Arbeid en revalidatie: een hoofdstuk apart?

Transcriptie

1 Arbeid en revalidatie: een hoofdstuk apart?

2 Arbeid en revalidatie: een hoofdstuk apart? Rede uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van bijzonder hoogleraar in de Revalidatie en arbeid aan de Universiteit van Amsterdam op donderdag 19 juni 2014 door Coen van Bennekom

3 Dit is oratie 510, verschenen in de oratiereeks van de Universiteit van Amsterdam. Opmaak: JAPES, Amsterdam Foto auteur: Jeroen Oerlemans Universiteit van Amsterdam, 2014 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voorzover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet 1912 j het Besluit van 20 juni 1974, St.b. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, St.b. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 882, 1180 AW Amstelveen). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden.

4 Mevrouw de Rector Magnificus, Mijnheer de Decaan, Leden van het College van Bestuur van de Universiteit van Amsterdam, Leden van de Raad van Bestuur van het Academisch Medisch Centrum, Leden van het Curatorium van de leerstoel Revalidatie en Arbeid, Bestuursleden van Stichting Heliomare, Hoogleraren van het AMC en zusterfaculteiten, Geachte collega s en toehoorders, lieve familie en vrienden. Mijn rede is getiteld Arbeid en Revalidatie: een hoofdstuk apart? Met het uitspreken van deze rede aanvaard ik openlijk het hoogleraarsambt aan de Universiteit van Amsterdam. Velen van u zullen vanochtend opgestaan zijn om naar het werk te gaan. Na de douche heeft u zich gebogen over de kledingkeuze en ontbeten. Ik zal de verdere dagelijkse beslommeringen van een gezin maar even overslaan en aannemen dat u veilig op uw werk bent aangekomen. U gaat aldaar aan de slag met uw taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden. U presteert onder tijdsdruk en ervaart soms gevoelens van stress maar ook successen. U zult er niet vaak bij stilstaan, maar het hebben van werk draagt bij aan uw gezondheid en welbevinden. Werk kan ziekte voorkomen en in geval van ziekte een actieve rol spelen bij het herstel. Dit geldt ook voor mensen met een chronische ziekte. 1 Steeds meer wordt duidelijk dat het hebben van werk het herstel en de revalidatie van mensen met een chronische aandoening bevordert. Het hebben van werk leidt tot participatie en zelfredzaamheid. Het woord hoofdstuk in de titel van mijn oratie heeft een dubbele betekenis. Het is een woord dat we dagelijks gebruiken om een deel van een boekwerk te beschrijven. Dat boekwerk zou in dit geval kunnen gaan over de kwaliteit van leven. Vaak worden revalidatie en arbeid beschreven als twee verschillende domeinen, waarbinnen de zorg en de financiering op een verschillende manier ingericht zijn. Het woord hoofdstuk kreeg onlangs een geheel nieuwe betekenis voor mij. Mijn vader heeft eind vorig jaar een hersenbloeding doorgemaakt en verblijft momenteel in een verzorgingshuis. Hij is zeer verward en kan mijn oratie daarom helaas niet bijwonen. Ondanks zijn verwardheid blijft hij woordgrapjes

5 maken. Een van zijn hobby s was het oplossen van cryptogrammen. Een notitie van hem was aanleiding voor de titel van mijn oratie. Zijn duiding van het woord hoofd stuk trof mij. Ik zal mij in deze oratie vooral richten op revalidatie en arbeid van mensen met een stuk hoofd; dat is immers de titel van mijn leerstoel. Mijn betoog is voor een groot deel ook van toepassing op andere chronische aandoeningen. Dat mensen met hersenletsel extra aandacht behoeven, zal ik toelichten. Mogelijk vraagt u zich af: Wat beweegt deze man om een dergelijke leerstoel na te streven? Ik ben inmiddels vijftien jaar werkzaam als revalidatiearts. In deze periode heb ik me vooral gericht op de revalidatie van mensen met een stuk hoofd. Samen met het revalidatieteam ondersteun en coach ik mensen met hersenletsel om hun rol binnen het gezin en de maatschappij weer te kunnen oppakken. De levensverhalen van deze mensen zijn de aanleiding geweest voor mijn focus op hersenletsel en arbeid. Weer aan het werk willen is vaak een grote drijfveer voor mensen met hersenletsel. Om dit toe te lichten, wil ik graag twee anekdotes met u delen. De eerste betreft een 56-jarige man met hersenletsel na het doormaken van een herseninfarct. Na een opname van vijf dagen in het ziekenhuis werd hij verwezen naar ons revalidatiecentrum. Hij was goed mobiel en kon zichzelf redelijk verzorgen. Van beroep was hij chirurg in een nabijgelegen ziekenhuis. Deze man bracht behoorlijk wat beroering binnen het revalidatiecentrum. Ik trof hem vaak s ochtends aan bij de lift op zoek naar de operatiekamers. Hij wilde aan de slag. Hij weigerde elke therapie omdat hij deze als zinloos beschouwde. Hij kon immers al lopen en zich wassen en kleden. Wat hij niet zag was dat hij forse geheugenproblemen had. Hij was zeer impulsief en had een gebrek aan ruimtelijk inzicht waardoor hij voortdurend de weg kwijt was. Het ontbrak deze chirurg aan inzicht in de gevolgen van zijn aandoening. Zijn instelling als chirurg die belangrijke dingen te doen had in de operatiekamer was hij niet kwijt. Kortom aan het werk was zijn adagium. De chirurg ging een moeilijke tijd tegemoet. Revalidatie met veel hulp van familie en natuurlijk herstel leidde uiteindelijk tot inzicht bij de patiënt. Hij besefte dat terugkeer naar de operatiekamer noch in het belang van zijn patiënt noch in zijn eigen belang was. Zijn geheugenproblemen zag hij onder ogen en hij kwam tot de conclusie dat multitasking niet meer voor hem was weggelegd. Hij vond een nieuwe daginvulling thuis en had hier vrede mee. De tweede anekdote betreft een patiënt die beter doorhad waar de problemen lagen. Ook hij vereiste een specifieke aanpak van het revalidatieteam. ARBEID EN REVALIDATIE: EEN HOOFDSTUK APART? 5

6 Enkele jaren geleden werd ik door de verpleging naar een patiënt gezonden om hem te vertellen dat hij toch echt moest deelnemen aan de therapie, anders moest hij maar met ontslag. Het betrof een jongeman die zeer selectief bleek te zijn in het volgen van zijn revalidatieprogramma. Hij was sinds een week of vier op onze afdeling. Hem was overkomen wat meerdere fietsers onder ons vrezen. Toen hij op zijn fiets een stilstaande auto passeerde, werd de portierdeur plotseling geopend. Hij kwam met zijn hoofd terecht op de stoeprand en liep hierbij hersenletsel op. Uit observaties bleek dat hij moeite had met het plannen en organiseren van handelingen. Ook had hij concentratie- en geheugenproblemen. Hij vond alle therapieën echter zinloos en wilde naar huis en aan het werk. Door velen werd hij als ongemotiveerd gezien. In mijn loopbaan heb ik geleerd dat vrijwel iedereen in wezen gemotiveerd is om te revalideren, maar dat het soms extra inspanning vraagt om de juiste ingang te vinden. Deze man bleek alle therapieën te beoordelen op de relatie met zijn werk als metselaar. Tijdens revalidatietherapie worden vaardigheden als meten, plannen en juiste handelingsvolgorde getraind, meestal tijdens eenvoudige alledaagse activiteiten. De reguliere therapie werd door hem echter van de hand gewezen. Het team heeft vervolgens de behandeldoelen concreet gerelateerd aan zijn werk, en hiermee lukte het wel om de patiënt te laten deelnemen aan de therapie. Er werd hem gevraagd het metselen van een muurtje voor te bereiden. Het berekenen van de benodigde hoeveelheid cement en stenen, en het plannen van de benodigde tijd werden geoefend. Alle gebruikelijke behandeldoelen werden geplaatst in het kader van zijn werk als metselaar. De patient werd uiteindelijk een van de meest gemotiveerde mensen op de afdeling. Na de revalidatie namen de werkgever en de bedrijfsarts de verdere begeleiding over. Deze schakelden een jobcoach in voor de verdere opbouw van de werkzaamheden op de werkplek. Deze anekdotes en vele anderen laten zien dat werken vaak voor in het hoofd zit bij mensen die hersenletsel hebben opgelopen. Helaas zit het hersenletsel ook in datzelfde hoofd. Dit kan leiden tot een gebrek aan inzicht in de eigen capaciteiten, en behoeft daarom specifieke revalidatie. NAH Alvorens de hoofdstukken Arbeid en Revalidatie met u door te lopen, wil ik met u stilstaan bij de gevolgen van niet-aangeboren hersenletsel (NAH). 6 COEN VAN BENNEKOM

7 Hersenen staan tegenwoordig sterk in de belangstelling. Brain games, levensverhalen in populaire tijdschriften, talloze internetblogs en aanbieders van hulp bij niet-aangeboren hersenletsel zijn booming business. Niet-aangeboren hersenletsel is geen diagnose maar een paraplubegrip. 2 De term verwijst naar aandoeningen waarbij hersenbeschadiging is ontstaan door een traumatische (bijv. ongeval) of niet traumatische oorzaak (bijv. CVA). Vaak wordt hieraan nog toegevoegd dat het geen aandoening of ziekte is waarbij verdere achteruitgang verwacht wordt en dus niet progressief is. Dit sluit bijvoorbeeld de ziekte van Parkinson of multiple sclerose uit. Ik zal in het verdere betoog de term niet-aangeboren hersenletsel inkorten tot hersenletsel. Elk jaar worden er in Nederland zo n zestigduizend mensen in ziekenhuizen geregistreerd met de diagnose hersenletsel. De registraties zijn vaak incompleet en veel mensen met mogelijk hersenletsel melden zich waarschijnlijk niet bij de spoedeisende hulp. De schatting is dat er rond de honderdduizend mensen per jaar in Nederland een vorm van hersenletsel oplopen. Bij de helft van de mensen met een traumatisch hersenletsel betreft het de beroepsbevolking. Vaak zijn dit jonge mensen, vooral mannen. Van de mensen met niet-traumatisch hersenletsel (meestal een beroerte op oudere leeftijd) betreft dit dertig procent. 2 Dat alles leidt tot een schatting van dertigduizend mensen op jaarbasis die na een hersenletsel moeten re-integreren in een arbeidssetting. De gevolgen van hersenletsel kunnen zeer divers zijn. 3 De meest in het oog springende zijn lichamelijke gevolgen, zoals krachtsverlies of coördinatiestoornissen van arm, been, romp of gezicht. Ook problemen met de spraak, zoals het moeizaam en/of slecht verstaanbaar spreken, vallen snel op. Naast deze lichamelijke en goed waarneembare effecten bestaan er minder goed zichtbare gevolgen. 3 Omdat deze bij veel mensen wat minder bekend zijn, wil ik er hier een kort overzicht van geven. Allereerst de stoornissen in het denken: de cognitieve stoornissen. Daarbij gaat het om: Stoornissen in de waarneming en oriëntatie, het zich niet goed kunnen oriënteren in de ruimte, niet weten welke dag of tijd het is, geen tijdsinschatting kunnen maken. Duurt iets vijf minuten of een half uur? Slechte tijdsinschatting leidt vaak tot onrustige situaties in de wachtkamer, zeker als het spreekuur dreigt uit te lopen. Stoornissen in tempo van informatieverwerking, meer tijd nodig hebben om tot een antwoord of handeling te kunnen komen. Verminderde concentratie en aandacht, zich niet goed gericht kunnen concentreren, of slechts kort en maar op één ding tegelijk. ARBEID EN REVALIDATIE: EEN HOOFDSTUK APART? 7

8 Geheugenstoornis, het niet of beperkt kunnen onthouden van nieuwe informatie. Stoornis in de uitvoerende functies, niet de juiste volgorde van handelen kunnen toepassen. Taalstoornis, taal niet goed begrijpen of niet de juiste woorden gebruiken. Vermoeidheid. Dit is een veelvoorkomend gevolg van hersenletsel. Verder kunnen er stoornissen in het gedrag voorkomen, zoals prikkelbaarheid, agressie, ontremd en impulsief gedrag. 4 Ook kan er een stoornis in de sociale cognitie bestaan. Hierbij is de patiënt niet goed in staat aan te voelen welk sociaal aangepast gedrag verwacht wordt in een bepaalde setting. Als laatste in deze opsomming kunnen er nog stemmingsstoornissen optreden als depressie of angst. Wat merkt de patiënt nu zelf van dit alles? Soms verrassend weinig. Vaak bestaat er een gebrek aan ziekte-inzicht. Helaas is het gereedschap dat een mens heeft om bovenstaande zaken in te zien de hersens ook beschadigd. Deze zichtbare en onzichtbare gevolgen nemen in de loop der tijd af, al dan niet na revalidatie. Vaak blijven ze na langere tijd nog bestaan. Vooral de onzichtbare gevolgen vormen een valkuil voor anderen. De werkomgeving bemerkt vaak de cognitieve problematiek niet en stelt te hoge eisen aan de werknemer met hersenletsel. 5 Bij gedragsproblemen raken relaties met klanten en collega s verstoord. Een gebrekkig ziekte-inzicht en zelfoverschatting bij de werknemer kan leiden tot overbelasting en gevaarlijke werksituaties. Dit brengt mij tot het hoofdstuk Arbeid. Hoofdstuk arbeid Hoe leiden we de dertigduizend mensen met hersenletsel elk jaar weer naar arbeid? In dit hoofdstuk wil ik het antwoord vanuit de maatschappij en sociale wetgeving met u bespreken. De sociale voorzieningen rondom uitval op het werk zijn in Nederland sterk gereguleerd. De Wet Verbetering Poortwachter 6 uit 2002 is hier leidend in. De wet gaat uit van een gezamenlijke inspanning van werkgever en werknemer. Ook is wettelijk vastgelegd dat loon doorbetaald moet worden gedurende de twee jaar na de ziekmelding. Na één jaar moet bepaald worden of de huidige functie nog haalbaar is (spoor 1). Indien dat niet het geval is, moeten er alternatieve functies gezocht worden, eventueel bij andere werkgevers (spoor 2). Een werkgever die zich onvoldoende inspant kan forse sancties verwachten. 8 COEN VAN BENNEKOM

9 De werkgever kan ter ondersteuning een arbodienst inschakelen maar ook een gespecialiseerd re-integratiebureau. Na twee jaar beoordeelt het Uitvoeringsinstituut Werknemers Verzekeringen (het UWV) in welke mate de werknemer arbeidsongeschikt is. 7 De problematiek die patiënten met hersenletsel met zich meebrengen, leidt vaak tot een complex re-integratieproces. Dit is de aanleiding geweest voor het opstellen van een multidisciplinaire richtlijn niet aangeboren hersenletsel en arbeid 2 die onder de vlag van het Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid van het AMC in 2012 gereed is gekomen. De richtlijn wordt ook wel het rode boekje genoemd. Daarin worden de zogenoemde 3 B s 8 gevolgd, die staan voor beoordelen, behandelen en begeleiden van mensen met niet-aangeboren hersenletsel en arbeidsparticipatie. De richtlijn doet een knelpuntenanalyse en geeft vervolgens aanbevelingen in de vorm van interventies en informatieverstrekking over mogelijke aanpassingen op het werk en de disciplines die ingeschakeld dienen te worden. Als centrale spelers worden de revalidatiearts, de bedrijfsarts (met arbeidsdeskundige) en de neuropsycholoog genoemd. Richtlijnen en zorgstandaarden 9, 10 zijn van belang, maar ze vormen vaak ook papieren tijgers met een moeizame implementatie. Re-integratiebureaus bieden begeleiding voor onze doelgroep. Sommige daarvan hebben een grote expertise op het gebied van hersenletsel en arbeid, maar er bestaan ook bedrijven die een gebrek aan kennis of begeleidingsmogelijkheden op dit terrein hebben. Er is een tekort aan coördinatie en kwaliteitscontrole. Vaak is het louter toeval dat een patiënt bij de juiste instelling terechtkomt. 11 In de literatuur, waaronder mijn eigen onderzoek, 5, 12, 13 worden de volgende problemen genoemd die patiënten kunnen ervaren bij de terugkeer naar hun werk: Moeite om meerdere taken tegelijk uit te voeren, vooral onder hoge tijdsdruk. Moeite hebben om gesprekken te voeren en vergaderingen bij te wonen. Overgevoeligheid voor licht. Vanwege deze intolerantie voor licht zit ik af en toe in een donkere spreekkamer met de patiënt. Overgevoeligheid voor geluid; alle geluiden komen hard binnen. Zeker als het meerdere geluidsbronnen betreft, raakt het brein als het ware overbelast. Onze hersenen zijn voortdurend bezig prikkels te negeren en de belangrijke prikkels te selecteren. Als dit proces niet goed meer werkt, dreigt er een overbelasting. Gebrek aan kennis over hersenletsel bij werkgever en collega s. Zeker kennis over de onzichtbare gevolgen ontbreekt vaak. ARBEID EN REVALIDATIE: EEN HOOFDSTUK APART? 9

10 Gebrek aan steun, begrip en begeleiding van zowel collega s als leidinggevenden. Deze aanvankelijke steun neemt na verloop van tijd vaak af. Nu moet het maar eens over zijn met dat gezeur. Hij ziet er toch goed uit? Vermoeidheid. Vermoeidheid leidt vaak tot een beperkte inzetbaarheid 2, 14 tijdens werk. Hoe de patiënt zich onder dit alles voelt, maakt figuur 1 duidelijk. Hij wordt vanuit diverse kanten bevraagd en het overzicht ontbreekt hem vaak. De aard van zijn aandoening versterkt dit nog. Ook laat de figuur zien dat er op vele fronten ondersteuning geboden wordt. Het ontbreekt echter vaak aan coördinatie, communicatie en kwaliteitscontrole van deze instanties. Figuur 1 Het zal duidelijk zijn dat re-integratie na hersenletsel geen eenvoudige opgave is. De vaak onzichtbare gevolgen vragen een deskundige, goed gecoördineerde aanpak, waarbij de werkgever en collega s, en soms zelfs de bedrijfsarts, worden voorgelicht. Om iemand zoveel mogelijk de kans te geven terug te keren in zijn functie moet er optimaal gebruikgemaakt worden van de door de wet voorgeschreven herstelperiode van twee jaar. Geen tijd te verliezen 10 COEN VAN BENNEKOM

11 dus. In de praktijk gaat er echter nog altijd veel tijd verloren onder het mom van hij moet nog even bijkomen of hij is er nog niet aan toe. Ook komen gesprekken met de bedrijfsarts vaak of laat of slecht op gang. Veel bedrijfsartsen zijn nog onvoldoende op de hoogte van de cognitieve problematiek en de relatie met werk. Informatie vanuit de zorgsector, ook vanuit de revalidatie, is vaak moeizaam te verkrijgen. Er bestaat in het ziekenhuis en soms ook in het revalidatiecentrum vrijwel geen aandacht voor de arbeidsproblematiek. Inzicht in het persoonlijk en maatschappelijk belang van het hebben van werk neemt gelukkig steeds meer toe. Dit leidt tot een pleidooi om het aspect arbeid meteen vanaf het ontstaan van de aandoening of ziekte in de behandeling te betrekken. 15 Al in de curatieve zorg moet hier aandacht voor bestaan. Ook de chirurg en de neuroloog zullen zich bewust moeten zijn van eventuele consequenties van hun handelen voor het werk van de patiënt. Om mensen met hersenletsel een optimale kans te geven op terugkeer op de arbeidsmarkt dient dit door de hele zorgketen ondersteund te worden. Ik doe dan ook de oproep om een arbeidsketen op te zetten, een keten die begint bij de acute zorg en doorloopt naar de revalidatie en die wordt overgenomen door de werkgever en bedrijfsarts. Revalidatie is een van de eerste schakels in de zorgketen en beschikt bij uitstek over de middelen om arbeidsre-integratie te ondersteunen. Zowel gezien vanuit de patiënt als de maatschappij heeft revalidatie hier een belangrijke opdracht. Dit brengt ons bij het hoofdstuk Revalidatie. Hoofdstuk revalidatie Wat biedt revalidatie? In de Dikke van Dale staat een heldere definitie van dit begrip: Het weer in staat stellen werk te verrichten, een functie te vervullen. Deze definitie weerspiegelt de oorsprong van revalidatie en past natuurlijk mooi in mijn betoog dat overigens overbodig zou zijn als eenieder zich zou houden aan deze definitie. Medisch specialisten richten zich meestal op de behandeling van ziekten of aandoeningen. Ze willen mensen genezen. De revalidatiearts heeft meestal te maken met ziekten die niet genezen kunnen worden, met chronische ziekten. De revalidatiearts richt zich, meestal samen met een multidisciplinair team, op het opheffen, verminderen of zo mogelijk voorkomen van de gevolgen van deze ziekten of aandoeningen. Het gaat hierbij niet alleen om de functies van het lichaam (zoals spieren aanspannen), maar ook om de gevolgen die een aandoening heeft op activiteiten (zoals lopen en zelfverzorging) en op ARBEID EN REVALIDATIE: EEN HOOFDSTUK APART? 11

12 participatie (zoals werk of relaties). 16 Tijdens de revalidatie wordt er, samen met de patiënt en de familie, toegewerkt naar een zo groot mogelijke zelfredzaamheid en eigen regievoering. Regie om het eigen leven weer op te pakken en weer perspectief op een zelfstandig leven met naasten en een zinvolle dagbesteding te hebben. Jaarlijks worden zo n negentigduizend mensen gezien binnen de revalidatie. Ruwweg resulteert dit in 10% van de gevallen tot een opname en behandeling in een revalidatiecentrum en in 65% tot een poliklinische revalidatiebehandeling. Het totale jaarlijkse budget van revalidatie is 550 miljoen euro. 17 Twee derde van het aantal patiënten, dus zestigduizend mensen, hebben een leeftijd tussen 21 en 65 jaar. Deze maken theoretisch deel uit van de beroepsbevolking. Ongeveer van hen hebben een vorm van hersenletsel. Er worden dus mensen met hersenletsel gezien door de revalidatiearts, en dat elk jaar weer opnieuw. Binnen de revalidatie wordt op dit moment, op beperkte schaal, begeleiding richting werk geboden. Men noemt dit vaak arbeidsgerelateerde diagnostiek en behandeling. Helaas ontbreekt het aan gegevens over aantallen, effecten en behandelinhoud. Ter ere van het 20-jarig bestaan van het Revalidatiefonds is in 2010 een symposium over revalidatie en arbeid gehouden waarin aandacht voor deze problematiek werd gevraagd. Tijdens dit symposium bracht het TNO een rapport uit met een inventarisatie van het aanbod van revalidatie gericht op arbeid. 18 De revalidatie bleek zich met name te richten op het bestrijden van chronische pijnklachten en verbeteren van het houdings- en bewegingsapparaat. U kunt hierbij denken aan chronische rugklachten. Voor deze groep is inmiddels wetenschappelijke bewijskracht voor het geven van arbeidstrainingen. Vroege interventie 19 is een methode van arbeidstraining die in veertien revalidatie-instellingen in Nederland geboden wordt. Naast het aanbod van de reguliere revalidatiesector bestaan er private partijen die zich richten op arbeidsgerelateerde revalidatie bij chronische pijn. Een dergelijk aanbod, evidence based of niet, ontbreekt bij de andere diagnosegroepen binnen revalidatie, zoals hersenletsel, dwarslaesie, amputatie en trauma. Er bestaat weinig aandacht voor arbeidsrevalidatie bij deze groepen. De baten zijn minder eenduidig, de tijdslijn is langer en de te behalen arbeidsproductiviteit vaak minder groot. Ook is er een grote kans op een blijvende behoefte aan assistentie en aanpassingen op het werk. Het TNO-rapport uit 2010 signaleert een maatschappelijk vraagstuk ten aanzien van de arbeidsmarkt voor gehandicapten en chronisch zieken. Tevens maakt het rapport duidelijk dat er kosten en baten voor verschillende partijen zijn. Inspanning binnen de zorg op re-integratiegebied betaalt zich pas terug 12 COEN VAN BENNEKOM

13 in de sociale sector. Het rapport beveelt het vergroten van arbeidsgerelateerde revalidatie aan. Hiertoe is het noodzakelijk dat arbeidsrevalidatie hoger op de maatschappelijke en politieke agenda komt te staan. Ook wordt geadviseerd meer samen te werken met maatschappelijke organisaties en het bedrijfsleven om mensen met een chronische aandoening naar werk toe te leiden. Naar mijn beleving is het daarna binnen de revalidatie stil gebleven. Onderzoeks- of innovatiesubsidies op het snijvlak van arbeid en revalidatie blijven zeer spaarzaam. De twee gescheiden financieringssystemen tussen zorg en arbeid belemmeren de implementatie van arbeidsrevalidatie. Zorgverzekeraars trekken zich op het gebied van de zorg terug en laten arbeidshervatting over aan de sociale zekerheid en werkgevers. Deze verwachten op hun beurt van de zorg dat hun werknemer weer gezond wordt en aan het werk kan. De revalidatie lijkt weinig bewegingsruimte te ervaren en de oren naar de zorgverzekeraar te laten hangen. Dat brengt mij tot de beantwoording van de vraag of arbeid en revalidatie een hoofdstuk apart zijn. Een hoofdstuk apart? Ik deed in mijn inleiding de uitspraak dat arbeid bijdraagt aan het welbevinden en gezondheid van mensen. Deze bewering is ontleend aan een lijvig rapport 1 waarin uitgebreid literatuuronderzoek naar deze relatie is opgenomen. De auteurs hebben strong evidence gevonden dat werk lichamelijke en geestelijke gezondheid bevordert. Werk kan ziekte voorkomen en in geval van ziekte een actieve rol spelen bij het herstel een gegeven waarvan binnen de revalidatie te weinig gebruik wordt gemaakt. De auteurs geven aan dat werken therapeutisch is. Werk bevordert herstel en revalidatie. Werk bevordert participatie en zelfredzaamheid. Werk verbetert de kwaliteit van leven en welbevinden. Enige nuancering op deze lofzang is echter op zijn plaats. De auteurs geven in het rapport ook aan dat, om deze positieve effecten van werken te ervaren, het werk moet passen bij de kennis, vaardigheden en persoonlijke omstandigheden van de werknemer. Daarnaast moet het werk in een veilige, ondersteunende omgeving plaatsvinden. Deze nuancering is zo mogelijk nog crucialer bij arbeidsre-integratie van mensen met hersenletsel. Hoe groot is de kennis, wat zijn de vaardigheden na het hersenletsel? Zijn deze nog te trainen of te compenseren? Wat zijn de persoonlijke omstandigheden? Werken deze belemmerend of juist bevorderend voor de re-integratie? Is het werk uitvoerbaar in een veilige setting? En vaak over het hoofd gezien toont de werkomgeving begrip en ondersteuning? ARBEID EN REVALIDATIE: EEN HOOFDSTUK APART? 13

14 Het is mijn overtuiging dat zowel de revalidant als de maatschappij zeer gediend zouden zijn als in de revalidatiefase al behandeldoelen gericht op werkhervatting gesteld worden. Dit kan in de voorwaardelijke sfeer zijn, zoals training van typevaardigheid of het langer vasthouden van gerichte aandacht op een beeldscherm. Ook kunnen meer complexe taken met nabootsing van werksituaties gebruikt worden. Op deze wijze wordt de periode van trainbaarheid en de aanwezigheid van een multidisciplinair team optimaal benut. Samenwerking en een deskundige overdracht naar de werkgever en bedrijfsarts geeft hun de mogelijkheid verder zorg te dragen voor re-integratie. De revalidatie voldoet zo aan de maatschappelijke opdracht tot re-integratie. Denk ook aan zelfredzaamheid en eigen regie, en het optimaal gebruikmaken van de beschikbare twee jaar om te re-integreren. Ik wil u een schets geven van een mogelijke aanpak van de schakel arbeid binnen revalidatie. In revalidatiecentrum Heliomare in Wijk aan Zee wordt momenteel gewerkt met het protocol arbeidsgerelateerde revalidatie (AGR genoemd). 20, 21, 22 Kort samengevat (zie figuur 2) ziet de methode er als volgt uit: Figuur 2 Bij klinische of poliklinische behandeling van mensen met hersenletsel treedt het protocol meteen in werking. De arts vraagt tijdens het eerste gesprek aan de patiënt of hij of zij werk had voor het hersenletsel. Zo ja, of er aandacht 14 COEN VAN BENNEKOM

15 besteed mag worden aan het werk tijdens de revalidatie. Indien de patiënt hiermee instemt, schakelt de arts de arbeidscoördinator in. Deze persoon coordineert alle activiteiten op het gebied van werk rondom de patiënt. Hij onderhoudt het contact met de patiënt en het behandelteam en, indien van toepassing, met de werkgever en de bedrijfsarts. De arbeidscoördinator inventariseert uitgebreid het werkprofiel en de wensen van de patiënt. Samen met de revalidatiearts en het behandelteam wordt besloten of het op dat moment zinvol is de revalidatie gericht op arbeid voort te zetten. Wanneer duidelijk is dat terugkeer naar werk in zicht is voor de patiënt wordt contact opgenomen met de werkgever en de bedrijfsarts, dit alles alleen met expliciete instemming van patiënt. De arbeidscoördinator geeft de werkgever en bedrijfsarts algemene informatie over het hersenletsel en de behandeling die tijdens de revalidatie wordt gegeven. Samen met de werkgever wordt een functieprofiel opgesteld. Wat zijn de eisen waaraan de patiënt moet voldoen wil hij zijn werk weer kunnen oppakken? Het behandelteam bekijkt vervolgens in hoeverre de patiënt op dat moment aan die eisen kan voldoen en waar eventueel op getraind moet worden. Hiertoe maakt het team een persoonsprofiel. Het persoonsprofiel wordt naast het functieprofiel gelegd om te kijken waar deze niet overeenkomen. Op deze punten kunnen behandeldoelen gerelateerd aan werk gesteld worden. Tijdens de reguliere revalidatiebehandeling zal al met deze doelen gewerkt worden. In een latere fase kan werktraining gestart worden. Deze werktraining start in het revalidatiecentrum met behulp van zogenaamde worksamples. Worksamples simuleren de individuele werksituatie. Tijdens de werktraining wordt getraind in het bijzijn van een cognitief trainer en de arbeidscoördinator. Het kan voorkomen dat er zoveel verschil zit tussen het functieprofiel en het persoonsprofiel, dat het zoeken van een alternatieve functie of andere vorm van dagbesteding meer kans op succes biedt. Ook daarmee kan dan tijdig worden begonnen. Bij afronding van de AGR verzorgt de arbeidscoördinator een overdracht aan patiënt, werkgever en bedrijfsarts. Tijdens deze warme overdracht wordt de zogenoemde re-integratievisie besproken. In deze visie staat welke stappen op weg naar werk al gezet zijn en wat de belangrijkste aandachtspunten zijn bij een eventuele terugkeer naar werk. Het team geeft adviezen over hoe het re-integratietraject vorm kan krijgen en over de middelen die daarbij ingezet kunnen worden. Dit document vormt de overdracht naar de volgende schakel in de keten. De patiënt, werkgever en bedrijfsarts moeten daarna samen bepalen hoe het re-integratietraject voortgezet zal gaan worden. ARBEID EN REVALIDATIE: EEN HOOFDSTUK APART? 15

16 Het grote voordeel van AGR is de vroege start (no time to waste), de inzetbaarheid van een voltallig multidisciplinair team en de overdracht naar de volgende schakel in de arbeidsketen. Andere methoden van aanpak die in revalidatie-instellingen plaatsvinden, zijn verwijzingen naar een arbeidsconsulent of een zogenoemd rondetafelgesprek. Deze worden pas ingezet na afronding van de klinische revalidatie. Bij het rondetafelgesprek, zoals die plaatsvinden in het Rijnlands revalidatiecentrum, zitten patiënt met naasten, de bedrijfsarts, de werkgever en het behandelteam om de tafel en bespreken doelen voor arbeidsre-integratie. Hierna vindt training on the job plaats. Deze methoden laten zien dat ook binnen de reguliere revalidatie veel gedaan kan worden aan het aspect arbeidsre-integratie. Zonder dat daaraan hoge kosten verbonden zijn, kan samen met werkgever en bedrijfsarts een start gemaakt worden met arbeidsre-integratie. Het lijkt allemaal klein en vanzelfsprekend, maar toch overheerst in veel revalidatie-instellingen en bij veel collega revalidatieartsen nog de gedachte dat men maar eerst weer veilig moet leren lopen en zich moet kunnen wassen, kleden en thuis functioneren. Daarna gaan we pas denken aan werkhervatting. Werkhervatting wordt vaak gezien als het exclusieve werkgebied voor de bedrijfsarts. Werk ligt aan de andere kant van de schutting. Zo werkt het menselijk brein echter niet. Veel patiënten maken zich vanaf ziektedag 1 zorgen over hun werkhervatting. Denkt u hierbij even terug aan de metselaar aan het begin van mijn betoog. Kan ik mijn werk weer oppakken? Kan ik weer de kost verdienen? In de huidige praktijk duurt het vaak maanden tot een eerste stap naar arbeidsre-integratie gemaakt wordt. Die beschouw ik als verloren maanden die afgetrokken worden van de periode die het de patiënt gegund is om weer te herstellen en terug te keren op de arbeidsmarkt. Ik ben nu gekomen aan het einde van de hoofdstukken arbeid en revalidatie. Ik heb u in dit betoog verteld over de relatie tussen arbeid en revalidatie, mijn overtuiging dat deze twee verweven zijn en de noodzaak te komen tot een arbeidsketen waarvan revalidatie deel uitmaakt. De revalidatiegeneeskunde heeft de laatste vijftien jaar grote stappen gemaakt in het leggen van een wetenschappelijk fundament onder het vak. 23 Het grote aantal professoren op dat gebied, tot mijn vreugde ook hier vertegenwoordigd, is daar een afspiegeling van. En nu wordt er nog een aan toegevoegd. Wat gaat deze kersverse professor doen? Wat gaat hij toevoegen aan de kennis over revalidatie? Om dit duidelijk te maken, ga ik nu in op de belang- 16 COEN VAN BENNEKOM

17 rijkste activiteiten in het kader van deze leerstoel. Activiteiten die ik samen met mijn collega s van plan ben te ondernemen op het gebied van onderzoek, kennisuitwisseling, praktijk en beleid. Agenda Onderzoek Er is nog een, grotendeels braakliggend, onderzoeksterrein ten aanzien van effectieve interventies (wat werkt voor wie en wanneer?); kostenbatenanalyses (tegen welke kosten?); wat zijn de ideale organisatievormen?; wat zijn voorspellers voor een goede uitkomst? En dat alles op gebied van re-integratie van mensen met hersenletsel. Heliomare heeft bij deze onderzoeksvragen een academische partner gevonden in het Coronel Instituut van het AMC. Het Coronel Instituut richt zich op Arbeid en Gezondheid. Een van de speerpunten van het instituut is arbeidshervatting van mensen met een chronische aandoening. Het instituut is betrokken bij twee promotiestudies van Heliomare gericht op arbeidshervatting. Eén promotie betreft de implementatie en kostenbatenanalyse van de eerder beschreven AGR-methode bij mensen met hersenletsel. Judith van Velzen hoopt eind dit jaar op dit onderwerp te promoveren. De tweede promotie richt zich op de relatie tussen dosis en effect (hoeveel therapie is er nodig voor een optimaal resultaat?) van arbeidsrevalidatie bij mensen met chronische pijn, waarvoor Timo Beemster binnenkort een interventiestudie start. Ik heb er alle vertrouwen in om, samen met het Coronel Instituut, stappen voorwaarts te kunnen zetten in effectievere arbeidszorg voor mensen met hersenletsel. Onderzoek begint allereerst met het helder krijgen van het probleem. Er zijn in Nederland nauwelijks cijfers over re-integratie van mensen met hersenletsel voorhanden. Ik zal me dan ook inzetten voor het in kaart brengen van deze patiëntengroep en hun gang door de zorg- en arbeidsketen. Een patiënt naar werk begeleiden is belangrijk, maar uiteindelijk gaat het om het verwerven van duurzame arbeid. Veel patiënten verliezen later alsnog hun baan. Bekende oorzaken daarvan zijn een verandering van functie of leidinggevende. Ook na zijn werkhervatting zal de werknemer met hersenletsel dus gevolgd moeten worden om eventuele uitval of urenvermindering te de- ARBEID EN REVALIDATIE: EEN HOOFDSTUK APART? 17

18 tecteren en te voorkomen. Kortom er zijn vraagstellingen rondom het onderwerp van duurzame inzetbaarheid. Andere onderzoeksvragen betreffen de werkwijze en effectiviteit van interventies als cognitieve arbeidsrevalidatie en jobcoaching. Ook is het nog altijd de vraag of de twee jaar die staat voor het revalideren en terugkeren op de arbeidsmarkt niet te kort is voor mensen die hersenletsel hebben opgelopen, gezien de complexiteit van dit euvel. Kennisuitwisseling Het opzetten van een arbeidsketen start met het zich bewust worden van het probleem, gevolgd door het verwerven van kennis erover. Dit begint al in de collegebanken. Deze leerstoel biedt mij de mogelijkheid me in te zetten voor onderwijs in het medisch curriculum op dit gebied. Verder zal ik me richten op informatievoorziening aan de beroepsgroepen, zoals bedrijfsartsen en revalidatieartsen, alsook huisartsen. Een landelijke platform van de arbeidsketen voor hersenletsel zal de bundeling en uitwisseling van de vele lokale initiatieven op dit gebied sterk faciliteren. Alleen in gezamenlijkheid is het mogelijk invloed te krijgen op het landelijk beleid. Een dergelijk platform ondersteunt tevens het ontwikkelen en implementeren van cognitieve arbeidsrevalidatie binnen revalidatie-instellingen. Ook hierin kan deze leerstoel ondersteunend zijn. Praktijk Op praktijkgebied beoog ik het opzetten van een polikliniek Hersenletsel en arbeid bij het Coronel Instituut in samenwerking met de afdeling revalidatie van het AMC. Op deze wijze wordt de samenwerking tussen revalidatie en de bedrijfsgezondheidszorg vergroot. Binnen de revalidatie wordt momenteel hard gewerkt aan klinimetrie op het gebied van uitkomstmaten, waaronder zelfredzaamheid en eigen regievoering. Er bestaan inmiddels landelijke databases van chronische pijn en dwarslaesie. Onlangs is door de Hersenstichting subsidie verleend voor het in kaart brengen van gevolgen van traumatisch hersenletsel. Ik zie het als mijn taak ervoor te pleiten dat ook werkhervatting meegenomen wordt in deze landelijke registraties. 18 COEN VAN BENNEKOM

19 Beleid Aandacht voor werkhervatting binnen de zorg vraagt om een wijziging in het beleid, niet alleen van de medici en andere beroepsbeoefenaren maar ook van directies, zorgverzekeraars en sociale partners. Ook met het bedrijfsleven moet vanuit de zorg en revalidatie meer verbinding worden gemaakt om de arbeidsparticipatie te bevorderen. Waar gaan we dat allemaal doen? Veel van de wetenschappelijke kennis wordt verworven in academische centra, al dan niet in samenwerking met revalidatiecentra of revalidatie-afdelingen in ziekenhuizen. Ik ben een groot voorstander van het opzetten van academische werkplaatsen in revalidatiecentra. Werkplaatsen waar promovendi actief zijn, aangestuurd door universiteiten of hogescholen. Waar studenten van medische faculteiten, bewegingswetenschappen of bewegingstechnologie hun wetenschappelijke stage doorlopen. Maar waar ook medewerkers van het revalidatiecentrum kennis kunnen opdoen en kunnen deelnemen aan onderzoek en innovatie. Werkplaatsen binnen revalidatie-instellingen maken een efficiënte organisatie van onderzoek en kennisuitwisseling mogelijk. Deze leiden minstens zo belangrijk tevens tot een kwaliteitsverhoging van de zorg en een reflectieve houding van de behandelaar. Geachte toehoorder, ik hoop u ervan overtuigd te hebben dat arbeidsre-integratie een essentieel onderdeel behoort uit te maken van de revalidatie van mensen met hersenletsel. De hoofdstukken Arbeid en Revalidatie dienen herschreven en samengevoegd te worden. Het uiteindelijk doel van mijn leerstoel is te komen tot een arbeidsketen voor mensen met een stuk hoofd in het bijzonder. Revalidatie dient daartoe haar plaats in de arbeidsketen in te vullen. Dankwoord Ik ben aangekomen bij het dankwoord. Allereerst dank ik het College van Bestuur van de Universiteit van Amsterdam, de Decaan van de Faculteit Geneeskunde en het Bestuur van de Stichting Heliomare voor het in mij gestelde vertrouwen. Zoals eerder verwoord heeft Heliomare een goede academische partner gevonden in het Coronel Instituut. Ik dank hoogleraar Monique Frings-Dresen voor haar inzet voor deze ARBEID EN REVALIDATIE: EEN HOOFDSTUK APART? 19

20 leerstoel en de samenwerking tot nu toe. Monique, samen met de andere hoogleraren van het Coronel Instituut gaan we mooie projecten draaien op het gebied van arbeid en gezondheid. Ik prijs me gelukkig met het management van Heliomare onder aanvoering van de voorzitter van de Raad van Bestuur drs. Cees Raaijmakers. Cees, jouw visie dat kennis en innovatie van levensbelang zijn voor een revalidatiecentrum heeft het Research and Development-team ontwikkelruimte geboden. Zonder dit Research and Development-team van Heliomare zou ik hier nooit hebben gestaan. Naast de vaste medewerkers werken zes promovendi hard aan de kennisontwikkeling binnen de bedrijfsonderdelen van Heliomare. Ik ben blij een dergelijk team te mogen faciliteren. Twee medewerkers wil ik met naam noemen. Han Houdijk is al langer dan tien jaar mijn partner in science. Samen werken we aan de academische werkplaats in Heliomare. Een van onze partners daarin is de faculteit Bewegingswetenschappen van de VU. Han, we beginnen nu de vruchten hiervan te plukken. Ik hoop nog lang met je de kar te mogen trekken. Sinds diezelfde periode werk ik samen met Judith van Velzen aan kennisopbouw rond hersenletsel en arbeid. Judith, succes met de laatste loodjes van je promotie, en ik zie al uit naar nieuwe gezamenlijke projecten op dit gebied. En dan team 1a: artsen, verpleegkundigen, behandelaars en secretariaat. Sinds ik me met onderzoek en arbeid ben gaan bezighouden, hebben we minder contact. Ik mis dat vaak en denk dan met plezier terug aan alle ervaringen die we gedeeld hebben. Deze blijven de basis van mijn motivatie. Helaas konden mijn beide ouders niet aanwezig zijn bij deze plechtigheid. Gelukkig draait er een camera mee en kan ik ze op afstand dankzeggen. Roemer, Obrecht en Bloeme, de spreekbeurt is eindelijk af. Nu heb ik nog meer tijd voor het repareren van scooters, boten, fietsen en ophangen van schilderijtjes. Ik ben trots op jullie. Trots op jouw middelbare-schooldiploma, Roemer. Trots op de stoere doorzetter, Obrecht. Trots op de altijd vrolijke Bloeme. Trots ben ik ook op mijn vrouw. Lieve Iris, wij vormen het beste multidisciplinaire team allertijden. Jaren geleden, lang voordat we elkaar leerden kennen, was jij in deze kerk paranimf. Nog langer daarvoor stond ik op deze zelfde plek, want veertig jaar geleden zong ik hier als koorknaap. Het koor van mijn middelbare school trok door het land om kerkdiensten op te fleuren. Oh happy day was een van de succesnummers. En dat wens ik u allen toe. Ik dank u voor uw komst en uw aandacht, ik heb gezegd. 20 COEN VAN BENNEKOM

21 Referenties 1 Waddell G., Burton A.K. Is work good for your health and well-being? Londen: The Stationery Office, Donker-Cools BHPM, van Bennekom CAM, Wind H, Frings-Dresen MHW. Niet-aangeboren Hersenletsel en Arbeidsparticipatie: Een multidisciplinaire richtlijn voor beoordelen, behandelen en begeleiden (3B). Amsterdam: Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, AMC, ZonMw van Bennekom CAM, van Heugten CM. Hoofdstuk 25: Revalidatie na een beroerte 1: langetermijngevolgen. In: Franke C.L., Limburg M. (red.). Handboek Cerebrovasculaire Aandoeningen, p Utrecht: De Tijdstroom, van Bennekom CAM. Hoofdstuk 21: Neurobehavioural Disorders. In: Stam HJ, Buyruk HM, Melvin JL, Stucki G. Acute Medical Rehabilitation. Textbook volume I, p Bodrum: VitalMed Medical Book Publishing, ISBN: Van Velzen JM, van Bennekom CA, van Dormolen M, Sluiter JK, Frings-Dresen MH. Factors influencing return to work experienced by people with acquired brain injury: a qualitative research study. Disability and Rehabilitation, 2011, 33 (23 24), Wet Verbetering Poortwachter. s-gravenhage: Ministerie van Justitie. 29 november Zie 7 Regeling procesgang eerste en tweede ziektejaar. s-gravenhage: Ministerie van Justitie, 25 maart Zie 8 Donker-Cools B, van Bennekom C, Wind H, Frings-Dresen M. Niet-aangeboren hersenletsel en arbeidsparticipatie: een multidisciplinaire richtlijn voor Beoordelen, Behandelen en Begeleiden (3B). Tijdschrift voor bedrijfs- en verzekeringsgeneeskunde, 2012, 5, Zorgstandaard Traumatisch hersenletsel. Zutphen: Hersenstichting Nederland, juni Zorgstandaard CVA&TIA. Kennisnetwerk CVA Nederland. Maastricht, oktober Het reïntegratie aanbod voor mensen met niet-aangeboren hersenletsel. Werkdocument 337. Ministerie van Sociale zaken en Werkgelegenheid/TNO-Arbeid. Hoofddorp, januari Van Velzen JW, van Bennekom CAM, Edelaar MJA, Sluiter JK, Frings-Dresen MHW. Prognostic factors of return to work after acquired brain injury: a systematic review. Brain Injury, 2009, 23(5), van Velzen JM, van Bennekom CAM, Edelaar MJA, Sluiter JK, Frings-Dresen MHW. How many people return to work after acquired brain injury?: a systematic review. Brain Injury, 2009, 23(6), Gezondheidsraad. Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Angststoornissen, Beroerte, Borstkanker. Den Haag: Gezondheidsraad, Eindrapport KPMG Plexus. Scenariostudie arbeidsgerelateerde zorg. KPMG, februari 2013 ARBEID EN REVALIDATIE: EEN HOOFDSTUK APART? 21

22 16 J.H.B. Geertzen, J.S. Rietman en G.G. VanderStraeten. Revalidatie voor volwassenen. Assen: Van Gorcum, ISBN Brancherapport Revalidatie Revalidatie Nederland. Utrecht, december Revalidatie en arbeid, investeren voor de toekomst. TNO-rapport. Hoofddorp, november Beemster TT, van Velzen JM, van Bennekom CAM, Frings-Dresen MHW, Reneman MF. Cost-effectiveness of Moderate versus Extensive Vocational Rehabilitation on Work Participation for Workers on Sick Leave due to Subacute or Chronic Musculoskeletal Pain: Design of a Non-inferiority Study [te verschijnen] 20 van Velzen J, van Bennekom C, Boskamp J, Meekel J. Arbeidsgerelateerde revalidatie: arbeid als onderdeel van de vroege revalidatie van mensen met niet-aangeboren hersenletsel. Wijk aan Zee: Heliomare, juni ISBN: van Velzen JM, van Bennekom CAM. Arbeidsgerelateerde revalidatie na nietaangeboren hersenletsel. Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde, 2012, 2, van Velzen JM, van Bennekom CAM, Sluiter JK, Frings-Dresen MH. Arbeidsgerelateerde revalidatie na niet-aangeboren hersenletsel: een multidisciplinaire werkwijze. Tijdschrift voor bedrijfs- en verzekeringsgeneeskunde, 2012, 5, Prevo A.J.H., van den Bos G.A.M. Trends van wetenschappelijk onderzoek en de relatie met de landelijke Programma s Revalidatieonderzoek. Academisering van de revalidatiegeneeskunde in Nederland. Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde, 2013, 3, COEN VAN BENNEKOM