V.J.J.F.Busch, J.W.M.Gardeniers, T.J.J.H.Slooff, R.P.H.Veth en B.W.Schreurs Zie ook de artikelen op bl. 1915, 1918 en 1928.

Transcriptie

1 volgens de op grote aantallen gebaseerde Zweedse en Noorse heupregisters na 10 jaar 90 tot 95%; bij hen wordt dus aan de definitie voldaan ( 2 Mede gezien de goede resultaten heeft het indicatiegebied voor het plaatsen van een totaleheupprothese zich uitgebreid, ook naar jongere patiënten. 3 Bij patiënten onder de 50 jaar zijn de resultaten van een gecementeerde heupprothese in deze heupregisters echter minder gunstig en wordt de revisievrije overleving van 90% na 10 jaar niet gehaald. Na 13 jaar is bij deze patiëntengroep 75 tot 80% van de gecementeerde prothesen nog in situ ( 2 Een belangrijke reden voor de minder goede resultaten van heupprothesen bij jongere patiënten is het gegeven dat bij artrose van de heup op jonge leeftijd vaker een onderliggende heupafwijking aanwezig is. Bekende oorzaken die leiden tot vroegtijdige secundaire artrose zijn congenitale heupdysplasie, de ziekte van Perthes, een epifysiolyse van de groeischijf in het heupgewricht of een gegeneraliseerd reumatologisch ziektebeeld. Hierdoor is er vaak artrose aanwezig in combinatie met een verstoorde anatomie van het bot, vooral acetabulair. Juist bij deze patiënten met aceoorspronkelijke stukken Goede langetermijnresultaten van een gecementeerde totaleheupprothese in combinatie met een acetabulumreconstructie met geïmpacteerde botsnippers bij patiënten jonger dan 50 jaar V.J.J.F.Busch, J.W.M.Gardeniers, T.J.J.H.Slooff, R.P.H.Veth en B.W.Schreurs Zie ook de artikelen op bl. 1915, 1918 en Doel. Bepaling van de langetermijnresultaten van heupvervangingen bij patiënten die ten tijde van de operatie jonger dan 50 waren. Het betrof operaties waarbij het bestaande acetabulumbotdefect werd opgevuld met botsnippers, die werden geïmpacteerd tot een stevige laag, waarna een gecementeerde totaleheupprothese werd geplaatst. Opzet. Descriptief. Methode. Prospectief verzamelde gegevens werden geanalyseerd van patiënten die in de periode 1 juli december 1987 in ons ziekenhuis een heupvervangende operatie hadden ondergaan en jonger waren dan 50 jaar. De gegevens waren verzameld tot en met 31 december De belangrijkste uitkomstmaat was de tijd tot revisie. Overleving werd berekend met de kaplan-meiermethode. Resultaten. De onderzoeksgroep bestond uit 25 patiënten, 17 vrouwen en 8 mannen, met 29 heupprothesen. De gemiddelde leeftijd op het moment van operatie was 37,6 jaar (uitersten: 20-49). De follow-upduur was jaar (mediaan: 18,7 jaar). Eén patiënt kon niet worden getraceerd. In de followupperiode waren 3 patiënten (4 heupen) overleden, van wie niemand een revisie had ondergaan. Bij 4 van de overige 21 patiënten waren 4 revisies uitgevoerd: 1 maal vanwege een loslating door een infectie (14 jaar na operatie) en 3 keer vanwege een mechanische loslating (6, 15 en 20 jaar na operatie). Na 10 jaar was de berekende revisievrije overleving 96% (95%-BI: ) en na 20 jaar 88% (95%-BI: ). Na exclusie van de geïnfecteerde revisie was de overleving 92% na 20 jaar. Conclusie. Heupvervanging met een reconstructietechniek voor een acetabulumbotdefect bij patiënten jonger dan 50 jaar was succesvol volgens de definitie dat na 10 jaar tenminste 90% van de prothesen nog in situ was. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151: Wanneer conservatieve maatregelen en medicamenteuze behandeling niet meer voldoende helpen, is voor patiënten met artrose van de heup een totaleheupprothese een aantrekkelijke oplossing. De pijn vermindert meestal sterk en de belastbaarheid van de heup en de mobiliteit van de patiënt nemen toe. Omdat de meeste heupprothesen op korte termijn goede resultaten laten zien, kan de echte klinische waarde pas 10 jaar of langer na plaatsing beoordeeld worden. Een bruikbare definitie van een goed resultaat werd opgesteld door de NICE-2003-studiegroep: 10 jaar na plaatsing moet meer dan 90% van de heupimplantaten nog in situ zijn. 1 Bij patiënten die 70 jaar zijn of ouder ten tijde van de operatie is de overleving van een gecementeerde heupprothese Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Orthopedie 800, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen. Hr.V.J.J.F.Busch, arts in opleiding tot orthopeed; hr.dr.j.w.m.gardeniers, hr.prof.r.p.h.veth en hr.dr.b.w.schreurs, orthopedisch chirurgen; hr. prof.dr.t.j.j.h.slooff, emeritus hoogleraar Orthopedie. Correspondentieadres: hr.dr.b.w.schreurs (b.schreurs@orthop.umcn.nl). 1935

2 tabulair botverlies worden veel problemen gezien met een hoog faalpercentage, omdat een goede prothesefixatie van de kom lastiger is. Bij deze patiënten met een botdefect aan de komzijde maken wij in het Universitair Medisch Centrum St Radboud te Nijmegen sinds 1979 gebruik van een acetabulaire reconstructietechniek waarbij het defect wordt opgevuld met grote botsnippers, die worden geïmpacteerd tot een stevige laag, waarop een acetabulumcup met botcement wordt gefixeerd.4 Vervolgens wordt ook een gecementeerde femursteel geplaatst. Om in kaart te brengen wat de langetermijnresultaten zijn van het plaatsen van gecementeerde totaleheupprothesen in combinatie met deze acetabulumreconstructie bij jonge patiënten, hebben wij follow-upgegevens over 15 tot 23 jaar na de operatie geanalyseerd. methode Onderzoeksopzet. Patiënten die in de periode 1 juli december 1987 in ons ziekenhuis een heupvervangende operatie hadden ondergaan en jonger waren dan 50 jaar, kwamen in aanmerking voor inclusie. Voor dit onderzoek werden prospectief verzamelde follow-upgegevens tot en met 31 december 2002 gebruikt, opdat de follow-upperiode jaar bedroeg. De belangrijkste uitkomst was de tijd tot revisie. Operatietechniek. Bij de operatie werd het acetabulum zodanig geprepareerd dat een goed bloedend botbed werd verkregen en de defecten goed te zien waren. Vervolgens werden de wanddefecten (segmentale defecten) gesloten met behulp van een metalen gaas (figuur 1). Hierna werd de holte opgevuld met het geïmpacteerde bottransplantaat. Meestal werd hiervoor de eigen heupkop gebruikt, maar indien de eigen heupkop niet geschikt was of indien er grotere defecten waren, werden femorale heupkoppen uit de botbank gebruikt (allotransplantaat). Deze botpartikels hebben een afmeting van 7-10 mm en worden met een speciale tang of een botmolen vervaardigd. Nadat het acetabulum was gereinigd met een spoeling, werden de botpartikels laag voor laag in het acetabulum aangebracht en met behulp van speciaal instrumentarium stevig geïmpacteerd. Daarna werd een standaardpolyethyleencup ingebracht en gefixeerd met behulp van botcement. Deze techniek is eerder beschreven in dit tijdschrift.5 6 Vervolgens werd de femorale component op standaardwijze gecementeerd, waarbij een müller-heupprothese werd geplaatst (Sulzer, Winterthur, Zwitserland). Zowel aan kom- als aan figuur 1. Reconstructie van een acetabulumdefect: (a) nadat de defecten zijn gelokaliseerd, worden ze gesloten met een metalen gaas, dat met schroeven wordt gefixeerd; (b) de ontstane holte wordt opgevuld met botsnippers van trabeculair bot; (c) deze snippers worden geïmpacteerd met een impactor en een hamer; (d) op deze laag met bottransplantaat wordt een gecementeerde cup geplaatst. 1936

3 steelzijde werd het cement onder druk ingebracht en werden moderne cementeringstechnieken gebruikt. Nabehandeling. Alle patiënten werden volgens een standaardprocedure nabehandeld. Na 6 weken bedrust, in die tijd een gebruikelijke termijn, werden de patiënten gemobiliseerd met krukken. Vanaf 12 weken na de operatie was volledige belasting toegestaan. Follow-up. De patiënten werden klinisch en radiologisch gecontroleerd, in het eerste jaar na operatie na 6 weken, 12 weken, 6 maanden en 12 maanden en vervolgens werden zij minimaal eenmaal per 2 jaar gezien. Patiënten werden gevolgd tot minimaal 15 jaar na de heupoperatie of tot overlijden of falen van de prothese. Patiënten werden bij elke controle klinisch beoordeeld met behulp van de Harris hip score (HHS), die internationaal veel gebruikt wordt. Hierbij worden punten gescoord voor de onderdelen pijn, mank lopen, gebruik van hulpmiddelen, loopafstand en functionaliteit van het implantaat. De maximale score bedraagt 100 punten; een score boven de 80 wordt beschouwd als goed. De recentste klinische en radiologische gegevens werden gebruikt voor analyse. Statistische analyse. De prognose van de patiënten werd met de kaplan-meiermethode onderzocht. Geanalyseerd werden de overleving zonder vervanging van de prothese over de gehele groep en de overleving van deze groep, exclusief die patiënten die een revisie vanwege een geïnfecteerde prothese hadden gehad. Daarnaast werd de overleving zonder enige heroperatie van de gehele groep prothesen geanalyseerd. resultaten In de onderzoeksperiode waren bij 25 opeenvolgende patiënten (17 vrouwen, 8 mannen) 29 gecementeerde heupprothesen geplaatst in combinatie met een reconstructie van het acetabulum met geïmpacteerde botsnippers. Er kon 1 patiënt niet meer worden gevolgd wegens emigratie, zodat 24 patiënten (17 vrouwen en 7 mannen) met 28 heupprothesen beschikbaar waren voor analyse. De gemiddelde leeftijd ten tijde van de operatie was 37,6 jaar (uitersten: 20-49). De indicatie voor operatie was primaire artrose bij 3 en reumatoïde artritis bij 10 patiënten. Bij 15 patiënten was er artrose ten gevolge van een onderliggende afwijking aan de heup (5 maal congenitale heupdysplasie, 3 maal epifysiolyse, 2 maal coxitis tuberculosa, 2 maal avasculaire necrose van de heupkop, 2 maal na trauma en 1 maal ziekte van Bechterew). De follow-upduur was jaar (mediaan: 18,7 jaar). Van de 24 patiënten waren er 3, met 4 heupprothesen, tijdens de follow-upperiode overleden. Het overlijden hield geen verband met de plaatsing van de heupprothese. De overleden patiënten waren tot hun dood klinisch en radiologisch gevolgd. Hun gegevens werden betrokken in de studie. Bij 2 van de 21 overlevende patiënten waren de foto s opgestuurd door andere klinieken en was de HHS telefonisch afgenomen. Postoperatieve complicaties. Er waren bij 2 van de 24 patiënten complicaties gezien na plaatsing van de heupprothese. Eenmalig ging het om postoperatieve uitval van de N. peroneus, die na verloop van tijd volledig herstelde. De andere complicatie was het ontstaan van heterotope ossificaties rond het heupgewricht. Deze ossificaties waren ruim een jaar na plaatsing van de prothese operatief verwijderd. Revisie. Bij 4 van de 24 patiënten was een revisie verricht van een heupprothese na respectievelijk 6,4, 14,5, 15,3 en 20,5 jaar. Volgens de NICE-definitie was de heupvervanging (na 10 jaar) succesvol bij 27 van de 28 heupen (96%). De reden om de prothese te reviseren was 1 maal een loslating ten gevolge van een infectie (na 14,5 jaar) en 3 maal vanwege een mechanische loslating. Bij 3 patiënten was zowel de kom als de steel vervangen, en bij 1 patiënt was alleen de cup vervangen vanwege klinische en radiologische loslating na 20,5 jaar. Klachten over de prothese. Gegevens over eventuele klachten over de prothese waren beschikbaar van 18 patiënten, van wie 2 met 2 prothesen, dus 20 heupprothesen in totaal. Er hadden 2 patiënten lichte tot matige pijn in 1 heup (HHS: 60 en 64). Bij 18 patiënten was er geen tot lichte pijn. Niemand ondervond invaliderende pijnklachten. Radiologische bevindingen. Radiologische gegevens waren bij alle 24 patiënten compleet. Bij radiologisch onderzoek was er bij de heupen van de 21 overlevende patiënten geen loslating van cup of steel zichtbaar (figuur 2). Wat het acetabulum betreft, waren er bij 9 heupen radiolucente lijnen zichtbaar rond de cup, in 8 gevallen in 1 zone en in 1 geval in 2 zones. In 8 gevallen waren deze lijnen progressief, dus in de loop van de tijd zijn deze lijnen in grootte toegenomen. In de overige gevallen werd een stabiel beeld gezien met radiologische aanwijzingen voor incorporatie van het bottransplantaat. Twee cups toonden forse slijtage van het polyethyleen, 15 en 20 jaar na plaatsing. Aan de femorale kant waren bij 7 stelen radiologische ophelderingslijnen zichtbaar, die in 4 gevallen progressief waren. Osteolytische afwijkingen waren te zien bij 5 additionele stelen. Bij geen enkele cup of steel werd met radiologisch onderzoek een losraking waargenomen. Berekende overleving. In de kaplan-meieranalyse was de revisievrije overleving van de 24 patiënten na 10 jaar 96% (95%-BI: ) en na 20 jaar 88% (95%-BI: ) (figuur 3a). Na uitsluiting van de revisie vanwege een infectie waren de cijfers: na 10 jaar 96% (95%-BI: ) en na 20 jaar 92% (95%-BI: ) (zie figuur 3b). De overleving van de prothesen met als uitkomst iedere heroperatie die noodzakelijk was geweest tijdens deze periode, was na 10 jaar 92% (95%-BI: ) en na 20 jaar 84% (95%-BI: 69-98) (zie figuur 3c). 1937

4 a b c figuur 2. Röntgenopnamen van de rechter heup van een 37 jaar oude patiënt met reumatoïde artritis en protrusio acetabuli: (a) preoperatief, waarbij in de schematische tekening de protrusio van de heupkop in het kleine bekken is aangegeven door middel van de pijltjes; (b) na operatie, waarbij het acetabulum is opgebouwd met geïmpacteerde botsnippers en een gecementeerde cup, gecombineerd met een gecementeerde müller-steelprothese; (c) 16 jaar na operatie, waarbij een goede stand te zien is van zowel de cup als de steel, zonder tekenen van loslating. 1938

5 1,0 1,0 1,0 0,8 0,8 0,8 proportie 0,6 0,4 proportie 0,6 0,4 proportie 0,6 0,4 0,2 0,2 0,2 a 0, jaren b 0, jaren c 0, jaren figuur 3. Kaplan-meieroverlevingscurven met als uitkomstmaat prothesevervanging bij patiënten bij wie een gecementeerde totaleheupprothese was geplaatst met een acetabulumreconstructie toen zij jonger dan 50 jaar waren: (a) de revisievrije overleving met als eindpunt iedere heuprevisie; (b) de revisievrije overleving na uitsluiting van de revisie vanwege een infectie; (c) de operatievrije overleving van de heupprothese. beschouwing In deze studie waren er bij patiënten jonger dan 50 jaar goede resultaten jaar na het plaatsen van een gecementeerde heupprothese met reconstructie van het acetabulum. Er werd voldaan aan de NICE-definitie van tenminste 90% prothesen in situ na 10 jaar. In de kaplan-meieranalyse was er 20 jaar na plaatsing van de prothese een revisievrije overleving van 88%. In de Noorse en Zweedse heupregisters, waar na 13 jaar 75 tot 80% van de gecementeerde prothesen nog in situ was ( 2 hadden alle patiënten acetabulair botverlies. Dit is bovendien de patiëntengroep waarbij de kans op falen van de prothese het grootst is. In de literatuur zijn nog 8 studies beschreven waarbij gecementeerde heupprothesen zijn geplaatst bij patiënten onder de 50 jaar en waarbij 10 jaar na plaatsing werd voldaan aan de NICE-criteria Deze groepen bestonden niet exclusief uit patiënten die allen een acetabulair botdefect hadden en bij wie een vorm van reconstructie noodzakelijk was. Bovendien werd in deze groepen vaak een terugval gezien van de overleving van deze heupprothesen als ze langer dan 10 jaar waren gecontroleerd. Deze studies laten een overleving van gecementeerde heupimplantaten bij jonge patiënten zien van 75% na 20 jaar Ten opzichte van de beschikbare gegevens over gecementeerde heupen bij jonge patiënten is onze uitkomst dus gunstig, met een berekende recidiefvrije overleving van 88% na 20 jaar. Daarbij hebben wij in aanmerking genomen dat het op het moment van de ingreep om een groep ging met een relatief slechte prognose. Een beperking van onze studie is het geringe aantal patiënten dat is geïncludeerd. Weliswaar zijn de resultaten gunstig ten opzichte van de NICE-richtlijnen, maar het is niet te voorspellen hoe ze zouden zijn als de onderzochte groep groter was geweest. Het betreft echter wel alle patiënten die in een bepaalde periode met deze techniek zijn behandeld. Er zijn maar weinig studies verricht bij patiënten die ten tijde van de heupoperatie jonger dan 50 jaar waren en die zo lang zijn gevolgd. In het ongunstigste geval, waarbij wij ervan uitgaan dat alle patiënten die tijdens de followup uit het zicht verdwenen zijn een revisie zouden hebben moeten ondergaan, bedraagt de revisievrije overleving nog steeds 83% na gemiddeld 18 jaar. 15 Hoewel de techniek van reconstructie niet eenvoudig is, is het grote voordeel van deze methode dat het tekort aan bot wordt hersteld. Het is een biologisch aantrekkelijke methode om heupprothesen te plaatsen bij jonge patiënten met botdefecten aan de komzijde. De bottransplantaten groeien in en worden grotendeels omgezet in normaal levend bot. 16 Dat is belangrijk, want bij deze jonge patiëntengroep kan verdere heupchirurgie in de toekomst worden verwacht, omdat alle typen heupprothesen op termijn falen. De mate waarin bot bij een gefaalde heupprothese nog aanwezig is, bepaalt de uitkomst van een volgende revisie. Wij hebben dan ook gekeken of bij de 4 revisieoperaties die tijdens de studieperiode waren verricht een nieuwe prothese kon worden geplaatst. Bij alle 4 patiënten die een revisie moesten ondergaan, kon inderdaad weer een prothese worden geplaatst. Bij 3 van de 4 patiënten werd opnieuw een goed resultaat bereikt, waarbij patiënten een pijnloos heupgewricht kregen met een goede HHS. In 1 geval moest echter weer een revisie worden uitgevoerd wegens loslating. Wij concluderen dat de langetermijnresultaten van het plaatsen van een gecementeerde heupprothese in combinatie met reconstructie van het acetabulum door geïmpacteerde botsnippers bij patiënten jonger dan 50 jaar goed waren. 1939

6 Belangenconflict: de firma Sulzer Zwitserland leverde de totaleheupprothesen en de firma Centerpulse, waarmee Sulzer later fuseerde, droeg bij in de kosten van de studie. Aanvaard op 15 mei 2006 Literatuur 1 National Institute for Clinical Excellence (NICE). Guidance on the selection of prostheses for primary total hip replacement. NICE: Londen; Furnes O, Espehaug B, Lie SA, Engesaeter LB, Vollset SE, Hallan G, et al. Prospective studies on hip and knee prostheses. The Norwegian Arthroplasty Register Scientific Exhibition presented at the 72nd Annual Meeting of the AAOS, February Okhuijsen SY, Dhert WJ, Faro LM, Schrijvers AJ, Verbout AJ. De totale heupprothese in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142: Slooff TJJH, Huiskes R, Horn J van, Lemmens AJ. Bone grafting in total hip replacement for acetabular protrusion. Acta Orthop Scand. 1984;55: Slooff TJJH, Gardeniers JWM, Waal Malefijt MC de. Operatieve technieken bij het reviseren van heupprothesen. Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142: Schreurs BW, Waal Malefijt MC de, Heereveld HA van, Slooff TJJH, Gardeniers JWM, Veth RPH. Totaleheupprothesen bij reumatoïde artritis na acetabulumreconstructie met geïmpacteerde botsnippers en een gecementeerde polyethyleenkom: weinig aseptische komloslatingen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145: Boeree NR, Bannister GC. Cemented total hip arthroplasty in patients younger than 50 years of age. Ten- to 18-year results. Clin Orthop. 1993;287: Joshi AB, Porter ML, Trail IA, Hunt LP, Murphy JC, Hardinge K. Longterm results of Charnley low-friction arthroplasty in young patients. J Bone Joint Surg Br. 1993;75: Emery DF, Clarke HJ, Grover ML. Stanmore total hip replacement in younger patients: review of a group of patients under 50 years of age at operation. J Bone Joint Surg Br. 1997;79: Devitt A, O Sullivan T, Quinlan W. 16- to 25-year follow-up study of cemented arthroplasty of the hip in patients aged 50 years or younger. J Arthroplasty. 1997;12: Sochart DH, Porter ML. The long-term results of Charnley low-friction arthroplasty in young patients who have congenital dislocation, degenerative osteoarthrosis, or rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Am. 1997;79: Sochart DH, Porter ML. Long-term results of total hip replacement in young patients who had ankylosing spondylitis. Eighteen to thirtyyear results with survivorship analysis. J Bone Joint Surg Am. 1997; 79: Kobayashi S, Eftekhar NS, Terayama K, Joshi RP. Comparative study of total hip arthroplasty between younger and older patients. Clin Orthop. 1997;339: Keener JD, Callaghan JJ, Goetz DD, Pederson DR, Sullivan PM, Johnston RC. Twenty-five-year results after Charnley total hip arthroplasty in patients less than fifty years old: a concise follow-up of a previous report. J Bone Joint Surg Am. 2003;85: Murray DW, Britton AR, Bulstrode CJ. Loss to follow-up matters. J Bone Joint Surg Br. 1997;79: Donk S van der, Buma P, Slooff TJ, Gardeniers JW, Schreurs BW. Incorporation of morselized bone grafts: a study of 24 acetabular biopsy specimens. Clin Orthop. 2002;396: Abstract Favourable long-term results from cemented total hip arthroplasty combined with acetabular bone impaction grafting in patients under the age of 50 Objective. Determination of long-term results of hip replacements in patients who, at the time of operation, were under the age of 50. Procedures whereby an existing acetabulum defect was filled with bone chips that were impacted into a strong layer, after which a cemented total hip prosthesis was implanted. Design. Descriptive. Method. Prospectively collected data from patients who were under the age of 50, and had undergone a hip replacement operation at our hospital between 1 July 1979 and 31 December 1987 were analysed. Data were collected up to 31 December The main outcome was time to revision. Survival was calculated by the Kaplan-Meier method. Results. The study group consisted of 25 patients, 17 women and 8 men with 29 prosthetic hips. The average age at operation was 37.6 years (range: 20-49). Follow-up time was years (median: 18.7 years). 1 patient (1 hip) was lost to follow-up. 3 patients (4 hips) died within 15 years after the operation; none of them had undergone revision. 4 revisions had been performed: 1 septic loosening (14 years p.o.) and 3 aseptic loosenings (6, 15, 20 years p.o.). The cumulative survival with the endpoint revision for any reason was 96% (95% CI: ) at 10 years and 88% (95% CI: ) at 20 years; after exclusion of the septic loosening the survival at 20 years was 92% (95% CI: ). Conclusion. Hip replacement including a reconstruction technique for an acetabulum defect in patients under the age of 50 was regarded as successful if after 10 years, at least 90% of the prostheses were still in situ. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151: