BELANG VAN CONTEXT OP HET GEDRAG VAN KINDEREN MET ADHD: SPEELTIJD

Transcriptie

1 FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar BELANG VAN CONTEXT OP HET GEDRAG VAN KINDEREN MET ADHD: SPEELTIJD Sarah BOSMA Promotor: Prof. Dr. Antrop Co-promotor: Dr. Imeraj Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding tot MASTER IN DE GENEESKUNDE

2 De auteur en de promotor geven de toelating dit afstudeerwerk voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit dit afstudeerwerk. Datum (handtekening) Naam (student) (promotor)

3 Voorwoord Deze thesis was niet tot stand gekomen zonder de steun van verschillende mensen. Ik maak graag van deze gelegenheid gebruik om ze hiervoor te bedanken. Vooreerst zou ik mijn promotor, Dr. Inge Antrop, willen bedanken voor haar algemene leiding en met name voor haar sturing en aanwijzingen toen de eindmeet in zicht was. Een bijzondere bedanking gaat uit naar mijn co- promotor, Dr. Lindita Imeraj, voor haar intensieve begeleiding en steun in die twee jaar. Ik hoop van harte dat zij haar doctoraat succesvol kan afronden en dat deze thesis daar misschien een kleine bijdrage toe kan leveren. Verder gaat mijn dank ook uit naar mijn mede- thesisstudenten, Femke Delbaere, Eline Moreaux en Line De Hert. Ik wens hen en dan met name Line, die wegens omstandigheden niet langer mijn thesispartner kon zijn, het beste toe met hun thesis. Ten slotte zou ik graag mijn vriend, mijn zus en in het bijzonder mijn ouders willen bedanken. Zonder hen had ik überhaupt deze studies nooit kunnen aanvatten en zonder hun eindeloze steun had ik het waarschijnlijk nooit volgehouden.

4 Inhoudstafel INHOUDSTAFEL... 1 ABSTRACT... 1 INLEIDING... 2 ADHD in het kort... 2 ADHD in de klas... 5 Speeltijd... 7 Het belang van speeltijd: voor- en tegenstanders... 7 Het belang van speeltijd: bevindingen... 9 ADHD en speeltijd Conclusie en doelstellingen METHODOLOGIE Subjecten Procedure Meetinstrumenten Screeningsinstrumenten CBCL, TRF en VvGK Onderzoeksinstrumenten Codeerschema speeltijd Codeerschema klas RESULTATEN Speeltijdanalyses Basisanalyses voor nagaan van verschillen tussen ADHD en controle Statistische analyses... 20

5 Resultaten Invloed van geslacht en leeftijd Statistische analyses Resultaten Invloed van het tijdstip van de dag Statistische analyses Resultaten Klasanalyses Statistische analyses Resultaten DISCUSSIE REFERENTIELIJST... 45

6 Abstract Inleiding. De voornaamste symptomen van ADHD in de klas zijn rusteloosheid en offtaskgedrag. Uit voorgaande studies op zich normaal ontwikkelende kinderen is gebleken dat speeltijd kan zorgen voor een toename van aandacht en een daling van rusteloosheid in de klas. Doelstellingen. De opzet van dit onderzoek was om het gedrag tijdens de speeltijd en het effect hiervan op het klasgedrag te onderzoeken en hierbij met name na te gaan of er verschillen te vinden zijn tussen ADHD en controlekinderen. Bijkomend werd de invloed van het tijdstip van de dag nagegaan. Methode. Eenendertig kinderen met ADHD en 31 controlekinderen werden gedurende 2 dagen geobserveerd. De totale groep werd gebruikt in de klasanalyses, waarvoor de 15 minuten voor en 15 minuten na elk speeltijdfragment werden gecodeerd. Een subgroep van 19 kinderen met ADHD en 19 controlekinderen werd gebruikt voor de speeltijdanalyses, waarvoor 2 speeltijdfragmenten van 1 dag werden gecodeerd. Resultaten. Tijdens de speeltijd werd gezien dat kinderen met ADHD significant meer rusteloos en agressiever waren dan de controlekinderen. De groepsverschillen voor rusteloosheid werden in gelijke mate in voor- en namiddag gezien, terwijl deze voor agressief gedrag met name in de namiddag tot uiting kwamen. De effectgroottes toonden tevens verschillen in de variabelen rond groepsactiviteit, activiteit en mogelijks sociale interactie. Voor beide groepen werd gezien dat er meer alleen gespeeld werd in de namiddag. Uit de klasanalyses bleek dat kinderen met ADHD rustelozer zijn en moeilijker de aandacht kunnen houden dan controlekinderen. Rusteloosheid werd meer gezien voor de speeltijd en dit met name in de namiddag. Het off- task gedrag was daarentegen meer uitgesproken na de speeltijd en dit voornamelijk in de voormiddag. 1

7 Inleiding ADHD in het kort Attention Deficit Hyperactivity Disorder, kortweg ADHD, is een gedragsstoornis met als kernsymptomen: aandachtsproblemen, hyperactiviteit en impulsiviteit. Volgens de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, vierde editie (DSM IV) lijdt iemand aan ADHD wanneer deze voldoet aan een bepaald aantal kenmerken van deze kernsymptomen, ontwikkeld vóór de leeftijd van zeven jaar. Ze kunnen niet toegeschreven worden aan een lichamelijk of geestelijke oorzaak, of aan ongunstige omgevingsfactoren (1;2). Naar schatting zou de prevalentie van ADHD bij schoolgaande kinderen 3 tot 5 % bedragen (1). Het is ook algemeen bekend dat ADHD tot 4 keer meer bij jongens dan bij meisjes vastgesteld wordt. Bij meisjes worden minder problemen met hyperactiviteit en agressie gezien, maar eerder slechte prestaties op school en negatieve contacten met peers. Zij zijn meestal niet lastig voor de omgeving, maar lijden meer van binnen, waardoor de ziekte minder vlug opgemerkt wordt (2). ADHD gaat vaak gepaard met andere stoornissen (3). In 50 tot 80% van de gevallen voldoet het kind met ADHD aan de criteria van een andere stoornis en is er dus sprake van comorbiditeit (2). Meestal gaat het om gedragsstoornissen, zoals Oppositional Defiant Disorder (ODD) en Conduct Disorder (CD). Kinderen met ODD zijn vaak ongehoorzaam, opstandig, grof gebekt en voelen zich vlug persoonlijk aangesproken, waarop vervolgens vijandig en agressief gereageerd wordt. Bij CD gaat het om een meer extreme vorm van normoverschrijdend gedrag. Naast ongehoorzaamheid en opstandigheid zullen deze kinderen stelen, liegen, bedriegen, vandalisme plegen (2) Een verhoogde associatie is tevens aangetoond met stemmings- en angststoornissen, ticstoornissen en leer- en taalontwikkelingsstoornissen (3). De precieze oorzaken van ADHD zijn tot op heden nog niet gekend. Op verschillende domeinen is echter reeds vooruitgang geboekt. Ten eerste heeft tweelingenonderzoek aangetoond dat er sprake kan zijn van een erfelijke factor tot 80% (2). Ondanks het feit dat er een aantal kandidaat- genen bekend zijn die een verhoogd risico geven op ADHD, zijn alle betrokken genen nog bijlange niet geïdentificeerd. Ten tweede staat vast dat de hersenen van kinderen met ADHD anders functioneren en zich op een andere manier ontwikkelen dan bij normale kinderen. Er zijn zowel neuro- anatomische als 2

8 neurochemische verschillen aangetoond (2). Zo blijken bepaalde zones in de hersenen, ondermeer frontaal, kleiner te zijn bij kinderen met ADHD (1). Neurochemisch gaat vooral interesse uit naar afwijkingen in de dopaminerge en noradrenerge systemen. Deze vormen ook de targets voor de huidige medicatie (cf. methylfenidaat, atomoxetine). Vanuit psychologisch oogpunt wordt evenzeer getracht een verklaring voor de verschillen in hersenwerking te geven. De meest dominante theorie tot op heden stelt dat er bij ADHD een probleem is in het executief functioneren. Simplistisch gesteld kunnen zenuwcellen geëxciteerd en geïnhibeerd worden. Door inhibitie wordt het teveel aan excitatie gereguleerd. Bij kinderen met ADHD ontwikkelt die inhibitie zich trager en in veel mindere mate. Dit verklaart ondermeer waarom zij minder in staat zijn om onaangepast gedrag te onderdrukken (1). Ten derde speelt de omgeving een rol. Omgevingsfactoren veroorzaken op zichzelf geen ADHD, maar faciliteren het ontstaan ervan bij mensen die genetisch kwetsbaar zijn. Er wordt volop gezocht naar deze interacties tussen genen en omgeving. Enkele voorbeelden van risicofactoren zijn pre-, peri- en postnatale complicaties en verworven hersenbeschadiging (2). Factoren zoals opvoeding en onderwijs veroorzaken of voorkomen dus geen ADHD, maar hebben wel een invloed op de ziektelast van het kind (1). ADHD blijft vaak niet zonder gevolgen. Het kind zelf heeft het moeilijk om een positief zelfbeeld op te bouwen, zeker wanneer het te maken krijgt met negatieve kritiek op zijn gedrag vanuit de omgeving. Ook de opbouw van positieve sociale relaties en de prestaties op school kunnen lijden onder de ziekte. Niet alleen het kind zelf maar ook de ouders, broers en zussen en andere personen in de directe omgeving kunnen onder druk komen te staan (2). Het is moeilijk om de diagnose eenduidig te stellen. Een objectief meetinstrument bestaat nog niet, waardoor men zich moet baseren op subjectieve rapportage door ouders en directe omgeving en op directe observaties. Hierbij moet rekening gehouden worden met het feit dat de omgeving een belangrijke invloed heeft en het gedrag vaak situatiespecifiek is en dus niet altijd in dezelfde mate tot uiting komt. Daarenboven zijn de gedragingen niet exclusief voor ADHD. Afgaan op symptomen alleen is dus niet voldoende. Het gedrag moet afwijken van wat men verwacht op die leeftijd voor hetzelfde geslacht en daarenboven interfereren met het dagelijks functioneren. De belangrijkste pijlers voor de diagnostiek zijn op dit moment de interviews met ouders en leerkrachten en de observaties van het kind (1;2). ADHD kan tot op heden niet genezen worden. De huidige therapieën hebben als doel de aandachtsproblemen en het drukke, impulsieve gedrag te verminderen en daarenboven problemen die er vaak mee gepaard gaan - zoals stress bij ouders, onderprestatie op school en sociale conflicten- te voorkomen of te doen afnemen (2). De twee pijlers waarop de behandeling steunt zijn medicatie en gedragstherapie. Verschillende vormen van gedragstherapie worden hierbij gecombineerd, waaronder oudertraining en mediatietherapie voor ouders en leerkrachten, gedragstherapie op school en cognitieve gedragstherapie met het kind. Voor de laatstgenoemde therapie bestaat minder evidentie en 3

9 die heeft minder succes dan de andere (1;2). De gebruikte geneesmiddelengroep is voornamelijk die van de psychostimulantia. Methylfenidaat vormt tot op heden de eerste keus en werkt hersenstimulerend via bevordering van vrijstelling van dopamine. Het is het meest bekend onder de merknaam Rilatine, dit is de kortwerkende vorm (2). Met atomoxetine is het eerste niet- stimulantium op de markt gekomen. Het is een noradrenalineheropnameremmer. In België wordt atomoxetine onder andere aanbevolen als een patiënt onvoldoende reageert op methylfenidaat of het middel niet verdraagt. Onderzoek is in uitvoer om de precieze plaats te bepalen van dit middel. Het middel lijkt voorlopig meer geschikt te zijn in de behandeling van comorbide ADHD met bijvoorbeeld angst- of slaapproblemen (1). 4

10 ADHD in de klas Het off- task gedrag, d.i. gestoorde aandacht, wordt beschouwd als één van de voornaamste symptomen van ADHD in de klas. Dat dit een probleem is blijkt uit het feit dat aandachtig kunnen zijn een noodzakelijke voorwaarde is om bij te leren. Leren is een vorm van informatie verwerken, waarbij aandacht onontbeerlijk is bij de uitvoering van de verschillende processen. Voorbeelden hiervan zijn ondermeer het doorsturen van informatie naar het korte termijn geheugen, het koppelen naar en het opslaan in het lange termijn geheugen en het terug oproepen van informatie (2). Er kunnen verschillende soorten aandachtsproblemen onderscheiden worden. In de eerste plaats kan het richten van de aandacht gestoord zijn. Het starten met een taak verloopt moeizaam, maar eenmaal op weg gaat het beter. In de tweede plaats kan het gaan om moeilijkheden met de selectie van de prikkels. Het kind heeft met andere woorden moeite om hoofd- van bijzaken te onderscheiden. In de derde plaats kunnen er moeilijkheden optreden bij het vasthouden van de aandacht. Bij de minste externe of interne prikkel raakt het kind afgeleid. Tot slot kan het ook mislopen met het gericht verplaatsen van de aandacht. De omschakeling op een andere activiteit verloopt stroef. Vaak hebben kinderen met ADHD last van meerdere aandachtsproblemen tezelfdertijd (2). Naast gestoorde aandacht komt rusteloosheid vaak naar voor als een belangrijk symptoom in de klas. Rusteloosheid kan gezien worden als een uiting van de hyperactiviteit van het kind. Dit symptoom komt het meest naar voor in sterk gestructureerde settings. De klas is daar het typevoorbeeld van. De kinderen moeten zwijgen en stil zitten en dit alles zonder het vooruitzicht van een beloning (1). Tot op heden zijn er 5 grote theoretische modellen voor ADHD: het inhibitiemodel, het delay aversion model, het gedragsinhibitie/ activatie model, het executief functioneren model en het cognitiefenergetisch model (4). Volgens Sergeant et al. (4) is het cognitief- energetisch model het meest omsluitend, aangezien de andere modellen erin vervat zitten. In dit model kan een mogelijke verklaring gevonden worden voor de gestoorde aandacht en rusteloosheid (5). De theorie vertrekt van het informatieverwerkingsmodel. Binnen dit model kunnen drie niveaus onderscheiden worden. Het eerste niveau omvat het opnemen van de info, de centrale verwerking en de organisatie van een respons. Het tweede niveau bestaat uit de energiesystemen die het hele proces aansturen. Het derde niveau is het uitvoerende niveau, wat de verschillende executieve functies, zoals inhibitie, omvat. Volgens het cognitief- energetisch model bevindt het probleem bij kinderen met ADHD zich in één van de energiesystemen, met name het activatiesysteem (4). Dit systeem is gevoelig voor de snelheid waarmee prikkels aangeboden worden. Kinderen met ADHD lijken meer problemen te vertonen bij input van lage snelheid. Dit kan verklaard worden doordat bij beperkte stimulatie de energietoevoer vanuit het activatiesysteem verlaagt. Hierdoor worden taken moeilijker en trager uitgevoerd. In het kader van deze cognitief- energetische theorie kunnen rusteloosheid en aandachtsgestoord gedrag 5

11 aanzien worden als een poging om meer prikkels op te vangen en daardoor de energietoevoer te doen stijgen (1). Er zijn reeds heel wat adviezen uitgeschreven met strategieën om het on- task gedrag te stimuleren en de rusteloosheid te temperen (2;6;7). In het klaslokaal zelf kan de leerkracht bijvoorbeeld trachten om kinderen met ADHD een goede plaats te geven, d.i. in de buurt van de leerkracht en weg van ramen of andere mogelijke afleidingen. Er wordt ook geadviseerd om de leerstof gedoseerd en met veel variatie, zoals afwisselend visueel en auditief, aan te bieden. Op die manier wordt het on- task gedrag bevorderd. Het maken van duidelijke afspraken rond ondermeer de vinger opsteken vooraleer iets te zeggen of rond vrije situaties kan helpen om het kind rustiger te houden. Wanneer het kind te onrustig wordt, kan het geven van een actieve taak, zoals iets brengen naar een collega, de rusteloosheid opnieuw doen afnemen. Niet alleen de klassituatie zelf, maar bijvoorbeeld ook de speeltijd kan een gunstige invloed hebben op het gedrag in de klas. Speeltijd kan aanzien worden als een vrije situatie, een pauze buiten de klas. In dit onderzoek wordt nagegaan welke invloed speeltijd heeft op het gedrag van kinderen met ADHD. 6

12 Speeltijd Het belang van speeltijd: voor- en tegenstanders Het onderzoek dat is uitgevoerd naar de invloed van speeltijd op het gedrag van kinderen in de klas is schaars. Het is belangrijk om op te merken dat dit onderzoek met name op zich normaal ontwikkelende kinderen werd uitgevoerd. Die schaarste in gegevens heeft ervoor gezorgd dat de spankracht van de grotendeels gunstige bevindingen zeer gering is. Dit biedt de kans aan tegenstanders om met voorstanders in discussie te treden. De argumenten van de tegenstanders, waaronder Lindsay (8), zijn divers. Zij vinden in de eerste plaats dat kostbare lestijd verloren gaat (9). Speeltijd zou de werkpatronen verstoren. In de tweede plaats beweren zij dat kinderen door de fysieke activiteit dermate opgewonden raken dat zij na de speeltijd hun aandacht er niet kunnen bijhouden. Bovendien zou speeltijd agressie en antisociaal gedrag uitlokken (9). In de derde plaats zijn volgens hen reeds voldoende spelmomenten voorzien in de klas, waardoor speeltijd overbodig wordt (9). Een laatste argument is dat het laten vallen van speeltijd kostenbesparend zou zijn. Er zouden namelijk veel minder veiligheidsproblemen en accidentjes optreden, wat tevens een ontlasting zou vormen voor de leerkrachten (10). Als eerste argument van de voorstanders, waaronder Pellegrini, wordt gesteld dat speeltijd uniek is (9). Het is namelijk het enige moment binnen de schooldag waar kinderen vrij zijn om te spelen wat zij willen en te kiezen of en met wie zij sociale interacties aangaan. Supervisie en monitoring van leerkrachten is er minimaal. Daarenboven worden belangrijke vaardigheden aangeleerd tijdens de speeltijd, zoals probleem- oplossend denken, samenwerken, flexibiliteit, taal, coördinatie. Deze vaardigheden zijn belangrijk voor hun intellectuele groei (11). Dit komt minder aan bod tijdens de gestructureerde spelmomenten in de klas, aangezien het daar vaak gaat om puzzels en spellen ontwikkeld vanuit academisch oogpunt en de kinderen niet vrij zijn in wat zij doen (9). Pauzes in de klas kunnen dus een zinvolle aanvulling zijn, maar zullen speeltijd nooit kunnen vervangen. Vervolgens beroepen de voorstanders zich op een aantal theorieën. De eerste is de Surplus Energy theorie in 1898 geformuleerd door Herbert Spencer. Hierbij wordt gesteld dat wanneer kinderen lange tijd stilzitten energie zich opstapelt. Speeltijd is dan nodig om het teveel aan energie kwijt te raken. Het aflaten van stoom maakt dat kinderen opnieuw aandachtig kunnen zijn. Dit is wellicht het meest aangewende argument, maar de huidige fysiologie kan deze opbouw en afgifte van energie niet verklaren (12). 7

13 Verschillende theorieën vormen een alternatief voor deze Surplus Energy theorie en hebben als vertrekpunt het argument dat kinderen na lang stilzitten en aandachtig zijn nood hebben aan afwisseling. De Deprivation Theory van Fagen stelt dat sociale vaardigheden en cardiopulmonaire functies ontwikkeld worden tijdens sociale en fysieke activiteiten in de kindertijd. Wanneer kinderen zich niet kunnen engageren in zulke activiteiten zal een rebound fenomeen optreden waarin de kinderen de verloren tijd trachten in te halen en dus veel intensiever sociaal en fysiek actief zullen zijn (9). Smith & Hagan (13) gingen bij kleuters het effect na op het speeltijdgedrag van lange versus korte periodes van aandacht en concentratie in de klas. Na een lange periode van aandacht vertoonden de kleuters meer fysieke activiteit op de speelplaats in vergelijking met de korte. Pellegrini et al. (14) kwamen tot vergelijkbare bevindingen in hun studies bij lagere schoolkinderen. Deze resultaten stemmen overeen met de deprivatie theorie. Berlyne formuleerde de Novelty Theory. Hierin wordt gesteld dat gedrag ondermeer bepaald wordt door de graad van nieuwigheid. Naarmate een activiteit langer duurt, treedt er gewenning op, raakt men verveeld. Hierdoor verslapt de aandacht en wordt er best overgegaan naar iets nieuws (9). Uit meerdere studies van Pellegrini et al. (14;15) kwamen resultaten voort die consistent waren met deze Novelty Theory. In de oudste studie (14) bij lagere schoolkinderen werd enerzijds het speeltijdgedrag nagegaan in functie van lange versus korte periodes van klaswerk. Anderzijds werd het klasgedrag net voor en net na de speeltijd beoordeeld. De kinderen waren meer onrustig in de lange periode van klaswerk ten opzichte van de korte. Tijdens de speeltijd nam de mate van spel af en het sedentair gedrag toe in functie van de tijd. Er trad dus gewenning op met overgang naar een andere activiteit. Bij de meer recente studie (15) werden dezelfde gedragingen nagegaan bij kleuters en lagere schoolkinderen, maar dan in drie verschillende settings. Vergelijkbare resultaten werden gevonden. Daarenboven werd hier aangetoond dat de kinderen minder aandachtig waren voor de speeltijd dan erna. Het vooruitzicht op spelen wordt interessanter dan het klaswerk waar men mee bezig was. Na de speeltijd kijkt men opnieuw uit naar iets nieuws, zijnde de les. Een andere theorie ziet het inlassen van speeltijd niet alleen als een middel om stoom af te laten of de aandacht te bevorderen, maar als een middel om de leerstof te helpen beheersen. Dit berust op het principe geblokte versus gespreide oefening. Wanneer de leerstof gespreid over korte periodes in de tijd gegeven wordt, zouden kinderen dit beter onthouden dan wanneer alles in één keer uitgelegd wordt (16). Dit principe wordt ondersteund door robuuste resultaten uit laboratoriumstudies. In vivo studies in de klas zijn schaars en minder uitgesproken, maar wijzen wel in dezelfde richting: ongeacht de leeftijd zijn kinderen meer aandachtig en steken ze meer op van de les wanneer deze gespreid gegeven wordt in de tijd. Speeltijd kan aangewend worden als rustmoment tussen de lesblokken. 8

14 Het belang van speeltijd: bevindingen Uit het voorgaande blijkt dat er heel wat theorieën bestaan die pleiten voor het heilzaam effect van speeltijd op gedragingen in de klas Deze theorieën worden ondersteund door het onderzoek dat reeds gevoerd is. De subjecten in deze studies waren voor het merendeel zich normaal ontwikkelende kinderen. De bevindingen specifiek rond rusteloosheid en aandacht waren consistent. Ten eerste werd aangetoond dat de aandacht verslapt in functie van de lesduur (13;14). Ten tweede werd een toename van aandacht gezien na de speeltijd. De focus werd als het ware vernieuwd en dit ongeacht de mate van fysieke activiteit of sociale interactie op de speelplaats (9;15). Ten derde werd gevonden dat kinderen meer on- task en minder rusteloos waren op dagen met speeltijd in vergelijking met dagen zonder speeltijd (9;17). Ten vierde werd gezien dat het niveau van aandacht onmiddellijk na de speeltijd hoger lag dan net voor de speeltijd (9;17). Ten vijfde werd aangetoond dat de aandachtsspanne beïnvloed wordt door de leeftijd. Hoe jonger de kinderen, hoe korter de aandacht (15). Het gedrag op de speelplaats en in de klas staat onder invloed van verschillende variabelen. De voornaamste beïnvloedende kindfactoren worden hieronder aangehaald. In de eerste plaats speelt het geslacht een rol. Echte verschillen worden pas duidelijk vanaf de lagere schoolleeftijd. Waar Smith & Hagan (13) in hun studie geen verschillen in gedrag vonden tussen jongens en meisjes op kleuterleeftijd, vonden Pellegrini et al. (14) dit wel op lagere schoolleeftijd (zie deprivatie theorie). Zo is reeds uitvoerig gedocumenteerd dat jongens meer fysiek actief zijn, terwijl meisjes meer sociaal sedentair zijn (13;14). In de tweede plaats kan de leeftijd gezien worden als een factor. Naast de reeds genoemde invloed van leeftijd op aandacht, werd tevens gezien dat naarmate kinderen ouder worden, de mate van fysieke activiteit afneemt (18). Een laatste variabele is temperament. Fysieke activiteit wordt beschouwd als een dimensie van temperament. Empirisch onderzoek naar de relatie tussen temperament en speeltijdgedrag ontbreekt. De verwachting is dat kinderen die van nature uit zeer actief zijn meer nood zullen hebben aan speeltijd. Er is wel reeds aangetoond dat kinderen die moeite hebben aandachtig te blijven in de klas, meestal zeer actief zijn op de speelplaats (15). De reeds genoemde variabelen zijn inherent aan het kind. Er zijn ook omgevingsgerelateerde variabelen. De beschikbare ruimte, timing en duur van de speeltijd vormen hier belangrijke factoren. Rond beschikbare ruimte is aangetoond dat kinderen automatisch actiever zullen zijn wanneer er meer ruimte is (9). Buiten zullen kinderen dus actiever zijn. Aangezien jongens meer fysiek actief zijn, zullen zij liever buiten spelen. Meisjes zullen eerder binnen blijven aangezien zij dan ongestoord met vriendinnen kunnen praten. Op basis van het voorgaande kan ook besloten worden dat aangezien jongere kinderen meer fysiek actief zijn, zij ook meer nood zullen hebben aan buiten spelen dan oudere kinderen. Timing en duur van de speeltijd vormen belangrijke onderzoeksonderwerpen voor de beleidsmakers, omdat de resultaten hen kunnen helpen om de speeltijd op een zodanige manier te 9

15 organiseren dat de aandacht in de klas maximaal blijft en kinderen zich niet vervelen op de speelplaats. Er is hier echter weinig onderzoek naar gevoerd (13-15). In verband met timing is aangetoond dat de duur van stilzitten in de klas voorafgaand aan de speeltijd een invloed heeft op de activiteit op de speelplaats en dat deze activiteit afneemt in functie van de tijd. In verband met duur is bewezen dat kinderen slechts korte tijd fysiek actief zijn en dat wanneer de speeltijd te lang duurt verveling optreedt die zelfs aanleiding kan geven tot agressie. ADHD en speeltijd Binnen dit onderzoek ligt de focus op kinderen met ADHD en de potentiële verschillen met zich normaal ontwikkelende kinderen. Er werden slechts 3 studies gevonden die op één of andere manier het effect van speeltijd nagingen op kinderen met ADHD (10;17;19). Hierbij werd louter het effect ervan op het gedrag in de klas beoordeeld. Eventuele verschillen in gedragingen tussen ADHD en controlekinderen tijdens de speeltijd zelf werden nog niet onderzocht. In de studie van Jarrett et al. (17) werden kinderen met ADHD voor het eerst als een aparte subgroep beschouwd. De opzet van het onderzoek was het effect van speeltijd op on- task gedrag, rusteloosheid en luistergedrag in de klas na te gaan. In een lagere school waar traditioneel geen speeltijd was, werd in twee klassen onverwacht één maal per week een speeltijd voorzien. Vijf kinderen van de onderzoeksgroep waren gediagnosticeerd met ADHD. Beide klassen bleken beter de presteren in de klas op dagen met speeltijd. Aangezien er een significant groepseffect was, werden ook de individuele verschillen nagegaan. Zestig procent van de kinderen haalde voordeel uit een speeltijd. Alle kinderen met ADHD behoorden tot deze groep, zij het niet op dezelfde manier. Eén was meer on-task, twee waren minder rusteloos en twee waren zowel meer on-task als rustiger op dagen met speeltijd. Ridgway et al. (10) publiceerden de eerste studie waarbij het effect van speeltijd op het gedrag in de klas werd nagegaan bij kinderen met ADHD. In een lagere school werden 3 jongens met de diagnose ADHD geselecteerd. Hieraan werden 3 gezonde klasgenootjes gematched. Op die manier konden de gedragingen van zowel ADHD- als controlegroep indirect vergeleken worden. Voor de interpretatie werden alle negatieve gedragingen samengebracht onder de noemer onaangepast gedrag. Eerst werd het gepaste tijdstip bepaald voor de speeltijd op basis van de percentages onaangepast gedrag in de loop van de voormiddag. Op dat moment werd om de 2 dagen een speeltijd ingelast. De bevindingen waren gelijklopend voor ADHD en peers. Op dagen zonder speeltijd nam het percentage onaangepast gedrag toe in functie van de tijd. Op dagen met speeltijd bleef het gedrag op eenzelfde niveau voor en na de speeltijd. De speeltijd had dus niet onmiddellijk een vernieuwend effect zoals zou verwacht worden volgens de Novelty Theory, maar voorkomt wel een progressieve 10

16 toename in onaangepast gedrag. Het effect van de speeltijd leek wel groter voor 2 van de 3 kinderen met ADHD in vergelijking met de peers. Een verklaring hiervoor kan liggen in het feit dat aangezien de kinderen met ADHD reeds vlugger onaangepast gedrag vertonen, speeltijd ook vlugger een vermindering in dit gedrag kan geven. Dit is consistent met de suggestie van Pellegrini et al. (15) dat actievere kinderen meer nood hebben aan speeltijd dan minder actieve kinderen. Kinderen met ADHD zijn per definitie zeer actieve kinderen. Antrop et al. (19) onderzochten of er een relatie te vinden was tussen het tijdstip van de dag en hyperactief gedrag bij kinderen met ADHD en een normale controlegroep. Hiervoor werden 14 jongens met ADHD, gematched aan 14 normale klasgenootjes, gedurende één dag in hun school geobserveerd. De mate van rusteloosheid, off- task gedrag en luidruchtigheid werden beoordeeld voor en na de speeltijd, zowel in de voor- als namiddag. Zoals verwacht vertoonden kinderen met ADHD meer hyperactief gedrag dan de controle kinderen, dit onafhankelijk van speeltijd of tijdstip van de dag. Er werd noch van tijdstip noch van speeltijd een effect gevonden op hyperactief gedrag. Na de speeltijd in de namiddag waren de kinderen luidruchtiger en dan voornamelijk deze met ADHD. Na controle voor ODD bleken vooral de kinderen met ADHD moeite te hebben om tot rust te komen na de namiddag speeltijd, terwijl de controlekinderen net minder rusteloos waren. In tegenstelling tot de twee vorige studies werd bij Antrop et al. (19) geen interventie gedaan. Het betrof scholen waar speeltijd standaard aanwezig was. De resultaten staan ook in contrast met de voorgaande (10;17). Zo werd geen hernieuwend effect van speeltijd aangetoond op het hyperactief gedrag. Er werd zelfs een toename gezien van dit gedrag in de namiddag. Hieruit blijkt dat het tijdstip van de speeltijd wel degelijk een invloed kan hebben op het gedrag. Dit was nog niet onderzocht. De voorgaande studies werden telkens in de voormiddag uitgevoerd. 11

17 Conclusie en doelstellingen Uit het voorgaande kan besloten worden dat rusteloosheid en gestoorde aandacht de hoofdsymptomen zijn bij kinderen met ADHD in de klas. Speeltijd kan mogelijks, naast aanpassingen van de klassituatie, het klasgedrag beïnvloeden. Uit studies, zij het wel op zich normaal ontwikkelende kinderen, is naar voor gekomen dat speeltijd kan zorgen voor een toename van aandacht en een afname van rusteloosheid in de klas (9;14;15). De 3 studies, die wel specifiek gericht waren op kinderen met ADHD, toonden aan dat deze kinderen baat hebben bij speeltijd en misschien zelfs meer dan kinderen zonder ADHD (10;17;19). Antrop et al. (19) suggereerden echter dat met name kinderen met ADHD in de namiddag moeilijker tot rust komen na de speeltijd. De opzet van dit onderzoek is nu om speeltijd als potentieel beïnvloedende factor van gedrag verder uit te spitten en te gaan kijken of die invloed van speeltijd gelijklopend is voor kinderen met ADHD en deze zonder. De gebeurtenissen op de speelplaats hebben een weerslag op het gedrag wat volgt in de klas. Ook omgekeerd hebben de gebeurtenissen die optreden in de klas net voor de speeltijd een impact op de gedragingen tijdens de speeltijd. Om deze reden werd gestart met te kijken naar wat er precies tijdens de speeltijd zelf gebeurde en dit met respect voor de natuurlijke omstandigheden. Er werd met name gekeken of er eventuele verschillen in gedrag konden teruggevonden worden tussen ADHD- en controlekinderen. Hierover werd nog niets gepubliceerd. De hypothese, steunend op de kenmerken van ADHD en op de suggesties van voorgaande studies (1;2;9;14), is dat er verschillen zullen te vinden zijn in het gedrag tussen de kinderen met ADHD en de controlekinderen. De verwachting is dat kinderen met ADHD actiever en rustelozer zullen zijn, meer moeite zullen hebben met sociale interacties, meer alleen zullen zijn of meer zullen wisselen van partner/ activiteit en meer agressie zullen vertonen. In hoeverre de diagnose ODD een invloed zal hebben op dit resultaat zal gecontroleerd worden, net als de invloed van leeftijd en geslacht. Daarenboven zal zoals in de studie van Antrop et al. (19) nagegaan worden of het tijdstip van de dag (voor- en namiddag) ook invloed heeft op het gedrag tijdens de speeltijd en dus niet enkel in de klas. Vervolgens werd het klasgedrag net voorafgaand aan de speeltijd en datgene er net op volgend bekeken en hierbij lag de focus opnieuw op potentiële verschillen tussen ADHD- en controlekinderen. Dit werd reeds nagegaan in de 3 voorgaande studies. De gebruikte methode in dit onderzoek bouwt voort op deze gebruikt door Antrop et al. (19). De sterktes van deze laatste methode ten opzichte van de studies door Jarret et al. (17) en Ridgway et al. (10) waren het observeren tijdens zowel voor- als namiddag, de meer uitgebreide steekproefgrootte en het beschikbaar zijn van volledige fragmenten van 15 minuten voor elk subject. Aanvullend op deze methode van Antrop et al. (19) werd in dit onderzoek de steekproefgrootte nog verder uitgebreid, kwamen de dyades telkens uit verschillende scholen en werden nieuwe variabelen rond sociaal gedrag en rond leerkrachten supervisie en 12

18 monitoring onderzocht. De hypothese, steunend op suggesties van voorgaande studies (10;17;19), is dat speeltijd verantwoordelijk zal zijn voor een verandering van het gedrag in de klas en dat deze verandering zal verschillen tussen kinderen met ADHD en controlekinderen. De verwachting is dat kinderen met ADHD meer storend gedrag zullen vertonen voor de speeltijd en een grotere afname in dit storend gedrag na de speeltijd in vergelijking met de controlekinderen. De meeste aandacht gaat hierbij uit naar rusteloosheid en off-task gedrag. Naast de controle voor de invloed van de diagnose ODD wordt ook opnieuw nagegaan in hoeverre het tijdstip van de dag een invloed heeft op het klasgedrag naar analogie met de studie van Antrop et al (19). 13

19 Methodologie Subjecten Eénendertig kinderen met de diagnose ADHD (25 jongens, 6 meisjes) uit 31 scholen, met leeftijd tussen 6 en 12 jaar (M= 9.00; SD= 1.46), werden gerekruteerd via de afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie in het Universitair Ziekenhuis te Gent. De diagnose ADHD werd bevestigd met behulp van het Diagnostisch Interview voor kinderen (PDISC-VI) gebaseerd op de criteria uit de DSM IV. Kinderen met een IQ <80, met een diagnose van pervasieve ontwikkelingsstoornissen of neurologische stoornissen en kinderen onder chronisch medicamenteuze behandeling, met uitzondering van kinderen onder Methylfenidaat, werden uitgesloten voor deze studie. Zesentwintig subjecten namen methylfenidaat (17 kort- en 9 langwerkende preparaten). De inname werd tijdelijk onderbroken minstens 24 uur voor aanvang van de studie. Voor elk kind met ADHD werd een zich normaal ontwikkelend klasgenootje geselecteerd als controlekind met dezelfde leeftijd (M= 8.87; SD= 1.51) en hetzelfde geslacht. De controlekinderen hadden geen formele psychiatrische diagnose en namen geen medicatie. Alle kinderen volgden les in een reguliere basisschool. Uit de Child Behavior Checklist (CBCL), Teacher Report Form (TRF) en de Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK), respectievelijk ingevuld door moeder, leerkracht of beiden, kwamen sterk significante verschillen (p< 0.001) tussen ADHD en controle naar voor (zie Tabel 1). De kinderen met ADHD vertoonden zowel volgens moeders als leerkrachten over de ganse lijn meer problemen in vergelijking met de controlegroep. 14

20 Schalen CBCL (T- scores) ADHD M (SD) Controle M (SD) F-waarde Sig. Internaliserende problemen (9.84) (8.34) Externaliserende problemen (6.90) (7.98) Totale problemen (7.20) (8.83) TRF (T- scores) Internaliserende problemen (5.95) (7.02) Externaliserende problemen (9.05) (5.48) Totale problemen (5.81) (6.60) 87, VvGK (ruwe scores, moeder) Aandachtstekort (6.08) 2.97 (3.48) Hyperactiviteit/ impulsiviteit (5.33) 2.65 (2.76) Oppositional Defiant Disorder 9.07 (5.17) 1.77 (2.32) Conduct disorder 2.80 (3.22) 0.26 (0.58) VvGK (ruwe scores, leerkracht) Aandachtstekort (5.95) 2.26 (3.08) Hyperactiviteit/impulsiviteit (6.84) 1.65 (2.20) Oppositional Defiant disorder 4.71 (4.35) 0.55 (1.39) Conduct Disorder 1.55 (2.22) 0.10 (0.30) M= gemiddelde, SD= standaarddeviatie; Sig.= significantie Tabel 1 Gemiddelden en standaarddeviaties van CBCL, TRF en VvGK ingevuld door moeders en leerkrachten 15

21 Procedure Dit onderzoek kadert in een groter onderzoeksproject naar de rol van omgevingsfactoren op het gedrag van kinderen met ADHD, waarbij de verschillen tussen ADHD- en controlekinderen onderzocht worden. Het onderzoek werd goedgekeurd door het Ethisch Comité van het Universitair Ziekenhuis in Gent. De deelnemende ouders gaven schriftelijke toestemming. De CBCL en VvGK vragenlijsten werden door hen ingevuld. De betrokken leerkrachten waren allen bereid om mee te werken en vulden op hun beurt de TRF en VvGK vragenlijst in. De kinderen werden gedurende twee opeenvolgende dagen gefilmd. Bij zeventien dyades (ADHD- en controlekind uit zelfde klas) gebeurde dit op maandag en dinsdag, terwijl de 14 overblijvende dyades op donderdag en vrijdag geobserveerd werden. Deze indeling gebeurde ad random. Voor de observaties in de klas werden twee camera s op statief in de hoek van het lokaal geplaatst. Aan de kinderen werd verteld dat dit was om de leerkracht te helpen met de lessen. Aan het einde van de tweede dag werd de werkelijke reden gegeven. Van de twee volledige dagen werden vier lesblokken uiteindelijk gecodeerd. In de mate van het mogelijke werden de ene dag lesblok 1 (van het begin van de schooldag tot net voor de speeltijd in de voormiddag) en lesblok 4 (van net na de speeltijd in de namiddag tot het einde van de dag) gecodeerd. De andere dag werden de observaties van lesblok 2 (van net na de speeltijd in de voormiddag tot aan de lunch) en lesblok 3 (van na de lunch tot net voor de speeltijd in de namiddag) gebruikt. Voor de speeltijdobservaties werden de twee camera s als handcamera gebruikt. Bij voorkeur werd gefilmd op afstand met een volledig overzicht op de speelplaats, bijvoorbeeld vanuit een klaslokaal. Wanneer dit echter niet mogelijk was, werd op de speelplaats zelf gefilmd. Het observeren van de speeltijd heeft als voordeel dat het gaat om observaties in een natuurlijke setting waar kinderen op een vrije en ongestructureerde manier hun gang kunnen gaan. De observaties zijn evenwel zeer moeilijk uit te voeren aangezien de speeltijd zeer chaotisch verloopt en de kinderen niet altijd even duidelijk in beeld kunnen gebracht worden zonder hen te storen in hun activiteit. Uiteindelijk werden 2 speeltijdfragmenten geselecteerd, waarvan één in de voormiddag en één in de namiddag. Niet alle speeltijdfragmenten waren echter geschikt voor observatie. Er moest aan drie selectiecriteria voldaan worden. Ten eerste moesten er klasfragmenten beschikbaar zijn van zowel voor als na de speeltijd. Ten tweede moesten de fragmenten minimum 9 minuten lang zijn. Het belsignaal werd als einde van een fragment beschouwd. Wanneer er geen belsignaal te horen was, werd het naar de rij gaan aanzien als einde. Tenslotte moest het gaan om een voor- en namiddag speeltijd op dezelfde dag. De fragmenten van 13 van de 31 scholen voldeden aan deze criteria. Om de steekproefgrootte op te drijven werden de criteria enigszins versoepeld. De scholen die aan alle criteria voldeden, maar waarbij een klasfragment ontbrak, werden ook geselecteerd. De fragmenten van 6 scholen voldeden 16

22 aan de versoepelde criteria. Bij de speeltijdanalyses werden dus 19 kinderen met ADHD (16 jongens en 3 meisjes), gematched aan 19 controlekinderen, geobserveerd. 17

23 Meetinstrumenten Screeningsinstrumenten CBCL, TRF en VvGK De CBCL en TRF zijn gestandaardiseerde vragenlijsten opgesteld door Achenbach. Zowel validiteit als betrouwbaarheid zijn voor beiden aangetoond. De CBCL is bedoeld voor ouders en de TRF voor leerkrachten. De lijsten gaan de competenties en eventuele gedragsproblemen van kinderen tussen 4 en 16 jaar oud na. Hiervoor worden acht syndroomschalen gebruikt die deels onderverdeeld worden in externaliserende (regeloverschrijdend en agressief gedrag) en internaliserende (teruggetrokken/ depressief, lichamelijke klachten en angstig/ depressief) problemen. Voor de totaalscore worden de overige drie schalen (sociale problemen, denk- en concentratieproblemen) hierbij opgeteld (20;21). De VvGK is een gestandaardiseerde vragenlijst die meet in welke mate symptomen van de gedragsstoornissen ADHD (hyperactiviteit, impulsiviteit en aandachtstekort), ODD en CD aanwezig zijn bij een kind. Betrouwbaarheid en validiteit zijn voldoende tot goed bevonden (22). Onderzoeksinstrumenten Codeerschema speeltijd Het codeerschema voor de speeltijd werd eigenhandig opgesteld, vertrekkende vanuit bestaande schemata uit de literatuur (23-27). Deze schemata vertoonden echter een aantal beperkingen. In de eerste plaats werd slechts een gering aantal codeerschemata voor speeltijd gevonden. Deze zijn tot op heden niet gestandaardiseerd en werden niet altijd toegepast binnen een naturalistische setting. In de tweede plaats waren sommige geëxtrapoleerd vanuit schemata voor de klas en hierdoor niet altijd bruikbaar. In de derde plaats bleef het scoren vaak beperkt tot de domeinen sociale interactie, agressie en aandacht en hierbij werd enkel aangegeven of dit in positieve, neutrale of negatieve zin gebeurde. 18

24 Ten slotte vergde het aanleren van het schema vaak een lange trainingstijd of speciale opleidingsperiode. Het schema werd opgesteld rekening houdend met bovenstaande beperkingen en bestaat uit 15 variabelen elk ingedeeld volgens een zeven- puntenschaal. Aan elke waarde binnen deze schaal werd een definitie toegekend. De voornaamste variabelen zijn deze rond sociale interacties (mate van interactie, kwaliteit van interactie en interactiewissels), rond groepsactiviteit (mate van alleen, met één ander en met meer dan één ander zijn), rond activiteit (activiteitswissels en mate van actief zijn) en rond storend gedrag (rusteloosheid en mate van fysieke agressie). Het volledige schema is terug te vinden in bijlage 1. Het coderen gebeurde door middel van turven waarbij per minuut aan elke variabele, wanneer mogelijk, een score toegekend werd van 0 tot 6. Codeerschema klas Voor de analyses van de klasfragmenten werd gebruik gemaakt van gegevens die reeds verzameld waren in het kader van het overkoepelend project. Hiervoor werd reeds een codeerschema ontwikkeld, namelijk the Ghent University Classroom Coding Inventory (GUCCI). Een meer gedetailleerde beschrijving van dit schema kan bekomen worden bij de auteurs. Voor ons onderzoek werden enkel de data 15 minuten voor en na elke speeltijd uit het softwarepakket Observer gehaald. In dit onderzoek ging de interesse voornamelijk uit naar de variabelen rond rusteloosheid, luidruchtigheid en aandacht. Rusteloosheid en luidruchtigheid werden gescoord op een schaal van 1 tot 5. Bij aandacht werd nagekeken of het kind off- task was of niet. Daarenboven werden ook de variabelen rond sociaal gedrag, met name negatief sociaal gedrag en geen sociaal gedrag, en de variabele hoge mate van negatieve leerkrachten supervisie en monitoring beschouwd. Hierbij werd net als aandacht gescoord of het gedrag aan- of afwezig was. 19

25 Resultaten Speeltijdanalyses Alle analyses werden uitgevoerd in spss (versie 19). Voor de berekeningen werd gebruik gemaakt van een gemiddelde score van elk speeltijdfragment. Met behulp van de scores van alle minuten werd een gemiddelde waarde berekend voor elk speeltijdfragment. De gemiddelde scores van de fragmenten in de voor- (M VM ) en in de namiddag (M NM ) werden voor elk kind individueel opgeteld om tot een totaal gemiddelde (M T ) te komen. Basisanalyses voor nagaan van verschillen tussen ADHD en controle Statistische analyses Om na te gaan welke testen geschikt waren voor het onderzoeken van eventuele verschillen tussen ADHD- en controlekinderen werd in de eerste plaats de normaal verdeeldheid gecontroleerd. Dit gebeurde door middel van een normaliteitstest, zijnde de Shapiro- Wilk test. Bij de normaal verdeelde variabelen werd een One- Way ANOVA uitgevoerd om de groepen te vergelijken. Op de variabelen die niet normaal verdeeld waren werd de niet- parametrische variant, zijnde de Kruskal- Wallis test uitgevoerd. Om een beter idee te krijgen over de power van de analyse werd de cohen s d waarde berekend ter inschatting van de effectgrootte (ES). De ES geeft de maat van sterkte weer van de relatie tussen 2 variabelen zonder uitspraak te doen of deze schijnbare relatie in de onderzoeksdata een reflectie is van een echte relatie tussen de variabelen in de populatie. De ES is onafhankelijk van de steekproefgrootte en geeft met andere woorden geen statistische significantie weer maar eerder de klinische relevantie (28). De cohen s d waarde werd berekend aan de hand van de gemiddelden en de standaarddeviaties van ADHD- en controlekinderen. Bij conventie wordt gesteld dat d > 0.20 = klein effect; d > 0.50 = medium effect; d > 0.80 = groot effect (28;29). 20

26 Bij de variabelen waar een significant verschil tussen ADHD- en controlekinderen aangetoond kon worden werd de ruwe score voor ODD op de VvGK ingevuld door de moeder als covariaat gebruikt en werden voorgaande analyses herhaald. Dit met de bedoeling om na te gaan in hoeverre de diagnose ODD een invloed had op de gevonden verschillen. Resultaten De Shapiro- Wilk waarde was significant afwijkend van het normale (p = 0.000) bij de variabelen mate van fysieke agressie, mate van regeloverschrijdend gedrag, afwezigheid, interactie leerkracht en appellatie kind- leerkracht. Alle andere variabelen waren wel normaal verdeeld. Tabel 2 toont de resultaten van de One-Way ANOVA. De groepen verschilden significant van elkaar in rusteloosheid (F(1,37)= 4.666, p= 0.038, d= 0.700). Uit Figuur 1 blijkt dat de kinderen met ADHD (M = 1.24, SD = 0.64) meer rusteloos waren dan de controlekinderen (M = 0.82, SD = 0.56). Voor de andere normaal verdeelde variabelen werd geen significant verschil (p > 0.05) gevonden. ADHD Controle F-waarde Sig. M (SD) M (SD) M T mate van interactie 3.16 (0.86) 3.32 (0.81) M T kwaliteit van interactie 3.16 (0.52) 3.25 (0.39) M T interactiewissels 1.60 (0.82) 1.63 (0.76) M T mate spel 2.38 (0.63) 2.08 (1.00) M T mate alleen 1.34 (0.82) 0.94 (0.82) M T mate met één ander 1.32 (0.98) 1.26 (0.88) M T mate meer dan één ander 3.47 (1.54) 3.80 (1.18) M T activiteitswissels 2.03 (0.47) 1.82 (0.49) M T mate van actief zijn 2.15 (0.40) 2.00 (0.64) M T rusteloosheid 1.24 (0.64) 0.82 (0.56) M T beleving 3.53 (0.49) 3.42 (0.48) M= gemiddelde; SD= standaarddeviatie; Sig.= significantie Tabel 2 Resultaten One-way ANOVA test 21

27 Figuur 1 Tabel 3 geeft de resultaten van de Kruskal- Wallis test weer. Ook hier kon slechts voor één variabele, namelijk mate van fysieke agressie, een significant verschil (χ²= 3.910, p= 0.048, d= 0.638) teruggevonden worden tussen de ADHD- en controlekinderen. Wanneer de mean ranks van mate fysieke agressie voor ADHD (mean rank= 23.05) en controle (mean rank= 15.95) met elkaar vergeleken worden, kan gesteld worden dat de kinderen met ADHD meer agressief gedrag vertonen dan de controlekinderen. ADHD Controle Chi- square Sig. Mean rank Mean rank M T mate van fysieke agressie M T mate van regeloverschrijdend gedrag M T afwezigheid M T interactie leerkracht M T appellatie kind- leerkracht Tabel 3 Resultaten Kruskal-Wallis test 22

28 Tabel 4 toont de cohen s d waarden voor effectgrootte bij de verschillende variabelen. Een klein effect werd gevonden voor de variabelen mate van spel (d= 0.368), mate van alleen zijn (d= 0.488), mate van met meer dan één ander zijn (d= 0.243), activiteitswissels (d= 0.437), mate van actief zijn (d= 0.288), beleving (d= 0.227) en mate van regeloverschrijdend gedrag (d= 0.359). Niettegenstaande er bij deze variabelen geen significante verschillen (p > 0.05) gevonden waren tussen ADHD en controle, blijkt er toch sprake te zijn van een klein effect (een klein verschil) wanneer deze variabelen beschouwd worden onafhankelijk van de steekproefgrootte. De variabelen mate van interactie (d= 0.192) en kwaliteit van interactie (d= 0.198) liggen zo dicht bij de grenswaarde, waardoor ook hier een klein klinisch effect verondersteld mag worden. Een medium effect werd gevonden voor de variabelen rusteloosheid (d= 0.700) en mate van fysieke agressie (d= 0.638). De aangetoonde significante verschillen blijken dus ook klinisch relevant te zijn. Voor de andere variabelen kon er geen effect (d < 0.20) aangetoond worden. ADHD Controle ES (Cohen s d) M (SD) M (SD) M T mate van interactie 3.16 (0.86) 3.32 (0.81) M T kwaliteit van interactie 3.16 (0.52) 3.25 (0.39) M T interactiewissels 1.60 (0.82) 1.63 (0.76) M T mate spel 2.38 (0.63) 2.08 (1.00) M T mate alleen 1.34 (0.82) 0.94 (0.82) M T mate met één ander 1.32 (0.98) 1.26 (0.88) M T mate meer dan één ander 3.47 (1.54) 3.80 (1.18) M T activiteitswissels 2.03 (0.47) 1.82 (0.49) M T mate van actief zijn 2.15 (0.40) 2.00 (0.64) M T rusteloosheid 1.24 (0.64) 0.82 (0.56) M T beleving 3.53 (0.49) 3.42 (0.48) M T mate van fysieke agressie 0.28 (0.30) 0.13 (0.17) M T mate van regeloverschrijdend gedrag 0.15 (0.23) 0.08 (0.16) M T afwezigheid 0.07 (0.15) 0.06 (0.14) M T interactie leerkracht 0.06 (0.09) 0.06 (0.11) M T appellatie kind- leerkracht 0.05 (0.10) 0.06 (0.17) Tabel 4 Effectgroottes berekend met cohen s d 23

29 Na correctie voor ODD werd gezien dat het groepseffect significant bleef bij rusteloosheid (F= 4.605, p= 0.039). Bij de mate van fysieke agressie kon echter niet langer een significant effect (F=0.483, p= 0.492) aangetoond worden. Hieruit kan afgeleid worden dat de diagnose ODD bij fysieke agressie grotendeels verantwoordelijk is voor de gevonden verschillen tussen de ADHD- en controle kinderen. Invloed van geslacht en leeftijd Statistische analyses Om na te gaan in hoeverre er verschillen in diagnosegroep te vinden waren binnen bepaalde subgroepen werden een aantal selecties doorgevoerd op de totale groep. In de eerste plaats werd een onderscheid gemaakt op basis van geslacht. De One- Way ANOVA en Kruskal- Wallis testen werden opnieuw uitgevoerd, maar nu uitsluitend op de jongens. De 6 meisjes werden geëxcludeerd, waardoor nog 32 jongens overbleven. In de tweede plaats werd een selectie gemaakt op basis van leeftijd. De totale groep werd onderverdeeld in een groep 9 jaar (14 jongens en 6 meisjes) en een groep > 9 jaar (18 jongens). Door het afkappunt op 9 jaar te leggen waren de groepen ongeveer gelijk in aantal en bleven ADHD en controle gepaard. De One- Way ANOVA en Kruskal- Wallis testen werden andermaal herhaald voor de beide groepen. Resultaten Er werden geen grote verschillen gezien in de resultaten bekomen bij de jongens in vergelijking met de totale groep, zoals blijkt uit Tabel 5 en 6. Voor de activiteitswissels werd echter een trend (F(1,31)= 3.057, p= 0.091, d= 0.615) waargenomen. Aangezien dit overeenkomt met een medium effect, kan aangenomen worden dat het om een klinisch relevant verschil gaat. Figuur 2 toont dat de jongens met ADHD (M= 2.05, SD= 0.50) vaker wisselen van activiteit in vergelijking met de jongens zonder ADHD (M= 1.77, SD= 0.41). Bij de variabelen rusteloosheid (F(1,31)= 5.093, p= 0.031, d= 976) en met name fysieke agressie (χ²= 5.342, p= 0.021, d= 0.810) werd een duidelijk groter effect gezien bij de subgroep jongens in vergelijking met de totale groep. De jongens met ADHD lijken dus een grotere 24

30 invloed te hebben op het groepseffect dan de meisjes. Wanneer de effectgroottes beschouwd werden, kwamen, in analogie met de analyses op de totale groep, bij meerdere variabelen klinisch relevante verschillen naar boven. Figuur 2 De voornaamste bevindingen bij de selectie op basis van leeftijd hadden opnieuw betrekking op de variabelen rusteloosheid en fysieke agressie. Dit blijkt uit Tabellen 5 en 6. Voor rusteloosheid werd bij de groep 9 jaar niet langer significantie maar een trend (F(1,19)= 3.996, p= 0.061, d=0.907) waargenomen. Het ging echter gepaard met een groot effect. Bij de groep > 9 jaar was er zelfs geen sprake meer van een trend (F(1,17)= 1.612, p= 0.222, d= 0.608), er werd wel nog steeds een medium effect gezien. De significantie lijkt voornamelijk gedaald te zijn als gevolg van de halvering van de steekproefgrootte. Er kan dus aangenomen worden dat de groepsverschillen aanwezig blijven in beide leeftijdscategorieën. Voor fysieke agressie werd bij de groep 9 jaar geen significantie meer teruggevonden en dit zonder een klinisch relevant effect (χ²= 0.013, p= 0.910, d= 0.111). De basiskarakteristieken van ADHD (M 9 = 0.18, SD 9 = 0.16) en controle (M 9 = 0.18, SD 9 = 0.16) liggen dan ook dicht bij elkaar. Bij de groep > 9 jaar werd daarentegen een sterk significant groepsverschil gezien, gepaard gaande met een groot effect (χ²= 5.897, p= 0.015, d= 1.435). De verschillen in fysieke agressie tussen ADHD- (M >9 = 0.38, SD >9 = 0.39) en controlekinderen (M >9 = 0.38, SD >9 = 0.39) lijken pas op oudere leeftijd tot uiting te komen, waarbij zoals reeds gezien voor de totale groep, kinderen met ADHD meer agressie vertonen. 25

31 ADHD M (SD) M T mate van interactie 2.99 (0.78) M T kwaliteit van interactie 3.13 (0.49) M T interactiewissels 1.54 (0.79) M T mate spel 2.37 (0.59) M T mate alleen 1.41 (0.83) M T mate met één ander 1.17 (0.86) M T mate meer dan één ander 3.57 (1.65) M T activiteitswissels 2.05 (0.50) M T mate van actief zijn 2.21 (0.40) M T rusteloosheid 1.21 (0.69) M T beleving 3.48 (0.43) SELECTIE JONGENS SELECTIE 9 JAAR SELECTIE > 9 JAAR CO F Sig. ES (d) ADHD CO F Sig. ES (d) ADHD CO M M M M M (SD) (SD) (SD) (SD) (SD) 3.19 (0.60) 3.20 (0.35) 1.48 (0.73) 2.17 (1.05) 0.95 (0.77) 1.01 (0.65) 4.03 (1.11) 1.77 (0.41) 1.99 (0.68) 0.72 (0.52) 3.37 (0.49) M= gemiddelde; SD= standaarddeviatie; CO= controle; Sig.= significantie; (0.90) (0.49) (0.80) (0.59) (0.96) (1.20) (1.54) (0.43) (0.40) (0.34) (0.47) ES= effectgrootte (met cohen s d): klein effect (> 0.20); medium effect (> 0.50); groot effect (> 0.80) 3.36 (1.00) 3.33 (0.41) 1.54 (0.89) 2.21 (0.77) 0.79 (0.69) 1.51 (1.10) 3.70 (1.15) 1.85 (0.60) 2.12 (0.53) 0.93 (0.52) 3.64 (0.34) (0.83) (0.50) (0.82) (0.71) (0.69) (0.71) (1.55) (0.54) (0.36) (0.88) (0.44) 3.27 (0.61) 3.17 (0.36) 1.72 (0.64) 1.94 (1.25) 1.11 (0.95) 0.98 (0.46) 3.92 (1.28) 1.79 (0.35) 1.87 (0.75) 0.70 (0.60) 3.19 (0.50) F Sig. ES (d) Tabel 5 Resultaten One-Way ANOVA (met effectgroottes) op subgroepen 26

32 ADHD M (SD) M T mate van fysieke agressie 0.28 (0.32) M T mate van regeloverschrijdend gedrag 0.09 (0.20) M T afwezigheid 0.08 (0.16) M T interactie leerkracht 0.06 (0.10) M T appellatie kind- leerkracht 0.06 (0.10) SELECTIE JONGENS SELECTIE 9 JAAR SELECTIE > 9 JAAR CO Χ² Sig. ES (d) ADHD CO Χ² Sig. ES (d) ADHD CO M M M M M (SD) (SD) (SD) (SD) (SD) 0.08 (0.09) 0.09 (0.18) 0.07 (0.16) 0.05 (0.12) 0.06 (0.19) (0.16) (0.26) (0.15) (0.07) (0.12) M= gemiddelde; SD= standaarddeviatie; CO= controle; χ²= chi-square; Sig.= significantie; ES= effectgrootte (met cohen s d): klein effect (> 0.20); medium effect (> 0.50); groot effect (> 0.80) Tabel 6 Resultaten Kruskal- Wallis testen (met effectgroottes) op subgroepen 0.20 (0.20) 0.12 (0.21) 0.03 (0.10) 0.05 (0.06) 0.05 (0.11) (0.39) (0.17) (0.17) (0.11) (0.07) 0.05 (0.07) 0.04 (0.09) 0.09 (0.19) 0.08 (0.15) 0.08 (0.23) Χ² Sig. ES (d)

33 Invloed van het tijdstip van de dag Statistische analyses Naar het voorbeeld van de studie van Antrop et al. (15) werden de gemiddelden van voor- en namiddag (M VM enm NM ) met elkaar vergeleken en dit tussen de ADHD- en controlegroep. Voor de niet normaal verdeelde variabelen werden de Kruskal- Wallis testen in plaats van op M T, afzonderlijk op M VM en M NM uitgevoerd. De cohen s d waarde werd berekend ter beoordeling van de effectgrootte. Voor de normaal verdeelde variabelen werd een repeated measures ANOVA gebruikt aangezien het om herhaalde metingen van eenzelfde variabele per persoon gaat. De onafhankelijke variabelen die beschouwd werden zijn tijdstip als within factor (=M VM vs. M NM ) en groep als between factor (= ADHD vs. controle). De hoofdeffecten voor groep en tijdstip werden onderzocht, net als het interactieeffect tussen beiden (groep*tijdstip). Bij hoofdeffecten wordt gezocht naar enerzijds verschillen tussen de groepen onderling en anderzijds verschillen tussen de voor- en namiddagmeting per persoon. Wanneer er sprake zou zijn van een interactie-effect wijst dit erop dat een eventueel verschil tussen voor- en namiddag afhankelijk is van de groep en omgekeerd. De Partial eta squared (η 2 p ), een mogelijke parameter voor effectgrootte die gebruikt wordt in ANOVA analyses, werd berekend ter controle van de effectgrootte. Bij conventie wordt gesteld dat η 2 p > 0.01 = klein effect, η 2 p > 0.06 = medium effect, η 2 p = 0.14 = groot effect (28). Resultaten Tabel 7 toont de resultaten van de repeated measures ANOVA van voor- en namiddag. Een hoofdeffect voor groep kon aangetoond worden voor rusteloosheid (F(1,37)= 4.666; p= 0.038; η 2 p = 0.115). Dit ging gepaard met een medium effect. Dit komt overeen met voorgaande resultaten, waar reeds werd aangetoond dat kinderen met ADHD rustelozer zijn dan controlekinderen (zie Figuur 3). Een significant hoofdeffect voor tijdstip werd gevonden bij kwaliteit van interactie (F(1,37)= ; p= 0.000; η 2 p = 0.323), mate van alleen zijn (F(1,37)= 4.546; p= 0.040; η 2 p = 0.112), mate met meer dan één ander zijn (F(1,37)= 7.382; p= 0.010; η 2 p = 0.170), activiteitswissels (F(1,37)= 4.180; p= 0.048; η 2 p = 0.104) en beleving (F(1,37)= 5.659; p= 0.023; η 2 p = 0.078). Een trend (F(1,37)= 3.025; p= 0.091; η 2 p = 0.136) werd gezien bij mate van actief zijn. Deze significanties komen overeen met medium tot 28

34 grote effecten en zijn dus met andere woorden naast statistisch significant ook klinisch relevant. Figuren 4-7 tonen dat de kwaliteit van interactie en beleving afnemen in de namiddag in vergelijking met de voormiddag, terwijl de activiteitswissels en mate van actief zijn toenemen. Dit gebeurt in gelijke mate bij ADHD en controle aangezien er geen sprake is van een significant hoofdeffect voor groep of interactie-effect (p>0.05). Voor de mate met meer dan één ander was er naast het hoofdeffect voor tijdstip tevens een significant interactie-effect (F(1,37)= 5.574; p= 0.024; η 2 p = 0.134) merkbaar, wat overeenkwam met een medium effect. Dit wijst erop dat het hoofdeffect afhankelijk is van de groepen. Kinderen met ADHD participeren minder in groep in de namiddag dan in de voormiddag in vergelijking met de controlegroep (zie Figuur 10). Uit Figuren 8 en 9 blijkt dat de mate van alleen en met één ander zijn net toeneemt in de namiddag. Een significant hoofdeffect van tijdstip (F(1,37)= 4.546; p= 0.040; η 2 p = 0.112) met medium effect werd gezien voor mate van alleen zijn, terwijl een trend naar een significant interactie-effect (F(1,37)= 3.681; p= 0.063; 0.093) met medium effect aangetoond kon worden voor mate met één ander. Voor de variabelen mate van interactie, interactiewissels en mate van spel kon geen significantie (p>0.05) aangetoond worden voor de 3 effecten. Er werden echter enkele klinisch relevante effecten aangetoond. Het meest opmerkelijke was dat er voor mate van interactie een groot effect werd gezien voor tijdstip (F(1,37)= 2.008; p= 0.165; ηp2= 0.530). Uit Figuur 11 kan afgeleid worden dat er een klinisch relevante afname van de mate van interactie te zien is in de namiddag in vergelijking met de voormiddag en dit zowel voor de ADHD- als controlegroep. 29

35 VM vs. NM ADHD vs. Controle VMvsNM * ADHDvsCo F Sig. 2 η p F Sig. 2 η p F Sig. 2 η p M T mate van interactie M T kwaliteit van interactie M T interactiewissels M T mate spel M T mate alleen M T mate met één ander M T mate meer dan één ander M T activiteitswissels M T mate van actief zijn M T rusteloosheid M T beleving small effect (>0.01); medium effect (>0.06); large effect (>0.14) Tabel 7 Resultaten Repeated measures ANOVA voor- vs namiddag Figuur 3 30

36 Figuur 4 Figuur 5 Figuur 6 Figuur 7 31

37 Figuur 9 Figuur 10 Figuur 8 32