast naarmate de hoeveelheid te verwijderen vocht groter, en de tijd waarin dit geschied korter is. Veel patiënten 'kunnen de ultrafiltratie niet verdragen'zodat die voortijdig beëindigd moet worden. en een gering teveel in het lichaam achter blijft. Dit geeft doorgaans weinig acute verschijnselen, en is alleen met speciale technieken aan te tonen. Maar die verborgen overvulling is wel voor het grootste deel van de hypertensie en verhoogde sterfte verantwoordelijk. Soms, vooral in het begin van de dialysebehandeling, treedt acute benauwdheid door longstuwing op, die door veel auteurs 'hartfalen'wordt genoemd. Maar dat is een onjuiste en misleidende term, want ook een gezond hart kan de overmaat aan vocht nu eenmaal niet kwijtraken als de nier het niet uitscheidt. Een groot, zeer vaak geciteerd Canadees onderzoek meldde deze complicatie bij meer een derde van de patiënten. In centra waar een goede behandeling wordt toegepast komt zij echter in het geheel niet voor! $GHTXDWHGLDN\VHWat is dan wel een 'goede behandeling'? Er zijn 2 oplossingen voor dit probleem, die het beste beide kunnen worden toegepast: Strenge ]RXWEHSHUNLQJin het dieet en langere en / ofiuhtxhqwhuhgldo\vh zittingen. Dit is geen nieuw inzicht. Scribner beschreef uitvoerig hoe hij de eerste patiënt, die leed aan een schijnbaar onbehandelbare hypertensie daarvan genas, en wijdde later een uitvoeriger publicatie aan dit onderwerp. Waarom is dat principe later in onbruik geraakt? Er zijn veel verklaringen te geven, maar een vaak gebruikt argument is: 'HPRQGLJHSDWLsQWEr bestaat helaas een wereldwijde neiging onder artsen om onder het motto: 'De patiënt moet zelf beslissen', eigen verantwoordelijkheid uit de weg te gaan. Strenge zoutbeperking is in de Westerse maatschappij moeilijk te realiseren en vereist van de patiënt bovendien enige weken doorzetting alvorens zijn smaak is aangepast. Er is dus aandacht van arts en verplegend personeel vereist om hem/haar te motiveren. Daartoe moeten zij ook zelf doordrongen zijn van het feit dat bij een patiënt zonder eigen nierfunctie iedere korrel zout leidt tot een op den duur funeste volume-expansie, en de tijd nemen om deze kwestie uit te leggen. Maar tijd is een toenemend schaars artikel. Dus is het verleidelijk om met bovenstaand excuus te volstaan met:. 'Het zou wel beter zijn, maar U moet het natuurlijk zelf weten'. Zelfs met strenge zoutbeperking komt nog zoveel zout binnen, dat ultrafiltratie nodig blijft, maar als de hoeveelheid niet te groot is, geeft dat geen problemen. Die hoeveelheid vermindert ook als de tijd tussen 2 dialyses korter is. Daarom kan het probleem ook met frequente (b.v. elke nacht) behandelingen worden opgelost

5 5 Een andere overweging (waaraan in de betreffende literatuur nooit aandacht wordt besteed) is dat, ook als al het overtollige vocht steeds wordt verwijderd, er toch gemiddeld gedurende de week te veel in het lichaam blijft, dat - zij het intermitterend - het hart belast. 2QJHPDNDeze logische en noodzakelijke maatregelen geven op korte termijn extra ongemak en roepen dus weerstand op, terwijl het voordeel niet terstond merkbaar is. Het is daarom begrijpelijk, zij het betreurenswaardig, dat zij vaak verwaarloosd worden. Daarbij komt, dat de automatisering en computerisering van de apparatuur toch al het gevaar brengt, dat de dialysecentra in VSRHOIDEULHNHQontaarden. =RQGHUFXOWXXUYHUDQGHULQJJHHQSHUVSHFWLHI Samenvattend zijn de vooruitzichten op verbetering van de situatie niet gunstig. Het zijn immers geen nieuwe inzichten, maar lang bekende en aanvankelijk algemeen aanvaarde principes die verwaarloosd worden, ondanks waarschuwingen van ervaren deskundigen, waaronder Scribner zelf. Ook spectaculair gunstige rapporten van die centra in de wereld waar de boven geschetste methode wel wordt toegepast, leidden niet tot navolging, met name niet in de VS., die in de literatuur de boventoon voeren en door velen als gidsland worden gezien. Een oplossing zou kunnen zijn, deyhusohhjnxqgljhq meer verantwoordelijkheid te geven. Zij hebben veel intensiever en langduriger contact met de patiënten dan de leiding gevende arts, die in sommige landen vaak maar even de dialysekamer bezoekt. Ik heb daarvan in Turkije, waar ik destijds werkte, opmerkelijk succes gezien. Maar hiertoe is een ingrijpende verandering van de medische 'cultuur'nodig. E.J.Dorhout Mees