Microchirurgische vasovasostomie in het Erasmus MC, : resultaten en voorspellende factoren

Transcriptie

1 In de periode werden 217 uni- of bilaterale microchirurgische vasovasostomieën verricht in het Erasmus MC. Een gemodificeerde 1-laagsvasovasostomie werd uitgevoerd in dagbehandeling met behulp van een operatiemicroscoop. 7 Bij een gemodificeerde 1-laagsvasovasostomie werden 6 hechtingen door alle lagen van het vas deferens gebracht en 6 hechtingen door de serosa. Tijdens de ingreep werd semenvloeistof uit het proximale deel van het vas deferens onderzocht onder de lichtmicroscoop op de aanwezigheid van zaadcellen. Alleen als er zaadcellen werden gevonden, werd de feitelijke vasovasostomie uitgevoerd. Indien geen zaadcellen werden gevonden in het proximale vas deferens, werd een microchirurgische epidioorspronkelijke stukken Microchirurgische vasovasostomie in het Erasmus MC, : resultaten en voorspellende factoren G.R.Dohle en M.Smit Zie ook het artikel op bl Doel. Inventariseren van de resultaten van microchirurgische vasovasostomie met speciale aandacht voor technische aspecten en voorspellende factoren voor een succesvolle ingreep. Opzet. Descriptief. Methode. In werden 217 vasovasostomieoperaties verricht in dagbehandeling in het Erasmus MC te Rotterdam. Resultaten. De refertilisatie was succesvol bij 77% van de mannen; spontane zwangerschap binnen 1 jaar na de ingreep trad op bij gemiddeld 42% van de paren. De belangrijkste voorspellende factoren voor een succesvolle ingreep waren het tijdsinterval tussen vasectomie en vasovasostomie en de leeftijd van de partner. De kans op een geslaagde refertilisatie nam af van 89% bij een interval < 5 jaar tot 62% bij een interval > 15 jaar; de kans op een spontane zwangerschap daalde van respectievelijk 56 naar 21%. Epididymale disfunctie bleek de belangrijkste oorzaak voor de afname van het aantal technisch geslaagde ingrepen en de verminderde zwangerschapskans bij een toenemend tijdsinterval tussen vasectomie en refertilisatie. Indien de partner van de geopereerde man ouder was dan 35 jaar, daalde het zwangerschapspercentage naar 20. De kans op een secundaire epididymale obstructie was 25% na een interval > 10 jaar. Een vaso-epididymostomie is noodzakelijk om in deze situatie de doorgankelijkheid te herstellen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149: Sterilisatie is in Nederland al vele jaren een populaire vorm van definitieve anticonceptie: in 1995 ondergingen 2,2 per mannen een vasectomie in een Nederlands ziekenhuis, in 1999 bedroeg dit aantal 3,4 per en in 2003 steeg dit aantal tot 5,3 per mannen (bron: Centraal Bureau voor de Statistiek; In West-Europa maakt 10-15% van de mannelijke bevolking gebruik van bilaterale vasectomie als definitieve vorm van contraceptie. 1 Ondanks uitgebreide patiëntenvoorlichting over het definitieve karakter van de ingreep, zoals ook vastgelegd in de recent verschenen richtlijn Vasectomie van de Nederlandse Vereniging voor Urologie (www. urolog.nl/urolog/php/patients.php?doc=fol_sterilisatie-man &&lng=nl) 2, stijgt de vraag naar refertilisatieoperaties, met name als gevolg van het toenemend aantal echtscheidingen. Momenteel laat 2-6,5% van de mannen bij wie vasectomie is verricht een hersteloperatie verrichten. De kans om spijt te krijgen is groter bij mannen die op jongere leeftijd een vasectomie ondergingen en bij mannen die om andere redenen dan een voltooid gezin een sterilisatie ondergingen. 3 Erasmus MC, afd. Urologie, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam. Hr.dr.G.R.Dohle, uroloog; mw.m.smit, assistent-geneeskundige. Correspondentieadres: hr.dr.g.r.dohle (g.r.dohle@erasmusmc.nl). Vasovasostomie kan zowel macroscopisch, met behulp van een loupebril, als microchirurgisch worden uitgevoerd. Hoewel 2 jaar na een ingreep bij gebruik van een loupebril doorgankelijkheidspercentages en spontane zwangerschapskansen worden gemeld van respectievelijk 89 en 39%, 4 menen ervaren operateurs dat de microchirurgische vasovasostomie betere en duurzamere resultaten oplevert. 5 6 Wij analyseerden retrospectief de resultaten van de microchirurgische vasovasostomieoperatie in het Erasmus MC, Rotterdam, en zochten naar factoren die het succes van de ingreep bepalen. patiënten en methode Ned Tijdschr Geneeskd december;149(49) 2743

2 dymale semenaspiratie (MESA) verricht en wanneer dan wél zaadcellen werden aangetroffen, werd een vaso-epididymostomie uitgevoerd. Wanneer reconstructie niet mogelijk bleek, werden epididymale zaadcellen gecryopreserveerd, die later gebruikt zouden kunnen worden voor intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI). 8 Voor deze studie werden de resultaten van uni- of bilaterale vasovasostomie geanalyseerd; de resultaten na vasoepididymostomie werden buiten beschouwing gelaten. Semenanalyse werd verricht 3 en 6 maanden na de operatie volgens de WHO-criteria. 9 Na een follow-up van 1 jaar werden de paren telefonisch geënquêteerd over eventuele zwangerschappen. resultaten percentage > 15 jaar Van alle 217 paren werden follow-upgegevens voor analyse verkregen. De gemiddelde leeftijd van de mannen ten tijde van de refertilisatieoperatie was 46 jaar (SD: 5,7), de vrouwelijke partner was gemiddeld 32 jaar (SD: 5,3). Het tijdsinterval tussen vasectomie en vasovasostomie was gemiddeld 9,3 jaar (SD: 5,2). Postoperatieve complicaties deden zich voor bij 24 mannen (11%), met name scrotale hematomen en wondinfecties. Ernstige complicaties traden niet op. Een ingreep werd als succesvol benoemd als na de operatie zaadcellen werden gevonden in het ejaculaat. De vasovasostomie was succesvol bij 167 (77%) van de mannen; spontane zwangerschap trad op bij 91 (42%) van de paren. In tabel 1 wordt de postoperatieve semenanalyse, onderverdeeld in normospermie (C 20, zaadcellen/ml), oligospermie (C 1 en < zaadcellen/ml), ernstige oligospermie (< 1, zaadcellen/ml) en azoöspermie, vergeleken met het percentage spontane zwangerschappen. tabel 1. Relatie tussen de semenkwaliteit na een refertilisatieoperatie bij 217 mannen en het percentage spontane zwangerschappen van de paren binnen 1 jaar semenkwaliteit* aantal (%) aantal (%) paren mannen (n = 217) (n = 217) met zwangerschap zonder zwangerschap normospermie 48 (22) 31 (65) 17 (35) oligospermie 80 (37) 26 (33) 54 (67) ernstige oligospermie 39 (18) 5 (13) 34 (87) azoöspermie 50 (23) 0 (0) 50 (100) motiliteit < 10% 91 (42) 36 (40) 55 (60) *Normospermie: C 20, zaadcellen/ml; oligospermie: 1,0-19, zaadcellen/ml; ernstige oligospermie: < 1, zaadcellen/ml. Minder dan 10% van de zaadcellen beweegt. Percentage doorgankelijkheid van de ductus deferens ( ) en percentage zwangerschap ( ) bij verschillende tijdsintervallen (in jaren) tussen vasectomie en vasovasostomie bij 217 mannen/ paren. Verschillende factoren waarvan beschreven is dat ze de doorgankelijkheidspercentages en zwangerschapsresultaten kunnen beïnvloeden, werden in deze studiepopulatie onderzocht. De figuur laat de doorgankelijkheidspercentages en de spontane zwangerschappen zien bij verschillende tijdsintervallen tussen vasectomie en refertilisatieingreep. De kans op een geslaagde refertilisatie nam af van 89% bij een interval < 5 jaar tot 75% bij een interval > 10 jaar en 62% bij een interval > 15 jaar. De kans op een spontane zwangerschap daalde respectievelijk van 56% naar 24% en 21% bij dezelfde tijdsintervallen. Tabel 2 laat de resultaten zien van de semenanalyse van mannen met een vasectomie-vasovasostomie-interval B 10 jaar en > 10 jaar: alleen het percentage mannen met minder dan 10% progressief bewegende spermatozoa in het ejaculaat bleek significant verschillend tussen beide groepen (t-toets: p = 0,025). Op het punt van het aantal zaadcellen/ ml en de aanwezigheid van antistoffen tegen zaadcellen, vastgesteld met behulp van de mixed antibody reaction - (MAR)-test, was er geen verschil. In de groep van 217 paren hadden 30 mannen een partner > 35 jaar; de gemiddelde leeftijd van deze vrouwen was 38 jaar (uitersten: 36-43). Er hadden 16 vrouwen reeds kinderen uit een eerdere relatie. Het gemiddelde tijdsinterval tussen vasectomie en vasovasostomie in deze groep was 12,0 jaar. Doorgankelijkheid werd bereikt bij 23 (77%) van de mannen, spontane zwangerschap trad op bij 6/30 (20%) paren. Tot slot persisteerde bij 34/217 (16%) mannen na 3 of 6 maanden postoperatief een azoöspermie. Dit percentage was 1 jaar na de ingreep verder gestegen tot 23 (50/217) Ned Tijdschr Geneeskd december;149(49)

3 beschouwing Na macroscopische vasovasostomie worden doorgankelijkheidspercentages van 80 gemeld, waarna 20-40% van de partners zwanger wordt. Voor microchirurgische vasovasostomieën liggen deze percentages op respectievelijk en Microchirurgie heeft als voordeel dat een nauwkeurige anastomose gemaakt kan worden, waarbij de structuren goed in beeld worden gebracht en de vascularisatie wordt behouden. Microchirurgische training is wel een voorwaarde voor goede resultaten. 11 Desalniettemin zijn er, ondanks een goede microchirurgische techniek, factoren die de slagingskansen en zwangerschapsuitkomsten nadelig beïnvloeden. Met name het aantal zaadcellen per ml geeft een indicatie voor het herstel van de fertiliteit na een hersteloperatie. Tot op heden zijn er echter geen semenparameters die een goede voorspeller zijn voor de zwangerschapskans: ook bij een lage zaadcelhoeveelheid worden spontane zwangerschappen gemeld. Bij een fertiele partner kan ook bij oligospermie een spontane zwangerschap optreden. Daarentegen kan een zwangerschap uitblijven bij subfertiele partners ondanks normospermie. Daardoor blijft de absolute uitkomstmaat voor het slagen van de vasovasostomie de spontane zwangerschap. In onze retrospectieve studie werden de resultaten van 217 vasovasostomieën, uitgevoerd in het Erasmus MC in , geanalyseerd met aandacht voor de lengte van het interval tussen vasectomie en hersteloperatie, de leeftijd van de partner, de postoperatieve zaadkwaliteit en de aanwezigheid van antistoffen tegen zaadcellen. Obstructie-interval. Silber en Grotjan waren de eersten die een omgekeerd evenredige relatie beschreven tussen de kans op een spontane zwangerschap en het tijdsinterval tussen vasectomie en vasovasostomie. 6 Ondanks het bereiken van doorgankelijkheid bij 70% van de patiënten met een interval > 15 jaar, blijft bij hen het zwangerschapspercentage tabel 2. Resultaten van semenanalyse en autoantistoffen tegen zaadcellen bij mannen met een tijdsinterval tussen vasectomie en vasovasostomie B 10 jaar en > 10 jaar semenanalyse aantal (%) mannen met p* obstructie-interval B 10 jaar > 10 jaar < 1, /ml 8/62 (12,9) 14/77 (18,2) > 0,05 1,0-19, /ml 34/62 (54,8) 42/77 (54,5) > 0,05 C 20, /ml 20/62 (32,3) 21/77 (27,3) > 0,05 < 10% motiliteit 9/30 (30,0) 25/46 (54,3) 0,025 MAR-testuitslag positief 29/41 (70,7) 18/31 (58,1) 0,49 MAR = mixed antibody reaction. *Waarde van p bij vergelijking van de beide groepen met de t-toets. beperkt tot 20-30, waarschijnlijk ten gevolge van verminderde zaadcelmotiliteit door epididymale disfunctie. Onze resultaten bevestigen dit en laten een significante relatie zien tussen postoperatieve zaadcelmotiliteit en obstructieinterval, maar niet voor het aantal zaadcellen per ml. Hieruit kan dan ook geconcludeerd worden dat een langer obstructie-interval de epididymisfunctie nadelig beïnvloedt, waardoor de kans op spontane zwangerschap afneemt. Tijdens het proces waarbij zaadcellen de epididymis doorlopen, ondergaan de cellen zowel biochemische, fysiologische als morfologische veranderingen die samen leiden tot de maturatie van de cellen, nodig voor spontane bevruchting. Ondanks een technisch goed uitgevoerde reconstructie kan een aantal factoren gerelateerd aan epididymisdisfunctie de uitkomsten van de ingreep benadelen. Een langdurige epididymale obstructie kan leiden tot de productie van antistoffen tegen zaadcellen, lekkage van semenvloeistof uit de epididymale tubulus met lokale fibrose en dientengevolge epididymale obstructie en verminderde epididymale functie. 12 Epididymale obstructie, secundair aan een langdurige obstructie van het vas deferens, komt voor bij tenminste 25% van de patiënten met een obstructie-interval > 10 jaar. Bij een epididymale obstructie worden tijdens de poging tot reconstructie van het vas deferens geen motiele zaadcellen gevonden in de proximale tubulus. Als peroperatief slechts intravasaal débris en tandpasta-achtige vloeistof gevonden wordt, maar geen zaadcellen, is de aanwezigheid van een epididymale obstructie aannemelijk In deze situatie is een vaso-epididymostomie nodig om doorgankelijkheid te verkrijgen. 15 Reconstructie door middel van een vaso-epididymostomie is slechts zinvol als er bij MESA motiele zaadcellen worden gevonden. Daartoe worden van distaal naar proximaal tubuli in de epididymis vrijgeprepareerd en geopend, totdat motiele zaadcellen gevonden worden. Op die plaats kan dan de anastomose met het vas deferens plaatsvinden. Het wordt aanbevolen om tijdens deze ingreep motiele zaadcellen in te vriezen, zodat deze in een later stadium, als de operatie niet succesvol is gebleken, gebruikt kunnen worden voor een ICSI-behandeling. Reconstructie kan onmogelijk zijn als er onvoldoende lengte van het vas deferens is of als er geen geschikte tubuli in de epididymis te vinden zijn om het vas deferens mee te anastomoseren. Bovendien wordt een vaso-epididymostomie bij voorkeur niet aangelegd als er slechts in het caput van de epididymis motiele zaadcellen worden gevonden, aangezien de spontane zwangerschapskans in die situatie beperkt is. 16 Bij dergelijke patiënten is alleen MESA met cryopreservatie geïndiceerd. MESA heeft dan de voorkeur boven percutane epididymale zaadcelaspiratie, omdat er uitgebreid bemonsterd kan worden en tubuli onder zicht geopend kunnen worden. 17 De vaso-epididymostomie is een technisch gecompliceerde ingreep. Zelfs als ze wordt uitgevoerd door ervaren Ned Tijdschr Geneeskd december;149(49) 2745

4 microchirurgen, zijn de doorgankelijkheidspercentages beduidend lager dan na vasovasostomie, te weten 65. Hieruit mag worden geconcludeerd dat het aan te bevelen is mannen met een refertilisatiewens met een obstructieinterval > 10 jaar te verwijzen naar een centrum met ervaring in de vaso-epididymostomie en met de mogelijkheid van cryopreservatie van epididymale zaadcellen voor een eventuele ICSI-behandeling. 18 Leeftijd van de partner. De leeftijd van de partner blijkt ook een belangrijke beperkende factor voor de kans op zwangerschap. 19 Een progressieve afname van de ovariële reserve bij vrouwen > 35 jaar resulteert in een verminderd aantal zwangerschappen, spontaan en bij geassisteerde voortplanting. Zo daalde het aantal spontane zwangerschappen na een geslaagde vasovasostomie van 34% in de leeftijdscategorie jaar tot 13% voor vrouwelijke partners ouder dan 36 jaar. 20 Recent is daarom gesuggereerd dat deze paren beter een epididymale semenaspiratie met een ICSI-behandeling kunnen ondergaan. Echter, vergelijkende studies laten geen duidelijk verschil zien in zwangerschapspercentages tussen beide behandelingen. 21 Ook voor paren met een vrouwelijke partner > 35 jaar blijkt het succes van de ICSI beperkt. Onze operatieresultaten lieten een zwangerschapspercentage van 20 zien bij partners ouder dan 35 jaar. Verder blijken voor de MESA/ICSI-behandeling de belasting voor het paar en de kosten per zwangerschap belangrijk hoger dan na een reconstructieve ingreep. Bovendien is een natuurlijke zwangerschap te verkiezen boven in-vitrofertilisatie- dan wel ICSI-behandeling, aangezien er minder risico is op nageslacht met een aangeboren afwijking en er minder complicaties tijdens de zwangerschap optreden. 22 Antistoffen tegen zaadcellen. In het verleden is veel aandacht gegeven aan autoantistoffen tegen zaadcellen als oorzaak van een niet-geslaagde hersteloperatie of het uitblijven van zwangerschap, ondanks functioneel herstel. In onze studie konden wij dat verband niet bevestigen: autoantistoffen werden even vaak gevonden bij paren die een zwangerschap bereikten als bij paren bij wie dit niet lukte. Alleen de aanwezigheid van 100% IgA-antistoffen tegen zaadcellen lijkt een factor te zijn die spontane zwangerschap verhindert, omdat IgA in de cervix gebonden wordt en zo verdere progressie van de zaadcellen in de tractus genitalis van de vrouw verhindert. 23 Een sperma-opwerkingsprocedure en intra-uteriene inseminatie lijken daarom geïndiceerd voor de incidentele paren die daarmee kampen. Azoöspermie na vasovasostomie. Een zeer geringe hoeveelheid zaadcellen per ml na de ingreep is meestal het gevolg van stenosering van de anastomose en granulomavorming door lekkage van semen ter plaats van de anastomose. Stenosering van het vas deferens na een aanvankelijk succesvolle ingreep wordt gevonden bij 12-18% van de patiënten. Onze resultaten lieten een persisterende azoöspermie zien na de ingreep bij 15%, hetgeen opliep tot 23% 1 jaar na de operatie. Bij deze patiënten kan een reoperatie worden overwogen of epididymale semenaspiratie in combinatie met ICSI. 24 Overigens kan opgemerkt worden dat de succespercentages na een tweede refertilisatieoperatie door dezelfde chirurg niet bemoedigend zijn. Omdat stenoseringpercentages aanzienlijk zijn, wordt geadviseerd een vasovasostomie pas uit te voeren als er daadwerkelijk sprake is van kinderwens. In ons centrum wordt sinds 2003 aan paren bij wie azoöspermie persisteert na de operatie percutane epididymale zaadcelaspiratie in combinatie met een ICSI-behandeling aangeboden. conclusie Microchirurgische vasovasostomie is de eerstekeusbehandeling voor mannen die eerder een vasectomie ondergingen en opnieuw een kinderwens hebben, wat meestal speelt bij een nieuwe relatie. De vruchtbaarheid van de man kan vaak worden hersteld, zeker als er een relatief kort tijdsinterval is tussen vasectomie en hersteloperatie. Bij een obstructieinterval > 10 jaar en bij mannen met een partner > 35 jaar kan de ingreep het beste worden gecombineerd met epididymale zaadcelaspiratie en cryopreservatie van epididymale zaadcellen voor een eventuele ICSI-behandeling, mocht de herstelpoging niet succesvol zijn. Bij een langdurig tijdsinterval is tevens de noodzaak voor een vaso-epididymostomie vaker aanwezig door secundaire epididymale obstructie. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 18 augustus 2005 Literatuur 1 Engelmann UH, Schramek P, Tomamichel G, Deindl F, Senge T. Vasectomy reversal in central Europe: results of questionnaire of urologists in Austria, Germany and Switzerland. J Urol. 1990;143: Dohle GR, Meuleman EJH, Hoekstra JW, Roijen HJ van, Zwiers W. Herziene richtlijn Vasectomie van de Nederlandse Vereniging voor Urologie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149: Holman CD, Wisniewski ZS, Semmens JB, Rouse IL, Bass AJ. Population-based outcomes after 28,246 in-hospital vasectomies and 1,902 vasovasostomies in Western Australia. BJU Int. 2000;86: Hsieh ML, Huang HC, Huang ST, Chiang YJ, Chen Y, Chu SH, et al. Loupe-assisted modified one-layer vasovasostomy. Arch Androl. 2005;51: Fox M. Vasectomy reversal microsurgery for best results. Br J Urol. 1994;73: Ned Tijdschr Geneeskd december;149(49)

5 6 Silber SJ, Grotjan HE. Microscopic vasectomy reversal 30 years later: a summary of 4010 cases by the same surgeon. J Androl. 2004;25: Sharlip ID. Vasovasostomy: comparison of two microsurgical techniques. Urology. 1981;17: Dohle GR, Ramos L, Pieters MH, Braat DD, Weber RF. Surgical sperm retrieval and intracytoplasmic sperm injection as treatment of obstructive azoospermia. Hum Reprod. 1998;13: WHO laboratory manual for the examination of human semen and sperm-cervical mucus interaction. 4th ed. Cambridge: Cambridge University Press; Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Vasectomy reversal. Fertil Steril. 2004;82 Suppl 1:S Belker AM, Thomas jr AJ, Fuchs EF, Konnak JW, Sharlip ID. Results of 1,469 microsurgical vasectomy reversals by the Vasovasostomy Study Group. J Urol. 1991;145: Kolettis PN, Sabanegh ES, D Amico AM, Box L, Sebesta M, Burns JR. Outcomes for vasectomy reversal performed after obstructive intervals of at least 10 years. Urology. 2002;60: Anger JT, Goldstein M. Intravasal toothpaste in men with obstructive azoospermia is derived from vasal epithelium, not sperm. J Urol. 2004;172: Belker AM, Konnak JW, Sharlip ID, Thomas jr AJ. Intraoperative observations during vasovasostomy in 334 patients. J Urol. 1983;129: Chawla A, O Brien J, Lisi M, Zini A, Jarvi K. Should all urologists performing vasectomy reversals be able to perform vasoepididymostomies if required? J Urol. 2004;172: Silber SJ. Role of epididymis in sperm maturation. Urology. 1989;33: Collins GN, Critchlow JD, Lau MW, Payne SR. Open versus closed epididymal sperm retrieval in men with secondarily obstructed vasal systems a preliminary report. Br J Urol. 1996;78: Matthews GJ, Schlegel PN, Goldstein M. Patency following microsurgical vasoepididymostomy and vasovasostomy: temporal considerations. J Urol. 1995;154: Deck AJ, Berger RE. Should vasectomy reversal be performed in men with older female partners? J Urol. 2000;163: Kolettis PN, Sabanegh ES, Nalesnik JG, D Amico AM, Box LC, Burns JR. Pregnancy outcomes after vasectomy reversal for female partners 35 years old or older. J Urol. 2003;169: Heidenreich A, Altmann P, Engelmann UH. Microsurgical vasovasostomy versus microsurgical epididymal sperm aspiration/testicular extraction of sperm combined with intracytoplasmic sperm injection. A cost-benefit analysis. Eur Urol. 2000;37: Rimm AA, Katayama AC, Diaz M, Katayama KP. A meta-analysis of controlled studies comparing major malformation rates in IVF and ICSI infants with naturally conceived children. J Assist Reprod Genet. 2004;21: Meinertz H, Linnet L, Fogh-Andersen P, Hjort T. Antisperm antibodies and fertility after vasovasostomy: a follow-up study of 216 men. Fertil Steril. 1990;54: Carbone jr DJ, Shah A, Thomas jr AJ, Agarwal A. Partial obstruction, not antisperm antibodies, causing infertility after vasovasostomy. J Urol. 1998;159: Abstract Microsurgical vasovasostomy at the Erasmus MC, : results and predictive factors Objective. To determine the results of microsurgical vasovasostomy procedures with special emphasis on the technical aspects and predictive factors for successful procedures. Design. Descriptive. Method. In , 217 vasovasostomy procedures were performed in an outpatients clinic setting at the Erasmus MC, Rotterdam, the Netherlands. Results. Refertilisation was successful in 77% of men and 42% of couples reported a spontaneous pregnancy within one year. The most important predictive factors for a successful outcome were the interval between vasectomy and reversal and the age of the partner. Patency rates were 89% and 62% when the interval was < 5 years and > 15 years, respectively. Rates of spontaneous pregnancy were 56% and 21%, respectively. These reductions in rates of patency and pregnancy were attributed primarily to epididymal dysfunction and an increasing interval between vasectomy and reversal. Only 20% of men with a partner aged > 35 years reported spontaneous pregnancies. The risk of secondary epididymal obstruction was 25% after an interval of > 10 years. For these cases, a vasoepididymostomy is needed to achieve patency. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149: Ned Tijdschr Geneeskd december;149(49) 2747