Personen met drugmisbruik. Een inleiding over theorievorming, beleid, epidemiologie, preventie, behandeling en specifieke doelgroepen.

Transcriptie

1 Personen met drugmisbruik Een inleiding over theorievorming, beleid, epidemiologie, preventie, behandeling en specifieke doelgroepen. Prof. Dr. E. Broekaert Vakgroep orthopedagogiek

2 1. Inleiding De problematiek van drugmisbruikers, komt op de voorgrond sinds het begin van de jaren zeventig. Onder invloed van de flower power beweging (de hippies) gaan de middenklasse jongeren zich tot drugs aangetrokken voelen. Hoewel hun gebruik zich veelal tot cannabis beperkt, wagen sommigen zich aan de heroïne (Broekaert, 1980). Gedurende de tachtiger jaren explodeert het drugmisbruik en komt de stijgende kans op hepatitis en besmetting met het HIV-virus op de voorgrond (Uchtenhagen, 1997). Men spreekt over een drugsepidemie. Het druggebruik verbreidt zich in de negentiger jaren verder. Het gebruik van soft drugs wordt meer en meer gedoogd. Cannabis, wordt aangevuld met ecstasy en smart drugs. Vooral het gebruik van de cocaïneachtige producten, die een onmiddellijke verhoging van het prestatievermogen nastreven, staat centraal. De drugs worden traditioneel ingedeeld in verdovende, opwekkende en geestesverwarrende middelen. De benaming verwijst naar het meest essentiële aspect van hun werking. Drugs kunnen van plantaardige of synthetische aard zijn. Van Dijk (1979) ziet verscheidene fases in het druggebruik. In ieder stadium is misbruik mogelijk. Tot begin negentiger jaren beschouwde men de verslaving als het symptoom van een onderliggende psychiatrische problematiek (Mulder, 1971). De laatste jaren wordt het begrip verslaving echter minder en minder gebruikt. Men spreekt veeleer over afhankelijkheid en misbruik van drugs en legt het accent op de co-morbiditeit. Er kan een dual diagnosis vastgesteld worden: een samengaan met een psychiatrisch ziektebeeld, persoonlijkheidsstoornis, emotionele problematiek, depressie, enz. (Gossup, 1987). Ook zoekt men naar een kader om de gedragingen en intenties tot veranderen van druggebruikers te betekenen met het oog op behandeling (Prochaska & DiClemente, 1992; De Leon, 1995). Verder ligt er nadruk op de beschrijving van de karakteristieken van drugafhankelijke mensen, hun kinderen en sociaal netwerk (Frank, et al. 2001). Begin zeventiger jaren staat de hulpverlening nog in zijn kinderschoenen. De weinige gespecialiseerde psychiatrische instellingen hebben maar al te veel moeilijkheden om de groep jonge druggebruikers binnen hun muren onder controle te krijgen. Naast medicamenteuze behandeling worden voorzichtige pogingen ondernomen met groepspsychotherapeutische interventies (Kooyman, 1992). Er komt versterking vanuit de alternatieve hulpverlening en de therapeutische gemeenschappen. De therapeutische gemeenschappen beogen de gebruiker drugvrij te krijgen via een opvoedkundige en waarden gerichte behandeling (Broekaert et al., 1999). Het duurt tot de tachtiger jaren om de traditionele gezondheidszorg over de brug te krijgen. Sedert de negentiger jaren verdedigt de harm reduction-benadering een pragmatisch aanpak van de drugproblematiek en promoot alternatieven voor de abstinentie-benadering. De abstinentiebenadering kan immers geen antwoord bieden aan alle vragen om zorg. Harm reduction betreft een geheel voor individu en samenleving schadebeperkende maatregelen. Er wordt gestreefd naar kwaliteitszorg. Deze bouwt op coördinatie, continuïteit, effectiviteit en efficiëntie van de drughulpverlening (Vanderplasschen et al. 2002). Verder wordt werk gemaakt om een algemeen relevant kader van drugbeleid uit te bouwen. (Drucker, 1995). De probatiewetten worden uitgebreid en het therapeutisch advies en contact met hulpverlening en begeleiding wordt wettelijk erkend. De substitutiebehandeling wordt geregeld (Federale beleidsnota drugs, 2001). In de gevangenis wordt het binnenbrengen van drugs bestreden en wordt de aanpak gericht op begeleiding en kwaliteitsvolle zorgverlening (Rawlings, 1999). De nadruk wordt gelegd op preventie: effectieve preventie berust op een samenspel tussen wettelijke regelgeving, sociale controle en beperkingen die de mens zichzelf oplegt.

3 2. Overzicht van de middelen 2.1 Definitie van drugs Een middel is een drug wanneer het de hersenen prikkelt en er daardoor geestelijke en lichamelijke effecten optreden. In die betekenis zijn alcohol, koffie en tabak ook drugs (Trimbos-instituut, 2002). Drugs is m.a.w een verzamelnaam voor alle stoffen die een invloed uitoefenen op de manier waarop men zich gedraagt, zijn gevoelens en op de wijze waarop men de zaken om zich heen waarneemt. Misbruik van deze stoffen kan erg nadelige gevolgen hebben (Dom, 2000). Zoals reeds vermeld, worden drugs traditioneel ingedeeld in verdovende, opwekkende en geestesverwarrende middelen. Verder wordt nog gesproken van hallucinogene amfetamines, designer drugs en smartdrugs. Hallucinogene amfetamines hebben een dubbele werking: enerzijds een opwekkende, amfetamineachtige werking en anderzijds een bewustzijnsveranderende werking. Sinds de jaren 90 werd België meer en meer geconfronteerd met het fenomeen van smartshops en ecowinkels. De producten die daar verkrijgbaar zijn, worden smartproducts en ecodrugs genoemd (VSP, 2001). In de literatuur wordt soms een onderscheid gemaakt tussen soft en harddrugs. Het gebruik van softdrugs zoals cannabis of LSD resulteert niet in lichamelijke afhankelijkheid. Daar tegenover staat harddrugs die over het algemeen als veel gevaarlijker wordt beschouwd (Drugscope, 2000). In werkelijkheid is de grens tussen soft en harddrugs niet zo gemakkelijk te trekken. Elk product kan namelijk op een softe of harde manier gebruikt worden. Een onderscheid maken tussen soft en harddrugs is op die manier niet zinvol (Drugscope, 2000; VSP, 2001; Trimbos-instituut, 2002). Heel wat middelen hadden oorspronkelijk een geneeskundige toepassing vooraleer ze op de illegale markt terechtkwamen. 2.2 Neurofysiologische werking van drugs Drugs werken in op het zenuwstelsel. De meeste drugs hebben een direct effect na inname, bijvoorbeeld de zgn. flash bij inname van heroïne. Bepaalde drugs kunnen ook op langere termijn een onherstelbare schade toebrengen aan het zenuwstelsel, dit is het geval bij een delirium. Het zijn de neurotransmitters die een rol spelen in het ontstaan van verslaving. Voorbeelden van neurotransmitters zijn dopamine, serotonine, endorfine De drugs die de werking van de neurotransmitters nabootsen noemt men agonisten. Andere soorten drugs zullen daarentegen de heropname van neurotransmitters juist verhinderen doordat ze zelf een verbinding met de receptor aangaan (antagonisten). De neurotransmitter zelf blijft in dit geval in de synapsspleet aanwezig. Zo blijft dopamine bij het gebruik van drugs op deze wijze tot 100 keer langer in de synaps aanwezig, wat zorgt voor het langdurige euforisch gevoel. De onderbreking van het normale functioneren van het zenuwstelsel zorgt niet alleen voor veranderingen in de neurochemische processen, maar eveneens voor psychologisch disfunctioneren (Niesink et al., 1999). 2.3 Overzicht van de verschillende middelen 1 1 De indeling die hier wordt gehanteerd, wordt ook grotendeels gebruikt in de brochure Drugs en Druggebruik uitgebracht door het Vast Secretariaat voor het Preventiebeleid (VSP) van het Ministerie van Binnenlandse

4 2.3.1 Verdovende middelen of bewustzijnsverlagende middelen (psycholeptica) Alcohol Algemeen Alcohol is een uitgesproken natuurlijk product dat ontstaat uit de gisting van suikerhoudende producten (bvb. fruit) (Dom, 2000). Pure alcohol, of om helemaal correct te zijn moeten we spreken over ethylalcohol of ethanol, is een heldere, kleurloze en vrijwel smaakloze vloeistof. Alcoholhoudende dranken worden aan de hand van het alcoholgehalte meestal in drie groepen ingedeeld: de bieren (gem. 5%), de wijnen (gem. 11%) en de sterke dranken (gem. 35%), waarbij % het aantal graden voorstelt (VSP, 2001). Werking en effecten De effecten van het alcoholgebruik hangen af van de hoeveelheid die wordt gedronken, van de lichaamsbouw, het geslacht en de ervaring van de gebruiker (VSP, 2001). Alcohol wordt opgenomen in het bloed en begint een effect te hebben na 5 à 10 minuten (Drugscope, 2000). De effecten op korte termijn zijn: verdovend en ontremmend, aantasting van het beoordelings- en reactievermogen, sentimentaliteit, agressie, zelfoverschatting, onverschilligheid, aantasting van motoriek en spraak. De gevolgen op lange termijn zijn: ernstige schade aan lever, hersenen, hart en maag bij overmatig gebruik (Trimbos-instituut, 2002). Het lichaam went aan alcohol. We spreken in dit geval van tolerantie. Bij intensief gebruik kan er sprake zijn van grote geestelijke en lichamelijke afhankelijkheid. Wanneer men plots stopt met drinken kunnen er onaangename ontwenningsverschijnselen optreden. Men heeft steeds meer nodig voor hetzelfde effect. Alcohol is vooral gevaarlijk in combinatie met andere middelen (slaapmiddelen en opiaten) (Dom, 2000; VSP, 2001; Trimbos-instituut, 2002) Slaap- en kalmeermiddelen Algemeen Slaap- en kalmeermiddelen worden door artsen voorgeschreven om slaapproblemen en gevoelens van onrust, spanning of angst tegen te gaan. Deze geneesmiddelen hebben een algemeen kalmerend effect. De middelen die tegenwoordig het meest worden gebruikt, behoren tot de groep van de benzodiazepines (benzo s) (VSP, 2001). Enkele bekende merknamen van kalmeermiddelen zijn Valium, Librium, Seresta, Temesta. Voorbeelden van slaapmiddelen zijn Mogadon en Dalmadorm. Vroeger werden ook middelen uit de groep van de barbituraten gebruikt. Die zijn evenwel nog gevaarlijker wegens het geringe verschil tussen een gewone dosis en een overdosis (Drugscope, 2000), er is een groter risico op verslaving en ze hebben ook meer bijwerkingen (Dom, 2000; VSP, 2001). Benzodiazepines zijn weliswaar veiliger, maar toch mogen de verslavende eigenschappen ervan niet onderschat worden. Het grote gevaar van benzodiazepines is de combinatie met andere producten. Omwille van het roeseffect dat ze kunnen veroorzaken, worden benzo s ook in het illegale drugmilieu verhandeld en gebruikt. Het meest misbruikte en tevens gevaarlijkste middel is het snelwerkende flunitrazepam, beter bekend onder de merknaam Rohypnol (VSP, 2001). Werking en effecten Slaap- en kalmeermiddelen lossen geen problemen op, maar verdoezelen ze (Trimbosinstituut, 2002). De diverse soorten verschillen in sterkte en werkingsduur. Sommige werken kalmerend, andere slaapverwekkend. De effecten hangen af van het soort middel, dosering, tijd van inname, duur van gebruik en van de persoon zelf (VSP, 2001). De gevolgen op korte termijn zijn: ontspanning, sufheid, onverschilligheid, zaken.

5 zelfoverschatting en afname concentratie- en reactievermogen. De gevolgen op lange termijn zijn: gewichtstoename, traagheid en soms spierzwakte. Slaap- en kalmeermiddelen zijn zowel geestelijk als lichamelijk verslavend. Men heeft ook steeds meer nodig voor hetzelfde effect (Trimbos-instituut, 2002) Heroïne en andere opiaten Algemeen Opiaten is de verzamelnaam voor opium en alle producten die hieruit worden verkregen. Ruwe opium is een natuurlijk product, afkomstig uit het gedroogde melksap van de vrucht van de papaver somniferum (VSP, 2001). Uit opium wordt morfine getrokken, waarvan via chemische weg dan weer heroïne wordt gemaakt (Dom, 2000). Morfine wordt voornamelijk voor medische doeleinden gebruikt als pijnstiller. Codeïne is ook een bekend opiaat dat in verschillende hoestsiropen terug te vinden is. Het meest bekende en beruchte opiaat is ongetwijfeld heroïne (diacetylmorfine). Ook wel smack, bruin of hero genoemd (VSP, 2001). Heroïne is een straatdrug en wordt nooit zuiver aan gebruikers verkocht. De heroïne die gebruikers van handelaars kopen, is vermengd met allerlei stoffen waarvan sommige gevaarlijk kunnen zijn (VSP, 2001). Heroïne wordt op verschillende manieren gebruikt. Meestal begint men met chinezen : het heroïnepoeder wordt op een stukje aluminiumfolie gelegd en vanonder verhit. De dampen die zo vrijkomen worden geïnhaleerd. In een later stadium gaat de heroïnegebruiker shotten waarbij het heroïnepoeder in een lepeltje wordt opgelost in water en citroensap en vervolgens wordt verhit. De vloeistof wordt rechtstreeks in de bloedbaan ingespoten (Dom, 2000). Werking en effecten Opiaten hebben een sterk pijnstillend en verdovend effect. Onmiddellijk na inname van heroïne treedt de zgn. flash op, een gevoel van enkele seconden dat kan worden vergeleken met een superorgasme over het hele lichaam. Na de flash volgt een roes met een gevoel van rust, euforie en onverschilligheid. De werkingsduur verschilt naargelang de dosis, de zuiverheid en de wijze van gebruik (VSP, 2001; Trimbosinstituut, 2002). Heroïne is een gevaarlijke drug die snel tot lichamelijke afhankelijkheid leidt. Wanneer men stopt met het gebruik van heroïne treden er erg onaangename ontwenningsverschijnselen op (Dom, 2000). Men voelt zich erg ziek met als kenmerken een lopende neus, tranende ogen, transpiratie, misselijkheid, braakneigingen, diarree, spier- en gewrichtspijnen, angst, (VSP, 2001). Heroïne maakt ook sterk geestelijk afhankelijk. Men heeft steeds meer nodig om hetzelfde effect te verkrijgen (Trimbosinstituut, 2002). Andere risico s van heroïnegebruik zijn ontstekingen en besmettingen. Door het gemeenschappelijk gebruik van spuiten en naalden kunnen hepatitis B en C en het HIV-virus worden overgebracht (Dom, 2000) Methadon Methadon is een vervangmiddel voor heroïne. Een verslaafde die in plaats van heroïne dagelijks een portie methadon neemt zal zich niet ziek voelen en kan daarom de dag doorkomen zonder heroïnegebruik. Op het eerste zicht levert methadon weinig op: afhankelijkheid van heroïne wordt vervangen door afhankelijkheid van methadon, dat bij een plotseling stopzetten trouwens evengoed tot ontwenning leidt. Toch heeft methadon enkele voordelen: methadon is een medicament, het gaat om een zuiver product zonder giftige versnijdingproducten, het effect ervan houdt lang aan, het is goedkoop en door het methadonprogramma is er in de meeste gevallen langdurig contact met de hulpverlening (Dom 2000) Snuifmiddelen

6 Algemeen In talloze, veel gebruikte chemische producten zitten vluchtige stoffen. Het zijn de vluchtige bestanddelen die worden geïnhaleerd ( sniffing ). Enkele voorbeelden van producten zijn: lijmen, verdunners, ontvlekkers, ether, benzine en dergelijke. Amylnitriet en butylnitriet, beter gekend onder de naam poppers, maken eveneens deel uit van deze categorie producten (VSP, 2001). Werking en effecten Het intensief inademen van snuifmiddelen hebben een euforiserend en bewustzijnsveranderend effect. Inhaleren bezorgt een meestal kortdurende kick of geluksgevoel (Dom, 2000). Door het inhaleren ontstaan irritaties van de ogen, neus en keel. Frequente gevolgen zijn hevige hoofdpijn, braakneigingen en desoriëntatie. Wie langdurig of teveel inhaleert, kan het bewustzijn verliezen of in coma raken. Soms stelt men een lichte fysische en psychische afhankelijkheid vast, zeker na langdurig gebruik (VSP, 2001) Opwekkende middelen (psycho-analeptica) Cocaïne en crack Algemeen Cocaïne is naast cafeïne en nicotine het bekendste stimulerend middel. Het wordt onttrokken aan de bladeren van de erytroxylon coca, een plant die voornamelijk in Zuid- Amerika groeit. In zijn plantaardige vorm wordt coca al duizenden jaren gebruikt (Dom, 2000). Reeds tijdens de Inca-beschaving in Peru waren de farmacologische effecten van de cocaplant gekend. Door op de cocabladeren te kauwen verdwenen vermoeidheid en honger zodat er langer kon worden gewerkt (VSP, 2001). Cocaïne wordt ook gebruikt bij plaatselijke verdoving, bijvoorbeeld bij oogoperaties. Cocaïne ziet eruit als een wit, kristalachtig poeder. Het wordt meestal gesnoven. Het poeder wordt gekapt en in lijntjes gelegd op een spiegeltje. Vervolgens wordt het gesnoven met behulp van een kokertje. Roken kan enkel als de cocaïne wordt omgezet in cocaïnebase. Om de cocaïne te spuiten wordt hij meestal opgelost in water. Het inspuiten van een combinatie van heroïne en cocaïne wordt een speedball genoemd (Dom, 2000). Net zoals heroïne, is de aangekochte cocaïne meestal versneden met andere producten. De meest courante straatnamen zijn witte en coke (VSP, 2001). Werking en effecten De effecten zijn afhankelijk van de persoon zelf, de dosis en manier van gebruik. Cocaïne stimuleert het centrale zenuwstelsel. De effecten op korte termijn zijn een verhoogde alertheid en euforie, het onderdrukken van de eetlust en een plaatselijke verdoving (VSP, 2001). De gevolgen op lange termijn zijn oa.: gewichtsverlies, slapeloosheid, angst, waanvoorstellingen, geprikkeldheid, achterdocht, uitputting van het lichaam, (Trimbosinstituut, 2002). Naast deze gevolgen zijn er ook nog een aantal risico s verbonden met de manier waarop men gebruikt. Zo zijn de risico s bij snuiven bijvoorbeeld een ontsteking van het neusslijmvlies tot zelfs neustussenschotperforaties. Bij het injecteren kunnen spuitabcessen ontstaan of kan overdracht van het hepatitis- of HIV-virus plaatsvinden. Bij roken of chinezen worden de longen aangetast en kunnen er stoornissen van het hart- en vaatstelsel zijn (VSP, 2001). Cocaïne leidt niet tot lichamelijke afhankelijkheid zoals heroïne, maar bij regelmatig gebruik kunnen wel ernstige vormen van geestelijke afhankelijkheid optreden. Dit kan vrij snel gebeuren vanwege de kracht waarmee cocaïne inwerkt op de hersenen (Dom, 2000) Amfetamines

7 Algemeen Amfetamine, dexamfetamine en methamfetamine zijn soorten wek-amines, chemische stoffen die stimulerend werken op het centrale zenuwstelsel (VSP, 2001; Trimbosinstituut, 2002). Amfetamine werd ontwikkeld met een duidelijk therapeutisch doel, verlichting bij astma en bronchitis en het werd ook voorgeschreven als vermagerings- en pepmiddel. De schadelijke effecten werden pas veel later duidelijk toen een deel van de jeugd ze langdurig en onbeheerst ging gebruiken (Dom, 2000; VSP, 2001). Amfetamines worden vooral gebruikt om het uithoudingsvermogen te verlengen en vermoeidheidsgevoelens te onderdrukken. De populaire naam voor amfetamines is speed, uppers of pep (VSP, 2001). Speed wordt geslikt in de vorm van pillen of gesnoven en gespoten in (witte) poedervorm (Dom, 2000). Werking en effecten De werking van amfetamines is vergelijkbaar met die van cocaïne. Amfetamines geven energie en vergroten het uithoudingsvermogen. Ze geven je het gevoel dat je je beter kunt concentreren, maar in werkelijkheid is dit niet zo. Het oppeppend effect hangt af van de dosis, de wijze van gebruik en de gebruiker zelf (VSP, 2001). De voornaamste effecten op korte termijn zijn: toename van concentratie en euforie, onderdrukking van slaap en vermoeidheid, verdwijnen van de eetlust en stijging van de hartslag, lichaamstemperatuur (gevaar op oververhitting) en de bloeddruk (VSP, 2001; Trimbosinstituut, 2002). De gevolgen op lange termijn zijn oa.: rusteloosheid, geprikkeldheid, gewichtsverlies, angst, achterdocht, wanen, agressiviteit en uitputting van het lichaam (Trimbos-instituut, 2002). Een waanbeeld dat zowel bij cocaïne- als bij amfetaminepsychosen soms voorkomt is het gevoel dat er beestjes onder de huid kruipen zodat deze wordt opengekrabd (VSP, 2001). Geestelijke afhankelijkheid kan snel optreden en groot zijn. In principe word je van amfetamines niet lichamelijk afhankelijk maar na veel en regelmatig gebruik kunnen wel onthoudingsverschijnselen optreden (VSP, 2001). Men heeft ook steeds meer nodig voor hetzelfde effect (Trimbos-instituut, 2002) Geestesverwarrende middelen of hallucinogenen (psychodysleptica) Cannabis sativa Algemeen Cannabis is een verzamelnaam voor producten die gewonnen worden uit de plant met de Latijnse naam cannabis sativa, bij ons hennep genoemd. Deze plant heeft al vele toepassingen gehad (touw, kleding, olie). De twee belangrijkste cannabisproducten zijn marihuana ( wiet, grass of pot ), de gedroogde en verkruimelde bloemtoppen van de vrouwelijke plant, en hasj ( shit ), wanneer de hars van de plant tot plakjes wordt geperst (Dom, 2000). De werkzame hallucinogene stof van cannabis is THC (tetrahydrocannabinol). THC zit voornamelijk in de bloemtoppen van de plant (VSP, 2001). Hasj en marihuana worden meestal vermengd met tabak en gerold tot een joint. Het roken wordt blowen genoemd. Soms wordt cannabis ook in eten verwerkt (bvb. space cake ) (Trimbos-instituut, 2002). Werking en effecten Het effect van cannabis hangt af van de concentratie THC, van de hoeveelheid die wordt gebruikt en van de omgeving en ervaring van de gebruiker. Bij het roken treden de effecten na een tiental minuten op en voelt de gebruiker zich gedurende twee à vier uur high of stoned. Indien cannabis wordt gegeten, treden de effecten slechts na ongeveer een uur op en duren ze ook iets langer (VSP, 2001). Cannabis werkt ontspannend, versterkt de gevoelens en verandert de zintuiglijke waarnemingen. Er treedt ook een vermindering van het reactie- en concentratievermogen op. Een te hoge dosis kan leiden

8 tot angst, paniek en zelfs bewustzijnsverlies. Net zoals bij het roken van gewone sigaretten is bij regelmatig gebruik de kans op longkanker en andere longaandoeningen niet onbestaande (VSP, 2001; Trimbos-instituut, 2002). Lichamelijk is cannabis vrijwel niet verslavend. Geestelijk kan er een matige afhankelijkheid ontstaan en bij intensief gebruik is er kans op lusteloosheid en sociaal isolement. Het gebruik van marihuana of hasj gaat niet gepaard met tolerantie (VSP, 2001) Psychedelica: LSD, psilocybine en mescaline Algemeen Psychedelica veranderen de zintuiglijke waarnemingen, veroorzaken hallucinaties en beïnvloeden de ik-beleving. De psychedelica kunnen in vier groepen worden ingedeeld: LSD, mescaline, psilocibine en methoxyamfetaminen. LSD of lysergzuur-diethylamide is ongetwijfeld de bekendste substantie onder de psychedelica. Dit tripmiddel wordt in laboratoria gemaakt en had oorspronkelijk een therapeutisch doeleinde. Pas later werden de hallucinogene eigenschappen ervan ontdekt. Mescaline is een psychedelisch middel dat wordt gewonnen uit de peyotecactus. Mescaline heeft tevens een licht stimulerend effect dat vergelijkbaar is met ecstasy maar dan zwakker. Psilocybine en psilocine zijn de werkzame stoffen van de zogenaamde magic mushrooms, waarvan de bekendste de Psilocybe mexicana is. Methoxyamfetaminen is de verzamelnaam voor de synthetische psychedelica die naast een psychedelische werking ook een amfetamineachtige werking hebben (VSP, 2001; Trimbos-instituut, 2002). Omwille van hun dubbele werking worden ze hier afzonderlijk besproken. De meest gebruikte straatnamen voor LSD zijn trips of acid. Tripmiddelen worden op verschillende manieren gebruikt. Zo is LSD te krijgen als papertrips, stukjes papier waarop vloeibare LSD is gedruppeld en in tabletvorm. Paddestoelen worden gegeten of er wordt thee van getrokken (Trimbos-instituut, 2002). De peyotecactus wordt meestal in schijfjes gesneden, gedroogd en daarna kan men erop kauwen (VSP, 2001). Werking en effecten Bij het gebruik van psychedelica begint de gebruiker als het ware te trippen. Het effect en de aard van de trip wordt bepaald door de dosis, het soort middel en de stemming en de omgeving van de gebruiker. De effecten op korte termijn zijn: versterking van bestaande gevoelens, visuele hallucinaties, vervorming en soms complete verandering van de beleving van tijd en ruimte (Trimbos-instituut, 2002). Een erg opvallende perceptuele verandering waar psychedelica toe in staat zijn is synesthesie: de samensmelting van verschillende zintuiglijke waarnemingen (VSP, 2001). Soms kunnen hallucinaties heel bedreigend en angstaanjagend worden voor de gebruiker. Men komt niet in een droomwereld terecht maar in een nachtmerrie waaraan geen ontsnappen meer mogelijk is. In dit geval spreekt men van een bad trip. De bad trip kan opnieuw beleefd worden in de vorm van een flashback. Bij een flashback beleeft de gebruiker in een paar seconden een gedeelte van de trip opnieuw en dit zonder het product opnieuw te gebruiken (VSP, 2001). De gevolgen op lange termijn bij het gebruik van psychedelica zijn psychische stoornissen voor personen die daar gevoelig voor zijn (angst, psychoses) (Trimbos-instituut, 2002). De kans op lichamelijke of geestelijke afhankelijkheid is vrijwel te verwaarlozen (VSP, 2001). Op korte termijn heeft men steeds meer nodig voor hetzelfde effect (wanneer het middel binnen enkele dagen opnieuw wordt gebruikt, is het effect nauwelijks merkbaar). Bij langere tussenperioden heeft men niet meer nodig om hetzelfde effect te bekomen (Trimbos-instituut, 2002) Hallucinogene amfetamines

9 Algemeen Methoxyamfetaminen hebben enerzijds een stimulerende, amfetamineachtige werking en anderzijds een bewustzijnsveranderende werking. De bekendste hallucinogene amfetamine is MDMA (3,4-methyleendioxymethylamfetamine), beter bekend onder de naam XTC. MDMA werd oorspronkelijk als vermageringsmiddel op de markt gebracht. Het verdween echter nogal snel van de legale markt aangezien het niet leek te werken en tevens niet beoogde gedragsveranderingen teweegbracht (Niesink et al. 1999). XTC wordt verkocht in de vorm van pillen en capsules. Deze hebben verschillende vormen en kleuren en zijn vaak voorzien van een afbeelding (VSP, 2001). Momenteel is XTC bekend als dansdrug, gelieerd aan house, techno en de daarmee samenhangende party s (VSP, 2001). Werking en effecten De duur van de werking is afhankelijk van de dosis (Preventiebeleid 2001). XTC pept op en geeft de gebruiker een energiek gevoel. Naast het oppeppende karakter valt vooral de zogenaamde entactogene werking op. XTC vergemakkelijkt het contact met anderen, de gebruikers worden sneller intiem met elkaar. Remmingen, agressie en andere spanningen vallen weg (Dom, 2000). Vermoedelijk veroorzaakt XTC veranderingen in de hersenen. Het geheugen kan worden aangetast en de drug kan invloed hebben op de concentratie en de stemming. Bij het gebruik van hoge doseringen overheerst het speedeffect. XTC is gevaarlijk bij hart- en vaatziekten, suikerziekte en epilepsie (Trimbos-instituut, 2002). XTC geeft geen ontwenningsverschijnselen, maar er is wel steeds meer nodig voor hetzelfde effect. Geestelijke afhankelijkheid kan wel optreden (VSP, 2001) Designer drugs Door een kleine wijziging aan te brengen in de moleculaire structuur van een bepaalde drugs kan men de potentie, de werkingsduur, het effect en de toxiciteit veranderen. Deze designer drugs hebben een andere chemische structuur dan de bekende drugsoorten. Het belangrijkste probleem dat zich stelt bij de in clandestiene laboratoria aangemaakte drugs is dat men niet exact weet wat men koopt en hoeveel werkzame stof erin zit. Stoffen die totaal anders en onvoorspelbaar kunnen werken (VSP, 2001; Trimbosinstituut, 2002). Op het moment dat een designer drug erkend wordt als een drug spreekt men niet langer van een designer drug Smartdrugs, smartproducts en Ecodrugs De term smartdrugs verwijst naar geneesmiddelen die oorspronkelijk voor ziekten zoals dementie of epilepsie werden (worden) voorgeschreven, maar die door gezonde mensen voor andere doeleinden worden gebruikt. Ook middelen zoals ketamine en lachgas worden soms onder deze noemer geplaatst. Deze producten worden niet in de smartshops verkocht. Ecodrugs wordt gebruikt voor plantaardige producten met een bewustzijnsbeïnvloedende werking. Smartproducts is de verzamelnaam voor middelen die zijn samengesteld uit verschillende verbindingen (oa. ecodrugs). Hieronder vallen de energiedrankjes (smartdrinks), voedingssupplementen en producten waarin kruiden (- extracten) zijn verwerkt. De verschillende termen worden in de praktijk dikwijls door elkaar gebruikt (VSP, 2001, p. 33).

10 3. Terminologie en begrippenkader 3.1 Inleiding Wanneer men het heeft over drugs, komt het woord verslaving nogal eens ter sprake. Verslaving is evenwel een zeer onduidelijk begrip, dat in de wetenschappelijke literatuur nog maar zelden gebruikt wordt. Andere termen die gehanteerd worden om aan te geven dat iemand problemen heeft als gevolg van het gebruik van bepaalde middelen, zijn problematisch gebruik, afhankelijkheid, druggebruik of middelenmisbruik, dit laatste als parallel van substance abuse, een in de Angelsaksische literatuur steeds meer voorkomende term. Er bestaat evenwel noch in de praktijk, noch in de literatuur eenduidigheid over deze termen. Het is dan ook belangrijk om stil te staan bij de inhoudelijke invulling van een aantal van deze begrippen. Verslaving is ongetwijfeld de meest gebruikte term. Een belangrijk tekort met betrekking tot de term verslaving is dat het enkel verwijst naar de meest problematische groep gebruikers (Vanderplasschen et al., 2001). Niet alle gebruik van illegale middelen is evenwel verslaving: de meeste mensen gebruiken occasioneel middelen, zoals alcohol, tabak, cannabis, kalmerende medicijnen of slaapmiddelen. Hierdoor kan men zich prettiger, zelfverzekerder of meer ontspannen voelen. Ook kan men het gevoel hebben er meer bij te horen of het samen gezelliger te hebben. Zo lang er sprake is van matig gebruik, hoeft er nog niets ernstigs aan de hand te zijn. Pas wanneer er werkelijk sprake is van misbruik van middelen, ontstaat er een probleem. Middelenmisbruik kan omschreven worden als het gebruiken van één of meer middelen, op een manier die niet bedoeld of voorgeschreven was. Wanneer er een opeenstapeling is van negatieve gevolgen door middelenmisbruik, spreken we van afhankelijkheid van een middel of verslaving (Sussman & Ames, 2001). Signalen die kunnen wijzen op beginnend problematisch gebruik zijn: bij herhaling meer gebruiken dan voorgenomen, drang hebben om te gebruiken en gebruiken om problemen te verlichten. Als men meer gebruikt dan men wil, niet kan stoppen, het gebruik niet meer in de hand heeft, als men een groot deel van de dag bezig is met het gebruik, dan is men werkelijk afhankelijk van het middel, of verslaafd. 3.2 Terminologie volgens de DSM-IV (APA, 1994) De American Psychiatric Association heeft een belangrijke bijdrage geleverd in de ontwikkeling van een eenduidige terminologie en formele definitie voor middelenmisbruik door in de DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual, 4 de editie) (APA, 1994) de aan een middel gebonden stoornissen op te nemen. De aan een middel gebonden stoornissen worden onderverdeeld in twee groepen, m.n. de stoornissen in het gebruik van een middel en de stoornissen door het gebruik van een middel (of stoornissen geïnduceerd door middelengebruik). In het kader van de discussie omtrent definiëring, is vooral de eerste groep belangrijk. Illustratief staan we ook even stil bij twee stoornissen uit de tweede groep (intoxicatie en onthouding) die, in tegenstelling tot de overige stoornissen uit deze groep, uitsluitend veroorzaakt kunnen worden door het gebruik van middelen. TABEL 1: AAN EEN MIDDEL GEBONDEN STOORNISSEN VOLGENS DSM-IV (APA, 1994) 1. De stoornissen in het gebruik van een middel - Afhankelijkheid - Misbruik

11 2. De stoornissen door het gebruik van een middel - Intoxicatie - Onthouding - Delirium - Persisterende dementie - Persisterende amnestische stoornis (geheugenstoornis) - Stemmingsstoornis - Angststoornis (opvallende angst, paniekaanvallen, dwanggedachten of dwanghandelingen door een middel) - Seksuele dysfunctie - Slaapstoornis Afhankelijkheid van een middel Afhankelijkheid wordt gekenmerkt door een patroon van onaangepast gebruik van een middel dat significante beperkingen of lijden veroorzaakt zoals blijkt uit drie (of meer) van de volgende, die zich op een willekeurig moment in dezelfde periode van twaalf maanden voordoen: TABEL 2: AFHANKELIJKHEID VAN EEN MIDDEL VOLGENS DSM-IV (APA, 1994) 1. Tolerantie; Gedefinieerd door ten minste één van de volgende: a. Een behoefte aan duidelijk toenemende hoeveelheden van het middel om een intoxicatie of de gewenste werking te bereiken; b. Een duidelijk verminderd effect bij voortgezet gebruik van dezelfde hoeveelheid van het middel; 2. Onthouding Zoals blijkt uit ten minste één van de volgende: a. het voor het middel karakteristieke onthoudingssyndroom b. Hetzelfde (of een nauw hiermee verwant) middel wordt gebruikt om onthoudingsverschijnselen te verlichten of te vermijden; 3. Het middel wordt vaak in grotere hoeveelheden of gedurende een langere tijd gebruikt dan het plan was; 4. Er bestaat de aanhoudende wens of er zijn weinig succesvolle pogingen om het gebruik van het middel te verminderen of in de hand te houden; 5. Een groot deel van de tijd gaat op aan activiteiten nodig om aan het middel te komen (bijvoorbeeld verschillende artsen bezoeken of grote afstanden afleggen), het gebruik van het middel (bijvoorbeeld kettingroken), of aan het herstel van de effecten ervan; 6. Belangrijke sociale of beroepsmatige bezigheden of vrijetijdsbesteding worden opgegeven of verminderd vanwege het gebruik van het middel; 7. Het gebruik van het middel wordt gecontinueerd ondanks de wetenschap dat er een hardnekkig of terugkerend sociaal, psychisch of lichamelijk probleem is dat waarschijnlijk veroorzaakt of verergerd wordt door het middel (bijvoorbeeld actueel cocaïne gebruik ondanks het besef dat een depressie door cocaïne veroorzaakt wordt of doorgaan met het drinken van alcohol ondanks het besef dat een maagzweer verergerde door het alcoholgebruik) Afhankelijkheid wordt in de DSM-IV beschreven voor alle middelen, behalve cafeïne: i.e. alcohol, amfetamines, cannabis, cocaïne, hallucinogenen, vluchtige stoffen, nicotine,

12 opiaten, fencyclidine, en medicatie (sedativa, hypnotica en anxiolytica). Daarnaast wordt ook afhankelijkheid van meer dan één middel (polydrugafhankelijkheid) beschreven. De symptomen van afhankelijkheid zijn gelijkaardig voor al deze middelen, maar zijn soms minder duidelijk aanwezig. Voor bepaalde middelen zijn één of meerdere criteria niet van toepassing (bvb. er zijn geen onthoudingsverschijnselen voor afhankelijkheid van hallucinogenen) Misbruik van een middel TABEL 3: MISBRUIK VAN EEN MIDDEL VOLGENS DSM-IV (APA, 1994) A. Een patroon van onaangepast gebruik van een middel dat significante beperkingen of lijden veroorzaakt, zoals in een periode van twaalf maanden blijkt uit ten minste een (of meer) van de volgende: 1. Herhaaldelijk gebruik van het middel met als gevolg dat het niet meer lukt om in belangrijke mate verplichtingen op het werk, school of thuis (bijvoorbeeld herhaaldelijk afwezig of slecht werk afleveren in samenhang met het gebruik van het middel; met het middel samenhangende afwezigheid, schorsing of verwijdering van school; verwaarlozing van kinderen of het huishouden); 2. Herhaaldelijk gebruik van het middel in situaties waarin het fysiek gevaarlijk is (bijvoorbeeld autorijden of bedienen van een machine als men onder invloed van het middel is); 3. Herhaaldelijk, in samenhang met het middel, in aanraking komen met justitie (bijvoorbeeld aanhouding wegens verstoring van de openbare orde in samenhang met het middel); 4. Voortdurend gebruik van het middel ondanks aanhoudende of terugkerende problemen op sociaal of interpersoonlijk valk veroorzaakt of verergerd door de effecten van het middel (bijvoorbeeld ruzie met de echtgenoot over de gevolgen van de intoxicatie, vechtpartijen); B. De verschijnselen hebben nooit voldaan aan de criteria van afhankelijkheid van een middel uit deze groep middelen. Samenvattend zouden we kunnen zeggen dat er in geval van misbruik van een middel sprake is van dermate ernstig druggebruik dat er problemen onstaan bij het uitvoeren van de belangrijkste levenstaken, dat er gevaarlijke activiteiten ondernomen worden, of dat er legale of sociale problemen ontstaan. Misbruik van een middel gaat dus afhankelijkheid vooraf. Of, met andere woorden, afhankelijkheid van een middel impliceert misbruik (Sussman & Ames, 2001). Uitzondering hierop vormt nicotine: voor dit middel is er wel afhankelijkheid mogelijk, maar geen misbruik (APA, 1994) Intoxicatie door een middel TABEL 4: INTOXICATIE DOOR EEN MIDDEL VOLGENS DSM-IV (APA, 1994) A. Het ontstaan van een reversibel middelspecifiek syndroom als gevolg van recent gebruik van (of blootstelling aan) een middel; NB: Verschillende middelen kunnen vergelijkbare of identieke syndromen veroorzaken. B. Gedrags- of psychische veranderingen; C. De symptomen zijn niet het gevolg van een somatische aandoening en zijn niet eerder toe te schrijven aan een andere psychische stoornis.

13 3.2.4 Onthouding van een middel TABEL 5: ONTHOUDING VAN EEN MIDDEL VOLGENS DSM-IV (APA, 1994) A. De ontwikkeling van een middelspecifiek syndroom als gevolg van het staken (of verminderen) van het gebruik van het middel dat daarvoor aanzienlijk en van lange duur is geweest; B. Het middelspecifiek syndroom veroorzaakt in significante mate lijden of beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op belangrijke andere terreinen; C. De symptomen zijn niet het gevolg van een somatische aandoening en zijn niet eerder toe te schrijven aan een andere psychische stoornis. Onthouding van een middel wordt wel eens verward met craving, een moeilijk te vertalen begrip dat door de DSM-IV wel erkend wordt als een belangrijk kenmerk van middelenafhankelijkheid, maar vreemd genoeg niet als inclusiecriterium geldt. Although not specifically listed as a criterion item, craving is likely to be experienced by most (if not all) individuals with substance dependence (APA, 1994, p 176). Craving komt voor in alle recente definities van afhankelijkheid (van den Brink, 1997). De term craving werd aanvankelijk enkel gebruikt in de context van onthoudingsverschijnselen bij opiaatafhankelijkheid. Naderhand werd het omschreven als de zeer sterke subjectieve drang om, om het even wanneer, om het even welk middel te gebruiken (Bauer, 1992). Het is dus het geheel van behoeften n gevoelens die druggebruikers ervaren wanneer zij op zoek zijn naar drugs en een middel willen gebruiken (Sussman & Ames, 2001). Er bestaan heel wat verschillende theoretische benaderingen waarin men probeert craving te verklaren (bvb. leertheoretisch, cognitivistisch, motivationeel, neurobiologisch). Bovendien is craving een multidimensioneel fenomeen: subjectieve gevoelens en gedachten (die bewust of onbewust kunnen optreden) gaan samen met een aantal objectieve en gedragsmatige kenmerken. Dit alles maakt dat craving zeer moeilijk meetbaar is, wat zowel klinische als wetenschappelijke implicaties heeft (Van den Brink, 1997). 3.3 Van gebruik over misbruik naar afhankelijkheid. Aan middelenmisbruik en afhankelijkheid gaat een proces vooraf, dat wordt gekenmerkt door verschillende fasen. Hoe snel de fasen doorlopen worden is onder andere afhankelijk van het middel en van de leefomstandigheden (het milieu) waarin iemand verkeert. Bij heroïne bijvoorbeeld verloopt het proces naar afhankelijkheid in het algemeen sneller dan bij alcohol. Dit proces verloopt ook sneller wanneer men verkeert in een cultuur of een omgeving waarin middelengebruik normaal is. Tot slot is ook de persoon zelf van belang: de mens heeft in de loop van zijn geschiedenis steeds gezocht naar bewustzijnsveranderende middelen. Toch zijn bepaalde mensen meer geneigd hun toevlucht te zoeken tot dergelijke middelen dan anderen. Van Dijck (1973) spreekt in dit opzicht van de 3 M s (MENS MIDDEL MILIEU) die het ontstaansmechanisme en de evolutie naar afhankelijkheid mee bepalen De verschillende fasen van het afhankelijkheidsproces Het proces dat de eigenlijke afhankelijkheid voorafgaat, kan onderverdeeld worden in vier fasen (Van Dijk, 1973; Kandel et al, 1992).

14 1. De experimenteerfase: Het proces neemt een aanvang bij het allereerste contact met drugs, vaak op jonge leeftijd. Nieuwsgierigheid is meestal de belangrijkste drijfveer voor het eerste gebruik. Het eerste contact wordt gevolgd door experimenteel gebruik. De grootste beïnvloedende factor in de experimenteerfase zijn de peers (leeftijdsgenoten). Een aantal intrapersoonlijke factoren, zoals gemakkelijk beïnvloedbaar zijn of zich zeer onzeker voelen, zorgen ervoor dat personen extra kwetsbaar zijn voor deze peerinvloeden. Jongeren experimenteren meestal eerst met sigaretten, alcohol en marihuana; of de zogenaamde gateway drugs (Kandel et al., 1992). De meeste gebruikers stoppen na deze experimentele fase. 2. De fase van sociaal of geïntegreerd gebruik: In deze fase wordt het middel regelmatig gebruikt. De gebruiker zoekt de positieve effecten van het middel en weet dit in zijn leven in te passen zonder dat hijzelf of zijn omgeving er last van heeft. 3. De fase van overmatig en schadelijk gebruik: Het gebruik krijgt nu een steeds grotere rol in het dagelijks leven. De betrokkene gebruikt niet meer alleen om zich lekker te voelen, maar ook om spanningen en onlust te verdrijven. 4. De verslavingsfase of fase van afhankelijkheid: In deze fase wordt vrijwel het hele leven door gebruik beheerst. Er zijn schadelijke gevolgen op lichamelijk, psychisch en sociaal gebied. Gedurende elk van deze fases is het mogelijk dat men zijn vrijheid verliest t.o.v het middel. Bij personen die zich in de afhankelijkheidsfase bevinden, is er evenwel veel minder sprake van vrijheidsverlies, maar is er een noodsituatie ontstaan. Deze mensen zoeken de effecten van een middel omwille van een meer persoonlijke behoefte of nood, omdat men geleerd heeft hoe gemakkelijk het is om door middel van gebruik een tijdelijke pseudo-oplossing te vinden voor bepaalde onlustgevoelens. De procesmatige beschrijving van het ontstaan van afhankelijkheid (ook wel stagemodelling genoemd) is slechts één mogelijke benadering. We vermelden hier nog een aantal voorbeelden van andere integratieve theoretische modellen, die de etiologie van middelenafhankelijkheid pogen te beschrijven (Sussman & Ames, 2001). Het zou ons evenwel te ver leiden op al deze modellen dieper in te gaan. TABEL 6: INTEGRATIEVE THEORETISCHE MODELLEN VOOR HET ONTSTAAN VAN AFHANKELIJKHEID (VRIJ NAAR SUSSMAN & AMES, 2001) Risico- en protectieve factoren modellen Deze modellen geven een beschrijving van de samenhang tussen enerzijds de risicofactoren die aanleiding kunnen geven tot afhankelijkheid en anderzijds de protectieve factoren die eventueel gebruik kunnen tegengaan of die de negatieve effecten van de risicofactoren kunnen compenseren. Biopsychosociale modellen In deze modellen worden risicofactoren samengebracht uit biologische, psychologische en sociale categorieën.

15 Theoretische modellen Deze modellen vertrekken vanuit een bestaande theorievorming of stroming. Een voorbeeld hiervan is het psycho-analytisch model, waarbij men het ontstaan van verslaving gaat toeschrijven aan een verstoorde ego-ontwikkeling (Wallace, 1997) De vicieuze cirkels (Van Dijk, 1973, 1980) Van Dijk (1973) beschrijft hoe problematisch gebruik van middelen een toenemend autonoom karakter kan krijgen en dus losgekoppeld raakt van de oorspronkelijke ontstaansfactoren. De persoon glijdt geleidelijk verder af in het zelfvernietigend proces van chronisch middelenmisbruik, via de feedbackmechanismen van een aantal vicieuze cirkels waarin hij gevangen zit: het middelengebruik veroorzaakt een aantal onaangename gevolgen die aanzetten tot nieuw gebruik, enz. Deze vicieuze cirkels situeert Van Dijk niet alleen op lichamelijk vlak (tolerantiewijziging, onthoudingsverschijnselen), maar evenzeer op psychologisch, sociaal en cerebraal vlak De lichamelijke (farmacologische) vicieuze cirkel Onder invloed van de middelen die gebruikt worden, kan het metabolisme veranderingen ondergaan. De gebruiker kan tolerantie ontwikkelen ten opzichte van het middel. Dit betekent dat men steeds meer van dit middel nodig heeft om een zelfde effect te bereiken. Het lichaam kan zo gewend raken aan het regelmatige gebruik dat het niet meer zonder kan. Bij staken van het middelengebruik ontstaan onaangename onthoudings- of ontwenningsverschijnselen: trillen / tremor, transpireren, misselijkheid, spierpijn, angst, prikkelbaarheid en rusteloosheid. De onthoudings- of ontwenningsverschijnselen wijzen op het bestaan van een zogenaamde lichamelijke afhankelijkheid en ze verdwijnen als er opnieuw gebruikt wordt. Het willen vermijden van tolerantie- en onthoudingsverschijnselen vormt dus vaak een belangrijke reden om met het gebruik door te gaan. Het continueren van het gebruik zal er op zijn beurt evenwel toe leiden dat de metabole veranderingen zich toch blijven manifesteren. FIGUUR 1: DE LICHAMELIJKE VICIEUZE CIRKEL (VAN DIJK, 1973) De psychische vicieuze cirkel In het gebruik van middelen zit een leereffect. Het blijven gebruiken handhaaft dit leereffect. Er bestaat hierdoor een onweerstaanbare behoefte aan het middel. Men heeft het gevoel dat men het middel nodig heeft en verlangt terug naar het effect. Steeds

16 sterker naar een middel verlangen en zich eigenlijk niet meer prettig voelen zonder, wijst op het bestaan van geestelijke afhankelijkheid. Men is in denken en doen continu bezig met het middel. Tegelijkertijd wordt het overmatig gebruik nogal eens ontkend en verheimelijkt. Naast deze directe verschijnselen gaat afhankelijkheid regelmatig gepaard met symptomen als angst, depressie en verwardheid. Schuld- en schaamtegevoelens in verband met het gebruik, en gedachten over het feit dat men minder moet gaan gebruiken of dat absolute abstinentie het beste zou zijn, steken steeds vaker de kop op. De gemakkelijkste en meest effectieve manier om van deze gevoelens en gedachten af te geraken, is opnieuw gebruiken. FIGUUR 2: DE PSYCHISCHE VICIEUZE CIRKEL (VAN DIJK, 1973) De sociale vicieuze cirkel Omdat de gebruiker niet meer goed functioneert, kunnen problemen met de omgeving (partner, gezin, familie en vrienden) en op het werk ontstaan. Het is immers zo dat het gebruik bepaalde reacties oproept bij de personen met wie de gebruiker in contact komt. Als gevolg hiervan ontstaan in de familiale sfeer vaak meningsverschillen en ruzies. De gebruiker zal daarom contact zoeken met nieuwe sociale groepen, die andere, minder hoge sociale eisen stellen. Geleidelijk beperkt hij zijn bestaan steeds meer tot die personen en die situaties die direct te maken hebben met het verkrijgen van het middel. Anderzijds nemen mensen uit de omgeving vaak veroordelend afstand van de gebruiker. In een aantal gevallen kan dit leiden tot sociale uitval en isolement. Het gebruik leidt ook in de beroepssfeer tot heel wat spanningen en conflicten. Daarnaast blijven contacten met politie en justitie vaak niet uit, een aspect dat aanleiding geeft tot bijkomende verwerping en stigmatisering. De gebruiker gaat uiteindelijk deze rol van junkie of verslaafde - bewust of onbewust - accepteren (self-fulfilling prophecy), met alle daarbij horende attitudes en handelingen. In deze context wordt ook wel eens gesproken van het junkiesyndroom (Van Epen, 1997), waarmee men bedoelt dat personen die middelen misbruiken een aantal typische gedragingen vertonen. Kenmerken van dit verslavingsgedrag zijn liegen, stelen, manipuleren (voornamelijk van familieleden en hulpverleners) en ten slotte het zich onttrekken van elke verantwoordelijkheid (voor zover die niet te maken heeft met het verkrijgen van het verslavende middel of geld daarvoor). FIGUUR 3: DE SOCIALE VICIEUZE CIRKEL (VAN DIJK, 1973)

17 De cerebrale vicieuze cirkel Alle geestesverruimende middelen werken in op de hersenen. Indien het gebruik van een middel excessief is en te lang wordt voortgezet, bestaat er een kans dat er hersenbeschadiging ontstaat. Deze beschadiging wordt meestal veroorzaakt door een combinatie van de directe invloed van het middelengebruik en de gevolgen van een slecht dieet (innemen van onvoldoende voedingsstoffen). Deze cerebrale beschadiging heeft gevolgen voor de integratieve en regulerende vermogens van het individu, waardoor hij minder weerstand zal bieden aan de impuls om te gaan gebruiken. Op het ogenblik dat het middelenmisbruik voor een voldoende lange periode gestaakt wordt, gaan de hersenstructuren zich geleidelijk weer beginnen herstellen. FIGUUR 4: DE CEREBRALE VICIEUZE CIRKEL (VAN DIJK, 1973)

18 De vier vicieuze cirkels versterken elkaar voortdurend, waardoor het zeer moeilijk is om ze te doorbreken. Dit is ook de reden waarom de behandeling van middelenmisbruik geen vanzelfsprekendheid is en men ook regelmatig geconfronteerd wordt met herval. 3.4 Van afhankelijkheid naar ontwenning. Afhankelijkheid van één of meerdere middelen kenmerkt zich ondermeer door de aanhoudende wens of de weinig succesvolle pogingen om het gebruik van het middel te stoppen, te verminderen of in de hand te houden. Heel wat personen slagen er uiteindelijk in dit misbruik of deze afhankelijkheid te doorbreken. Net zoals de weg naar afhankelijkheid in geleidelijke stappen verloopt, kenmerkt ook de weg naar ontwenning zich door een procesmatige opeenvolging van stadia. Motivatie zou bovendien een grote rol spelen bij dit veranderingsproces Motivatie Het niet of niet genoeg gemotiveerd zijn voor verandering of behandeling wordt vaak beschouwd als een veel voorkomend kenmerk van personen die middelen misbruiken. Bovendien wordt motivatie voor verandering zeer vaak bekeken als een zwart-wit situatie (Casselman, 1996), doch dit is evenwel geen realiteit: motivatie moet men situeren op een continuüm met aan de ene kant het niet gemotiveerd zijn, verder het extern gemotiveerd zijn, en het uiterst intern gemotiveerd zijn aan het andere uiteinde van het continuüm. Het is van groot belang dat de externe motivatie (bvb. justitiële druk) omgebogen wordt naar interne motivatie om te veranderen. Dit gebeurt niet altijd vanzelf; deze overgang kan evenwel gestimuleerd of, in het slechtste geval belemmerd worden door bijvoorbeeld familie of hulpverleners. Een veel gebruikte techniek om personen te stimuleren tot gedragsverandering is motivatiebevordering, met als doel personen te begeleiden bij het beslissen tot het al dan niet veranderen van hun middelengebruik en daarna te begeleiden bij het uitvoeren van dit besluit. (Casselman, 1996, p. 43). Meest bekend in dit opzicht is het motivationeel interviewen (Miller & Rollnick, 1991). Voorgaande maakt duidelijk dat motivatie geen statisch begrip is, maar veeleer een dynamisch interactieproces, dat door een groot aantal interne en externe factoren beïnvloed kan worden (Cox & Klinger, 1988). Wanneer iemand uiteindelijk gemotiveerd is om iets aan zijn gedrag te veranderen, is daaraan reeds een heel proces voorafgegaan. Een beslissing om te veranderen komt immers niet zomaar uit de lucht vallen. Er is m.a.w. een belangrijke wisselwerking tussen het motivatieproces enerzijds, en het veranderingsproces anderzijds. James Prochaska en Carlo DiClemente en hun collega s hebben baanbrekend werk verricht om het veranderingsproces van afhankelijkheid naar ontwenning in kaart te brengen De stadia van verandering volgens Prochaska & DiClemente (1992). Prochaska en DiClemente ontwikkelden een transtheoretisch model, waarin aan de hand van de stadia van verandering uitgelegd wordt hoe personen ongewild gedrag veranderen en nieuw aangeleerde gewoontes behouden. Het model beschrijft niet waarom mensen veranderen, maar wel hoe, op welke manier dit gebeurt; het geeft een overzicht van wat er gebeurt met mensen die in een veranderingsproces zitten. Het is bovendien ook belangrijk om na te gaan wanneer veranderingen precies optreden, om de relatieve

19 bijdrage van respectievelijk cliëntvariabelen en interventievariabelen te verklaren en om de onderliggende structuur van een gedragsverandering te kunnen begrijpen. Dit model werd in eerste instantie ontwikkeld op basis van onderzoek met rokers en personen met een alcoholprobleem. Geleidelijk werd duidelijk dat het model ook toepasbaar is voor andere vormen van gedragsverandering. In het model onderscheidt men vijf stadia van verandering: voorbeschouwing, overpeinzing, beslissing, actieve verandering en stabilisatie. Terugval in oud gedrag (wat eventueel als 6 de stadium beschouwd kan worden) is echter steeds mogelijk. In verschillende fasen van dit model kunnen mensen beslissen om ermee te stoppen. Ze gaan dan terug naar de oude situatie. Belangrijk is ook dat mensen voor het ene probleem in de fase van de actieve verandering kunnen zitten, maar voor een ander probleem nog maar in de overpeinzingsfase. 1. De voorbeschouwing (precontemplation): tijdens deze fase zijn de personen er zich niet van bewust dat ze een probleem hebben, of ze trekken het zich op één of andere manier niet aan. Ze zijn in ieder geval niet geneigd tot verandering in de nabije toekomst (eerste 6 maand). Weerstand om het probleem als dusdanig te erkennen of aan te pakken is kenmerkend voor de voorbeschouwingsfase. Uitspraken die typisch zijn voor personen die zich in deze fase bevinden, zijn: Ik vind niet dat ik problemen heb waar ik iets aan moet veranderen, of Ik veronderstel dat ik wel mijn fouten heb, maar er is niets dat ik echt moet veranderen. Over het algemeen zijn familie, vrienden, buren, collega s,... er zich wel heel goed van bewust dat de persoon een probleem heeft en daarom kunnen zij hem wel eens onder druk zetten (bvb. een echtgenote die er mee dreigt de scheiding aan te vragen, of ouders die ermee dreigen hem aan de deur te zetten). Deze externe druk leidt er in een aantal gevallen toe dat de persoon zijn gedrag effectief begint te veranderen. Het is evenwel typisch voor personen in de voorbeschouwingsfase dat deze gedragsverandering meteen verdwijnt van zodra ook de externe druk weg is. 2. De overpeinzing (contemplation): tijdens deze fase worden personen zich bewust van het feit dat ze een probleem hebben. Ze denken ernstig na over het feit dat ze hun gedrag willen veranderen (binnen de 6 maand), maar zijn nog niet geëngageerd om werkelijk actie te ondernemen. Overpeinzing is weten waar je naar toe wil, maar nog niet helemaal klaar zijn om de stap er naar toe te zetten. Dit is ook het stadium van het tegen elkaar afwegen van voor- en nadelen van de situatie (kosten-baten analyse). Personen overwegen de mogelijkheden om de nadelen van hun situatie op te lossen. Het ernstig overwegen van het zoeken naar een oplossing voor het probleem is kenmerkend voor de overpeinzingsfase. Typische uitspraken voor deze fase zijn: Ik heb een probleem en ik denk echt dat ik er iets aan moet doen of ik heb zitten nadenken over het feit dat ik iets aan mezelf moet veranderen. Over het algemeen blijven mensen zeer lang in de overpeinzingsfase hangen. 3. De voorbereiding (preparation): oorspronkelijk werd dit de beslissingsfase (decision making) genoemd. De personen die zich in deze fase bevinden hebben nu de voor- en nadelen afgewogen en nemen een besluit. Dit besluit kan verschillende vormen aannemen: ze gaan gewoon verder zoals ze bezig waren, ze gaan enkele negatieve aspecten van hun situatie oplossen of ze gaan hun situatie fundamenteel veranderen. Personen in deze fase zijn van plan binnen de maand werkelijk actie te ondernemen om hun gedrag te veranderen en hebben meestal al een mislukte poging achter de rug gedurende het afgelopen jaar. Vaak zijn er al een aantal kleine gedragsveranderingen merkbaar: personen gaan bvb. per dag vijf

20 sigaretten minder roken of de eerste sigaret pas een half uur later beginnen roken. Ondanks deze veranderingen hebben ze nog niet het uiteindelijke criterium voor gedragsverandering (meestal is dit abstinentie of gecontroleerd gebruik) bereikt. 4. De actieve verandering of actie (action): personen die zich in deze fase bevinden hebben werkelijk beslist dat er verandering moet komen in hun situatie en gaan dan ook deze veranderingen in gang zetten door actief stappen te ondernemen: ze brengen wijzigingen aan in hun gedrag, hun ervaringen of hun omgeving. Actieve verandering impliceert dat er zichtbare gedragswijzigingen zijn en vereist een aanzienlijke tijdsinvestering en inspanning. Deze gedragswijzigingen moeten reeds 1 dag tot 6 maand aanwezig zijn en een vooropgesteld, aanvaardbaar criterium, zoals abstinentie, beogen. Typische uitspraken voor deze fase zijn: Ik doe zeer hard mijn best om te veranderen of Er wordt veel gepraat over stoppen met gebruiken, maar ik doe echt iets aan mijn probleem. Juist omdat de veranderingen nu het duidelijkst zichtbaar zijn, krijgen personen die zich in deze fase bevinden meestal de meeste erkenning. Vaak wordt deze fase van actie ook foutief gelijkgesteld aan de absolute verandering, waarbij de voorbereidende stadia en de inspanningen die nodig zijn om gedragsveranderingen te stabiliseren eigenlijk volledig over het hoofd gezien worden. 5. De stabilisatie (maintenance): personen die zich in deze fase bevinden integreren de bereikte veranderingen in het dagelijkse leven. Zij doen inspanningen om herval te voorkomen en om de zaken die zij tijdens de vorige stadia van het veranderingsproces geleerd hebben te consolideren. Ook in dit stadium zijn er verschillende mogelijkheden: ofwel slaagt de persoon er niet in de bereikte gedragsveranderingen te behouden en vervalt hij onmiddellijk of na een tijdje terug in de oude situatie, ofwel slaagt hij er wel in om de veranderingen in zijn dagelijkse leven te integreren en om op een voor hem bevredigende manier aan het sociale leven deel te nemen. In het verleden werd de stabilisatiefase als een statische fase beschouwd; dit is echter niet zo: stabilisatie wijst op een verderzetting en niet op het afwezig zijn van verandering. Het doorlopen van de verschillende stadia van verandering is geen lineair proces, maar kan best geïllustreerd worden aan de hand van een cirkel (zie figuur 5). Het wordt meteen ook duidelijk dat de voorbeschouwingsfase eigenlijk geen deel uitmaakt van de veranderingscirkel, juist omdat dit een zeer statische fase is (Tombs, 1999). De meeste mensen die een bepaald gedrag willen veranderen doorlopen de cirkel verschillende keren vooraleer definitieve gedragsverandering te bereiken. Dit is zeker zo voor personen die middelen misbruiken: herval is eerder regel dan uitzondering bij deze groep. Toch betekent dit herval niet altijd een volledige terugval naar vroeger gedrag: telkens de verschillende stadia doorlopen worden is dit een potentiële leersituatie tijdens dewelke iemand kan leren uit zijn fouten, zodanig dat hij de volgende keer iets anders kan uitproberen om zijn probleem aan te pakken. Iemand die zijn gedrag tracht te veranderen, draait dus niet eeuwig rondjes in de cirkel; veeleer beweegt die zich op een opwaartse spiraal. Men kan stellen dat hoe meer actie er ondernomen wordt, hoe groter de kans is dat men uiteindelijk definitieve gedragsverandering zal bereiken.

21 FIGUUR 5: DE STADIA VAN VERANDERING VOLGENS PROCHASKA & DICLEMENTE (1992) Wanneer een behandeling opgestart wordt, is het belangrijk na te gaan in welke fase van verandering iemand zich bevindt. Alleen op die manier kan men de aangeboden interventie afstemmen op de noden van de cliënt De stadia van verandering volgens De Leon. Ondanks de praktische bruikbaarheid van het model van Prochaska en DiClemente, werden ook een aantal kritieken geformuleerd. Een belangrijke kritiek is deze van De Leon, die oppert dat dit model hoofdzakelijk gebaseerd is op onderzoek met alcoholici en rokers en met personen die voor het overgrote deel tot de arbeidersklasse of de middenklasse behoren. De Leon is van mening dat dit model daarom weinig relevant is voor andere subgroepen die middelen misbruiken. Voor de groep met een ernstiger probleem van middelenmisbruik, ontwikkelde hij zelf een model dat tien stadia omvat, onderverdeeld in een aantal stadia voor de behandeling (pre-treatment stages) en een aantal stadia tijdens behandeling. Het model steunt op drie basisassumpties: (1) verslaving heeft een invloed op de gehele persoon; (2) het herstelproces manifesteert zich op meerdere levensgebieden; en (3) er is een voldoende lange behandelperiode noodzakelijk om definitief herstel te bereiken. Stadia vóór de behandeling zijn: 1. Ontkenning. Tijdens dit stadium is er actief gebruik en zijn er tal van metgebruik-geassocieerde problemen. De individuen erkennen helemaal niet of slechts in zeer beperkte mate het drugprobleem en de ermee samenhangende problemen. 2. Ambivalentie. Er is reeds een beperkte probleemerkenning, waarbij personen het gebruik omschrijven als een probleem van voorbijgaande aard en zich niet identificeren met andere probleemgebruikers. Individuen in dit stadium ontkennen nog grotendeels de negatieve gevolgen van het gebruik voor zichzelf en hun omgeving; ze hebben dus nog steeds het gevoel dat druggebruik voordelen oplevert en zijn er niet van overtuigd dat stoppen met gebruiken waardevol kan zijn. 3. Extrinsieke motivatie om te veranderen. In dit stadium aanvaarden en erkennen individuen dat er een drugprobleem is, maar deze aanvaarding is maar